ADHS - Bildungschancen wahren in Unterricht und Sport- von der Herausforderung zur Chance

 
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ADHS - Bildungschancen wahren in Unterricht und Sport- von der Herausforderung zur Chance
ADHS –
 Bildungschancen wahren
  in Unterricht und Sport
   – von der Herausforderung zur Chance

6. September 2011:
Akademie des Sports des
LandesSportBundes Niedersachsen e.V.
Ferdinand-Wilhelm-Fricke-Weg 10
30169 Hannover

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ADHS - Bildungschancen wahren in Unterricht und Sport- von der Herausforderung zur Chance
Grußwort

                                            Liebe Lehrkräfte, liebe Erzieherinnen und Erzieher,
                                            liebe Übungsleiterinnen und Übungsleiter!

                                            ADHS, die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitäts-
                                            störung, ist heute weltweit als vielfältiges psychiat-
                                            risches Störungsbild anerkannt und es gibt
                                            hilfreiche Therapiemöglichkeiten für betroffene
                                            Kinder und Erwachsene. Dennoch – Kinder und
                                            Jugendliche mit ADHS sind in ihrer schulischen Lauf-
                                            bahn oft mit großen Problemen konfrontiert, und
                                            sie stellen uns immer wieder vor die anspruchsvolle
                                            Aufgabe, den jeweiligen Störungen kindgerecht zu
                                            begegnen und die Stärken der jungen Betroffenen
                                            bestmöglich zu fördern.

Neben den besonderen Anforderungen im familiären und pädagogischen Bereich und den
bewährten Therapien gewinnt auch der Sport eine besondere Bedeutung bei ADHS. Zum einen
erscheint dies aufgrund der bekannten neurophysiologischen Zusammenhänge der Störung plausi-
bel. Zum anderen gilt es, die allgemein positiven Auswirkungen des Sports auf ein mangelndes
Selbstwertgefühl und für die soziale Integration zu nutzen, zumal Sport sich günstig auf den
ungezügelten Bewegungsdrang hyperaktiver Kinder auswirkt.

Spezielles Fachwissen über ADHS und praxistaugliche Hinweise sind für das pädagogische Handeln
der Sportlehrkräfte und Übungsleiterinnen und Übungsleiter ebenso wichtig wie für die Erziehen-
den und die Wissen vermittelnden pädagogischen Fachkräfte und die Eltern.

Als Vertreter des größten deutschen Interessenverbandes für die von ADHS betroffenen Menschen
ist es uns eine große Freude, aufgrund der großen und positiven Resonanz auf die gleichnamige
Tagung im Jahr 2010 dieses Jahr zum zweiten Mal eine Veranstaltung anzukündigen, bei der Ih-
nen die Referentinnen und Referenten aus ihrer langjährigen Erfahrung heraus praktikable Hilfen
für den Umgang mit den betroffenen Kindern und Jugendlichen an die Hand geben werden.

Ganz besonders danken wir dem Niedersächsischen Kultusministerium, dem Landessportbund Nie-
dersachsen und der AOK Niedersachsen, die auch die diesjährige Veranstaltung ermöglicht haben.

Ihre

Hartmut Gartzke / Gerhild Drüe
Landesvorstand Niedersachsen
ADHS Deutschland e.V.

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ADHS - Bildungschancen wahren in Unterricht und Sport- von der Herausforderung zur Chance
Grußwort

                          Sehr geehrte Damen und Herren,

                          im letzten Jahr konnte durch eine Kooperation von ADHS Deutschland
                          e.V., der Akademie dies Sports, der AOK Niedersachsen und meinem Haus
                          die Tagung „ADHS – Bildungschancen wahren in Unterricht und Sport“
                          angeboten werden.

                          Das Echo auf dieses Angebot war so groß, dass leider vielen Interessentin-
                          nen und Interessenten eine Absage erteilt werden musste.
                          Umso mehr freue ich mich, dass durch das Engagement aller Beteiligten
                          diese Fachtagung erneut angeboten werden kann. Hierfür danke ich allen
                          Initiatoren sehr herzlich.

                        Das bewährte Konzept des vergangen Jahres wird im Wesentlichen auch in
diesem Jahr angeboten werden. Wieder soll die Tagung auf mehreren Säulen beruhen. Zum einen
sollen neueste Informationen zur Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) vorge-
stellt werden, aber auch die Grenzen unserer Erkenntnisse und Möglichkeiten aufgezeigt werden.
Zum andern stehen aber vor allem wieder praktische Bespiele zum Umgang mit diesen Kindern
sowie ein intensiver Erfahrungsaustausch im Mittelpunkt der Tagung.

Während seines Entwicklungsprozesses braucht vor allem auch ein Kind mit ADHS verständnis-
volle, begeisterungsfähige und geduldige Partnerinnen und Partner, welche einfühlsam auf seine
Bedürfnisse eingehen. Individuelle Förderung, die die Eltern mit einbezieht, und geeignete Schul-
und Arbeitsplätze können für Gesundheit, Lebensqualität und Leistungsfähigkeit der Betroffenen
viel bewirken.

Vor allem die erfolgreiche Kooperation schulischer und außerschulischer Fachkräfte sowie die
enge Zusammenarbeit mit den Eltern betroffener Kinder sollen bei dieser Tagung in den Blick ge-
nommen werden, um durch Erziehungspartnerschaft den jeweiligen Anforderungen kindgerecht
zu begegnen, um die Stärken der jungen Betroffenen bestmöglich zu fördern.

Der Tagung wünsche ich einen guten Verlauf und allen Beteiligten neue Impulse für die weitere
Arbeit. Ihnen allen möchte ich auch an dieser Stelle meinen Dank für Ihr Interesse aussprechen.

Mit freundlichen Grüßen

Dr. Bernd Althusmann
Niedersächsischer Kultusminister

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ADHS - Bildungschancen wahren in Unterricht und Sport- von der Herausforderung zur Chance
Programmübersicht

ab 9 Uhr     Einlass

10 Uhr		     Eröffnung und Begrüßung
		           Toto-Lotto-Saal der Akademie des Sports

10.30 Uhr    Bedeutung der Aufmerksamkeitsdefizit-
		           Hyperaktivitätsstörung (ADHS) für den Lernerfolg
		           Dr. Fritz Jansen
		           Psychologe, Lehrtherapeut für Verhaltenstherapie

11.15 Uhr    Sport für Kinder mit ADHS
		           Dr. Bettina Arasin
		           Diplom-Psychologin und Gymnastiklehrerin

12 Uhr		     Mittagspause

13 Uhr		     Workshop Staffel 1

15 Uhr		     Pause

15.30 Uhr    Workshop Staffel 2

17.30 Uhr    Ende der Veranstaltung

Es werden sechs alternative Workshops angeboten.
Alle Teilnehmenden können pro Staffel jeweils einen
Workshop wählen.

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Programm

Vormittag

Bedeutung der ADHS für den Lernerfolg
		             Dr. Fritz Jansen, Neuried
		             Psychologe, Lehrtherapeut für Verhaltenstherapie
   ADHS, die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, ist heute welt-
weit als vielfältiges psychiatrisches Störungsbild anerkannt und es gibt hilfrei-
che Therapiemöglichkeiten für betroffene Kinder und Erwachsene. Dennoch
– Kinder und Jugendliche mit ADHS sind in ihrer schulischen Laufbahn oft
mit großen Problemen konfrontiert, und sie stellen Eltern, Erzieherinnen und
Erzieher, Lehrkräfte und Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen immer
wieder vor die anspruchsvolle Aufgabe, den jeweiligen Störungen kindgerecht
zu begegnen und die Stärken der jungen Betroffenen bestmöglich zu fördern.
    Dr. Jansen wird in seinem Vortrag die Zusammenhänge zwischen der ADHS,
ihren Symptomen, Ursachen und den resultierenden Lernstörungen erläutern.
Das Verständnis dieser Abhängigkeiten bildet die Voraussetzung dafür, dass
alle Beteiligten angemessenen mit der Störung umgehen und ihren Teil zu der
Entspannung der Schulsituation sowie der individuellen Förderung des Schul-
kindes beitragen.

Sport für Kinder mit ADHS
		             Dr. Bettina Arasin, Wedemark
		             Diplom-Psychologin und Gymnastiklehrerin
  Neben den besonderen Anforderungen im familiären und pädagogischen
Bereich und den bewährten Therapien, die bei ADHS von Bedeutung sind,
spielt auch der Sport eine besondere Rolle. Sport ist oft eines der wenigen
Fächer in der Schule und eine häufige Betätigung in der Freizeit, in der ADHS-
betroffene Kinder Anerkennung und Freude erleben. Sportlehrkräften sowie
Übungsleiterinnen und –leitern kommt deshalb eine besondere, fördernde
Aufgabe zu.
  Dr. Bettina Arasin stellt dar, warum und in welcher Qualität Bewegung für
Kinder mit ADHS wichtig ist. Es werden Möglichkeiten aufgezeigt, die ADHS-
betroffene Kinder durch die Ausübung von Sport haben. Des Weiteren betritt
der Vortrag Neuland mit Überlegungen, inwieweit geeignete sportliche Inter-
ventionen die ADHS-Kernsymptomatik der Kinder reduzieren können.

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ADHS - Bildungschancen wahren in Unterricht und Sport- von der Herausforderung zur Chance
Workshops

Workshop 1: Unruhig, laut und impulsiv –
		          wie begegne ich Störungen im Unterricht
		          Karin Nießen, Aachen
		             Hauptschullehrerin, psychologische Beraterin i.A.
   Kinder mit ADHS leiden nicht nur unter Aufmerksamkeits- und Konzentra-
tionsstörungen, sondern individuell unterschiedlich ausgeprägt unter einer
verminderten Fähigkeit zur Selbststeuerung. Die Ausprägung ihrer Lernstörun-
gen, ihre Hyperaktivität und Impulsivität bewirken zusätzlich oft Verhaltens-
auffälligkeiten, die störend auf ihr Umfeld wirken. Insbesondere in größeren
Lerngruppen und im Klassenverband zeigen sich Störungen im Sozialverhal-
ten, die das Lernklima belasten und den Lernerfolg für die ADHS-Betroffenen
selbst wie für ihre Mitschülerinnen und Mitschüler erheblich beeinträchtigen
können. Für Lehrkräfte kann Unterricht so zur Schwerstarbeit werden. Konkre-
te Hilfestellungen sind daher für alle Beteiligten sehr wichtig.
   Nach einem einführenden Vortrag sollen anhand von Beispielen und Frage-
stellungen der Teilnehmerschaft Strategien für die schulische Situation erarbei-
tet werden, die den speziellen Problemen besser gerecht werden.

Workshop 2:    Das Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom ohne
		             Hyperaktivität –
		             seine Besonderheiten in Diagnostik und Therapie
		             Dr. Helga Simchen, Mainz
		             Kinderärztin, Kinderneurologin, Kinder- und
		             Jugendpsychiaterin, Psychotherapeutin und Lerntherapeutin
  Kinder und Jugendliche mit einer ADS (ADHS ohne Hyperaktivität) sind
wenig auffällig. Sie sind eher zu ruhig, verträumt, überangepasst und können
dem Schulunterricht nur schwer folgen. Zu Hause sitzen sie oft stundenlang
an den Hausaufgaben. Was sie zu Hause gelernt haben, ist am nächsten Tag in
der Schule meist nicht mehr abrufbar. Obwohl sie gut bis sehr gut intellektuell
befähigt sind, haben sie Probleme mit ihrem Arbeitstempo, ihrer Konzentrati-
on und ihrer Feinmotorik.
   Diagnostik und Therapie dieser Kinder sind schwierig und anspruchsvoll.
Wird ihnen nicht erfolgreich geholfen, neigen die Kinder zu Versagensängs-
ten, psychosomatischen Beschwerden und Selbstwertkrisen.

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ADHS - Bildungschancen wahren in Unterricht und Sport- von der Herausforderung zur Chance
Workshops

Workshop 3: Positiv Lernen
		          Dr. Fritz Jansen, Neuried
		             Psychologe, Lehrtherapeut für Verhaltenstherapie
   Bereits in mehreren Schulen wird das von Dr. Fritz Jansen und Uta Streit
entwickelte „IntraActPlus“-Konzept erfolgreich umgesetzt. In dem Work-
shop wird Dr. Jansen einleitend einen Überblick über Handlungsoptionen zur
Bewältigung von Lern- und Leistungsstörungen geben, die sich an die Erkennt-
nisse aus der psychologischen Grundlagenforschung für das Lernen anlehnen.
Den Teilnehmenden soll ein Eindruck vermittelt werden, welche Erfolge
fördernde Signale, richtige Aufgabenstellungen und ADHS angemessene
Lernwege haben.
   Anhand von Fragen und Problemstellungen aus der Teilnehmerschaft sollen
gemeinsam Lösungsstrategien aus der Praxis für die Praxis erarbeitet werden.

Workshop 4: „An einem Strang“ – Elternhaus und Schule als
		          Partner in Sachen ADHS
		          Angelika Wagner, Meinerzhagen
		             Grundschullehrerin, ADHS-Coach, Biofeedback-,
		             Neurofeedback-Trainerin
   Schulkinder mit ADHS bleiben durch ihre störungsspezifischen Defizite oft
in ihren Schulleistungen zurück und entwickeln Verhaltensprobleme. So ist der
Schulerfolg trotz vorhandener Intelligenz meist nicht so, wie er sein könnte.
Eine Partnerschaft zwischen Lehrkräften und Eltern, die allen Beteiligten einen
festen Rahmen gibt, stellt eine effektive Unterstützung dar.
   In dem Workshop werden praktische Hilfen für den Schul- und Hausaufga-
benalltag erarbeitet, mit denen in engmaschiger, offener und vertrauensvoller
Zusammenarbeit zwischen Elternhaus und Schule den besonderen pädagogi-
schen Herausforderungen bei ADHS entsprochen werden kann. Dabei werden
einerseits Hinweise auf die besondere Rolle der ADHS in der Familie gegeben
und andererseits die ADHS-bedingten Grenzen aller Beteiligten aufgezeigt

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ADHS - Bildungschancen wahren in Unterricht und Sport- von der Herausforderung zur Chance
Workshops

Workshop 5: ADHS-Kinder im Sportunterricht –
            Erläuterungen anhand praktischer Übungen
		          Dr. Bettina Arasin, Wedemark
		             Diplom-Psychologin in eigener Praxis
   ADHS führt bei Kindern zu typischen Störungen, wobei die Erscheinungsbil-
der individuell sehr variieren können. Beispiele dazu sind: die Reizoffenheit in
einem offenen Raum, Wichtiges nicht von Unwichtigem trennen zu können,
ihre Sprunghaftigkeit, Unorganisiertheit oder auch die mangelnde Fähigkeit,
Regeln einzuhalten. Dies wirkt sich häufig im Sportunterricht wie auch im Frei-
zeit- und Hobbysport negativ auf die eigene Leistungsfähigkeit wie auch auf
die Team-, Mannschafts- und Gruppensituation aus.
   Frau Dr. Arasin wird anhand praktischer Beispiele erläutern, welche Mög-
lichkeiten Übungsleiterinnen und Übungsleiter, bzw. Sportlehrkräfte besitzen,
um ADHS-betroffenen Kindern die Integration zu erleichtern, damit die positi-
ven Auswirkungen des Sports besser zur Entfaltung kommen können.

Workshop 6:    „Bewegte Schule“ – wie viel Bewegung und Halt
		             brauchen Kinder mit AD(H)S?
		             Zum Wechselspiel von Verhältnissen und Verhalten
		             Hermann Städtler, Hannover
		             Schulleiter Fridtjof Nansen Schule
		             – Projektleiter „Bewegte Schule“ – gesunde Schule Niedersachsen
   Kinder mit AD(H)S sind in besonderem Maße auf den haltenden Rahmen
im Klassenverband und in der Schule angewiesen, wenn sie erfolgreich lernen
sollen. Geeignete schulische Verhältnisse (z.B. bewegungsfreundliche Rahmen-
bedingungen oder ergonomische Arbeitsplätze) können zu einer Verbesserung
der Aufenthaltsqualität im Lern- und Lebensraum Schule beitragen und zu-
gleich einen Orientierungsrahmen bieten. Der haltende Rahmen wird jedoch
erst durch entsprechende „Haltung“ der Lehrkräfte, Schülerinnen, Schüler und
Eltern entwickelt und durch „Haltungsarbeit“ im Schulalltag gesichert.
   Verhältnisse und Verhalten beeinflussen sich wechselseitig. Diese Faktoren
können bei gelingendem Zusammenspiel dafür sorgen, dass Schülerinnen und
Schüler ihre Aufmerksamkeitsstörungen, ihre Impulsivität sowie ggf. ihre
Hyperaktivität besser in den Griff bekommen. Besonders Bewegung kann dazu
beitragen, den Schulalltag besser zu rhythmisieren und mit mehr Freude und
Leichtigkeit zu lernen. Wie die Umsetzung in die Praxis gelingen kann, wird
mit Beispielen aus dem Schulalltag beantwortet.

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ADHS - Bildungschancen wahren in Unterricht und Sport- von der Herausforderung zur Chance
Impressum

Veranstalter:		       ADHS Deutschland e.V.
			                   Landesgruppe Niedersachsen / Bremen
			                   Hartmut Gartzke, Gerhild Drüe
			                   Turnierweg 2
			                   D-30916 Isernhagen
			                   www.adhs-deutschland.de

in Kooperation mit:   Niedersächsisches Kultusministerium
			                   MR Horst Roselieb
			                   RDin Maria Beckmann
			                   Schiffgraben 12
			                   D-30159 Hannover

			                   Akademie des Sports des
			                   LandesSportBundes Niedersachsen
			                   Hermann Grams (Akademie)
			                   Bernd Grimm (LSB Sportentwicklung),
			                   Ferdinand-Wilhelm-Fricke-Weg 10
			                   D-30169 Hannover
			                   www.lsb-niedersachsen.de

Mit freundlicher
Unterstützung durch: AOK –
			                   Die Gesundheitskasse für Niedersachsen
			                   Christa Schütze / Susanne Ptok
			                   Hildesheimer Straße 273
			                   D-30519 Hannover
			                   www.aok.de

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ADHS - Bildungschancen wahren in Unterricht und Sport- von der Herausforderung zur Chance
Anmeldung

Anmeldeschluss: 24. 8. 2011
Kosten: Die Tagungsgebühr je Teilnehmer beträgt 40,00 E (für Schüler, Studenten und
Schwerbehinderte sowie Mitglieder des ADHS Deutschland e.V. gilt ein ermäßigter
Beitrag in Höhe von 20,00 E)
Die Tagungsgebühr beinhaltet die Teilnahme an den angebotenen Vorträgen und
Workshops. Sie enthält die Verpflegung vor Ort inklusive Getränke.
Fahrtkosten können vom Veranstalter nicht übernommen werden.
Die Tagungsgebühr ist bei Anmeldung auf folgendes Konto vor der Tagung zu über-
weisen:
   Konto-Inhaber:          ADHS Deutschland e. V. – LG Nds/HB
   Bankverbindung:         Sparkasse Hannover
   Bankleitzuahl:          250 501 80
   Konto-Nummer:           900 248 327
   Verwendungszweck:       Kongress / Name
Teilnahmebedingungen: Bitte senden Sie den Faxantwortbogen per Fax oder Briefpost an die
Akademie des Sports. Die Teilnahme ist nur mit der schriftlichen Teilnahmeerklärung im Sinne
einer Anmeldung und Bestätigung der folgenden Teilnahmebedingungen möglich. Die Teilneh-
merzahl für die Tagung ist begrenzt. Daher entscheidet die Reihenfolge des Geldeingangs über
die Teilnahme. Sie erhalten keine gesonderte Rechnung. Überweisen Sie den Betrag unmittelbar
mit dem Versand der Anmeldung. Eine Bestätigung/Quittung über die Tagungsgebühr erhalten Sie
bei der Veranstaltung. Eine Bestätigung erhalten Sie nach Zahlungseingang. Sollten keine Plätze
verfügbar sein, wird Ihnen die Tagungsgebühr automatisch rückerstattet. Bei Absage kann eine
Rückerstattung nur erfolgen, wenn der Teilnahmeplatz seitens des Veranstalters neu vergeben
werden kann. Sollte die Tagung von Seiten des Veranstalters abgesagt werden, erhalten Sie die
Tagungsgebühr erstattet.

!    Anerkennung als Fortbildung
     Teilnehmerinnen und Teilnehmer an dieser Veranstaltung erhalten
     eine Teilnahmebestätigung.
!    Der LandesSportBund (LSB) erkennt die Teilnahme mit 5 UE zur
     Verlängerung der ÜL-Lizenzen C- und B-Prävention an.
!    Informationsstand des ADHS Deutschland e.V.
     Während der Veranstaltung stehen Ihnen am Informationsstand des
     ADHS Deutschland e.V. Ansprechpartnerinnen und Ansprechpartner
     zur Verfügung.
!    Informationsstand der AOK Niedersachsen
     Während der Veranstaltung stehen Ihnen Mitarbeiterinnen der AOK
     Niedersachsen zum Thema Aktivitäten der AOKN in Schule („Gesund
     leben lernen“), Kindergarten („Tigerkids“) und der allgemeinen
     Gesundheitsförderung für weitere Informationen zur Verfügung.

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Anfahrt

                                  Die Akademie des Sports
                                  befindet sich…..
                                  In der Nähe des Maschsees unmittelbar hinter
                                  der AWD-Arena und neben der AWD-Hall.

                                  Sie erreichen uns ….
                                  ….mit der Bahn: Vom Kröpke oder
                                  Hauptbahnhof aus mit den U-Bahnlinien
                                  3 und 7 in Richtung Wettbergen bis zur
                                  Haltestation Stadionbrücke. Von dort Fußweg
                                  (ca. vier Minuten) in Richtung AWD-Arena
                                  zum LandesSportBund

                                  … mit dem Bus: Vom Kröpcke/Opernplatz aus
                                  mit der Buslinie 100 direkt bis zur Akademie
                                  (Haltestelle Sporthalle).
                                  Rückfahrt in die Stadt: Linie 200

                                  …. mit dem PKW: von allen BAB-Abfahrten um
                                  Hannover in Richtung Zentrum. In Zentrumsnähe
                                  den Hinweisschildern AWD-Arena, AWD-Hall
                                  oder Sportpark folgen.

                                  Hinweis: Bei Großveranstaltungen sind die
                                  Parkmöglichkeiten auf unserem Parkplatz ggfs.
                                  eingeschränkt. Nutzen Sie dann bitte den
                                  Parkplatz Stadionbrücke und achten Sie auf
                                  besondere Beschilderungen.

                                  Seit dem 1. Januar 2010 ist für die Zufahrt zur
                                  Akademie des Sports eine grüne Umweltplakette
                                  vorgeschrieben.

                                  Akademie-Empfang:
                                  Tel:  0511 1268-180
                                  Fax:  0511 1268-190

                                  Terminreservierung:
                                  Tel:    0511 1268 - 304
Ferdinand-Wilhelm-Fricke Weg 10   Fax:    0511 1268 – 190
30169 Hannover                    E-Mail: akademie@lsb-niedersachsen.de

                                                                                  11
Anmeldung

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Akademie des Sports, LandesSportBund Niedersachsen e.V.,
Dagmar Krause, Ferdinand-Wilhelm-Fricke-Weg 10, 30169 Hannover
E-Mail: dkrause@lsb-niedersachsen.de, Fax: 0511 1268-4305

                                          Anmeldung
l Hiermit melde ich mich verbindlich an zur Tagung
     „ADHS – Bildungschancen wahren – von der Herausforderung zur Chance“
                                                  als
l Beschäftigte/r in der Schule/Lehrkraft                 l Mitglied im Sportverein
l Mitglied des ADHS Deutschland e.V.                     l _________________________________

                            Ich nehme an folgenden Workshops teil:
Staffel 1 13 bis 15 Uhr                          Workshop Nummer*: _____
ersatzweise, falls dieser Workshop schon belegt ist: Workshop Nummer*: _____

Staffel 2 15.30 bis 17.30 Uhr                            Workshop Nummer*: _____
ersatzweise, falls dieser Workshop schon belegt ist: Workshop Nummer*: _____
* Die Nummer der Workshops finden Sie im Programm! Sie steht hinter dem Wort „Workshop“.

Datenschutzhinweis:
Ihre Daten werden ausschließlich zur Durchführung der Veranstaltung verwendet.
l Ich möchte weitere Informationen über den ADHS Deutschland e.V.
  und seine Veranstaltungen erhalten.
l Ich möchte weitere Informationen zu entsprechenden Veranstaltungen
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Ort/Datum		                                             Unterschrift

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Institution                                             Name, Vorname

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Straße/Postfach                                         PLZ/Ort

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Telefon                                                 E-Mail

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