Chirurgische Optionen der terminalen Herzinsuffizienz Dr. U. Herold Dr. P. Libera Prof. Dr. R. Lange
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Chirurgische Optionen der terminalen Herzinsuffizienz
Dr. U. Herold
Dr. P. Libera
Prof. Dr. R. Lange
Chirurgische Optionen der terminalen Herzinsuffizienz
Chirurgische Optionen der terminalen Herzinsuffizienz Morbidität und Mortalität bei Herzinsuffizienz ca. eine Million Menschen leiden in der Bundesrepublik an Herzinsuffizienz davon versterben ca. 200.000 Personen in jedem Jahr ca. 2.500 von diesen könnten durch eine Herztransplantation gerettet werden für diese stehen allerdings nur ca. 500 Spenderherzen pro Jahr zur Verfügung
Chirurgische Optionen der terminalen Herzinsuffizienz
Herzinsuffizienz – Hierarchie der Behandlungsverfahren
HTX / MCS
Herztransplantation
Herzunterstützung
i.v. Therapie
Intravenöse Katecholamintherapie
Dilatation / Bypass
nur bei ischämischer Kardiomyopathie
zusätzlich ß-Blocker
Diuretika, Glykoside, ACE-Hemmer
Diät, Veränderung der Lebensweise
Chirurgische Optionen der terminalen Herzinsuffizienz
Heart Failure - Surgical Strategies
heart
transplantation
mitral valve mechanical
reconstruction assist
revascularisation cardiomyoplasty
ventricular
restoration Acorn® cardiac
support device
Myosplint ®
Chirurgische Optionen der terminalen Herzinsuffizienz Historie
Historie
Erste erfolgreiche Herztransplantation am 3. Dezember 1967
Erste erfolgreiche Herztransplantation am 3. Dezember 1967.
Barnard, C.N. (1967)
A human cardiac transplant: an interim report of a successful operation
performed at Groote Schuur Hospital, Capetown.
S. Afr. Med. J. 41, 1271 - 1274.
C.N. Barnard N.E. Shumway
Historie Technik der orthotopen Herztransplantation Lower und Shumway 1960
Historie
Fortschritte der Klinischen Herztransplantation
03.12.1967 Kapstadt 1. Klinische Herztransplantation (18 Tage)
12.12.1967 New York USA ( 6 Tage)
27.04.1968 Paris Europa (53 Std.)
13.02.1969 München Deutschland (22 Std.)
1969 # 52 HTx weltweit, 24 Pat .lebend
(1-Jahres ÜL: 20 %)
1974 # 260 HTx weltweit, 43 Pat. lebend
(1-Jahres ÜL: 35 %)
Historie
Meilensteine der Klinischen Herztransplantation
• 1972
Endomyokardbiopsie zur Abstoßungsdiagnostik
• 1974
Antithymocytenglobulin (ATG) zur Abstoßungsbehandlung (München)
• 1978
"Hirntod" als Todeszeitpunkt
• 1979
Erster Langstreckentransport eines Spenderorgans
• 1980
Einführung von Cyclosporin AHistorie Bicavale, bipulmonalvenöse Anstomosierung Yacoub et al. 1990 Dreyfus et al. 1991 Hypothetische Vorteile: - bessere atriale Transportfunktion - verminderte Arrhythmogenität - verminderte AV-Klappenunsuffizienz - geringere Thrombogenität der Nahtreihen
Technische Modifikationen Standard Technik Bicavale Anastomosen Totale Orthotope Transplantation (Lower and Shumway)
Indikationen zur HTX
HTX Bedarf
Herztransplantation
Kontraindikationen
Pulmonaler Gefäßwiderstand >5 Wood E
transpulmonaler Gradient > 15 mmHg
Infektion Nierenversagen ?
Malignome Leberversagen ?
Drogenabhängigkeit Arteriopathie ?
Präformierte AK Non-Compliance ?
Alter ?Orthotope Herztransplantation Empfängerherz (dil. CMP) Spenderherz
HTX – Spender
HTX – Spender
Spenderalter
HTX – Operation
Postoperativ Immunsuppression
Postoperativ
Immunsuppression
Immunsuppressionschema
• Kortikosteroide (Cortison)
• Calcineurin-Phosphatase-Inhibitoren (Cyclosporin)
• Antiproliferative Substanzen (Azathioprin)
Fakultativ: Antikörperpräparate
Neuere Substanzen: - Tacrolimus (Fk506)
- Mycophenolat mofetil (MMF)Herztransplantation
Postoperative Therapie
Herzmuskelbiopsie
Durchführung:
in wöchentlichen Abständen
ab 7. postoperativen TagHerztransplantation Transplantatabstoßung Multifokale moderate akute Abstoßungsreaktion mit perivaskulärer und interstitieller Entzündung
Herztransplantation Transplantatabstoßung Chronische Transplantatabstoßung mit Thrombosierung des Gefäßlumens und Begleitentzündung der Adventitia
Herztransplantation
Gesamtdeutsche HTX-Daten
Durchschnittliche 1-Jahresüberlebensrate 85%
• primäres Tx-Versagen führend innerhalb der ersten 30 Tage,
die akute Abstoßung folgt auf Rang zwei.
Jährliche Mortalität anschließend bei 4%
• 2 + 3 Jahre nach Tx: Infektion, Abstoßung, Tumore und
Transplantatvaskulopathie etwa gleich häufig
• ≥4 Jahre stellen Tumore und Infektionen häufigste Todesursache dar,
Tx-Vaskulopathie bei 17%.
• 5 Jahre nach Tx: 10,4% der Patienten zeigen S-Krea-Anstieg
über 2,5mg/dl, 2,5% bereits unter Nierenersatztherapie
Hummel M, Hetzer R. Herztransplantation in Deutschland 2002
Zentralbibl Chir 2003;128:788-795ADULT HEART TRANSPLANTATION
(1/2002 - 6/2005)
Risk Factors for 1 Year Mortality
Continuous Factors
Recipient age
PA systolic pressure
Recipient weight
PVR
Donor age
Bilirubin
Ischemia time
Serum creatinine
Transplant center volume
ISHLT 2007
J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781ADULT HEART TRANSPLANTATION
Kaplan-Meier Survival Stratified by Rejection Within 1st Year
Conditional on survival to 1 year for transplants: 1/1999 - 6/2004
Survival (%) 100
p < 0.0001
90
80
70
60
No rejection (N=4,832) Rejection (N=3,694)
50
0 1 2 3 4 5 6 7
Years
ISHLT 2007
J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781ADULT HEART TRANSPLANTATION
Kaplan-Meier Survival by Era
(Transplants: 1/1982 – 6/2005)
Survival (%) 100
All comparisons significant at p < 0.0001
80
60
1982-1991 (N=18,844)
40 1992-2001 (N=34,987)
2002-6/2005 (N=9,459)
20
HALF-LIFE 1982-1991: 8.9 years; 1992-2001: 10.3 years; 2002-6/2005: NA
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Years
ISHLT 2007
J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781ADULT HEART TRANSPLANTATION
Kaplan-Meier Survival by Diagnosis
Conditional on Survival to 1 Year (Transplants: 1/1982 - 6/2005)
Survival (%) 100 Cardiomyopathy (N = 21,707)
Coronary artery disease (N = 21,661)
Congenital diagnosis (N = 773)
Retransplant (766)
80 Valvular (N= 1,506)
Other (N= 929)
60
40 All pair-wise comparisons are significant at
pADULT HEART TRANSPLANTATION
Functional Status of Surviving Recipients
(Follow-ups: 1995 - June 2006)
100%
Survival (%)
80%
60%
40%
20%
No Activity Limitations Performs with Some Assistance Requires Total Assistance
0%
1 Year (N = 15,388) 3 Years (N = 13,600) 5 Years (N = 11,698) 7 Years (N = 9,306)
Years
ISHLT 2007
J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781Verbessertes Herzinsuffizienzmanagement
• Medikamentöse Therapie (ACE-Hemmer, Betablocker…)
• Ursachenadaptierte Therapie (AK-Apherese, Interferon…)
• Herzschrittmachersysteme: biventrikuläres Pacing, AICD
• Assist-Device: Tandem-Heart, Novacor etc.
• Herzkatheterinterventionen (PTCA, Stentimplantation,
Laserrekanalisation)
• Score + Untersuchungsmethoden wie 6-Minute-Walktest etc.
• Monitoring von Biomarkern wie NT-Pro-BNP
• Spezielle Trainings- und SchulungsprogrammeSpendersituation
Zukunft Xenotransplantation ? „Das Schwein in mir!“
Chirurgische Optionen der terminalen Herzinsuffizienz
Heart Failure - Surgical Strategies
heart
transplantation
mitral valve mechanical
reconstruction assist
revascularisation cardiomyoplasty
ventricular
restoration Acorn® cardiac
support device
Myosplint ®Mechanical Circulatory Support
Classification by Positioning
Paracorporeal: Intracorporeal:
EXCOR, MEDOS VAD, INCOR, DeBakey,
AB 5000, Thoratec Jarvik 2000,
VAD VentrAssist,
DuraHeart,
HeartMate II,
HeartMate I,
Thoratec IVAD,
Novacor, LionHeart,
Abiocor, CardioWest
TAH
Extracorporeal:
BVS 5000, ECMOImplantierbare Systeme
Worldheart
Novacor® LVAS
Thoratec Thoratec IVAD®
HeartMate® I
Arrow
LionheartTMTotal Artificial Heart Abiomed Syncardia AbiocorTM TAH CardiowestTM TAH
Berlin Heart EXCOR pedriatic
Ventrikuläre Unterstützungssysteme
• Bridge to transplant Î Überbrückung bis zur Transplantation
• Destination-Therapie Î Definitive Kreislaufunterstützung (keine TX)
• Bridge to recovery Î Überbrückung bis zur Erholung der
VentrikelfunktionMittelfristige Überbrückung?
„bridge to recovery“
• Akute Herzinsuffizienz bei Myocarditis (z.B. Virusmyokarditis)
• Bei ca. 5% der dilatativen/ ischämischen Cardiomyopathien deutliche
Verbesserung der Herzfunktion – Explantation möglichCase Report
A 37-year-old woman was admitted
in cardiogenic shock and beginning
multiorgan failure.
The patient had suffered from a cold
for one week. On echocardiography,
the left-ventricular function was
reduced to 35%.
Within 24 hours the left-ventricular
function decreased dramatically to 7%.
We decided to implant a biventricular
assist device.Diagnosis: Enterovirus myocarditis On 25. post-op day the BVAD was explanted. Global ventricular function had normalized.
Langfristige Unterstützung?
Linksherzunterstützungssystem
REMATCH – Studie
(Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of
Congestive Heart Failure)
• Überlebensrate nach ein und zwei Jahren unter medikamentöser
Therapie vs. mech. Linksherzunterstützung
• Lebensqualität (NYHA, MLHF)
• Thoratec Heart Mate Unterstützungssystem
Left ventricular assist devices as destination therapy:
A new look at survival
Soon J. Park
J Thorac Cardiovasc Surg.2005 Jan;129(1):9-17Thoratec Heart Mate XVE LVAD
• Pulsatiles, pneumatisch
angetriebenes
Herzunterstützungssystem
• Komplett implantierbares
System
• N = 129 Patienten
– 68 LVAD
– 61 OMM
(optimal medical
management)REMATCH – Studie
Einschlusskriterien
• NYHA IV
• EF < 25%
• Maximale Sauerstoffaufnahme 65 Jahre
– Insulinpflichtiger Diabetes mellitus mit Endorganschäden
– Chronische NiereninsuffizienzREMATCH – Studie Einschlusskriterien
REMATCH – Studie Lebensqualität NYHA-Klassifikation • OMM: 17% Klasse I/II • LVAD: 71% Klasse I/II MLHF (Minesota Living with Heart Failure score) • OMM: 53 Punkte • LVAD: 42 Punkte
Auf Wiedersehen !
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