Depression im Alter K. Hager
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Depression im Alter
K. HagerHäufigkeit der Depression im Alter
(Zahlen aus der Berliner Altersstudie)
• Minor Depression: 27%
• Major Depression: 5%
• Frauen : Männer = 2:1
• Depression bei
chronischen
körperlichen
Erkrankungen: bis 50%
• Lebenszeitprävalenz 12
- 17% (Wittchen et al. 1999,
Kessler et al., 1996)
• ca. jede 4. Frau und
jeder 8. Mann erkranken
im Laufe des LebensPrävalenz
Prävalenz von
von Depression
Depression inin der
der
Berliner
Berliner Altersstudie
Altersstudie
• 25,8% in der Gesamtgruppe „Hochbetagter“
(77 – 104 J.)
• 36,8 % in Gruppe mit Multimorbidität
• 14,1 % ohne körperl. Komorbidität
• 30-70% nach Schlaganfall
• 30-50% bei Morbus Parkinson
Zit.n. HautzingerVerlustregulation (Niederfranke et al.)
Pensionierung (6 bzw. 18 Monate nach Eintritt):
negativ: 8-25%
neutral: 16-30%
positiv: 46-53%
Tod des Partners (18 Monate nach Verlust):
unzufrieden: 14-19%
neutral: 36-42%
zufrieden: 39-50%
Zit. N. Hautzinger
Bei Mehrheit stellt sich nach Verlust wieder tragfähige
Lebenszufriedenheit ein!Depressive Störung im Alter • Depressive Störungen sind die häufigsten affektiven Störungen im Alter • größere Prominenz somatischer Beschwerden (z.B. Obstipation, Gewichtsverlust, Schlafstörung, Schmerz ...) „larvierte Depression“ • Komorbidität mit somatischen Erkrankungen häufig • werden aber immer wieder übersehen (somat. Erkrank., Alter) • Kernsyndrom gleich wie bei Depression im jüngeren Lebensalter (Hauptsymptome: Depressive Stimmung, Verlust von Interesse und Freude (Anhedonie), Antriebsminderung /Ermüdbarkeit) • Prävalenzraten in Pflege- und Langzeiteinrichtungen bis 6x höher als in Allgemeinarztpraxen • mehr kognitive Beeinträchtigung, mehr emotionaler Rückzug • bei der Depression im Alter Motivationsstörungen (z.B. Apathie) prominenter als reine Stimmungsveränderungen
Häufigkeit
Häufigkeit und
und Behandlungsrealität
Behandlungsrealität der
der Depression
Depression
Gesamtzahl Davon Davon Davon
therapie- in hausärztl. als depressiv ausreichend
bedürftiger Behandlung: diagnostiziert: behandelt:
depressiver
Menschen:
ca. 4 Mio. 2.4-2.8 Mio. 1.2-1.4 Mio. 400 Tsd.
100%
60-70%
30-35%
10%
Kompetenznetz Depression, 2001; aus: Laux G. (Hrsg.), Springer 2002Klassifizierung der Depression nach ICD 10
Hauptsymptome Zusatzsymptome Somatisches Syndrom
• deutlicher Interessenverlust/Verlust der
Konzentrationsstörung Freude an normalerweise angenehmen
Aktivitäten
• Depressive Mangelndes Selbst-
Verstimmung wertgefühl, -vertrauen • mangelnde Fähigkeit emotional zu reagieren
Gefühle von Schuld • Früherwachen
• Verlust von und Wertlosigkeit • Morgentief
Interesse / Freude
Pessimistische • objektivierte psychomotorische Hemmung
• Verminderung des Zukunftsperspektiven oder Agitiertheit
Antriebs Suizidgedanken • deutlicher Appetitverlust/mehr als 5 %
Schlafstörungen Gewichtsverlust
Appetitverminderung • deutlicher Libidoverlust
2 2 leicht Depressive Episode
- monophasisch
F 32
2 3- 4 mittel
- rezidivierend F 33
3 >4 schwer - biphasisch F 31
Dauer der Symptome (> 2 Wochen) Schweregrad Verlauf ICD 10
Modifiziert nach Laux G., MMW. Fortschritte. Med., 17, 2, 2002: 417-422Einteilung der Depression
Singuläre depressive
Episode (F32)
Rezidivierende
depressive Störung (F33)
Anhaltende affektive
Diagnostik
Störung: Dysthymia
(F34.1)
Bipolare affektive
Störung (F31)
Anhalt. affektive Störung:
Zyklothymia (F34.0)Tests für
Befindlichkeit/Stimmung
• Geriatric Depression Skala
• HAMD
• Cornell
• Neuropsychiatrisches Interview
• Subtests aus NAI
• NOSGER
• Beck-Depressions-Inventar
• div. andere
(zit.n. Gatterer)GDS
(Yesavage JA et al., 1983: J psychiatr Res 39, 37-49)
ja nein
1. Sind Sie grundsätzlich mit Ihrem Leben zufrieden?
2. Haben Sie viele Ihrer Tätigkeiten und Interessen aufgegeben?
3. Haben Sie das Gefühl, Ihr Leben sei leer?
4. Ist Ihnen oft langweilig?
5. Sind Sie meistens guter Laune?
6. Befürchten Sie, daß Ihnen etwas Schlimmes zustoßen könnte?
7. Fühlen Sie sich meistens glücklich?
8. Fühlen Sie sich oft hilflos?
9. Sind Sie lieber zu Hause statt auszugehen und etwas zu unternehmen?
10. Haben Sie das Gefühl mit dem Gedächtnis mehr Schwierigkeiten zu haben
als andere Leute?
11. Finden Sie, es sei schön am Leben zu sein?
12. Haben Sie im Moment das Gefühl, wertlos zu sein?
13. Fühlen Sie sich noch kraftvoll?
14. Finden Sie, Ihre Lage sei hoffnungslos?
15. Haben Sie das Gefühl, daß es den meisten Leuten Ihres Alters besser geht
als Ihnen?
zusammenGDS
Auswertung
• Gezählt wird die Anzahl der Antworten in
Kreisen (je Punkt).
– 0 - 5 Punkte: normal
– 6 -10 Punkte: leichte oder mittelschwere Depression
– 11-15 Punkte: schwere Depression
• Bei erheblicher geistiger
Leistungseinschränkung ist der Test nicht
auswertbar.
• Bei Aphasie oder unter bestimmten klinischen
Umständen ist der Test ebenfalls nicht
durchführbar.aus dem Flyer des Bündnisses gegen Depression in der Region Hannover
Notwendige Zusatzuntersuchungen
• Blutbild, BKS
• Leber-/Nierenwerte
• TSHbasal
• Glukose
Diagnostik
• (bei Ersterkrankung kranielles CT
oder NMR)
• EEGFolgen von Depression im Alter • Funktionelle Beeinträchtigung • Komorbide psychische Erkrankungen (z.B. Alkohol- und Medikamentenabusus) • Kognitive Beeinträchtigung (Ursache und Folge) • Verlust von Lebensqualität, soziale Isolation • Erhöhte Mortalität (Suizide, „passive Suizide“) • Erhöhte Vulnerabilität gegenüber somatischen Erkrankungen, Erhöhung der (nonsuicide-) Mortalität (rel. Risiko ca. 2.0) • Somatische Hospitalisationsdauer ↑ • vorzeitiger Eintritt ins Pflegeheim • ...
Mortalität und Depression
(Männer: Minor D Risiko 1.80) zit.n. Hautzinger
Survival x 100
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
0 1. Jahr 2. Jahr 3. Jahr 4. Jahr 5. Jahr
keine D Minor D Major D
Penninx et al. 1999, N = 3056 zwischen 55 und 85 Jahre in den NLsomatisch-psychisch
Multifaktorielle Ätiopathogenese
Depressiver Erkrankungen
aktuelle psychosoziale Genetische Prädisposition
Persönlichkeitsfaktoren
Belastungen
(z.B. Introversion, Angstneigung)
Auslenkung der
Neurotransmittersysteme
• Katecholamin-Hypothese
• Serotonin-Hypothese
• neuroendokrin. Hypothesen
physikalische Einwirkungen Traumatische Erfahrungen
(z.B. Lichtentzug) Verlusterlebnisse
gelernte Hilflosigkeit
Depressive Symptomatik
Entstehung
nach Laux 2000
(emotional / kognitiv / somatisch)Häufige Risikofaktoren im Alter
• Wiederholte Depressionen in der
Vorgeschichte
• Soz. Isolierung, Einsamkeit, Wechsel Wohnsituation
Depression im Alter
• Konflikte mit Angehörigen, Tod von
Angehörigen
• Berufsaufgabe und Statusverlust
• Polypharmazie (depressiogener Einfluß
bestimmter Pharmaka)
• Depressionsauslösende nicht-psychiatrische
Krankheiten (z. B. Herzinfarkt, Schlaganfall, Hypothyreose,
Demenz...)Grundprinzipien antidepressiver Therapie
Information des Krankheitsbild
Patienten Therapeutische Möglichkeiten (soziale Veränderungen, Hilfe beim
Coping, Gesprächstherapie .... Med. Therapie ...)
Den Patienten anfangs häufiger Kontakt (wöchentlich)
zur Mitarbeit persönliche stützende Gespräche
motivieren Kontrolle, ob sich der Patient adäquat verhält
Medikamentöse Richtige gewünschte Wirkung
Therapie Medikamentenwahl Nebenwirkungen
Richtig dosieren
Wechselwirkungen (z.B.
Cytochrom P450)
Wirkungslatenz
Komorbiditäten (z.B. TZA -
beachten Herzerkrankungen)
Suizidgefährdung
Lange genug einsetzen therapeutische Breite
Ggf. Überweisung zum
FacharztTherapie der Depression
Medikamentöse Therapie
Denkmuster Auslöser suchen
Persönlichkeit Gruppentherapie
Psychologische/
Depression Soziotherapie
Psychotherapeutische
Behandlung
Selbstsicherheitstraining
Aktivitäten
Genusstraining Lebensumstände
MilieutherapieBündnis gegen Depression in der Region Hannover
Gruppen von Antidepressiva
• Trizyklische Antidepressiva (TZA)
– Amitryptilin: anticholinerg, geringe therapeutische Breite, Vorsicht
bei Herzerkrankungen
• Reversible Monoaminoxidasehemmer (RIMA)
– Moclobemid: Schlafstörung, Unruhe
• Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
– Citalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin: Unruhe,
Übelkeit, Sexualstörungen
• Kombiniert noradrenerges und spezifisches
serotonerges AD (NaSSA)
– Mirtazapin: Sedierung, Gewichtszunahme
• Selektiver Serotonin-Noradrenalin-
Wiederaufnahmehemmer (SNRI)
– Venlafaxin, Duloxetin: Übelkeit, Kopfschmerz, Blutdruckanstieg
• Selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
(NARI)
– Reboxetin: Mundtrockenheit, Obstipation, AntriebssteigerungNebenwirkungsprofile von
Antidepressiva-Gruppen
TZA SSRI Reboxetin Mirtazapin
Anticholinerge +++ +
Nebenwirkungen
Gewichtszunahme +++ +
Sedierung +++ +
Orthostase +++ + +
Insomnie + +
Sexuelle Dysfunktion ++ +++ +
Kopfschmerz ++
Gewichtsabnahme +++
Nausea +++Metabolismus, Neben- und Wechselwirkungen
von Antidepressiva und Neuroleptika
SSRI-induzierte sexuelle Dysfunktionen
Fluoxetin Paroxetin Fluvoxamin Sertralin
Dysfunktion (n = 160) (n = 85) (n = 42) (n = 57)
Libidoabnahme 48,1% 57,6% 40,5% 45,6%
Verzögerter Orgasmus
Verzögerte Ejakulation 51,1% 58,8% 57,4% 45,6%
Anorgasmie
keine Ejakulation 34,4% 48,2% 30,9% 36,8%
Lubrikationsverlust/ED 16,2% 34,1% 9,5% 15,8%
A. L. Montejo-González et. al., Journal of Sex & Marital Therapy 23(3), 1997, 176-194Wechselwirkungen
Relevante Cytochrom-P-450 Isoenzyme
1A2 2C9 2C19 2D6 2E1 3A4
Fluoxetin + ++ ++ ++++ k.A. +
Fluvoxamin ++++ ++ +++ ++ k.A. +++
Paroxetin ++ ++ ++ ++++ k.A. ++
Sertralin ++ ++ ++ ++ k.A. +
Es/Citalopram - - - + - -
Venlafaxin - - - - k.A. -
Duloxetin + - + k.A. -
Mirtazapin - - - + k.A. -Therapie
Tr
70
50
60
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40
10
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20
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Todesfälle/1 Mio. Verordnungen
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Antidepressiva
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Fataler Toxizitätsindex verschiedener
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nach Cassidy und Henry
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20aTagestherapiekosten der Antidepressiva
Selektive Serotonin-
Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
• Wirksamkeit bei älteren Patienten ist belegt
• hohe Selektivität mit geringen anticholinergischen,
adrenergischen und histaminergischen Nebenwirkungen
• Halbwertszeit von 20-30 h, daher einmal tägliche
Einnahme
• hemmen relativ wenig die Cytochrom P-450 Enzyme,
reduziertes Interaktionsrisiko (insbesondere Citalopram)
• minimale kognitive Beeinträchtigung
• kaum kardiotoxisch
• größere Überdosierungssicherheit
• auch wirksam bei Verhaltensstörungen dementer
PatientenPrognose und Verlauf
• Prognose in höherem Alter nicht ungünstiger
• Bei etwa 50 % der PatientInnen bessert sich der Zustand
• bei etwa 20 % zeigt sich Remission, deutlich residuale
Symptome bleiben
• Chronifizierung bei etwa 7–10 %
• Langanhaltende chronische Verläufe bestimmt durch
– Dauer einer Episode
– eine vorbestehende Dysthymie
– somatische Erkrankungen
– vermeidende und anhängige Persönlichkeitszüge und
– neuroradiologische Veränderungen
(Hautzinger, 2000)Wirksamkeit der Antidepressiva
Kirsch et al., 2008
Süddeutsche
Zeitung, 2008Verträglichkeit - Wirkung Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis, Cipriani et al., Lancet 2009; 373: 746-58
IQWIG und Antidepressiva
• Abschlussbericht IQWIG 2009
– Antidepressiva: Nutzen von Serotonin-Noradrenalin
Wiederaufnahmehemmern (SNRI) belegt
– Venlafaxin und Duloxetin lindern Beschwerden besser als ein
Scheinmedikament
• Vorabbericht IQWIG 2009
– Bupropion (Elontril®), Mirtazapin (Remergil®) und
Reboxetin (Solvex®) bei der Behandlung der Depression
– „Der vorliegende Bericht zur Nutzenbewertung von Bupropion,
Mirtazapin und Reboxetin zeigt, dass das Ziel einer validen
Nutzenbewertung gefährdet wird, wenn bestehendes Wissen
nicht verfügbar gemacht wird. Das Problem kann nur durch eine
gesetzliche Verpflichtung zur Publikation und Bereitstellung aller
Studienergebnisse gelöst werden.“Vorgehen bei Non-Response -I
Etwa ein Drittel der Patienten spricht auf den
1. Therapieversuch mit einem Antidepressivum
nicht an: Non-Response.
Differentialdiagnostik bei Non-Response
• zu niedrige Dosierung? (z. B. wg. Nebenwirkungen)
• lange genug therapiert? (mind. 3 – 4 Wochen)
Therapie
• mangelnde Compliance?
• liegen pathogene Faktoren vor?
• liegt wirklich eine Depression vor?Vorgehen bei Non-Response -II
Bei Non-Response oder unzureichendem Ansprechen kann
in der Praxis nach folgendem Schema verfahren werden:
Nach 3–5 Wochen nach weiteren 3–5 Wochen
1. Therapieversuch
2. Therapieversuch
SSRI, bei Partialresponse
Therapie
weiterführen, ggf. Dosis- AD mit anderem bio-
steigerung chemischem Schwerpunkt*
Konsultation Nervenarzt
stützende entlastende Psychotherapie
*z. B. TZA, Mirtazapin, Venlafaxin, Nefazodon, Reboxetin u.a.Auswahl von Antidepressiva
(Aspekt Therapiedauer)
• Erhaltungstherapie mindestens
4 – 6 Monate mit gleichem AD
• ausreichende Dosierung (zur Remission
in der Akutphase eingesetzte Dosierung
fortführen)
Therapie
• frühestens nach 6 Monaten langsamer
ReduktionsversuchEmpfehlung zur Überweisung an
Facharzt oder Klinik
Überweisung an Facharzt Stationäre Einweisung
Diagnostische Unsicherheit Akute Suizidalität
Wahnhafte / psychotische Depressiver Stupor
Depression
Therapieresistenz, Chronifizierung
Suizidrisiko unklar
Non-Compliance
Neuropsychiatr. Komorbidität
Spezielle Therapiemaßnahmen
Non-Response
Fehlende Betreuung / Versorgung
Indikation / Einstellung
Rezidivprophylaxe Akute Manie („Switch“)
Modifiziert nach Laux G., MMW. Fortschritte. Med 2002; 17: 417-422Zusammenfassung „Depression“
• Antidepressivum nach Wirkungs- und
Nebenwirkungsspektrum verordnen
– antriebsneutral oder stimulierend: z.B. Citalopram (Cipramil®,
Sepram®), Escitalopram (Cipralex®), Duloxetin(Cymbalta)
• z.B. Cipramil 20 mg als morgendliche Einmalgabe (bis 40 mg steigern),
bei alten Pat. Beginn mit 10 mg, nach einer Woche 20 mg;
• Cipralex 10 mg morgens, bei alten Patienten mit 5 mg beginnen, nach
2 Tagen auf 10 mg steigern;
• Cymbalta 30 mg für eine Woche, dann auf 60 mg steigern
– sedierend: z.B. Mirtazapin (Remergil®)
• 15 mg abends, nach einer Woche ggf. auf 30 mg steigern
– bei Schmerzen, PNP: z.B. Duloxetin (Cymbalta®)
– bei Panik-/Angststörungen: z.B. Cipralex® oder Cymbalta®Sie können auch lesen
