Halserkrankungen - highlighted - Bayerisches Ärzteblatt
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Halserkrankungen – highlighted
Seit Beginn der Coronapandemie hat sich zur HPV-Impfung neben der Bestehenden Schwellung der Uvula. Im Nasenrachen können
durch das Tragen von Masken, Einhaltung für Mädchen auch auf Jungen im Alter von endoskopisch ebenfalls weißliche Beläge gese-
von Kontaktbeschränkungen und Home- neun bis 14 Jahren ausgedehnt worden. hen werden.
schooling das Aufkommen in der „Infek-
tionssprechstunde“ einer Hals-Nasen- Einen Überblick über die Behandlung von Die Laboruntersuchung zeigt eine Leukopenie
mit 3.800/µl bei moderater CRP-Erhöhung mit
Ohren-Praxis deutlich verringert. Ob dies Erkrankungen rund um die Tonsillen, eines
1,2 mg/dl, die Leberwerte (GPT 59 U/l, GOT 61 U/l)
perspektivisch zu einer weiteren Reduktion der zentralen Themen unseres Fachgebie- sind erhöht. Sonografisch zeigen sich am Hals
der Indikationen zur Tonsillektomie führen tes, soll dieser Artikel geben. beidseits deutlich vergrößerte Lymphknoten-
wird, bleibt abzuwarten. pakete mit darstellbarer Hilusstruktur.
Ohnehin wird in den vergangenen Jahren Fallbeispiel: Ein Notfall Es werden zwei Schnelltests durchgeführt: Ein
deutlich weniger tonsillektomiert, weil Anamnese laborchemischer Epstein-Barr-Virus-Schnelltest
die Kriterien für eine Indikationsstellung Ein 24-jähriger Mann stellt sich in der inter- und ein Abstrich auf ß-hämolysierende Strepto-
deutlich restriktiver ausgelegt werden. Zu disziplinären Notaufnahme mit stärksten Hals- kokken – beide mit negativem Ergebnis.
Recht, denn selbst in geübten Händen kann schmerzen und Schluckunfähigkeit vor. Er hatte
es zu lebensbedrohlichen Komplikationen sich vier Tage zuvor bereits wegen der gleichen Behandlung und Verlauf
kommen. Daher liegt es in unserer Verant- Symptomatik in milderer Ausprägung bei seiner Nach Entscheidung zur stationären Aufnahme
wortung diese Operation kritisch, wenn die Hausärztin vorgestellt. Eine verordnete orale An- wird eine kalkulierte i.v.-Antibiose mit Penicillin
leitliniengerechten Kriterien erfüllt sind, zu tibiose mit Cefuroxim 500 mg 1-1-1 hatte keine G 5 Mega 1-1-1-1 eingeleitet. Analgetisch wird
Besserung gebracht. Aktuell berichtet er über der Patient mit einem nicht-steroidalen Anti-
indizieren.
Fieber, allgemeine Schwäche und geschwollene rheumatikum als Granulat zum Auflösen und
zervikale Lymphknoten. Piritramid s.c. bei Bedarf behandelt. Auf eine
Aus onkologischer Sicht gibt es eben- Paracetamolgabe wird aufgrund der Leberwert-
falls Veränderungen in der Therapie von Diagnostik erhöhung verzichtet. Kurzzeitig kommt es am
Tonsillentumoren. Verstärkt werden HPV- Bei der klinisch/endoskopischen Untersuchung Abend zu einer Verbesserung der Schmerzen
assoziierte Tumoren diagnostiziert. Darauf- zeigen sich massiv hyperplastische, eitrig/schmie- und der Schluckfähigkeit. Am nächsten Morgen
hin ist von der STIKO 2019 die Empfehlung rig belegte Tonsillen. Es besteht eine ödematöse berichtet der Patient über eine Verschlechterung
440 Bayerisches Ärzteblatt 10/2021
Titelthema
Dr. Andreas Eckert
und ein zusätzlich verstärktes Druckgefühl im Intraoperativ entleert sich beidseits während durch ß-hämolysierende Streptokokken ist im
Pharynx. der Dissektion der Tonsillen reichlich Eiter. Der Moment des notwendigen Therapiebeginns
Patient kann nach einmaliger Gabe von 250 mg nicht immer einfach, gerade dann, wenn keine
Klinisch wird der Verdacht auf das Vorliegen ei- Prednisolon i.v. komplikationslos extubiert und Zeit ist, eine serologische Untersuchung abzu-
nes Peritonsillarabszesses, bei Vorwölbung der auf die Normalstation verlegt werden. warten, weil Patientinnen/Patienten eine aus-
Gaumenbögen, links mehr als rechts, geäußert. geprägte Beschwerdesymptomatik aufweisen
Eine durchgeführte CT des Halses zeigt Kont- Im stationären Verlauf wird serologisch das Vor- und eine Behandlung dringlich erscheint. Auch
rastmittelanreicherung peritonsillär links und liegen einer Epstein-Barr-Virus-Infektion (EBV- das Erscheinungsbild der Tonsillitis zwischen
retrotonsillär rechts. Infektion) bestätigt. Die i.v.-Antibiose wird am stippchenartigen oder flächigen Belägen ist
dritten Tag der Gabe beendet und nicht weiter nicht immer zweifelsfrei zu trennen. In kriti-
Aufgrund der beidseitigen Abszessformation, oralisiert. Der Patient wird am vierten Tag nach schen Fällen können EBV-Schnelltests aus pe-
der massiven Tonsillenvergrößerung und der Aufnahme in deutlich gebessertem Allgemeinzu- ripher venösem Blut helfen, allerdings wird die
klinischen Verschlechterung des Patienten unter stand aus der stationären Behandlung entlassen. Sensitivität je nach Herstellern mit bis zu 90
laufender i.v.-Antibiose wird die Empfehlung zur Prozent angegeben, auch weil EBV-Infektionen
Abszesstonsillektomie beidseits ausgesprochen. Beschreibung heterogen ablaufen können [2, 3].
Der Patient willigt nach ausführlicher Aufklärung Eine Unterscheidung der akuten Tonsillitis zwi-
in die Durchführung des Notfalleingriffs ein. schen einer EBV-Infektion und einer Tonsillitis Die Sensitivität für Schnelltests durch Abstrich auf
ß-hämolysierende Streptokokken hat sich in den
letzten Jahren deutlich verbessert. Allerdings ist
die Spezifität eingeschränkt, weil ß-hämolysie-
rende Streptokokken auch ohne Krankheitswert
nachweisbar sein können. Im Allgemeinen können
Schnelltests helfen, eine kalkulierte Antibiose ziel-
gerichtet zu starten oder unnötige Antibiosen in
viralen Verlaufsformen zu vermeiden.
In jedem Fall obsolet ist die Gabe von Amoxicillin
aufgrund der Gefahr einer pseudoallergischen
Hautreaktion, wenn es sich um eine EBV-Infek-
tion handeln könnte [4]. In der Praxis hat sich
die Gabe von klassischem Penicillin V oral bei
der bakteriellen Tonsillitis durchgesetzt. Dafür
sprechen ein gutes Wirkungsspektrum, niedrige
Kosten und hohe Bioverfügbarkeit sowohl oral
Abbildung 1: Exemplarisch ein vergrößerter Halslymphknoten in Regio III links. als auch bei intravenöser Gabe.
Bayerisches Ärzteblatt 10/2021 441
Titelthema
Abszess
Abbildung 2: Enoraler Befund bei Aufnahme – keine klare Unterscheidung zwischen Abbildung 3: Enoraler Befund am Tag nach Beginn der Antibiose – hier zeigt sich
EBV-Tonsillitis und Tonsillitis durch ß-hämolysierende Streptokokken möglich. links die Vorwölbung des Gaumenbogens im Sinne eines Peritonsillarabszesses
(siehe Pfeil).
Im Fallbeispiel ist es bei noch fehlendem Nach- Bei Ankunft des Rettungsdienstes steht die Blu- loser transoraler Intubation mit dem Video
weis einer EBV-Infektion zu einer klinischen tung. Zur Überwachung wird der Patient ins be- laryngoskop, zeigt sich nach Entfernen mehrerer
Verschlechterung der Beschwerden gekommen. handelnde Klinikum mit HNO-Bereitschaftsdienst Koagel eine arterielle Blutung aus dem bereits
In diesen Fällen muss eine Abszessbildung ausge- verbracht. Nach stationärer Aufnahme kommt es beschriebenen Areal. Es gelingt nicht, eine Um-
schlossen werden. Ödembildungen, Kieferklemme noch in derselben Nacht zu einer erneuten Blu- stechung in dem nekrotisch-mazerierten Gewebe
und vorgewölbte Gaumenbögen sind hinweisende tung aus dem Tonsillenbett links. Aufgrund der zu setzen. Mit Hilfe einer monopolaren Koagula-
Zeichen. Aufschluss bringt entweder eine Probe- frischen arteriellen Blutung wird eine sofortige tion kann letztlich die Blutung gestoppt werden.
punktion oder, wenn diese nicht toleriert wird, operative Versorgung der Blutung im OP indiziert
eine CT des Halses mit Kontrastmittel. Bei Kindern und mit dem Patienten besprochen. Der Patient Es besteht der Verdacht auf das Vorliegen eines
auch eine Kernspintomografie. Selten können willigt ein, den Eingriff durchführen zu lassen. Residualtumors (DD postradiogene Nekrose),
auch beidseitige Abszesse zeitgleich vorkommen. Nach erschwerter, aber letztlich komplikations daher werden mehrere Exzisionsbiopsien aus
Obwohl die Tonsillektomie bei der EBV-Infektion
keine krankheitsverkürzende Wirkung mit sich
bringt, ist sie wie in diesem Fall indiziert, wenn p16-negative Karzinome des Oropharynx oder oropharyngeale Karzinome
durch sie ein peri- oder retrotonsillärer Abszess ohne Durchführung einer p16-Immunhistochemie
saniert werden soll. Diese Abszesse können – wie
T1 Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung
beschrieben – auch bei der EBV-Tonsillitis vor-
kommen, sind aber deutlich seltener. T2 Tumor mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 4 cm in größter Ausdehnung
Antibiosen sind bei Nachweis einer EBV-Tonsillitis T3 Tumor mehr als 4 cm in größter Ausdehnung oder Ausbreitung zur lingualen
oder nach Sanierung eines Abszesses nach der Oberfläche der Epiglottis
Philosophie des Antibiotic Stewardship abzuset- T4a Tumor infiltriert eine der folgenden Nachbarstrukturen: Larynx, äußere Muskulatur
zen [1, 16, 17]. Ob Superinfektionen zielgerichtet der Zunge (M. genioglossus, M. hypoglossus, M. palatoglossus und M. styloglossus),
antibiotisch behandelt werden sollen, wird kon- Lamina medialis des Processus pterygoideus, harten Gaumen oder Unterkiefer
trovers diskutiert.
T4b Tumor infiltriert Nachbarstrukturen wie M. pterygoideus lateralis, Lamina lateralis
des Processus pterygoideus, Schädelbasis oder umschließt die A. carotis interna
Fallbeispiel: Eine potenziell Oropharynx – p16-positive Karzinome
lebensbedrohliche Situation Tumoren mit einer immunhistochemisch nachgewiesenen p16-Überexpression
T1 Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung
Anamnese
Ein 65-jähriger Mann mit bekanntem T 4aN2cM0 T2 Tumor mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 4 cm in größter Ausdehnung
Oropharynx-Karzinom (Tonsille/Zungengrund
links) verständigt den Rettungsdienst, nachdem T3 Tumor mehr als 4 cm in größter Ausdehnung oder Ausbreitung zur lingualen
Oberfläche der Epiglottis
es zu Hause zu einer oralen Blutung gekommen
ist (Tabelle 1 und 2). T4 Tumor infiltriert eine der folgenden Nachbarstrukturen: Larynx, äußere Muskulatur
der Zunge (M. genioglossus, M. hypoglossus, M. palatoglossus und M. styloglossus),
Der Tumor ist in kurativer Intention mit einer pri- Lamina medialis des Processus pterygoideus, lateralen Nasenpharynx, Schädelbasis
mären Radiochemotherapie mit Carboplatin (bei be- oder umschließt die A. carotis
kannter Niereninsuffizienz) und einer Gesamtdosis Tabelle 1: Übersicht klinische T-Klassifikation von Oropharynx-Karzinomen.
von 72 Gray bis vor acht Wochen behandelt worden. Modifiziert nach: Manual of Clinical Oncology, 9th Edition. O’Sullivan et al. 2015
442 Bayerisches Ärzteblatt 10/2021
Titelthema
Restepiglottis
Tonsille links
Restepiglottis
Ulkus Zungengrund
Ulkus Zungengrund
Abbildung 4: Ulkus im Bereich des Zungengrundes links. Rechtsseitig Abbildung 5: Nekrosezone im Bereich Tonsille/Zungengrund links.
Restepiglottis, linksseitig Epiglottis postradiogen aufgebraucht.
der Nekrosezone genommen und zur histo In der histologischen Aufarbeitung können kei- Die Anlage eines stabilen Tracheostomas wird
pathologischen Aufarbeitung entsendet. Nach ne vitalen Tumorzellen bestätigt werden, sodass nach Einwilligung des Patienten für den nächs-
zwei Tagen kommt es auf der Station zu einer zum einen weiterhin der kurative Therapieansatz ten Tag elektiv geplant. Am Nachmittag kommt
erneuten Blutung, die wieder operativ gestillt bestätigt wird, zum anderen wird die Empfeh- es zu einer erneuten, diesmal Hb-relevanten
werden muss. lung zur Durchführung einer Schutztracheo Blutung. Nach Notfalltracheotomie gelingt es
tomie ausgesprochen. den Atemweg zu sichern und eine Hypoxie zu
Die folgenden intensiven Gespräche mit dem vermeiden. Die oropharyngeale Blutung hat
Patienten und seinen Angehörigen werden vom Diese wollte der Patient aber auch bei der ihren Ursprung in der Tiefe der Nekrosehöh-
Palliativteam der Klinik begleitet, zusätzlich initialen Behandlungsentscheidung nicht und le im linken Zungengrund und ist transoral
nimmt der Patient Gesprächsangebote mit dem hat sich deshalb zur Durchführung einer primä- nicht suffizient zu stillen. Daher wird die Ent-
psychoonkologischen Dienst wahr. ren Radiochemotherapie entschlossen. scheidung getroffen, die zuführenden Gefäße
der Arteria carotis externa nach Zugang von
außen zu unterbinden. Nach entsprechender
p16-negative Oropharynxkarzinome Exploration werden die Äste der A. pharyngea
ascendens, der A. lingualis und der A. facialis
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
ligiert. Die Blutung steht. Der Patient geht mit
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen stabilem Tracheostoma nach entsprechender
N1 Metastase(n) in ipsilateralen Lymphknoten, 3 cm oder weniger in größter Ausdehnung Volumensubstitution inklusive Gabe von zwei
ohne extranodale Ausbreitung Hb-Konzentraten auf die Intensivstation, da er
N2 Metastase(n) wie nachfolgend beschrieben: noch katecholaminpflichtig ist.
N2a: Metastase(n) in solitärem ipsilateralem Lymphknoten; mehr als 3 cm, aber
nicht mehr als 6 cm in größter Ausdehnung, ohne extranodale Ausbreitung Nach Übernahme auf die Normalstation kommt
N2b: Metastase(n) in multiplen ipsilateralen Lymphknoten, keiner mehr als 6 cm in es zu keiner weiteren Blutung. Auf Wunsch des
größter Ausdehnung, ohne extranodale Ausbreitung
N2c: Metastase(n) in bilateralen oder kontralateralen Lymphknoten, keiner mehr
als 6 cm in größter Ausdehnung, ohne extranodale Ausbreitung
N3a Metastase(n) in einem Lymphknoten, mehr als 6 cm in größter Ausdehnung, Nekrosezone
ohne extranodale Ausbreitung
N3b Metastase(n) in einem Lymphknoten mehr als 3 cm in größter Ausdehnung mit extra-
nodaler Ausbreitung oder in multiplen ipsilateralen, kontralateralen oder bilateralen
Lymphknoten mit extranodaler Ausbreitung
p16-positive Oropharynxkarzinome
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 Metastase(n) in ipsilateralen Lymphknoten, 6 cm oder weniger in größter Ausdehnung
N2 Metastasen in kontralateralen oder bilateralen Lymphknoten, 6 cm oder weniger in
größter Ausdehnung
N3 Metastasen in Lymphknoten, mehr als 6 cm in größter Ausdehnung Abbildung 6: CT Hals mit Kontrastmittel, sichtbare
Tabelle 2: Übersicht klinische N-Klassifikation von Oropharynx-Karzinomen. Nekrosezone links im Zungengrund/in der Tonsille
Modifiziert nach: Manual of Clinical Oncology, 9th Edition. O’Sullivan et al. 2015 (siehe Pfeil).
Bayerisches Ärzteblatt 10/2021 443
Titelthema
Patienten wird die Tracheotomie am fünften Prädiktoren einer (Gruppe A-Streptokokken)-Pharyngitis bei Patienten > 15 Jahre
Tag nach Anlage in Lokalanästhesie plastisch (Gruppe A-Streptokokken-Prävalenz von 17 %)
verschlossen. Der Patient wird am neunten Tag
Vier Kriterien:
nach stationärer Aufnahme in gebessertem All- Fieber in Anamnese (> 38 °C) 1
gemeinzustand nach Hause entlassen. Fehlen von Husten 1
Geschwollene vordere Halslymphknoten 1
Drei Monate später stellt er sich nach zwischen- Tonsillenexsudate 1
zeitlicher, unauffälliger Kontrolluntersuchung Zahl der Kriterien Wahrscheinlichkeit von GAS im Rachenabstrich/Likehood Ratio
mit starken Schmerzen im Bereich des linken
4 ~ 50 bis 60 % LR 6,3
Pharynx vor. Linkszervikal zeigt sich sonogra-
fisch der Verdacht auf das Vorliegen einer neu 3 ~ 30 bis 35 % LR 2,1
aufgetretenen Metastase. Nach Besprechung 2 ~ 15 % LR 0,75
dieses Befundes lehnt der Patient eine weitere 1 ~ 6 bis 7 % LR 0,3
Operation zur Dignitätssicherung wie auch eine
PET-CT zur Frage einer möglichen Antikörper- 0 ~ 2,5 % LR 0,16
therapie ab. Eine Anbindung an die spezialisierte Tabelle 3: Centor-Score
ambulante Palliativversorgung wird gebahnt.
Kriterium Definition
Beschreibung
Dieser Fall zeigt die Komplexität des Handelns im Alter 3 bis 15 Jahre
Falle von fortgeschrittenen Kopf-Hals-Tumoren. ≥ 7 Episoden im vorangegangenen Jahr oder
Auf der einen Seite können die Möglichkeiten Anzahl der Tonsillitisepisoden ≥ 5 Episoden pro Jahr in den vorangegangenen 2 Jahren oder
der chirurgischen Versorgungen im Falle von ≥ 3 Episoden pro Jahr in den vorangegangenen 3 Jahren
Blutungen aus dem Oropharynx inklusive Not- 1. Temperatur > 38,3 °C
Definition einer Episode:
fallmanagement bis hin zur Nottracheotomie ver- 2. Halslymphknoten (Schmerzen nach Druck oder > 2 cm)
Halsentzündung und
anschaulicht werden. Nach dem ABCDE-Schema 3. Tonsillenexsudat
zumindest eines der vier
gilt es zunächst den Luftweg und die Beatmung 4. N
achweis von β-hämolysierenden Streptokokken
nebenstehenden Kriterien
zu sichern, nach Stabilisierung des Kreislaufs wird der Gruppe A
die Blutungsquelle exploriert. Vorangegangene Behandlung Antibiotika gegen Streptokokken in jeder Episode
Jede Episode wurde von einem Mediziner dokumentiert bzw.
Auf der anderen Seite kommt bei diesem Fall sehr Dokumentation
ein Mediziner hat persönlich zwei Episoden beobachtet
gut zum Ausdruck, wie wenig planbar der Ver- Tabelle 4: Kriterien zur Indikation der Tonsillektomie nach Paradise et al. [18].
lauf auch im Hinblick auf die Respektierung des
Patientenwunsches sein kann und wie wichtig es
ist, in diesen Situationen eine ausführliche und
abwägende Kommunikation mit den Erkrankten
zu suchen, um sie mit ihren Ängsten nicht alleine Fallbeispiel: Ein klassischer Fall Eine allgemeinmedizinische oder HNO-ärztli-
zu lassen. Durch gute Vernetzung aller multidiszi che Vorstellung sei nicht erfolgt, bei der der
plinärer Behandlungspartner gelingt es oft auch Anamnese Tonsillenbefund hätte beurteilt werden kön-
kritische Patienten zu erreichen und Vertrauen Eine 16-jährige Patientin stellt sich in Begleitung nen. Demnach kann von einem Centor- oder
zu gewinnen. Ein essenzielles Werkzeug für das ihrer Mutter mit „der Bitte um Tonsillektomie“ McIsaac-Score von maximal 1 ausgegangen
Verhalten im palliativen Ernstfall ist die tägliche ambulant vor, die Tochter habe ständig Hals- werden. Die Wahrscheinlichkeit, dass es sich
Festlegung und Dokumentation eines Codestatus schmerzen und müsse dringend die Mandeln bei den Halsschmerzen um eine bakterielle,
zur Frage nach supportiven Maßnahmen bis hin entfernt bekommen, so die Aussage der Mutter. ß-hämolysierende Streptokokken-Infektion han-
zur Reanimation im Ampelmodus (grün/gelb/rot). Zur Verstärkung der Notwendigkeit führt die delt, sollte demnach bei maximal sechs bis sie-
Mutter an, dass auch sie in diesem Alter tonsill ben Prozent liegen [6, 7]. Eine Indikation zur
Erst nach Durchführung der Maximalvariante bei ektomiert worden sei. Tonsillektomie wird nicht gestellt. Zur weiteren
pharyngealen Blutungen mit Nottracheotomie Beurteilung von Halsschmerzepisoden wird ei-
und Unterbindung der zuführenden Gefäße konn- Diagnostik ne ärztliche Vorstellung in der Akutphase emp-
te das Blutungsgeschehen kontrolliert werden. In der klinisch-endoskopischen Untersuchung fohlen, gegebenenfalls mit Durchführung eines
Durch den frühzeitigen plastischen Verschluss zeigen sich mittelgroße, reizlose Tonsillen, bei Schnelltests auf ß-hämolysierende Streptokokken.
des Tracheostomas konnte die Lebensqualität des leichtgradig lymphatisch aktivierter Rachen-
Patienten für die kommenden Monate gesichert hinterwand. Der übrige HNO-ärztliche Status Beschreibung
werden. Kritisch muss angemerkt werden, dass ist regelrecht. Die Tonsillektomie ist einer der Standardeingriffe
es sich bereits seit der ersten Blutung um ein der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Seit 1984 ist
Residualtumor gehandelt haben könnte. In der Behandlung und Verlauf die Wirksamkeit der Tonsillektomie nicht mehr
postradiogen veränderten Gewebearchitektur Nach genauerer Rückfrage über die letzten Hals- grundlegend überprüft worden – bis 2019 die
kann die histopathologische Bestätigung eines schmerzepisoden wird versucht, den Centor-/ amerikanische Gesellschaft für Hals-Nasen-
Residualtumors mitunter nur nach weiteren Ge- McIsaac-Score (Tabelle 3) retrospektiv zu er- Ohren-Heilkunde (AAOHNS) die Leitlinie für
webeproben erfolgen. Die Durchführung einer heben. Nach Erinnerung habe die Patientin bei pädiatrische Tonsillektomien überarbeitete. Als
PET-CT kann hier helfen [5], wurde aber im kon- den Episoden kein Fieber, keinen Husten, keine Resultat dieser Arbeit werden aktuell die Emp-
kreten Fall vom Patienten abgelehnt. zervikalen Lymphknotenschwellungen gehabt. fehlungen auf Erwachsene übertragen, gerade
444 Bayerisches Ärzteblatt 10/2021
Titelthema
weil die Datenlage bei Kindern ein verlässliches Dennoch zeigen diese Daten, wie kritisch mit der Das Literaturverzeichnis kann im Internet
Instrument ist, das Risiko-Nutzen-Verhältnis Indikationsstellung umgegangen werden muss. unter www.bayerisches-aerzteblatt.de
dieses Eingriffes zu evaluieren [8]. Die aktuell gültigen Empfehlungen zur Tonsill- (Aktuelles Heft) abgerufen werden.
ektomie sind in Tabelle 4 zusammengestellt.
Die Leitlinie AWMF von 2015 befindet sich gerade
Der Autor erklärt, dass er keine finanziellen
in der Überarbeitung [9]. Nach G-BA-Richtlinien Bei Kindern ist eine Tonsillotomie einer Tonsil-
oder persönlichen Beziehungen zu Drit-
besteht seit 2017 die Pflicht, ein Zweitmeinungs- lektomie vorzuziehen, vor allem, wenn damit
ten hat, deren Interessen vom Manuskript
verfahren anzubieten. Die Österreichische HNO- eine Behandlung der kindlichen Schlafapnoe
positiv oder negativ betroffen sein könnten.
Gesellschaft hat nach 2006, dem Jahr in dem bei ausgeprägter Tonsillenhyperplasie intendiert
mehrere Kinder jünger als sechs Jahre an Nach- wird [15]. Im Allgemeinen besteht noch keine
blutungen nach Tonsillektomien verstorben sind, überzeugende Datenlage. In den nächsten Jah-
zum Umdenken aufgerufen und eine landeswei- ren werden prospektive randomisierte Studien
te Untersuchung zu diesem Thema veranlasst. zur Evaluation der Tonsillektomie erwartet. Zum
2012 wurden die Beobachtungsdaten veröffent- einen zur chirurgischen Therapie versus konser- Autor
licht. Die Nachblutungsrate lag bei 16 Prozent vativem Vorgehen (NATTINA, NHS UK) [19], zum
(n = 9.405) (14). anderen die randomisierte multizentrische G-BA Dr. Andreas Eckert
Nichtunterlegenheitsstudie einer Tonsillotomie
Die wissenschaftlichen Untersuchungen zur gegenüber der Tonsillektomie. Sozialstiftung Bamberg,
Nachblutungsrate zeigen eine hohe Streuungs- Klinikum Bamberg,
breite. Eine Studie aus dem Jahr 2015 vom Cam- Heute verbringen Hals-Nasen-Ohren-Ärzte in Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde,
pus Benjamin Franklin der Charité dokumentiert Aufklärungsgesprächen oftmals mehr Zeit damit, Kopf- und Hals-Chirurgie,
26 Prozent bei n = 250 [10], insgesamt acht Pro- zu erklären, warum nicht operiert wird, als der Ein- Buger Str. 80, 96049 Bamberg
zent des untersuchten Kollektives mussten in griff dauern würde, wenn er durchgeführt würde.
Intubationsnarkose (ITN) revidiert werden. Es
finden sich noch höhere Nachblutungsraten in
verschiedenen Arbeiten [11]. Bei deutlich nied-
rigeren Nachblutungsraten macht es Sinn, sich
die Definition einer Nachblutung anzuschauen:
zuweilen werden nur stärkere Blutungen dazu- Anzeige
gezählt [12] oder der Beobachtungszeitraum
umfasst nur den unmittelbaren postoperativen weitere Infos unter www.4medic.de/produkt/neu-ge-versana-essential/
Tag [13]. Insgesamt sind die Studien daher nur
begrenzt direkt vergleichbar. GE Healthcare
VERSANA ESSENTIAL
Das Wichtigste in Kürze Ultraschall Farbdoppler
(inkl. LA- und CA-Sonde)
1. Die Unterscheidung zwischen einer Ton-
sillitis durch ß-hämolysierende Strep- Komplettpreis
12.690 €
tokokken oder HPV-Viren gelingt nicht
immer leicht, gerade zu Beginn der
Erkrankung. Bei klinischer Verschlech- inkl. MwSt. & Lieferung
terung muss bei beiden Erkrankungen
an einen Peritonsillarabszess gedacht
oder monatlich
255 €
werden.
2.
F ortgeschrittene Oropharynx Tumore inkl. MwSt. & Lieferung
haben ein erhöhtes Risiko für massive
Blutungen. Bei der Behandlung ist ent- Jetzt Termin
schiedenes Handeln geboten – aber im- vereinbaren!
mer im Hinblick des Patientenwillen.
3.
Tonsillektomien haben strenge Indika-
tionskriterien. Im Zweifelsfall sollte ein
längerfristiges Beobachtungsintervall
vereinbart werden. Streptokokken-
Schnelltests können in der Akutphase JETZT Angebot sichern
der Tonsillitis Aufschluss über die Genese
bringen.
09681 796910
info@4medic.de | www.4medic.de
Bayerisches Ärzteblatt 10/2021 445
Sie können auch lesen
