Hypertonie und Diabetes - Deutsche Diabetes Gesellschaft
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11.03.2020
I. Medizinische Klinik und Poliklinik
Schwerpunkt Endokrinologie und
Stoffwechselerkrankungen
Leiter: Univ.-Prof. Dr. Matthias M. Weber
DDG-Kurs Mainz, 20. März 2020
Hypertonie und
Diabetes
Priv.-Doz. Dr. med. Christian Fottner
Die führenden Todesursachen in
Deutschland
1
11.03.2020
10 Hauptrisikofaktoren für die
Gesamtmortalität in Deutschland
Risikofaktor Anteil (%)
Bluthochdruck 25,9
Tabak 18,3
Hohes Cholesterin 15,1
Hoher BMI 9,9
Körperliche Inaktivität 5,9
Geringer Verzehr von Obst und Gemüse 4,1
Ungeschützter Geschlechtsverkehr 0,7
Luftverschmutzung 0,6
Berufliche Feinstaubbelastung 0,4
Illegale Drogen 0,4
WHO: European Health Report 2005
Die zehn größten Gesundheitsgefahren
Deutschland USA
1. Hoher Blutdruck 1. Rauchen
2. Rauchen 2. Zu hoher BMI
3. Zu hoher BMI 3. Hohe Blutzuckerwerte
4. Hohe Blutzuckerwerte 4. Hoher Blutdruck
5. Hohe Blutfettwerte 5. Hohe Blutfettwerte
6. Alkoholmissbrauch 6. Drogenmissbrauch
7. schlechte Nierenfunktion 7. Alkoholmissbrauch
8. Zu wenig Obst 8. Schlechte Nierenfunktion
9. Feinstaub 9. Bewegungsmangel
10. Zu wenig Gemüse 10. Zu wenig Vollkorngetreide
Global Burden of Disease-Report Lancet 2015
2
11.03.2020
Todesursachen bei Typ-2 Diabetikern
100
andere Ursachen
80
Todesursachen (%)
Krebs
cerebrovaskuläre
60 Erkrankungen
40
Kardiovaskuläre
Erkrankungen
20
0
Tuomilehto Endocrinology 2000, Panzram Diabetologie 1987
Hypertonie und kardiovaskuläres Risiko
Assoziation zwischen Hypertonie und kardiovaskulär
bedingten Todesfällen
Stamler et al., Arch Intern Med 1993: 153:598-615.
3
11.03.2020
Hypertonie und kardiovaskuläres Risiko
Kardiovaskuläres Risiko:
Systolischer vs. diastolischer Wert?
• Epidemiologische Daten von
1,3 Mio Patienten aus den USA
• Auch diastolischer RR mit
kardiovaskulärem Risiko assoziiert
• allerdings dtl. geringer
Flint AC et al NEJM 2019
Epidemiologie
Prävalenz der Hypertonie bei neu-diagnostizierten
Diabetikern
Daten aus der UKPDS:
Anzahl an Pat. (n = 3648) mit
• antihypertensiver Medikation
• RR ≥ 160 / 90 mmHg
Durchschnittsalter 52 Jahre
Korreliert mit:
• Alter
• Übergewicht
• Triglyzeriden
• waist/hip-ratio
• nüchtern-Glukose und Insulin
Hypertension in Diabetes study group , J. Hypertens 1993
4
11.03.2020
Kardio-vaskuläres Risikoprofil bei
Diabetikern
Die ABCD-Sudie (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes):
Begleiterkrankungen bei hypertonen Diabetikern im Vergleich zu normotonen Diabetikern bei Diagnosestellung
P=0.005
P=0.001
P=0.05
P=0.005
Schrier RW et al. Nat.. Clin Pract. Nephrol 2007
Kardio-vaskuläres Risiko bei Diabetikern
Art. Hypertonie und kardiovaskuläre Mortalität
Daten aus der MRFIT-Studie:
Rate kardiovaskulärer Todesfälle bei MRFIT-Studie
systolischer
Hypertonikern mit (n = 5163) und ohne Blutdruck (mmHg)
Diabetes (n = 3815)
> 160
• 12 Jahre Beobachtungsdauer 140-159
120-139
• Alter 35 – 57 Jahre < 120
11.03.2020
Kardiovaskuläre Protektion durch
Blutdrucksenkung
Bedeutung der Blutdrucksenkung für die Reduktion kardiovaskulärer
Ereignisse
Die UKPD-Studie:
Mühlhauser I, Diabetes & Stoffwechsel 1998; 7:267-272
Art. Hypertonie bei Diabetikern
Aktuelle epidemiologische Daten
Studiendaten der LEADER-Studie:
• 90 % der Diabetiker weisen eine art.
Hypertonie auf
• Nur bei 51% RR < 140/85 mmHg
• in 26% RR ≤ 130/80 mmHg
Registerdaten aus dem DMP der KBV:
• nur 54% der eingeschriebenen Pat.
mit RR < 140/90 mmHg
Petriea JR et al. J. Hypertension 2016
Fürchtenbusch M. Diabetes aktuell 2016
6
11.03.2020
Bluthochdruck in Deutschland
Evidenz für abnehmende RR-Werte
• In den letzten Jahren niedrigere RR-Werte
• Vor allem bei Männern zwischen 55 und 47
Jahren
• Mehr Pat. mit med. Therapie
• Unklare Datenlage bei jüngeren Männern
• Fazit der Autoren:
Deutsches Ärtzeblatt 2. Dez. 2016
Hypertonie und Diabetes:
Agenda
• Aktuelle Leitlinien und generelle RR-Zielwerte
• Welche RR-Zielwerte für Menschen mit Diabetes?
• Wie messen, wann behandeln?
• Nicht-medikamentöse Therapieoptionen
• Welche Antihypertensiva sollten eingesetzt werden ?
• Was tun bei therapieresistenter Hypertonie ?
7
11.03.2020
Hypertonie und Diabetes:
Agenda
• Aktuelle Leitlinien und generelle RR-Zielwerte
• Welche RR-Zielwerte für Menschen mit Diabetes?
• Wie messen, wann behandeln?
• Nicht-medikamentöse Therapieoptionen
• Welche Antihypertensiva sollten eingesetzt werden ?
• Was tun bei therapieresistenter Hypertonie ?
Art. Hypertonie – Definition
Klassifikation (WHO/ISH)
systolisch diastolisch
Optimal 110
*Personen mit ‚noch’-normalem Blutdruck weisen ein gesteigertes kardiovaskuläres Risiko auf, aber es fehlen kontrollierte klinische Studien, die die
Effektivität einer Intervention belegen.
** Bei den Hypertonieformen Grad 1 bis 3 und der isolierten sytolischen Hypertonie existieren Nachweise für die Effektivität einer medikamentösen
Intervention im Rahmen der Sekundärprävention
ESC guidelines Eur Heart Journal 2016
8
11.03.2020
Hypertonie - guidelines
James P.A. et al. JAMA 2014
Mancia G. et al. European Heart Journal 2013
Weber MW et al. Journal of Clinical Hypertension 2014
Hypertonie – guidelines bis 2017
ESC/ESH JNC 8 ASH/
ISH
Therapieziele allg. < 140 / 90 mmHg < 140 / 90 mmHg
low-mod. CV-risk, < 140 / 90 mmHg
Schlganfall/TIA/CHD
Ab 60 Jahren < 150 / 90 mmHg 140 – 150 / 90 mmHg
< 80 Jahre ohne Risiko 140 – 150 / 90 mmHg
Ggfs: < 140/90 mmHg
> 80 Jahre < 160 / 90 mmHg < 150 / 90 mmHg
Ggfs: 140 – 150 / 90 mmHg
9
11.03.2020
SPRINT - Studie
RR-Senkung bei kardiovaskulären Hoch-Risiko-Patienten
(ohne Diabetes + Schlaganfall)
RR < 120 mm Hg vs. < 140 mm Hg
Effekt auf den Blutdruck
RR: 121,4 vs. 136,2 mm Hg
9.361 Pat., RR > 130 mmHg, bek. Kardiovask. Erkrankung (außer Schlaganfall), bek. chron. NI
(eGFR < 60 ml/min), 10-Jahres-Framingham CV-Risiko > 15%, Alter > 75 Jahre – KEIN Diabetes!
RR-Kontrolle < 120 vs. < 140 mm Hg, mittlere Beobachtungszeit 3,26 Jahre
SPRINT-Research Group, NEJM 2015 372:2103-16
SPRINT - Studie
RR-Senkung bei kardiovaskulären Hoch-Risiko-Patienten
(ohne Diabetes + Schlaganfall)
RR < 120 mm Hg vs. < 140 mm Hg
Effekt auf die Gesamt-Mortalität
RR: 121,4 vs. 136,2 mm Hg
9.361 Pat., RR > 130 mmHg, bek. Kardiovask. Erkrankung (außer Schlaganfall), bek. chron. NI
(eGFR < 60 ml/min), 10-Jahres-Framingham CV-Risiko > 15%, Alter > 75 Jahre – KEIN Diabetes!
RR-Kontrolle < 120 vs. < 140 mm Hg, mittlere Beobachtungszeit 3,26 Jahre
SPRINT-Research Group, NEJM 2015 372:2103-16
1011.03.2020
SPRINT - Studie
Besonderheiten:
RR-Messung in der Praxis/Klinik
• In einem separaten Raum ohne
ärztliches Personal
• Austomatisierte RR-Messung nach
5 Minuten Ruhe
• Hier normalerweise um 9/5 mmHg
niedrigere RR-Werte
⇒ Minimierung des Weißkittel Effektes?
⇒ Erhöhte Rate an Pat. mit maskierter
Hypertonie?
SPRINT-Research Group, NEJM 2015 372:2103-16
SPRINT - Studie
Besonderheiten:
RR-Messung in der Praxis/Klinik
• In einem separaten Raum ohne
ärztliches Personal
• Austomatisierte RR-Messung nach
5 Minuten Ruhe
• Hier normalerweise um 9/5 mmHg
niedrigere RR-Werte
⇒ Minimierung des Weißkittel Effektes?
⇒ Erhöhte Rate an Pat. mit maskierter
Hypertonie?
SPRINT-Research Group, NEJM 2015 372:2103-16
1111.03.2020
Art. Hypertonie – Definition
Klassifikation (AHA)
systolisch diastolisch
Normal < 120 < 80
erhöht* 120-129 < 80
Grad 1 130-139 80-89
Grad 2 ≥ 140 ≥ 90
Art. Hypertonie – Definition
Klassifikation (AHA)
systolisch diastolisch
Normal < 120 < 80
erhöht* 120-129 < 80
Grad 1 130-139 80-89
Grad 2 ≥ 140 ≥ 90
1211.03.2020
Hypertonie- AHA/ASH-Leitlinie 2017
ASH/ISH
2018 ESC-guideline hypertension
< 65 Jahre > 65 Jahre
120 130 140 / 70-79 mmHg
1311.03.2020
Blutdruck und Gesamt-Mortalität
Kalkman DN et al. Circulation 2017
Hypertonie und Diabetes:
Agenda
• Aktuelle Leitlinien und generelle RR-Zielwerte
• Welche RR-Zielwerte für Menschen mit Diabetes?
• Wie messen, wann behandeln?
• Nicht-medikamentöse Therapieoptionen
• Welche Antihypertensiva sollten eingesetzt werden ?
• Was tun bei therapieresistenter Hypertonie ?
1411.03.2020
Kardiovaskuläre Protektion durch
Blutdrucksenkung
Bedeutung der Blutdrucksenkung für die Reduktion kardiovaskulärer
Ereignisse
Die UKPD-Studie: 10
0
Reduktion Diabetes-
bezogener kardiovaskulärer -10
-18
Endpunkte -20
-21
-30 -32
Effekt einer Blutdrucksenkung: -37
-40 -44
154/87 mmHg (n=758)
-50
vs. Mikrovaskul.
Komplikationenl
Schlaganfall Herzinfarkt diabetesassoz. Gesamt-
mortalität
Mortalität
144/82 mmHg (n=390)
UKPDS, Nr. 38, BMJ 1998
Kardiovaskuläre Protektion durch
Blutdrucksenkung
Die Syst-Eur-Studie:
Reduktion der Ereignisse (%)
Einschluß: 10
* * * ** n.s. * n.s. p=0.04
RR syst > 160 0
-8
RR diast < 95 mmHg -10 -13
Alter > 60 J. -20 -26
-30 -38
Ziel: -40
-55
RR-Senkung syst. > 20 mmHg -50
CCB/ACE-I/ HCT -60 -69
-73 -76
-70
Ergebnis: Schlaganfall kardiov. kardiov. Gesamt-
• RR 175/85 mmHg Ereignisse Mortalität mortalität
vs. Nichtdiabetiker (n=4203) Diabetiker (n=492)
• 152/78 mmHg (-23 mmHg)
• Risikoreduktion unabhängig von der eingesetzten Substanz / nur Abhängig vom RR
Tuomilehto, NEJM 1999
1511.03.2020
Kardiovaskuläre Protektion durch
Blutdrucksenkung
Die HOT-Studie:
Effekt der Senkung des diastolischen Blutdrucks : Diabetiker vs. Nicht-Diabetiker
Reduktion (%) Reduktion (%)
(RR diast.11.03.2020
ACCORD-Studie
RR Trial: < 120 mm Hg vs. < 140 mm Hg
Effekt auf die primären Endpunkte
HR 0,59
signifikant
HR 0,88
nicht
signifikant
HR 1,06
nicht
signifikant
RR: 119,3 vs. 133,5 mm Hg
4.733 Diabetiker, HbA1C 8.1%, DM Dauer 10 Jahre, Alter 62 Jahre, hohes CV Risiko,
35 % vorheriges CV-Ereignis
RR-Kontrolle < 120 vs. < 140 mm Hg, mittlere Beobachtungszeit 4,7 Jahre NEJM 2010 362:1575
Zielblutdruck bei Diabetes mellitus
Metaanalyse randomisierter Studien
Effekt einer intensiven Blutdruckeinstellung auf
Gesamtmortalität
RR < 135
versus
RR < 130
nicht signifikant
HR 0,9
signifikant
Metaanalyse von 13 randomisierten Studien, 37736 Patienten Circulation 2011 123:2799
1711.03.2020
Zielblutdruck bei Diabetes mellitus
Metaanalyse randomisierter Studien
Effekt einer intensiven Blutdruckeinstellung auf
Kardiovaskuläre Mortalität
RR < 135
versus
RR < 130
nicht signifikant HR 0,93
signifikant
Metaanalyse von 13 randomisierten Studien, 37736 Patienten Circulation 2011 123:2799
Zielblutdruck bei Diabetes mellitus
Metaanalye randomisierter Studien
Effekt einer intensiven Blutdruckeinstellung auf
Apoplex
RR < 135
HR 0,9
versus
RR < 130
HR 0,53
signifikant HR 0,83
aber 40 % signifikant
mehr NW!
Metaanalyse von 13 randomisierten Studien, 37736 Patienten Circulation 2011 123:2799
1811.03.2020
Zielblutdruck bei Diabetes mellitus
Metaanalye randomisierter Studien
Effekt einer Blutdruckeinstellung auf das kardiovaskuläre Risiko
Brunström M. et al. British Medical Journal 2016
RR-Zielwerte bei Menschen mit Diabetes
DDG ESC/EASD ADA
2019 2019 2020
RR systolisch 120 – 140 mmHg 130 mmHg < 130/80 mmHg
Pat. with ASCVD or 10-year ASCVD-11.03.2020
Hypertonie und Diabetes:
Agenda
• Aktuelle Leitlinien und generelle RR-Zielwerte
• Welche RR-Zielwerte für Menschen mit Diabetes?
• Wie messen, wann behandeln?
• Nicht-medikamentöse Therapieoptionen
• Welche Antihypertensiva sollten eingesetzt werden ?
• Was tun bei therapieresistenter Hypertonie ?
Blutdruckmessung
• im Sitzen, in ruhiger Umgebung
• mit angelehntem Rücken
• abgelegter Arm auf Herzhöhe
• nach mind. 5 Min Ruhe
• mit geeichtem Gerät….
• und geeigneter Manschette !
• mind. 2 Messungen
• innerhalb von 1-2 Min.
• auf 2 mmHg genau (Mittelwert)
• initial an beiden Armen (dann am Arm mit höherem Messwert)
ESC-guidelines 2018
2011.03.2020
Blutdruckmessung - Besonderheiten
Bei allen Diabetikern:
• RR-Messung auch 1 und 3 Minuten
nach direktem Aufstehen aus dem
Sitzen
Orthostatische Hypotonie:
• Abfall des syst. RR um ≥ 20 mmHg
oder diast. RR um ≥ 10 mmHg
innerhalb von 3 Minuten
CAVE:
• Erhöhtes CV-Risiko
• Erhöhtes NW-Risiko der AHT
ESC-guidelines 2018
Blutdruckmessung
- Methoden und Grenzwerte -
Methode SBP (mmHg) DBP (mmHg)
Praxis-RR ≥ 140 und/oder ≥ 90
(office-BP)
24h-RR-Messung
(ABPM)
mind. 70% verwertbare Messungen
Mittel (tags) ≥ 135 und/oder ≥ 85
Mittel (nachts ≥ 120 und/oder ≥ 70
Mittel (24h) ≥ 130 und/oder ≥ 80
Nachtabsenkung > 10% vom Tages-Mittelwert
Häusliche RR Selbstmessung ≥ 135 und/oder ≥ 85
(HBPM)
(2 x tgl morgens und abends über mind.
3 (besser 6-7) Tage vor der Visite)
ESC-guidelines 2019
2111.03.2020
Blutdruckmessung
- Methoden und Grenzwerte -
Methode SBP (mmHg) DBP (mmHg)
Praxis-RR ≥ 140 und/oder ≥ 90
(office-BP)
24h-RR-Messung
(ABPM)
Mind. 70% verwertbare Messungen
Mittel (tags) ≥ 135 und/oder ≥ 85
Mittel (nachts ≥ 120 und/oder ≥ 70
Mittel (24h) ≥ 130 und/oder ≥ 80
Nachtabsenkung > 10% vom Tages-Mittelwert
Häusliche RR Selbstmessung ≥ 135 und/oder ≥ 85
(HBPM)
(2 x tgl morgens und abends über mind. 3
(besser 6-7) Tage vor der Visite)
ESC-guidelines 2019
Antihypertensive Therapie bei Diabetes
ESC-guidelines 2019
2211.03.2020
Hypertonie und Diabetes:
Agenda
• Aktuelle Leitlinien und generelle RR-Zielwerte
• Welche RR-Zielwerte für Menschen mit Diabetes?
• Wie messen, wann behandeln?
• Nicht-medikamentöse Therapieoptionen
• Welche Antihypertensiva sollten eingesetzt werden ?
• Was tun bei therapieresistenter Hypertonie ?
Primär- / Sekundärprävention der art. Hypertonie
durch diätetische Maßnahmen: DASH-Studie
„American diet“ 37
mg/Tag
Kalium: 1700
Kohlenhydrate
Magnesium: 165
Fett
Calzium: 450 Protein
15
48
3 g Natrium tgl.
37 27
Kohlenhydrate Kohlenhydrate
Fett Fett
Protein 18 Protein
15 55
48
Kalium: 4700 Kalium: 4700
Obst+Gemüse
Obst+Gemüse Magnesium: 500 Magnesium: 500
Calzium: 450 Low-fat Calzium: 1240
2311.03.2020
Primär- / Sekundärprävention der art. Hypertonie
durch diätetische Maßnahmen: DASH-Studie
„American diet“ 37
mg/Tag
Kalium: 1700
Kohlenhydrate n=150
Magnesium: 165
Fett
Calzium: 450 Protein (8 Wochen)
15
48
n=150 n=150
37 27
Kohlenhydrate Kohlenhydrate
Fett Fett
Protein 18 Protein
15 55
48
Kalium: 4700 Kalium: 4700
Obst+Gemüse
Obst+Gemüse Magnesium: 500 Magnesium: 500
Calzium: 450 Low-fat Calzium: 1240
Primär- / Sekundärprävention der art. Hypertonie
durch diätetische Maßnahmen: DASH-Studie
alle Pat.
(intervention diet vs. Control diet):
-5.5 / -3.0 mmHg
Pat. ohne Hypertension:
-3.5 / -2.1 mmHg
--> „präventiv“
Pat. mit Hypertension
-11.4 / -5.5 mmHg
„wie Antihypertensivum“
Appel NEJM 1997
2411.03.2020
Prävention der art. Hypertonie durch diätet.
Maßnahmen: „DASH-Sodium Trial“
„DASH-diet“ 3.3 g Natrium tgl.
8 g Kochsalz
27
Kohlenhydrate
Fett
2.3 g Natrium tgl.
18 Protein 6 g Kochsalz
55
Obst+Gemüse
Low-fat
1.5 g Natrium tgl.
4 g Kochsalz
Sacks NEJM 2001
Prävention der art. Hypertonie
durch diätet. Maßnahmen:
„DASH-Sodium Trial“
„der kombinierte Effekt der
Reduktion von
NaCl < 6 g / Tag
(ca. 2,5g bzw. 100mmol Natrium)
bei einer DASH-Diät
war mindestens so
effektiv wie ein
Antihypertensivum
Profitiert haben
Hypertensive wie
3.3 2.5 1.5 g
Nicht-Hypertensive.
Sacks NEJM 2001
2511.03.2020
Therapie der arteriellen Hypertonie –
nicht nur Pillen!
Gesunde Ernährung
• Obst – und gemüsereich
Therapie der arteriellen Hypertonie –
nicht nur Pillen!
Gesunde Ernährung
• Obst – und gemüsereich
• Fettarm (↓↓ ges. FS +Trans-FS, ↑↑ einfach + mehrfach-unges. FS
Ungesättigte LDL Gesättigte
Fettsäuren Fettsäuren
Cis- Fettsäuren LDL Trans-
HDL Fettsäuren
cis-18:2,ω-6 trans-18:2,ω-6
2611.03.2020
Therapie der arteriellen Hypertonie –
nicht nur Pillen!
Gesunde Ernährung
• Obst – und gemüsereich
• Fettarm (↓↓ ges. FS +Trans-FS, ↑↑ einfach + mehrfach-unges. FS
PREDIMED Investigators NEJM 2013
Therapie der arteriellen Hypertonie –
nicht nur Pillen!
Gesunde Ernährung
• Obst – und gemüsereich
• Fettarm (↓↓ ges. FS +Trans-FS, ↑↑ einfach + mehrfach-unges. FS
• Kochsalzrestriktion (< 6g / Tag)
• Abschätzung des Salzkonsums:
Urin-Na+ (mmol/24h) : 17 = orale NaCl Zufuhr (g/d)
z.B. U-Na+ 200 mmol/24h = 11,7 g/d
He FJ et al. Lancet 2011
Frieden TR et al. NEJM 2011
Klaus D et al. Dt. Ärzteblatt 2010
2711.03.2020
Therapie der arteriellen Hypertonie –
nicht nur Pillen!
Gesunde Ernährung
• Obst – und gemüsereich
• Fettarm (↓↓ ges. FS +Trans-FS, ↑↑ einfach + mehrfach-unges. FS
• Kochsalzrestriktion (< 6g / Tag)
14,3 g/Tag
2,8 g/Tag
Carey RM. Hypertension 2012
Einfluß des Salzkonsums auf den Blutdruck
Metaanalyse aus ONTARGET/TRANSCEND, PURE, DREAM
Kardiovaskuläre Ereignisse in Abhängigkeit von der Natrium-Exkretion
Eine hohe Kochsalzzufuhrt ist nur bei Pat.mit art. Hypertonie
mit einer erhöhten Mortalität assoziiert
Mente A. et al. Lancet 2016
2811.03.2020
Therapie der arteriellen Hypertonie –
nicht nur Pillen!
Gesunde Ernährung
• Obst – und gemüsereich
• Fettarm (↓↓ ges. FS +Trans-FS, ↑↑ einfach + mehrfach-unges. FS
• Kochsalzrestriktion (< 6g / Tag)
Gewichtsreduktion
• BMI 25
• Taillenumfang ♂ < 102 / ♀< 88 cm
Effekte einer Gewichtsreduktion um 10 Kg:
• Gesamtmortalität – 20%
• Diabetes-assoziierte Mortalität – 30%
• HbA1c-Senkung um 1-3%
• Nüchtern-Glukose – 30-40 mg/dl
• Senkung LDL-Cholesterin – 15%
• Erhöhung HDL-Cholesterin 30%
Flegal KM et al. JAMA 2013
Therapie der arteriellen Hypertonie –
nicht nur Pillen!
Gesunde Ernährung
• Obst – und gemüsereich
• Fettarm (↓↓ ges. FS +Trans-FS, ↑↑ einfach + mehrfach-unges. FS
• Kochsalzrestriktion (< 6g / Tag)
Gewichtsreduktion LOOK AHEAD-Studie
• BMI 25
• Taillenumfang ♂ < 102 / ♀< 88 cm
Wing R et al. KM
Flegal Diabetes Care 2011
et al. JAMA 2013
2911.03.2020
Therapie der arteriellen Hypertonie –
nicht nur Pillen!
Gesunde Ernährung
• Obst – und gemüsereich
• Fettarm (↓↓ ges. FS +Trans-FS, ↑↑ einfach + mehrfach-unges. FS
• Kochsalzrestriktion (< 6g / Tag)
Gewichtsreduktion
Senkung eines überm. Alkoholkonsums
10g Alkohol/drink Libb et al. J Hypertens. 1999
Therapie der arteriellen Hypertonie –
nicht nur Pillen!
Gesunde Ernährung
• Obst – und gemüsereich
• Fettarm (↓↓ ges. FS +Trans-FS, ↑↑ einfach + mehrfach-unges. FS
• Kochsalzrestriktion (< 6g / Tag)
Gewichtsreduktion
Senkung eines überm. Alkoholkonsums
• Männer: 20 (– 30 g) Alkohol / Tag
• Frauen: 10 (– 20 g) Alkohol / Tag
• 20 g Alkohol ca.
- 200 - 250 ml Wein/Sekt
- 500 ml Bier
Hoyer K. Der Kardiologe 2013
ESC guidelines hypertension 2018
3011.03.2020
Therapie der arteriellen Hypertonie –
nicht nur Pillen!
Gesunde Ernährung
• Obst – und gemüsereich
• Fettarm (↓↓ ges. FS +Trans-FS, ↑↑ einfach + mehrfach-unges. FS
• Kochsalzrestriktion (< 6g / Tag)
Gewichtsreduktion
Senkung Alkoholkonsum
Regelm. körperliche Betätigung
• Regelmäßiger aerober Sport kann den
Blutdruck um 5-15mmHg bei Patienten
mit hohem Blutdruck senken.
Dimeo F at al. Hypertension 2012
Therapie der arteriellen Hypertonie –
nicht nur Pillen!
Gesunde Ernährung
• Obst – und gemüsereich
• „Mediterrane Diät“
• Kochsalzrestriktion (< 6g / Tag)
Gewichtsreduktion
Senkung eines überm. Alkoholkonsums
Körperliche Betätigung
• Regelmäßiger aerober Sport
ESC-guidelines 2018
3111.03.2020
Antihypertensive Therapie bei Diabetes
ESC-guidelines 2019
Hypertonie und Diabetes:
Agenda
• Aktuelle Leitlinien und generelle RR-Zielwerte
• Welche RR-Zielwerte für Menschen mit Diabetes?
• Wie messen, wann behandeln?
• Nicht-medikamentöse Therapieoptionen
• Welche Antihypertensiva sollten eingesetzt werden?
• Was tun bei therapieresistenter Hypertonie?
3211.03.2020
Vergleich verschiedener Antihypertensiva
bei Diabetikern
UKPDS
Vergleich von Captopril vs. Atenolol
bezgl. der kardiovask. Gesamtmortalität
bei neu diagnostizierten Diabetikern
Effekte:
• Keine Unterschiede
bezgl. des prim. Endpunktes
• Vergleichbare Verträglichkeit
• rel. gering. kardiovask. Risiko
• Gegenteilige Ergebnisse in der CAPP-Studie
UKPDS, Nr. 38, BMJ 1998
Vergleich verschiedener Antihypertensiva
bei Diabetikern
ALLHAT
Vergleich von Chlortalidon vs. Amlodipin vs. Lisinopril
bezgl. der kardiovask. Mortalität
bei langjährigen Diabetikern
Effekte:
• Keine Unterschiede
bezgl. des prim. komb. Endpunktes
• bezgl. sek. Endpunkte:
Herz-Insuff.: Chlortalidon besser als Amlodipin
stroke / komb. kardiovask. Ereignisse: Chlorthalidon besser als Lisinopril
• häufig kritisiert wegen hohem Anteil an
schwarzen Pat. die besser auf Diuretika ansprechen
ALLHAT, Arch Intern Med 2005
3311.03.2020
Vergleich verschiedener Antihypertensiva
Metaanalyse antihypertensive Therapie bei Diabetikern
• Netzwerk-Metaanalyse von
63 randomisierten Studien mit 36.917 Diabetikern
• Effekt auf Gesamtmortalität, dialysepflichtige NI,
Verdoppelung Serum-Kreatinin
Ergebnisse:
Monotherapie
• höhere Mortalität bei β-Blockern
• Reduktion der S-Krea-Verdoppelung unter ACE-Hemmern
• keine Unterschiede bzgl. Auftreten einer dialyse-pflichtigen NI
Kombinationstherapie
• Reduktion der Mortalität unter Kombination aus
ACE-Hemmer + CCB am stärksten
• gefolgt von ACE-I und Diuretikum
• vor ACE-I, CCB und ARB alleine
Wu HY et al. BMJ 2013
ACE-I/ARB vs. andere Antihypertensiva
Metaanalyse antihypertensive Therapie bei Diabetikern
• Metaanalyse von
19 randomisierten Studien mit 25.414 Diabetikern
• Effekt auf Gesamtmortalität, kardiovas. Tod,
Myokard-Infarkt, AP, Schlaganfall,
Herzinsuffizienz
Ergebnisse:
• Keine Überlegenheit von ACE-I/ARB
gegenüber
- Thiaziden,
- Kalziumkanalblocker
bzgl. Reduktion harter kardiovask.
Endpunkte
Bangalore S. et al. BMJ 2016
3411.03.2020
Effekte der RAAS-Blockade bei manifester
diab. Nephropathie (Makroalbuminurie)
Die IDNT-Studie (und ähnlich RENAAL)
Methodik
• 1715 Diab. mit Hypertonie und Albuminurie
• Therapie (zus. zur normalen Therapie) mit
- Irbesartan / Amlodipin / Placebo
• RR initial 159/87 mmHg
• in allen Gruppen Senkung auf 141/77 mmHg
Ergebnisse
• Risikoreduktion des komb. Endpunktes
(Krea-Verdoppelung, term. Nierenversagen, Tod)
durch Irbesartan um ca. 20 % im Vergleich zur
konv. Antihypertensiven Therapie
• keine Reduktion der kardiovask. Mortalität
Lewis EJ at al. N Engl J Med 2001
Brenner BM at al. N Engl J Med 2001
Effekte der RAAS-Blockade –
ACE-I oder ARB ?
Metaanalysen / Ergebnisse nach Auswertung von 61 Studien
Kein Unterschied bezüglich:
• Ausmaß der RR-Senkung
• Tod
• kardiovsk. Ereignisse
• Lebensqualität
• Progression des Diabetes
• LV-Hypertrophie / Herzinsuffizienz
• Nephropathie
Aber ARB:
• bessere Verträglichkeit, geringere Abbruchrate, höhere Therapietreue
Matchar DB et al. Annals of Internal Medicine 2008
3511.03.2020
RAAS-Blockade bei antihyp. Diabetikern –
ACE-I PLUS ARB ?
Die ONTARGET-Studie
Methodik
• 25.620 Pat. mit kardiovask. VE oder Diabetes
• Therapie (zus. zur normalen Therapie) mit
- Telmisartan
- Ramipril
- Kombination
• Ausgangs-RR 142/82 mmHg
• Prim Endpunkt: kardiovasc. bed.Tod, MI,
stroke, Hospitalisation wegen HI
Ergebnisse
• RR-Reduktion > Ramipril:
Telmisartan 0,9/0,6 mmHg
Kombination 2,4/1,4 mmHg
Kein Unterschied bezüglich
• Prim. und sek. Endpunkte
Nebenwirkungen
• Hypotensive Symptome / Synkope
• Verschlechterung der Nierenfunktion
ONTARGET Investigators, N Engl J Med 2008
ALTITUDE-Studie
Aliskiren + ARB/ACE-Hemmer bei DM
8606 Diabetiker mit diabetischer Nephropathie und hohem kardiovaskulärem Risiko
meist initial schon gut eingestellter RR multizentrisch placebo kontrolliert
direkte Renininhibition mit Aliskiren 300 mg vs Placebo als add on zu Standardtherapie mit ACE-H oder AT2B
3611.03.2020
Bes. Nebenwirkungen verschiedener
Antihypertensiva
Einfluss auf Besondere NW
Diabetes-Risiko /
BZ-Stoffwechsellage
Betablocker • Höhere Rate an Diabetes-
Neumanifestationen
• Verschlechterung der BZ-
Stoffwechsellage
-
Thiazid-Diuretika •Höhere Rate an Diabetes- • erhöhtes Risiko für nicht-malanozytären
Neumanifestationen
• Verschlechterung der BZ-
Stoffwechsellage
- Hautkrebs
• 3.98-fach erhöhtes Risiko bei kum. Dosis
> 50.000 mg (ca. 5-10 Jahre)
ACE-I • Geringere Rate an Diabetes- • Beobachtungs-Studie:
Neumanifestationen + 6% erhöhtes Lungenkrebs-Risiko unter
• Schnelleres Erreichen einer ACE-Hemmern (a.e. wegen nicht-
Normoglykämie balancierter Störeinflüsse der Gruppen:
Adipositas, Alkoholkonsum,
Raucherstatus, Alter, Geschlecht)
• Geringere Rate an Diabetes-
ARB
Neumanifestationen
+
ALLHAT, Arch Intern Med 2005
Antihypertensive Therapie bei Diabetes
ESC-guidelines 2019
3711.03.2020
Antihypertensive Therapie bei Diabetes
ADA:
Standards of
medical care in Diabetes 2020
Hypertonie und Diabetes:
Agenda
• Aktuelle Leitlinien und generelle RR-Zielwerte
• Welche RR-Zielwerte für Menschen mit Diabetes?
• Wie messen, wann behandeln?
• Nicht-medikamentöse Therapieoptionen
• Welche Antihypertensiva sollten eingesetzt werden ?
• Was tun bei therapieresistenter Hypertonie ?
3811.03.2020
Blutdrucksenkung beim Diabetiker –
Therapie mit vielen Pillen !
ABCD 100%
(Pd < 75 mmHg)
80%
UKPDS
(< 150/85 mmHg) 60%
40%
HOT
(Pd < 80 mmHg) 20%
0%
1 1,5 2 2,5 3 3,5 initial 9 J.
Durchschnittl. Anzahl (RR-Medikation)
n (RR-Medikation):
0 1 2 >= 3
• Gabe eines 2. Antihypertensivums 40 % häufiger
• Gabe eines 3. Antihypertensivums 100 % häufiger
• in 15 – 20 % therapieresistente Hypertonie !
UKPDS 38, BMJ, 1998
Bakris GL, Am J Kidney Dis, 2006
Therapie-resistente und
-refraktäre arterielle Hypertonie
Therapieresistente Hypertonie (rsHTN)
• unkontrollierter (>140/90 mm Hg) / nicht leitlinienkonformer Hypertonus
trotz
• Verwendung von ≥ 3 BD-Senkenden Medikamenten
• einschließlich Diuretikum
Therapierefraktäre Hypertonie (rfHTN)
• unkontrollierter (>140/90 mm Hg) / nicht leitlinienkonformer Hypertonus
trotz
• Verwendung von ≥ 5 BD-Senkenden Medikamenten
• einschließlich lang wirksames Thiazid-ähnliches Diuretikum
• + Minaerlokorikoidrez.-Antagonist
Bei Ausschluß einer Pseudoresistenz:
• mangelnde Therapietreue
• falsche Messmethodik
• „Weißkittelhypertonie“
Carey RM. Hypertension 2013
3911.03.2020
Therapie-resistente und
-refraktäre arterielle Hypertonie
Wallbach M Der Internist 2018
Risikofaktoren
Assoz. Risikofaktoren und Komorbiditäten:
• höheres Lebensalter
• Adipositas
• hoher Salzkonsum
• Diabetes mellitus
• Chronische Nierenerkrankungen
• linksventrikuläre Hypertrophie
• Alkoholkonsum
• weibliches Geschlecht
Calhoun DA et al. Circulation 2008
4011.03.2020
Therapieresistente Hypertonie - Vorgehen
Behandlungsresistenz feststellen
Nicht leitliniengerechte Blutdruckeinstellung trotz
antihypertensiver Dreifachtherapie (max. Dosierung + Diuretikum)
Pseudoresistenz ausschließen
Compliance, Weißkittelhypertonie, falsche Messmethodik…
Ursachen:
• inakkurate BD-Messung
• Pseudo-HTN (Mediasklerose)
• unzureichende Behandlung
• Weißkittel-HTN
Therapieresistente Hypertonie - Vorgehen
Behandlungsresistenz feststellen
Nicht leitliniengerechte Blutdruckeinstellung trotz
antihypertensiver Dreifachtherapie (max. Dosierung + Diuretikum)
Pseudoresistenz ausschließen
Compliance, Weißkittelhypertonie, falsche Messmethodik…
Nonadhärenz:
Studien bei rsHTN (Bestimmung der Medikamenten-Spiegel)
• unvollständige Nonadhärenz 35 - 46%
• vollständige Nonadhärenz 2 - 13%
Wallbach M Der Internist 2018
4111.03.2020
Therapieresistente Hypertonie - Vorgehen
Behandlungsresistenz feststellen
Nicht leitliniengerechte Blutdruckeinstellung trotz
antihypertensiver Dreifachtherapie (max. Dosierung + Diuretikum)
Pseudoresistenz ausschließen
Compliance, Weißkittelhypertonie, falsche Messmethodik…
Möglichkeiten der Erfassung
indirekt direkt
• Selbsteinschätzung durch den Patienten (Fragebögen) • kontrollierte Medikamenteneinnahme
• Messungen von pharmakodynamischen Parametern • das Medication Event Monitoring System
• Herzfrequenz bei Betablockern • das Telemonitoring
• fehlender Anstieg von Renin Renin-Angiotensin-Inhibitoren • Medikamenten-Bestimmung in Blut oder Urin
• Tablettenzählungen
• Kontrolle des Rezeptierens
Wallbach M Der Internist 2018
Ursachen
Suboptimale medikamentöse Therapie:
18 – 27 % der Pat. haben „unzureichende med. Therapie“
Hypertoniefördernde Komedikation:
• Glukokortikoide
regelmäßig
• Sympathomimetika / Kokain
• Cyclosporin/Tacrolimus
• NSAR
• Amphetamine häufig
• Orale Kontrazeptiva
• EPO
• trizykl. Antidepressiva gelegentlich
Schirpenbach R & Reincke M. Der Internist 2009
Calhoun DA et al. Circulation 2008
4211.03.2020
Therapieresistente Hypertonie - Vorgehen
Behandlungsresistenz feststellen
Nicht leitliniengerechte Blutdruckeinstellung trotz
antihypertensiver Dreifachtherapie (max. Dosierung + Diuretikum)
Pseudoresistenz ausschließen
Compliance, Weißkittelhypertonie, falsche Messmethodik
Beeinflussbare Faktoren modifizieren
Übergewicht, Alkohol, Salzkonsum, interf. Medikamente, Bewegung
Screening auf sek. Ursachen
ja
Ursachen
Sekundäre Hypertonieformen:
• obstruktives Schlafapnoesyndrom 25-50 %
• renovaskuläre Hypertonie 10-25 %
• renoparenchymatöse Hypertonie
Schirpenbach R & Reincke M. Der Internist 2009
Calhoun DA et al. Circulation 2008
4311.03.2020
obstruktives Schlafapnoesyndrom
Definition:
• Apnoe/Hypopnoe-Index ≥ 5 bzw. ≥ 15/h
klinische Hinweise:
• starkes Schnarchen
• Apnoe / Hypopnoephasen
• exzessive Tagesmüdigkeit
• Alter > 50
• Halsumfang ♀: ≥41cm / ♂: ≥ 43 cm
Diagnostik:
• Schlaflabor: Polysomnographie
Therapie:
• CPAP-Therapie
Pedrosa RP et al. Hypertension 2011
Chronische Nierenerkrankungen
Definition/Ursachen:
• sowohl Ursache als auch Folge der Hypertonie
• renoparenchymatös vs. renovaskulär
klinische Hinweise:
• renoparenchymatös:
- GFR < 30 ml/min
- Mirkohämaturie, Proteinurie
• renovaskulär:
- Alter < 40, weiblich: fibromuskuläre Dysplasie
- Alter > 50, Atheroskleroserisiko↑: NAST
- Größendifferenz der Nieren im
Ultraschall (> 1,5 cm)
- Kreatinin-Anstieg >50% nach
Beginn ACE/AT-II-Hemmer Therapie
White CJ et al. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2009
4411.03.2020
Chronische Nierenerkrankungen
Diagnostik:
• Krea / GFR / U-status + Sediment
• Sono-Abdomen
• Duplex-Sonographie NA
• Captopril-Scintigraphie
• (MR-) Angiographie (+ Druckmessung)
White CJ et al. Nat Clin Pract Cqardiovasc Med 2009
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document, J Am Coll Cardiology 2011
Chronische Nierenerkrankungen
Diagnostik:
• Krea / GFR / U-status + Sediment
• Sono-Abdomen
• Duplex-Sonographie NA
• Captopril-Scintigraphie
• (MR-) Angiographie (+ Druckmessung)
Therapie:
• causale Therapie der
Nierenerkrankung
• PTA/stent der NAST:
ASTRAL(angioplasty and stenting for renal artery lesions) - Studie:
- „substantial risk but no evidence of clinical meaningfull benefit“
CORAL(cardiovascular outcome in renal atherosclerotic lesions) – Studie:
- Kein benefit
Cooper CJ et al NEJM 2014
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document, J Am Coll Cardiology 2011
4511.03.2020
Chronische Nierenerkrankungen
Diagnostik:
• Krea / GFR / U-status + Sediment
• Sono-Abdomen
• Duplex-Sonographie NA
• Captopril-Scintigraphie
• Angiographie (+ Druckmessung)
Therapie:
• causale Therapie der
Nierenerkrankung
• PTA/stent der NAST:
ASTRAL(angioplasty and stenting for renal artery lesions) - Studie:
- „substantial risk but no evidence of clinical meaningfull benefit“
CORAL(cardiovascular outcome in renal atherosclerotic lesions) – Studie:
- Kein benefit
Cooper CJ et al NEJM 2014
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document, J Am Coll Cardiology 2011
Chronische Nierenerkrankungen
Therapie im Einzelfall erwägen bei:
• raschem, überproportionalem GFR-Verlust
• nicht kontrollierbarem Hypertonus mit Lungenblitzödem
• bds. NAST / funktioneller Einzelniere
Mahfoud F et al. DMW 2012
4611.03.2020
Ursachen
Sekundäre Hypertonieformen:
• obstruktives Schlafapnoesyndrom 25-50 %
• renovaskuläre Hypertonie 10-25 %
• renoparenchymatöse Hypertonie
• endokrine Hypertonie
• Primärer Hyperaldosteronismus
• Phäochromozytom 20-40 %
• Cushing-Syndrom
• Akromegalie
• Prim. Hyperparathyreoidismus
• Schilddrüsenerkrankungen
Schirpenbach R & Reincke M. Der Internist 2009
Calhoun DA et al. Circulation 2008
Endokrine Ursachen
• Primärer Hyperaldosteronismus 11-41 %
• Phäochromozytom 2-5 %
• Cushing-Syndrom 0,5 %
• Akromegalie
• Prim. Hyperparathyreoidismus < 0,5 %
• Schilddrüsenerkrankungen
Schirpenbach R & Reincke M. Der Internist 2017
4711.03.2020
Therapieresistente Hypertonie - Vorgehen
Behandlungsresistenz feststellen
Nicht leitliniengerechte Blutdruckeinstellung trotz
antihypertensiver Dreifachtherapie (max. Dosierung + Diuretikum)
Pseudoresistenz ausschließen
Compliance, Weißkittelhypertonie, falsche Messmethodik
Beeinflussbare Faktoren modifizieren
Übergewicht, Alkohol, Salzkonsum, interf. Medikamente, Bewegung
Screening auf sek. Ursachen
Obstr. Schlafapnoesyndrom, Nierenerkrankungen, ja Spez. Therapie
endokrine Hypertonie, Koarktation der Aorta, Vaskulitiden
nein
Optimierung der Pharmakotherapie
Therapieresistente Hypertonie - Vorgehen
Bioverfügbarkeit Tmax (h) HWZ (h)
Hydrochlorothiazid 70 % 2-4 h 6-8 h
Xipamid 73 % 1h 7h
Indapamid 80 % 2-3 h 15 h
Chlorthalidon 64 % 12 h 50 h
Furosemid 65 % 0,5-1 h 1,5 h
Torasemid 80 % 1h 3-4 h
Wallbach M. et al Der Internist 2018
4811.03.2020
Therapieresistente Hypertonie - Vorgehen
Thiazide vs. Thiazidartige:
Effektivität und Einfluss auf CV Endpunkte in Metaanalysen
Tölle M. CardioVasc 2017
Therapieresistente Hypertonie - Vorgehen
MRA:
besonders wirksam bei
hohem Kochsalzkonsum
Zidek W, CardioVasc 2016
Wallbach M. et al Der Internist 2018
4911.03.2020
Therapieresistente Hypertonie - Vorgehen
Wirkort verschiedener Diuretika
Thiazide
Aldosteron-
Antagonist
Schleifen-
diuretika
Bobrie G et al. Hypertension 2012
Williams B. et al. PATHWAY-2 Lancet 2015
Therapieresistente Hypertonie - Vorgehen
Keine
Studiendaten
Doxazosin Clonidin Minoxidil, Ebrantil
mehr !
Wallbach M. et al Der Internist 2018
5011.03.2020
Therapieresistente Hypertonie - Vorgehen
Behandlungsresistenz feststellen
Nicht leitliniengerechte Blutdruckeinstellung trotz
antihypertensiver Dreifachtherapie (max. Dosierung + Diuretikum)
Pseudoresistenz ausschließen
Compliance, Weißkittelhypertonie, falsche Messmethodik
Beeinflussbare Faktoren modifizieren
Übergewicht, Alkohol, Salzkonsum, interf. Medikamente, Bewegung
Screening auf sek. Ursachen
Obstr. Schlafapnoesyndrom, Nierenerkrankungen, ja Spez. Therapie
endokrine Hypertonie, Koarktation der Aorta, Vaskulitiden
nein
Optimierung der Pharmakotherapie
• Kombination versch. Wirkmechanismen
• Diuretische Therapie maximieren
• Kombination mit Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist
• Schleifendiuretika bei NI und Gabe von potenten Vasodilatatoren
?
Renale sympathische Denervation durch
Radiofrequenz-Ablation
Rationale:
• Überaktivität der renalen Sympathikusfasern
• Stimulation afferenter symp. Nervenfasern
• Efferente renale symp. Fasern stimulieren über
•
- β1-Adrenorezeptoren Reninfreisetzung
- α1B-Adrenozeptoren tub. Na-Reabsorption
- α1A-Adrenozeptoren die renale Vasokonstriktion
Technik:
• bilaterale interventionelle Sympathektomie
• Hochfrequenzablation der
a. renalis an mind. 4 spiralförmig
über das Gefäß verteilten Punkten
5111.03.2020
Renale sympathische Denervation durch
Radiofrequenz-Ablation
Die Simplicity HTN-3 Studie:
• prospektive einfach-verblindete Studie
• erstmals Kontrollgruppe mit
„Schein-Ablation“
• 535 Pat. (2:1 Randomisierung)
•
- im Durchschnitt 5 Antihypertensiva
- RR-Werte > 160 mmHg systolisch
Ergebnis:
24-h-RR-Messung:
• 6,75 vs. 4,79 mmHg
Subgruppenanalysen:
• keine wesentlichen Unterschiede
Sicherheit:
• keine wesentlichen Komplikationen
Bhatt DL et al. NEJM 2014
Renale sympathische Denervation durch
Radiofrequenz-Ablation
Die Simplicity HTN-3 Studie:
• prospektive einfach-verblindete Studie
• erstmals Kontrollgruppe mit
„Schein-Ablation“
• 535 Pat. (2:1 Randomisierung)
•
- im Durchschnitt 5 Antihypertensiva
- RR-Werte > 160 mmHg systolisch
Ergebnis:
24-h-RR-Messung:
• 6,75 vs. 4,79 mmHg
Subgruppenanalysen:
• keine wesentlichen Unterschiede
Sicherheit:
• keine wesentlichen Komplikationen
Menne J Der Internist 2016
5211.03.2020
Renale sympathische Denervation
- Aktuelle Studien -
Characteristics SPYRAL HTN-ON MED SPYRAL HTN-OFF MED RADIANCE-HTN SOLO
Number of patients 80 80 146
Design sham-controlled
Antihypertensive
1-3 - -
medication
Method radiofrequency radiofrequency radiofrequency
Catheter Symplicity Spyral™ Symplicity Spyral™ Paradise®
Change in 24-hr ABPM after 6 Change in 24-hr ABPM after 3 Change in systolic daytime 24-hr
Primary endpoint
months months ABPM after 2 months
SPYRAL RADIANCE-HTN
SPYRAL
Parameter HTN-OFF SOLO
HTN-ON MED
MED
Mean
difference in -7.4 mmHg -5.0 -6.3 mmHg
systolic 24-hr (-12.5 to - (-9.9 to - (-9.4 to -3.1)
ABPM after 2.3)p=0.0051 0.2)p=0.0414 p=0.0001(daytime)
6/3/2 months*
Mean
difference in -6.8 mmHg -7.7 mmHg 6.5 mmHg
systolic office (-12.5 to - (-14.0 to - (-11.3 to -
BP after 6/3/2 1.1)p=0.0205 1.5)p=0.0155 1.8)p=0.007
months*
Renale sympathische Denervation
- SPYRAL HTN-OFF MED -
Renale symp. Denervierung bei Pat. ohne med. Therapie:
• prospektive einfach-verblindete Studie
• Kontrollgruppe mit „Schein-Ablation“
• 80 Pat. (38 / 42 Kontrolle)
•
- keine Antihypertensiva
- RR-Werte 150-180 mmHg systolisch
- 24-h-RR-Messung: >140 – 170 mmHg
• zirkumferentielle Ablation der NA
Townsend RR et al. NEJM 2017
5311.03.2020
Renale sympathische Denervation
- Radiance HTN-Solo Trial -
Renale symp. Denervierung:
• Paradise-sonde (Ultraschall-Sonde)
• im Vgl. zur Scheinintervention niedriger RR und weniger AHT
Azzizi M. et al. Circulation 2019
Therapieresistente Hypertonie - Vorgehen
Behandlungsresistenz feststellen
Nicht leitliniengerechte Blutdruckeinstellung trotz
antihypertensiver Dreifachtherapie (max. Dosierung + Diuretikum)
Pseudoresistenz ausschließen
Compliance, Weißkittelhypertonie, falsche Messmethodik
Beeinflussbare Faktoren modifizieren
Übergewicht, Alkohol, Salzkonsum, interf. Medikamente, Bewegung
Screening auf sek. Ursachen
Obstr. Schlafapnoesyndrom, Nierenerkrankungen, ja Spez. Therapie
endokrine Hypertonie, Koarktation der Aorta, Vaskulitiden
nein
Optimierung der Pharmakotherapie
• Kombination versch. Wirkmechanismen
• Diuretische Therapie maximieren
• Kombination mit Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist
• Schleifendiuretika bei NI und Gabe von potenten Vasodilatatoren
Renale sympathische Denervierung:
Weiterhin nur im Rahmen klinischer Studien
5411.03.2020
Blutdrucksenkung beim Diabetiker –
Fazit für die klinische Praxis
• Diabetiker mit art. Hypertonie sind Hochrisikopatienten
• Sie haben ein 2-3 fach höheres Risiko für kardiovask. Ereignisse
• Sie profitieren überproportional von einer Blutdrucksenkung
• Aktueller RR-Zielwert ist 130 / 80 mmHg (120-140 mmHg)
• Werte < 120 mmHg systolisch und < 70 mmHg diastolisch vermeiden
• nicht-med. Therapien sind effektiv und helfen Medikamente einzusparen
Blutdrucksenkung beim Diabetiker –
Fazit für die klinische Praxis
• prinzipiell können alle Antihypertensivaklassen eingesetzt werden
• Für den prim. Einsatz von ACE-Inhibitoren bzw. AR-Blockern sprechen
die günstigen Effekte bezgl. der makrovaskulären und mikrovaskulären
Endorganprotektion
• Die Kombination verschiedener RAS-Hemmer wird nicht empfohlen
• Neben ACE-I und ARB belegen Studien den Nutzen einer komb. Therapie
mit einem Kalziumantagonisten
• geeignete Kombinationspartner sind weiterhin Diuretika und bei Pat. mit
KHK / Herzinsuffizienz β-Blocker
5511.03.2020
Blutdrucksenkung beim Diabetiker –
Fazit für die klinische Praxis
• bei RR-Werten die deutlich über dem Zielwert liegen, kann initial direkt mit
einer Kombinationstherapie (z.B. ACE-I + CCB) begonnen werden
• bei Therapieresistenz sollten neben einer Pseudoresistenz sek.
Hypertonieursachen ausgeschlossen werden
• die Optimierung der antihypertensiven Therapie
und
• die Kombination mit weiteren Antihypertensiva ermöglicht in der Regel
ein Erreichen der Zielwerte
• neue interventionelle Maßnahmen (symp. Renale Denervierung) sollten
lediglich im Rahmen klinischer Studien eingesetzt werden.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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