Klinisch praktische Abklärung des Symptoms Schwindel Dr. Georg Pelzl - ÖÄK-Diplomlehrgang Geriatrie 17.5.2014

Klinisch praktische Abklärung
  des Symptoms Schwindel

       Dr. Georg Pelzl
  ÖÄK-Diplomlehrgang Geriatrie

           17.5.2014

Übersicht
Was ist Schwindel?

Krankheitsbilder mit Leitsymptom
Schwindel

Andere Schwindelursachen

Bewegung
• Vertere = wenden

• Fälschliche Wahrnehmung einer
  Bewegung des Körpers und/oder der
  Umgebung

• Unangenehme Störung der räumlichen
  Orientierung

Schwindel
• Symptom
• Nicht an Krankheit gebunden
• Jeder kennt es

• Sprechen wir vom Gleichen?

Physiologischer Reizschwindel
    Störung              Symptom

•   Wahrnehmung          Schwindel
•   Haltungsregulation   Fallneigung
•   Blickstabilisation   Nystagmus
•   Vegetativum          Übelkeit

Physiologie
• Input
  – Vestibulär
  – Visuell
  – Propriozeption

• Zentrale Verarbeitung
  – „stimmig“

„Schwindel“
• Input „mismatch“
  – Vestibulär
  – Visuell
  – Propriozeption

• Zentrale Verarbeitung
  – Kein schlüssiges Gesamtbild

mismatch
visuell-vestibulär-proptiozeptiv

Zentrale Verarbeitung
Überforderung, physiologisch

Zentrale Verarbeitung
    Überforderung, pathologisch

• Benommenheit, „dizziness“
• Gangstörung

Organizität

Psychische Komponente
• Kann mich auf meine Wahrnehmung nicht
  verlassen

• Verunsicherung
• Angst

Häufigkeit
• Wer hat keine Schwindelpatienten?

• Lebenszeitprävalenz
     30%             (Neuhauser 2007)

• Inzidenz
  über 80J bis 39%   (Davis and Moorjani 2003)

Verteilung
        Schwindelambulanz München n=8546

• Benigner Paroxysmaler Lagerungsschwindel
  (BPPV)                            18.5%
• Phobischer Schwankschwindel       15.6%
• Zentral vestibulärer Schwindel    11.7%
• Vestibuläre Migräne               10.6%
• M. Meniere                        9.4%
• Neuritis Vestibularis             7.3%
• Bilaterale Vestibulopathie        6.3%

• Andere inkl. unklare Diagnosen      20.6%

Verteilung über 60J
          Schwindelambulanz München n=1687

•   + BPPV
•   + Zentral vestibulärer Schwindel
•   + Neuritis vestibularis
•   + Bilaterale Vestibulopathie

• - Phobischer Schwankschwindel
• - Vestibuläre Migräne

• Unklarer, multifaktorieller Schwindel

• Diagnostische Annäherung

    • Anamnese
    • Bedside Diagnostik
    • Zusatzuntersuchungen

• DD zentral-peripher

Anamnese
•   Art des Schwindels
•   Dauer
•   Auslösbarkeit, Verstärkung
•   Begleitsymptome

Art des Schwindels
• Drehschwindel
  – Karussell, Walzer

• Schwankschwindel
  – Bootfahren, „seekrank“, „landkrank“

• Benommenheitsschwindel

Dauer
• Wichtig: minimal – maximal

• Sekunden-Minuten      BPPV, Vestibularisparoxysmie
                        Labyrinthfistel
•   Minuten-Stunden     TIA
•   Minuten-Tage        Migräne
•   Stunden             Meniere
•   Tage –Wochen        Neuritis vestibularis
•   Jahre               Bilaterale Vestibulopathie

Auslöser, Verstärker
• Ruhe                      Neuritis vestibularis;
                            vestibuläre Migräne
•   Lageänderung            BPPV
•   Kopfdrehung             Vestibularisparoxysmie
•   Gehen                   bilaterale Vestibulopathie
•   Pressen                 Labyrinthfistel
•   Bestimmte Situationen   phobisch

Begleitsymptome
• Audiologisch
     • Hörstörung, Tinnitus
• Hirnstamm/Kleinhirn
     • Doppelbilder, Ataxie, Dysarthrie, Hemisymptomatik
• Oszillopsien
     • spontan (Nystagmus), induziert (BPPV, bilat.V)
• Kopfschmerz
     • Migräne, Trauma, Insult, infratent. Blutung, Zoster

Schwindel Bedside-Diagnostik
• Neuro-Status

• Nystagmus (Frenzelbrille)
• VOR-Test (Kopfimpulstest Halmagyi)
• Lagerungsprobe (Hallpike)

Nystagmus

• Schnelle, langsame Komponente
• Langsame Komponente ist die pathologische
• Beschreibung nach der schnellen (Korrektur)-
  Komponente

• Spontannystagmus
• Induzierter Nystagmus (Blickrichtung, Lagerung)

Abklärung- Diagnostik

Spontannystagmus
• Peripher oder zentral

• Vestibulär
   – horizontal-torsionell
   – vertikal-torsionell
   – durch optische Fixation unterdrückt
       • Frenzelbrille, Lidschluss
   – wenn latent, durch Kopfschütteln provozierbar (head-thrust test)

• Rein vertikal (downbeat, upbeat) = zentral
• Rein torsionell = zentral

VOR (6ms)

VOR-vestibulo-oculärer Reflex

• Periphere Vestibularisfunktion, Umschaltung Pons

• Kopf-Impuls-Test (Halmagyi)

   – Patient fixiert Nase des Untersuchers
   – Untersucher führt rasche passive Kopfbewegungen
     durch (30°)
   – Nachkorrekturen bei der Blickstabilisierung werden
     sichtbar

• Erkrankungen mit
• Leitsymptom Schwindel

Peripher vestibulärer Schwindel
•   BPPV
•   Neuritis vestibularis
•   M.Meniere
•   Bilaterale Vestibulopathie
•   Vestibularisparoxysmie (vest. Paroxysmie)

Benigner paroxysmaler
    Lagerungsschwindel (BPPV)
• Häufigster Schwindel (>10% aller Menschen)
• Risikofaktoren
     •   Alter
     •   Weibliches Geschlecht
     •   Migräne, SHT
     •   Vorbestehende Innenohrerkrankung
     •   Bettruhe (postoperativ!)
• Lagewechsel, Seitenbetonung
     • „Tritt nur auf, wenn ich mich auf das ... Ohr lege.“

BPPV-Pathogenese
• Kanalolithiasis
  – Otokonien
  – Höhere Dichte als Endolymphe
  – Traumatisch oder degenerativ abgelöst

• Posteriorer Bogengang         80%
• Horizontaler Bogengang
• Anteriorer Bogengang

BPPV-Klinik
• Kurze Drehschwindelattacken mit oder
  ohne Übelkeit

• Auslöser: Lageänderung zur Schwerkraft

• Seitenbetonung
  – Drehen im Bett (morgendlich!)
  – Hinlegen, Aufrichten
  – Bücken, Kopfreklination

BPPV-Diagnostik
• Lagerungsmanöver (Dix-Hallpike-Lagerung)

• Nystagmus
  – Latenz
  – Rotierend und vertikal zur Stirn schlagend
  – Crescendo- Decrescendo, 20-60 Sekunden
  – Abschwächung bei Wiederholung

BPPV-Manöver
Lagerungsmanöver
    Dix-Hallpike

Befreiungsmanöver
    Semont
    Epley

Linksseitiger BPPV, Semont

BPPV
Weiter Symptome nach Lagerung ?

• Lagerungsmanöver Wiederholung

• Symptomatische Therapie
    • Dimenhydrinat
    • Dimenhydrinat-Cinnarizin (Arlevert)
    • Clonazepam

Neuritis vestibularis
• Einseitiger Funktionsausfall
  – Tage anhaltender Drehschwindel kontraversiv
    (in Ruhe)

  – Nystagmus
     •   kontraversiv (schnelle Komponente)
     •   Horizontal-rotatorisch, Fixationssuppression
     •   Provokation durch Kopfschütteltest (head-thrust)
     •   Amplitude nimmt bei Blick in Richtung schnelle Ny-Komponente zu

  – Fallneigung ipsiversiv (Romberg, Unterberger)

  – Übelkeit

Vestibularisausfall links

Neuritis vestibularis
• Ätiologie viral (Herpes simplex Typ 1), vaskulär
      • Analog periphere Facialisparese, Hörsturz
• Therapie
      • Methylprednisolon (Urbason)
          – 100mg/d initial, minus 20mg jeden dritten Tag
              Strupp, NEJM, 2004
      • Dimenhydrinat (Vertirosan), Clonazepam
          – (Akutphase)
      • Valacyclovir
          – Nicht wirksam, weder Monoth. noch Komb. mit Cortison
      • Gleichgewichtstraining, frühe Mobilisation
          – Zentrale Kompensation

Neuritis vestibularis
• Klinische Besserung wird durch
  Neueichung der zentralen Verarbeitung
  erreicht
• Keine Aussage über Remission des
  N.vestibularis

• Prognose gut, kaum Rezidive
    • möglicher Übergang in BPPV (15%?)

Pseudoneuritis vestibularis

• Pontine oder cerebelläre Läsion
  – Nukleäre Läsion
  – Zentrale Läsion
    • Kalorische Testung intakt
    • VOR bei cerebellärer Läsion intakt

    • HÄUFIG OKULOMOTORIK GESTÖRT
    • BILDGEBUNG

Wallenberg- Syndrom
             (PICA-Infarkt)
• Drehschwindel, Erbrechen, Nystagmus,
  Fallneigung, ev. Cephalea

•   Horner homolateral
•   V, IX, X homolateral
•   Hemiataxie homolateral
•   Dissoziierte Sens-Störung kontralateral

M. Meniere
• Spontan Drehschwindel (2-3 Stunden), 2x
• Hörstörung, Tinnitus (Audiometrie!)
• Ohrdruck

• Verlauf unterschiedlich
• Bis zu 50% sekundär bilateral
• Langfristig vestibulo-cochleäre
  Funktionsstörung

M. Meniere
• Pathogenese
    • Hydrops im endolymphatischen Labyrinthraum
• Therapieansätze
    • Attacke: Dimenhydrinat
    • Prophylaxe: Betahistin Hochdosis 3x48mg 3-6Mo
          » Strupp et al. (2008) Acta otolaryngol
    • Gentamycin intratympanal

Bilaterale Vestibulopathie
• Gangunsicherheit,Schwankschwindel
       • Im Dunklen, auf unebenem Untergrund (Matratzentest)
• Oszillopsien beim Gehen, Kopfbewegungen
• Vestibulo-oculärer Reflex (VOR) gestört

• Keine Attacken, chronisch
• Assoziationen (Zingler et al. (2007)
       • Cerebellär   49%
       • PNP          26%

Oszillopsien
• Bei bilateraler Vestibulopathie
  bewegungsinduziert

• Frage:
• Können sie beim Gehen Straßenschilder lesen?“

Oszillopsien DD
• Spontan
  – Nystagmus, defekte visuelle Fixation
  – Opsoklonus
       – Sakkaden ohne Fixationsintervall
       – Kongruent, rasch, chaotisch
       – Paraneoplastisch, Cerebellitis

• Bewegungsinduziert
  – Bilaterale Vestibulopathie

Ursachen
•   Antibiotika (Gentamycin), Zytostatika
•   M. Meniere (bilateral, fortgeschritten)
•   Status post Meningitis
•   Autoimmunologisch, Vasculitis
•   Meningeosis carcinomatosa
•   Degenerativ

• „idiopathisch“ (>30%)

Prophylaxe, Therapie
• Vermeidung Antibiotika
• Behandlung M. Meniere

• Gleichgewichtstraining
• Korticosteroide bei rezenter Symptomatik?

Vestibularisparoxysmie
• Pathogenese

  – Pathologischer Nerv- Gefässkontakt
  – N. vestibularis – A. cerebelli inferior anterior

  – Analogie Trigeminusneuralgie

Vestibularisparoxysmie
• Klinik
  – Sehr kurze, sehr häufige Schwindelattacken
    (Dreh- oder Schwankschwindel)

  – Spontan, Kopfbewegungen

  – Gangunsicherheit, Tinnitus, Hypakusis
    Übelkeit

Vestibularisparoxysmie
• MRT
    • CISS (Constructive Interference in Steady State) Sequenz
    • Cave: auch bei Gesunden, bilateral

• Therapie
    • Carbamazepin, (Gabapentin, Valproat)
    • Mikrovaskuläre Dekompression?

Zentraler Schwindel
• Migräne-assoziierter Schwindel

• Ocular tilt reaction
• Downbeat, Upbeat Nystagmus

• Phobischer Schwankschwindel

Migräne assoziierter Schwindel
         Vestibuläre Migräne

• Drehschwindel, seekrank,
  Kopfbewegungsintoleranz
      • Anamn. Intoleranz Betrachtung bewegter Objekte
•   Dauer Minuten bis Tage
•   Kopfschmerz, bioccipital, 60-70%
•   Übelkeit, Photophobie, Phonophobie
•   Migräneanamnese, Symptomwandel im
    Alter

Vestibuläre Migräne
• Befund
    • Normal
    • In der Attacke oft Spontannystagmus
    • Im Intervall manchmal Optomotorik gestört
      (Nystagmus, Sakkaden)
• Therapie
    • Wie Migräne
    • Aber wie?
    • Triptane KI>65a, Prophylaxe oft relative KI

Ocular tilt reaction (OTR)
• Vertikale Bulbusdivergenz (skew deviation)
     • wechselnder Abdecktest pathologisch (vertikal)
• Kopfschiefhaltung
• Torsion (Verrollung) der Augen und Kippung der
  subjektiven Vertikalen

• Lokalisation immer zentral
     • Unterer Hirnstamm ipsiversiv (zB.Wallenberg)
     • Oberer Hirnstamm kontraversiv

Downbeat-Nystagmus
• Cerebelläre Störung (Flocculus)
• Gangunsicherheit, vertikale Oszillopsien
• Zunahme beim Abwärtsblick (Propulsion)
• Oft chronisch
• Malformation (Arnold-Chiari), degenerativ
  (SCA-6), Intoxikation, „Läsion“
• Therapie
     • 3,4-Aminopyridin, Baclofen, Gabapentin

Upbeat-Nystagmus
• Akut
• Bilaterale Hirnstammschädigung
  – Basilaristhrombose?

Zentraler Schwindel - Alarmzeichen
•   Hirnstammsymptome (Okulomotorik)
•   Vigilanzstörung, Visusstörung
•   Kleinhirnsymptome
•   Nystagmus vertikal, torsionell (rotatorisch),
•   nicht „passend“

• Beispiele:
       •   Basilaristhrombose
       •   Wallenbergsyndrom (A. cerebelli inferior posterior)
       •   Kleinhirnblutung (raumfordernd?)
       •   Wernicke-Encephalopathie

Phobischer Schwindel, Sturzangst

• Attackenartige Fallangst, auch ohne reale
  Stürze, Festhalten an Objekten
• Situationsabhängigkeit
• Vermeidungsverhalten
• Persönlichkeitsmerkmale
• Auslöser
     • Organisch vestibuläre Erkrankung
     • Belastungssituation

Fear of further falling
• 54% von 4031 Personen>70J.
• 33% sind in den letzten 6 Monaten
  gestürzt
    • Zijlstra et al. 2007

Zusatzdiagnostik
• HNO

• Bildgebung

HNO
• HNO Status
• Kalorische Prüfung
    • Kalt    Hemmung
    • Warm    Erregung
• Audiometrie
• Videookulographie (VOG)
• Elektronystagmographie (ENG)

Bildgebung
• MRT (10-20% der Patienten)
• CCT (Knochenfenster)

•   MRT HWS (Frage cervicale Myelopathie)

Fakultativ
•   CVD, TCD selten hilfreich
•   AEP im Alter fast nie (MS?)
•   EEG praktisch nie
•   Labor, neurotrope Viren, LP

• Posturographie?
• Subjektive Vertikale („Otholithentest“)

Therapie
• Sind Schwindelmittel Schwindelmittel?

• Übersicht Pharmainformation März 2010

Etablierte Therapie
• Antivertiginosa     kurz, symptomatisch,
                      Prävention Bewegungskrankheit
•   Kortikosteroide   Neuritis vestibularis
•   Betahistin        M. Meniere
•   SSRI              Phobischer Schwindel
•   Antiepileptika    Vestibularisparoxysmie
•   Migränemittel     Vestibuläre Migräne
•   Aminopyridin      Downbeat Nystagmus

Fragwürdige Therapie
• MEDIS, Stichwort Schwindel
• 166 Einträge, darunter
    •   Dusodril
    •   Ergotop
    •   Hydergin
    •   Ingwer
    •   Loftyl
    •   Trental
    •   Startonyl
    •   Vertigoheel

Wechselwirkungen?
• Betahistin (Betaserc)
  – H1-Histaminanalogon
• Dimenhydrinat (Vertirosan)
  – H1-Antihistamin

  WW: Betaserc wird durch Vertirosan
   abgeschwächt/antagonisiert!

Bewegungstherapie
• Zentrale Kompensation
• Plastizität

• Üben, üben, üben...

• Oft auch: mit dem Schwindel umgehen
  lernen

Andere Schwindelursachen
• Toxisch, Medikamente-NW
• Intern
    • Orthostase
    • Rhythmusstörungen
    • Hypertensive Krise mit Encephalopathie
• Augen

• Neurologisch

Schwindel = Gangstörung
    Kopf oder Fuß?

Neurologie

• SVE
• Parkinson
• Atypische Parkinsonsyndrome
      • PSP, Shy-Dräger
• Low pressure Hydrocephalus

• Cervicale Myelopathie (HWS)
• Vertebrostenose (LWS)

• PNP

Subcorticale vaskuläre
       Encephalopathie (SVE)

• Subcorticale arteriosklerotische
  Encephalopathie (SAE)
• M. Binswanger
• Vaskuläre Leukencephalopathie
• Leukoaraiose
• White matter lesions (WML)
• St. lacunaris

Pathogenese SVE
• Mikroangiopathie
• Grenzzonen-Betonung
  – systemische Blutdruckabfälle?
• Assoziation mit Hypertonie
• Endotheliale Dysfunktion kleiner
  Hirngefäße?

• Grenze zur Physiologie im Alter?

Klinik SVE
• „subcorticale“ Demenz
• Gangstörung
• Inkontinenz

SVE Demenz
•   Verlangsamung, „umständlich“
•   Geringe Aufmerksamkeitsspanne
•   Umstellungsschwierigkeiten
•   Perseveration, Ablenkbarkeit
•   Fehleranfälligkeit bei komplexen Aufgaben
•   Rasche Dekompensation
•   Initiativeverlust, Apathie
•   Affektive Störungen
•   Subjektiv „Benommenheit“

SVE Gangstörung
•   Langsam
•   Kleinschrittig
•   Breitbasig
•   Posturale Kontrolle herabgesetzt
•   Ungerichtetes Taumeln

• DD „Parkinsonoid“

Zusammenfassung Schwindel
• Was meint der Patient?
• Anamnese, gezielte Fragen
    • Art, Dauer, Auslöser, Begleitsymptome
• Klinischer Befund
• Begleiterkrankungen
    • Neuro, Interne, HNO, Orthopädie, Augen
      Psychopathologie
    • Kritischer Blick auf Medikation
• Gezielte Zusatzdiagnostik

Zusammenfassung Schwindel
• Was kann ich sinnvoll anbieten?

  – Therapie? (Medikation, Bewegungstraining,
    Lagerungsmanöver)

  – Zuordnung,Aufklärung
  – Beratung
  – Prognoseeinschätzung

  – Offene Fragen bleiben offen

• Danke für ihre Zeit

• georg.pelzl@wienkav.at