Kurzzeitergebnisse des bovinen Perikardersatzes bei Gefäßprotheseninfektion - OPUS 4
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Kurzzeitergebnisse des bovinen Perikardersatzes bei
Gefäßprotheseninfektion
Universitätsklinikum Erlangen - Gefäßchirurgische Abteilung
der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
zur
Erlangung des Doktorgrades Dr. med.
vorgelegt von
Damaris HegerAls Dissertation genehmigt von der
Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. med. Markus Neurath
Gutachter: Prof. Dr. Werner Lang
Gutachter: Prof. Dr. Ralf Rieker
Tag der mündlichen Prüfung: 10. August 2021I
Kurzzeitergebnisse des bovinen Perikardersatzes bei
Gefäßprotheseninfektionen
Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung ............................................................................................................... 1
Hintergrund und Ziele ....................................................................................................................... 1
Methoden ............................................................................................................................................ 1
Ergebnisse.......................................................................................................................................... 1
Schlussfolgerung ............................................................................................................................... 2
Abstract ................................................................................................................................. 3
Objectives ........................................................................................................................................... 3
Methods .............................................................................................................................................. 3
Results ................................................................................................................................................ 3
Conclusion .......................................................................................................................................... 4
1. Einleitung .......................................................................................................................... 5
2. Material und Methoden ..................................................................................................... 6
2.1 Patientencharakteristik .............................................................................................................. 6
2.2 Studiendesign.............................................................................................................................. 6
2.3 Operationstechnik ....................................................................................................................... 6
2.4 Antibiotische Therapie ............................................................................................................... 7
2.5 Statistik ......................................................................................................................................... 7
3. Ergebnisse ........................................................................................................................ 8
3.1 Demographische Daten ............................................................................................................. 8
3.2 Diagnostik .................................................................................................................................. 10
3.2.1 klinische und laborchemische Zeichen, Bildgebung .................................................... 10
3.2.2 Ursprung und Lokalisation des Infekts ........................................................................... 11
3.3 Therapieart................................................................................................................................. 13
3.4 Erreger und antibiotische Therapie ........................................................................................ 15
3.4.1 Erreger ................................................................................................................................ 15
3.4.2 antibiotische Therapie ...................................................................................................... 16
3.5 Komplikationen.......................................................................................................................... 17
3.5.1 kardiale Komplikationen ................................................................................................... 17
3.5.2 pulmonale Komplikationen ............................................................................................... 17
3.5.3 renale Komplikationen ...................................................................................................... 17
3.5.4 neurologische Komplikationen ........................................................................................ 18
3.5.5 gastrointestinale Komplikationen .................................................................................... 18II 3.5.6 vaskuläre Komplikationen ................................................................................................ 18 3.6 VAC Therapie ............................................................................................................................ 18 3.7 Follow-Up ................................................................................................................................... 19 4. Diskussion ...................................................................................................................... 21 5. Schlussfolgerung ............................................................................................................ 26 Abkürzungsverzeichnis.................................................................................................. XXVII Literaturverzeichnis ......................................................................................................XXVIII Tabellen und Abbildungsverzeichnis............................................................................... XXX Tabellenverzeichnis ...................................................................................................................... XXX Abbildungsverzeichnis .................................................................................................................. XXX Danksagung.................................................................................................................... XXXI
Zusammenfassung 1 Zusammenfassung Hintergrund und Ziele Gefäßprotheseninfektionen sind seltene, aber schwerwiegende Komplikationen mit hohen Mortalitätsraten in der Gefäßchirurgie. Die Entfernung des infizierten Prothesenmaterials, die in-situ oder extraanatomische Rekonstruktion und ein ausgiebiges Debridement gelten als Goldstandard in der Therapie. Als Material können zum Beispiel beschichtete Prothesen, autologes Material oder Homografts verwendet werden. Häufig ist es jedoch nicht möglich das betroffene Segment mit den oben beschriebenen Materialien zu ersetzen. Das bovine Perikard-Material ist bereits im Bereich der Herzchirurgie verbreitet. Ziel dieser Studie war es die Kurzzeitergebnisse hinsichtlich der Durchgängigkeitsrate, der Überlebensrate und auf die Ausheilung der Infektion des bovinen Perikards nach in-situ Rekonstruktion zu analysieren. Methoden Im Rahmen unserer Studie wurden die Patienten retrospektiv analysiert, die zwischen März 2015 und Januar 2018 bovines Perikardmaterial als Gefäßersatz bei der Therapie von Protheseninfektionen, sowohl zentral als auch peripher, erhalten haben. Es wurden keine anderen Materialien bei der Therapie verwendet. Endpunkte der Analyse waren die Offenheitsraten und die Ausheilung der Infektion. Die Mortalitätsraten sowie die perioperative Komplikationsraten wurden ebenfalls erfasst. Ergebnisse Insgesamt bei 19 Patienten (84% männlich) im mittleren Alter von 70 Jahren (range: 56 – 84 Jahre) erfolgte die Rekonstruktion mit bovinem Perikardmaterial. Die mittlere Follow-Up-Zeit war 6 Monate (1 – 47 Monate). Bei jedem Patienten war eine Protheseninfektion diagnostiziert. Lokalisiert waren die Infektionen in 53% (n=10) zentral (aorto – iliacal) und in 47% (n=9) peripher (femoral). Die Rekonstruktionen erfolgten im Bereich der Aorta ascendens (n=1), der Aorta abdominalis (n=5), iliacal (n=4) und femoral (n=9). Die infizierten Grafts waren abdominelle (n=3) und thorakale (n=1) Stentprothesen, zwei Rohrprothesen nach offener Aortenrekonstruktion infrarenal, in vier Fällen iliaco-femorale und in neun Fällen femorale Rekonstruktionen. Zehn Patienten (53%) hatten peri- und postoperative Komplikationen. Die 30-Tage Mortalität lag bei 10,5%, die Gesamtmortalität lag bei 32% nach einem Jahr Beobachtungszeit. Es gab keine Reinfektion in der Patientengruppe und es kam in zwei Fällen zu einem Verschluss der Rekonstruktion, es zeigte sich eine 89 prozentige primäre Offenheitsrate nach 18 Monaten Beobachtung.
Zusammenfassung 2 Schlussfolgerung Die Verwendung des bovinen Perikards zeigt gute Kurzzeitergebnisse bei der Behandlung von Gefäßprotheseninfektionen. Das Material ist mit einer hohen primären Durchgängigkeitsrate, mit einer niedrigen Reinfektionsrate und mit einer akzeptablen niedrigen Frühmortalität assoziiert. Das bovine Perikardmaterial kann eine gute Alternative werden, wenn die in-situ Rekonstruktion mit autologen Materialien, mit beschichteten Kunststoffmaterialien oder Homografts nicht möglich oder nicht erwünscht ist. Die Ergebnisse dieser Arbeit wurden im Journal of Vascular Surgery im Februar 2020 veröffentlicht.
Abstract 3 Abstract Objectives Graft infections are a rare but serious complication after vascular operation. Excision of the infected graft, radically debridement of the infected tissue and in-situ reconstruction are the “gold-standard” at the therapy of graft infections. There are several options to reconstruct autologous vein, homograft or soaked prosthetic graft. The aim of this study was to evaluate the results after in-situ reconstruction with bovine pericardium in infected aortic and peripheral vessel fields. Methods This study analyzed retrospect patients, who had received bovine pericardial material between March 2015 and January 2018 as a vascular replacement in the treatment of prosthetic infections, both centrally and peripherally. No other materials were used in the therapy. Endpoints of the analysis were the primary patency rate and the infection healing. Mortality rates and perioperative complication rates were also recorded. Results Bovine pericardium was used in 19 patients (84% male) with a median age of 70 years (range 56 – 84 years) to reconstruct the descending (n=1), the abdominal aorta (n=5), iliac (n=4) and femoral (n=9) artery. Graft infections were observed in all patients – one thoracic endovascular aneurysm repair, three infrarenal endovascular aneurysm repairs, two open aortic repairs, four iliaco-femoral reconstructions, nine femoral reconstructions including two closure device infections after coronary angiography. Ten Patients (53%) had a complication peri- and postoperatively. The thirty-day-mortality was 10,5%, the overall mortality rate after one year was 32%. There was no re-infection after bovine reconstruction observed in our cohort. Graft occlusions were detected in two cases during the follow up (median 6 month, range 1 – 47 months).
Abstract 4 Conclusion Bovine pericardium reconstruction shows a good short-term outcome after aortic or peripheral graft infections. It is associated with a good patency, a low reinfection rate and acceptably low early mortality rate. It can be a therapeutic good option in prosthetic graft infections when in situ repairs with a prosthetic (even soaked) or autologous vein or homograft is not recommended or is not possible. The results of this study have been published on the Journal of Vascular surgery in February 2020.
1. Einleitung 5 1. Einleitung Gefäßprotheseninfektionen sind seltene, aber schwerwiegende Komplikationen sowohl im zentralen als auch im peripheren Bereich in der Gefäßchirurgie. Die Inzidenz wurde bereits mit 1 – 6 % [1] im aorto – iliakalen Bereich und mit 3 – 8 % im peripheren Bereich in der Literatur beschrieben [2, 3]. Diese Komplikationen dürfen nicht vernachlässigt werden, da sie mit sehr hohen Mortalitätsraten von bis zu 30 % [4] vergesellschaftet sind. Ebenso sind die Komplikationsraten sowie die Amputationsraten mit 5 – 12% sehr hoch [1, 5]. Zu der Therapie gehört die möglichst vollständige Explantation der infizierten Prothese und des infizierten Gewebes, sowie die in-situ Rekonstruktion, wahlweise mit autologem Material. Falls dies nicht möglich ist, kann die Rekonstruktion mit Homograft oder mit silber- / antibiotikabeschichteten Prothesen gegebenenfalls extraanatomisch durchgeführt werden [6]. Allerdings zeigen die beschichteten Prothesen signifikant höhere Reinfektionsraten im Vergleich zu dem autologen Material [7, 8]. Die autologen Materialien, sowie oberflächliche und tiefe Venen zeigen gute postoperative Ergebnisse bezüglich der Reinfektionsraten [9, 10, 11], die vergleichbar sind mit den niedrigen Reinfektionsraten bei frischen oder kryokonservierten Homografts [12, 13, 14]. Allerdings ist die Arbeit mit homologen Materialien mit verlängerten Operationszeiten vergesellschaftet und der Kaliberunterschied kann intraoperativ problematisch werden. Zusätzlich ist die Verfügbarkeit von Homografts in Deutschland limitiert. In der Vergangenheit wurden demnach schon einige Methoden, sei es durch veränderte Operationsmethoden oder unterschiedliche Prothesenmaterialien, erprobt, um die hohen Komplikationsraten zu verringern. In der Herzchirurgie ist das bovine Perikardmaterial bereits etabliert und in der Gefäßchirurgie wurde die vermehrte Verwendung in den letzten Jahren beobachtet. Es gibt bereits Studienergebnisse, in denen das Material erfolgreich in der Therapie von zentralen Graftinfektionen in der Aortenchirurgie verwendet wurde. Diese Studien beschreiben niedrige Reinfektionsraten. Stenosen und Verschlüsse sind ebenfalls kaum beobachtet worden [15]. Das Ziel dieser Studie war die Analyse der Kurzzeitergebnisse nach Rekonstruktionen mit bovinem Perikard mit besonderem Hinblick auf die primäre Durchgängigkeit, Ausheilung der Infektion, Komplikationen und auf die Mortalität.
2. Material und Methoden 6 2. Material und Methoden 2.1 Patientencharakteristik Im Rahmen der Studie wurden insgesamt 19 Patienten analysiert, die eine in-situ Rekonstruktion mit bovinem Perikard zur Therapie eines zentralen oder peripheren Protheseninfektes in dem Zeitraum von März 2015 bis Januar 2018 in der Gefäßchirurgischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen erhalten haben. Die Gruppe beinhaltete 16 Männer und drei Frauen mit einem mittleren Alter von 70 Jahren zum Zeitpunkt der Operation. Die operative Therapie bestand aus der Entfernung des infizierten Materials, ausgiebigem Debridement und in-situ Rekonstruktion mit bovinem Perikardmaterial. Die Diagnosestellung basierte auf klinischen Zeichen, mikrobiologischen und laborchemischen (CRP, Leukozytenzahl, Blutkultur) Ergebnissen. Als bildgebende Diagnostik wurden Sonographie und CT-Angiographie verwendet. In den Fällen, in denen diese Methoden eine Infektion nicht sicher bestätigen konnten, wurde ein PET – CT durchgeführt. Die Datenerfassung erfolgte retrospektiv. Im Rahmen des Follow-Ups wurden regelmäßige Visiten inklusive Ultraschalluntersuchungen der Patienten nach drei, sechs und zwölf Monaten und gegebenenfalls telefonische Visiten durchgeführt, um den aktuellen Status zu erheben. Die Studie wurde durch die örtliche Ethik-Kommission begutachtet und freigegeben (316 18 BC). 2.2 Studiendesign Die Datenerhebung erfolgte retrospektiv anhand der vorliegenden elektronischen Akten in dem Soarian-Programm und mit Hilfe eines Datenerfassungsbogens. Dabei wurden die demographischen Daten und die Komorbiditäten der Patienten, sowie die Merkmale der Protheseninfektionen, mit Augenmerk auf den Prothesentyp, die Lokalisation und den Ursprung der Infektion, erhoben. Vorherige Operationen, Art der Operation (Notfall oder elektiver Eingriff), klinische Präsentation, Abstrichergebnisse, antibiotische Therapie, perioperative Komplikationen, primäre Durchgängigkeit, die Ausheilung der Infektion und die Mortalität wurden ebenfalls erfasst. Die Ausheilung der Infektion war nach klinischen und laborchemischen Zeichen definiert. Das Follow-Up beinhaltete regelmäßige klinische und sonographische Kontrollen der Rekonstruktion. 2.3 Operationstechnik Das standardisierte Vorgehen bei der Therapie bestand aus der möglichst vollständigen Explantation der infizierten Prothese, radikalem Debridement des infizierten Gewebes,
2. Material und Methoden 7 Abstrichentnahme und die in-situ Rekonstruktion mit bovinem Perikard. Das Perikardmaterial wurde in der Größe von 12 x 2.5 cm und 6 x 8 cm (Supple™) Peri-Guard™ (Synovis Surgical Innovations, St. Paul, MN, USA) oder in der Größe von 0.8 x 8 cm XenoSure™ Biologic Patch (LeMaitre Vascular Inc., Burlington, MA, USA) verwendet. Je nach Morphologie erfolgte die Verwendung als Patch, Tube-Graft oder als ein Y-Stück, die mittels fortlaufender Naht oder mit einem Stapler kreiert wurden. Im zentralen Bereich wurde der Tube und der Y-Graft verwendet, femoral erfolgte meistens die Patchplastik. In den Fällen, in welchen die thorakale Aorta betroffen war, kam ein Linksherzbypass oder eine Herz-Lungen-Maschine während des Operationsverlaufs zur Anwendung. 2.4 Antibiotische Therapie Intraoperativ wurde bei jedem Patienten ein Abstrich entnommen. Dementsprechend erfolgte die testgerechte antibiotische Therapie. Hierbei wurden in der Regel mehrere Wirkstoffe verwendet. Die Dauer und Dosierung wurden von dem mikrobiologischen Ergebnis und dem klinischen Erscheinungsbild abhängig gemacht und postoperativ in die Therapie integriert. 2.5 Statistik Zur statistischen Auswertung wurden die erhobenen Daten verschlüsselt und in einen Datensatz eingepflegt. Für sämtliche Analysen wurde SPSS Version 21 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) benutzt. Es wurden Mittelwerte, Häufigkeiten und Standardabweichung errechnet. Als Signifikanzniveau wurde p < 0,05 festgelegt. Die Ausheilung der Infektion, sowie die Überlebensraten wurden mittels einer Kaplan-Meier-Kurve analysiert.
3. Ergebnisse 8 3. Ergebnisse 3.1 Demographische Daten Zwischen März 2015 und Januar 2018 wurden insgesamt 19 Patienten, 16 (84,2%) Männer und 3 Frauen (15,8%) mit bovinem Perikardmaterial bei zentralen oder peripheren Gefäßprotheseninfektionen therapiert. Das mittlere Alter zum Zeitpunkt der Operation betrug 70 Jahre (range 56 – 84 Jahre) und die Patienten wurden in einer mittleren Follow-Up Zeit von sechs Monaten (range 1 – 47 Monate) beobachtet. Die durchgeführte Operation dauerte im Durchschnitt 165 Minuten (Minimum: 36 Minuten, Maximum: 365 Minuten) woran sich ein durchschnittlicher Krankenhausaufenthalt von im Mittel 28 Tagen (Minimum 12 Tage, Maximal 45 Tage) angliederte. Es erfolgte die Auswertung sämtlicher Begleiterkrankungen und Risikofaktoren. Nahezu alle Patienten litten unter arterieller Hypertonie (n=18; 94,7%), ein großer Teil unter Hypercholesterinämie (n=12; 63,2%) und an einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (n=10; 52,6%). Insgesamt acht Patienten (42,1%) litten unter einer chronischen Niereninsuffizienz und sieben (36,8%) unter Adipositas per magna (BMI > 30 kg/m2). Bei acht Patienten (42,1%) besteht ein Nikotinabusus, bei fünf (26,3%) ein früherer Nikotinabusus. Fünf Patienten (26,3%) haben einen Diabetes mellitus, sechs (31,6%) haben eine koronare Herzkrankheit. Vorhofflimmern wurde bei fünf Patienten (26,3%) aufgelistet. Unter einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung litten fünf (26,3%) Patienten, während zwei Patienten (10,5%) in ihrer Vorgeschichte einen Apoplex erlitten haben. Keiner der Patienten litt akut an einer Tumorerkrankung, ebenso wenig befand sich zum Zeitpunkt der chirurgischen Behandlung einer der Patienten unter einer immunsuppressiven Behandlung. Zur Übersicht sind die Patientencharakteristiken und Komorbiditäten in der Tabelle 1 aufgelistet. Zusätzlich wurde die bisherige Antikoagulation erfasst (siehe Tabelle 2). Acht Patienten (42,2%) hatten Acetylsalicylsäure (ASS 100mg 1x tgl.) in der Hausmedikation, ein Patient (5,2%) war auf eine duale Thrombozytenfunktionshemmung mittels Aspirin (100mg 1x tgl.) und Clopidogrel (75mg 1x tgl.) eingestellt, acht weitere Patienten (42,2%) hatten direkte orale Antikoagulanzien (NOAK) in ihrem Medikamentenplan, ein Patient (5,2%) hatte Phenprocoumon in der Medikation. Ein Patient (5,2%) hatte keine Antikoagulation im Vorfeld.
3. Ergebnisse 9
Tabelle 1: Patienteneigenschaften und Komorbiditäten [16]
Anzahl der
Patienten
Patientencharakteristik (n=19) [100 %][16]
männlich 16 84,2
weiblich 3 15,8
mittleres OP Alter 70 Jahre
mittleres Gewicht 84 kg
mittlere Größe 175 cm
mittlerer BMI 27,59 kg/m2
Komorbiditäten
Apoplex 2 10,5
koronare Herzkrankheit 6 31,6
arterielle Hypertonie 18 94,7
Vorhofflimmern 5 26,3
Diabetes mellitus 5 26,3
Hypercholesterinämie 12 63,2
Nikotinabusus 8 42,1
periphere arterielle Verschlusskrankheit 10 52,6
chronische Niereninsuffizienz 8 42,1
COPD 5 26,3
BMI > 30 kg/m2 7 36,8
Ex- Nikotinabusus 5 26,3
vorbestehendes Tumorleiden 0 0
Immunsuppression 0 0
Tabelle 2: Antikoagulation [16]
Anzahl der
Patienten
Antikoagulation (n=19) [100 %]
ASS 8 42,2
ASS + Clopidogrel 1 5,2
Phenprocoumon 1 5,2
NOAK 8 42,2
keine 1 5,23. Ergebnisse 10 3.2 Diagnostik 3.2.1 klinische und laborchemische Zeichen, Bildgebung Als klinische Zeichen der Infektion zeigte sich bei 13 Patienten (68,4%) ein auffälliger Lokalbefund. Dazu kam in fünf Fällen (26,3%) Fieber hinzu, in vier Fällen (21,1%) Schmerzen und ebenso war bei vier Patienten (21,1%) initial die Blutkultur positiv auffällig. Von den insgesamt 19 Fällen mussten sechs (31,6%) aufgrund des kritischen Allgemeinzustandes bei Kreislaufinstabilität (n=4) oder Sepsis (n=2) notfallmäßig operiert werden. Die restlichen 13 Patienten (68,4%) wurden elektiv versorgt. Die Auflistung ist in Tabelle 3 sichtbar. Um die Diagnose zu sichern wurde bei zwölf Patienten (63,2%) eine CT-Angiographie und bei drei Patienten (15,8%) eine PET – CT durchgeführt. Bei weiteren drei Patienten (15,8%) wurde die Diagnose mit Hilfe der Sonographie gestellt. Lediglich bei einem Patienten (5,3%) erfolgte die Diagnose bei eindeutigen klinischen Zeichen ohne bildgebende Verfahren. Ebenso wurden die Patienten mittels der ASA – Klassifikation (American Society of Anesthesiologists), gruppiert. Die genaue Einteilung ist in Tabelle 4 aufgelistet. Laborchemische Parameter sowie die Leukozytenzahl und das C-reaktive Protein wurden ebenfalls ausgewertet. Die Werte vom Operationstag wurden mit in die Auswertung aufgenommen. Als Grenzwert bei Ersteren wurden 12.000 Leukozyten pro Mikroliter festgelegt und beim C-reaktiven Protein wurde die Grenze bei 5 mg pro Liter gezogen. Bei den Leukozytenwerten waren am Operationstag neun Probanden (47,4%) über dem Grenzwert, während insgesamt im Verlauf der Behandlung 11 Patienten (57,9%) diesen Grenzwert überschritten haben. Der CRP-Wert war am Operationstag selbst bei 18 Patienten (94,7%) über dem Grenzwert und im Verlauf des Krankenhausaufenthaltes war der CRP bei allen Patienten (n=19; 100%) über dem festgelegten Grenzwert gewesen.
3. Ergebnisse 11
Tabelle 3: Klinische und Labor – Präsentation [16]
Anzahl der
Patienten
Klinische Zeichen (n=19) [100 %]
Fieber 5 26,3
Schmerzen 4 10,5
auffälliger Lokalbefund 13 68,4
hämorrhagischer Schock 2 10,5
Abszessbildung 3 15,8
Aneurysma/Pseudoaneurysma 2 10,5
Infiziertes Hämatom 1 5,3
Fistel 2 10,5
Perforation/gedeckte Perforation 2 10,5
Notfallindikation 6 31,6
Laborparameter
CRP > 5mg/dl (Operationstag) 18 94,7
Leukozyten > 12.000/l (Operationstag) 9 47,4
positive Blutkultur 4 21,1
Tabelle 4: ASA-Klassifikation [16]
Anzahl der
Patienten
ASA-Klassifikation (n=19) [100 %]
ASA 1 0 0
ASA 2 2 10,5
ASA 3 17 89,5
ASA 4 0 0
ASA 5 0 0
Zusätzlich wurde analysiert, wann sich die Infektion manifestierte. Dabei wurde zwischen
frühen Infektionen, die sich innerhalb der ersten acht Wochen nach der ersten
Gefäßersatzoperation ereigneten, und späten Infektionen, die sich nach der acht Wochen –
Marke ereigneten, unterschieden. Eine leichte Mehrheit von 10 Personen (52,6%) fällt in die
Gruppe der frühen Infektionen, während neun Personen (47,4%) erst acht Wochen nach der
vorherigen Operation an der Infektion erkrankt sind.
3.2.2 Ursprung und Lokalisation des Infekts
Die Lokalisation der Infektionen wurde ebenfalls dokumentiert und ausgewertet. Die Infektion
war bei neun (47,4%) Patienten femoral nachweisbar. Die abdominelle Aorta war bei fünf
(26,3%) Fällen der Lokalisationsort, gefolgt von vier Patienten (21,1%), bei denen sich die
Infektion iliacal befand. Bei einem Patienten (5,3%) zeigte sich die Infektion im thorakalen
Aortenbereich. Dargestellt werden die Ergebnisse in Abbildung 1.3. Ergebnisse 12 Abbildung 1: Lokalisation des Infekts1 Bei den Infektionen waren immer bereits zuvor implantierte Prothesen (Stentprothesen, Kunststoffprothesen) betroffen. Ein TEVAR (endovascular aneurysm repair, speziell für die thorakale Aorta) (5,3%), zwei EVAR (endovascular aneurysm repair) (15,8%), zwei offene Aortenrekonstruktionen (10,5%), vier iliacale Rekonstruktionen (21,1%), sieben femorale Einsätze (36,8%) und zwei closure devices (10,5%) nach Koronarangiographie waren infiziert. Die meisten Interponate kann man unter der Kategorie peripherer PTFE (Polyterafluorethylen), Patches und Bypässe (n=11; 57,9%) zusammenfassen. Die übrigen Fälle lassen sich in die restlichen Prothesenarten EVAR (n=3; 15,8%), TEVAR (n=1; 5,3%), Rohr und Y-Prothesen (n=2; 10,5%), welche offen an der Aorta rekonstruiert wurden, aufteilen. In zwei Fällen (10,5%) war die primäre Prothesenart ein femorales closure device, welche zum Verschluss der Punktionsstelle nach Koronarangiographie verwendet worden sind. In unserer Patientengruppe bestand eine relativ hohe Anzahl an infizierten Stentprothesen, dabei muss beachtet werden, dass fast alle Patienten initial in externen Häusern primär operiert wurden und anschließend zur weiteren Versorgung in das Universitätsklinikum Erlangen verlegt wurden. 1 Selbst erstellt, Juni 2018
3. Ergebnisse 13
Der vermutliche Ursprung der Infektion wurde ebenfalls analysiert. Nicht in allen Fällen konnte
ein kausaler Zusammenhang hergeleitet werden, aber dennoch in mehr als der Hälfte der Fälle
(n=14; 73,6%) konnte die frühere Operation als Grund für die Infektion herausgefiltert werden.
In zwei weiteren Fällen (10,5%) konnte eine Koronarangiographie mit closure device als
Ursprung festgelegt werden. Ansonsten konnten noch einzelne andere Gründe für die
Entzündung der Implantate ermittelt werden. In einem Fall wurde eine Sigmaperforation (5,3%)
als Ursprung eruiert, in einem Weiteren (5,3%) eine aorto-ösophageale Fistel, in einem
anderen Fall (5,3%) eine aorto-duodenale Fistel. Der Ursprung der Infektion und die initialen
Prothesenarten sind in der Tabelle 5 abgebildet.
Tabelle 5: Ursprung der Infektion und Prothesenart [16]
Anzahl der
Patienten
Ursprung (n=19) [100 %]
aorto-ösophageale Fistel 1 5,3
Darmperforation 1 5,3
aorto-duodenale Fistel 1 5,3
frühere Rekonstruktion 14 73,6
closure device 2 10,5
Initiale Prothesenart
EVAR (endovaskuläre Aneurysmareparatur) 3 15,8
offene Aortenrekonstruktion 2 10,5
TEVAR (thorakale endovaskuläre Aneurysmareparatur) 1 5,3
closure device 2 10,5
periphere Patchplastik / extraanatomischer Bypass (PTFE) 11 57,9
3.3 Therapieart
Das standardisierte Vorgehen bestand aus Explantation der infizierten Prothese, ausgiebigem
Debridement und in-situ Rekonstruktion mit Rinderperikard. Wenn es notwendig war, wurde
der Ersatz in Tube (n=12; 63,1%) (siehe Abbildung 2) oder in Y-Form (n=1; 5,2%) kreiert.
Häufig wurde das Perikard als Patch (n=6; 31,6%) verwendet (siehe Tabelle 6).3. Ergebnisse 14
Abbildung 2: Tubegraft aus bovinem Perikard [16]
Tabelle 6: Art der Rekonstruktion [16]
Anzahl der
Patienten
Art der Rekonstruktion (n=19) [100 %]
Tube-Graft 12 63,1
Y-Graft 1 5,3
Patch 6 31,6
Bei den Patienten mit ösophagealen, sigmoidalen oder aorto-duodenalen Fisteln, erfolgte eine
interdisziplinäre Versorgung gemeinsam mit den Viszeralchirurgen. In einem Fall wurde ein
Ileostoma angelegt, bei einem weiteren Fall wurde eine partielle Ösophagusresektion mit
Diskontinuitätsausleitung nach zervikal durchgeführt. Weiterhin erfolgte eine Naht zur
Versorgung des Falles mit der aorto-duodenalen Fistel.3. Ergebnisse 15
3.4 Erreger und antibiotische Therapie
3.4.1 Erreger
Bei allen Patienten wurde intraoperativ ein Abstrich entnommen, um so auf die besiedelnden
Mikroorganismen zu schließen. Hierbei kam keine auffällige Häufung eines einzelnen,
bestimmten Erregers vor. Eine Mehrfachbesiedlung (n=6; 31,6%) war in unserem Kohort keine
Seltenheit, in elf Fällen (57,9%) kam es hauptsächlich zum Wachstum eines einzelnen
Erregers und in zwei Abstrichen (10,5%) kam es zu keinem Keimwachstum. Am häufigsten
nachgewiesen wurde der Staphylokokkus aureus, der in vier Abstrichen (21,1%) positiv war.
Zweithäufigster Erreger war mit zwei Abstrichen der Staphylokokkus epidermidis (10,5%).
Enterococcus faecalis und Pseudomonas aeruginosa, der in einem Fall unter die
Resistenzregelung des 4MRGN fiel, fielen mit jeweils einer Besiedlung (5,3%) auf. Ebenso
waren die Erreger Escherichia coli (5,3%), Enterococcus faecium (5,3%) und unspezifischen
Saphrophytären grampositiven Keimen (5,3%) jeweils einmalig im Patientenpool vertreten.
Des Weiteren wurden folgende Erreger nachgewiesen, die jedoch nie einzeln auftraten:
Enterobacter doacae (5,3%), der Pilz Candida albicans (5,3%), Staphylokokkus lugdunenis
(5,3%), Streptokokkus oralis (5,3%), Streptokokkus agalacticae (5,3%) und Streptokokkus
dysgalactinae equisimilis (5,3%).
Bei Betrachtung der Gram-Färbungen konnte festgestellt werden, dass die meisten Erreger
der Gattung der grampositiven Keime angehörten (n=13; 68,4%). Der Gattung der
gramnegativen Keime konnten vier Abstriche (21,1%) zugeordnet werden. Diese Zuordnung
ist für die Antibiotikatherapie von großer Bedeutung. Die wichtigsten Mikroorganismen sind in
Tabelle 7 dargestellt.
Tabelle 7: Mikroorganismen [16]
Anzahl der
Patienten
Erreger (n=19) [100 %]
Gram positiv 13 68,4
Gram negativ 4 21,1
kein Erregernachweis 2 10,5
Spezies
Staphylokokkus aureus 4 21,1
Staphylokokkus epidermidis 2 10,5
Staphylokokkus lugdunensis 1 5,3
Streptokokken 3 15,8
Pseudomonas aeruginosa 2 10,5
Enterokokkus faecalis 3 15,8
Saphrophytäre Gram + Keime 2 10,5
kein Keimwachstum nachgewiesen 2 10,53. Ergebnisse 16
3.4.2 antibiotische Therapie
Eine antibiotische Therapie wurde in jedem Fall durchgeführt. Jeder Patient hat mindestens
ein, teilweise auch eine Kombination aus mehreren Antibiotika, als Therapie verabreicht
bekommen. Die Antibiotikatherapie wurde auf den Ergebnissen der mikrobiologischen
Abstriche basierend angepasst. Alle Patienten, die notfallmäßig operiert wurden, erhielten
intraoperativ eine Breitbandantibiotikatherapie, während die Patienten mit elektiven Eingriffen
je drei Tage vor dem operativen Eingriff mit einer kalkulierten Breitbandantibiose therapiert
wurden. Bei den vier Patienten (21,1%) mit den positiven Blutkulturen konnte mit einer
gezielten Therapie begonnen werden.
Am Häufigsten verordnet wurde in dieser Studienstichprobe die Kombination Amoxicillin mit
Clavulansäure und Ampicillin mit Sulbactam, welche bei jeweils drei Patienten (15,8%) zum
Einsatz kam. Gefolgt wird diese Verbindung von Piperacillin mit Tazobactam, Clindamycin,
Ciprofloxacin und Linezolid, die bei jeweils zwei Patienten (10,6%) angewendet wurden.
Meronem, Penicillin, Rifampicin, Cefazolin und die Kombination aus Voriconazol mit Meronem
wurden jeweils bei einem Fall (5,2%) verwendet. Auch hier sind die Ergebnisse in Tabelle 8
einsehbar.
Das Antibiotikum wurde im Durchschnitt 23 Tage (8 – 90 Tage) gegeben. In den Fällen, in
denen kein Nachweis von Erregern festgestellt werden konnte, wurde die prophylaktische
Antibiotikagabe für 35 Tage durchgeführt (20 – 51 Tage). Zwei Patienten (10,5%) entwickelten
postoperativ eine Sepsis, eine Endokarditis war bei keinem nachweisbar.
Tabelle 8: Antibiose 2
Anzahl der
Patienten
Antibiose (n=19) [100 %]
Amoxicillin/Clavulansäure 3 15,8
Ampicillin/Sulbactam 3 15,8
Cefazolin 1 5,2
Ciprofloxacin 2 10,6
Clindamycin 2 10,6
Linezolid 2 10,6
Meronem 1 5,2
Penicillin 1 5,2
Piperacillin/Tazobactam 2 10,6
Rifampicin 1 5,2
Voriconazol/Meronem 1 5,2
2 Selbst erstellt, Juni 20183. Ergebnisse 17
3.5 Komplikationen
Bei neun Patienten (47,4%) kam es zu keinen Komplikationen und bei den restlichen 10
Patienten (52,6%) wurden die postoperativen Komplikationen in kardiale, pulmonale, renale,
neurologische, gastrointestinale, vaskuläre und nicht vaskuläre Komplikationen
unterschieden. In Tabelle 9 sind die wichtigsten Ergebnisse zusammengefasst.
Tabelle 9: Komplikationen [16]
Anzahl der
Patienten
Komplikationen (n=19) [100 %]
kardiale Komplikation: Myokardinfarkt 1 5,3
pulmonale Komplikation: Lungenversagen 0 0
renale Komplikation: Dialyse 1 5,3
neurologische Komplikation: Delirium 1 5,3
neurologische Komplikation: Schlaganfall 0 0
gastrointerstinale Komplikation: ischämische Colitis 1 5,3
Vaskuläre Komplikation
revisionspflichtiges Serom 2 10,5
revisionspflichtiges Hämatom 1 5,3
Amputation (durch irreversible Ischämie) 2 10,5
Wundheilungsstörungen 2 10,5
komplikationsfrei 9 47,4
3.5.1 kardiale Komplikationen
Unter dem Aspekt der kardialen Komplikationen wurde darauf geachtet, ob es zu Anzeichen
eines Myokardinfarktes, Herzrhythmusstörungen oder einer Perikardtamponade kommt. Es
wurde dokumentiert, ob der Patient reanimationspflichtig wurde oder ob sich die
Auswurfleistung seines Herzens stark verschlechterte. In unserem Patientengut kam es zu
einem Vorfall eines Myokardinfarkts (5,3%).
3.5.2 pulmonale Komplikationen
In der Kategorie der pulmonalen Komplikationen wurden Lungenembolien, Tracheostomata
und postoperativ entwickelte Pneumonien festgehalten. Von diesen Ereignissen wurde keines
beobachtet.
3.5.3 renale Komplikationen
Unter die renalen Komplikationen wurde eine zuvor nicht vorhandene Dialysepflichtigkeit
gezählt. Dies war bei einem Patienten (5,3%) der Fall, der auf Grund renalen Versagens auf
eine Dialyse angewiesen war.3. Ergebnisse 18 3.5.4 neurologische Komplikationen Die im postoperativen Verlauf aufgetretenen neurologischen Auffälligkeiten wurden unter den Stichpunkten Delir, Ischämie der proximalen Gliedmaßen, Paraplegie, Apoplex, Hirnblutungen, Nervenschäden und peripheren Neuropathien zusammengefasst. Hier kam es bei einem Patienten (5,3%) zu einem postoperativen Delir. 3.5.5 gastrointestinale Komplikationen Unter der Kategorie der gastrointestinalen Komplikationen wurden Blutungen, Perforationen, ischämische Colitiden, Gastritis/Duodenitis, gangränöse Cholezystitis, ösophageale Stenosen und prolongierte, paralytische Ilei erfasst. Symptomatisch wurde hier eine ischämische Colitis bei einem Patienten (5,3%). 3.5.6 vaskuläre Komplikationen Hier wurden vor allem auf revisionspflichtige Serome und Hämatome, Wundinfektionen, Hämatothoraces, Anastomosenblutungen, Aneurysmata spuria oder Rupturen, Amputationen, Sternumosteomyelitis, Mediastinitis und auf Bypassverschlüsse oder irreversible Ischämien geachtet. Postoperativ haben sich bei zwei Patienten (10,5%) revisionspflichtige Serome entwickelt, bei einem weiteren Fall (5,3%) ein revisionspflichtiges Hämatom. Eine Anastomosenblutung wurde bei einem Patienten (5,3%) dokumentiert. In zwei Fällen (10,5%) kam es postoperativ zu einer irreversiblen Ischämie durch einen Bypassverschluss infolgedessen eine Major-Amputation durchgeführt werden musste. Ein Aneurysma spurium wurde nicht beobachtet. 3.6 VAC Therapie Relevante Wundheilungsstörungen wurden mit kontinuierlicher negativer Drucktherapie behandelt. Bei neun Patienten (47,5%), die im postoperativen Verlauf mit Wundheilungsstörungen aufgefallen sind, wurde eine VAC Therapie (vacuum assisted closure therapy) eingeleitet. Die durchschnittliche Dauer der Therapie in diesem Patientenpool betrug 14,6 Tage (range 4 – 35 Tage).
3. Ergebnisse 19 3.7 Follow-Up Die mittlere Follow-Up-Zeit betrug sechs Monate (1 – 47 Monate). Endpunkte der Analyse waren die primäre Durchgängigkeit und die Ausheilung der Infektion. Die Mortalitätsraten, sowie die perioperativen Komplikationsraten wurden ebenfalls erfasst. Nach dieser Zeit sind sechs Patienten (31,6%) bereits verstorben. Zwei dieser sechs Patienten starben innerhalb der ersten 30 Tage, was zu einer Kurzzeitmortalität von 10,5% führt, die anderen vier verstarben innerhalb der Follow-Up Zeit. Es gab keinen intraoperativen Todesfall und ebenso ist keiner der Tode durch eine graftbezogene Komplikation verursacht worden. Die zwei frühen Tode sind in einem Fall durch Urosepsis und im anderen Fall durch die Folgen einer Pneumonie bedingt eingetreten. Drei weitere Todesfälle traten aufgrund eines Myokardinfarktes ein und eine Person verstarb an den Folgen eines Schlaganfalles. Bei allen Patienten (100%) war die davor bestehende Infektion ausgeheilt, es zeigte sich kein Rezidivinfekt in der Patientengruppe. Die primäre Durchgängigkeit des Grafts lag bei 89% nach 18 Monaten Beobachtungzeit, da zwei Rekonstruktionen verschlossen waren. In einem Fall der verschlossenen Rekonstruktionen kam es zu einer Major-Amputation (5,3%), in einem anderen Fall (5,3%) war die Perfusion kompensiert, sodass keine weiteren Rekonstruktionsmaßnahmen notwendig waren. Die Ergebnisse sind in Abbildung 3 dargestellt. Abbildung 3: Kaplan-Meier-Kurve: Durchgängigkeit [16]
3. Ergebnisse 20 Es wurde in keinem Fall eine Ektasie oder ein Aneurysma im Bereich des Grafts beobachtet. Anhand dieser Daten wurde eine Kaplan-Meier Kurve erstellt, die die Überlebenszeit graphisch darstellt (Abbildung 4). Abbildung 4: Kaplan-Meier-Kurve: Überleben3 3 Selbst erstellt, Juni 2018
4. Diskussion 21 4. Diskussion Die Gefäßprotheseninfektionen gehören zu den am meisten herausfordernden Komplikationen im Gebiet der Gefäßchirurgie, deren Behandlung in der Literatur häufig diskutiert wird. Unterschiedliche Rekonstruktionsmöglichkeiten mit diversen Materialien wurden bereits benutzt und beschrieben zur Behandlung der Infektion. Als Standardverfahren gilt die vollständige Explantation des infizierten Prothesenmaterials, ausgiebiges Debridement und die in-situ Rekonstruktion [17, 18, 19, 20]. In der Literatur wird die Methode der in-situ Rekonstruktion sehr häufig mit dem extraanatomischen Verfahren verglichen. Hierbei gibt es sehr ähnliche Ergebnisse bezüglich Mortalität, Reinfektionsrate und Durchgängigkeit, sodass es schwierig ist eine Methode als die klar Bessere darzustellen [6]. Allerdings hat sich in einigen Studien gezeigt, dass die in-situ Rekonstruktion höhere Durchgängigkeitsraten aufgewiesen hat. So ist nach einer Beobachtungszeit von fünf Jahren in der Studie von Oderich et al. bei der in-situ Rekonstruktion eine Durchgängigkeitsrate von 89% im Vergleich zu 66% im extraanatomischen Verfahren, beobachtet worden [6, 18, 20, 21]. Bis jetzt wurde das perfekte Material zur Therapie der Gefäßprotheseninfektionen noch nicht gefunden. Zur Auswahl steht unter anderem die Verwendung von körpereigenen Materialien, wie die tiefen und oberflächlichen Beinvenen. Hier werden auch gute Kurzzeitergebnisse in der Durchgängigkeit von 100% nach 13 Monaten Beobachtungszeit [11], beziehungsweise 96,7% nach 32 Monaten Follow-Up Zeit [22] und 91% nach 41 Monaten [9] Beobachtungszeit erreicht. Ebenso sind ähnliche Daten in der Überlebenszeit zu beobachten, so konnte man Sterblichkeitsraten von 18-40% beobachten [9, 11, 22]. Limitiert wird dieses Verfahren jedoch durch die anatomische Verfügbarkeit der Patienten selbst. Außerdem ist man in der Anpassung des Gefäßkalibers und der Interponatslänge nur bedingt flexibel, weiterhin muss hier mit längeren Operationszeiten gerechnet werden. Eine Alternative hierzu ist die Kryokonservierung von Spendergefäßen, die mit ähnlich vergleichbaren Ergebnissen bezüglich der Durchgängigkeit von 96% in 45 Monaten Beobachtungszeit [12], 81% bei 35 Monaten Follow-Up-Zeit [13] und 100% bei 39 Monaten Beobachtungszeit [23] in der Literatur gehandelt wird [12, 13, 23]. In diesen Studien konnten auch die hohen reinfektionsfreien Intervalle von 100% [12, 13] überzeugen. Dadurch können auch Spendergefäße von hirntoten Spendern eingesetzt werden, wodurch die Variabilität und die Auswahl erhöht werden [14]. Diese Methode hat vergleichbare Ergebnisse mit einer 96,3 prozentigen reinfektionsfreien Zeit bei einer Mortalitätsrate von 39% und einer Durchgängigkeitsquote von 92,6% erzielt [14]. Diese Möglichkeit ist in Deutschland allerdings nicht standardmäßig verfügbar. Eine weitere Option, um die Gefäße zu ersetzen, sind prothetische oder Kunststoff-Materialien. Hierzu zählen unter anderem beschichtete Materialien, zum Beispiel mit Antibiotika (am
4. Diskussion 22 häufigsten) Rifampicin, oder mit Silber beschichtete Materialien. Ebenso wie die autologen Ersätze weisen auch diese Methoden ähnlich gute Ergebnisse in den Raten der reinfektionsfreien Zeit von 93% [5] und von 84,3% [8] auf. Die Durchgängigkeitsrate von 92% [8] und die Mortalitätsraten von 7% [5] bis 26% [8] bei einer durchschnittlichen Beobachtungszeit von 16 [5] beziehungsweise 32 Monaten [8] überzeugen ebenfalls. Dementsprechend geht aus dem aktuellen Stand der Literatur keine konkrete Empfehlung hervor welches Material oder welche operative Methode zu bevorzugen ist, da es noch keine optimalen Ergebnisse gibt. In unserer Studie wurde auf bovines Perikard zurückgegriffen. Dieses Material hat sich in der Vergangenheit immer mehr in der Gefäßchirurgie etabliert und weist vor allem in der Verwendung als Patch große Vorteile auf [15]. Zusätzlich ist es als nicht prothetisches Material gut verarbeitbar, da man es individuell anpassen kann und es auch leicht verfügbar ist. In Studien, die das bovine Perikard als Tube-Graft im Falle einer zentralen Graftinfektion einsetzten, werden hohe Raten bei der Ausheilung der Infektion aufgewiesen, teilweise sogar 100% [17, 19, 24]. Ebenso zeigen sie sehr hohe Durchgängigkeitsraten von bis zu 100% [19, 24]. Auch hier sind in der Nachbeobachtungszeit, die sich teilweise über mehr als zwei Jahre erstreckt hat, Durchgängigkeitsraten von bis zu 100% erreicht worden [17, 18]. Limitiert werden die Studien zu diesem Material lediglich durch die kleine Anzahl an Fällen, da es sich um ein eher selten vorkommendes Krankheitsbild handelt. In unserer Studie konnten wir ähnlich gute Raten aufweisen. Wir konnten keine Rezidiv- Infektion in unserer Kohorte feststellen und es zeigte sich eine primäre Durchgängigkeit von 89% nach 18 Monaten Beobachtungszeit. Ebenso vergleichbar sind die ermittelten Mortalitätsraten. Auch hier starben zwei Patienten innerhalb der ersten 30 Tage, was zu einer akzeptablen Frühmortalitätsrate von 10,5% führt. In der vergleichenden Literatur sind hier Werte von 7,7% [18] bis hin zu 31% [19] zu finden. Das Gleiche gilt für die Gesamtmortalität in dieser Studie, die bei 31,6% liegt. Die Werte der Vergleichsstudien liegen hier zwischen 32% [17] und 50% [25]. Komplikationen, die auf das Material zurückzuführen sind, sind bisher nur selten dokumentiert worden [18, 21, 24]. Ebenso wenig wurden in unserer Studie Ektasien, Pseudoaneurysmen oder Nahtaneurysmen während des Follow-Ups beobachtet. Den Gebrauch von bovinem Perikard in Form von Patches in infektiösen, vor allem peripheren Gefäßen, hat McMillan et al. in einer Studie mit 51 Fällen analysiert. Hierbei wurden vor allem femorale, brachiale und popliteale Gefäße therapiert. In der 2,1 Jahre andauernden Nachbeobachtungszeit musste lediglich ein Patch bei nicht anders beherrschbarer Infektion
4. Diskussion 23 erneuert werden, bei fünf Patienten musste eine Amputation durchgeführt werden und acht Patienten verstarben in dieser Zeit [20]. In einer Studie von Weiss et al. kam es bei einem Patientenpool von 35 Patienten, der sich aus Graftinfektionen und Gefäßinfektionen der körpereigenen Gefäße zusammen setzt, in der Beobachtungszeit von 48 Monaten zu keiner prothesenbezogenen Komplikation oder Reinfektion, die eine erneute Operation erforderlich gemacht hätte [19]. Zientara et al. unterteilte das Patientenkollektiv in zwei Gruppen. So hat die erste Gruppe (n=9) ein Gefäßersatz mit bovinem Perikard erhalten und die zweite Gruppe (n=10) eine Therapie mit tiefen Beinvenen als Gefäßersatz. Durch den Vergleich beider Gruppen konnte gezeigt werden, dass die Perikardgruppe in der mittleren Beobachtungszeit von 11,74 Monaten ein reinfektionsfreies Intervall von 100% nachweisen konnte, während die Beinvenengruppe nur in 82% der Fälle reinfektionsfrei war. Zu postoperativen Komplikationen kam es in dieser Studie bei insgesamt neun von 19 Patienten (47,4%). Bei 26,3% waren es minor Komplikationen, wie zum Beispiel Wundheilungsstörungen oder revisionspflichtige Serome, die operativ behandelt wurden. Bei 21,1% kam es zu major Komplikationen, zu denen postoperative Blutungen, ein Hämatothorax und ein Verschluss der iliacalen Gefäße gezählt werden. Auch hier war ein operativer Eingriff zur Behebung nötig. Materialbezogene Probleme sind in der Perikardgruppe weniger oft aufgetreten (22,2%) als in der zweiten Gruppe (77, 8%) [24]. Vergleichbare Komplikationen traten auch in unserer Studie auf, jedoch seltener. So kam es zu Komplikationen mit Gefäßverschlüssen, revisionspflichtigen Seromen und revisionspflichtigen Hämatomen, was insgesamt zu einer Komplikationsrate von 53% führte. Allerdings ist diese Rate nicht direkt mit den Komplikationsraten der anderen Studien zu vergleichen, da in vielen Fällen die kleinen Komplikationen, wie revisionspflichtige Hämatome oder Serome und Wundheilungsstörungen nicht gelistet wurden, was in unserer Studie ungefähr die Hälfte (26,3%) der Komplikationsrate ausmacht. Limitierende Faktoren dieser Studie sind die geringe Fallzahl, der retrospektive Charakter und die kurze Follow-Up Zeit. Die Kurzzeitergebnisse weisen hohe Raten bei der Ausheilung der Infektion, hohe primäre Durchgängigkeitsraten und eine akzeptabel niedrige Mortalitätsrate auf. Der Ersatz mit bovinem Perikardmaterial kann eine effektive Therapiemöglichkeit bei Protheseninfektionen werden, wenn die in-situ Rekonstruktion mit autologen Homograftmaterialien oder beschichteten Prothesenmaterialien nicht erwünscht oder nicht möglich ist. Die Ergebnisse der Paper und Studien, die zum Vergleich herangezogen wurden, werden in den Tabelle 10 und Tabelle 11 zusammengefasst und übersichtlich dargestellt.
4. Diskussion 24
4. Diskussion 25
Tabelle 10: Vergleich boviner Perikard Studien [16]
Team Jahr Patientenanzahl Follow-Up-Zeit Frühsterblichkeit Gesamtsterblichk Durchgängigkeit Reinfektionsfrei
[Monate] [%] eit [%] [%] heit [%]
aktuelle Studie 2018 19 6 10,5 32 89 100
Lutz et al. 2017 13 9 7,7 41,7 100 85
Weiss et al. 2017 35 33 31 49 100 100
Zientara et al. 2016 9 11,75 10,5 10,5 100 82
Kubota et al. 2015 8 31,5 25 37,5 100 25
Czerny et al. 2011 15 24 27 32 nicht verfügbar 100
Tabelle 11: Vergleich verschiedener Materialien 4
Team Jahr Material Patienten Follow-Up- Früh Gesamt Durch Reinfektions Amputations
anzahl Zeit sterblichkeit sterblich gängig freiheit [%] rate [%]
[Monate] [%] keit [%] keit [%]
Aktuelle Studie 2018 bovines Perikard 19 6 10,5 32 89 100 10,5
Daenens et al. 2003 tiefe Beinvenen 49 41 8 40 91 100 2
Van Zitteren et al. 2010 Vena saphena magna 5 13 0 0 100 100 0
Heinola et al. 2016 tiefe Beinvenen 55 32 9 18 96,7 96 7,2
Lesèche et al. 2001 Cryokonservierte arterielle 28 35 17,8 57,1 81 100 0
Allografts
Touma et al. 2014 Cryokonservierte arterielle 54 12 28 39 92,6 96,3 1,9
Allografts
Batt et al. 2007 Silber beschichtetes 24 32,5 21 26 92 84,3 4
Polyester
Ben Ahmed et al. 2018 Cryokonservierte arterielle 71 45 16,9 25 96 100 nicht
Allografts verfügbar
Kieffer et al. 2001 arterielle Allografts 11 39 27,3 36,4 100 nicht nicht
verfügbar verfügbar
4 Selbst erstellt, April 20195. Schlussfolgerung 26 5. Schlussfolgerung Die Verwendung von bovinem Perikard als Material bei der Behandlung von infizierten Gefäßprothesen ist eine gute Alternative, sowohl zu den bisher etablierten prothetischen Materialien als auch zu den körpereigenen Venen, falls diese nicht zur Verfügung stehen oder deren Verwendung nicht erwünscht ist. In der Kurzzeitanalyse dieser Studie überzeugt das Material mit geringen Reinfektionsraten und guter Durchgängigkeit, sowie mit einer im Vergleich zu den Alternativen akzeptablen Kurzzeitmortalität. Die Ergebnisse dieser Studie wurden in Form eines Papers am 18. Juli 2019 im Journal of Vascular Surgery über den Elsevier Verlag veröffentlicht [16].
XXVII Abkürzungsverzeichnis ASA American Society of Anaesthesiologists ASS Acetylsalicylsäure BMI Body-Mass-Index COPD Chronisch Obstruktive Lungenerkrankung OP Operation CRP C-reaktives Protein CT Computertomographie EVAR endovaskuläre Aneurysmareparatur NOAK direkte orale Antikoagulanzien PET- CT Positronen Emissions Tomographie und Computertomographie PTFE Polytetrafluorethylen SPSS Eigenname einer Statistik und Analyse Software TEVAR thorakale endovaskuläre Aneurysmareparatur VAC-Therapie Vacuum assisted closure – Therapie
XXVIII Literaturverzeichnis 1. Elens M, Dusoruth M, Astarci P, Mastrobuoni S, Bosiers MJ, Nardella J, et al. Management and Outcome of Prosthetic Vascular Graft Infections: A Single Center Experience. Vascular and endovascular surgery. 2018;52(3):181-7. 2. Richet HM, Chidiac C, Prat A, Pol A, David M, Maccario M, et al. Analysis of risk factors for surgical wound infections following vascular surgery. The American journal of medicine. 1991;91(3B):170S-2S. 3. Cernohorsky P, Reijnen MM, Tielliu IF, van Sterkenburg SM, van den Dungen JJ, Zeebregts CJ. The relevance of aortic endograft prosthetic infection. Journal of vascular surgery. 2011;54(2):327- 33. 4. Lyons OT, Patel AS, Saha P, Clough RE, Price N, Taylor PR. A 14-year experience with aortic endograft infection: management and results. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery. 2013;46(3):306-13. 5. O'Connor S, Andrew P, Batt M, Becquemin JP. A systematic review and meta-analysis of treatments for aortic graft infection. Journal of vascular surgery. 2006;44(1):38-45. 6. Oderich GS, Bower TC, Cherry KJ, Jr., Panneton JM, Sullivan TM, Noel AA, et al. Evolution from axillofemoral to in situ prosthetic reconstruction for the treatment of aortic graft infections at a single center. Journal of vascular surgery. 2006;43(6):1166-74. 7. Pupka A, Skora J, Janczak D, Plonek T, Marczak J, Szydelko T. In situ revascularisation with silver-coated polyester prostheses and arterial homografts in patients with aortic graft infection--a prospective, comparative, single-centre study. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery. 2011;41(1):61-7. 8. Batt M, Jean-Baptiste E, O'Connor S, Bouillanne PJ, Haudebourg P, Hassen-Khodja R, et al. In-situ revascularisation for patients with aortic graft infection: a single centre experience with silver coated polyester grafts. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery. 2008;36(2):182-8. 9. Daenens K, Fourneau I, Nevelsteen A. Ten-year experience in autogenous reconstruction with the femoral vein in the treatment of aortofemoral prosthetic infection. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery. 2003;25(3):240- 5. 10. Tambyraja AL, Wyatt MG, Clarke MJ, Chalmers RT. Autologous deep vein reconstruction of infected thoracoabdominal aortic patch graft. Journal of vascular surgery. 2003;38(4):852-4. 11. van Zitteren M, van der Steenhoven TJ, Burger DH, van Berge Henegouwen DP, Heyligers JM, Vriens PW. Spiral vein reconstruction of the infected abdominal aorta using the greater saphenous vein: preliminary results of the Tilburg experience. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery. 2011;41(5):637-46. 12. Ben Ahmed S, Louvancourt A, Daniel G, Combe P, Duprey A, Albertini JN, et al. Cryopreserved arterial allografts for in situ reconstruction of abdominal aortic native or secondary graft infection. Journal of vascular surgery. 2018;67(2):468-77.
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