Medikamentöse Behandlung von Aufmerksam-keitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) und komorbiden Störungen

 
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Neuropsychiatrie, Band 21, Nr. 3/2007, S. 187–206
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    Review
                                 Medikamentöse Behandlung von Aufmerksam-
                                 keitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) und
                                 komorbiden Störungen
                                 Georg Wiesegger1, 2, Christian Kienbacher2, Elisabeth Pellegrini2,
                                 Hans Scheidinger2, Christine Vesely2, Waltraud Bangerl2 und Max Friedrich2

                                 1 Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinische Abteilung für
                                   Biologische Psychiatrie, Medizinische Universität Wien
                                 2 Universitätsklinik für Psychiatrie des Kindes- und Jugendalters,
                                   Medizinische Universität Wien

Schlüsselwörter:                               cine zu präsentieren. Dieser Algorith-    methods of evidence-based medicine,
ADHS – Komorbidität – Pharmakotherapie         mus soll die aktuelle Datenlage           in this paper possible algorithms for
–      Algorithmus – Methylphenidat –          zusammenfassen und ÄrztInnen, die         ADHD and comorbid disorders are
Atomoxetin                                     diese psychischen Störungen diagno-       presented. In conclusion, these algo-
                                               stizieren und behandeln, als Richtli-     rithms aim to support health care pro-
                                               nie unterstützen.                         fessionals and can serve as guideline
Key words:                                     Stimulanzien sind in der medikamen-       in decision making in pharmacother-
ADHD – comorbidity – pharmacotherapy –         tösen Behandlung von ADHS ohne            apy. Stimulants are first-line medica-
algorithm – Methylphenidate – Atomoxe-         komorbide Störung Therapie der            tion treatment of ADHD without
tine                                           ersten Wahl. Bei gleichzeitigem Vor-      comorbid disorder. In co-existing
                                               handensein von Aggression, Depres-        aggression, major depressive disorder
                                               sion und Tic-Störung ist zunächst         and tic disorder treatment with stimu-
                                               ebenfalls eine Therapie mit Stimulan-     lants should be initialised at first.
Medikamentöse Behandlung von                   zien einzuleiten und nur bei unverän-     Only in case of unchanged persist-
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyper-                  dertem Persistieren der komorbiden        ence of comorbid symptoms specific
aktivitätssyndrom (ADHS) und                   Symptomatik spezifische pharmako-         pharmacological therapy should be
komorbiden Störungen                           logische Therapie in Kombination          combined. In comorbid anxiety disor-
Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyper-             einzusetzen. Bei gleichzeitig vorhan-     ders atomoxetine can be used as first-
aktivitätsstörung (ADHS) ist eine der          dener Angststörung ist Atomoxetin         line treatment.
am häufigsten gestellten Diagnosen             als Medikation erster Wahl zu erwä-
in der Kinder- und Jugendpsychiatrie.          gen.
PatientInnen mit ADHS weisen ein
erhöhtes Risiko für komorbide psy-                                                       1. Einleitung
chische Störungen, v. a. affektive Stö-
rungen, Angststörungen, Tic-Störun-            Pharmacotherapy of Attention-             Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyper-
gen und Störungen des Sozialverhal-            Deficit/Hyperactivity Disorder            aktivitätsstörung (ADHS) ist eine der
tens auf. Ziel vorliegender Arbeit ist         (ADHD) and Comorbid Disor-                am häufigsten gestellten Diagnosen
es, jeweils einen möglichen Behand-            ders                                      in der Kinder- und Jugendpsychiatrie.
lungsalgorithmus des ADHS bei                  Attention-Deficit/Hyperactivity Dis-      Die Prävalenz beträgt 5-10% [10].
komorbid vorhandener psychiatri-               order (ADHD) is one of the most           Die Leitsymptome – Mangel an kog-
scher Erkrankungen bei Kindern und             commonly diagnosed disorders in           nitiver Ausdauer und Hyperaktivität
Jugendlichen nach Kriterien und                child and adolescent psychiatry.          sowie Impulsivität – haben beträchtli-
Methoden der Evidence-based Medi-              Patients with ADHD show increased         che Auswirkungen sowohl auf den
                                               risk for comorbid psychiatric disor-      unmittelbaren Leidensdruck wie auch
                                               ders such as mood disorders, anxiety      auf die schulische und soziale Ent-
© 2007
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle                 disorders, tic disorders and disruptive   wicklung der betroffenen PatientIn-
ISSN 0948-6259                                 behavior disorders. Using criteria and    nen. Weiters weisen PatientInnen mit
Medikamentöse Behandlung von ADHS und komborbiden Störungen                                                           188188

ADHS ein erhöhtes Risiko für ko-         zierten Leitlinien [1], [2], [3], [4], [8],   tion des/der PatientIn zu erstellen. Es
morbide psychische Störungen, v. a.      [14], [16], [29], [35], [38], [39], [44].     ist an dieser Stelle festzuhalten, dass
affektive Störungen, Angststörungen,     Für die Bezeichnung „Therapie erster          für die Beurteilung der Exekutivfunk-
Tic-Störungen und Störungen des          Wahl“ war zumindest eine publizierte          tionen bei Kindern unter dem achten
Sozialverhaltens auf [17]. Eine ratio-   randomisierte und/oder doppelblinde           Lebensjahr zurzeit keine den Testgü-
nal gut begründbare Vorgangsweise        Studie und konsensuelle Meinung in            tekriterien entsprechende Instrumen-
in der Therapie ist daher dringlich      der Arbeitsgruppe erforderlich. Trotz         te vorliegen. Dies ist von großer kli-
indiziert. Trotz dieser Bedeutung exi-   der in den letzten Jahren rasant stei-        nischer Relevanz, da Kinder mit
stieren bislang nur in wenigen Län-      genden Anzahl von Publikationen               ADHS insbesondere in den ersten
dern Leitlinien für die Symptomer-       zum Thema ADHS konnte nicht                   zwei Schuljahren erstmals an ihre
fassung, Diagnose und die Therapie       durchgängig ein systematisiertes              (sozialen) Grenzen gelangen. Eine
der ADHS mit komorbider Störung.         Auswahlverfahren gewählt werden:              frühzeitige Diagnostik und Interven-
Ziel dieser Arbeit ist es, einen mög-    Da insgesamt die Datenlage bei                tion könnte dies und eventuelle
lichen Behandlungsalgorithmus nach       ADHS und komorbider Störung als               sekundäre Folgen wie z. B. komorbi-
Kriterien der Evidence-based-Medi-       äußerst dürftig zu bezeichnen ist,            de Störungen verhindern. Es ist daher
cine (EBM) nach erfolgter Diagnose       konnte ausschließlich für den Algo-           bei Diagnostik des ADHS vor dem
eines Aufmerksamkeitsdefizit-Hy-         rithmus des ADHS ohne komorbide               achten Lebensjahr auf eine besonders
peraktivitätssyndroms (ADHS) bei         Störung sehr gute empirische Evi-             umsichtige Vorgangsweise zu achten.
gleichzeitig komorbid vorhandener        denz erarbeitet werden. Die vorlie-           Computer-unterstützte Diagnosein-
psychiatrischer Diagnose für Kinder      gende Arbeit besteht aus einer narra-         strumente könnten Teilbereich dieser
und Jugendliche zu präsentieren. Die-    tiven und einer graphischen Darstel-          testdiagnostischen Lücke der Papier-
ser Algorithmus soll die aktuelle Da-    lung der Algorithmen.                         Bleistift-Tests schließen: In den letz-
tenlage zusammenfassen und ÄrztIn-                                                     ten Jahren fand das T.O.V.A.®-Test-
nen, die diese psychischen Störungen                                                   system (Test of Variables of Atten-
diagnostizieren und behandeln, unter-                                                  tion; The TOVA Company, Inc.,
stützen. Wie bei allen medizinischen     3. Allgemeines zur Diag-                      USA) zur Überprüfung der Aufmerk-
Vorgangsweisen können Abweichun-         noseerstellung                                samkeit international Verwendung.
gen von den präsentierten Modellen                                                     Dieses Testsystem kann laut Herstel-
in individuellen Fällen erforderlich     ADHS stellt ausschließlich eine „kli-         lerangaben zum Screening von Auf-
und erfolgreich sein. Wir sehen vor-     nische Diagnose“ nach den Diagno-             merksamkeitsstörungen vom 4. bis
liegende Arbeit als klinisch und wis-    sesystemen ICD-10 [55] bzw. DSM-              80. Lebensjahr eingesetzt werden. Da
senschaftlich orientierten Beitrag zur   IV-TR [43] dar. Ein adäquater Dia-            es ausschließlich Aufmerksamkeit
medikamentösen Behandlung von            gnoseprozess bei Verdacht auf ADHS            prüft, ist es unserer Ansicht als allei-
ADHS bei komorbider psychiatri-          ist daher obligater Bestandteil. Die          niges Diagnoseinstrument ungeeig-
scher Erkrankung nach aktuellem          Diagnose soll daher streng, wie in            net. Ebenso ist sein Stellenwert im
Wissensstand.                            diesen Manualen und diversen Leitli-          Rahmen des Therapiemonitorings
                                         nien [1], [2], [3], [4], [14], [35] vor-      einzuschätzen. Ein weiterer Einwand
                                         gesehen, im Rahmen eines Interviews           sind unklare Angaben zu den Testgü-
                                         mit dem/der PatientIn und seinen/             tekriterien. Von der Anwendung als
2. Methodik                              ihren Eltern und des darin erhobenen          „do-it-yourself“-Test muss abgeraten
                                         aktuellen psychopathologischen Be-            werden, sein Einsatz in Ergänzung
Der vorliegende Übersichtsartikel        fundes und des Verlaufs seit dem              einer größeren Testbatterie im Rah-
wurde durch Zusammenarbeit der           Auftreten erster Symptome erstellt            men einer umfassenden professio-
AutorInnen in persönlicher Diskus-       werden. Testpsychologische Unter-             nellen Abklärung ist zu befürworten.
sion und durch schriftlichen Aus-        suchungen sowie Informationen aus
tausch erarbeitet. Die Therapieemp-      und Beobachtung in anderen sozialen           Wir wenden im Weiteren bei Erfas-
fehlungen entstanden weiters durch       Kontexten (z. B. Schule, Sportverein,         sung der Diagnose und der komorbi-
Synopsis publizierter Therapiestu-       etc.) des/der PatientIn erhöhen die           den Störung die im ICD-10 [55] vor-
dien (Suche in Medline 1980 – 2006       diagnostische Sicherheit (methodi-            gegebenen Kriterien an. Die Untertei-
mit den einzelnen Wirkstoffen und        sche Hinweise diesbezüglich siehe             lung in Subtypen des ADHS wie im
den Suchbegriffen „ADHD“ bzw.            [2], [3], [14] und Tabelle 1) und sind        DSM-IV-TR (Überwiegen von
„ADHS“ und „Therapy“ oder „Phar-         in der alltäglichen Praxis oft unver-         Hyperaktivitäts- oder von Aufmerk-
macotherapy“ bzw. „Therapie“ oder        zichtbar. Analog dazu ist die Diagno-         samkeitsdefizit-Symptomen) findet
„Pharmakotherapie“) und durch            se der komorbiden Störung ebenfalls           daher keine Berücksichtigung. Das
Orientierung an international publi-     nicht ausschließlich durch Explora-           diagnostische Merkmal „Impulsi-
Wiesegger, Kienbacher, Pellegrini, Scheidinger, Vesely, Bangerl, Friedrich
Tabelle 1:   Auswahl an Psychologischen Instrumenten bei ADHS und komorbiden Störungen.

                                                                                          189189
Medikamentöse Behandlung von ADHS und komborbiden Störungen                                                  190190

vität“ findet in den beiden Diagno-    Hyperaktivität dar. Eine Übersicht        Eine Beeinträchtigung der kogniti-
semanualen unterschiedliche Berük-     zur Klassifikation in beiden Manua-       ven, motorischen, emotionalen oder
ksichtigung: Während das ICD-10        len findet sich in der Tabelle 2a.        sprachlichen Entwicklung ist bei der
Mangel an kognitiver Ausdauer und      Eine Aufmerksamkeitsstörung ohne          Diagnosestellung zu berücksichtigen.
Hyperaktivität als Kardinalsymptome    Hyperaktivität wird nach ICD-10           Insbesondere bei Intelligenzminde-
benennt und Impulsivität als „Be-      unter F98.8 klassifiziert. Auf sie wird   rung (ICD-10 F7) sind differenzialdi-
gleitmerkmal“ nicht zwingend not-      im Rahmen dieser Arbeit nicht einge-      agnostische Überlegungen mittels
wendig für die Diagnose „einfache      gangen.                                   Testpsychologie genauestens zu bele-
Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstö-    Die bei der Diagnoseerstellung in         gen und die Indikation von Medika-
rung“ (F90.0) ist, stellt im DSM-IV-   Betracht kommenden Differenzialdi-        tion zur Behandlung von ADHS
TR Impulsivität einen Teil der Trias   agnosen für ADHS (ICD-10: F90.0)          streng zu stellen.
mit Aufmerksamkeitsstörung und         sind in Tabelle 3 zusammengefasst.

Tabelle 2a:   Gegenüberstellung der Diagnosen der Hyperkinetischen Syndrome in ICD-10 und DSM-IV-TR

Tabelle 2b:   Gegenüberstellung der Diagnosen des oppositionellen Verhaltens in ICD-10 und DSM-IV-TR
Wiesegger, Kienbacher, Pellegrini, Scheidinger, Vesely, Bangerl, Friedrich                                                    191191

     1 Paediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection.

Tabelle 3:      Differenzialdiagnosen des ADHS

4. Pathogenese und neu-                            Functioning“ und der emotionalen               auch bei „einfacher ADHS“ gibt es
robiologische Grundlagen                           Gesundheit von Kindern und Jugend-             erste Hinweise, dass eine Kombina-
                                                   lichen zu sein [17].                           tionstherapie aus medikamentösen
Die Anzahl an Publikationen zum                                                                   und psychosozialen Interventionen
Thema ADHS nahm in den letzten                                                                    einer Therapie aus ausschließlich
Jahren durch die Anwendung neuer                                                                  einer der beiden genannten Interven-
wissenschaftlicher Methoden (insbe-                5. ADHS ohne komorbide                         tionen überlegen sein könnte [25].
sondere Genetik, Neuroimaging)                     Symptomatik                                    Insbesondere bei Vorhandensein von
deutlich zu. Dies hat zu einer Fokus-                                                             Teilleistungsstörungen können darü-
sierung auf die neuro(patho)physiolo-              Bevor medikamentöse Behandlung                 ber hinaus Ergotherapie und Physio-
gischen Veränderungen in den unter-                initiiert wird, ist es unerlässlich, eine      therapie als Bestandteil eines umfas-
schiedlichen cerebralen Assoziations-              ausführliche Diagnostik (Allgemei-             senden Behandlungskonzeptes indi-
bahnen zur Erklärung des Phänomens                 nes siehe oben, zu Psychologischen             ziert sein.
„ADHS“ geführt. Wir verweisen hier                 Instrumenten siehe Tabelle 1, zur Dif-         Für folgende Therapieverfahren lie-
exemplarisch auf die im Literaturver-              ferenzialdiagnose siehe Tabelle 3)             gen zur Zeit keine wissenschaftliche
zeichnis angeführten Übersichtsarbei-              durchzuführen. Danach sind je nach             Überprüfungen nach Kriterien der
ten [10], [17], [37], [40], [45], [47],            Symptomkonstellation unterschiedli-            EBM vor: Festhaltetherapie nach Pre-
[49]. Darüber hinaus existieren zahl-              che psychosoziale Maßnahmen (sie-              kop, Diäten (z. B. zuckerfreie Ernäh-
reiche Hypothesen über nicht-biologi-              he Tabelle 4) einzuleiten. Diese Inter-        rung) und Nahrungsergänzungsmittel
sche Faktoren bei der Entstehung von               ventionen sind nicht nur vor Beginn            (Calcium, Ω-3-Fettsäuren, Algen),
ADHS. Deren Bedeutung ist zum                      einer medikamentösen Behandlung                Bachblüten, Homöopathie, Prismen-
gegenwärtigen Zeitpunkt ungeklärt.                 indiziert, sondern stellen integrativen        brille, Cranio-Sacral-Therapie, Kine-
Die in der Literatur beschriebenen                 Bestandteil eines langfristigen Ge-            siologie, Audio-Psycho-Phonologie
psychosozialen Indikatoren scheinen                samtbehandlungsplanes des/der In-              nach A. Tomatis („Mozart-Thera-
wenig spezifisch für das Auftreten                 dexpatientIn und seines/ihres sozia-           pie“). Eine Anwendung kann daher
von ADHS, sondern allgemein Prä-                   len Systems dar. Nicht nur bei Vorlie-         aus unserer Sicht nicht empfohlen
diktoren des so genannten „Adaptive                gen komorbider Störungen, sondern              werden.
Medikamentöse Behandlung von ADHS und komborbiden Störungen                                                                                  192192

             1     adaptiert nach Lehmkuhl (2004) [31]
             *     Wirksamkeit nicht validiert, keine oder wenig empirische Daten verfügbar. Positive klinische Erfahrungen bei Anwendung.
             +     unmittelbare Effekte empirisch belegt.
             +/-   möglicherweise erfolgreich nach Datenlage.
             -     weniger erfolgreich nach Datenlage.

Tabelle 4:         Psychosoziale Interventionen bei ADHS.
Wiesegger, Kienbacher, Pellegrini, Scheidinger, Vesely, Bangerl, Friedrich                                                              193193

Primäre Pharmakotherapie ist indi-                einer weiteren Person aus einem                   matik beobachtbar ist, - insbesondere
ziert, wenn stark ausgeprägte, in                 anderen sozialen System des/der                   der Schule - notwendig. Darüber hin-
mehreren sozialen Situationen auftre-             PatientIn. Für die Indikationsstellung            aus ist eine somatische Abklärung mit
tende Hyperaktivität mit massiver                 sind eine Einschätzung des Schwere-               EKG, Vitalparametern, Leberfunk-
Belastung der sozialen Interaktionen              grades der Symptomatik und der                    tionsparametern, Blutbild, Schilddrü-
des/der PatientIn vorliegt. Diese soll-           Beeinträchtigung der/der PatientIn                senwerten, Blutchemie – Metaboli-
te nicht vor dem 6. Lebensjahr ver-               im Kontext seiner/ihrer angemesse-                ten, Elektrolyten sowie Messung der
ordnet werden. Bei weniger akuten                 nen Entwicklungsstufe erforderlich.               Größe und des Gewichts indiziert
Symptomkonstellationen und bei                    Vor Beginn der medikamentösen                     (Tabelle 5a und 5b).
Betonung der Aufmerksamkeitsstö-                  Behandlung sind ausführliche Infor-
rung sollen nicht-medikamentöse                   mationsgespräche über die medika-
Interventionen zur Anwendung kom-                 mentöse Therapie insbesondere mit                 Wirkstoff der 1. Wahl - Methylphe-
men [3], [14], (Tabelle 4). Die Erhe-             den Eltern obligat. Weiters ist für die           nidat
bung sowie die Verlaufskontrolle der              Evaluation des Therapieerfolges ein               Wirkstoff der 1. Wahl ist Methylphe-
Symptome erfolgt durch Befragung                  Informationsaustausch mit Personen                nidat1 (MPH) (Graphik 1). MPH
des/der PatientIn und der Eltern                  aus anderen sozialen Systemen                     blockiert die Wiederaufnahme von
sowie - wenn möglich - zumindest                  des/der PatientIn, in denen Sympto-               Dopamin und Norepinephrin, erhöht

    *   nach Erreichung der Zieldosis

Tabelle 5a:       Körperliche Untersuchungen bei Einstellung auf Stimulanzien.

    *   nach Erreichung der Zieldosis

Tabelle 5b:      Körperliche Untersuchungen bei Einstellung auf ATX.

1   In Österreich ist zur Zeit noch ein weiterer Wirkstoff aus der Gruppe der Stimulanzien in der Indikation ADHS zugelassen: D-L-Amphetamin ist
    als Racemat in einer wasserlöslichen Zubereitungsform (zumeist als Sirup) verschreibbar. Aufgrund der ungenauen und umständlichen Handhabung
    der Verabreichung (PatientIn oder Eltern müssen die genaue Dosis pipettieren) sehen wir die Anwendung nur in Ausnahmefällen als indiziert. Die
    Tagesdosis beträgt 0,1 – 0,5mg/kg Körpergewicht aufgeteilt auf 1-3 Einzelgaben. Die Maximaldosis sollte 30mg/d nicht überschreiten. Internatio-
    nal stellt D-L-Amphetamin aufgrund einer verfügbaren Zubereitung als Tablette (Adderall® retardiert (XR) und immediate-release (IR)) eine zu
    MPH gleichwertige Option in der Behandlung dar. In den USA ist weiters u.a. d-Methylphenidat in retardierter Form (Focalin® XR) erhältlich.
Medikamentöse Behandlung von ADHS und komborbiden Störungen                                                       194194

                                                                                   wiegen einer Aufmerksamkeitsstö-
                                                                                   rung scheint die Gabe ausschließlich
                                                                                   während der Schulzeit indiziert. Dar-
                                                                                   über hinaus zeigen einige Kinder Stö-
                                                                                   rungen der Aufmerksamkeit oder
                                                                                   Symptome des ADHS ausschließlich
                                                                                   am Nachmittag (z. B. im Rahmen
                                                                                   einer Hortbetreuung). Die Verord-
                                                                                   nung der Medikation ist dementspre-
                                                                                   chend anzupassen. Bei Therapieer-
                                                                                   folg ist die Dosis für ein Jahr beizu-
                                                                                   behalten. Zur Reevaluation von
                                                                                   Diagnose und Therapie sind Absetz-
                                                                                   versuche zweimal pro Jahr angezeigt.
                                                                                   Aus praktischen und diagnostischen
                                                                                   Gründen sollten diese idealerweise
                                                                                   zwei Wochen vor Beginn der Schul-
                                                                                   ferien stattfinden. Diese Auslassver-
                                                                                   suche sollen nur dann unterlassen
Tabelle 6:   Kontraindikationen bei Einstellung auf Stimulanzien                   werden, wenn starke Nebenwirkun-
                                                                                   gen (gastrointestinal, Cephalea, etc.)
dadurch Dopamin im synaptischen         (Ansprechrate, quantitativer Erfolg in     beim Ab- oder Ansetzen der Medika-
Spalt und beeinflusst so das für die    Symptomreduktion, Pharmakokine-            tion auftreten oder die Grundsympto-
Symptomatik vermutlich hauptver-        tik u. v. m.) ist mit Parametern wie       matik massiv in das Leben des/der
antwortliche Netzwerk zwischen prä-     Alter, Gewicht, Absorption des Wirk-       PatientIn eingreift.
frontalem Cortex (PFC) – Striatum –     stoffs u. ä. nicht ausreichend zu erklä-   Die Verwendung einer retardierten
Thalamus.                               ren. Es werden aktuell unter anderem       Zubereitung von MPH (in Österreich
Es bestehen keine absoluten Kontra-     Unterschiede in der Aktivität des          als einziges Präparat zugelassen:
indikationen gegen eine Behandlung      Dopamin-Transporter und der Dopa-          Concerta®, Retardierungstechnolo-
mit Stimulanzien. Als relative Kon-     min-Rezeptor-Sensitivität postuliert       gie: OROS®; im Folgenden „MPH
traindikationen sind Epilepsie, Tic-    [52]. Meist ist eine schrittweise Auf-     retard“ genannt) ist insbesondere bei
Störung, Tachycardie und bekannte       dosierung auf eine Tagesdosis von          Schwierigkeiten in der Kontinuität
Herzrhythmus-Störungen,        sowie    30mg (verteilt auf drei Einzeldosen        der mehrmals täglichen Einnahme (z.
Drogen-Abusus in Betracht zu ziehen     von 10mg im Abstand von 3-4h) not-         B. Verabreichung in der Schule) indi-
(Tabelle 6).                            wendig. Eine Dosierung von 60mg/d          ziert. Bezüglich des Wirkungs- und
Im ambulanten Setting empfehlen wir     sollte nur bei höherem Körperge-           Nebenwirkungsprofils (z. B. Übel-
– wenn möglich – eine Probedosis        wicht überschritten werden. Laufen-        keit, Kopfschmerz) scheinen nur
von 5mg als Einmalgabe am Vormit-       de Kontrollen von Puls und Blut-           geringe und klinisch nicht relevante
tag und anschließende Verhaltensbe-     druck sowie zu Beginn engmaschiges         Unterschiede zur nicht-retardierten
obachtung im Wartezimmer (max.          (wöchentliches) Monitoring von             Form zu bestehen [18], [22], [48]. Es
Konzentration im Striatum nicht vor     Begleitwirkungen (u. a. Inappetenz,        ist klinischer Konsens, dass keinerlei
60min [53]). Der therapeutische         Insomnie, Apathie, Tics) sind erfor-       Unterschied in Ansprechraten zwi-
Effekt verläuft parallel zur Serum-     derlich. Zur Vermeidung von Appetit-       schen den Zubereitungsformen be-
Konzentration mit einer maximalen       losigkeit ist eine Gabe zu oder kurz       steht (siehe auch [52]), jedoch im nie-
Reduktion der ADHS-Symptomatik          nach den Mahlzeiten empfehlens-            drigen Dosierungsbereich und in der
nach 1,5 – 2h nach Gabe einer nicht-    wert.                                      Einstellungsphase die Anwendung
retardierten Zubereitung. Eine neuer-   Medikationspausen (z. B. an Woche-         von nicht-retardiertem MPH aus
liche Gabe von MPH ist nach ca. 4h      nenden, Ferien, nachmittags) sind          praktischen Gründen durchgeführt
erforderlich [52]. Die optimale Do-     indiziert, wenn das Ausmaß der             wird. Die Höhe der Tagesdosis ist für
sierung liegt zwischen 0,5 – 1 mg/kg    Hyperaktivität und Aufmerksam-             die nicht-retardierte und für die retar-
Körpergewicht, aufgrund der großen      keitsstörung in den sozialen Kontex-       dierte Form gleich. Eine Kombina-
Unterschiede in der therapeutischen     ten des/der PatientIn keine deutliche      tion der beiden Zubereitungsformen
Wirkung ist eine Bandbreite von 5 –     Einschränkung des (sozialen) Lebens        ist zur genaueren Behandlung der
20mg pro Gabe (zumeist 3x täglich)      des/der PatientIn zu diesem Zeitpunkt      Symptome oft erfolgreich (z. B. 1
anzugeben. Die große Variabilität       darstellen. Insbesondere bei Über-         Kapsel MPH retard und 1/2 Tablette
Wiesegger, Kienbacher, Pellegrini, Scheidinger, Vesely, Bangerl, Friedrich                                                             195195

der nicht-retardierten Form mor-                  [6]. Zum Vergleich: die Behandlung               vorauszuplanen. Es empfiehlt sich,
gens). Ein Wechsel von einer zu einer             von moderatem arteriellem Hyperto-               bei kurz dauernden Schulferien ATX
anderen Zubereitungsform von MPH                  nus zur Schlaganfallprävention hat               nicht abzusetzen.
stellt keinen weiteren Schritt im                 eine NNT von 13 [30].                            In den Warnhinweisen zur Verord-
Algorithmus dar.                                  Bei der Verordnung sind Vorsichts-               nung wurden in den USA von der
Zu anderen Zubereitungsformen von                 maßnahmen (bei arterieller Hyper-                Food and Drug Administration
MPH, die in den USA und Teilen                    tension, Tachycardie, Harnverhalten)             (FDA) [19] und in Großbritannien
Europas zugelassen sind, liegen zum               und Kontraindikationen (Engwinkel-               von der MHRA (Medicines and
aktuellen Zeitpunkt in Österreich                 glaukom, zeitlicher Abstand von zwei             Healthcare Products Regulatory
noch keine Erfahrungen vor. Diese                 Wochen zur letzten Gabe von MAO-                 Agency) [33] wichtige Empfehlun-
unterscheiden sich aufgrund der                   Inhibitoren) ähnlich wie bei Trizykli-           gen veröffentlicht: Unter Behandlung
unterschiedlichen Retardierungstech-              schen Antidepressiva (TCA) zu be-                mit ATX bestehen erhöhte Risiken
nologien bezüglich der Wirkdauer                  achten. Das Nebenwirkungsprofil                  für Auftreten von Suizidgedanken,
und des sofort verfügbaren Anteiles               entspricht anderen NARI, mit im Ver-             Verlängerung des QT-Intervalls,
der Gesamtdosis.                                  gleich zu Stimulanzien höherer Wahr-             Krampfanfällen und Erhöhung der
                                                  scheinlichkeit für Nausea und Sedie-             Leberenzyme bis zu schwerem Le-
                                                  rung [28].                                       berschaden. Bei einer dieser Neben-
Wirkstoff der 2. Wahl - Atomoxetin                Die Startdosis beträgt in der Regel              wirkungen ist die Indikation streng zu
Wirkstoff der 2. Wahl ist Atomoxetin              0,5 mg/kg Körpergewicht und kann                 überprüfen und ggf. ATX unverzüg-
(ATX). Die Umstellung auf ATX ist                 innerhalb von drei Wochen auf eine               lich abzusetzen.
dann indiziert, wenn Non-Response                 Zieldosis von ca. 1,2mg/kg gesteigert            Zur Kontrolle der erhöhten Wahr-
oder deutliche Nebenwirkungen                     werden, jeweils in einmaliger Gabe.              scheinlichkeit des vermehrten Auftre-
(Gewichtsabnahme, Einschlafstörun-                Die Maximaldosis für Kinder und                  tens von Suizidgedanken empfiehlt
gen, affektive Störungen, Agitation,              Jugendliche liegt bei 1,8mg/kg Kör-              die FDA ein wöchentliches Monito-
Tics) unter MPH auftreten. Weiters                pergewicht bzw. bei 100mg/d und                  ring in den ersten vier Wochen der
stellt ATX eine wichtige Alternative              sollte keinesfalls überschritten wer-            Behandlung, danach zwei-wöchent-
dar, falls Einwände gegen eine Thera-             den. Aufgrund des verzögerten Wir-               lich und monatlich. Gegebenenfalls
pie mit Stimulanzien bestehen.                    kungseintritts empfiehlt es sich,                ist laut FDA der Einsatz von Medika-
ATX ist ein Noradrenalin-Wiederauf-               höhere Dosierungen nicht vor dem                 tion (SSRI; Alprazolam oder Loraze-
nahmehemmer (NARI) und hemmt                      Ablauf von 6-8 Wochen Behandlung                 pam vorübergehend) zu erwägen. Wir
selektiv den präsynaptischen Nora-                mit ATX einzusetzen. Die Wahr-                   weisen an dieser Stelle auf die erhöh-
drenalin-Transporter im präfrontalen              scheinlichkeit gastrointestinaler Ne-            te Wahrscheinlichkeit des vermehrten
Cortex, nicht aber im Nucleus accum-              benwirkungen (Dyspepsie, Nausea,                 Auftretens von Suizidgedanken auch
bens oder im Striatum [11]. Ein Ein-              Erbrechen, verminderter Appetit)                 unter SSRIs in einigen empirischen
tritt der Wirkung ist wie bei Antide-             kann durch ein besonders langsames               Untersuchungen hin: Es ist daher
pressiva nicht vor zwei Wochen zu                 Aufdosierungsschema         verringert           widersprüchlich, diese in dieser Indi-
erwarten, Responder zeigen Verbes-                werden. Im Falle einer Umstellung                kation zu empfehlen. Aus unserer kli-
serung nach vier Wochen. Die volle                von MPH auf ATX empfehlen wir                    nischen Erfahrung ist die Anwendung
Wirkung ist vermutlich nach 6-8                   eine überlappende Gabe für zumin-                von SSRI bei Vorliegen von depressi-
Wochen Zieldosis zu beobachten [6].               dest zwei Wochen in der Auftitrie-               ver Symptomatik im Sinne einer Risi-
Die Effektgröße (ε)2 der Wirksamkeit              rungsphase von ATX. Bei Therapieer-              ko-Nutzen-Abwägungen unter in Ta-
betrug bei einer Metaanalyse für ATX              folg ist die Dosis für ein Jahr beizu-           belle 7 beschriebenen Anwendungs-
0,62, für MPH 0,91, und für MPH                   behalten und die Diagnose und                    bedingungen möglich.
retard 0,95 [18]. Die number-needed-              Therapie nach einem Jahr zu reeva-               Die somatischen Untersuchungen im
to-treat3 (NNT) von ATX liegt bei                 luieren.                                         Rahmen der Routine ohne Auftreten
NNT = 4,2, bei MPH: NNT = 2,9 –                   Medikationspausen sind aufgrund der              spezifischer Nebenwirkungen orien-
4,8 und bei MPH retard (Concerta®):               Pharmakodynamik des Wirkstoffs                   tieren sich an den bei Stimulanzien
NNT = 1,9 (für Concerta® lag keine                nicht indiziert, ein Auslassversuch z.           empfohlenen Intervallen (Tabelle
doppel-blind-randomisierte Untersu-               B. in den Sommerferien ist aufgrund              5b). Bei Auftreten oder einer Zunah-
chung zur Berechnung der NNT vor)                 des verzögerten Wirkungseintritts gut            me von Krämpfen ist zu erwägen,

2   ε ist die relative Größe der Mittelwertsdifferenz zwischen zwei Populationen bezüglich eines (Outcome-)Messwertes; hier Conners’ Global Index
    Scale im Vergleich Wirkstoff zu Placebo.
3   statistische Anzahl der PatientInnen, die mit einem Wirkstoff behandelt werden müssen, um fast zur Gänze symptomfrei zu sein, im Vergleich zu
    Placebo.
Medikamentöse Behandlung von ADHS und komborbiden Störungen                                                   196196

ATX sofort abzusetzen. Leberenzym-       Vorgangsweise bei Auftreten von         werden konnte. Weiters sind keine
erhöhungen sind unter Psychophar-        Suizidgedanken festgelegt werden        systematisiert erhobenen Daten zum
maka zu erwarten, Routine-Labor-         (Tabelle 7). Die Beurteilung von        Nebenwirkungsprofil dieser Kombi-
Tests sind analog zur Verordnung von     unerwünschten Langzeitereignissen       nationstherapie publiziert. Wir sehen
Stimulanzien empfehlenswert, aber        kann noch nicht vorgenommen wer-        jedoch die Kombination von ATX mit
nicht zwingend. Wir empfehlen so-        den.                                    MPH indiziert, wenn z. B. ATX in der
fortige Kontrolle der Leberfunktions-    Es ist an dieser Stelle festzuhalten,   Schule bzw. morgens nicht ausrei-
parameter bei Auftreten erster Symp-     dass zum Zeitpunkt der Einführung       chend Symptome verringerte oder
tome von Leberdysfunktion (z. B.         der Stimulanzien ein weit weniger       MPH abendliche Symptome nicht
Ikterus, dunkler Urin, Juckreiz, grip-   genaues Therapie- und Begleitwir-       behandeln konnte.
peähnliche Symptome, Spannungs-          kungs-Monitoring zur Anwendung          Neben besonderer Aufmerksamkeit
schmerz im rechten Oberbauch). Bei       gelangte. Wir halten daher aus heuti-   für das Auftreten von arterieller
angeborenem oder erworbenem ver-         ger Sicht eine besondere Wachsam-       Hypertension empfehlen wir engma-
längerten QT-Intervall oder bei          keit im Hinblick auf psychische und     schige Beobachtung des Therapieer-
Kenntnis von familiär verlängertem       physische Nebenwirkungen auch bei       folges: Beide Substanzen sind Sub-
QT sollte ATX mit besonderer Vor-        der Behandlung mit Stimulanzien für     strate von CYP P450-2D6, Dosisan-
sicht angewendet werden, insbeson-       erforderlich.                           passungen können erforderlich sein.
dere wenn gleichzeitig Substanzen,
die den Elektrolyt-Haushalt beein-
flussen, oder Cytochrom CYP P450-        Medikation der 3. Wahl                  Wirkstoff der 4. Wahl - Nortryptilin
2D6-Inihibitoren (z. B. Fluoxetin,       Trotz fehlender doppelblinder place-    Tricyklische Antidepressiva (TCA)
Paroxetin, Tricyklische Antidepressi-    bo-kontrollierter Studien lässt sich    sind in der Behandlung von ADHS
va, Cimetidin) eingesetzt werden.        aus klinischer Praxis bei weiterem      untersucht, sollten jedoch begrün-
Darüber hinaus empfehlen wir vor         Non-Response MPH (morgens) in           deten Ausnahmefällen vorbehalten
Beginn der Medikation eine ausführ-      Kombination mit niedrig dosiertem       bleiben. Wirkstoff der 4. Wahl ist
liche Information der Eltern über        ATX (nachmittags/abends, zwischen       Nortryptilin. Eine EKG-Kontrolle
Nutzen und Risiko dieser medika-         0,5 - 1,0 mg/kg Körpergewicht) emp-     vor Beginn und bei stabiler Dosie-
mentösen Therapie [39]. Diese Auf-       fehlen. Diese Kombination sollte nur    rung ist obligat. Die Dosierung sollte
klärung sollte auch in der Behand-       zur Anwendung gelangen, wenn zwei       langsam auf 2 mg/kg Körpergewicht
lungsdokumentation vermerkt wer-         Monotherapien in ausreichender          pro Tag titriert werden. Dosierungen
den. Neben dem engmaschigen              Dosierung und Dauer durchgeführt        über 3,5mg/kg Körpergewicht pro
Monitoring wie oben beschrieben          wurden und keine ausreichende Ver-      Tag sind keinesfalls zu überschreiten.
sollte mit Eltern und PatientIn die      besserung der Symptome erreicht         Empirische Daten liegen auch für
                                                                                 Desipramin (Dosis ca. 150mg/d) vor,
                                                                                 allerdings wurden 2 ungeklärte
                                                                                 Todesfälle unter der Behandlung mit
                                                                                 Desipramin beobachtet, äußerste
                                                                                 Zurückhaltung bei der Verordnung ist
                                                                                 daher angebracht. Clomipramin weist
                                                                                 (vermutlich aufgrund der starken
                                                                                 serotonergen Wirkung) keine ausrei-
                                                                                 chende Wirksamkeit in der Behand-
                                                                                 lung von ADHS auf [3], [7].

                                                                                 Weitere Wirkstoffe
                                                                                 In anderen Behandlungsrichtlinien
                                                                                 finden Clonidin (α2-Agonist; langsa-
                                                                                 me Titration auf 3 - 5µg/kg/d, Gabe
                                                                                 morgens und abends) und Modafinil
                                                                                 (zentralwirksames Sympathomimeti-
                                                                                 kum, in Österreich zugelassen für
Tabelle 7:    Empfehlungen bezüglich der Möglichkeit des Auftretens von          Narkolepsie; Dosis ca. 350mg für
              Suizidgedanken bei Verordnung von SSRIs oder ATX (adaptiert        Kinder bis zum 12. Lebensjahr)
              nach Klier, 2006 [27]).                                            Erwähnung [6], [39]. Wir weisen an
Wiesegger, Kienbacher, Pellegrini, Scheidinger, Vesely, Bangerl, Friedrich                                                197197

                                                                                             Aggression findet hier keine Berück-
                                                                                             sichtigung.

                                                                                             Wirkstoff der 1. Wahl - Methylphe-
                                                                                             nidat
                                                                                             Der erste Behandlungsschritt ist die
                                                                                             suffiziente Therapie des ADHS (Gra-
                                                                                             phik 2). Es ist insbesondere darauf zu
                                                                                             achten, dass die Therapie des ADHS
                                                                                             möglichst große Teile des Tages
                                                                                             abdeckt [29]. Eine Metaanalyse zeig-
                                                                                             te für Stimulanzien ähnliche Effekt-
                                                                                             größen in der Behandlung der Hyper-
                                                                                             aktivität und Aufmerksamkeitsstö-
                                                                                             rung wie auch des aggressionsassozi-
                                                                                             ierten Verhaltens [6].

                                                                                             Medikation der 2. Wahl zusätzlich
                                                                                             zu MPH - Risperidon
                                                                                             Der Einsatz von Antipsychotika (AP)
                                                                                             ist indiziert, wenn erstens keine Ver-
                                                                                             besserung des aggressiven Verhaltens
                                                                                             unter der ADHS-Medikation und
                                                                                             gleichzeitigen psychosozialen Inter-
                                                                                             ventionen erreicht wurde, oder zwei-
                                                                                             tens unmittelbare Gefahr für oder
                                                                                             durch den/die PatientIn besteht.
                                                                                             Als Medikation der 2. Wahl sollten
                                                                                             ausschließlich Antipsychotika der 2.
                                                                                             Generation (atypische AP; Second
 1           Methylphenidat in sofort verfügbarer (Ritalin®) oder retardierter Zubereitung
                                                                                             Generation Antipsychotics (SGAP))
               (Concerta®) nach im Text beschriebenen Anwendungsrichtlinien.
                                                                                             zusätzlich zu MPH zur Anwendung
                                                                                             gelangen [32], [38], [44]. Trotz sehr
Graphik 1:      Algorithmus ADHS ohne komorbide Störung                                      guter klinischer Erfahrung ist das
                                                                                             wirksame pharmakologische Prinzip
dieser Stelle auf die noch nicht abge-            Die Prävalenz der komorbiden oppo-         dieser Kombinationstherapie unklar.
schlossene Einschätzung des Nutzen-               sitionellen Störung liegt bei 60%          Eine Übersicht zur Pharmakologie
Risiko-Profils hin. Darüber hinaus                [10]. Bei Vorhandensein beider Dia-        von Antipsychotika findet sich u. a.
liegt zum aktuellen Zeitpunkt nur                 gnosen ist gemäß ICD-10 die Dia-           bei Miyamoto et al. (2005) [34]. Die
wenig klinische Erfahrung in der off-             gnose „Hyperkinetische Störung des         Beurteilung der SGAP bezüglich
label-Verordnung dieser Wirkstoffe                Sozialverhaltens“ (F90.1) zu verge-        Langzeitnebenwirkungen wie Ge-
vor.                                              ben. Die AutorInnen der MTA-Studie         wichtszunahme, Typ II Diabetes mel-
                                                  weisen darauf hin, dass Impulsivität       litus, möglichem – im Vergleich zu
                                                  zu Fehldiagnosen, insbesondere zu          typischen Antipsychotika – verrin-
                                                  einer zu häufig gestellten Diagnose        gerten Auftreten von Tardiven Dyski-
6. ADHS und Aggression                            „ADHS“ führen kann [36].                   nesien etc. ist insbesondere für Kin-
                                                  Aggression ist ein komplexes psy-          der und Jugendliche aufgrund fehlen-
Ein Problem von beträchtlicher klini-             chosoziales Geschehen, eine eindi-         der Langzeitdaten zum aktuellen
scher Relevanz ist das gleichzeitige              mensionale Vorgangsweise ist daher         Zeitpunkt noch nicht möglich. Es ist
Auftreten von Aggression, im Rah-                 kontraindiziert. Im Folgenden wird         jedoch davon auszugehen, dass die
men von ADHS klinisch zumeist als                 auf die pharmakologische Behand-           bereits existierenden Daten von
oppositionelle Störung (F91.3) dia-               lung chronischer Aggression einge-         Erwachsenen auch auf Kinder und
gnostiziert (siehe auch Tabelle 2b).              gangen, das Management von akuter          Jugendliche umzulegen sind. Eine
Medikamentöse Behandlung von ADHS und komborbiden Störungen                                                                               198198

                                                                                                            bild zu erheben. Aufgrund der Meta-
                                                                                                            bolisierung auf getrennten Abbau-
                                                                                                            wegen (Valproinsäure: CYP P450
                                                                                                            2C9 und 3A4) sind keine Interaktio-
                                                                                                            nen mit MPH oder ATX zu erwarten.
                                                                                                            Cave bei systemischer Anwendung
                                                                                                            von 3A4 Inhibitoren z. B. Makrolid-
                                                                                                            Antibiotika, Antimykotika, Metroni-
                                                                                                            dazol.
                                                                                                            Für Quetiapin gibt es Hinweise hin-
                                                                                                            sichtlich der Wirksamkeit bei Aggres-
                                                                                                            sion und Autoaggression sowohl aus
 *   Maximaldosis bezeichnet die in der Behandlung von Psychosen bzw. Manien üblichen Maximaldosierungen.
 ** Keine ausreichenden empirischen Daten verfügbar.
                                                                                                            der Erwachsenpsychiatrie wie auch in
 *** Äußerste Zurückhaltung für Indikationsstellung.                                                        der Kinder- und Jugendpsychiatrie
                                                                                                            [9], [12], [32]. Die Dosierung liegt in
Tabelle 8:         Wirkstoffe zur Behandlung chronischer Aggression.                                        dieser Indikation bei Jugendlichen
                   Die Dosierungen orientieren sich an den von Pappadopoulos et                             vermutlich um 300 - 400mg/d.
                   al. (2003) [38] für Kinder und Jugendliche publizierten Richt-                           Für Amisulprid bestehen Hinweise
                   linien.                                                                                  für gute Wirksamkeit in dieser Indi-
                                                                                                            kation aus der klinischen Tätigkeit
strenge Indikationsstellung ist insbe-                  weg von Amisulprid ist ungeklärt                    der AutorInnen. Die Dosierung wird
sondere aufgrund der potenziellen                       [16], die Ausscheidung erfolgt größ-                bei Psychosen für „Inhibitionssymp-
metabolischen Auswirkungen einiger                      tenteils renal. Amisulprid (in der Indi-            tome“ mit 2mg/kg und für „produkti-
SGAP erforderlich. Allgemein ist an                     kation Positiv- und Negativ-Sympto-                 ve Psychosen“ mit 6-10mg/kg Kör-
dieser Stelle zu bemerken, dass die                     matik bei Psychosen) und Risperidon                 pergewicht angegeben. Unserer
Dosierungen von SGAP in dieser                          (bei impulshaftem und aggressivem                   Ansicht nach sollte die Tagesdosis
Indikation niedriger zu wählen sind                     Verhalten) sind in Österreich die ein-              800mg nicht überschreiten, zumeist
als in der Behandlung von Störungen                     zigen in der Kinder- und Jugendpsy-                 sind 50 – 200 mg/d, bei Jugendlichen
aus dem psychotischen Formenkreis.                      chiatrie zugelassenen SGAP.                         bis zu 400 mg/d erfolgreich. Die
In der klinischen Praxis und empiri-                                                                        Anwendung erfolgt „off-label“.
schen Untersuchungen zeigen sich                                                                            Es muss festgestellt werden, dass es
Risperidon und Clozapin in der                          Medikation der 3. Wahl                              insgesamt für keine Substanzklasse
Behandlung von aggressivem oder                         Als Medikation der 3. Wahl sehen wir                gute Hinweise für antiaggressive
impulshaftem Verhalten anderen                          drei verschiedene Wirkstoffe als                    Wirksamkeit gibt: Schwache Evidenz
SGAP überlegen [29]. Dies deckt sich                    gleichwertige Optionen in Kombina-                  ließ sich bei Erwachsenen für Anti-
mit den wenigen vorhandenen empi-                       tion mit MPH: Valproinsäure, Quetia-                psychotika und Anticonvulsiva (Val-
rischen Daten. Risperidon sollte in                     pin, Amisulprid.                                    proinsäure, Carbamazepin) belegen,
dieser Indikation langsam beginnend                     Es existieren kaum empirische Daten                 wobei sich SGAP den typischen Anti-
mit 0,25 – 0,5mg titriert und bei Kin-                  zum antiaggressiven Effekt von Val-                 psychotika überlegen zeigten [24].
dern bis max. 2mg/d, bei Jugend-                        proinsäure bei Kindern und Jugend-
lichen bis max. 4mg/d dosiert werden                    lichen. Donovan et al. (2000) [15]
(Tabelle 8).                                            konnten in einer kleinen doppelblin-                Weitere Wirkstoffe zusätzlich zu
                                                        den Untersuchung (n=20) gute Er-                    MPH
Aufgrund der besonderen Anwen-                          gebnisse bei PatientInnen mit Oppo-                 Der Einsatz von Clozapin sollte auf-
dungsbedingungen ist Clozapin als                       sitioneller Störung oder Verhaltens-                grund des Nebenwirkungsprofils
SGAP der 4. Wahl anzusehen und zu                       störung (Alter: 10-18. Lebensjahr)                  (Agranulozytose, Gewichtszunahme,
diesem Zeitpunkt im Algorithmus                         mit Dosierungen zwischen 750–                       Hypersalivation, Sedierung, etc.) nur
nicht einzusetzen (Graphik 2). Bei                      1500 mg/d erzielen. ADHS war in                     in ausgewählten Fällen erwogen wer-
der gleichzeitigen Anwendung von                        dieser Untersuchung ein Ausschluss-                 den. Sein Einsatz in der Kinder- und
ATX oder MPH mit einem SGAP ist                         grund. Aus klinischer Erfahrung ist                 Jugendpsychiatrie ist aufgrund der
zu beachten, dass einige SGAP eben-                     festzuhalten, dass eine Tagesdosis                  langjährigen Erfahrung klinisch gut
falls Substrate von CYP P450 2D6                        von 2000mg bei Jugendlichen keines-                 dokumentiert. Trotzdem sollte Cloza-
sind: Risperidon wird zum größten                       falls zu überschreiten ist. Begleitend              pin äußerst zurückhaltend, im Rah-
Teil, Clozapin teilweise von CYP                        sind in regelmäßigen Abständen                      men einer Kombinationstherapie mit
P450 2D6 metabolisiert. Der Abbau-                      Leberfunktionsparameter und Blut-                   besonders genauer und engmaschiger
Wiesegger, Kienbacher, Pellegrini, Scheidinger, Vesely, Bangerl, Friedrich                                           199199

                                                                                        rischen Dämpfung“ keinesfalls zum
                                                                                        Einsatz kommen.

                                                                                        7. ADHS und Depression

                                                                                        Über ein Viertel der Kinder und
                                                                                        Jugendlichen, die an ADHS leiden,
                                                                                        weisen gleichzeitig Symptome einer
                                                                                        Affektiven Störung, zumeist eine
                                                                                        depressive Episode, auf [10]. Die
                                                                                        Behandlung von depressiven Störun-
                                                                                        gen im Kindes- und Jugendalter stand
                                                                                        zuletzt durch die Warnungen der
                                                                                        Food and Drug Administration
                                                                                        (FDA) [20], [21] in Diskussion, da
                                                                                        empirische Untersuchungen ein ver-
                                                                                        mehrtes Auftreten von Suizidgedan-
                                                                                        ken, nicht jedoch von erfolgten Suizi-
                                                                                        den, unter der Behandlung mit Anti-
                                                                                        depressiva zeigten [21], [26], [46].
                                                                                        Selektive Serotonin-Re-Uptake-Inhi-
                                                                                        bitoren (SSRI) stellen in dieser Indi-
                                                                                        kation sowohl bei Erwachsenen als
                                                                                        auch bei Kindern und Jugendlichen
                                                                                        die Medikation der 1. Wahl dar und
                                                                                        sind deshalb in der Behandlung
                                                                                        depressiver Symptomatik weit ver-
                                                                                        breitet. Dies führte in den USA auf
                                                                                        allen erhältlichen Antidepressiva zu
                                                                                        verpflichtenden Warnhinweisen, die
                                                                                        über ein erhöhtes Risiko für Suizid-
                                                                                        gedanken bei Einnahme informieren.
                                                                                        Die von der FDA veröffentlichen
   MPH …Methylphenidat (retard oder sofort verfügbare Zubereitung), ATX … Atomoxetin,   Empfehlungen für die Verordnung
      Ris … Risperidon, Val … Valproinsäure, Quet … Quetiapin, Ami … Amisulprid
                                                                                        von SSRI und anderen Antidepres-
                                                                                        siva beinhalten engmaschige Kon-
Graphik 2:     Algorithmus ADHS und komorbide Aggression                                trollen des Ausmaßes der depressiven
                                                                                        Symptomatik, insbesondere der Sui-
Kontrolle der potentiellen soma-              0,6-1,0 mmol/l erreichen, genaue          zidalität, bei Beginn der Behandlung
tischen Nebenwirkungen und bei                Angaben liegen für diese Indikation       oder bei jeder Dosisveränderung. In
Kindern mit der Maximaldosis von              in der Kinder- und Jugendpsychiatrie      Anlehnung an diese Kriterien emp-
300 mg/d verordnet werden.                    nicht vor. Bei systemischer Anwen-        fehlen wir die in Tabelle 7 zusam-
Weiters existieren empirische Daten           dung von Antibiotika, Carbamazepin,       mengefasste Vorgangsweise.
zur antiaggressiven Wirkung von               Oxcarbazepin, Metronidazol, NSAR,
Lithium. Aufgrund der komplizierten           Histamin-H1-Blocker kann es zu
Handhabung und der engen therapeu-            erhöhtem Lithium-Spiegel kommen.          Wirkstoff der 1. Wahl - Methylphe-
tischen Breite ist trotz der besseren         Eine Verordnung von Lithium kann          nidat
empirischen Daten (eine doppel-               aus unserer Sicht in dieser Indikation    Analog zur Behandlung von Aggres-
blind-placebo-kontrollierte Studie;           nicht empfohlen werden.                   sion bei ADHS empfehlen wir, zuerst
[39]) sein Stellenwert in der Kinder-         Ebenso sollte Haloperidol aufgrund        mit der Behandlung der ADHS-
und Jugendpsychiatrie gering einzu-           der großen Wahrscheinlichkeit von         Symptomatik gemäß dem ADHS-
schätzen. Die Dosis sollte vermutlich         extrapyramidalen Nebenwirkungen           Algorithmus zu beginnen (Graphik
einen Lithium-Spiegel im Blut von             trotz der Zulassung zur „psychomoto-      3). Vor Beginn der ADHS-Therapie
Medikamentöse Behandlung von ADHS und komborbiden Störungen                                                                             200200

ist das Ausmaß der depressiven                     besserung der Grundsymptomatik zu                     Medikation der 2. Wahl zusätzlich
Symptomatik (z. B. Fragebogen                      erklären [6]. Aufgrund der größeren                   zu MPH - SSRI
DIKJ) zu messen. Desweiteren sind                  Effektstärken für ADHS bevorzugen                     Allgemein ist zur Verordnung von
psychosoziale Interventionen einzu-                wir in der klinischen Praxis die Kom-                 SSRI im Kindes- und Jugendalter
leiten. Die Behandlung mit einem                   binationstherapie von MPH + SSRI                      festzuhalten, dass nur wenige place-
Antidepressivum ist indiziert, wenn                gegenüber einer Kombinationsthera-                    bo-kontrollierte, doppelblinde, ran-
die depressive Symptomatik bei suf-                pie von ATX + SSRI (Graphik 3).                       domisierte Untersuchungen vorlie-
fizienter Stimulanzien-Therapie un-                Ausschließlich bei Überwiegen der                     gen. Medikation der 2. Wahl sind
verändert bleibt oder sich verschlech-             depressiven Symptomatik ist zu-                       trotz dieser weniger empirischer
tert.                                              nächst den SSRIs der Vorzug gegenü-                   Daten auch bei Kombinationsthera-
ATX ist nach aktueller Einschätzung                ber einer Behandlung der ADHS-                        pie SSRI zusätzlich zu MPH [1], [13],
trotz den Antidepressiva ähnlicher                 Symptomatik zu geben und erst in                      [14], [26], [39], [46], [56].
pharmakodynamischer Eigenschaf-                    einem zweiten Schritt eine suffiziente                Vor Beginn und während der ADHS-
ten keine direkte antidepressive Wir-              Behandlung des ADHS zu initialisie-                   Therapie ist das Ausmaß der depres-
kung zuzuschreiben. Die Verbesse-                  ren. ATX als Monotherapie von                         siven Symptomatik gemäß den FDA-
rung der depressiven Symptomatik                   ADHS und komorbider Depression                        Empfehlungen zu quantifizieren. Die
bei Behandlung von ADHS mit ATX                    scheint aus aktueller Sicht klinisch                  Bewertung der Wirksamkeit und des
ist (ähnlich wie bei der Behandlung                und empirisch nicht ausreichend                       Nebenwirkungsprofils der einzelnen
komorbider Aggression durch Stimu-                 belegt.                                               Wirkstoffe ist strittig [13], [23], [35].
lanzien) indirekt und durch die Ver-                                                                     Wie in den NICE-Gudelines [35]

  *      Die Dosierungen orientieren sich an den für Erwachsene publizierten Schemata [8].
  **     für Kinder und Jugendliche kaum empirische Evidenz verfügbar, Maximaldosis orientiert sich an
         der für Erwachsene empfohlenen Dosieung in der Indikation Depression.
  ***    Anwendung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie kann nicht empfohlen werden.

  Substr, Inhib … Substrat bzw. Inhibitor des genannten CYP P450 Enzyms.

  1      geringgradige Inhibition von 2D6

  SSRI    ...   Selektiver Serotonin-Re-Uptake-Inhibitor.       NaSSA ... Noadrenalin und Serotonin Spezifisches Antidepressivum.
  SNRI    ...   Serotonin-Noadrenalin-Re-Uptake-Inhibitor.      TCA   ... Tricyklisches Antidepressivum

Tabelle 9:        Dosierung von Antidepressiva in der Behandlung Depressiver Episoden.
Wiesegger, Kienbacher, Pellegrini, Scheidinger, Vesely, Bangerl, Friedrich                                                201201

zusammengefasst, ist bezüglich Nut-      Venlafaxin ist laut Austria-Codex              stellung und engmaschige Evaluation
zen-Risiko-Abwägung die Datenlage        nicht kontraindiziert, jedoch wird             der Wirkung und Nebenwirkungen.
für Fluoxetin am überzeugensten: Am      empfohlen Venlafaxin in der Alters-            Eine Medline-Suche (durchgeführt
meisten (und positive) empirischen       gruppe unter 18a nicht anzuwenden,             im August 2006) ergab keine Sucher-
Daten liegen für Fluoxetin in der        da – wie unter SSRIs und Mirtazapin            gebnisse für den Einsatz von Milnaci-
(Mono)Therapie von depressiven           – in klinischen Prüfungen die Inzi-            pran im Kindes- oder Jugendalter.
Störungen ohne komorbide Störung         denz von Suizidgedanken erhöht war.            Ebenso kann die Verordnung von
vor. Sein Einsatz in der Kombina-        Darüberhinaus traten unter Venlafa-            Duloxetin bei Kindern und Jugend-
tionstherapie scheint somit ausrei-      xin und Mirtazapin in diesen Unter-            lichen (in Österreich zugelassen ab
chend abgesichert, Dosisanpassun-        suchungen auch erhöhte Feindselig-             1.9.2006 für Erwachsene in der Indi-
gen können erforderlich sein. Für        keit (Aggression, oppositionelles              kation Depression) zur Zeit nicht
Citalopram (in der Altersgruppe 7-       Verhalten) auf. Wir sehen daher keine          durch empirische Ergebnisse gestützt
18a), Escitalopram (Altersgruppe 6-      absolute Kontraindikation für die              werden.
17a) [54] und Sertralin (Altersgruppe    Verordnung von Venlafaxin zusätz-              Bupropion (Noadrenalin-Dopamin-
6-17a) gibt es Hinweise für Verbesse-    lich zu MPH, empfehlen jedoch                  Re-Uptake-Inhibitor (NDRI)) ist seit
rung der depressiven Symptomatik.        Zurückhaltung für die Indikations-             1.9.2007 bei Erwachsenen in der
Für die Verordnung von Paroxetin
liegt nur wenig bzw. fragliche Evi-
denz für Wirkung (Altersgruppe (12-
17a) vor, eine Verordnung ist laut
Austria-Codex kontraindiziert. Für
Fluvoxamin liegen Hinweise für Wir-
kung (Altersgruppe ab 8a) vor, aller-
dings scheinen die Blutplasmaspiegel
bei Kinder (6-11a) doppelt so hoch zu
sein wie bei Jugendlichen (12-18a)
und Erwachsenen. (Dosierungen
siehe Tabelle 9).

Aufgrund der geringen Wahrschein-
lichkeit für Wechselwirkungen geben
wir in der alltäglichen Praxis in der
Kombinationstherapie Escitalopram
bzw. Citalopram und Sertralin gegen-
über anderen SSRI den Vorzug.

Medikation der 3. Wahl zusätzlich
zu MPH - duale Antidepressiva
In Anlehnung an für Erwachsene
publizierte Richtlinien zur Behand-
lung depressiver Störungen (u. a. [8])
kommen Serotonin-Noadrenalin-Re-
Uptake-Inhibitoren (SNRI) als Medi-
kamente der 3. Wahl zusätzlich zu
MPH in Betracht. Es liegen zum
aktuellen Zeitpunkt kaum kontrollier-
te empirische Untersuchungen über
den Einsatz von Venlafaxin oder
Mirtazapin (Noadrenalin und Seroto-
nin Spezifisches Antidepressivum;
                                                      MPH … Methylphenidat (retard oder sofort verfügbare Zubereitung),
NaSSA) bei depressiven Störungen                       ATX … Atomoxetin, SSRI … Serotonin-Re-Uptake-Inhibitoren,
im Kindes- oder Jugendalter vor [13],                     SNRI … Serotonin-Noadrenalin-Re-Uptake-Inhibitoren
[23].
                                         Graphik 3:     Algorithmus ADHS und komorbide Depression
Medikamentöse Behandlung von ADHS und komborbiden Störungen                                                               202202

Indikation Depression in Österreich      Evidenz SSRI zusätzlich zu MPH                 tenstherapeutische) Interventionen
zugelassen. Die empirischen Ergeb-       [14], [39]. Eine rezente Untersuchung          essenzieller Bestandteil der Therapie
nisse sprechen für eine deutlich         berichtet jedoch von signifikanter             (siehe auch Tabelle 4). Bei Anspre-
geringere Effektstärke als Stimulan-     Symptomreduktion von ADHS und                  chen sowohl der Angst- wie auch
zien in der Behandlung von ADHS,         Angst durch Monotherapie mit ATX               ADHS-Symptomatik ist die Mono-
die antidepressive Wirksamkeit bei       (Effektgröße für Reduktion der Angst           therapie mit ATX oder MPH fortzu-
Kindern und Jugendlichen ist zur Zeit    0,5) [39]. Bei einer anderen Untersu-          führen.
noch nicht ausreichend belegt [7].       chung zeigte sich die Symptomreduk-
Der Einsatz von SNRI und Mirtaza-        tion von Fluvoxamin+MPH im Ver-
pin sollte unter den auch für SSRI       gleich mit Placebo+MPH als nicht               Medikation der 2. Wahl
geltenden Sicherheitsbedingungen         signifikant [5]. Da der Monotherapie           Bei Nichtansprechen der Angst-
stattfinden (Tabelle 7). Für eine        aus klinischer Sicht der Vorzug                Symptomatik trotz erfolgter beglei-
Monotherapie des ADHS mit oder           gegenüber einer Kombinationsthera-             tender psychosozialer Interventionen
ohne komorbider depressiver Störung      pie zu geben ist, betrachten wir ATX           ist der nächste Schritt indiziert (Gra-
mit dualen Antidrepressiva (SNRI,        trotz schlechterer Datenlage einer             phik 4): Wenn die Therapie mit ATX
NaSSA, NDRI) existieren insgesamt        Kombinationstherapie von MPH mit               begonnen wurde und kein Therapi-
trotz des vermuteten günstigen phar-     SSRI in dieser Indikation gleichwer-           eerfolg (weder Angst noch ADHS)
makologischen Prinzips keine ausrei-     tig (Graphik 4). Darüber hinaus sind           vorliegt, ist auf MPH umzustellen.
chenden empirischen Daten [7].           psychosoziale (insbesondere verhal-            Wenn mit MPH begonnen wurde und

Weitere Wirkstoffe
Bezüglich TCA ist festzustellen, dass
sowohl Inzidenz und Art der Neben-
wirkungen als auch der fehlende
empirische Wirkungsnachweis trotz
der langjährigen Erfahrung gegen die
Verordnung sprechen [1], [35]:
Ungünstig erweisen sich auch die
Metabolisierung über und Inhibie-
rung von CYP P450-2D6. Bei An-
wendung trotz dieses negativen Nut-
zen-Risiko-Profiles sind regelmäßige
Kontroll-EKGs obligat. Zur Kombi-
nationstherapie MPH oder ATX plus
TCA liegen weder empirische Daten
noch klinische Erfahrungen vor.

8. ADHS und Angst

Epidemiologische Untersuchungen
beschreiben eine fast 30%ige Präva-
lenz von Angststörungen (ICD 10:
F41, F93) bei ADHS [1] . Diese Zahl
liegt damit geringgradig höher als die
für affektive Störungen berichteten
Daten.

                                                      MPH … Methylphenidat (retard oder sofort verfügbare Zubereitung),
Medikation der 1. Wahl – MPH                           ATX … Atomoxetin, SSRI … Serotonin-Re-Uptake-Inhibitoren,
oder ATX                                                  SNRI … Serotonin-Noadrenalin-Re-Uptake-Inhibitoren
Medikation der 1. Wahl waren bis-
lang trotz mangelhafter empirischer      Graphik 4:     Algorithmus ADHS und komorbide Angststörung
Wiesegger, Kienbacher, Pellegrini, Scheidinger, Vesely, Bangerl, Friedrich                                                203203

kein Therapieerfolg (weder Angst         am ersten Schultag) scheint uns prag-         0,2 - 0,6mg/kg Körpergewicht pro
noch ADHS) vorliegt, ist auf ATX         matisch zielführend.                          Tag, zumeist 20-30mg/d. Aufgrund
umzustellen. Bei Ansprechen der          Buspiron ist für die Verordnung bei           der langen Dauer des Wirkungsein-
ADHS-Symptomatik und gleichblei-         Kindern und Jugendlichen laut                 tritts scheint dieser Wirkstoff unge-
bender Angstsymptomatik unter            Austria-Codex         kontraindiziert.        eignet für den Einsatz bei akuten und
MPH empfehlen wir die Kombina-           Aktuelle Leitlinien [4], [14] hingegen        schweren Angststörungen [57].
tionstherapie mit SSRI unter obenge-     sehen den Einsatz von Buspiron als
nannten Anwendungsrichtlinien (Ta-       Medikament der 2. oder 3. Wahl bei
belle 7). Wie bei der Behandlung von     generalisierten Angststörungen indi-
komorbider Depression scheint aus        ziert. Da keine Daten über gleichzei-         9. ADHS und Tics
Daten in der Behandlung von Ang-         tige Verordnung mit MPH oder ATX
sterkrankung ohne ADHS die An-           bei komorbider Angststörung vorlie-           In einer aktuellen Übersichtsarbeit
wendung von Fluoxetin als SSRI der       gen, sei an dieser Stelle lediglich auf       [41] werden unterschiedliche Zahlen
1. Wahl angezeigt. Dosisanpassung        positive Erfahrungen der AutorInnen           für das gemeinsame Auftreten von
sowohl von MPH als auch von ATX          in einzelnen Kasuistiken hingewie-            ADHS und Tics berichtet. Die relativ
können aufgrund der Metabolisie-         sen. Die Dosierung erfolgt einschlei-         großen     Unterschiede    kommen
rung und Inhibierung von Fluoxetin       chend mit 5mg/d, Zieldosis liegt bei          zustande, da diese Daten zumeist aus
über CYP P450 2D6 erforderlich
sein. Aus diesem Grund könnte auch
hier in der Kombinationstherapie
Escitalopram bzw. Citalopram und
Sertralin eingesetzt werden. Zur Zeit
liegt kein Nachweis vor, dass ein spe-
zifischer SSRI wirksamer als ein
anderer in der Behandlung von Ang-
sterkrankungen sein könnte [4].

Medikation der 3. Wahl
Zu weiteren Anwendungsschritten
(SNRIs, TCA) bei ADHS existieren
zur Zeit weder klinische Erfahrungen
noch empirische Daten. Nach sorgfäl-
tiger Prüfung könnte jedoch analog
wie bei der Behandlung komorbider
Depression vorgegangen werden. Der
Einsatz von TCA kann wie bei ADHS
und komorbider Depression nicht
empfohlen werden [4].
Für Venlafaxin (in retardierter Form)
liegen aus jüngster Zeit Hinweise für
Wirksamkeit aus zwei Untersuchun-
gen bei Generalisierter Angststörung
vor [42]. Wie oben beschrieben emp-
fehlen wir Zurückhaltung für die Ver-
ordnung von Venlafaxin im Kindes-
und Jugendalter.

Weitere Wirkstoffe
Benzodiazepine als Monotherapie
sind kontraindiziert, in Kombination
mit ATX oder MPH empfehlen wir
                                                      MPH … Methylphenidat (retard oder sofort verfügbare Zubereitung),
äußerste Zurückhaltung in der Ver-
                                                         ATX … Atomoxetin, Ris … Risperidon, Clon … Clonidin
ordnung. Ein hochselektiver Einsatz
(z. B. Alprazolam oder Lorazepam         Graphik 5:     Algorithmus ADHS und komorbide Ticstörung
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