Medikamentöse Behandlung von Aufmerksam-keitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) und komorbiden Störungen
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Neuropsychiatrie, Band 21, Nr. 3/2007, S. 187–206
Übersicht
Review
Medikamentöse Behandlung von Aufmerksam-
keitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) und
komorbiden Störungen
Georg Wiesegger1, 2, Christian Kienbacher2, Elisabeth Pellegrini2,
Hans Scheidinger2, Christine Vesely2, Waltraud Bangerl2 und Max Friedrich2
1 Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinische Abteilung für
Biologische Psychiatrie, Medizinische Universität Wien
2 Universitätsklinik für Psychiatrie des Kindes- und Jugendalters,
Medizinische Universität Wien
Schlüsselwörter: cine zu präsentieren. Dieser Algorith- methods of evidence-based medicine,
ADHS – Komorbidität – Pharmakotherapie mus soll die aktuelle Datenlage in this paper possible algorithms for
– Algorithmus – Methylphenidat – zusammenfassen und ÄrztInnen, die ADHD and comorbid disorders are
Atomoxetin diese psychischen Störungen diagno- presented. In conclusion, these algo-
stizieren und behandeln, als Richtli- rithms aim to support health care pro-
nie unterstützen. fessionals and can serve as guideline
Key words: Stimulanzien sind in der medikamen- in decision making in pharmacother-
ADHD – comorbidity – pharmacotherapy – tösen Behandlung von ADHS ohne apy. Stimulants are first-line medica-
algorithm – Methylphenidate – Atomoxe- komorbide Störung Therapie der tion treatment of ADHD without
tine ersten Wahl. Bei gleichzeitigem Vor- comorbid disorder. In co-existing
handensein von Aggression, Depres- aggression, major depressive disorder
sion und Tic-Störung ist zunächst and tic disorder treatment with stimu-
ebenfalls eine Therapie mit Stimulan- lants should be initialised at first.
Medikamentöse Behandlung von zien einzuleiten und nur bei unverän- Only in case of unchanged persist-
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyper- dertem Persistieren der komorbiden ence of comorbid symptoms specific
aktivitätssyndrom (ADHS) und Symptomatik spezifische pharmako- pharmacological therapy should be
komorbiden Störungen logische Therapie in Kombination combined. In comorbid anxiety disor-
Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyper- einzusetzen. Bei gleichzeitig vorhan- ders atomoxetine can be used as first-
aktivitätsstörung (ADHS) ist eine der dener Angststörung ist Atomoxetin line treatment.
am häufigsten gestellten Diagnosen als Medikation erster Wahl zu erwä-
in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. gen.
PatientInnen mit ADHS weisen ein
erhöhtes Risiko für komorbide psy- 1. Einleitung
chische Störungen, v. a. affektive Stö-
rungen, Angststörungen, Tic-Störun- Pharmacotherapy of Attention- Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyper-
gen und Störungen des Sozialverhal- Deficit/Hyperactivity Disorder aktivitätsstörung (ADHS) ist eine der
tens auf. Ziel vorliegender Arbeit ist (ADHD) and Comorbid Disor- am häufigsten gestellten Diagnosen
es, jeweils einen möglichen Behand- ders in der Kinder- und Jugendpsychiatrie.
lungsalgorithmus des ADHS bei Attention-Deficit/Hyperactivity Dis- Die Prävalenz beträgt 5-10% [10].
komorbid vorhandener psychiatri- order (ADHD) is one of the most Die Leitsymptome – Mangel an kog-
scher Erkrankungen bei Kindern und commonly diagnosed disorders in nitiver Ausdauer und Hyperaktivität
Jugendlichen nach Kriterien und child and adolescent psychiatry. sowie Impulsivität – haben beträchtli-
Methoden der Evidence-based Medi- Patients with ADHD show increased che Auswirkungen sowohl auf den
risk for comorbid psychiatric disor- unmittelbaren Leidensdruck wie auch
ders such as mood disorders, anxiety auf die schulische und soziale Ent-
© 2007
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle disorders, tic disorders and disruptive wicklung der betroffenen PatientIn-
ISSN 0948-6259 behavior disorders. Using criteria and nen. Weiters weisen PatientInnen mitMedikamentöse Behandlung von ADHS und komborbiden Störungen 188188
ADHS ein erhöhtes Risiko für ko- zierten Leitlinien [1], [2], [3], [4], [8], tion des/der PatientIn zu erstellen. Es
morbide psychische Störungen, v. a. [14], [16], [29], [35], [38], [39], [44]. ist an dieser Stelle festzuhalten, dass
affektive Störungen, Angststörungen, Für die Bezeichnung „Therapie erster für die Beurteilung der Exekutivfunk-
Tic-Störungen und Störungen des Wahl“ war zumindest eine publizierte tionen bei Kindern unter dem achten
Sozialverhaltens auf [17]. Eine ratio- randomisierte und/oder doppelblinde Lebensjahr zurzeit keine den Testgü-
nal gut begründbare Vorgangsweise Studie und konsensuelle Meinung in tekriterien entsprechende Instrumen-
in der Therapie ist daher dringlich der Arbeitsgruppe erforderlich. Trotz te vorliegen. Dies ist von großer kli-
indiziert. Trotz dieser Bedeutung exi- der in den letzten Jahren rasant stei- nischer Relevanz, da Kinder mit
stieren bislang nur in wenigen Län- genden Anzahl von Publikationen ADHS insbesondere in den ersten
dern Leitlinien für die Symptomer- zum Thema ADHS konnte nicht zwei Schuljahren erstmals an ihre
fassung, Diagnose und die Therapie durchgängig ein systematisiertes (sozialen) Grenzen gelangen. Eine
der ADHS mit komorbider Störung. Auswahlverfahren gewählt werden: frühzeitige Diagnostik und Interven-
Ziel dieser Arbeit ist es, einen mög- Da insgesamt die Datenlage bei tion könnte dies und eventuelle
lichen Behandlungsalgorithmus nach ADHS und komorbider Störung als sekundäre Folgen wie z. B. komorbi-
Kriterien der Evidence-based-Medi- äußerst dürftig zu bezeichnen ist, de Störungen verhindern. Es ist daher
cine (EBM) nach erfolgter Diagnose konnte ausschließlich für den Algo- bei Diagnostik des ADHS vor dem
eines Aufmerksamkeitsdefizit-Hy- rithmus des ADHS ohne komorbide achten Lebensjahr auf eine besonders
peraktivitätssyndroms (ADHS) bei Störung sehr gute empirische Evi- umsichtige Vorgangsweise zu achten.
gleichzeitig komorbid vorhandener denz erarbeitet werden. Die vorlie- Computer-unterstützte Diagnosein-
psychiatrischer Diagnose für Kinder gende Arbeit besteht aus einer narra- strumente könnten Teilbereich dieser
und Jugendliche zu präsentieren. Die- tiven und einer graphischen Darstel- testdiagnostischen Lücke der Papier-
ser Algorithmus soll die aktuelle Da- lung der Algorithmen. Bleistift-Tests schließen: In den letz-
tenlage zusammenfassen und ÄrztIn- ten Jahren fand das T.O.V.A.®-Test-
nen, die diese psychischen Störungen system (Test of Variables of Atten-
diagnostizieren und behandeln, unter- tion; The TOVA Company, Inc.,
stützen. Wie bei allen medizinischen 3. Allgemeines zur Diag- USA) zur Überprüfung der Aufmerk-
Vorgangsweisen können Abweichun- noseerstellung samkeit international Verwendung.
gen von den präsentierten Modellen Dieses Testsystem kann laut Herstel-
in individuellen Fällen erforderlich ADHS stellt ausschließlich eine „kli- lerangaben zum Screening von Auf-
und erfolgreich sein. Wir sehen vor- nische Diagnose“ nach den Diagno- merksamkeitsstörungen vom 4. bis
liegende Arbeit als klinisch und wis- sesystemen ICD-10 [55] bzw. DSM- 80. Lebensjahr eingesetzt werden. Da
senschaftlich orientierten Beitrag zur IV-TR [43] dar. Ein adäquater Dia- es ausschließlich Aufmerksamkeit
medikamentösen Behandlung von gnoseprozess bei Verdacht auf ADHS prüft, ist es unserer Ansicht als allei-
ADHS bei komorbider psychiatri- ist daher obligater Bestandteil. Die niges Diagnoseinstrument ungeeig-
scher Erkrankung nach aktuellem Diagnose soll daher streng, wie in net. Ebenso ist sein Stellenwert im
Wissensstand. diesen Manualen und diversen Leitli- Rahmen des Therapiemonitorings
nien [1], [2], [3], [4], [14], [35] vor- einzuschätzen. Ein weiterer Einwand
gesehen, im Rahmen eines Interviews sind unklare Angaben zu den Testgü-
mit dem/der PatientIn und seinen/ tekriterien. Von der Anwendung als
2. Methodik ihren Eltern und des darin erhobenen „do-it-yourself“-Test muss abgeraten
aktuellen psychopathologischen Be- werden, sein Einsatz in Ergänzung
Der vorliegende Übersichtsartikel fundes und des Verlaufs seit dem einer größeren Testbatterie im Rah-
wurde durch Zusammenarbeit der Auftreten erster Symptome erstellt men einer umfassenden professio-
AutorInnen in persönlicher Diskus- werden. Testpsychologische Unter- nellen Abklärung ist zu befürworten.
sion und durch schriftlichen Aus- suchungen sowie Informationen aus
tausch erarbeitet. Die Therapieemp- und Beobachtung in anderen sozialen Wir wenden im Weiteren bei Erfas-
fehlungen entstanden weiters durch Kontexten (z. B. Schule, Sportverein, sung der Diagnose und der komorbi-
Synopsis publizierter Therapiestu- etc.) des/der PatientIn erhöhen die den Störung die im ICD-10 [55] vor-
dien (Suche in Medline 1980 – 2006 diagnostische Sicherheit (methodi- gegebenen Kriterien an. Die Untertei-
mit den einzelnen Wirkstoffen und sche Hinweise diesbezüglich siehe lung in Subtypen des ADHS wie im
den Suchbegriffen „ADHD“ bzw. [2], [3], [14] und Tabelle 1) und sind DSM-IV-TR (Überwiegen von
„ADHS“ und „Therapy“ oder „Phar- in der alltäglichen Praxis oft unver- Hyperaktivitäts- oder von Aufmerk-
macotherapy“ bzw. „Therapie“ oder zichtbar. Analog dazu ist die Diagno- samkeitsdefizit-Symptomen) findet
„Pharmakotherapie“) und durch se der komorbiden Störung ebenfalls daher keine Berücksichtigung. Das
Orientierung an international publi- nicht ausschließlich durch Explora- diagnostische Merkmal „Impulsi-Wiesegger, Kienbacher, Pellegrini, Scheidinger, Vesely, Bangerl, Friedrich
Tabelle 1: Auswahl an Psychologischen Instrumenten bei ADHS und komorbiden Störungen.
189189Medikamentöse Behandlung von ADHS und komborbiden Störungen 190190 vität“ findet in den beiden Diagno- Hyperaktivität dar. Eine Übersicht Eine Beeinträchtigung der kogniti- semanualen unterschiedliche Berük- zur Klassifikation in beiden Manua- ven, motorischen, emotionalen oder ksichtigung: Während das ICD-10 len findet sich in der Tabelle 2a. sprachlichen Entwicklung ist bei der Mangel an kognitiver Ausdauer und Eine Aufmerksamkeitsstörung ohne Diagnosestellung zu berücksichtigen. Hyperaktivität als Kardinalsymptome Hyperaktivität wird nach ICD-10 Insbesondere bei Intelligenzminde- benennt und Impulsivität als „Be- unter F98.8 klassifiziert. Auf sie wird rung (ICD-10 F7) sind differenzialdi- gleitmerkmal“ nicht zwingend not- im Rahmen dieser Arbeit nicht einge- agnostische Überlegungen mittels wendig für die Diagnose „einfache gangen. Testpsychologie genauestens zu bele- Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstö- Die bei der Diagnoseerstellung in gen und die Indikation von Medika- rung“ (F90.0) ist, stellt im DSM-IV- Betracht kommenden Differenzialdi- tion zur Behandlung von ADHS TR Impulsivität einen Teil der Trias agnosen für ADHS (ICD-10: F90.0) streng zu stellen. mit Aufmerksamkeitsstörung und sind in Tabelle 3 zusammengefasst. Tabelle 2a: Gegenüberstellung der Diagnosen der Hyperkinetischen Syndrome in ICD-10 und DSM-IV-TR Tabelle 2b: Gegenüberstellung der Diagnosen des oppositionellen Verhaltens in ICD-10 und DSM-IV-TR
Wiesegger, Kienbacher, Pellegrini, Scheidinger, Vesely, Bangerl, Friedrich 191191
1 Paediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection.
Tabelle 3: Differenzialdiagnosen des ADHS
4. Pathogenese und neu- Functioning“ und der emotionalen auch bei „einfacher ADHS“ gibt es
robiologische Grundlagen Gesundheit von Kindern und Jugend- erste Hinweise, dass eine Kombina-
lichen zu sein [17]. tionstherapie aus medikamentösen
Die Anzahl an Publikationen zum und psychosozialen Interventionen
Thema ADHS nahm in den letzten einer Therapie aus ausschließlich
Jahren durch die Anwendung neuer einer der beiden genannten Interven-
wissenschaftlicher Methoden (insbe- 5. ADHS ohne komorbide tionen überlegen sein könnte [25].
sondere Genetik, Neuroimaging) Symptomatik Insbesondere bei Vorhandensein von
deutlich zu. Dies hat zu einer Fokus- Teilleistungsstörungen können darü-
sierung auf die neuro(patho)physiolo- Bevor medikamentöse Behandlung ber hinaus Ergotherapie und Physio-
gischen Veränderungen in den unter- initiiert wird, ist es unerlässlich, eine therapie als Bestandteil eines umfas-
schiedlichen cerebralen Assoziations- ausführliche Diagnostik (Allgemei- senden Behandlungskonzeptes indi-
bahnen zur Erklärung des Phänomens nes siehe oben, zu Psychologischen ziert sein.
„ADHS“ geführt. Wir verweisen hier Instrumenten siehe Tabelle 1, zur Dif- Für folgende Therapieverfahren lie-
exemplarisch auf die im Literaturver- ferenzialdiagnose siehe Tabelle 3) gen zur Zeit keine wissenschaftliche
zeichnis angeführten Übersichtsarbei- durchzuführen. Danach sind je nach Überprüfungen nach Kriterien der
ten [10], [17], [37], [40], [45], [47], Symptomkonstellation unterschiedli- EBM vor: Festhaltetherapie nach Pre-
[49]. Darüber hinaus existieren zahl- che psychosoziale Maßnahmen (sie- kop, Diäten (z. B. zuckerfreie Ernäh-
reiche Hypothesen über nicht-biologi- he Tabelle 4) einzuleiten. Diese Inter- rung) und Nahrungsergänzungsmittel
sche Faktoren bei der Entstehung von ventionen sind nicht nur vor Beginn (Calcium, Ω-3-Fettsäuren, Algen),
ADHS. Deren Bedeutung ist zum einer medikamentösen Behandlung Bachblüten, Homöopathie, Prismen-
gegenwärtigen Zeitpunkt ungeklärt. indiziert, sondern stellen integrativen brille, Cranio-Sacral-Therapie, Kine-
Die in der Literatur beschriebenen Bestandteil eines langfristigen Ge- siologie, Audio-Psycho-Phonologie
psychosozialen Indikatoren scheinen samtbehandlungsplanes des/der In- nach A. Tomatis („Mozart-Thera-
wenig spezifisch für das Auftreten dexpatientIn und seines/ihres sozia- pie“). Eine Anwendung kann daher
von ADHS, sondern allgemein Prä- len Systems dar. Nicht nur bei Vorlie- aus unserer Sicht nicht empfohlen
diktoren des so genannten „Adaptive gen komorbider Störungen, sondern werden.Medikamentöse Behandlung von ADHS und komborbiden Störungen 192192
1 adaptiert nach Lehmkuhl (2004) [31]
* Wirksamkeit nicht validiert, keine oder wenig empirische Daten verfügbar. Positive klinische Erfahrungen bei Anwendung.
+ unmittelbare Effekte empirisch belegt.
+/- möglicherweise erfolgreich nach Datenlage.
- weniger erfolgreich nach Datenlage.
Tabelle 4: Psychosoziale Interventionen bei ADHS.Wiesegger, Kienbacher, Pellegrini, Scheidinger, Vesely, Bangerl, Friedrich 193193
Primäre Pharmakotherapie ist indi- einer weiteren Person aus einem matik beobachtbar ist, - insbesondere
ziert, wenn stark ausgeprägte, in anderen sozialen System des/der der Schule - notwendig. Darüber hin-
mehreren sozialen Situationen auftre- PatientIn. Für die Indikationsstellung aus ist eine somatische Abklärung mit
tende Hyperaktivität mit massiver sind eine Einschätzung des Schwere- EKG, Vitalparametern, Leberfunk-
Belastung der sozialen Interaktionen grades der Symptomatik und der tionsparametern, Blutbild, Schilddrü-
des/der PatientIn vorliegt. Diese soll- Beeinträchtigung der/der PatientIn senwerten, Blutchemie – Metaboli-
te nicht vor dem 6. Lebensjahr ver- im Kontext seiner/ihrer angemesse- ten, Elektrolyten sowie Messung der
ordnet werden. Bei weniger akuten nen Entwicklungsstufe erforderlich. Größe und des Gewichts indiziert
Symptomkonstellationen und bei Vor Beginn der medikamentösen (Tabelle 5a und 5b).
Betonung der Aufmerksamkeitsstö- Behandlung sind ausführliche Infor-
rung sollen nicht-medikamentöse mationsgespräche über die medika-
Interventionen zur Anwendung kom- mentöse Therapie insbesondere mit Wirkstoff der 1. Wahl - Methylphe-
men [3], [14], (Tabelle 4). Die Erhe- den Eltern obligat. Weiters ist für die nidat
bung sowie die Verlaufskontrolle der Evaluation des Therapieerfolges ein Wirkstoff der 1. Wahl ist Methylphe-
Symptome erfolgt durch Befragung Informationsaustausch mit Personen nidat1 (MPH) (Graphik 1). MPH
des/der PatientIn und der Eltern aus anderen sozialen Systemen blockiert die Wiederaufnahme von
sowie - wenn möglich - zumindest des/der PatientIn, in denen Sympto- Dopamin und Norepinephrin, erhöht
* nach Erreichung der Zieldosis
Tabelle 5a: Körperliche Untersuchungen bei Einstellung auf Stimulanzien.
* nach Erreichung der Zieldosis
Tabelle 5b: Körperliche Untersuchungen bei Einstellung auf ATX.
1 In Österreich ist zur Zeit noch ein weiterer Wirkstoff aus der Gruppe der Stimulanzien in der Indikation ADHS zugelassen: D-L-Amphetamin ist
als Racemat in einer wasserlöslichen Zubereitungsform (zumeist als Sirup) verschreibbar. Aufgrund der ungenauen und umständlichen Handhabung
der Verabreichung (PatientIn oder Eltern müssen die genaue Dosis pipettieren) sehen wir die Anwendung nur in Ausnahmefällen als indiziert. Die
Tagesdosis beträgt 0,1 – 0,5mg/kg Körpergewicht aufgeteilt auf 1-3 Einzelgaben. Die Maximaldosis sollte 30mg/d nicht überschreiten. Internatio-
nal stellt D-L-Amphetamin aufgrund einer verfügbaren Zubereitung als Tablette (Adderall® retardiert (XR) und immediate-release (IR)) eine zu
MPH gleichwertige Option in der Behandlung dar. In den USA ist weiters u.a. d-Methylphenidat in retardierter Form (Focalin® XR) erhältlich.Medikamentöse Behandlung von ADHS und komborbiden Störungen 194194
wiegen einer Aufmerksamkeitsstö-
rung scheint die Gabe ausschließlich
während der Schulzeit indiziert. Dar-
über hinaus zeigen einige Kinder Stö-
rungen der Aufmerksamkeit oder
Symptome des ADHS ausschließlich
am Nachmittag (z. B. im Rahmen
einer Hortbetreuung). Die Verord-
nung der Medikation ist dementspre-
chend anzupassen. Bei Therapieer-
folg ist die Dosis für ein Jahr beizu-
behalten. Zur Reevaluation von
Diagnose und Therapie sind Absetz-
versuche zweimal pro Jahr angezeigt.
Aus praktischen und diagnostischen
Gründen sollten diese idealerweise
zwei Wochen vor Beginn der Schul-
ferien stattfinden. Diese Auslassver-
suche sollen nur dann unterlassen
Tabelle 6: Kontraindikationen bei Einstellung auf Stimulanzien werden, wenn starke Nebenwirkun-
gen (gastrointestinal, Cephalea, etc.)
dadurch Dopamin im synaptischen (Ansprechrate, quantitativer Erfolg in beim Ab- oder Ansetzen der Medika-
Spalt und beeinflusst so das für die Symptomreduktion, Pharmakokine- tion auftreten oder die Grundsympto-
Symptomatik vermutlich hauptver- tik u. v. m.) ist mit Parametern wie matik massiv in das Leben des/der
antwortliche Netzwerk zwischen prä- Alter, Gewicht, Absorption des Wirk- PatientIn eingreift.
frontalem Cortex (PFC) – Striatum – stoffs u. ä. nicht ausreichend zu erklä- Die Verwendung einer retardierten
Thalamus. ren. Es werden aktuell unter anderem Zubereitung von MPH (in Österreich
Es bestehen keine absoluten Kontra- Unterschiede in der Aktivität des als einziges Präparat zugelassen:
indikationen gegen eine Behandlung Dopamin-Transporter und der Dopa- Concerta®, Retardierungstechnolo-
mit Stimulanzien. Als relative Kon- min-Rezeptor-Sensitivität postuliert gie: OROS®; im Folgenden „MPH
traindikationen sind Epilepsie, Tic- [52]. Meist ist eine schrittweise Auf- retard“ genannt) ist insbesondere bei
Störung, Tachycardie und bekannte dosierung auf eine Tagesdosis von Schwierigkeiten in der Kontinuität
Herzrhythmus-Störungen, sowie 30mg (verteilt auf drei Einzeldosen der mehrmals täglichen Einnahme (z.
Drogen-Abusus in Betracht zu ziehen von 10mg im Abstand von 3-4h) not- B. Verabreichung in der Schule) indi-
(Tabelle 6). wendig. Eine Dosierung von 60mg/d ziert. Bezüglich des Wirkungs- und
Im ambulanten Setting empfehlen wir sollte nur bei höherem Körperge- Nebenwirkungsprofils (z. B. Übel-
– wenn möglich – eine Probedosis wicht überschritten werden. Laufen- keit, Kopfschmerz) scheinen nur
von 5mg als Einmalgabe am Vormit- de Kontrollen von Puls und Blut- geringe und klinisch nicht relevante
tag und anschließende Verhaltensbe- druck sowie zu Beginn engmaschiges Unterschiede zur nicht-retardierten
obachtung im Wartezimmer (max. (wöchentliches) Monitoring von Form zu bestehen [18], [22], [48]. Es
Konzentration im Striatum nicht vor Begleitwirkungen (u. a. Inappetenz, ist klinischer Konsens, dass keinerlei
60min [53]). Der therapeutische Insomnie, Apathie, Tics) sind erfor- Unterschied in Ansprechraten zwi-
Effekt verläuft parallel zur Serum- derlich. Zur Vermeidung von Appetit- schen den Zubereitungsformen be-
Konzentration mit einer maximalen losigkeit ist eine Gabe zu oder kurz steht (siehe auch [52]), jedoch im nie-
Reduktion der ADHS-Symptomatik nach den Mahlzeiten empfehlens- drigen Dosierungsbereich und in der
nach 1,5 – 2h nach Gabe einer nicht- wert. Einstellungsphase die Anwendung
retardierten Zubereitung. Eine neuer- Medikationspausen (z. B. an Woche- von nicht-retardiertem MPH aus
liche Gabe von MPH ist nach ca. 4h nenden, Ferien, nachmittags) sind praktischen Gründen durchgeführt
erforderlich [52]. Die optimale Do- indiziert, wenn das Ausmaß der wird. Die Höhe der Tagesdosis ist für
sierung liegt zwischen 0,5 – 1 mg/kg Hyperaktivität und Aufmerksam- die nicht-retardierte und für die retar-
Körpergewicht, aufgrund der großen keitsstörung in den sozialen Kontex- dierte Form gleich. Eine Kombina-
Unterschiede in der therapeutischen ten des/der PatientIn keine deutliche tion der beiden Zubereitungsformen
Wirkung ist eine Bandbreite von 5 – Einschränkung des (sozialen) Lebens ist zur genaueren Behandlung der
20mg pro Gabe (zumeist 3x täglich) des/der PatientIn zu diesem Zeitpunkt Symptome oft erfolgreich (z. B. 1
anzugeben. Die große Variabilität darstellen. Insbesondere bei Über- Kapsel MPH retard und 1/2 TabletteWiesegger, Kienbacher, Pellegrini, Scheidinger, Vesely, Bangerl, Friedrich 195195
der nicht-retardierten Form mor- [6]. Zum Vergleich: die Behandlung vorauszuplanen. Es empfiehlt sich,
gens). Ein Wechsel von einer zu einer von moderatem arteriellem Hyperto- bei kurz dauernden Schulferien ATX
anderen Zubereitungsform von MPH nus zur Schlaganfallprävention hat nicht abzusetzen.
stellt keinen weiteren Schritt im eine NNT von 13 [30]. In den Warnhinweisen zur Verord-
Algorithmus dar. Bei der Verordnung sind Vorsichts- nung wurden in den USA von der
Zu anderen Zubereitungsformen von maßnahmen (bei arterieller Hyper- Food and Drug Administration
MPH, die in den USA und Teilen tension, Tachycardie, Harnverhalten) (FDA) [19] und in Großbritannien
Europas zugelassen sind, liegen zum und Kontraindikationen (Engwinkel- von der MHRA (Medicines and
aktuellen Zeitpunkt in Österreich glaukom, zeitlicher Abstand von zwei Healthcare Products Regulatory
noch keine Erfahrungen vor. Diese Wochen zur letzten Gabe von MAO- Agency) [33] wichtige Empfehlun-
unterscheiden sich aufgrund der Inhibitoren) ähnlich wie bei Trizykli- gen veröffentlicht: Unter Behandlung
unterschiedlichen Retardierungstech- schen Antidepressiva (TCA) zu be- mit ATX bestehen erhöhte Risiken
nologien bezüglich der Wirkdauer achten. Das Nebenwirkungsprofil für Auftreten von Suizidgedanken,
und des sofort verfügbaren Anteiles entspricht anderen NARI, mit im Ver- Verlängerung des QT-Intervalls,
der Gesamtdosis. gleich zu Stimulanzien höherer Wahr- Krampfanfällen und Erhöhung der
scheinlichkeit für Nausea und Sedie- Leberenzyme bis zu schwerem Le-
rung [28]. berschaden. Bei einer dieser Neben-
Wirkstoff der 2. Wahl - Atomoxetin Die Startdosis beträgt in der Regel wirkungen ist die Indikation streng zu
Wirkstoff der 2. Wahl ist Atomoxetin 0,5 mg/kg Körpergewicht und kann überprüfen und ggf. ATX unverzüg-
(ATX). Die Umstellung auf ATX ist innerhalb von drei Wochen auf eine lich abzusetzen.
dann indiziert, wenn Non-Response Zieldosis von ca. 1,2mg/kg gesteigert Zur Kontrolle der erhöhten Wahr-
oder deutliche Nebenwirkungen werden, jeweils in einmaliger Gabe. scheinlichkeit des vermehrten Auftre-
(Gewichtsabnahme, Einschlafstörun- Die Maximaldosis für Kinder und tens von Suizidgedanken empfiehlt
gen, affektive Störungen, Agitation, Jugendliche liegt bei 1,8mg/kg Kör- die FDA ein wöchentliches Monito-
Tics) unter MPH auftreten. Weiters pergewicht bzw. bei 100mg/d und ring in den ersten vier Wochen der
stellt ATX eine wichtige Alternative sollte keinesfalls überschritten wer- Behandlung, danach zwei-wöchent-
dar, falls Einwände gegen eine Thera- den. Aufgrund des verzögerten Wir- lich und monatlich. Gegebenenfalls
pie mit Stimulanzien bestehen. kungseintritts empfiehlt es sich, ist laut FDA der Einsatz von Medika-
ATX ist ein Noradrenalin-Wiederauf- höhere Dosierungen nicht vor dem tion (SSRI; Alprazolam oder Loraze-
nahmehemmer (NARI) und hemmt Ablauf von 6-8 Wochen Behandlung pam vorübergehend) zu erwägen. Wir
selektiv den präsynaptischen Nora- mit ATX einzusetzen. Die Wahr- weisen an dieser Stelle auf die erhöh-
drenalin-Transporter im präfrontalen scheinlichkeit gastrointestinaler Ne- te Wahrscheinlichkeit des vermehrten
Cortex, nicht aber im Nucleus accum- benwirkungen (Dyspepsie, Nausea, Auftretens von Suizidgedanken auch
bens oder im Striatum [11]. Ein Ein- Erbrechen, verminderter Appetit) unter SSRIs in einigen empirischen
tritt der Wirkung ist wie bei Antide- kann durch ein besonders langsames Untersuchungen hin: Es ist daher
pressiva nicht vor zwei Wochen zu Aufdosierungsschema verringert widersprüchlich, diese in dieser Indi-
erwarten, Responder zeigen Verbes- werden. Im Falle einer Umstellung kation zu empfehlen. Aus unserer kli-
serung nach vier Wochen. Die volle von MPH auf ATX empfehlen wir nischen Erfahrung ist die Anwendung
Wirkung ist vermutlich nach 6-8 eine überlappende Gabe für zumin- von SSRI bei Vorliegen von depressi-
Wochen Zieldosis zu beobachten [6]. dest zwei Wochen in der Auftitrie- ver Symptomatik im Sinne einer Risi-
Die Effektgröße (ε)2 der Wirksamkeit rungsphase von ATX. Bei Therapieer- ko-Nutzen-Abwägungen unter in Ta-
betrug bei einer Metaanalyse für ATX folg ist die Dosis für ein Jahr beizu- belle 7 beschriebenen Anwendungs-
0,62, für MPH 0,91, und für MPH behalten und die Diagnose und bedingungen möglich.
retard 0,95 [18]. Die number-needed- Therapie nach einem Jahr zu reeva- Die somatischen Untersuchungen im
to-treat3 (NNT) von ATX liegt bei luieren. Rahmen der Routine ohne Auftreten
NNT = 4,2, bei MPH: NNT = 2,9 – Medikationspausen sind aufgrund der spezifischer Nebenwirkungen orien-
4,8 und bei MPH retard (Concerta®): Pharmakodynamik des Wirkstoffs tieren sich an den bei Stimulanzien
NNT = 1,9 (für Concerta® lag keine nicht indiziert, ein Auslassversuch z. empfohlenen Intervallen (Tabelle
doppel-blind-randomisierte Untersu- B. in den Sommerferien ist aufgrund 5b). Bei Auftreten oder einer Zunah-
chung zur Berechnung der NNT vor) des verzögerten Wirkungseintritts gut me von Krämpfen ist zu erwägen,
2 ε ist die relative Größe der Mittelwertsdifferenz zwischen zwei Populationen bezüglich eines (Outcome-)Messwertes; hier Conners’ Global Index
Scale im Vergleich Wirkstoff zu Placebo.
3 statistische Anzahl der PatientInnen, die mit einem Wirkstoff behandelt werden müssen, um fast zur Gänze symptomfrei zu sein, im Vergleich zu
Placebo.Medikamentöse Behandlung von ADHS und komborbiden Störungen 196196
ATX sofort abzusetzen. Leberenzym- Vorgangsweise bei Auftreten von werden konnte. Weiters sind keine
erhöhungen sind unter Psychophar- Suizidgedanken festgelegt werden systematisiert erhobenen Daten zum
maka zu erwarten, Routine-Labor- (Tabelle 7). Die Beurteilung von Nebenwirkungsprofil dieser Kombi-
Tests sind analog zur Verordnung von unerwünschten Langzeitereignissen nationstherapie publiziert. Wir sehen
Stimulanzien empfehlenswert, aber kann noch nicht vorgenommen wer- jedoch die Kombination von ATX mit
nicht zwingend. Wir empfehlen so- den. MPH indiziert, wenn z. B. ATX in der
fortige Kontrolle der Leberfunktions- Es ist an dieser Stelle festzuhalten, Schule bzw. morgens nicht ausrei-
parameter bei Auftreten erster Symp- dass zum Zeitpunkt der Einführung chend Symptome verringerte oder
tome von Leberdysfunktion (z. B. der Stimulanzien ein weit weniger MPH abendliche Symptome nicht
Ikterus, dunkler Urin, Juckreiz, grip- genaues Therapie- und Begleitwir- behandeln konnte.
peähnliche Symptome, Spannungs- kungs-Monitoring zur Anwendung Neben besonderer Aufmerksamkeit
schmerz im rechten Oberbauch). Bei gelangte. Wir halten daher aus heuti- für das Auftreten von arterieller
angeborenem oder erworbenem ver- ger Sicht eine besondere Wachsam- Hypertension empfehlen wir engma-
längerten QT-Intervall oder bei keit im Hinblick auf psychische und schige Beobachtung des Therapieer-
Kenntnis von familiär verlängertem physische Nebenwirkungen auch bei folges: Beide Substanzen sind Sub-
QT sollte ATX mit besonderer Vor- der Behandlung mit Stimulanzien für strate von CYP P450-2D6, Dosisan-
sicht angewendet werden, insbeson- erforderlich. passungen können erforderlich sein.
dere wenn gleichzeitig Substanzen,
die den Elektrolyt-Haushalt beein-
flussen, oder Cytochrom CYP P450- Medikation der 3. Wahl Wirkstoff der 4. Wahl - Nortryptilin
2D6-Inihibitoren (z. B. Fluoxetin, Trotz fehlender doppelblinder place- Tricyklische Antidepressiva (TCA)
Paroxetin, Tricyklische Antidepressi- bo-kontrollierter Studien lässt sich sind in der Behandlung von ADHS
va, Cimetidin) eingesetzt werden. aus klinischer Praxis bei weiterem untersucht, sollten jedoch begrün-
Darüber hinaus empfehlen wir vor Non-Response MPH (morgens) in deten Ausnahmefällen vorbehalten
Beginn der Medikation eine ausführ- Kombination mit niedrig dosiertem bleiben. Wirkstoff der 4. Wahl ist
liche Information der Eltern über ATX (nachmittags/abends, zwischen Nortryptilin. Eine EKG-Kontrolle
Nutzen und Risiko dieser medika- 0,5 - 1,0 mg/kg Körpergewicht) emp- vor Beginn und bei stabiler Dosie-
mentösen Therapie [39]. Diese Auf- fehlen. Diese Kombination sollte nur rung ist obligat. Die Dosierung sollte
klärung sollte auch in der Behand- zur Anwendung gelangen, wenn zwei langsam auf 2 mg/kg Körpergewicht
lungsdokumentation vermerkt wer- Monotherapien in ausreichender pro Tag titriert werden. Dosierungen
den. Neben dem engmaschigen Dosierung und Dauer durchgeführt über 3,5mg/kg Körpergewicht pro
Monitoring wie oben beschrieben wurden und keine ausreichende Ver- Tag sind keinesfalls zu überschreiten.
sollte mit Eltern und PatientIn die besserung der Symptome erreicht Empirische Daten liegen auch für
Desipramin (Dosis ca. 150mg/d) vor,
allerdings wurden 2 ungeklärte
Todesfälle unter der Behandlung mit
Desipramin beobachtet, äußerste
Zurückhaltung bei der Verordnung ist
daher angebracht. Clomipramin weist
(vermutlich aufgrund der starken
serotonergen Wirkung) keine ausrei-
chende Wirksamkeit in der Behand-
lung von ADHS auf [3], [7].
Weitere Wirkstoffe
In anderen Behandlungsrichtlinien
finden Clonidin (α2-Agonist; langsa-
me Titration auf 3 - 5µg/kg/d, Gabe
morgens und abends) und Modafinil
(zentralwirksames Sympathomimeti-
kum, in Österreich zugelassen für
Tabelle 7: Empfehlungen bezüglich der Möglichkeit des Auftretens von Narkolepsie; Dosis ca. 350mg für
Suizidgedanken bei Verordnung von SSRIs oder ATX (adaptiert Kinder bis zum 12. Lebensjahr)
nach Klier, 2006 [27]). Erwähnung [6], [39]. Wir weisen anWiesegger, Kienbacher, Pellegrini, Scheidinger, Vesely, Bangerl, Friedrich 197197
Aggression findet hier keine Berück-
sichtigung.
Wirkstoff der 1. Wahl - Methylphe-
nidat
Der erste Behandlungsschritt ist die
suffiziente Therapie des ADHS (Gra-
phik 2). Es ist insbesondere darauf zu
achten, dass die Therapie des ADHS
möglichst große Teile des Tages
abdeckt [29]. Eine Metaanalyse zeig-
te für Stimulanzien ähnliche Effekt-
größen in der Behandlung der Hyper-
aktivität und Aufmerksamkeitsstö-
rung wie auch des aggressionsassozi-
ierten Verhaltens [6].
Medikation der 2. Wahl zusätzlich
zu MPH - Risperidon
Der Einsatz von Antipsychotika (AP)
ist indiziert, wenn erstens keine Ver-
besserung des aggressiven Verhaltens
unter der ADHS-Medikation und
gleichzeitigen psychosozialen Inter-
ventionen erreicht wurde, oder zwei-
tens unmittelbare Gefahr für oder
durch den/die PatientIn besteht.
Als Medikation der 2. Wahl sollten
ausschließlich Antipsychotika der 2.
Generation (atypische AP; Second
1 Methylphenidat in sofort verfügbarer (Ritalin®) oder retardierter Zubereitung
Generation Antipsychotics (SGAP))
(Concerta®) nach im Text beschriebenen Anwendungsrichtlinien.
zusätzlich zu MPH zur Anwendung
gelangen [32], [38], [44]. Trotz sehr
Graphik 1: Algorithmus ADHS ohne komorbide Störung guter klinischer Erfahrung ist das
wirksame pharmakologische Prinzip
dieser Stelle auf die noch nicht abge- Die Prävalenz der komorbiden oppo- dieser Kombinationstherapie unklar.
schlossene Einschätzung des Nutzen- sitionellen Störung liegt bei 60% Eine Übersicht zur Pharmakologie
Risiko-Profils hin. Darüber hinaus [10]. Bei Vorhandensein beider Dia- von Antipsychotika findet sich u. a.
liegt zum aktuellen Zeitpunkt nur gnosen ist gemäß ICD-10 die Dia- bei Miyamoto et al. (2005) [34]. Die
wenig klinische Erfahrung in der off- gnose „Hyperkinetische Störung des Beurteilung der SGAP bezüglich
label-Verordnung dieser Wirkstoffe Sozialverhaltens“ (F90.1) zu verge- Langzeitnebenwirkungen wie Ge-
vor. ben. Die AutorInnen der MTA-Studie wichtszunahme, Typ II Diabetes mel-
weisen darauf hin, dass Impulsivität litus, möglichem – im Vergleich zu
zu Fehldiagnosen, insbesondere zu typischen Antipsychotika – verrin-
einer zu häufig gestellten Diagnose gerten Auftreten von Tardiven Dyski-
6. ADHS und Aggression „ADHS“ führen kann [36]. nesien etc. ist insbesondere für Kin-
Aggression ist ein komplexes psy- der und Jugendliche aufgrund fehlen-
Ein Problem von beträchtlicher klini- chosoziales Geschehen, eine eindi- der Langzeitdaten zum aktuellen
scher Relevanz ist das gleichzeitige mensionale Vorgangsweise ist daher Zeitpunkt noch nicht möglich. Es ist
Auftreten von Aggression, im Rah- kontraindiziert. Im Folgenden wird jedoch davon auszugehen, dass die
men von ADHS klinisch zumeist als auf die pharmakologische Behand- bereits existierenden Daten von
oppositionelle Störung (F91.3) dia- lung chronischer Aggression einge- Erwachsenen auch auf Kinder und
gnostiziert (siehe auch Tabelle 2b). gangen, das Management von akuter Jugendliche umzulegen sind. EineMedikamentöse Behandlung von ADHS und komborbiden Störungen 198198
bild zu erheben. Aufgrund der Meta-
bolisierung auf getrennten Abbau-
wegen (Valproinsäure: CYP P450
2C9 und 3A4) sind keine Interaktio-
nen mit MPH oder ATX zu erwarten.
Cave bei systemischer Anwendung
von 3A4 Inhibitoren z. B. Makrolid-
Antibiotika, Antimykotika, Metroni-
dazol.
Für Quetiapin gibt es Hinweise hin-
sichtlich der Wirksamkeit bei Aggres-
sion und Autoaggression sowohl aus
* Maximaldosis bezeichnet die in der Behandlung von Psychosen bzw. Manien üblichen Maximaldosierungen.
** Keine ausreichenden empirischen Daten verfügbar.
der Erwachsenpsychiatrie wie auch in
*** Äußerste Zurückhaltung für Indikationsstellung. der Kinder- und Jugendpsychiatrie
[9], [12], [32]. Die Dosierung liegt in
Tabelle 8: Wirkstoffe zur Behandlung chronischer Aggression. dieser Indikation bei Jugendlichen
Die Dosierungen orientieren sich an den von Pappadopoulos et vermutlich um 300 - 400mg/d.
al. (2003) [38] für Kinder und Jugendliche publizierten Richt- Für Amisulprid bestehen Hinweise
linien. für gute Wirksamkeit in dieser Indi-
kation aus der klinischen Tätigkeit
strenge Indikationsstellung ist insbe- weg von Amisulprid ist ungeklärt der AutorInnen. Die Dosierung wird
sondere aufgrund der potenziellen [16], die Ausscheidung erfolgt größ- bei Psychosen für „Inhibitionssymp-
metabolischen Auswirkungen einiger tenteils renal. Amisulprid (in der Indi- tome“ mit 2mg/kg und für „produkti-
SGAP erforderlich. Allgemein ist an kation Positiv- und Negativ-Sympto- ve Psychosen“ mit 6-10mg/kg Kör-
dieser Stelle zu bemerken, dass die matik bei Psychosen) und Risperidon pergewicht angegeben. Unserer
Dosierungen von SGAP in dieser (bei impulshaftem und aggressivem Ansicht nach sollte die Tagesdosis
Indikation niedriger zu wählen sind Verhalten) sind in Österreich die ein- 800mg nicht überschreiten, zumeist
als in der Behandlung von Störungen zigen in der Kinder- und Jugendpsy- sind 50 – 200 mg/d, bei Jugendlichen
aus dem psychotischen Formenkreis. chiatrie zugelassenen SGAP. bis zu 400 mg/d erfolgreich. Die
In der klinischen Praxis und empiri- Anwendung erfolgt „off-label“.
schen Untersuchungen zeigen sich Es muss festgestellt werden, dass es
Risperidon und Clozapin in der Medikation der 3. Wahl insgesamt für keine Substanzklasse
Behandlung von aggressivem oder Als Medikation der 3. Wahl sehen wir gute Hinweise für antiaggressive
impulshaftem Verhalten anderen drei verschiedene Wirkstoffe als Wirksamkeit gibt: Schwache Evidenz
SGAP überlegen [29]. Dies deckt sich gleichwertige Optionen in Kombina- ließ sich bei Erwachsenen für Anti-
mit den wenigen vorhandenen empi- tion mit MPH: Valproinsäure, Quetia- psychotika und Anticonvulsiva (Val-
rischen Daten. Risperidon sollte in pin, Amisulprid. proinsäure, Carbamazepin) belegen,
dieser Indikation langsam beginnend Es existieren kaum empirische Daten wobei sich SGAP den typischen Anti-
mit 0,25 – 0,5mg titriert und bei Kin- zum antiaggressiven Effekt von Val- psychotika überlegen zeigten [24].
dern bis max. 2mg/d, bei Jugend- proinsäure bei Kindern und Jugend-
lichen bis max. 4mg/d dosiert werden lichen. Donovan et al. (2000) [15]
(Tabelle 8). konnten in einer kleinen doppelblin- Weitere Wirkstoffe zusätzlich zu
den Untersuchung (n=20) gute Er- MPH
Aufgrund der besonderen Anwen- gebnisse bei PatientInnen mit Oppo- Der Einsatz von Clozapin sollte auf-
dungsbedingungen ist Clozapin als sitioneller Störung oder Verhaltens- grund des Nebenwirkungsprofils
SGAP der 4. Wahl anzusehen und zu störung (Alter: 10-18. Lebensjahr) (Agranulozytose, Gewichtszunahme,
diesem Zeitpunkt im Algorithmus mit Dosierungen zwischen 750– Hypersalivation, Sedierung, etc.) nur
nicht einzusetzen (Graphik 2). Bei 1500 mg/d erzielen. ADHS war in in ausgewählten Fällen erwogen wer-
der gleichzeitigen Anwendung von dieser Untersuchung ein Ausschluss- den. Sein Einsatz in der Kinder- und
ATX oder MPH mit einem SGAP ist grund. Aus klinischer Erfahrung ist Jugendpsychiatrie ist aufgrund der
zu beachten, dass einige SGAP eben- festzuhalten, dass eine Tagesdosis langjährigen Erfahrung klinisch gut
falls Substrate von CYP P450 2D6 von 2000mg bei Jugendlichen keines- dokumentiert. Trotzdem sollte Cloza-
sind: Risperidon wird zum größten falls zu überschreiten ist. Begleitend pin äußerst zurückhaltend, im Rah-
Teil, Clozapin teilweise von CYP sind in regelmäßigen Abständen men einer Kombinationstherapie mit
P450 2D6 metabolisiert. Der Abbau- Leberfunktionsparameter und Blut- besonders genauer und engmaschigerWiesegger, Kienbacher, Pellegrini, Scheidinger, Vesely, Bangerl, Friedrich 199199
rischen Dämpfung“ keinesfalls zum
Einsatz kommen.
7. ADHS und Depression
Über ein Viertel der Kinder und
Jugendlichen, die an ADHS leiden,
weisen gleichzeitig Symptome einer
Affektiven Störung, zumeist eine
depressive Episode, auf [10]. Die
Behandlung von depressiven Störun-
gen im Kindes- und Jugendalter stand
zuletzt durch die Warnungen der
Food and Drug Administration
(FDA) [20], [21] in Diskussion, da
empirische Untersuchungen ein ver-
mehrtes Auftreten von Suizidgedan-
ken, nicht jedoch von erfolgten Suizi-
den, unter der Behandlung mit Anti-
depressiva zeigten [21], [26], [46].
Selektive Serotonin-Re-Uptake-Inhi-
bitoren (SSRI) stellen in dieser Indi-
kation sowohl bei Erwachsenen als
auch bei Kindern und Jugendlichen
die Medikation der 1. Wahl dar und
sind deshalb in der Behandlung
depressiver Symptomatik weit ver-
breitet. Dies führte in den USA auf
allen erhältlichen Antidepressiva zu
verpflichtenden Warnhinweisen, die
über ein erhöhtes Risiko für Suizid-
gedanken bei Einnahme informieren.
Die von der FDA veröffentlichen
MPH …Methylphenidat (retard oder sofort verfügbare Zubereitung), ATX … Atomoxetin, Empfehlungen für die Verordnung
Ris … Risperidon, Val … Valproinsäure, Quet … Quetiapin, Ami … Amisulprid
von SSRI und anderen Antidepres-
siva beinhalten engmaschige Kon-
Graphik 2: Algorithmus ADHS und komorbide Aggression trollen des Ausmaßes der depressiven
Symptomatik, insbesondere der Sui-
Kontrolle der potentiellen soma- 0,6-1,0 mmol/l erreichen, genaue zidalität, bei Beginn der Behandlung
tischen Nebenwirkungen und bei Angaben liegen für diese Indikation oder bei jeder Dosisveränderung. In
Kindern mit der Maximaldosis von in der Kinder- und Jugendpsychiatrie Anlehnung an diese Kriterien emp-
300 mg/d verordnet werden. nicht vor. Bei systemischer Anwen- fehlen wir die in Tabelle 7 zusam-
Weiters existieren empirische Daten dung von Antibiotika, Carbamazepin, mengefasste Vorgangsweise.
zur antiaggressiven Wirkung von Oxcarbazepin, Metronidazol, NSAR,
Lithium. Aufgrund der komplizierten Histamin-H1-Blocker kann es zu
Handhabung und der engen therapeu- erhöhtem Lithium-Spiegel kommen. Wirkstoff der 1. Wahl - Methylphe-
tischen Breite ist trotz der besseren Eine Verordnung von Lithium kann nidat
empirischen Daten (eine doppel- aus unserer Sicht in dieser Indikation Analog zur Behandlung von Aggres-
blind-placebo-kontrollierte Studie; nicht empfohlen werden. sion bei ADHS empfehlen wir, zuerst
[39]) sein Stellenwert in der Kinder- Ebenso sollte Haloperidol aufgrund mit der Behandlung der ADHS-
und Jugendpsychiatrie gering einzu- der großen Wahrscheinlichkeit von Symptomatik gemäß dem ADHS-
schätzen. Die Dosis sollte vermutlich extrapyramidalen Nebenwirkungen Algorithmus zu beginnen (Graphik
einen Lithium-Spiegel im Blut von trotz der Zulassung zur „psychomoto- 3). Vor Beginn der ADHS-TherapieMedikamentöse Behandlung von ADHS und komborbiden Störungen 200200
ist das Ausmaß der depressiven besserung der Grundsymptomatik zu Medikation der 2. Wahl zusätzlich
Symptomatik (z. B. Fragebogen erklären [6]. Aufgrund der größeren zu MPH - SSRI
DIKJ) zu messen. Desweiteren sind Effektstärken für ADHS bevorzugen Allgemein ist zur Verordnung von
psychosoziale Interventionen einzu- wir in der klinischen Praxis die Kom- SSRI im Kindes- und Jugendalter
leiten. Die Behandlung mit einem binationstherapie von MPH + SSRI festzuhalten, dass nur wenige place-
Antidepressivum ist indiziert, wenn gegenüber einer Kombinationsthera- bo-kontrollierte, doppelblinde, ran-
die depressive Symptomatik bei suf- pie von ATX + SSRI (Graphik 3). domisierte Untersuchungen vorlie-
fizienter Stimulanzien-Therapie un- Ausschließlich bei Überwiegen der gen. Medikation der 2. Wahl sind
verändert bleibt oder sich verschlech- depressiven Symptomatik ist zu- trotz dieser weniger empirischer
tert. nächst den SSRIs der Vorzug gegenü- Daten auch bei Kombinationsthera-
ATX ist nach aktueller Einschätzung ber einer Behandlung der ADHS- pie SSRI zusätzlich zu MPH [1], [13],
trotz den Antidepressiva ähnlicher Symptomatik zu geben und erst in [14], [26], [39], [46], [56].
pharmakodynamischer Eigenschaf- einem zweiten Schritt eine suffiziente Vor Beginn und während der ADHS-
ten keine direkte antidepressive Wir- Behandlung des ADHS zu initialisie- Therapie ist das Ausmaß der depres-
kung zuzuschreiben. Die Verbesse- ren. ATX als Monotherapie von siven Symptomatik gemäß den FDA-
rung der depressiven Symptomatik ADHS und komorbider Depression Empfehlungen zu quantifizieren. Die
bei Behandlung von ADHS mit ATX scheint aus aktueller Sicht klinisch Bewertung der Wirksamkeit und des
ist (ähnlich wie bei der Behandlung und empirisch nicht ausreichend Nebenwirkungsprofils der einzelnen
komorbider Aggression durch Stimu- belegt. Wirkstoffe ist strittig [13], [23], [35].
lanzien) indirekt und durch die Ver- Wie in den NICE-Gudelines [35]
* Die Dosierungen orientieren sich an den für Erwachsene publizierten Schemata [8].
** für Kinder und Jugendliche kaum empirische Evidenz verfügbar, Maximaldosis orientiert sich an
der für Erwachsene empfohlenen Dosieung in der Indikation Depression.
*** Anwendung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie kann nicht empfohlen werden.
Substr, Inhib … Substrat bzw. Inhibitor des genannten CYP P450 Enzyms.
1 geringgradige Inhibition von 2D6
SSRI ... Selektiver Serotonin-Re-Uptake-Inhibitor. NaSSA ... Noadrenalin und Serotonin Spezifisches Antidepressivum.
SNRI ... Serotonin-Noadrenalin-Re-Uptake-Inhibitor. TCA ... Tricyklisches Antidepressivum
Tabelle 9: Dosierung von Antidepressiva in der Behandlung Depressiver Episoden.Wiesegger, Kienbacher, Pellegrini, Scheidinger, Vesely, Bangerl, Friedrich 201201
zusammengefasst, ist bezüglich Nut- Venlafaxin ist laut Austria-Codex stellung und engmaschige Evaluation
zen-Risiko-Abwägung die Datenlage nicht kontraindiziert, jedoch wird der Wirkung und Nebenwirkungen.
für Fluoxetin am überzeugensten: Am empfohlen Venlafaxin in der Alters- Eine Medline-Suche (durchgeführt
meisten (und positive) empirischen gruppe unter 18a nicht anzuwenden, im August 2006) ergab keine Sucher-
Daten liegen für Fluoxetin in der da – wie unter SSRIs und Mirtazapin gebnisse für den Einsatz von Milnaci-
(Mono)Therapie von depressiven – in klinischen Prüfungen die Inzi- pran im Kindes- oder Jugendalter.
Störungen ohne komorbide Störung denz von Suizidgedanken erhöht war. Ebenso kann die Verordnung von
vor. Sein Einsatz in der Kombina- Darüberhinaus traten unter Venlafa- Duloxetin bei Kindern und Jugend-
tionstherapie scheint somit ausrei- xin und Mirtazapin in diesen Unter- lichen (in Österreich zugelassen ab
chend abgesichert, Dosisanpassun- suchungen auch erhöhte Feindselig- 1.9.2006 für Erwachsene in der Indi-
gen können erforderlich sein. Für keit (Aggression, oppositionelles kation Depression) zur Zeit nicht
Citalopram (in der Altersgruppe 7- Verhalten) auf. Wir sehen daher keine durch empirische Ergebnisse gestützt
18a), Escitalopram (Altersgruppe 6- absolute Kontraindikation für die werden.
17a) [54] und Sertralin (Altersgruppe Verordnung von Venlafaxin zusätz- Bupropion (Noadrenalin-Dopamin-
6-17a) gibt es Hinweise für Verbesse- lich zu MPH, empfehlen jedoch Re-Uptake-Inhibitor (NDRI)) ist seit
rung der depressiven Symptomatik. Zurückhaltung für die Indikations- 1.9.2007 bei Erwachsenen in der
Für die Verordnung von Paroxetin
liegt nur wenig bzw. fragliche Evi-
denz für Wirkung (Altersgruppe (12-
17a) vor, eine Verordnung ist laut
Austria-Codex kontraindiziert. Für
Fluvoxamin liegen Hinweise für Wir-
kung (Altersgruppe ab 8a) vor, aller-
dings scheinen die Blutplasmaspiegel
bei Kinder (6-11a) doppelt so hoch zu
sein wie bei Jugendlichen (12-18a)
und Erwachsenen. (Dosierungen
siehe Tabelle 9).
Aufgrund der geringen Wahrschein-
lichkeit für Wechselwirkungen geben
wir in der alltäglichen Praxis in der
Kombinationstherapie Escitalopram
bzw. Citalopram und Sertralin gegen-
über anderen SSRI den Vorzug.
Medikation der 3. Wahl zusätzlich
zu MPH - duale Antidepressiva
In Anlehnung an für Erwachsene
publizierte Richtlinien zur Behand-
lung depressiver Störungen (u. a. [8])
kommen Serotonin-Noadrenalin-Re-
Uptake-Inhibitoren (SNRI) als Medi-
kamente der 3. Wahl zusätzlich zu
MPH in Betracht. Es liegen zum
aktuellen Zeitpunkt kaum kontrollier-
te empirische Untersuchungen über
den Einsatz von Venlafaxin oder
Mirtazapin (Noadrenalin und Seroto-
nin Spezifisches Antidepressivum;
MPH … Methylphenidat (retard oder sofort verfügbare Zubereitung),
NaSSA) bei depressiven Störungen ATX … Atomoxetin, SSRI … Serotonin-Re-Uptake-Inhibitoren,
im Kindes- oder Jugendalter vor [13], SNRI … Serotonin-Noadrenalin-Re-Uptake-Inhibitoren
[23].
Graphik 3: Algorithmus ADHS und komorbide DepressionMedikamentöse Behandlung von ADHS und komborbiden Störungen 202202
Indikation Depression in Österreich Evidenz SSRI zusätzlich zu MPH tenstherapeutische) Interventionen
zugelassen. Die empirischen Ergeb- [14], [39]. Eine rezente Untersuchung essenzieller Bestandteil der Therapie
nisse sprechen für eine deutlich berichtet jedoch von signifikanter (siehe auch Tabelle 4). Bei Anspre-
geringere Effektstärke als Stimulan- Symptomreduktion von ADHS und chen sowohl der Angst- wie auch
zien in der Behandlung von ADHS, Angst durch Monotherapie mit ATX ADHS-Symptomatik ist die Mono-
die antidepressive Wirksamkeit bei (Effektgröße für Reduktion der Angst therapie mit ATX oder MPH fortzu-
Kindern und Jugendlichen ist zur Zeit 0,5) [39]. Bei einer anderen Untersu- führen.
noch nicht ausreichend belegt [7]. chung zeigte sich die Symptomreduk-
Der Einsatz von SNRI und Mirtaza- tion von Fluvoxamin+MPH im Ver-
pin sollte unter den auch für SSRI gleich mit Placebo+MPH als nicht Medikation der 2. Wahl
geltenden Sicherheitsbedingungen signifikant [5]. Da der Monotherapie Bei Nichtansprechen der Angst-
stattfinden (Tabelle 7). Für eine aus klinischer Sicht der Vorzug Symptomatik trotz erfolgter beglei-
Monotherapie des ADHS mit oder gegenüber einer Kombinationsthera- tender psychosozialer Interventionen
ohne komorbider depressiver Störung pie zu geben ist, betrachten wir ATX ist der nächste Schritt indiziert (Gra-
mit dualen Antidrepressiva (SNRI, trotz schlechterer Datenlage einer phik 4): Wenn die Therapie mit ATX
NaSSA, NDRI) existieren insgesamt Kombinationstherapie von MPH mit begonnen wurde und kein Therapi-
trotz des vermuteten günstigen phar- SSRI in dieser Indikation gleichwer- eerfolg (weder Angst noch ADHS)
makologischen Prinzips keine ausrei- tig (Graphik 4). Darüber hinaus sind vorliegt, ist auf MPH umzustellen.
chenden empirischen Daten [7]. psychosoziale (insbesondere verhal- Wenn mit MPH begonnen wurde und
Weitere Wirkstoffe
Bezüglich TCA ist festzustellen, dass
sowohl Inzidenz und Art der Neben-
wirkungen als auch der fehlende
empirische Wirkungsnachweis trotz
der langjährigen Erfahrung gegen die
Verordnung sprechen [1], [35]:
Ungünstig erweisen sich auch die
Metabolisierung über und Inhibie-
rung von CYP P450-2D6. Bei An-
wendung trotz dieses negativen Nut-
zen-Risiko-Profiles sind regelmäßige
Kontroll-EKGs obligat. Zur Kombi-
nationstherapie MPH oder ATX plus
TCA liegen weder empirische Daten
noch klinische Erfahrungen vor.
8. ADHS und Angst
Epidemiologische Untersuchungen
beschreiben eine fast 30%ige Präva-
lenz von Angststörungen (ICD 10:
F41, F93) bei ADHS [1] . Diese Zahl
liegt damit geringgradig höher als die
für affektive Störungen berichteten
Daten.
MPH … Methylphenidat (retard oder sofort verfügbare Zubereitung),
Medikation der 1. Wahl – MPH ATX … Atomoxetin, SSRI … Serotonin-Re-Uptake-Inhibitoren,
oder ATX SNRI … Serotonin-Noadrenalin-Re-Uptake-Inhibitoren
Medikation der 1. Wahl waren bis-
lang trotz mangelhafter empirischer Graphik 4: Algorithmus ADHS und komorbide AngststörungWiesegger, Kienbacher, Pellegrini, Scheidinger, Vesely, Bangerl, Friedrich 203203
kein Therapieerfolg (weder Angst am ersten Schultag) scheint uns prag- 0,2 - 0,6mg/kg Körpergewicht pro
noch ADHS) vorliegt, ist auf ATX matisch zielführend. Tag, zumeist 20-30mg/d. Aufgrund
umzustellen. Bei Ansprechen der Buspiron ist für die Verordnung bei der langen Dauer des Wirkungsein-
ADHS-Symptomatik und gleichblei- Kindern und Jugendlichen laut tritts scheint dieser Wirkstoff unge-
bender Angstsymptomatik unter Austria-Codex kontraindiziert. eignet für den Einsatz bei akuten und
MPH empfehlen wir die Kombina- Aktuelle Leitlinien [4], [14] hingegen schweren Angststörungen [57].
tionstherapie mit SSRI unter obenge- sehen den Einsatz von Buspiron als
nannten Anwendungsrichtlinien (Ta- Medikament der 2. oder 3. Wahl bei
belle 7). Wie bei der Behandlung von generalisierten Angststörungen indi-
komorbider Depression scheint aus ziert. Da keine Daten über gleichzei- 9. ADHS und Tics
Daten in der Behandlung von Ang- tige Verordnung mit MPH oder ATX
sterkrankung ohne ADHS die An- bei komorbider Angststörung vorlie- In einer aktuellen Übersichtsarbeit
wendung von Fluoxetin als SSRI der gen, sei an dieser Stelle lediglich auf [41] werden unterschiedliche Zahlen
1. Wahl angezeigt. Dosisanpassung positive Erfahrungen der AutorInnen für das gemeinsame Auftreten von
sowohl von MPH als auch von ATX in einzelnen Kasuistiken hingewie- ADHS und Tics berichtet. Die relativ
können aufgrund der Metabolisie- sen. Die Dosierung erfolgt einschlei- großen Unterschiede kommen
rung und Inhibierung von Fluoxetin chend mit 5mg/d, Zieldosis liegt bei zustande, da diese Daten zumeist aus
über CYP P450 2D6 erforderlich
sein. Aus diesem Grund könnte auch
hier in der Kombinationstherapie
Escitalopram bzw. Citalopram und
Sertralin eingesetzt werden. Zur Zeit
liegt kein Nachweis vor, dass ein spe-
zifischer SSRI wirksamer als ein
anderer in der Behandlung von Ang-
sterkrankungen sein könnte [4].
Medikation der 3. Wahl
Zu weiteren Anwendungsschritten
(SNRIs, TCA) bei ADHS existieren
zur Zeit weder klinische Erfahrungen
noch empirische Daten. Nach sorgfäl-
tiger Prüfung könnte jedoch analog
wie bei der Behandlung komorbider
Depression vorgegangen werden. Der
Einsatz von TCA kann wie bei ADHS
und komorbider Depression nicht
empfohlen werden [4].
Für Venlafaxin (in retardierter Form)
liegen aus jüngster Zeit Hinweise für
Wirksamkeit aus zwei Untersuchun-
gen bei Generalisierter Angststörung
vor [42]. Wie oben beschrieben emp-
fehlen wir Zurückhaltung für die Ver-
ordnung von Venlafaxin im Kindes-
und Jugendalter.
Weitere Wirkstoffe
Benzodiazepine als Monotherapie
sind kontraindiziert, in Kombination
mit ATX oder MPH empfehlen wir
MPH … Methylphenidat (retard oder sofort verfügbare Zubereitung),
äußerste Zurückhaltung in der Ver-
ATX … Atomoxetin, Ris … Risperidon, Clon … Clonidin
ordnung. Ein hochselektiver Einsatz
(z. B. Alprazolam oder Lorazepam Graphik 5: Algorithmus ADHS und komorbide TicstörungSie können auch lesen
