Medikamentöse Therapien neurologischer Erkrankungen - Wie genau? - 26.08.2021 N. Michael

Medikamentöse
Therapien
neurologischer
Erkrankungen -
Wie genau?
26.08.2021
N. Michael

Contribution of specific causes to the combined burden of neurologic disorders and
         cerebrovascular disease (percent of total disability-adjusted life-years)Source: GBD 2010
                      Results by Cause 1990–2010. (without TBI and CNS infections)

                               Jerome H. Chin, and Nirali Vora Neurology 2014;83:349-351

© 2014 American Academy of Neurology

Contribution of specific causes to the combined burden of neurologic disorders and
         cerebrovascular disease (percent of total disability-adjusted life-years)Source: GBD 2010
                      Results by Cause 1990–2010. (without TBI and CNS infections)

                      Pharmacotherapy !

                               Jerome H. Chin, and Nirali Vora Neurology 2014;83:349-351

© 2014 American Academy of Neurology

Pharmakotherapie neurologischer
     Erkrankungen: Wie genau?

Sehr genau! (Bsp.)            Weniger genau… (Bsp.)
• Antiinfektiva               •   Behandlung von Bewegungsstörungen
  (Herpes-Encephalitis,           (MP, Tics, Chorea, Tremor,…)
  Meningitis, …)              •   Anti-Spastika
                                  (MS, post-stroke, Dystonien, …)
• Antiinflammatorische        •   Antiepileptika
  Medikamente                     (Epilepsie, Neuralgien, …)
  (GBS/PNP, MS,               •   Analgetica
  Autoimmunencephalitis,…)        (neuropathische Schmerzen,
                                  Kopfschmerzen,…)
• Sekundärprophylaxe nach     •   Neuroleptika
  ischämischem Schlaganfall       (Delir, Halluzinationen, Agitiertheit,…)
                              •   Schlaf-Wach-Störungen
• Impfungen                       (Insomnie, Narkolepsie,…)
  (Hib, FSME, …)

Pharmakotherapie neurologischer
       Erkrankungen: Wie genau?

    Sehr genau! (Bsp.)                       Weniger genau… (Bsp.)
•   Antiinfektiva                            •   Behandlung von Bewegungsstörungen
    (Herpes-Encephalitis,                        (MP, Tics, Chorea, Tremor,…)
    Meningitis, …)
     Aciclovir 10mg/kgKG 8 stdl.            •   Anti-Spastika
•   Antiinflammatorische Medikamente
                                                 (MS, post-stroke, Dystonien, …)
    (GBS/PNP, MS, Autoimmunencephalitis,…)   •   Antiepileptika
     IVIG 40g über 5 d oder                     (Epilepsie, Neuralgien, …)
     Solumedrol 1000mg/d für 3d             •   Analgetica
•   Sekundärprophylaxe nach ischämischem         (neuropathische Schmerzen,
    Schlaganfall                                 Kopfschmerzen,…)
     ASS 100mg/d
     duale Thc-Hemmung+ Atorvastatin        •   Neuroleptika
    80mg/d                                       (Delir, Halluzinationen, Agitiertheit,…)
     DOAK bei Vorhofflimmern                •   Schlaf-Wach-Störungen
•   Impfungen                                    (Insomnie, Narkolepsie,…)
    (Hib, FSME, …)

Spezifische HSVE Therapie:

• Die Effektivität von Aciclovir wurde in 2 Studien gesichert (Sköldenberg et al. 1984;
  Whitley et al. 1986). Aciclovir sollte schon im Verdachtsfall ohne zeitlichen Verzug
  verabreicht werden. (Poissy et al. 2009).

• Aciclovir i.v. 3 mal täglich 10 mg/kg für mindestens 14 Tage (auf ausreichende Hydrierung
  achten, Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz). Wenn die HSV-PCR im Liquor negativ ist,
  der klinische Verdacht fortbesteht und es nicht gelingt, eine andere Krankheitsursache zu
  finden, soll die Aciclovir-Therapie mindestens 10 Tage lang durchgeführt werden (Kennedy
  2004, Steiner et al. 2010).

• Gebrauch der Kombination von Aciclovir und Dexamethason immer Einzelfallentscheidung
  und Off-Label.
  (Meyding-Lamadé 2017).

• Bei der Studie CASG-204 wurde überprüft, ob eine orale Anschlusstherapie mit Valaciclovir
  über 90 Tage nach initialer Aciclovir-Gabe das Ausmaß der kognitiven Folgeschäden
  reduziert: Orale Gabe von Valaciclovir nach i.v.-Aciclovir kein besseres Outcome (Gnann et
  al. 2015).

Neuroborreliose: Therapieempfehlung (DGN)

FSME- Zahlen für die CH            FSME- Zahlen KLV
BAG Bulletin 08/2021               Neurologie

                        Impfung

Pharmakotherapie neurologischer
       Erkrankungen: Wie genau?

    Sehr genau! (Bsp.)                       Weniger genau… (Bsp.)
•   Antiinfektiva                            •   Antiepileptika
    (Herpes-Encephalitis,                        (Epilepsie, Neuralgien, …)
    Meningitis, …)
     Aciclovir 10mg/kgKG 8 stdl.            •   Anti-Spastika
•   Antiinflammatorische Medikamente
                                                 (MS, post-stroke, Dystonien, …)
    (GBS/PNP, MS, Autoimmunencephalitis,…)   •   Behandlung von Bewegungsstörungen
     IVIG 40g über 5 d oder                     (MP, Tics, Chorea, Tremor,…)
     Solumedrol 1000mg/d für 3d             •   Analgetica
•   Sekundärprophylaxe nach ischämischem         (neuropathische Schmerzen,
    Schlaganfall                                 Kopfschmerzen,…)
     ASS 100mg/d
     duale Thc-Hemmung+ Atorvastatin        •   Neuroleptika
    80mg/d                                       (Delir, Halluzinationen, Agitiertheit,…)
     DOAK bei Vorhofflimmern                •   Schlaf-Wach-Störungen
•   Impfungen                                    (Insomnie, Narkolepsie,…)
    (Hib, FSME, …)
                                             •   …

• Normale (früh-)kindliche
Herr C.S., 62j.
stationär VAL 05-06/2021
                                        Entwicklung
Geschieden, lebt mit Partnerin
Angestellt seit >20 Jahren, gleiche
                                      • 14jährig 2 generalisierte
Firma
Bis vor 10 Jahren Produktionsleiter
                                        Anfälle
                                      • seither Valproat,
Vor 4 Jahren Abgabe Führungsfkt.
Vor 1 Jahr gekündigt

                                        anfallsfrei
                                      • «Dosisanpassung
                                        je nach
                                        EEG Befund»

C.S., m, 62j
• Akuthospitalisation am 31.05.2021 bei respiratorischer Dekompensation
   Diagnose: Covid-19, Pneumonie
• Diabetes mellitus Typ2, Adipositas II°, Dyslipidämie
• Langjährige VPA Tagesdosis 3000mg
• Eigen-/fremdanamnestisch anfallsfrei >47 Jahre!
• VPA Serumkonzentration 218mg/l (Ref. 50-100)
• Dosis-Reduktion von Convulex auf 2000mg/d ab 3.06.2021
• Bei Eintritt in Valens: kognitive Funktionsstörungen, Wesensänderung,
  zerebelläres Syndrom
• Neuropsychologisch: leichte bis mittelschwere neuropsychologische
  Funktionsstörung mit Hauptschwierigkeiten in den
  Aufmerksamkeitsfunktionen und der kognitiven Belastbarkeit.
  Fahreignung nicht gegeben.

 Encephalopathie bei Valproat-Intoxikation und Covid-19

Diskussionspunkte anhand Kasuistik
• Indikation und Dosierung von VPA:
  - bei Anfallsfreiheit über Jahre?
  - bei kognitiver Verschlechterung/unerw. NW?
• Falls Absetzversuch – wie genau?
  - Ziel: Erhalt von Fahreignung und AF?
• Schlaglichter:
  - Pharmakokinetik
  - Galenik
  - Interaktionen

• Gute Anfallskontrolle über Jahre unter
                                     Lamotrigin 200mg/d
Frau M., 26j                       • Plötzlich Anfallshäufung:
Lebt mit Partner                     unveränderte LTG-Tagesdosis,
Angestellt als Sekretärin            keine Zweifel an Adhärenz, subjektiv
Bekannte Temporallappenepilepsie     sonst keine neuen Beschwerden («fühle
                                     mich gesund»), Ernährung =, «nehme
                                     keine neuen Medis ein».
                                      Zusatzdiagnostik?

                                   • cMR: keine neuen Aspekte,
                                     Routinelabor: normal, inkl. Leberwerte
                                     etc

                                   • Nochmals Medikamentenanamnese:
                                     neu Kontrazeptivum LTG-
                                     Serumkonzentration sinkt
   Nuva Ring: Etonogestrel; Ethinylestradiol

                   CAVE: Interaktionen !

Parkinson Syndrome
Frau B., 67j., ED 2010             Frau P., 73j., ED 2012
• Akinetisch-rigid, rechtsbetont   • bilateral
• Medikation:                      • Medikation:
  seit 4 Jahren L-Dopa oral,         seit 3 Jahren L-Dopa oral,
  Tages-dosis bei Eintritt:          Tages-Dosis bei Eintritt:
                                     900mg
  375mg
                                   • Zuweisungsgrund:
• Zuweisungsgrund:                   Stürze, Verlust der
  Blockaden, Verlust der             Selbständigkeit
  Selbständigkeit                  • Kaum Ansprechen auf L-Dopa
• Gutes Ansprechen auf L-Dopa      • Atypisches Parkinson-
• Typisches Parkinson-Syndrom,       Syndrom, Vd.a. PSP
  Vd.a. idiopathisches PS            (Progressive Supranukleäre
                                     Blickparese)

Medikamentöse Behandlung von Bewegungsstörungen: Was behandeln?

• Videos

Levodopa (abgekürzt: L-Dopa)                       COMT-Hemmer
                                                   ◾Entacapon (Comtan®, Stalevo®)
◾L-Dopa/Benserazid                                 ◾Tolcapon (Tasmar®)
Madopar®, Madopar DR®, Madopar LIQ®                ◾Opicapon (Ongentys®)
◾L-Dopa/Carbidopa
Sinemet®, Sinemet CR®
Carbidopa/Levodopa Sandoz CR®                            MAO B-Hemmer
                                                         ◾Rasagilin (Azilect®)
◾L-Dopa/Carbidopa als Gel                                ◾Safinamid (Xadago®)
Duodopa®

◾L-Dopa/Carbidopa/Entacapon                Dopaminagonisten
Stalevo®
                                           ◾Apomorphin (Apomorphin Amino®)
                                           ◾Bromocriptin (Parlodel®)
                                           ◾Cabergolin (Cabaser®)
Anticholinergica
                                           ◾Pramipexol (Sifrol®, Sifrol ER®)
◾Amantadin (PK-Merz®, Symmetrel®)
                                           ◾Ropinirol (Requip®, Requip MT®)
◾Biperiden (Akineton®, Akineton Retard®)
                                           ◾Rotigotin (Neupro®; transdermales Pflaster)

Zusammenfassung und Ausblick
Pharmakotherapie in der Neurologie: Wie genau?

•   Einige Dosisrégimes sind standardisiert einsetzbar, mit
    kalkulierbarem Effekt, evidenzbasiert

•   Viele pharmakotherapeutische Ansätze
    bei neurologischen Krankheiten/Syndromen
    sind in der Dosierung nicht standardisiert
    anwendbar

•   Dosierung über Serumkonzentration bzw.
    Labormarker steuerbar (AED, Marcoumar, …)

•   Medikamente mit «diagnostischer Rolle»
    (L-Dopa, Tensilon/Edrophonium,..)

•   «Personalisierte Medikation» als Ausblick
    (Carbamazepin HLA-B*1502 , Clopidogrel Multiplate, …)

 Workshops am Nachmittag

ielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

26.08.2021
N. Michael