MIGRANTENSENSIBLE KLINISCHE VERSORGUNG DER TUBERKULOSE - RETROSPEKTIVE DATENANALYSE - JKU ePUB
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Eingereicht von
David Brzecki
Angefertigt am
MIGRANTENSENSIBLE
Kepler
Universitätsklinikum /
Lungenheilkunde
KLINISCHE Beurteiler / Beurteilerin
Prim. Univ.-Prof. Dr.
VERSORGUNG DER
Bernd Lamprecht
Mitbetreuung
TUBERKULOSE –
Dr. Helmut J.F. Salzer,
MPH
RETROSPEKTIVE
Jänner 2023
DATENANALYSE
Masterarbeit
zur Erlangung des akademischen Grades
Dr. med. univ.
im Masterstudium
Humanmedizin
JOHANNES KEPLER
UNIVERSITÄT LINZ
Altenberger Straße 69
4040 Linz, Österreich
jku.at
DVR 0093696Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung ................................................................................................................................ 9
1.1. Epidemiologie ................................................................................................................. 9
1.1.1. Epidemiologie in Österreich ............................................................................... 11
1.2. Erreger .......................................................................................................................... 11
1.3. Übertragungsweg .......................................................................................................... 12
1.4. Infektion und Pathogenese ........................................................................................... 12
1.5. Klinik ............................................................................................................................. 13
1.6. Diagnostik ..................................................................................................................... 14
1.6.1. Anamnese .......................................................................................................... 14
1.6.2. Tuberkulin-Hauttest............................................................................................ 15
1.6.3. Interferon-Gamma Release Assay ..................................................................... 15
1.6.4. Mikroskopie ........................................................................................................ 16
1.6.5. Histologie ........................................................................................................... 17
1.6.6. Molekularbiologische Methoden ........................................................................ 17
1.6.7. Kulturen.............................................................................................................. 17
1.6.8. Resistenzprüfung ............................................................................................... 18
1.6.9. Radiologische Diagnostik ................................................................................... 18
1.6.10.HIV- und Hepatitis-Screening ............................................................................ 19
1.7. Therapie ........................................................................................................................ 19
1.7.1. Therapeutische Sonderfälle ............................................................................... 20
1.7.1.1. Therapie bei fehlendem Kulturnachweis ............................................. 21
1.7.1.2. Therapie von Rezidiven ...................................................................... 21
1.7.1.3. Therapie bei Resistenzen ................................................................... 21
1.7.1.4. Therapie bei Komorbiditäten oder Schwangerschaft .......................... 22
1.8. Prävention ..................................................................................................................... 22
1.8.1. Chemoprophylaxe .............................................................................................. 23
1.8.2. Chemoprävention............................................................................................... 23
1.8.3. BCG-Impfung ..................................................................................................... 23
1.8.4. Screening und therapeutische Begleitung von MigrantInnen ............................ 23
29. Jänner 2023 David Brzecki 2/781.9. Migrantensensible klinische Versorgung....................................................................... 24
2. Material und Methoden ......................................................................................................... 25
2.1. Ein- und Ausschlusskriterien ......................................................................................... 25
2.2. Auswahl des Patientenkollektivs ................................................................................... 25
2.3. Erfasste Daten .............................................................................................................. 26
2.3.1. Patientenbezogene Daten ................................................................................. 26
2.3.2. Migrantenbezogene Daten ................................................................................. 27
2.3.3. Tuberkulosebezogene Daten ............................................................................. 27
3. Ergebnisse............................................................................................................................ 28
3.1. Patientenpopulation ...................................................................................................... 28
3.1.1. Altersverteilung .................................................................................................. 28
3.1.2. Geschlechterverteilung ...................................................................................... 29
3.1.3. Wohnsituation .................................................................................................... 30
3.1.4. Komorbiditäten ................................................................................................... 31
3.1.5. Aufenthalte ......................................................................................................... 33
3.2. Migrantenbezogene Daten ............................................................................................ 37
3.2.1. Aspekte der Migrantenkohorte ........................................................................... 37
3.2.2. Sprachbarrieren und Dolmetscher ..................................................................... 42
3.2.3. Vergabe von schriftlicher Information über TB und Selbsthilfegruppen ............. 44
3.3. Tuberkulosebezogene Daten ........................................................................................ 44
3.3.1. Organbefall ........................................................................................................ 45
3.3.2. Operationen ....................................................................................................... 47
3.3.3. Mikroskopie ........................................................................................................ 48
3.3.4. Resistenzen ....................................................................................................... 49
3.3.5. Aspekte der LTBI ............................................................................................... 50
3.3.6. Medikamentöse Therapie der sensiblen Lungen-TB ......................................... 52
3.3.7. Nebenwirkungen mit darauffolgender Therapieadaption ................................... 53
3.3.8. Treatment outcomes .......................................................................................... 55
4. Diskussion ............................................................................................................................ 57
4.1. Patientenpopulation ...................................................................................................... 57
29. Jänner 2023 David Brzecki 3/784.2. Migrantenbezogene Daten ............................................................................................ 59
4.3. Tuberkulosebezogene Daten ........................................................................................ 62
4.4. Kriterien der migrantensensiblen klinischen Versorgung .............................................. 66
5. Schlussfolgerung .................................................................................................................. 67
6. Anhang ................................................................................................................................. 68
6.1. Treatment outcomes der sensiblen TB nach der WHO ................................................ 68
6.2. Treatment outcomes der resistenten TB nach der WHO .............................................. 69
7. Abbildungsverzeichnis .......................................................................................................... 70
8. Tabellenverzeichnis .............................................................................................................. 72
9. Literaturverzeichnis .............................................................................................................. 73
29. Jänner 2023 David Brzecki 4/78Zusammenfassung Einleitung: Tuberkulose (TB) gehört zu den häufigsten und tödlichsten Infektionserkrankungen weltweit. In Niedriginzidenzländern ist aufgrund der globalen Migration eine Zunahme der Infektionen und eine Verschlechterung der Resistenzlage prognostiziert. Ein Großteil der betroffenen PatientInnen sind MigrantInnen, weshalb die Durchsetzung der Kriterien der migrantensensiblen klinischen Versorgung nötig ist, um möglichst optimale Behandlungsergebnisse zu erzielen. Ziel: Das Ziel dieser Arbeit ist, Unterschiede zwischen den ausländischen und einheimischen Kohorten zu analysieren und die Erfüllung der von der World Health Organization (WHO) festgelegten Kriterien für die migrantensensible klinische Versorgung zu untersuchen. Material und Methoden: Es wurden im Rahmen dieser retrospektiven Studie Daten von erwachsenen MigrantInnen und ÖsterreicherInnen gesammelt und analysiert, die sich zwischen 2013 bis 2018 im Kepler Universitätsklinikum (KUK) aufgrund einer TB oder latenten Tuberkuloseinfektion (LTBI) in Behandlung oder Aufsicht durch die Lungenfachabteilung befanden. Die Patientendaten wurden mit einem Zugang zum Krankenhausinformationssystem (KIS) aus der elektronischen Datenbank des KUK gesammelt. Die statistische Auswertung inkludiert patientenbezogene Charakteristika wie Alter und Geschlecht, migrantenbezogene Datenpunkte wie Herkunft und sozioökonomische Faktoren, und tuberkulosebezogene Daten wie Therapiedauer und Behandlungsergebnisse. Für den gewählten Zeitraum konnten 258 PatientInnen identifiziert werden, die für die Auswertung geeignet waren. Davon waren 156 (60,5%) Personen MigrantInnen und 102 (39,5%) Personen ÖsterreicherInnen. 220 Fälle waren eine aktive TB, bestehend aus 133 (60,5%) MigrantInnen und 87 (39,6%) ÖsterreicherInnen. Bei den restlichen 38 Fällen handelte es sich um eine LTBI, mit 23 (60,5%) betroffenen MigrantInnen und 15 (39,6%) ÖsterreicherInnen. Durch Befragung des Personals über die klinische Routine wurde die Erfüllung der Kriterien der migrantensensiblen klinischen Versorgung überprüft. Ergebnisse: Die Auswertung der Daten lässt darauf schließen, dass in der Migrantenpopulation häufiger resistente Infekte auftreten und schlechtere Behandlungsergebnisse erzielt werden. Die beiden Kohorten unterscheiden sich zudem wesentlich in Punkten wie Alter, sozioökonomischem Status und Komorbiditäten, aber auch beispielsweise bei der Verteilung des Organbefalls bei einer extrapulmonalen TB (EPTB) oder den Mikroskopiebefunden. 4 von 5 Aspekten der migrantensensiblen klinischen Versorgung blieben unerfüllt. Schlussfolgerung: Die Inzidenz und Prävalenz von TB in Industriestaaten wie Österreich wird weitgehend von der Migrantenpopulation beeinflusst. Aus diesem Grund sollten für diese Patientenpopulation besondere Maßnahmen ergriffen werden, um möglichst viele positive Behandlungsergebnisse zu erzielen und damit die Verbreitung von Resistenzen eingedämmt werden kann. 29. Jänner 2023 David Brzecki 5/78
Abstract Introduction: Tuberculosis (TB) is one of the most common and deadly infectious diseases worldwide. In low-incidence countries, an increase in infections and a worsening of resistance is predicted due to global migration. A large proportion of affected patients are migrants, thus enforcement of migrant-sensitive clinical care criteria is necessary to achieve the most optimal treatment outcomes. Aim: The aim of this work is to analyze differences between the foreign and native cohorts and to investigate the fulfillment of the criteria for migrant-sensitive clinical care set by the World Health Organization (WHO). Material and Methods: Data were collected and analyzed in this retrospective study from adult migrants and Austrians who were under treatment or supervision by the pulmonary department at Kepler University Hospital (KUK) for TB or latent tuberculosis infection (LTBI) between 2013 and 2018. Patient data were collected from the KUK electronic database using hospital information system (HIS) access. Statistical analysis included patient-related characteristics such as age and sex, migrant-related data points such as origin and socioeconomic factors, and tuberculosis- related data such as treatment duration and outcomes. For the selected time period, 258 patients were identified as eligible for analysis. Of these, 156 (60.5%) individuals were migrants, and 102 (39.5%) individuals were Austrians. 220 cases were active TB, consisting of 133 (60.5%) migrants and 87 (39.6%) Austrians. The remaining 38 cases were LTBI, with 23 (60.5%) migrants and 15 (39.6%) Austrians affected. Staff were interviewed about routine clinical practice to verify compliance with the criteria for migrant-sensitive clinical care. Results: Analysis of the data suggests that resistant infections are more common and poorer treatment outcomes are achieved in the migrant population. The two cohorts also differ substantially in aspects such as age, socioeconomic status, and comorbidities, but also, for example, in the distribution of organ involvement in extrapulmonary TB (EPTB) or microscopy findings. 4 of 5 aspects of migrant-sensitive clinical care remained unfulfilled. Conclusion: The incidence and prevalence of TB in developed countries such as Austria is largely influenced by the migrant population. For this reason, special measures should be taken for this patient population in order to achieve as many positive treatment outcomes as possible and so that the spread of resistance can be contained. 29. Jänner 2023 David Brzecki 6/78
Glossar und Abkürzungen AP Alkalische Phosphatase ATS American Thoracic Society BAL Bronchoalveoläre Lavage BCG Bacillus Calmette-Guerin CDC Centers for Disease Control and Prevention CKD Chronische Niereninsuffizienz CT Computertomographie CVD Kardiovaskuläre Erkrankungen EBM Ethambutol ELISA Enzyme-linked Immunosorbent Assay EPTB Extrapulmonale Tuberkulose FGD Fluordesoxyglucose GFR Glomeruläre Filtrationsrate GGT Gamma-Glutamyl-Transferase GOT Glutamat-Oxalacetat-Transaminase GPT Glutamat-Pyruvat-Transaminase HIV Humanes Immundefizienz-Virus IDSA Infectious Diseases Society of America IGRA Interferon-Gamma Release Assay INH Isoniazid JKU Johannes- Kepler-Universität KIS Krankenhausinformationssystem KUK Kepler Universitätsklinikum LTBI Latente Tuberkuloseinfektion MDR Multidrug resistance NAT Nukleinsäureamplifikationstests 29. Jänner 2023 David Brzecki 7/78
NTM Nicht-tuberkulöse Mykobakterien PCR Polymerasekettenreaktion PET-CT Positronen-Emissions-Tomographie-CT Pre-XDR Pre-extensively drug resistant PTB Pulmonale Tuberkulose PZA Pyrazinamid RMP Rifampicin TB Tuberkulose THT Tuberkulin-Hauttest TTP time to culture positivity WHO World Health Organization XDR Extensively drug resistant ZN Ziehl-Neelsen 29. Jänner 2023 David Brzecki 8/78
1. Einleitung
Tuberkulose (TB) ist eine durch den Erreger des Mycobacterium-tuberculosis-Komplexes
ausgelöste bakterielle Infektionserkrankung. Sie stellt eine der häufigsten Todesursachen weltweit
dar, und war vor der COVID-19 Pandemie die tödlichste Infektionserkrankung, die durch einen
singulären Erreger ausgelöst wird. Typischerweise manifestiert sich diese Erkrankung in der
Lunge in Form einer pulmonalen Tuberkulose, jedoch kann sie auch als sogenannte
extrapulmonale Tuberkulose jedes andere Organ befallen. Übertragen wird die Infektion
klassischerweise durch die Inhalation von erregerhaltigem Aerosol, welches durch Personen mit
einer pulmonalen Tuberkulose beim Husten in die Umgebungsluft abgegeben wird, vorausgesetzt
Erregerherde finden Anschluss an die Atemwege. Etwa ein Viertel der Weltbevölkerung ist mit
Tuberkulose infiziert, wobei es sich in den meisten Fällen um eine latente, also noch inaktive,
Infektion handelt. Die Prävalenz der TB ist besonders hoch in Ländern der südlichen Sahara und
Ländern der ehemaligen Sowjetunion, während West-Europa die niedrigste Inzidenz aufweist.
Zusätzlich spielen demografische Faktoren wie Migrationsbewegungen und rapide
Bevölkerungszunahmen eine entscheidende Rolle bei der Verbreitung, während Ko-Infektionen
mit dem Humanen Immundefizienz-Virus (HIV) und steigende Erregerresistenzen die Therapie in
Form einer multiresistenten Tuberkulose erschweren. (1, 2)
1.1. Epidemiologie
Die COVID-19-Pandemie hat die epidemiologische Datenlage der TB wesentlich verändert. Um
die globale Situation möglichst genau zu repräsentieren, wird zuerst die Epidemiologie vor
Ausbruch der Pandemie beschrieben, und danach mit den Veränderungen durch die Pandemie
besprochen. Im Jahr 2019, vor Beginn der globalen COVID-19-Pandemie, wurden laut
Weltgesundheitsorganisation (WHO) circa 10 Millionen neue Tuberkuloseinfektionen verzeichnet,
während 1,4 Millionen Menschen daran verstarben. (1) Weltweit sind etwa 2 Milliarden Menschen
mit Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) infiziert, von denen 5-10% im Laufe ihres
Lebens eine aktive Infektion entwickeln werden. Die Wahrscheinlichkeit einer Aktivierung der
latenten TB ist wesentlich höher in Populationen mit HIV, aber auch andere immunschwächende
Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Rauchen, Alkoholkonsum und Malnutrition erhöhen das
Risiko erheblich. Neunzig Prozent der Erkrankten sind Erwachsene und 87% der Fälle treten in
30 Ländern auf, die eine besonders starke Durchseuchung aufweisen. Je nach Region oder Land
sind Inzidenzraten im Bereich von weniger als 5/100.000 bis hin zu 500/100.000 Einwohner pro
Jahr bekannt. (3) Die Geschlechterverteilung variiert je nach Population und Region und wird vor
allem durch soziale und kulturelle Faktoren beeinflusst. International ist bei Männern jedoch eine
deutlich höhere TB-Inzidenz bekannt, mit einem Verhältnis von 1,7:1. (4) Im Jahr 2019 traten 56%
der 10 Millionen Neuinfektionen bei Männern auf, 32% entfielen auf Frauen und 12% auf Kinder.
8,2% der Betroffenen litten auch an einer HIV-Infektion. Die globale Inzidenz von TB war vor 2019
29. Jänner 2023 David Brzecki 9/78fallend, von 142 zu 130 Fällen pro 100.000 Menschen pro Jahr im Zeitraum von 2015 zu 2019,
was einer Reduktion von 9% entspricht. Hier ist zu erwähnen, dass nach der von der WHO
festgelegten „End TB Strategy“ ursprünglich eine internationale Reduktion von 20% von 2015 bis
2020 geplant war. Obwohl das Ziel nicht erreicht werden konnte, wurden in den Regionen Europa
und Afrika jeweils Reduktionen von 19% und 16% erreicht. In Abbildung 1 sind Länder farblich
hervorgehoben, in denen die TB-Inzidenz im Jahr 2019 unter 10/100.000 Personen lag. Von den
30 Ländern mit einer hohen TB-Belastung, in denen man circa 87% der globalen Fälle notierte,
wurden wiederum in 8 Länder zwei Drittel aller weltweiten Fälle erfasst. Dazu gehören Indien
(26%), Indonesien (8,5%), China (8,4%), die Philippinen (6%), Pakistan (5,7%), Nigerien (4,4%)
Bangladesch (3,6%) und Südafrika (3,6%). (3)
Abbildung 1: TB-Inzidenraten pro 100.000 Personen in 2019 (3)
Seit Ausbruch der COVID-19-Pandemie ist es zu einem dramatischen Rückgang an
Neudiagnosen und Meldungen von TB-Infekten gekommen. Abbildung 1 zeigt den globalen Trend
der TB-Diagnosen, wobei die Dunkelziffer der Infektionen als wesentlich höher eingeschätzt wird.
2019 wurden 7,1 Millionen Neuinfektionen registriert, im Vergleich zu 5,8 Millionen im Jahr 2020,
was einer Reduktion um 18% entspricht. Als Gründe werden die Überlastung des
Gesundheitssystems durch COVID-19, die Erschwerung der Aufsuchung von Krankenanstalten
durch Lockdowns und auch die Angst vor der Ansteckung mit COVID-19 angegeben. Im Jahr
2021 wurden 6,4 Millionen Neuinfektionen registriert, somit hat sich die Anzahl der Meldungen
wieder erhöht. Die Anzahl der Tode bedingt durch TB ist von 2019 auf 2020 gestiegen, von 1,2
Millionen auf 1,3 Millionen. Für das Jahr 2021 wurden 1,4 Millionen Tode registriert. (1)
29. Jänner 2023 David Brzecki 10/78Abbildung 2: Globaler Trend neuer TB-Diagnosen (1)
1.1.1. Epidemiologie in Österreich
In Österreich wurden im Jahr 2019 474 Tuberkulosefälle registriert, dementsprechend lag die
Inzidenz bei 5,33/100.000, wobei Männer 1,8-mal häufiger erkrankten als Frauen. Von diesen 474
Fällen waren 199 (42%) österreichische Staatsbürger, während 141 Fälle (29,7%) Teil der
Bevölkerungsgruppe mit Geburtsort außerhalb von Österreich in der WHO Region Europa waren
und 134 Fälle (28,3%) außerhalb der WHO Region Europa ihren Geburtsort hatten. Auffällig
waren die besonders hohe Inzidenz von 6,7/100.000 in der Altersgruppe mit 15-24 Jahren und
das Bundesland Wien mit seiner Inzidenz von 9,04/100.000. Es wurden außerdem 4 Fälle einer
multiresistenten Tuberkulose festgestellt, wobei alle 4 Betroffenen MigrantInnen waren.
Österreich gehört somit gemäß dem Europäischen Zentrum für die Prävention und die Kontrolle
von Krankheiten (ECDC) und der WHO zu den Ländern mit einer niedrigen Inzidenz. Seit 2008
sinkt die Fallzahl in der Gesamtbevölkerung Österreichs jährlich um 0,34 Fälle pro 100.000
Einwohner. Während der Trend bei der Nativbevölkerung die gleichen Zahlen aufweist,
beobachtete man im selben Zeitraum bei der Nicht-Nativbevölkerung eine Senkung der Inzidenz
um 0,84 Fälle pro 100.000 Personen pro Jahr. (5)
1.2. Erreger
Tuberkulose wird fast immer durch eine Infektion mit M. tuberculosis ausgelöst, selten auch durch
andere Vertreter des M.-tuberculosis-Komplexes wie M. bovis oder M. africanum. (6) Diese
Erreger sind aerobe, langsam wachsende, stäbchenförmige Bakterien, die man aufgrund von
Besonderheiten bei der Struktur der Zellwände und ihrer somit erschwerten Anfärbbarkeit auch
als säurefeste Stäbchen bezeichnet. (7) Durch den überdurchschnittlich hohen Anteil an Wachsen
und Lipiden und die dichte Struktur der Zellwand mit einem langsamen Stoffwechsel sind die
Keime nicht nur widerstandsfähig gegenüber Säuren und Medikamenten, sie können auch direkt
zytotoxisch gegen Makrophagen wirken und die Immunantwort modulieren. Zu unterscheiden sind
atypische Mykobakterien (synonym nicht-tuberkulöse Mykobakterien (NTM)), diese lösen in der
29. Jänner 2023 David Brzecki 11/78Regel nur bei speziellen Bedingungen wie einer gestörten Immunabwehr eine Infektion aus und
werden somit als fakultativ pathogen gewertet. (2). Ein wesentlicher Unterschied zur klassischen
Tuberkulose ist, dass Infektionen durch atypische Mykobakterien, von denen es grob über 180
verschieden Spezies gibt, nicht zwischen Menschen übertragen werden und als Umweltkeime
gelten. (8)
1.3. Übertragungsweg
Bei der heutzutage typischen Übertragungskaskade der TB gibt ein Individuum mit einer aktiven
TB infektiöse Partikel in die Umgebungsluft in Form von Aerosol ab, welche in diesem Zustand
durch ihre Eigenschaften überleben, bis sie von jemandem inhaliert werden. Die entstehende
latente Infektion der Atemorgane schreitet eventuell unter gewissen Voraussetzungen in eine
aktive Erkrankung über. Damit Mykobakterien in einer signifikanten Menge durch beispielsweise
Husten oder Niesen in die Luft abgegeben werden können, muss ein Anschluss an die Atemwege
bestehen. In so einem Fall spricht man umgangssprachlich von einer sogenannten „offenen“ TB.
Die Infektiosität korreliert stark mit der Menge der Keime, die abgehustet werden. Wenn die
Infektion bereits mikroskopisch im Sputum nachgewiesen werden kann, spricht man von einer
hohen Wahrscheinlichkeit einer Übertragung. Um die Ausbreitung der Erkrankung einzudämmen,
müssen TB-Infizierte möglichst schnell mit einer effektiven Therapie behandelt werden, wodurch
die Anzahl der Bakterien im Sputum abfällt und dadurch die Infektiosität stark sinkt. (9) Weitere
Faktoren der Infektionswahrscheinlichkeit sind die Vulnerabilität des Exponierten und die Enge
und Dauer des Kontakts mit einer infektiösen Person. Die Primärinfektion mit TB findet in Ländern
mit einer hohen Inzidenz meist im frühen Kindesalter statt, während sie in Ländern mit einer
niedrigen Inzidenz oftmals erst im Erwachsenenalter erfolgt. (2)
1.4. Infektion und Pathogenese
Kommt eine Person in Kontakt mit erregerhaltigem Aerosol und inhaliert dieses, umgehen die 1-
5 µm kleinen Partikel die initiale Abwehr in den Bronchien und können direkt in die terminalen
Alveolen übergehen. Dort werden die Tuberkelbakterien neben Pneumozyten auch von
Phagozyten, vor allem Makrophagen und dendritischen Zellen, aufgenommen. Durch ihre
Widerstandsfähigkeit können die Erreger in den Phagozyten überleben und sich sogar vermehren,
gleichzeitig tarnen sie sich gewissermaßen vor der initialen Immunreaktion durch ihre besondere
Zellwand und den langsamen Stoffwechsel. Sobald die mit Mykobakterien beladenen
Immunzellen die alveoläre Barriere überschreiten, haben die Keime die Möglichkeit, sich durch
die Immunzellen unter anderem auf Lymphknoten und eventuell sogar auf andere Organe
verschleppen zu lassen, um anschließend durch das Absterben der Makrophagen freigesetzt zu
werden. Bis T-Zellen die Antigene präsentiert bekommen und sich eine effektive spezifische
Immunantwort entwickelt, verläuft die Infektion in der Regel asymptomatisch. 2 bis 8 Wochen nach
29. Jänner 2023 David Brzecki 12/78dem Erstkontakt aktivieren sensibilisierte T-Lymphozyten Makrophagen, die sich zu Langhans-
Riesenzellen und Epitheloidzellen differenzieren können, welche gemeinsam mit den
Lymphozyten Granulome bilden und dadurch die Keime und die sich bildenden verkäsenden
Nekrosen von der Umgebung abschirmen. Gelingt dies nicht, schreitet die Infektion direkt zu einer
aktiven TB weiter. Teilweise kann das Immunsystem das Wachstum der Bakterien stoppen und
eine vollständige Eradikation erreichen, jedoch kommt es häufig zu einer Persistenz der Keime in
den Granulomen, was als latente Tuberkuloseinfektion (LTBI) bekannt ist. (10) Wenn tuberkulöse
Organveränderungen auftreten, spricht man von einer primären TB. (6) Während manche
Personen ein Leben lang unbemerkt eine LTBI mit sich tragen, kann bei anderen Infizierten bei
einer Schwächung der zellulären Immunabwehr die Infektion durchbrechen und zu einer
Reaktivierung der TB führen, die auch postprimäre TB genannt wird. Dies kann unter Umständen
sogar mehr als 30 Jahre später passieren. Der wichtigste Risikofaktor für eine Reaktivierung ist
eine HIV-Infektion, durch welche CD4+ und CD8+ in ihrer Menge und Funktion eingeschränkt
werden, aber auch hohes Alter, Malnutrition und andere immunschwächende Erkrankungen wie
chronische Niereninsuffizienz, schlecht eingestellter Diabetes mellitus und Immunsuppressiva
fördern das Risiko. Bei Immunkompetenten erfolgt die Reaktivierung üblicherweise in der Lunge,
da das Bakterienwachstum dort durch die hohe Sauerstoffspannung gefördert wird. (11) Häufig
sind in der Bildgebung Spuren eines Primärkomplexes der TB zu sehen. Dieser wird gebildet aus
einem granulomatösen Primärherd im Lungenparenchym und einem dazugehörigen
Lymphknoten, welcher sich meist im Bereich des Lungenhilus befindet. Heilt so ein Primärkomplex
ab, folgt eine Vernarbung und Verkalkung der Strukturen, die sich radiologisch als kalkdichte
runde Schatten identifizieren lassen. Wenn diese Strukturen aber noch nicht ausgeheilt sind, sind
sie nur als geschwollener Lymphknoten und eine lokale Verschattung im Bereich des
Primärherdes zu sehen. (6)
1.5. Klinik
Das klinische Bild der TB ist vielfältig, da es keine spezifischen Beschwerden oder Symptome
gibt, und da die Infektion nicht selten lange asymptomatisch verläuft. Typisch steht eine B-
Symptomatik mit Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust und ein Husten mit oder ohne Auswurf
im Vordergrund. (2) Selten sind bei starker Ausprägung der Erkrankung durch Gefäßarrosionen
Hämoptysen vorhanden. Durch den destruktiven Prozess in den Lungen können Atemnot und
Brustschmerzen entstehen. Bei einer hämatogenen Streuung treten je nach befallener Struktur
organspezifische Beschwerden auf, beispielsweise Kreuzschmerzen bei Aussaat in die
Wirbelsäule im Rahmen einer tuberkulösen Spondylitis. Komplizierte Verläufe treten häufig auf
bei Kleinkindern und Säuglingen, oder bei schweren Immunschwächen, oder einer sehr hohen
Keimzahl mit starker Virulenz. Folge sind lokal einschmelzende Läsionen mit Kavernenbildung
und Pneumonien, Atelektasen, Pleuritiden oder Bronchiektasen. Die Ausbildung von Kavernen
29. Jänner 2023 David Brzecki 13/78fördert bei Anschluss an das bronchiale System die Abgabe von Tuberkelbakterien in das Sputum
und korreliert mit einer stark erhöhten Infektiosität. Kommt es zu einer lymphogenen oder
hämatogenen Streuung, entstehen schlimmstenfalls eine Miliartuberkulose, eine tuberkulöse
Meningitis oder sogar eine Landouzy-Sepsis, eine septische fulminante Verlaufsform der TB bei
schwachem Immunsystem. (6)
1.6. Diagnostik
Die Diagnostik der Tuberkulose spielt eine entscheidende Rolle bei der Bekämpfung der
Ausbreitung und der Verhinderung schwerer Verläufe. Je früher eine Diagnose gestellt wird, desto
schneller kann man Keimträger isolieren und die Gefahr der Ansteckung für andere eliminieren,
und desto niedriger sind die Chancen, dass die TB gröbere gesundheitliche Komplikationen
auslöst oder sogar tödlich endet. (12) Den Goldstandard einer TB-Diagnose bildet der kulturelle
Nachweis von Erregern des M.-tuberculosis-Komplexes mit Probenmaterial eines
symptomatischen PatientInnen, oftmals mittels Sputum. Da aber nicht immer Proben mit Keimen
gewonnen werden können ohne direkte Gewebebiopsien, wie beispielsweise bei einer LTBI oder
bei einer TB ohne Anschluss an das Bronchialsystem, und der Erregernachweis mit Kulturen sehr
zeitaufwendig ist, nützt man bis zur endgültigen Bestätigung des Keimwachstums andere
Methoden aus. (13) Bei der TB-Diagnostik muss grundsätzlich zwischen einer aktiven TB und
einer LTBI unterschieden werden. Mit spezifischen Tests, die in den Kapiteln 1.6.2. 1.6.3.
besprochen werden, kann eine latente Infektion detektiert werden, jedoch ist es damit nicht direkt
möglich, zwischen einer aktiven und latenten Infektion zu unterscheiden, weshalb sie auch als
Screeningtool für eine aktive TB ungeeignet sind. (14) Für die sichere Diagnose einer aktiven
Infektion benötigt man den Erregernachweis durch mykobakterielle Kulturen, diese wachsen aber
überdurchschnittlich langsam mit einer Dauer von bis zu 8 Wochen. Schlussendlich sind die
Kombination aus Mikroskopie, Nukleinsäureamplifikationstests, Bildgebung und der
unspezifischen Klinik der Schlüssel zu einer frühzeitigen Verdachterhärtung einer TB-Infektion,
bis der endgültige Nachweis mit den Kulturen gegeben ist. (12)
1.6.1. Anamnese
Eine ausführliche Anamnese ist für die Diagnostik der TB und auch für die Erfassung der
Kontaktpersonen unerlässlich. Relevant ist die Erfragung einer potentiellen Exposition, das
Erfassen früher stattgefundener Infekte mit TB, die Reiseanamnese, der sozioökonomische
Status und auch Risikofaktoren wie Immunschwächen oder die Einnahme von
immunmodulierenden Medikamenten, insbesondere von diversen Biologika wie etwa TNF-alpha
Blockern. Auf klinische Merkmale, wie in Kapitel 1.5 beschrieben, sollte besonders geachtet
werden. (6)
29. Jänner 2023 David Brzecki 14/781.6.2. Tuberkulin-Hauttest
Bei dem Tuberkulin-Hauttest (THT), auch Mendel-Mantoux-Test genannt, handelt es sich um eine
intrakutane Injektion am Unterarm mit einem standardisierten Antigengemisch von TB-Erregern.
Wenn eine Sensibilisierung des Immunsystems mit TB-Keimen durch früheren Erregerkontakt
vorliegt, löst das Tuberkulin mithilfe von T-Zellen eine Typ-4 Immunreaktion aus. Da es sich um
eine verzögerte Immunantwort handelt, wird die Injektionsstelle nach 48 bis 72 Stunden
kontrolliert. Bildet sich eine ausreichend große Induration der Haut, gilt der Test als positiv und es
muss von einer Tuberkuloseexposition ausgegangen werden. Eine Differenzierung zwischen LTBI
und aktiver TB muss mit weiteren diagnostischen Mitteln und in Anbetracht der Klinik erfolgen.
Bevor der Test positiv sein kann, muss die Keimexposition mindestens 6 bis 8 Wochen
zurückliegen, sonst ist die Sensibilisierung des Immunsystems noch nicht abgeschlossen und die
Aussagekraft des Tests wird weiter eingeschränkt. Zusätzlich ist zu beachten, dass eine früher
erfolgte Impfung mit Bacillus Calmette-Guerin (BCG) zu falsch-positiven Ergebnissen führt, aber
auch Infektionen mit NTM lösen solche Resultate aus. Bei Immunsuppression, sehr rezenten oder
auch sehr alten Infekten kann es auch zu falsch-negativen Ergebnissen kommen. (14) Der
Mendel-Mantoux-Test wird von manchen Ländern häufig als Screeningtool für Immigranten
verwendet. (15, 16) Im Hinblick auf Faktoren wie Kosten, Komplexität der Durchführung und
anderen logistischen und labortechnischen Problemstellungen ist der Hauttest die bevorzugte
Methode für die Diagnostik von LTBI in Ländern mit hoher TB-Durchseuchung und limitierten
Ressourcen. (17)
1.6.3. Interferon-Gamma Release Assay
Mit einem Interferon-Gamma Release Assay (IGRA) ermöglicht man den Nachweis einer
Auseinandersetzung des Immunsystems mit tuberkulösen Mykobakterien, indem die
Ausschüttung und Menge von Interferon-Gamma der T-Lymphozyten nach solch einem
Erregerkontakt detektiert und gemessen wird. Dazu wird eine Blutprobe mit spezifischen TB-
Antigenen in einem Teströhrchen in Kontakt gebracht und anschließend im Labor mittels Enzyme-
linked Immunosorbent Assay (ELISA) das Ausmaß der Freisetzung von Interferon-Gamma
bestimmt. Vorteile gegenüber des Mendel-Mantoux-Tests sind, dass die meisten Infekte mit NTM
und eine stattgehabte BCG-Impfung kein falsch-positives Ergebnis liefern. (2) Dadurch kommt es
beim Screening von Immigranten in Ländern mit einer niedrigen TB-Prävalenz seltener zu falsch-
positiven Ergebnissen und folglich weniger häufig zu Fehlempfehlungen einer Therapie einer
LTBI. (18) IGRAs können bei einer beeinträchtigen Immunantwort auch falsch-negative
Ergebnisse liefern und können auch nicht zwischen einer LTBI und einer aktiven TB
unterscheiden. Sie werden jedoch gerne zum Screening von Kontaktpersonen von TB-
PatientInnen verwendet, oder auch als Test auf eine LTBI vor einer immunsuppressiven Therapie.
(12) Bei der Fragestellung, ob IGRAs oder ein Tuberkulin-Hauttest besser geeignet sind für die
Prognose der potentiellen Umwandlung einer LTBI in eine aktive TB sind die momentan
29. Jänner 2023 David Brzecki 15/78verfügbaren Daten unschlüssig und zeigen womöglich sogar, dass eine solche Vorhersage nicht
möglich ist mit diesen Tests. (17)
1.6.4. Mikroskopie
Besteht ein Verdacht auf eine aktive TB, versucht man erregerhaltige Proben zu gewinnen, um in
diesen mikroskopisch durch die sogenannte Ziehl-Neelsen-(ZN) Färbung Tuberkelbakterien
nachzuweisen. Sie ermöglicht den Nachweis von säurefesten Mykobakterien, die durch ihre
besondere Zellwand mit anderen Methoden nicht anfärbbar sind. Durch Anwendung einer
spezieller Fuchsin-Phenollösung und Erhitzung der Proben ermöglicht man das Eindringen des
Farbstoffes in die wachshaltige Zellwand, wodurch später nach Abkühlung der Probe und
Entfärbung der Umgebung die Keime als rote Stäbchenbakterien auf einem blauen Hintergrund
bei der Mikroskopie sichtbar gemacht werden. Die Diagnostik der TB basiert in
Entwicklungsländern aufgrund ihrer Simplizität, den geringen Kosten und der schnellen
Durchführbarkeit trotz der höheren Sensitivität von Kulturen auf der Mikroskopie mittels ZN-
Färbung. (19) Unter optimalen Bedingungen entspricht die Sensitivität dieser Methode bis zu 60%.
(20) Klassischerweise beginnt man bei einem TB-Verdacht in Bezug zur Mikroskopie damit,
Sputumproben zu sammeln. Wenn der Patient nicht dazu in der Lage ist solche abzugeben oder
die Proben keine Erreger tragen und weiterhin ein Verdacht auf TB besteht, bieten sich auch eine
bronchoalveoläre Lavage (BAL) oder Lungenbiopsien an. Anschließend werden die Proben im
Labor mithilfe der speziellen Färbung aufbereitet und mikroskopiert. (19) Der Grenzwert für den
Keimnachweis wird hier mit 104 bis 105 KbE/ml angegeben. (21) Entscheidend für die
Aussagekraft dieser Untersuchung ist, dass nicht zuverlässig zwischen Tuberkelbakterien und
NTM unterschieden werden kann und deswegen eine Verwechslungsgefahr besteht, wenn man
sich nur auf die Mikroskopie beschränkt. Zwischen teilungsfähigen, aktiven Keimen und
abgestorbenen Mykobakterien oder Fragmenten dieser nach einer austherapierten TB kann auch
nicht differenziert werden. Deshalb sind das Anlegen von Kulturen und mikrobiologische
Methoden für eine höhere Aussagekraft notwendig. (2) Die Sensitivität ist bei Kindern und HIV-
Infizierten herabgesetzt und oftmals zeigt sich ein paucibazilläres Bild. (22, 23) Trotz ihrer relativ
niedrigen Sensitivität, ermöglicht der mikroskopische Nachweis eine schnelle und günstige
Möglichkeit, die Infektiosität von TB-Betroffenen vor Therapiebeginn einzuschätzen und diese
anschließend bei Notwendigkeit zu isolieren. Unter der Therapie werden in regelmäßigen
Abständen Sputumproben mikroskopisch zur Verlaufskontrolle verwendet. (2)
Neben der ZN-Färbung gibt es auch die Auraminfärbung. Mit dieser ist die Hervorhebung von
Mykobakterien unter dem Fluoreszenzmikroskop möglich, jedoch ist die Unterscheidung zwischen
Tuberkelbakterien und NTM damit auch nicht möglich. In der klinischen Diagnostik können die
Sensitivität und Spezifität durch die Kombination von ZN-Färbung und Auraminfärbung steigen.
(24, 25) Inzwischen wurden moderne Varianten der Mikroskopie wie die LED-
29. Jänner 2023 David Brzecki 16/78Fluoreszenzmikroskopie entwickelt, mit denen die Sensitivität der Untersuchung erhöht werden
kann. (26)
1.6.5. Histologie
Das typische Merkmal der TB ist die nekrotisierende, granulomatöse Entzündung. Die Reaktion
der T-Zellen auf die Mykobakterien führt zur Bildung der Langhans-Riesenzellen und
Epitheloidzellen, welche gemeinsam mit einem Lymphozytensaum ein Granulom bilden. Es
müssen bei der TB jedoch nicht immer zwingend alle Granulome nekrotisierend sein, weshalb bei
schwierigen diagnostischen Situationen der Nachweis von nekrotisierenden Granulomen nicht
ausreicht für die Diagnose einer TB. (27) Gleichfalls gilt, dass nekrotisierende Granulome nicht
nur bei TB auftreten, sondern beispielsweise auch bei Sarkoidose oder Vaskulitiden vorkommen
können. (28) Manche PatientInnen entwickeln eine extrapulmonale TB mit Befall der
Lymphknoten. Oftmals erfolgt eine diagnostische Exzision mit einer verbundenen histologischen
und kulturellen Untersuchung des Materials. (29)
1.6.6. Molekularbiologische Methoden
Mit Nukleinsäureamplifikationstests (NAT), meistens basierend auf dem Verfahren der
Polymerasekettenreaktion (PCR), ist es möglich, auch bei geringen Mengen an Probenmaterial
darin vorhandene Erreger mittels exponentieller Amplifikation von Nukleinsäuren in kürzester Zeit
nachzuweisen und zu typisieren. Mit speziellen Techniken wird auch die gleichzeitige Detektion
mancher Arzneimittelresistenzen ermöglicht. (13) Besonders bei PatientInnen aus Regionen mit
einer hohen Prävalenz von resistenten TB-Stämmen sind diese Untersuchung vorteilhaft. Für eine
vollständige Testung von Resistenzen werden jedoch Kulturen der Keime vorausgesetzt. (12) Da
auch Nukleinsäuren von bereits abgetöteten oder nicht vermehrungsfähigen Mykobakterien
detektiert werden, kann nicht zwischen einer aktiven oder bereits ausgeheilten TB unterschieden
werden. Während der PCR-Nachweis bei mikroskopisch positiven Proben eine Spezifität und
Sensitivität von nahezu 100% aufweist, beträgt die Sensitivität bei mikroskopisch negativen
Proben maximal 90%. Es ist also auch möglich mit der PCR falsch-negative Ergebnisse zu
erhalten, weshalb sie nicht als alleiniges diagnostisches Mittel geeignet ist. (29) Durch die
molekularbiologische Erregertypisierung und Erfassung des DNA-Abdrucks können auch
epidemiologische Geschehnisse durch Verfolgung der Infektionskette aufgeklärt werden. (2)
1.6.7. Kulturen
Den Goldstandard der TB-Diagnostik bildet der kulturelle Nachweis. Wird im Medium ein
Erregerwachstum von Tuberkelbakterien nachgewiesen, gilt die Diagnose einer aktiven TB als
gesichert, auch wenn der molekularbiologische und mikroskopische Befund negativ sein sollten.
(29) Proben werden vor der Kultivierung mit N-Acetyl-L-Cystein-NaOH vorbehandelt und damit
auch dekontaminiert. (2) Es wird die Anzüchtung zweier Festkulturen und einer Flüssigkultur
empfohlen. Je nach Keimlast und Mediumtyp dauert die Kultivierungszeit mit modernen Methoden
1 bis 3 Wochen. Bei Proben mit einer geringen Menge an Mykobakterien wird je nach Labor 6-12
29. Jänner 2023 David Brzecki 17/78Wochen abgewartet, bis ein sicheres Ergebnis ausgegeben wird, da sonst möglicherweise
positive Proben übersehen werden. Von essentieller Bedeutung ist die Bestimmung des Subtyps
der Mykobakterien bei einer positiven Kultur. Ein alleiniges Keimwachstum kann nicht als
Nachweis gewertet werden, weil noch zwischen NTM und Tuberkelbakterien zu differenzieren ist.
Mit molekularbiologischen Verfahren oder immunochromatografischen Schnelltests ist das
Ergebnis schlussendlich eindeutig. Im Befund muss explizit angeführt sein, ob es sich um NTM
oder Tuberkulosebakterien handelt. Die genaue Speziesidentifizierung spielt eine wichtige Rolle
für die epidemiologische Datensammlung, ihr wird aber auch eine massive therapeutische
Relevanz wegen eventuell notwendigen Arzneimittelanpassungen zugeschrieben. (29) Die Dauer
bis zum positiven Keimnachweis in der Flüssigkultur wird bezeichnet als „time to culture positivity“
(TTP), und zeigt eine inverse Korrelation mit der Anzahl der koloniebildenden Einheiten in
Festkulturen. In einer Studie konnte auch ein direkter Zusammenhang zwischen TTP und der
Keimkonzentration in der Sputummikroskopie aufgezeigt werden. Generell gilt, je kürzer die TTP,
desto höher die Keimlast und desto ausgeprägter sind der Keimbefall und die Infektiosität. (30)
1.6.8. Resistenzprüfung
Die Überprüfung der Antibiotikaresistenzen spielt eine entscheidende Rolle bei der Therapie der
TB. Vor allem die Standardtherapeutika Rifampicin (RMP), Isoniazid (INH), Pyrazinamid (PZA)
und Ethambutol (EMB) müssen immer Teil der Empfindlichkeitsprüfung sein, um die Therapie bei
vorhandenen Resistenzen möglichst rasch anzupassen. Wenn nach über 8 Wochen Therapie
Tuberkelbakterien in den Kulturen nachgewiesen werden, muss eine erneute Resistenztestung
erfolgen. Die Ergebnisse sind nach dem Infektionsschutzgesetz meldepflichtig. Zur Verfügung
stehen genotypische und phänotypische Verfahren. Die phänotypische Resistenztestung basiert
auf der Festlegung einer sogenannten kritischen Konzentration der Antibiotika, die von der WHO
empfohlen wird. Bei der genotypischen Testung können einige Resistenzen durch ihre Mutationen
im Genom nachgewiesen werden, jedoch muss auch immer eine phänotypische Testung
durchgeführt werden, weil die genotypischen Verfahren nicht alle Mutationen erfassen. (29)
1.6.9. Radiologische Diagnostik
Bei der initialen Diagnosestellung und manchmal bei der Verlaufskontrolle der TB wird neben der
bakteriologischen Diagnostik ein Thoraxröntgen veranlasst. (2) Oftmals sind bei der primären TB
dichte, homogene parenchymale Konsolidationen in den Mittel- und Unterlappen erkennbar, mit
einer begleitenden Lymphadenopathie. In bis zu 15% der Fälle sind radiologisch sichtbare,
verkalkte Narben vorhanden. Handelt es sich bereits um eine fortgeschrittene postprimäre TB,
sind wegen des progressiven Charakters der reaktivierten Infektion häufig Kavitationen erkennbar,
speziell in den Oberlappen. (31) Bei der Einschätzung der Aktivität einer Infektion ist die
Computertomographie (CT) weitgehend dem Thoraxröntgen überlegen. Heutzutage werden
Aufnahmen mittels Niedrigdosis-CT durchgeführt. (12) Mit einem Thorax-CT können bis zu 91%
der Fälle einer pulmonalen TB entdeckt werden (32, 33), während mit einem Thoraxröntgen nur
29. Jänner 2023 David Brzecki 18/78bis zu 49% erreicht werden. (33, 34) Typische Kennzeichen einer TB in der CT-Bildgebung sind
Konsolidationen in den Oberlappen und den oberen Segmenten der Unterlappen, Kavitationen
und noduläre Infiltrate (tree-in-bud). (33) Gelegentlich werden auch zur Diagnostik und zum
Therapiemonitoring Verfahren basierend auf der Positronen-Emissions-Tomographie-CT (PET-
CT) verwendet. (35) Durch das intravenöse Hinzufügen von Fluordesoxyglucose (FDG) werden
metabolisch aktive Zellen als Zeichen einer Immunantwort hervorgehoben. Da aber praktisch alle
metabolisch aktiven Zellen FDG akkumulieren, ist die Unterscheidung einer TB von beispielsweise
einem malignen Prozess schwierig. Um die Spezifität der Untersuchung für TB zu erhöhen,
werden neue für TB spezifische Marker entwickelt. (36)
1.6.10. HIV- und Hepatitis-Screening
Standardmäßig sollte bei einer Tuberkulosediagnostik eine Testung auf HIV erfolgen, um
mögliche therapeutische Konsequenzen möglichst früh aus dem Weg zu räumen. Bei Vorliegen
einer HIV-Infektion sind schwerere Verläufe und mehr Komplikationen zu erwarten. Durch die
Hepatotoxizität der Standardtherapeutika der TB ist auf die Leberfunktion und eine potentiell
vorhandene Hepatitis zu achten. (29)
1.7. Therapie
Die Standardtherapie einer sensiblen Lungentuberkulose basiert auf einer Vierfachkombination
von RMP, INH, PZA und EMB für 2 Monate, und einer fortführenden Zweifachtherapie mit RMP
und INH für weitere 4 Monate. Mit der Wirkstoffkombination soll eine Selektion resistenter Keime
verhindert und eine möglichst effektive Senkung der Keimlast und Infektiosität erreicht werden.
Sollte eine vollständige Sensibilität der Keime gegenüber den Standardmedikamenten vorliegen,
ist auch eine Dreifachtherapie ohne EMB möglich. Bei einer vollständigen Sensibilität gegenüber
den Hauptmedikamenten kann laut Leitlinien der American Thoracic Society (ATS), Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) und Infectious Diseases Society of America (IDSA) auf die
Gabe von EMB verzichtet werden, die WHO ratet hingegen aufgrund der Gefahr von fehlerhaften
Empfindlichkeitsprüfungen davon ab. Wenn nämlich eine Resistenz gegen INH nicht identifiziert
wird, kann die Sicherstellung eines sauren pH-Milieus für die optimale Wirkungsentfaltung von
PZA nicht erfolgen. In solch einer Situation entspricht die Behandlung einer RMP-Monotherapie
und führt zur Selektion von RMP-resistenten Keimen. Dies kann jedoch durch EMB verhindert
werden. (2) Bei erfolgender Therapie kann man bei Ansprechen eine Verlängerung der TTP
beobachten, da die Anzahl der koloniebildenden Einheiten sinkt. (30)
Die Standarddosierung der Vierfachkombination ist in Tabelle 1 ersichtlich. Die Standarddosis von
Rifampicin liegt bei etwa 10 mg/kg Körpergewicht. (29) Die Dosis wurde 1971 aufgrund der
pharmakokinetischen Eigenschaften, der Angst vor Toxizität und Kostenfaktoren auf diesen Wert
fixiert, es folgten jedoch nie Studien zur Ermittlung der maximalen tolerierten Dosis. (37) In
29. Jänner 2023 David Brzecki 19/78rezenten Studien wurden mittlerweile die Effekte der Intensivierung der TB-Therapie durch
Erhöhung der Rifampicindosis in rezenten Arbeiten untersucht. Mit der Dosisanpassung soll die
Therapiedauer herabgesetzt werden, die Toxizität unverändert bleiben, die Verlängerung der TTP
schneller eintreten und somit die Infektion effizienter behandelbar sein, wodurch wiederum eine
Kosteneinsparung entsteht. (37, 38)
Medikament Dosisbereich (mg/kg Körpergewicht)
Isoniazid 4-6
Rifampicin 8-12
Pyrazinamid 20-30
Ethambutol 15-20
Tabelle 1: Dosierung der Standardtherapie (29)
Sollte eine extrapulmonale TB bestehen, muss die Therapie in ihrer Dauer je nach Lokalisation
und potentieller Streuung angepasst werden. Ein Problem in der TB-Therapie stellen
Medikamentenresistenzen dar. Sollte eine Monoresistenz gegenüber RMP oder INH vorliegen,
können diese Substanzen durch ein Fluorchinolon wie Levofloxacin oder Moxifloxacin ersetzt
werden, wobei sich bei einer RMP-Resistenz die Therapiedauer sogar auf 18 Monate verlängern
kann. Besteht eine Resistenz der Tuberkelbakterien gegen mindestens RMP und INH, liegt eine
Multiresistenz in Form einer „Multidrug Resistance“ (MDR) vor, man spricht auch von einer MDR-
TB. Diese Resistenzen bilden sich häufig bei PatientInnen mit TB, die nicht vollständig
austherapiert wurden. (29) In Niedriginzidenzländern tritt die MDR-TB hauptsächlich bei
Immigranten auf, die häufig aus Hochinzidenzländern emigriert sind. (39)
Wenn es gelingt, drei aufeinanderfolgende negative Sputumproben nachzuweisen, spricht man
von einer Sputumkonversion. Mit dieser kann die Ansteckungsgefahr in aller Regel
ausgeschlossen werden, PatientInnen müssen dann nicht mehr isoliert werden, und man kann
die Therapie vom stationären in das ambulante Setting verlegen. (29)
Für den Therapieerfolg ist neben passender Medikation und der Compliance auch die
Verträglichkeit der Medikamente von großer Bedeutung. Besonders die unter Umständen
hepatotoxische Wirkung der Antibiotika RMP, INH und PZA ist bei einer Leberfunktionsstörung
oder hohem Lebensalter zu beachten. Hier sind vor allem in den ersten Monaten der Behandlung
regelmäßige Kontrollen der Leberfunktionswerte unentbehrlich. (29)
1.7.1. Therapeutische Sonderfälle
Im Rahmen der Diagnostik oder Therapie können sich abnorme Situationen ergeben, die eine
Therapieadaption erzwingen. Verkomplizierende Faktoren, wie Komorbiditäten mit daraus
folgenden Kontraindikationen für bestimmte TB-Medikamente, ein fehlender Keimnachweis oder
29. Jänner 2023 David Brzecki 20/78unzureichende Resistenzbestimmungen, können durch das Standardschema der
Tuberkulosetherapie nicht ausreichend gedeckt werden. Ein besonders hohes Risiko für
Resistenzen besteht bei MigrantInnen aus Hochinzidenzländern, bei denen die Therapie sorgfältig
an die Resistenzsituation anzupassen ist. Im folgenden Kapitel werden für das Patientenkollektiv
relevante Sonderfälle vorbesprochen und erklärt, um ein besseres Verständnis für ein korrektes
Management zu vermitteln.
1.7.1.1. Therapie bei fehlendem Kulturnachweis
Gelingt kein positiver bakteriologischer Erregernachweis, werden invasive Techniken wie
Bronchoskopien, CT-geführte Punktionen oder auch chirurgische Biopsien mit nachfolgender
histologischer, mikroskopischer und kultureller Aufarbeitung zur Differentialdiagnostik empfohlen.
Erhärtet sich der Verdacht auf eine TB trotz weiterhin negativem Kulturnachweis, soll eine
Standardtherapie mit einer Dauer von 6 Monaten erfolgen. Sollte sich aufgrund der
Gesamtkonstellation der Faktoren wie Auslandsanamnese, Migrationshintergrund,
Umgebungsuntersuchungen oder früheren Therapieversuchen ein Verdacht auf das Vorliegen
von Resistenzen ergeben, ist die Anpassung der Medikation entscheidend für die
Heilungsprognose. (29)
1.7.1.2. Therapie von Rezidiven
Die Behandlung von vortherapierten PatientInnen ist durch die erhöhte Rate an Resistenzen als
kritisch zu betrachten. (40) Das Risiko für eine MDR-TB ist bei einem Therapieversagen höher als
nach einem Rezidiv oder einem Therapieabbruch. Kommt es nach der Behandlung zu einem
Rezidiv, ist die Therapie an das molekularbiologische Resistenzmuster anzupassen. Wenn keine
Resistenzen gegen RMP und INH vorliegen, kann die Standardtherapie mit RMP, INH, PZN und
EMB geführt werden, bis der Befund der phänotypischen Resistenztestung vorliegt und etwaige
Modifikationen erfolgen müssen. Ist die phänotypische Resistenztestung nicht möglich, soll bei
einem klinischen Therapieerfolg nach der 2-monatigen Initialphase die Vierfachtherapie für einen
weiteren Monat geführt, und dann unter Absetzen von PZN für weitere 5 Monate als
Dreifachtherapie auf insgesamt 8 Monate ausgeweitet werden. (29)
1.7.1.3. Therapie bei Resistenzen
Neben der bereits besprochenen MDR-TB spricht man auch von M. tuberculosis mit prä-
extensiven (pre-XDR) und extensiven Resistenzen (XDR). Eine pre-XDR-TB entspricht laut der
Definition der WHO einer MDR-TB, also einer Resistenz gegen RMP und INH, mit einer
zusätzlichen Resistenz gegen mindestens ein Fluorchinolon. Die XDR-TB charakterisiert sich
durch die Resistenz gegen ein Fluorchinolon und eine zusätzliche Resistenz gegen mindestens
eines von drei second-line injizierbaren Medikamenten, also Capreomycin, Kanamycin oder
Amikacin. (41) Die Therapie einer TB mit Resistenzen ist wesentlich komplexer und mit einer
deutlich längeren Behandlungsdauer verbunden. Nicht selten ist aufgrund von Resistenzen,
Komorbiditäten und Unverträglichkeiten ein individualisierter Therapieplan durch spezialisierte
Zentren notwendig. Liegt eine INH-Monoresistenz vor, wird üblicherweise auf Fluorchinolone wie
29. Jänner 2023 David Brzecki 21/78Sie können auch lesen
