Mikrosklerotherapie - Behandlung von Besenreisern und retikulären Varizen

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Mikrosklerotherapie - Behandlung von Besenreisern und retikulären Varizen
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Mikrosklerotherapie – Behandlung von
Besenreisern und retikulären Varizen
S. Guggenbichler1, F. X. Breu2

1 AmbulantesBeinCentrum, München; 2 Venenzentrum am Tegernsee, Gmund am Tegernsee

Laut der Bonner Venenstudie von Rabe et al. (2) weist ca. zwei Drittel der                   Dabei nehmen die laterale Seitenastva-
Bevölkerung Besenreiser (BR) an den Beinen auf (Abb. 1). Es handelt sich hier-            rikose und die typischerweise baumartig
bei definitionsgemäß um erweiterte Blutgefäße (0,1–1 mm) in einem normalen                angelegten BR an der Oberschenkelau-
dermalen Stroma aus einer Schicht endothelialer Zellen mit minimaler Muscu-               ßenseite eine besondere Stellung ein. Sie
laris und Adventitia in direkter Verbindung mit dem oberflächlichen und tiefen            können auch insuffiziente Perforansvenen
Venensys­ tem. Unter der retikulären Varikose versteht man eine netzförmige               aufweisen und dies auch ohne eine Stamm-
Krampf­aderbildung. Diese Form der Varikose kommt auch isoliert ohne Stamm-               veneninsuffizienz der oberflächlichen
veneninsuffizienz vor. Bei einigen Patienten tritt die retikuläre Varikose erst nach      Venen des Saphenasystems (28).
Behandlung der Stammvarikose der Vena saphena magna (VSM) oder der Vena                      Die sogenannte Mikroshunt-Theorie,
saphena parva (VSP) auf. Der Grund könnten veränderte Druckverhältnisse in                also die Tatsache, dass BR von einer ar-
den netzartigen Hautvenen bei genetisch prädisponierten Menschen sein.                    terio-venösen Verbindung ausgehen, ist
                                                                                          sehr unwahrscheinlich, da wir ansonsten
Die Sklerotherapie mit flüssigem Poli-       genden kurz eingehen möchten (11). Ein       im Umkehrschluss deutlich mehr Neben-
docanol ist die Methode der Wahl zur         besseres Verständnis könnte auch zu einer    wirkungen im Sinne von Nekrosen haben
Behandlung von BR und retikulären Va-        Optimierung der Behandlungsmethoden          müssten. Auch die anatomo-pathologi-
rizen und ermöglicht eine Verbesserung       führen.                                      schen Untersuchungen von Wienert et al.
des Befundes um mehr als 90 % am Ende            Die Refluxtheorie ist die wahrschein-    konnten keine AV-Shunts finden (27).
der Behandlung. Für die Ausschaltung         lichste und korreliert auch mit der Tatsa-      Über die Anatomie der BR-Varizen ist
von BR und retikulären Varizen bietet        che, dass bei genauer Ultraschalldiagnos-    weniges und widersprüchliches bekannt.
sich die Schaumsklerosierung als alter-      tik mit hochfrequentem Ultraschall bei       Bei der Erforschung der Angioarchitektur
natives Verfahren mit vergleichbaren         mehr als jedem zweiten Bein ein Reflux       mittels postmortaler Ausgusspräparate, in
Verschlussraten und Nebenwirkungen           in den oberflächlichen Venen zu finden       die Kunststoff injiziert wurde, fand man
an, sofern niedrige Konzentrationen          ist und die Behandlung dieser Refluxe        heraus, dass sich an allen BR das typisch
eines eher flüssigen Schaums verwendet       die BR reduzieren kann (25, 26). Auch        polygonale Muster der Endothelzellkern-
werden (8).                                  die Empfehlung, dass bei schlechten          abdrücke von Venen zeigte (27).
                                             ästhetischen Ergebnissen nach Sklero-           Im Bereich des subpapillären Ge-
                                             therapie eine erneute ultraschallgestützte   fäßplexus fanden sich auch insuffizi-
Pathophysiologie und                         Beinvenenkartographie gemacht werden         ente Mikrovenenklappen. Signifikant
Risikofaktoren                               sollte, um eventuell „übersehene“ Reflu-     (p
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      einen Einfluss auf die Farbe haben. Dies       therapie in 84 % der Fälle besserten (11).        endoluminalen Varizenbehandlung, der
      wurde jedoch in dieser Studie nicht unter-     Die Lebensqualität wird durch BR nicht            ultraschallassistierten Schaumsklerosie-
      sucht. Es gibt derzeit keinen akzeptierten     wesentlich eingeschränkt (1, 2).                  rung oder chemischen Ablation.
      Grund für die kompliziertere Therapie,                                                               Seit einigen Jahren existieren auch so-
      außer dass die roten BR schwieriger zu                                                           genannte „optische Sehhilfen“ zur Dar-
      punktieren sind (27).                          Diagnostik                                        stellung der oberflächlichen Venen. Diese
                                                                                                       handlichen, batteriebetriebenen „Hautta-
                                                     Der Name „Besenreiser“ stammt von                 schenlampen“ ermöglichen mit einer Art
      Risikofaktoren                                 Baumreisig ab, dieser Begriff entspricht          Durchleuchtungsprinzip die Visualisierung
                                                     der Form des Baumes und bezieht sich              und das Auffinden oberflächlicher Venen
      Alter und Vererbung spielen sicher eine        analog auf das Verzweigungsmuster der             und Blutgefäße. Das Prinzip basiert auf
      Rolle bei der Entstehung von BR. Bei den       kleinen Venen in der Haut. Fast immer             der „Seiten-Transilluminations“-Durch-
      Hormonen spielen die Östrogene und             gibt es auch einen Stamm, der meistens            leuchtungsmethode. Diese ermöglicht eine
      Progesteron eine Rolle. Diese erweitern        der retikulären Varize entspricht. Nicht          gleichförmige Durchleuchtung der Unter-
      die Gefäße auf unterschiedliche Art und        jede BR-Varize ist als rein ästhetisches          suchungsregion ohne Schattenbildung bis
      Weise, die genaue Pathogenese ist aber         Problem anzusehen; sie kann auch Hin-             einige Millimeter unter der Hautoberfläche.
      noch nicht ganz klar. Es gibt Studien, die     weis auf eine darunterliegende, hämody-           Die langwellige Strahlung der Venensuch-
      aufzeigen, dass eine Hormonsubstitution        namisch relevante Veneninsuffizienz sein,         geräte dringt in tiefere Hautschichten ein
      auch zu einer Reduzierung von BR führen        zum Beispiel als Corona phlebectatica bei         und wird absorbiert. Das reflektierende
      kann (37, 11).                                 der Stammveneninsuffizienz oder als Zei-          Licht wird dadurch für den Betrachter mit
         Als wichtiger Risikofaktor zählt sicher-    chen eines postthrombotischen Syndroms            bloßem Auge sichtbar.
      lich eine Schwangerschaft, bei der sich        oder auch der chronisch venösen Insuffi-             Dieses Prinzip ermöglicht die Darstel-
      nicht nur BR, sondern auch Krampfadern         zienz nach Widmer.                                lung der ganz oberflächlichen Varizen und
      bilden. Diese gehen aber nach der Schwan-         Aus diesen Gründen sollte immer eine           vor allem auch deren Inkanulation mittels
      gerschaft meist wieder zurück. Auch Son-       Basisidiagnostik mit Ultraschall durchge-         einer eigens dafür vorgesehenen Einker-
      neneinstrahlung soll über die Denaturie-       führt werden. Ebenso raten die Autoren            bung am Gerät (Abb. 2). Durch diese Ein-
      rung von Kollagen und Elastin zu mehr          zu einer Beinvenenkartographie des ge-            kerbung des ringförmigen Gerätes lässt
      BR führen. Adipositas als allgemeiner           samten oberflächlichen und tiefen Bein-          sich mit einer Hand die Visualisierung der
      Risikofaktor führt ebenfalls zu mehr BR.       venensystems, spätestens bei schlechten           Varize und mit der anderen die Punktion
      Genauso können Medikamente und eine            ästhetischen Ergebnissen nach Behandlung          und Injektion von Sklerosierungsmittel
      Strahlentherapie zu vermehrten Erweite-        der BR. Auf diese Art und Weise können            steuern. Ein weiterer Vorteil liegt in einer
      rungen der Hautkapillaren führen (11).          eventuelle hämodynamisch relevante Ve-           gewissen Kontrollierbarkeit der Injektion,
                                                     neninsuffizienzen und auch größere Va-            indem der Schatten der zu punktierenden
                                                     rizen (C2–C5) diagnostiziert und vor der          Varize sichtbar wird und ein Abblassungs-
      Klinische Symptomatik                          Behandlung der BR therapiert werden.              effekt bei der Injektion des Sklerosierungs-
                                                         Dazu gibt es heutzutage ein ganzen            mittels entsteht.
      In der Literatur ist das Auftreten von ve-     „Strauß“ an Behandlungsmöglichkeiten,                  Das Venensuchgerät hilft vor allem
      nösen Symptomen im Zusammenhang                von der Operation bis zum „Vorreiter“ der         bei der Nährvenensklerosierung von BR.
      mit BR widersprüchlich. Trotzdem klagen
      immer wieder Patienten über Dysästhesi-
       en, wie Schmerzen und Brennen, manch-
      mal auch Juckreiz im Bereich der BR. Un-
      ter Umständen handelt es sich hierbei um
      „nicht vaskuläre“ Beinschmerzen, die sich
      überlagern.
          In einer Studie an 9100 Personen mit
      C1-Varizen konnte gezeigt werden, dass
      mehr Teilnehmer Beinkrämpfe, ein Gefühl
       der Schwellung und der „unruhigen" Bei-
      ne hatten als in der Kontrollgruppe ohne
      Varizen (32).
          In einer anderen Studie mit selektiertem
      Patientengut traten 54 % der Beschwerden
      im Sinne von Brennen und Schmerzen im                       Abb. 2: Visualisierung und Auffinden oberflächlicher Venen und Blutgefäße mittels
      Bereich der BR auf, die sich nach Sklero-                   Venensuchgerät.

176             33. Jahrgang_5_2021
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                          Die meisten BR haben solche Nährvenen,            Konzen-           Körpergewicht
                          die das Gefäßkonvolut „speisen“. Die In-          tration           50 kg             60 kg            70 kg             80 kg               90 kg
                          jektion in diese „Feederveins“ lässt die BR       an POL

                                                                                                                                                                                     Quelle: Kreussler Pharma
                          abblassen und ermöglicht eine elegante            0,5 %             20 ml             24 ml            28 ml             32 ml               36 ml
                          Therapie dieser kleinsten Gefäße, ohne in         1,0 %             10 ml             12 ml            14 ml             16 ml               18 ml
                          jeden einzelnen BR einspritzen zu müssen.
                                                                            2,0 %             5 ml              6 ml             7 ml              8 ml                9 ml
                          Aber auch größere subkutane Verläufe von
                                                                            3,0 %             3,3 ml            4 ml             4,6 ml            5,3 ml              6 ml
                          Seitenastvarizen, insbesondere im Magna-
                          und im lateralen Seitenastgebiet, lassen sich    Tab. 1: Maximale Tagesdosis von Polidocanol (POL) zur Flüssigsklerosierung.
                          gut darstellen, vor allem wenn die Patientin
                          bzw. der Patient liegt und die Varizen sozu-
                          sagen optisch wieder „eingefallen“ sind und      0,5 ml Schaum (Konzentration 0,25–0,5 %)                   Die Beseitigung von BR gehört sicher
                          eine Punktion fast unmöglich wird. Diese         pro Punktion in die retikulären Nährvenen              zu den anspruchvollsten Verfahren in der
                          oberflächlich verlaufenden Varizen lassen        und vervollständigen dann die Behandlung               Sklerotherapie, da diese Behandlung nicht
                          sich im gesamten subkutanen Verlauf so           mittels Flüssigsklerotherapie mit der Injek-           nur hämodynamisch-anatomisch komplex
                          darstellen, dass in sie injiziert werden kann.   tion von jeweils 0,2–0,3 ml flüssiges POL              ist, sondern auch ästhetischen Patienten-
                              Für die Injektion der BR steht ein spe-      (0,5–1 %) pro Punktion in die BR. Wir be-              ansprüchen gerecht werden muss. Wir
                          zielles System zur Visualisierung von vor        vorzugen immer mehrere Injektionen von                 empfehlen grundsätzlich ein Mapping,
                          allem sehr kleiner Teleangiektasien mittels      kleinen Volumina in Nährvenen und BR                   insbesondere bei therapieresistenten BR,
                          polarisiertem Licht zur Verfügung, dessen        und vermeiden hochvolumige „Infusionen“                um eventuelle pathologische Refluxe zu
                          Anschaffung sich lohnt, wenn man viele           von Sklerosierungsmittel in retikuläre Vari-           entdecken und dann behandeln zu können.
                          feinkalibrige BR ohne Nährvenen behan-           zen und eventuell auch refluxive Seitenäste.           Als Basisdiagnostik reicht der nichtdirekti-
                          deln muss. Erwähnt sei noch ein amerika-             Wir benützen zur Injektion bei der Flüs-           onale Taschen-Doppler aus, vor allem um
                          nisches lasergestütztes System (33).              sigsklerotherapie G30-Kanülen; selten und             mögliche Kontraindikationen, wie eine fri-
                                                                           nur bei ganz feinen roten BR oder Matting              sche Venenthrombose oder eine arterielle
                                                                           ohne Nährvene verwenden wir G32–G33-                   Verschlusserkrankung, zu diagnostizieren.
                          Therapie                                         Kanülen. Für die Nährvenen von BR neh-                 Um pathologische Refluxe im BR-Abfluss-
                                                                           men wir G27-Kanülen (die Position der                  gebiet der Stammvenen auszuschließen,
                          Für die Behandlung von kleinkalibrigen           Kanülenöffnung spielt für uns keine Rolle).            benötigt man insbesondere bei frustra-
                          Varizen (retikuläre Varizen und BR) gilt         Für die Schaumsklerotherapie verwenden                 ner BR-Behandlung oder beim Auftreten
                          die Sklerosierungsbehandlung als Me-             wir größere Kanülen, wie z.B. G26- oder                von Matting und Hyperpigmentierungen
                          thode der ersten Wahl (1) (Abb. 3). Auf          G25-Kanülen, um auch das Problem des                   die Möglichkeit, eine Beinvenenkartogra-
                          dem deutschen Markt gibt es aktuell              „Schaumtropfens“ beim Darstellen und                   phie mittels Farbduplexultraschallsystem
                          nur ein zugelassenes Mittel: Polidocanol         Punktieren der BR zu minimieren. Wir be-               durchzuführen.
                          (POL) in flüssiger Form in den empfohle-         vorzugen leichtgängige 2-ml-Plastiksprit-                  Der Patient muss eingehend über die
                          nen Konzentrationen für C1-Varizen von           zen, Glasspritzen verwenden wir aufgrund               Chronizität von BR aufgeklärt werden und
                          0,25, 0,5 und 1 % und die aufgeschäumte          des Hygienemanagements nicht mehr.                     darüber, dass alle Therapieverfahren, ein-
                          Version mittels Dreiwegehahn (Methode
                          nach Tessari) oder Zweiwege-Konnektor
                          (Doppelspritzensystem (DSS)-Methode)
                          mit 0,5 % POL (bzw. 0,25 % verwen-
                          det im Off-Label-Use: hergestellt mit ca.
                          20 Passagen über einen Dreiwegehahn mit
                          1 ml 0,25 % POL in einer Spritze und
                          3–4 ml Raumluft in der anderen Spritze).
                             Bezüglich der Volumina injizieren
                          wir bei der Flüssigsklerotherapie nie
                          mehr als zwei bis drei Ampullen (à 2 ml)
                          0,5 % oder 1 % POL (Tab. 1) bzw. maximal
                          10 ml Schaum hergestellt aus 0,25 oder
                          0,5 % POL Flüssigsklerosierungsmittel.
Fotos: S. Guggenbichler

                          Diese Maximalmange erreichen wir bei
                          BR eher selten. Manchmal bevorzugen wir
                          die Kombination der Flüssig- und Schaum-         Abb. 3: Zustand nach Flüssigsklerosierung mit POL 0,5 % (links im Bild) und Zustand nach
                          sklerotherapie. Wir injizieren dann jeweils      Schaumsklerosierung mit 0,25 % POL-Schaum und Vasospasmus (rechts im Bild).

                                                                                                                                                         33. Jahrgang_5_2021                                    177
Mikrosklerotherapie - Behandlung von Besenreisern und retikulären Varizen
CME

      schließlich der Sklerotherapie, nur „palliati-   Sitzung. Dabei werden die schon sklero-                 komplikationsarme Therapieform (1). Im
      ve“ Verfahren sind und eventuell in regelmä-     sierten und „wie mit schwarzem Filzstift                Rahmen der Therapie können prinzipiell
      ßigen Abständen wiederholt werden müssen.        angemalten“ Varizen mit einer G21– oder                 eine Reihe von unerwünschten Wirkun-
          Nach Ausschluss längerer Refluxstre-         G18-Kanüle punktiert bzw. „aufgeritzt“,                 gen beobachtet werden. Diese sind im
      cken, insbesondere der Venae saphenae            um etwaige Koagel zu entfernen. Meistens                Einzelnen zusammen mit ihrer Häufigkeit
      und der Vv. saphenae accessoriae, kann es        entleeren sich diese spontan. Häufig ist ein            in der Tabelle 2 (8) aufgeführt.
      hilfreich sein, sogenannte Nährvenen ins-        milder Druck auf die Umgebung ausrei-                      Darüber hinaus wird dringend emp-
      besondere im lateralen Oberschenkel- und         chend, um eine „balsamicoartige“ flüssige               fohlen, die aktuelle Fachinformation der
      Unterschenkelbereich mit aufgeschäum-            Masse herausmassieren zu können. Aus                    eingesetzten Sklerosierungsmittel zu be-
      tem Sklerosierungsmittel zu behandeln.           unserer Sicht beugen diese Thrombekto-                  rücksichtigen (18). Allergische Hautreak-
      Dies bietet eine effektive Alternative zur       mien einer Hyperpigmentierung vor und                   tionen treten gelegentlich als allergische
      Flüssigsklerosierung und ermöglicht eine         verbessern das ästhetische Resultat.                    Dermatitis, Kontakturtikaria oder Ery-
      Behandlung der sogenannten Nährvenen,                                                                    them auf. Anaphylaktischer Schock sowie
      die nahezu jeder BR besitzt, wenn man                                                                    die versehentliche intraarterielle Injektion
      danach sucht. Erfahrungsgemäß ist die            Komplikationen und                                      sind sehr seltene Komplikationen, die eine
      Behandlung dieser Nährvenen eine we-             Risiken                                                 Notfallsituation darstellen (4). Passage-
      sentliche Grundlage für die effiziente Be-                                                               re migräneartige Symptome treten nach
      handlung von BR.                                 Bei sachgerechter Durchführung ist die                  Schaumsklerosierung häufiger auf als nach
          Wir therapieren retikuläre langstreckige     Verödungsbehandlung eine effiziente und                 Flüssigverödung. Es wird diskutiert, ob ein
      Varizen mit Schäumen, die wir aus 0,25 %
      oder 0,5% POL im Verhältnis ein Teil Skle-
                                                        Bezeichnung                                     Häufigkeit
      rosierungsmittel und vier Teile Luft mittels
      Dreiwegehahn und unmittelbar vor der              ***** Sehr häufig                               ≥ 10 %
      Injektion zubereitet injizieren. Auch hier        **** Häufig                                     ≥ 1 % bis < 10 %
      beachten wir die Grundregel, nicht mehr           *** Gelegentlich                                ≥ 0,1 % bis < 1 %
      als 10 ml Schaum in einer Sitzung und für         ** Selten                                       ≥ 0,01 % bis < 0,1 %
      beide Beine zu verwenden.                         * Sehr selten und Einzelfälle                   < 0,01 %
          Normalerweise erstellen wir individu-
                                                        Art des unerwünschten Ereignisses               Häufigkeit
      ell für jeden Patienten einen sogenannten
                                                                                                        Mit Flüssigverödung           Mit Schaumverödung
      Sklerosierungsplan, indem wir festlegen,
      wie viele Sitzungen er zur Behandlung der         Schwerwiegende Komplikationen
      BR benötigt. Im Durchschnitt werden ca.           Anaphylaxie                                     * Einzelfälle                 * Einzelfälle
      drei bis vier Sitzungen pro Behandlungs-          Ausgedehnte Gewebenekrose                       * Einzelfälle                 * Einzelfälle
      saison benötigt. Das heißt z.B. die erste         Schlaganfall und TIA                            * Einzelfälle                 * Einzelfälle
      und zweite Sitzung, um die langstreckigen         Distale tiefe Venenthrombose                    ** Selten                     *** Gelegentlich
      epifaszialen Nährvenen auszuschalten, und         (meist muskulär)
      dann noch einmal ein bis zwei Sitzungen,          Proximale tiefe Venenthrombose                  * Sehr selten                 * Sehr selten
      um übriggebliebene BR mit flüssigem
                                                        Lungenembolie                                   * Einzelfälle                 * Einzelfälle
      0,5 % oder maximal 1 % Sklerosierungs-
                                                        Verletzung motorischer Nerven                   * Einzelfälle                 * Einzelfälle
      mittel zu therapieren. Die Kombination
      aus Schaum- und Flüssigsklerosierung ist          Benigne Komplikationen
      aus unserer Sicht vorteilhaft, um Sitzungen       Sehstörungen                                    * Sehr selten                 *** Gelegentlich
      einzusparen und das endgültige Resultat zu        Kopfschmerzen und Migräne                       * Sehr selten                 *** Gelegentlich
      verbessern.                                       Verletzung sensibler Nerven                     * Nicht berichtet             ** Selten
          Über die Verwendung von Schaum zur            Druckgefühl in der Brust                        * Sehr selten                 * Sehr selten
      Sklerosierung von BR gibt es nur wenige
                                                        Trockener Husten                                * Sehr selten                 * Sehr selten
      Studien, und ein eindeutiger Vorteil gegen-
                                                        Oberflächliche Thrombose                        Unklar                        Unklar
      über Flüssigsklerotherapie ist bisher nicht
      nachgewiesen (6).                                 Hautreaktion (Kontaktallergie)                  * Sehr selten                 * Sehr selten
          Wir ziehen es vor, die BR-Patienten alle      Matting                                         **** Häufig                   **** Häufig
      vier Wochen zu sklerosieren. Das bietet den       Hyperpigmentierung                              **** Häufig                   **** Häufig
      Vorteil, dass Hämatome sich bereits spontan       Hautnekrose (minimal)                           ** Selten                     * Sehr selten
      aufgelöst haben und eventuelle Thromb­            Embolia cutis medicamentosa                     * Sehr selten                 * Sehr selten
      ektomien leicht durchzuführen sind. Dies
      machen wir immer erst ab der zweiten             Tab. 2: Unerwünschte Ereignisse nach Sklerosierungsbehandlung (8), modifiziert und aktualisiert nach (35).

178              33. Jahrgang_5_2021
CME

offenes Foramen ovale, das bei 15–25 % der     mindern, sollten intravasale Koagula nach     sen und von den Nachweisen in der Li-
Bevölkerung besteht, dabei durch Übertritt     Stichinzision exprimiert werden.              teratur hergeleitet. Nach der derzeitigen
von Schaumbläschen in die arterielle Zir-          Das Matting, feine Teleangiektasien       Studienevidenz zeigt die Kompression
kulation eine Rolle spielt (4).                im Bereich einer verödeten Varize, ist        eher Vorteile bei der Behandlung von klei-
   Thromboembolische Ereignisse (tiefe         eine nicht vorhersehbare, individuelle        neren Varizen. Die Studiendaten zeigen
Venenthrombose, Lungenembolie oder             Reaktion des Patienten und kann auch          hier eine Verbesserung des ästhetischen
Apoplexie) treten nach Sklerosierungs-         nach der operativen Ausschaltung einer        Resultates nach Tragen von Kompressi-
therapie in seltenen Ausnahmefällen auf.       Krampfader auftreten. Diese können er-        onsstrümpfen der Kompressionsklasse 2
Die meisten bei sonographischer Routi-         fahrungsgemäß wieder erneut sklerosiert       für drei Wochen tagsüber (19–22).
nekontrolle entdeckten Fälle sind asymp-       werden. Nervenschädigungen sind nach              Die Erfahrungen der Autoren zeigen,
tomatisch. Die Verwendung von größeren         paravasaler Injektion experimentell be-       dass sich gerade Nebeneffekte der Skle-
Volumina oder höheren Konzentrationen          schrieben. Nur sehr selten können lokale      rotherapie wie Indurationen entlang der
(bes. bei Schaum) erhöhen das Risiko einer     Parästhesien auftreten.                       verödeten Varize, Hämatome und Ödeme
Thrombose. Dies gilt auch für Patienten mit       Weitere passagere Erscheinungen nach       effektiv reduzieren lassen, wenn die Pa-
anam­nestisch abgelaufener Thromboem-          einer Sklerosierung sind intravasale Ko-      tienten zumindest acht Stunden am Tag
bolie oder bekannter Thrombophilie. Bei        agula, Sklero-Phlebitiden, Hämatome,          ihre Kompressionsstrümpfe tragen. Un-
Patienten mit diesen Risikofaktoren sind       Geschmacksirritationen, Druckgefühl in        ter den Kompressionsstrümpfen polstern
eine strenge Indikationsstellung und zu-       der Brust, Schmerzen am Injektionsort,        wir die sklerosierten Areale mit Watte aus
sätzliche Vorsichtsmaßnahmen angezeigt.        Schwellungen, Indurationen, leichte Herz-     und fixieren diese mit Klebepflastern (po-
Einzelfälle von nachgewiesenem Schlag-         Kreislaufreaktionen, Übelkeit. Dazu kom-      sitiv exzentrische Kompression). Unsere
anfall oder TIA wurden sowohl nach flüs-       men Komplikationsmöglichkeiten durch          Erfahrung bezüglich der Reduktion von
siger als auch nach Schaumsklerosierung        den Kompressionsverband, wie z.B. Bla-        Hämatomen ist damit sehr positiv.
beschrieben. Multiple Injektionen mit klei-    senbildung (z.B. Blasen im Bereich eines         Wir bevorzugen in unserer Praxis me-
nen Einzeldosen können evtl. die Passage       aufgeklebten Pflasters) (4).                  dizinische Kompressionsstrümpfe mit
des Sklerosierungsmittels in tiefe Venen           Die Induration einer verödeten sub-       20–30 mmHg oder 30–40 mmHg Druck
reduzieren.                                    kutanen retikulären Vene oder eines Sei-      (in Deutschland Kompressionsklasse 1
   Hautnekrosen werden sowohl nach pa-         tenastes sollte man nicht mit einer Throm-    oder 2). Diese dienen nicht nur der loka-
ravasaler Injektion höherprozentiger Skle-     bophlebitis verwechseln, sondern sie ist      len Kompression über dem behandelten
rosierungsmittel als auch selten nach lege     die gewünschte Verödungsreaktion. Sie         Bereich, sondern haben auch eine posi-
artis durchgeführter intravasaler Injektion    ist häufig Beratungsgrund nach der Ver-       tive Wirkung auf den venösen Abfluss in
mit verschiedenen Konzentrationen, bei-        ödung und wir kontrollieren sie klinisch,     den tiefen und oberflächlichen Venen und
spielsweise 0,5 % POL bei der Sklerosierung    manchmal auch sonographisch und be-           wirken so zusammen mit der Aufforde-
von Besenreisern, beschrieben. Im zweiten      handeln sie mittels Thrombektomien und        rung, mindestens 20 Minuten unmittel-
Fall wird ein Mechanismus mit Übertritt des    Kompression.                                  bar nach der Therapie zu gehen, auch als
Sklerosierungsmittels über arterio-venöse          Die Verödungsbehandlung ist ein Ein-      Thromboseprophylaxe.
Anastomosen in den arteriellen Schenkel        griff, der der Aufklärung bedarf.                 Zusammenfassend kann man sagen,
diskutiert. In Einzelfällen wurde dies als                                                   dass die Sklerosierungsbehandlung von
Embolia cutis medicamentosa beschrieben.                                                     retikulären Varizen und Besenreisern zur
Nach versehentlicher intraarterieller Injek-   Postsklerotherapeutische                      Methode der Wahl gehört und eine an-
tion kann es zu ausgedehnten Nekrosen          Maßnahmen und                                 spruchsvolle Behandlung darstellt, auch
kommen.                                        Patienten-Ratschläge                          weil sie ästhetischen Ansprüchen gerecht
   Hyperpigmentierungen werden mit                                                           werden muss. Somit bedarf es auch einer
einer Häufigkeit zwischen 0,3 und 17 %         Nach der letzten Injektion, insbesonde-       besonderen Aufklärung im Patientenge-
beschrieben. Sie sind die häufigsten un-       re bei Schaum, sollte die Extremität für      spräch, dass es sich bei BR um eine chro-
erwünschten passageren Nebenwirkun-            mindestens fünf Minuten ruhiggestellt         nisch rezidivierende Bindegewebsschwä-
gen bei der Sklerosierung von BR und           werden, um den Schaum in den behan-           che handelt, die auch bei noch so guter
retikulären Varizen und bilden sich in der     delten Segmenten wirken zu lassen und         Technik zu Rezidiven neigt. Die Technik
Regel langsam innerhalb von Wochen bis         ein Abfließen in die tiefen Venen zu re-      darf in ihrer Perfektion durchaus als Kunst
Monaten zurück. Nach der Schaumskle-           duzieren.                                     bezeichnet werden (24). Die Behandlung
rosierung kann mit einer höheren Rate an          Eine Kompressionstherapie nach der         kann nicht durch nur eine einzige Sklero-
Pigmentierungen gerechnet werden, diese        Sklerotherapie wird immer noch kon­           sierungssitzung erfolgen, sondern bedarf
Erfahrung können wir aber mittlerweile         trovers diskutiert – in dieser Frage ist es   mehrerer Sitzungen. Ein zufriedenstel-
nicht teilen, wenn man mit niedrigkon-         schwierig, einen Konsens zu erzielen. Da-     lendes Ergebnis kann sich auch erst nach
zentrierten Schäumen arbeitet. Um die          her sind unsere Kompressionsverfahren         einigen Wochen einstellen, was dem Pati-
Rate von Hyperpigmentierungen zu ver-          empirisch von unseren eigenen Ergebnis-       enten auch mitgeteilt werden muss.

                                                                                                             33. Jahrgang_5_2021           179
CME

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                                                                tion following sclerotherapy. Etiology, preven-        0.5%, 1% and 3% in comparison with placebo
      2. Rabe E, Pannier-Fischer F, Bromen K et al.
                                                                tion, and treatment. J Dermatol Surg Oncol.            solution for the treatment of varicose veins of
          Bonner Venenstudie der DeutschenGesell-
                                                                1990;16:327-30.                                        the lower extremities in Chinese patients
          schaft für Phlebologie. Phlebologie
                                                            17. Ramelet AA. Phlébologie esthétique.                    (ESA-China Study). Phlebology 2012;27:184-
          2003;32:1-14.
                                                                Télangiectasies : possibilités thérapeutiques.         90.
      3. Drake LA, Dinehart SM, Goltz RW et al.
                                                                Cosmétologie et Dermatologie esthétique.           32. Kröger et al. Symptoms in individuals with
          Guidelines of care for sclerotherapy treatment
                                                                Paris: EMC (Elsevier Masson SAS,                       small cutaneous veins. Vasc Med 2002;7:13-7.
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                                                                Paris);2010.                                       33. Guggenbichler S, Breu FX. In: Netzer (ed):
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                                                            18. Fachinformationen Aethoxysklerol 0,25 % /              Endoluminale Varizentherapie. De Gruyter
      4. Rabe E, Pannier-Fischer F, Gerlach H et al.;
                                                                0,5 % / 1 % / 2 % /3 % Stand August 2015,              2015;48-76.
          German Society of Phlebology. Guidelines for
                                                                Chemische Fabrik Kreussler & Co GmbH.              34. Connor DE, Cooley-Andrade O, Goh WX et
          sclerotherapy of varicose veins. Dermatol
          Surg 2004;30:687-93.                              19. Kern P, Ramelet AA, Wütschert R et al.                 al. Detergent sclerosants are deactivated and
                                                                Compression after sclerotherapy for                    consumed by circulating blood cells. Eur J
      5. Rabe E, Schliephake D, Otto J et al. Sclerothe-
                                                                telangiectasiastelangiectasias and reticular leg       Vasc Endovasc Surg 2015;49:426-31.
          rapy of telangiectasias and reticular veins: a
                                                                veins. A randomized controlled study. J Vasc       35. Guex JJ. Complications of sclerotherapy: an
          double-blind, randomized, comparative
                                                                Surg 2007;45:1212-6.                                   update. Dermatol Surg 2010;36:1056-63.
          clinical trial of polidocanol, sodium
          tetradecyl sulphate and isotonic saline (EASI     20. Weiss RA, Sadick NS, Goldman MP et al.             37. Ruckley et al. Telangiectasia in the Edinbo-
          study). Phlebology 2010;25:124–31.                    Post-sclerotherapy compression: controlled             rough Vein Study, epidemiology and
                                                                comparative study of duration of compres-              association with trunk varicesand symptoms.
      6. Uncu H. Sclerotherapy: A study comparing
                                                                sion and its effects on clinical outcome.              EJVES 2008;36:719-24.
          polidocanol in foam and liquid form.
                                                                Dermatol Surg 1999;25:105-8.
          Phlebology 2010;25:44-9.
      7. Peterson JD, Goldman MP, Weiss RA et al.
                                                            21. Goldman MP, Beaudoing D, Marley W et al.           Evidenzgrad: Ib
                                                                Compression in the Treatment of Leg
          Treatment of Reticular and Telangiectatic Leg
                                                                Teleangiectasia: A Preliminary Report. J
          Veins: Double-Blind, Prospective Compara-                                                                Interessenkonflikte: S.G.: Reisekosten, Vorträge
                                                                Dermatol Surg Oncol 1990;16:322-5.
          tive Trial of Polidocanol and Hypertonic                                                                 und Standgebühren bei Sklerotherapiekursen
          Saline. Dermatol Surg 2012;38:1-9.                22. Nootheti PK, Cadag KM, Magpantay A et al.
                                                                                                                   von Kreussler Pharma und medi. Mitgliedschaf-
                                                                Efficacy of graduated compression stockings
      8. Rabe E, Breu FX, Flessenkämper I et al.                                                                   ten: DGP, Vors. AG-Sklerotherapie der DGP, ,
                                                                for an additional 3 weeks after sclerotherapy
          S2k-Leitlinie Sklerosierungsbehandlung der
                                                                treatment of reticular and telangiectatic leg      A.m.s.i.t.-Präsident, Dt.-ital. Verein f. med.-wiss.
          Varikose 2018. www.awmf.org/leitlinien/
                                                                veins. Dermatol Surg 2009;35:53–8.                 Zusammenarbeit
          detail/ll/037-015.html
                                                            23. Rao J, Wildemore JK, Goldmann MP.                  F.X.B.: Mitgliedschaften: DGP, Vors. AG-Sklero-
      9. Kern P, Ramelet A-A, Wutschert R et al. Single
                                                                Double-blind prospective comparative trial         therapie der DGP
          blind randomized study comparing
                                                                between foamed and liquid Polidocanol and
          chromated glycerin, polidocanol solution and
                                                                Natrium Tetradecyl Sulfate in the treatment
          polidocanol foam for treatment of telangiec-
                                                                of varicose and telangiectatic leg veins.
          tactic leg veins. Dermatol Surg 2004;30:367–                                                             Korrespondenzadresse
                                                                Dermatol Surg 2005;31:631-5.
          72.
                                                            24. Feise K. Die Kunst des Sklerosierens. Derm
      10. Rabe E, Pannier F, Gerlach H et al. Leitlinie
          Sklerosierungsbehandlung der Varikose.
                                                                2014;20:315-24.                                    Dr. Univ. Parma 
          Phlebologie 2008;37:27-34.                        25. Thibault P et al. Cosmetic leg veins:evaluation    Stephan Guggenbichler
                                                                using duplex venous imaging J.Dermatol.            AmbulantesBeinCentrum
      11. Kern P. Pathophysiology of telangiectasia of
                                                                SurgOncology 1990;16:612-28.                       Frauenstraße 17
          the lower leg and its therapeutic implication:
          a systematic review. Phlebology 2018;33-          26. Engelhorn et al. Initail pattern of unilateral     80469 Muenchen
          4:225-33.                                             great saphenous vein reflux in women with
                                                                                                                   E-Mail: info@
                                                                telangiectasia and varicose veins Veins.
      12. Breu FX, Guggenbichler S, Wollmann JC. 2nd                                                               beinsprechstunde.de
                                                                Lymphatic 2017;6:6757.
          European Consensus Meeting on Foam
          Sclerotherapy, 28-30 April 2006, Tegernsee,       27. Wienert et al. Angiarchitecture of spider veins,
                                                                Scanning electronic miroscope study of             Der WPV. Verlag fühlt sich der Regeltreue
          Germany. Vasa 2008;37 Supp. 71:1-32.
                                                                Corrosion specimen. Phlebologie 2006;35:24-        verbunden. Dementsprechend stellen die
      13. Guex JJ. Complications of sclerotherapy: an
                                                                6.                                                 datenschutzrechtlichen Bestimmungen,
          update. Dermatol Surg 2010;36: 1056-63.
                                                            28. Albanese AR. Lateral subdermic varicose vein       die Empfehlungen und Richtlinien der
      14. Goldman MP, Sadick NS, Weiss RA.
                                                                system of the legs. Its surgical treatment by      Bundesärztekammer sowie die Kodizes zur
          Cutaneous Necrosis, Telangiectatic Matting
                                                                the chiseling tube method. Vasc Surg.
          and Hyperpigmentation following Sclerothe-                                                               Transparenz und der Offenlegung von Inte-
                                                                1969;3(2):81-9.
          rapy. Dermatol Surg 1995;21:19-29.                                                                       ressenkonflikten den verbindlichen Standard
                                                            29. Parlar B, Blazek C, Cazzaniga S et al.
      15. Schuller-Petrović S, Brunner F, Neuhold N et                                                             bei der Organisation, der Durchführung und
                                                                Treatment of lower extremity telangiectasias
          al. Subcutaneous injection of liquid and                                                                 der Veröffentlichung von Fortbildungsmaß-
                                                                in women by foam sclerotherapy vs. Nd:YAG
          foamed polidocanol: extravasation is not
                                                                                                                   nahmen dar.

180               33. Jahrgang_5_2021
CME

                                                                                                                               3
CME-Fragen zur Mikrosklerotherapie –                                                                               cme-Punkte

Behandlung von Besenreisern und
retikulären Varizen
1. Die Sklerotherapie mit flüssigem Polidocanol (POL) ist die     7. Welche Maßnahme wird nach der Sklerotherapie
   Methode der Wahl zur Behandlung von Besenreisern (BR)             von BR empfohlen?
   und retikulären Varizen und ermöglicht eine Verbesserung des         Unmittelbar nach der Therapie 20 min gehen
   Befundes in…                                                         Nach zwei Stunden 60 min gehen
     In 10 % der Fälle                In 70 % der Fälle                 Warmes Vollbad nehmen
     In 30 % der Fälle                In über 90 % der Fälle            30 min Bettruhe
     In 50 % der Fälle                                                  Beine kalt abduschen

2. Laut der Bonner Venenstudie hat welcher Prozentsatz der        8. Welche Aussage trifft zu?
   Bevölkerung BR an den Beinen?                                       	Die Flüssigsklerotherapie ist das Mittel der Wahl
     Ca. 10 %                         Ca. 60 %                           bei der BR-Sklerosierung.
     Ca. 20 %                         Ca. 90 %                         	Die Schaumsklerosierung ist das Mittel der Wahl
     Ca. 30 %                                                            bei der BR-Sklerosierung.
                                                                         Die Lasertherapie ist das Mittel der Wahl bei der BR-Behandlung.
3. POL in flüssiger Form wird in welchen Konzentrationen zur
                                                                         Eine Operation ist das Mittel der Wahl bei der BR-Behandlung.
   Therapie von C1-Varizen empfohlen?
                                                                         Die Schaumsklerotherapie ist ungeeignet zur BR-Behandlung.

     0,25 % bis 1 %                   4%
     1–2%                             5%                          9. Welche Aussage trifft nicht zu?
     2–3%                                                              	Bei der Sklerotherapie von BR sollten zuerst Refluxe
                                                                         im Saphenasystem ausgeschaltet werden.
                                                                       	Bei der Sklerotherapie von BR sollte immer zumindest
4. Welches Volumen empfiehlt sich bei der Flüssigsklerotherapie
                                                                         eine Taschendoppler-Untersuchung der Beingefäße durchgeführt
   pro Punktion und Injektion?
                                                                         werden.
     10 ml                            1 ml                             	Nach der letzten Injektion, insbesondere bei Schaum, sollte die
     5 ml                             0,1 bis 0,3 ml                     Extremität für mindestens fünf Minuten ruhiggestellt werden.
     2 ml                                                              	Bei Besenreisern bringt die Kompressiontherapie
                                                                         keine Besserung des Befundes.
5. Welche Empfehlung wird für das maximale Schaumvolumen               	Geeignet sind Kompressionsstrümpfe der
   pro Bein und pro Sitzung angegeben?                                   Kompressionsklassen 1 und 2.
     10 ml                            40 ml
     20 ml                            50 ml                       10. Welche Technik der BR-Sklerosierung ist zu empfehlen?
     30 ml                                                             	Mehrere Injektionen mit kleinen Volumina und niedrigen
                                                                         Konzentrationen des Sklerosierungsmittels
6. Welche ist die häufigste unerwünschte Nebenwirkung nach               Eine Injektion mit großem Volumen des Sklerosierungsmittels
   der Sklerotherapie?                                                 	Mehrer Injektionen mit großen Volumina und
                                                                         hohen Konzentrationen des Sklerosierungsmittels
     Thrombose
                                                                       	Wenige Injektionen mit großen Volumina und
     Hyperpigmentierung
                                                                         hohen Konzentrationen des Sklerosierungsmittels
     Nekrose
                                                                       	Wenige Injektionen mit kleinen Volumina und
     Kopfschmerzen
                                                                         niedrigen Konzentrationen des Sklerosierungsmittels
     Kontaktallergie

Teilnahmebedingungen: Die Landesärztekammer Nordrhein hat die CME-Fortbildung in diesem Heft anerkannt und bewertet
die korrekte Beantwortung von mindestens 70 % aller Fragen mit drei Punkten.
                 Die Teilnahme ist nur online möglich unter www.der-niedergelassene-arzt.de/cme/aktuelle-fortbildungen.
                 Die Punkte werden direkt an die Ärztekammer gemeldet.
                 Es ist immer nur eine Antwort pro Frage zutreffend.
                 Für Teilnehmer aus Österreich: E-Learning-Fortbildungen aus
                                                                                     Diese CME ist gültig bis 21.08.2022
                 Deutschland sind 1:1 für das österreichische DFP (Diplom-Fort-
                                                                                     VNR 2760512021155070257
                 bildungsprogramm) anrechenbar.

                                                                                                         33. Jahrgang_5_2021                181
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