Neue Leitlinie Analkarzinom - Hivandmore
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FORTBILDUNG – NEUE LEITLINIE
FRANZ MOSTHAF, KARLSRUHE
Neue Leitlinie Analkarzinom
Die neue S3-Leitlinie, an deren Erstellung 26 Fachgesellschaften und Organisationen beteiligt waren,
formuliert evidenzbasierte Standards und Grundlagen zur interdisziplinären und sektorenübergreifenden
Versorgung. Hier ein Überblick für HIV-Behandler und Infektiologen.
Als Analkarzinome bezeichnet werden KLASSIFIKATION Einwohner/Jahr angegeben. Sie hat
Plattenepithelkarzinome des Analka- Die Klassifikation der Analkarzinome sich in den letzten 30 Jahren verdrei-
nals und des Analrandes. Analkanal- erfolgt nach dem TNM-System. Über facht. Der Altersgipfel liegt in der 5-7
karzinome sind mindestens teilweise diese Klassifikation hinaus gibt es wei- Lebensdekade.
so weit im Analkanal gelegen, dass tere Risikofaktoren wie Ulzeration, die Assoziiert mit der Inzidenz sind u.a.:
eine Sichtbarkeit des makroskopi- Tumorfreiheit des Schnittrandes nach HPV-bedingte anogenitale Vorerkran-
schen Tumorbefundes unter Sprei- OP, Grad der Entdifferenzierung und kungen, andere sexuell übertragbare
zung der Nates nicht oder nicht voll- Ausmaß der betroffenen Zirkumferenz Infektionen und rezeptiver Analver-
ständig gegeben ist. des Analkanals. kehr. Epidemiologisch besteht das
Analrandkarzinome sind unter Sprei- höchste Risiko für die Entwicklung
zung der Nates makroskopisch voll- EPIDEMIOLOGIE eines Analkarzinoms bei HIV-positiven
ständig sichtbar und liegen mit ihrem Trotz differenter ICD-Kodierung be- MSM (>100-fach erhöhtes Risiko im
überwiegenden Gewebeanteil inner- schränken sich die Angaben zur Häu- Vergleich zur Allgemeinbevölkerung).
halb eines Radius von 5 cm um die figkeit meist auf das Analkanalkarzi- Auch eine HIV-Infektion stellt einen
Linea anocutanea. nom. Hier wird in der westlichen Welt Risikofaktor für die Erkrankung dar.
eine Inzidenz von 1 bis 2 pro 100.000 Ursächlich scheint der Zusammen-
hang mit der Immunfunktion zu sein.
So zeigt sich auch für organtransplan-
tierte Patient*innen im Vergleich zu
Immunkompetenten ein vielfach er-
höhtes Risiko für HPV-assoziierte ano-
genitale intraepitheliale und invasive
Neoplasien, einschließlich AIN (Anal-
karzinom in situ) und des Analkarzi-
noms. Weiterhin ist Nikotinabusus ein
unabhängiger Risikofaktor für die Ent-
wicklung von Analkarzinomen.
Die 1-Jahres-Überlebensrate bei Anal-
kanalkarzinomen liegt in Europa bei
81% und die 5-Jahres-Überlebensrate
bei 56%. Keine verlässlichen Daten zu
den überlebensbezogenen Endpunk-
ten gibt es in Abhängigkeit vom HIV-
Infektionsstatus und der Suffizienz der
antiretroviralen Therapie.
SCREENING
Die Leitlinie empfiehlt allen HIV-nega-
Tab 1 TNM-Klassifikation des Analkarzinoms nach AJCC 2017 1, 8. Edition tiven Personen mit erhöhtem Risiko,
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FORTBILDUNG – NEUE LEITLINIE
logie-Screenings für HG-AIN/Analkar-
zinom sind zufriedenstellend. Deshalb
sind wie beim Pap-Screening der
Zervix wiederholte Abstriche in regel-
mäßigen Intervallen sowie die HRA
mit Biopsie bei auffälligen zytologi-
schen Befunden indiziert.
DIAGNOSTIK BEI VERDACHT
Tab 2 Stadieneinteilung des Analkarzinoms nach AJCC 2017 , 8. Edition
1 Zur Diagnostik gehören eine ausführ-
liche Anamnese einschließlich der Ab-
also Frauen mit HPV-bedingten geni- ety (EACS)-Leitlinie 2019 empfiehlt klärung von Risikofaktoren wie Im-
talen Dysplasien/Karzinomen (Vulva, ein Analkarzinom Screening alle 1-3 mundefizienz einschließlich HIV-Infek-
Vagina, Zervix) in der Anamnese, Jahre für HIV-positive MSM und für tion, rezeptiver Analverkehr, Vorer-
Organtransplantierten und sonstige HIV-positive Patient*innen mit HPV- krankungen mit HPV-assoziierten
erheblich immunkompromittierten bedingten Dysplasien wie AIN, PIN, anogenitalen Läsionen und Nikotin-
Patient*innen sowie MSM (Männer, die CIN, VAIN, und VIN in der Anamnese, abusus. Bei der notwendigen Ganzkör-
Sex mit Männern haben) mit Angabe wobei diese Empfehlung als Experten- peruntersuchung sollte ein besonde-
von rezeptivem Analverkehr mit häu- meinung eingestuft ist. rer Fokus auf die Analregion und die
fig wechselnden Partnern, mindestens Screening-Methoden sind neben der Leistenlymphknoten gelegt werden.
alle 36 Monate eine Screening-Unter- Inspektion, die digitale rektale Unter- Standard sind die proktologische Un-
suchung zur Detektion inzidenter suchung, die Analzytologie, der HR- tersuchung inkl. digital-rektaler Unter-
Analkarzinome und ihrer Präkanzero- HPV-Nachweis sowie die Proktoskopie suchung, Proktoskopie, ggf. Rektosko-
sen anzubieten. oder hochauflösende Anoskopie pie, ggf. analer Endosonographie und
Bei HIV-positiven Patient*innen soll (HRA) ggf. mit Biopsie-Entnahme. Als ggf. Kolposkopie. Eine histopatholo-
dies einmal jährlich erfolgen. Es gibt Goldstandard gilt die HRA mit ge- gische Diagnosesicherung ist anzu-
bisher keine abgeschlossenen pro- zielter Biopsie suspekter Läsionen streben. Bei Verdacht auf ein Anal-
spektiven randomisierten kontrollier- nach Gewebefärbungen mit Essig- randkarzinom von bis zu 2 cm Durch-
ten Studien die zeigen, dass durch säure und Lugol’scher. In Deutschland messer ohne Infiltration des
Screening-Untersuchungen für Risiko- steht die HRA jedoch nicht flächen- Sphinkterapparats oder benachbarter
gruppen die Inzidenz des Analkarzi- deckend zur Verfügung, deshalb emp- Organe, sollte bereits zum Zeitpunkt
noms gesenkt werden kann. In einer fiehlt die Deutsch-Österreichischen der Diagnosesicherung eine therapeu-
kürzlich publizierten, nicht-randomi- Leitlinie „Anale Dysplasien und Anal- tische R0-Exzision mit Sicherheitsab-
sierten retrospektiven Beobachtungs- karzinom bei HIV-Infizierten: Präven- stand von 0,5 cm angestrebt werden.
studie konnte jedoch in einer prospek- tion, Diagnostik, Therapie“ für HIV- Bei Verdacht auf ein Analkanalkarzi-
tiven Kohorte von über 3.000 HIV-po- positive Patient*innen einmal pro Jahr noms von bis zu 2 cm Durchmesser
sitiven Männern und Frauen gezeigt Inspektion, Palpation und Analzytolo- ohne Sphinkterinfiltration und guter
werden, dass ein Analzytologie-Scree- gie. Bei Hochrisiko-Patient*innen Mobilität kann bereits zum Zeitpunkt
ning, gefolgt von HRA mit gezielter (Patient*innen mit Kondylomen, HPV- des Verdachtes die komplette Läsion
Biopsie bei auffälligen Zytologie- assoziierten Dysplasien oder Analkar- als Exzisionsbiopsie mit einem Sicher-
Befunden, die Inzidenzrate invasiver zinom in der Anamnese oder gegen- heitsabstand von 0,5 cm entfernt wer-
Analkarzinome bei gescreenten im wärtig) wird direkt beim ersten Be- den. (Dies ist jedoch ausgesprochen
Vergleich zu nicht gescreenten Per- such und dann alle 3 Jahre eine HRA selten und nur denkbar bei Patienten,
sonen signifikant senken konnte (Inzi- empfohlen. bei denen das Analkanalkarzinom im
denzrate 21,9 versus 107,0 pro 100.000 Weder die Sensitivität und Spezifität Bereich eines Hämorrhoidal-/Analpro-
Personenjahre; adjusted Hazard Ratio noch negativer und positiver prädik- laps auftritt, sodass dieses mit 0,5 cm
0,17). Die European AIDS Clinical Soci- tiver Wert eines einmaligen Analzyto- Abstand reseziert werden kann.)
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IMPRESSUM FORTBILDUNG – NEUE LEITLINIE
Zur Detektion lokoregionärer Lymph- Patient*innen mit Analkanalkarzinom
Wissenschaftlicher Beirat
Prof. Johannes Bogner, München knotenmetastasen soll eine MRT des mit einem Durchmesser
FORTBILDUNG – NEUE LEITLINIE
tion, reduzierte Strahlendosis, ver-
längerte Applikationsintervalle der
Radiochemotherapie, Verzicht auf
Mitomycin, ggf. frühzeitige Infektpro-
phylaxen bereits vor Einleitung der
Radiochemotherapie).
Das jeweilige therapeutische Vorge-
hen soll in enger Absprache zwischen
HIV-Behandler*in, Onkologie, Radio-
onkologie und Chirurgie unter Berück-
sichtigung der Patientenwünsche
Legende: Untersuchungen in Klammern sind für Patient*innen mit erhöhtem Risiko empfohlen. Dies umfasst
erfolgen und ist bei Änderung des alle Patient*innen mit Analkarzinom ab Stadium IIB sowie stadienunabhängig alle HIV-positiven und anderwei-
tig immunkompromittierten Patient*innen.
Zustandes jeweils neu zu überdenken. 1
gilt ab Stadium IIA, für Analrandkarzinome nach Radiochemotherapie und für Analkanalkarzinome unabhängig
von der primären Therapie.
*CAVE: Die PET-Untersuchung ist im Rahmen der Diagnostik bei Analkarzinomen nicht Gegenstand des Leis-
HPV-IMPFUNG tungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung (Kostenübernahme nicht gesichert).
Eine therapeutische Wirkung der pro-
Tab 3 Nachsorgeuntersuchungen bei Patient*innen mit Analkarzinom nach erfolgreichem Therapie-
phylaktischen Impfstoffe bei bereits abschluss einer Behandlung in kurativer Intention
vorliegenden HPV-Infektionen bzw.
bei bereits vorhandenen HPV-be- Schutz vor zukünftigen, bisher nicht rektale Untersuchung, Proktoskopie)
dingten Läsionen ist bisher in kontrol- stattgehabten Infektionen mit durch 11 Wochen, 18 Wochen und 26 Wochen
lierten Studien nicht nachgewiesen. die Impfung abgedeckten HPV-Typen nach Beginn der Radiochemotherapie
Darüber hinaus lassen auch theore- zu bewirken. Ein solche Impfung ist erfolgen. Die Indikation zur Durchfüh-
tische Überlegungen zum Wirkmecha- off-label, d.h. die Patient*innen sind rung weiterführender Diagnostik
nismus der Impfung keinen Effekt der darüber aufzuklären, dass es sich um (Gewebeprobe mit histopatho-
prophylaktischen HPV-Impfstoffe bei eine Maßnahme handelt, die nach ak- logischer Untersuchung, weiterfüh-
bereits vorliegenden Läsionen erwar- tueller klinischer Studienlage keinen rende Bildgebung) soll bei Verdacht
ten. Eine 2018 publizierte kontrollierte therapeutischen Nutzen bezüglich des auf einen residuellen lokalen Tumor
Phase-3-Studie an HIV-positiven Pa- Analkarzinoms und auch keinen (stabiler Befund, reduzierter, aber per-
tienten, die 27 Jahre oder älter waren, Nutzen hinsichtlich einer Prophylaxe sistierender Lokalbefund) frühestens
wurde vorzeitig gestoppt, da der qua- zukünftiger sonstiger HPV-assoziierter 26 Wochen nach Beginn der kombi-
drivalente Impfstoff weder neue per- anogenitaler Läsionen hat. nierten Radiochemotherapie gestellt
sistierende anale Infektionen verhin- werden.
derte, noch einen Einfluss auf auffäl- NACHSORGE Dr. Franz Mosthaf
lige anale zytologische Befunde oder Die Nachsorge beginnt unabhängig Kriegsstraße 236 · 76135 Karlsruhe
auf histologisch bestätigte hochgradi- vom Krankheitsstadium mit erfolg- www.Onkologie-ka.de
ge AIN (bHSIL, high grade squamous reichem Abschluss einer Behandlung
Literatur:
intraepithelial lesion on histologic ana- in kurativer Intention. Nach primärer https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlini-
lysis of anal biopsies) hatte. Zur Wir- Radiochemotherapie beginnt sie nach en/analkarzinom/
https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guideli-
kung der prophylaktischen HPV-Impf- Feststellung einer vollständigen loko- nes/hiv-assoziiertes-analkarzinom/@@guideline/html/
stoffe bei Patienten mit invasivem regionalen Remission (und somit 26 index.html
Analkarzinom gibt es bisher keine Stu- Wochen nach Beginn der Behandlung)
dien. Daher soll eine HPV-Impfung mit und beinhaltet Anamnese sowie kli-
dem Ziel eines therapeutischen Nut- nisch-instrumentelle und bildgebende
zens im Rahmen der Behandlung des Untersuchungen.
Analkarzinoms nicht erfolgen. Zur Response-Evaluation nach kom-
Im Einzelfall kann man die HPV-Imp- binierter Radiochemotherapie soll
fung erwägen, um dadurch einen eine klinische Untersuchung (digital-
HIV&more 1/2021 23Sie können auch lesen
