Opiattherapie bei chronischen Schmerzen Do's and Don'ts - Klinik Hirslanden
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Opiattherapie bei chronischen Schmerzen
Do‘s and Don‘ts
Wirbelsäulen-und-Schmerz-Clinic-Zürich
Klinik Hirslanden
Konsiliarärztin Onkoplus-Pallcare ZH
VZI 2018
Fälle – Aktuelle Opioiddosierung Fall 1: 4 x 20 Tropfen Tramal und 4 x 1 Tbl Co-dafalgan Fall 2: 150 mcg/h Durogesic alle 3 Tage Fall 3: Methadon 3 x 10 mg, Durogesic 125 mcg/h, Oxynorm 3 x 1 ml Fall 4: 6 x 20 mg Morphin s.c. Fall 5: Targin 20/10 mg 0-0-1
Opioide
Hochpotente Schmerztherapie durch Aktivierung der mu-
Rezeptoren im RM und Hirn
„Wonderful for palliative care and acute pain“, but for long term
treatment, the body develops tolerance, they almost never work
in chronic pain“; Opioid Toleranz: Hohe Opioiddosen triggern
Gliazellen zur Ausschüttung von Cytokinen, die Schmerzen per
se auslösen. Nature Vol 535, 2016
All chronic pain starts as acute pain, treat acute pain well!
Nebenwirkungen
akut chronisch
Atemdepression / Sedation + ø
Obstipation (+) +
Nausea / Erbrechen + (+)
Mundtrockenheit (+) +
Toleranzentwicklung ø + (?)
Immunsuppression ? + (?)
Hypogonadismus ø + (?)
Hyperalgesie ? ?
Das Monster in der Ampulle Tages Anzeiger 8.7.2015 Eine Frau wird schwer süchtig nach einem Medikament (Pethidin). Statt ihr beim Ausstieg zu helfen, verschreiben die Ärzte das Mittel immer weiter. Monster können ganz harmlos daherkommen. Manchmal tragen sie weisse Kittel und sprechen einfühlsame Worte. Es sind Pillen und Pulver, die Stress und Schmerzen in Wohl- gefallen auflösen. Niemand fürchtet sie, denn Medikamente werden von Ärzten verschrieben, und Ärzte wissen, was sie tun. Sollte man meinen. Aber das ist nicht immer der Fall. Es sei schleichend gekommen, sagt Jelena Reichen, so dass sie ihre Verwandlung in einen hilflosen Junkie gar nicht bemerkte.
USA: Opioidproblematik der Bevölkerung
NZZ vom 9.1.2016
• „Oxys“ Konsumenten steigern teilweise Umsteigen auf Heroin (billiger)
um
• „Oxys ist überall vorhanden“, zermalmt wurde es geschupft – „Flush“
• „Man genoss die Euphorie......“
• Doctor shopping: einfach an Rezepte zu kommen
• Center of Disease Control and Prevention schlug Alarm: Schmerzkliniken
wurden geschlossen. Ärzten, die dies freizügig verschrieben, wurde die
Bewilligung entzogen...
• Firma veränderte Struktur der Tablette zu einer gelartigen Form
6
USA: Opioidproblematik der Bevölkerung
White House Establishes New Opioid Commission March 2017
Physicians have played an outsized role in creating the opioid
crisis. In March 29 2017 in JAMA Psychiatry, Dr Madras notes, that
prescription opioid sales has risen 300% in the past 20 years, with
more than half written for chronic pain.
"This shift in practice norms created a risk for diversion, use
disorder and overdose deaths. It was fuelled by acceptance of low-
quality evidence that opioids are an effective, relatively benign
remedy for managing chronic pain.
7
Weltweiter Opioidverbrauch (2010-2012)
Die Schweiz zählt zu den 10 Ländern mit dem höchsten
Opioidverbrauch
Verbrauch in S-DDD*USA: Opioidproblematik
• Alte Lehrmeinung:
Opioide sind nicht gefährlich und machen nicht abhängig. Opioide
müssen soweit gesteigert werden, bis der Schmerz behandelt ist. It is a
human right of pain relief, das schmerzfreie Spital......
• Neue Lehrmeinung:
Opioide sind sehr gefährlich und können leicht zur Abhängigkeit führen
Opioid-Todesfälle ist ein US-amerikanisches Problem? – Keine solchen
Daten von Europa (Hauser, Pain Manag 2016 6(3): 249-263)
Doch besteht ein Opioidproblem
auch in der Schweiz?
9Entwicklung des Opioidverbrauchs in der Schweiz
seit 1965
Morphin-Äquivalenz (mg/Kopf)
Schweiz
395
2012
Jahr
https://ppsg.medicine.wisc.edu/chart auf der Grundlage von Daten des International Narcotics Control Board 10Anstieg Opioid-Verbrauch
Vor 25 Jahren Indikation auf nicht Tumorschmerzen
ausgedehnt
Schmerzfreiheit als Menschenrecht (ich zahle und habe das
Recht...)
Schmerzfreiheit als ärztliche Pflicht („doctor rating“)
Kein Problem, wenn Dosis-Anstieg
Keine oder minimale Sucht möglich
Keine Evidenz für Nachteile
Pharma-Industrie: overpromoted (Ärzte und Bevölkerung)
Fehlende Patientenedukation
Unkontrollierte postoperative Schmerzen, nach Entlassung kein
Ausschleichen; weitere DosiseskalationKonsequenzen der Hochdosis Therapie Opioide Erhöhtes Mortalitätsrisiko Ungenügende Wirkung Zunehmende Bedenken von ungünstigen Langzeit- NW (Endokrin, Hyperalgesie...) Dosis kann nicht reduziert werden Unmotivierte Patienten, etwas daran zu ändern (alles andere nützt nichts) Es gibt keine „Stufe 4“
In der Schweiz wird jeder 5. Schmerzpatient unter
medikamentöser Therapie mit einem Opioid behandelt
Therapie für Patienten mit nicht-tumorbedingten
Medikamentöse Therapie
Schmerzen
Andere
Keine Antwort
COX-2-Inhibitor
Abgesetzt
Paracetamol
Keine medikamentöse Therapie
Medikamentöse Therapie Opioid
NSAID
In der Schweiz werden über 123'000 Patienten mit chronischen
Schmerzen mit einem Opioid behandelt
H. Breivik et al. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment.
European Journal of Pain 10 (2006) 287–333 13Beweggründe von Patienten bei Beginn einer Therapie
mit opioidhaltigen Schmerzmitteln und nach Diagnose
einer Abhängigkeit (Sucht)
Patienten Erstmalige Anwendung gegebene Aktuelle Situation (durchschnittlich 4 Jahre nach
eines Opioids Antworten der ersten Anwendung eines Opioids)
81
73,8 71
70,3
51,2
35,7
29,7
Zur Um „high“ Zur Schmerz- Um „high“ Um mehr Gegen Angst- Um besser
Schmerz- zu werden linderung zu werden Energie zu zustände schlafen zu
linderung haben können
Barth KS et al. Pain and Motives for Use among Non‐Treatment Seeking Individuals with Prescription
Opioid Dependence. Am J Addict 2013; 22: 486–49165 jähriger Patient • Oxynorm: „er brauche es, damit er am Morgen starten könne, sonst würde er gar nicht aufstehen, es treibe ihn an, er könne nur so seine Aufgaben anpacken...........“
Diagnose eines „Abhängigkeitssyndroms“
auf der Grundlage des ICD-10
Klassifizierungssystems der WHO
Mindestens 3 Kriterien in den letzten 12 Monaten:
• Starker Wunsch oder eine Art Zwang, das Suchtmittel zu konsumieren
• Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Konsums des Suchtmittels
• Körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung
• Nachweis einer Toleranz
• Fortschreitende Vernachlässigung anderer Interessen und Vergnügen
• Anhaltender Substanzgebrauch trotz des Nachweises eindeutiger
schädlicher Folgen
ICD = International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems
Weltgesundheitsorganisation ICD-10 Classifications of Mental and Behavioural Disorder: Clinical Descriptions and
Diagnostic Guidelines, 1992.Warnsignale bei opioidabhängigen Patienten
• Schwierigkeiten in der Familie/am Arbeitsplatz
• Terminversäumnisse
• Verschreibung durch verschiedene Ärzte Ca. 10 % der Opioid-Patienten:
• Verlieren von Rezepten Risiko zur Abhängigkeit
• Abnahme der schmerzstillenden Wirkung
• Aggressives Verhalten
• Eigenständige Dosiserhöhung
• Bevorzugung von kurzwirksamen Opioiden
• Positiver Urintest auf andere Substanzen
• Häufiger Ärztewechsel
Ballantyne, JC.Assessing the prevalence of opioid misuse, abuse, and addiction in chronic pain. Pain 2015;156: 567–568
ASAM facts and figures 2015 | Fischbain DA et al. What percentage of chronic nonmalignant pain patients exposed to
chronic opioid analgesic therapy develop abuse/addiction and/or abberrant drug-related behaviors? A structured evidence-
based review. Pain Med 2008; 9:444-59Empfehlungen für Patienten mit mittlerem bis
hohem Risiko
• Häufige und strenge Überwachung
• Psychologische oder psychiatrische Unterstützung vor
oder parallel zur Opioidbehandlung
• Begrenzte Verschreibungsmengen (und/oder überwachte
Abgabe)
• Regelmässige Urintests (auf Opioide und andere
Substanzen)
• Bevorzugte Verordnung von Rezepturen mit geringerem
Abhängigkeitspotenzial
• TTS Verschreibung
Chou R. et al. Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain. J Pain. 2009 February ;
10(2): 113–130. doi:10.1016/j.jpain.2008.10.008Meine Erfahrung CAVE kurzwirksame Formen, parenterale Opioide verboten Cave psychiatrische Komorbidität Eindeutige Empfehlung der restriktiveren Verschreibung; obere Dosisgrenze Kontrolle, Kontrolle, Kontrolle Zaldiar - Umstellung auf Tramal retard nicht möglich Tramal Tropfen; Co-......... Valoron Tropfen, Oxynorm, Effentora, Oxycontin (!) Pethidin, Morphin parenteral
Fallbeispiel Opioide: Dont‘s
38 Jährige Patientin, 3 Kinder, erfolgreiches Ehepaar,
Februar 2013 in den Skischuhen, stehend ausgerutscht,
Humerusfraktur links mit Osteosynthese.
Seit der Operation stärkste Schulterschmerzen links.
OSME, Rehabilitation in Davos, in Bad-Ragaz, 2 akut
Spitäler abgebrochen wegen stärksten Schmerzen.
Efexor 300 mg, Lyrica 600 mg, 3 x 30/15 mg Targin,
Methadon 20 mg
und Effentora bis 8 x 400mcg-600mcg!!Mögliche Therapieoptionen für Patienten mit
Abhängigkeit von verschreibungspflichtigen Opioiden
Patienten unter Behandlung mit
verschreibungspflichtigen Opioiden mit auffälligem
Abhängigkeitsverhalten
Abdosieren/schrittweise Opioid- Substitution
Methadon, Morphin,
Reduzierung der Dosis/Entzug Rotation BuprenorphinDie Reduktion/schrittweise Reduzierung der Dosis ist mit einer
hoher Rückfallquote verbunden
Schrittweise Reduktion der Opioiddosis
- Vermeidung einer Entzugssymptomatik durch schrittweise Reduktion
auf niedrigere Dosen
- Möglicherweise kann sich eine Begleittherapie als hilfreich erweisen
(z. B. die Gabe von Clonidin)
Smyth BP et al. Lapse and relapse following inpatient treatment of opiate dependence. Ir Med J. 2010 Jun;103(6):176-9
Davoli M. et al. Risk of fatal overdose during and after specialist drug treatment: the VEdeTTE study, a national multi-site
prospective cohort study. Addiction 2007Rotation: Buprenorphin hat eine starke analgetische
Wirkung*
*Subutex® ist nicht für die Schmerztherapie zugelassen
100
75
Analgetische Äquivalenz
7,5 Bis zu 12
1 2
Morphin Oxycodon Hydromorphon Methadon Buprenorphin Fentanyl
Nach Ripamonti C.I. et (ESMO-
Leitlinien von 2011)
Pergolizzi J. et al: Current knowledge of buprenorphine and its unique pharmacological profile. Pain
Practice Review (2010) 428-450
Ripamonti C.I. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology
22 (Supplement 6): vi69–vi77, 2011Buprenorphin hat einen Ceiling-Effekt auf die
Atemdepression
Voll-Agonist
(Morphin)
Effekt auf respiratorische Depression
Respiratorische
Depression
Partial-Agonist
(Buprenorphin)
Antagonist (Naloxon)
Dosis
Pergolizzi J. et al. Pain Practice, Volume 10, Issue 5, 2010 428–450
Dahan A. et al. British Journal of Anaesthesia 96 (5): 627–32 (2006)Empfehlungen zur Induktion unter Subutex®
Wartefrist bis zur
32 mg
ersten Dosis
Anfangsphase Erhaltungsphase
Auftreten von
Anfangsdosis 2 mg. 16 mg besetzen bis zu
objektiven
Weitere 2 mg am 95 % der
Entzugssymptomen
selben Tag im Opioidrezeptoren
Bedarfsfall.
Kurz Tag 2: 4 bis 8 mg. 16 mg
wirkende
Opioide
(4- bis 6-
Lang
stündige
wirkende
Wirkung)
Opioide
(8- bis 24-
stündige
Wirkung)
Johnson RE et al. Drug Alcohol Depend 2003; 70: 59–77.
Nielsen S et al. J Subst Abuse Treat 2012; 43: 285-290.
SmPC Subutex®LONTS-Leitlinien zur Verschreibung von Opioide
• Es sollten bevorzugt Präparate mit retardierter Galenik
• Eine Dosis von > 120 mg/Tag orales Morphinäquivalent soll nur in
Ausnahmefällen überschritten werden.
• Dosis auf > 120 mg/Tag orales Morphinäquivalent: mögliche
missbräuchliche Verwendung der rezeptierten Medikamente zu
überprüfen.
• Bei einer Langzeittherapie mit Opioiden soll in regelmässigen
Abständen überprüft werden, ob die Therapieziele weiter erreicht
werden und ob es Hinweise für Nebenwirkungen (z. B. Libidoverlust,
psychische Veränderungen wie Interesseverlust,
Merkfähigkeitsstörungen sowie Sturzereignisse) oder für einen
Fehlgebrauch der rezeptierten Medikamente gibt.
Empfehlungen der S3 - Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen - "LONTS"“
aktueller Stand: 09/2014, Überarbeitung 01/2015LONTS-Leitlinien
• Bei Hinweisen für Fehlgebrauch oder Missbrauch opioidhaltiger
Analgetika sollen Massnahmen eingeleitet werden, welche die
Therapietreue wiederherstellen (z. B. Urin- oder Bluttests oder
Einnahme oder Applikation der Medikation unter Aufsicht). Falls diese
Massnahmen nicht erfolgreich sind, soll eine Mitbehandlung durch
Suchtspezialisten eingeleitet werden
• Wenn der Patient opioidassoziierte psychische Auffälligkeiten zeigt,
bestehen folgende Optionen:
- Reduktion der Opioiddosis oder schrittweise Beendigung der
Therapie mit opioidhaltigen Analgetika
- Opioidwechsel
Empfehlungen der S3 - Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen - "LONTS"“
aktueller Stand: 09/2014, Überarbeitung 01/2015 27No Increases in Pain Seen With Opioid Dose
Reductions
60 Pat. „Reduktionsgruppe“ und 49 Pat. Kontrollgruppe
Reduktionsgruppe: über 200 mg Morphin äquivalent, Durchschnitt
508mg, über 12 Monate um 40% Reduktion.
„functional pain score“ und Funktionalität änderte sich nicht in
beiden Gruppen und waren etwa gleich.
Kommentare: wenn die Dosis reduziert werden kann, dann gibt es
nur Gewinner (v.a. auch psychosozial)
American Academy of Pain Medicine (AAPM) 30th Annual Meeting. Abstract 165. Presented March 8, 2014Grundsätze der Behandlung mit Opioiden
Nicht malige Schmerzen
Starke Schmerzmittel: Zuverlässigkeit –
Kommunikation – sorgfältige Aufklärung
(Autofahren, Reisen, Abhängigkeit..)
Schwache Opioide vor starken Opioiden
Obere Dosisgrenze! Opioidrotation in tiefen Dosen
Behandlungsziel:
1. Aktivität 2. SchmerzreduktionGrundsätze der Behandlung mit Opioiden
Patientenauswahl (KI Kopfschmerz, generalisierte Schmerzen)
Wann, Häufigkeit, Verteilung
Langsame, individuelle Dosissteigerung (NW!)- TTS teilen
Steady state: Einsatz von slow release Tabletten/TTS
CAVE Durchbruchmedikation: „As a rule, short-acting opioids
should be avoided“ (Euro J pain, 2003)
Schmerzexacerbationen „respektieren“, langfristige Perspektive
Opioidrotation: wenig Wirkung, Nebenwirkungen, hohe DosisOpioid-Rotation
• Aequipotenz zwischen Opioiden kennen
aber!
• Höhere Dosen „überlappend“ rotieren
• Errechnete aequipotente Dosis halbieren;
kurzwirksame Form dazugebenKlassifizierung
Reine Agonisten Partielle Agonisten
Morphin Buprenorphin
Starke Methadon/ L-Methadon
(Stufe III) Fentanyl
Hydromorphone
Oxycodone (-Naloxon)
Tapentadol
Mittelstarke Tramadol
bis starke Dihydrocodein
(Stufe II) (Codein)Spezielle Opioide • Tramadol (Tramal®) • µ-Opioidrezeptor Agonist • Serotonin / Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer • Methadon • µ-Opioidrezeptor Agonist • NMDA-Antagonist • Buprenorphin (Transtec®) • µ-Opioidrezeptor Agonist (MOR) • κ-Antagonist (anti-hyperalgetisch) • Na-Kanalblocker (anti-hyperalgetisch) • Oxycontin-Naloxon (Targin®)
Tapentadol
Tapentadol zwei Wirkmechanismen
µ-Opioid-Rezeptor-Agonismus (MOR)
• hemmende Wirkung über aszendierende
Schmerzbahnen
Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung (NRI)
• verstärkende Hemmung über endogene
deszendierende Schmerzbahnen
• Tapentadol wirksamer bei neuropathischen
Rückenschmerzen als Oxycodone (Pain Practice June 12,
2015)
34Gastrointestinal, CNS and skin-related TEAEs reported by ≥5% of patients in
either treatment group in the titration period (safety population).
*
*pDo‘s: Opioide bei chronischen
Schmerzen
nur bei sorgfältiger:
• Patientenauswahl
• Patientenaufklärung – Kommunikation
• Enge Patientenführung – Zuverlässigkeit - Kontrolle
• Behandlungsziel: 1. Aktivität 2. Schmerzreduktion
• Langsamer Titration – Obere Dosisgrenze – retard-Formen
• Obstipationsprophylaxe
• Wenig DurchbruchmedikationDo‘s: Opioide bei chronischen
Schmerzen
• Kombination Opioide +:
• Antidepressiva
• Antiepileptika
• NMDA-Antagonisten (e.g. Ketamin)
• Alpha2-Adrenoceptor-Agonisten (e.g. Clonidin)
• Tumor- Ketamin
• Schmerzexacerbationen „respektieren“, langfristige Perspektive
• Dosisreduktion planenFahrtauglichkeit ja aber 0% C2
• 21 Patienten mit gutartigen Schmerzen
unter Fentanyl TTS - verglichen mit 90
gesunden Patienten; Computerisierte
Fahrtests
• Keine signifikanten Unterschiede in den
psychomotorischen und kognitiven Tests
J Pain Symptom Management, Jan 2003Fahreignung - Arzt
Bundesamt für Strassen:
• Schweiz 2014: 7000 Verkehrsunfälle, die auf den Einfluß von
Alkohol, Drogen oder Medikamente zurückzuführen
sind: 143 getötet.
• Der beurteilende Arzt trägt eine große Verantwortung
Interessen des Individuums - der Gesellschaft.
• Problematik der Fahreignungsbeurteilung: Patient fühlt sich
verraten; das Vertrauensverhältnis Arzt-Patient wird massiv
gestört.
• «Passive latrogenese»: Die Ursache der nicht erfüllten
Fahreignung wird klar erkannt, ohne daß die entsprechenden
Konsequenzen gezogen werden.Bundesamt für Strassen: • Methadonbezüger zeigen keine wesentliche Verminderung der verkehrsbezogenen Leistungsfähigkeit, falls kein zusätzlicher Konsum von Alkohol, Drogen oder Medikamenten erfolgt. • Arzt: Aufklärungspflicht, wenn er „aktiv handelt“, bsp. „Medikamente verschreibt“. • In KG dokumentieren
Fahren und Opioide
Patient 67 jährig
• Failed back surgery syndrom
• Targin 3 x 20/10 mg, Oxynorm in Reserve
• Schwere Depression
• Massive Dekonditionierung
• 17 h Schlaf pro Tag (Schmerz-Schlaf)
• Schläft bei mir dauernd ein
• „Fahreignung nicht mehr gegeben“
• Nächste Kontrolle: grosse Enttäuschung über
mich.....Fahren und Opioide Institut für Rechtsmedizin Universität Zürich Verkehrsmedizin und Forensische Psychiatrie Gutachten im Zusammenhang mit Fragen nach einer medizinischen Beeinträchtigung unter Substanzbeeinflussung (800 bis 1200.-)
Reisen und Opioide
Opioide: Do‘s Gutartige Schmerzen Palliative Schmerzen • nach Prüfung von Alternativen • möglichst früh • Dosisbegrenzung • keine Begrenzung • keine Durchbruchmedikation • immer Durchbruchmedikation • nie parenteral • jede wirksame Form • Steigerung der Aktivität • Schmerzreduktion- Schmerzfreiheit • genaue Kontrolle • ----
Opioide Don‘ts n Abhängigkeit – Sucht n Cave kurzwirksame Formen n Keine “ unkontrollierte“ Abgabe n Keine unkritische Abgabe n Keine unkritische Dosissteigerung (Alter) n Toleranzentwicklung n Langfristige Wirksamkeit
Opioide Do‘s
n Größtes Lebensrisiko: Inaktivität
n Mit potenten Schmerzmitteln zurück zur Aktivität
n Erhöhen der Lebensqualität
n Wenig Nebenwirkungen
n Klare Regeln - Zeit - gute Patientenführung –
Wirkkontrolle
n Nicht für alle Pat. geeignet (bio-psycho-soziale
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