Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie - österreichische Gesellschaft für Unfallchirurgie
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EUR 9,– Jahrgang 24/2019 Österreichische Post AG, MZ 09Z038204M, Retouren an PF555, 1008 Wien
ISSN 1997-8308, Universimed CMC GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6–8, 1150 Wien
Offizielles Medium der
ÖGO, ÖGU und ÖGOuT
3 / 2019
Orthopädie &
Traumatologie
www.universimed.com
Rheumatologie
© iStockphoto.com/Nirian
Themenschwerpunkt | ab Seite 8
Hüftorthopädie
Themenschwerpunkt | ab Seite 24
Alterstraumatologie
Rheumatologie | Seite 52
Antikörper halten Einzug
in die Arthrosetherapie
Beleuchtete Hüfthebel HERGESTELLT
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Zur verbesserten Darstellung und Visualisierung Editorial
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3 6
6130-L [Standard]
6135-L [Tief] 3
5
2 7
2
Beleuchteter Hohmann-Azetabulum- hebel 1 4
mit einem Zinken, doppelt gebogen
Darstellung des Hüftgelenks & Entfernen Darstellung und Präparation des Azetabulums, Tischmontageeinheit mit Hebehaken für den
des Femurkopfes Implantation der Pfanne femoralen Zugang
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Storz Lichtquellen]
8009-W [ACMI-Adapter für
Wolf Lichtquellen] 1 Posteriorer Schenkelhalshebel
2 Anteriorer Schenkelhalshebel
Stulberg
Patientenlagerungssystem Hüfte 5 Hebehaken
Zur stabilen 3 Anteriorer Azetabulumhebel
Patientenpositionierung
bei Hüftoperationen Tischmontageeinheit 8
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S. David Stulberg, MD
ARTIKELNUMMERN:
4 Posteriorer Azetabulumhebel
6221 [#1 - Posteriorer Schenkelhalshebel]
6222 [#2 - Anteriorer Schenkelhalshebel]
6223 [#3 - Anteriorer Azetabulumhebel]
ARTIKELNUMMER: 6 Calcar-Femoris-Hebel
6224 [#4 - Posteriorer Azetabulumhebel]
4150 6226-RH [#5A - Runder Hebehaken]
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Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie xx / 2019 103 Estus Drive, Savannah, GA 31404 USA (912) 236-0000 info@innomed.net
2
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Editorial
© Matern
R. Windhager, Wien ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE
Liebe Kolleginnen und Kollegen!
Gerne bin ich der Aufforderung gefolgt, eine Ausgabe zum Die Wahl des richtigen Implantates spielt auch bei Rekons-
Thema „Hüftendoprothetik“ zu editieren, wenngleich es truktionen von Knochendefekten eine große Rolle. Während bei
schwierig ist, für eine Operationsmethode, die zu den erfolg- kortikalen Defekten im proximalen Femurbereich schon früh
reichsten Eingriffen des letzten Jahrhunderts zählt, interessante auf die Verwendung von Resektionsendoprothesen zurückge-
Themen aufzuspüren. griffen wurde und das „Impaction Graft“ hier in den Hinter-
Die Ergebnisqualität befindet sich erfreulicherweise auf grund getreten ist, werden am Acetabulum sowohl biologische
hohem Niveau, sodass weitere Optimierungen nur schwer mög- Rekonstruktionen als auch Metall-Augmentationen in einer
lich sind und gelegentlich in das Gegenteil abgleiten. Umso abgestuften Indikationsstellung verwendet.
wichtiger erscheint es, sich die Probleme vor Augen zu halten, Schließlich sei noch eine wenig genutzte Form der Exopro-
die zwar in einer geringen Fallzahl auftreten, aber dann zu thesenversorgung bei hüftgelenksnahen Amputationen
umso größeren Belastungen für den Patienten führen können. erwähnt, die in Österreich noch in zu geringem Ausmaß zur
Obwohl durch zahlreiche Weiterentwicklungen und technische Anwendung kommt.
Errungenschaften auch die Beherrschung schwerer Komplikati- Ich hoffe, für Sie interessante Aspekte ausgewählt zu haben,
onen möglich ist, sollte man sich die Optionen und Ergebnisse und wünsche Ihnen viel Vergnügen beim Lesen dieser Lektüre.
von Revisionen vor Augen halten, um vorweg Komplikationen
zu vermeiden oder die Patienten rechtzeitig an ein entsprechen-
des Zentrum zu überweisen.
Die Einführung von Endoprothetikzentren und im Speziellen Ihr
von Zentren der Maximalversorgung hat zu einer weiteren Ver-
besserung der Ergebnisqualität geführt und sollte Patienten, die Reinhard Windhager
bereits mehrfach revidiert wurden, nicht vorenthalten werden.
Dies betrifft vor allem Patienten mit Infektionen, bei denen ab
einer gewissen Operationsfrequenz ein „point of no return“, das
heißt Sanierung des Infektes nicht erreicht ist und deren
Behandlung häufig in einer Palliativsituation oder Amputation
endet. Ein wichtiger Aspekt der Vermeidung von Komplikatio-
nen wie der Luxation ist auch die Betrachtung spinopelviner
Assoziationen, die nicht nur die Indikationsstellung, sondern
auch die Implantatwahl beeinflussen können.
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 3 / 2019 3
Österreichische
Gesellschaft für
Unfallchirurgie
Knie und
Kniegelenksnahe
Strukturen
55. Jahrestagung
3. – 5. Oktober 2019
Salzburg
2019
Es wird angestrebt, die
ÖGU Jahrestagung nach den Kriterien
des Österreichischen Umweltzeichens für
Green Meetings/Green Events auszurichten.
Editorial
C. Kammerlander, München ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE
Liebe Kolleginnen und Kollegen!
Der demografische Wandel mit dem immer größer werden- zur reellen Belastung der postoperativen Mobilisation nach ope-
den Anteil der älteren Bevölkerung stellt auch die muskuloske- rativer Stabilisierung von Hüftfrakturen zeigt klar, dass die
lettale Chirurgie vor immer neue Herausforderungen. Das über- älteren Patienten im Vergleich zu jüngeren trotz intensiver phy-
geordnete Behandlungsziel bei unseren älteren Patientinnen siotherapeutischer Anleitung auch gar keine Teilbelastung
und Patienten muss der bestmögliche Erhalt der Selbstständig- umsetzen können. Wir müssen daher kategorisch davon abrü-
keit sein. Dieses Ziel kann nur durch interdisziplinäre und inter- cken, den Patienten solche Anweisungen zu geben, da diese
professionelle Kooperationen im Krankenhaus und in der weite- zwangsläufig zu einer Verringerung der postoperativen Mobili-
ren Behandlungsfolge durch sektorenübergreifende Zusammen- sation führen.
arbeit mit den niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen Ein in weiterer Behandlungsfolge ebenfalls sehr wichtiges
erreicht werden. Kaum ein Gebiet in der muskuloskelettalen Thema ist die Osteoporosetherapie, welche von Prof. Gosch in
Chirurgie ist in diesem Ausmaß interdisziplinär wie die Alters- seinem Artikel ausführlich dargestellt wird. Bekanntermaßen
orthopädie und -traumatologie. Von chirurgischer Seite haben werden ältere Patienten nach osteoporotischen Frakturen,
wir in den letzten Jahren durch Anpassung der Implantate und obwohl sie das höchste Risiko für weitere Frakturen haben, nur
Versorgungskonzepte bereits deutliche Fortschritte erreicht. zu einem geringen Prozentsatz einer notwendigen Osteoporose-
Insbesondere aber in einzelnen Bereichen besteht noch Verbes- abklärung und -therapie zugeführt. In einem weiteren Beitrag
serungspotenzial. wird die Etablierung eines Fraktur-Liaison-Service beschrieben.
Die breite Anwendung der neuen oralen Antikoagulanzien Hierbei kann mittels Identifikation und Abklärung der Patien-
(NOAK) erschwert uns beispielsweise in der präoperativen ten während des initialen stationären Aufenthaltes und Anbin-
Phase häufig die Entscheidung zur raschen Operation, da dung an ein Netzwerk niedergelassener Kollegen durch eine
sowohl von anästhesiologischer als auch von chirurgischer Seite eigens dafür zuständige Person die Rate an Folgefrakturen sig-
Verschiedenes zu beachten ist. Hier soll der Artikel der Kollegen nifikant verringert werden. Auch kommt in diesem Artikel
Luger die Hintergründe klären und Lösungsvorschläge für den unser intersektorales Forschungsprojekt „FLS-CARE“, welches
klinischen Alltag unterbreiten. vom gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) mit knapp 3,2 Mio.
In der postoperativen Phase erschwert der Allgemeinzustand Euro gefördert wird, zur Darstellung.
der Patienten mit deren Nebenerkrankungen häufig die drin- Die Beiträge in dieser Ausgabe sollen dazu dienen, spezielle
gend notwendige rasche Mobilisation. Durch diese Maßnahme Aspekte in der Versorgung von älteren Patienten mit muskulo-
lassen sich viele Folgekomplikationen wie Pneumonien oder skelettalen Erkrankungen oder Verletzungen zu beleuchten und
Druckulzera verhindern und auch das rasche Fortschreiten Richtlinien für deren Behandlung zu geben. Außerdem sollen
einer häufig zugrunde liegenden Sarkopenie wird dadurch ver- sie zeigen, dass auch in diesem Bereich wesentliche Fortschritte
ringert. Im angloamerikanischen Sprachgebrauch hat sich in und Förderungen zu erreichen sind, um auch insbesondere das
Bezug auf die postoperative Mobilisation unserer älteren Pati- Interesse von jüngeren Kollegen dafür zu steigern.
enten folgender Grundsatz etabliert: „Weight-bearing as needed
to survive“. Das bedeutet, dass wir dieses Patientenkollektiv
nicht noch in seiner postoperativen Mobilisation einschränken
dürfen, indem wir zum Beispiel eine Teilbelastung anordnen, Mit freundlichen Grüßen
welche letztendlich zu einer Immobilisation führt. Unser Artikel Christian Kammerlander
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 3 / 2019 5
Inhalt
ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE
HÜFTORTHOPÄDIE ALTERSTRAUMATOLOGIE
8 Azetabuläre Defektrekonstruktion 24 Präoperative Antikoagulation
in der Hüftendoprothetik: bei orthogeriatrischen Patienten
biologische Rekonstruktion oder mit Hüftfraktur
Metallaugmentation? M. F. Luger, Innsbruck
B. Schauer, Linz T. J. Luger, Innsbruck
T. Gotterbarm, Linz
28 Pharmakotherapie der Osteoporose
13 Der fehlgeschlagene Prothesen- nach Fragilitätsfrakturen
wechsel: Was kommt dann? M. Gosch, Nürnberg
K. Staats, Wien
R. Windhager, Wien
32 Fraktur-Liaison-Service
16 Resektions- und Rekonstruktions- verhindert Folgefrakturen
prothesen am proximalen Femur nach Fragilitätsfrakturen
B. Kubista, Wien C. Kammerlander, München
S. Puchner, Wien C. Neuerburg, München
W. Böcker, München
18 Osseointegration:
Implantate für mehr Lebensqualität 35 Belastungsanalysen
G. Hobusch, Wien bei geriatrischen
Patienten nach
Hüftfraktur
20 Spinopelvine Assoziation in der D. Pfeufer, München
Endoprothetik: Literaturüberblick und C. Neuerburg, München
Fazit für die Praxis W. Böcker, München
C. Kammerlander, München
M. Thaler, Innsbruck
22 Entgeltliche Einschaltung
Interview
„Kurzschäfte: mehrere Vorteile
für die Patienten“
J. Hochreiter, Linz
Impressum
Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6–8, 1150 Wien. E-Mail: office@universimed.com. Tel.: +43 1 876 79 56. Fax: +43 1 876 79 56-20.
Geschäftsführung: Dr. med. Bartosz Chłap, MBA. Chefredaktion: Mag. Christine Lindengrün. E-Mail: christine.lindengruen@universimed.com. Projektleitung: Mag. Manuela Moya.
E-Mail: manuela.moya@universimed.com. Lektorat: DI Gerlinde Hinterhölzl, Dr. Patrizia Maurer, Mag. Sabine Wawerda. Grafik: Amir Taheri. Produktion & Druck: AV + Astoria (Print
Alliance GmbH), 2540 Bad Vöslau. Artikel mit grauer Hinterlegung sind im Sinne des Österreichischen Mediengesetzes §26 als Werbung, Promotion oder entgeltliche Einschaltung zu
verstehen. Gerichtsstand: Wien. Offenlegung: Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH (100%ige Tochter der Universimed Holding GmbH). Eigentümer und Medienin-
haber: Universimed Holding GmbH
Bezugsbedingungen Abonnement: Bestellung bei Universimed oder unter www.universimed.com. Jahresabo EUR 45,–, Einzelheft EUR 9,– inkl. MwSt. und Versand innerhalb von Österreich; im Ausland zzgl. Versandspesen. ISSN 1997-8308. Das Medium JATROS
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie ist für den persönlichen Nutzen des Lesers konzipiert und beinhaltet Informationen aus den Bereichen Expertenmeinung, wissenschaftliche Studien und Kongresse. Namentlich gekennzeichnete Artikel und sonstige Beiträge
sind die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion und des Herausgebers übereinstimmen. Mit der Übergabe von Manuskripten und Bildern gehen sämtliche Nutzungsrechte in Print und Inter-
net an Universimed über. Copyright: Alle Rechte liegen bei Universimed. Nachdruck oder Vervielfältigung – auch auszugsweise – nur mit schriftlicher Genehmigung des Herausgebers. Die wiedergegebene Meinung deckt
sich nicht in jedem Fall mit der Meinung des Herausgebers, sondern dient der Information des Lesers. Die am Ende jedes Artikels vorhandene Zahlenkombination (z.B.: ■0918) stellt eine interne Kodierung dar. Geschlechterbe-
zeichnung: Um die Lesbarkeit der Informationen zu erleichtern, wird bei Personenbezeichnungen in der Regel die männliche Form verwendet. Es sind jedoch jeweils männliche und weibliche Personen gemeint.
6 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 3 / 2019
Inhalt
ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE
ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE
52 ACR/ARHP 2018
© Jörn Dohle
Antikörper halten Einzug in
die Arthrosetherapie
54 ACR/ARHP 2018
Neue Studien zum Thema Lupus
und Schwangerschaft
55 Ortho-Rheuma-Derma special
Psoriasisarthritis – think of it!
59 Profi-Handballer als Botschafter
38 Neue Metaanalyse für „Zeig Rückgrat“
Achillessehnenruptur:
Operation oder konservativ? 61 Neue Hinweise zur Pathogenese
von Morbus Crohn
42 Entgeltliche Einschaltung: Überlastungssyndrome,
Sehnenverletzungen und Arthrose im Sport 62 UEGW 2018
Was kann ACP? – Hintergrund und „Small molecules“ und Stuhltransplantation
klinische Erfahrungen in der Behandlung von CED
44 22. GOTS-Treffen Österreich 64 Vom Rezeptoraufbau zu neuen
Wintersport quo vadis? Osteoporosemedikamenten
47 FocusCP-rehaKIND-Kongress
Größte mitteleuropäische Tagung zu
Zerebralparese und Kinderrehabilitation
W. M. Strobl, Salzburg/Krems/Wien
49 Erste Studienreise der Internationalen
Vereinigung für Neuroorthopädie
W. M. Strobl, Salzburg/Krems/Wien
Wissenschaftliche Beiräte
D. Aletaha, Wien; W. Anderl, Wien; C. Bach, Feldkirch; N. Böhler, Linz; P. Bösch, Wr. Neustadt; H. Boszotta, Eisenstadt; M. Breitenseher, Horn; W. Brodner, Krems; E. Cauza, Wien;
K. Dann, Wien; M. Dominkus, Wien; U. Dorn, Salzburg; R. Dorotka, Wien; A. Engel, Wien; L. Erlacher, Wien; R. Eyb, Wien; C. Fialka, Wien; M. Friedrich, Wien; R. Ganger, Wien;
A. Giurea, Wien; R. Graf, Stolzalpe; W. Graninger, Graz; W. Grechenig, Graz; F. Grill, Wien; J. Grisar, Wien; G. Grohs, Wien; G. Gruber, Graz; K. Gstaltner, Wien; J. Hochreiter, Linz;
S. Hofmann, Stolzalpe; H. Imhof, Wien; S. Junk-Jantsch, Wien; F. Kainberger, Wien; R. Kdolsky, Wien; K. Knahr, Wien; R. Kotz, Wien; P. Krepler, Wien; M. Krismer, Innsbruck;
W. Lack, Wien; B. Leeb, Stockerau; K. Machold, Wien; R. Maier, Baden; S. Marlovits; Wien; M. Mousavi, Wien; T. Muellner, Wien; S. Nehrer, Krems; T. Neubauer, Horn; M. Nicolakis,
Wien; M. Nogler, Innsbruck; A. Pachucki, Amstetten; G. Pflüger, Wien; R. Puchner, Wels; F. Rainer, Graz; H. Resch, Salzburg; P. Ritschl, Wien; K. Schatz, Wien; G. Schippinger, Graz;
M. Schirmer, Innsbruck; W. Schneider, Wien; H. Seitz, Judenburg; F. Singer, Laab i. W.; H. Tilscher, Wien; K. Trieb, Wels; H.-J. Trnka, Wien; C. Tschauner, Stolzalpe; A. Ulreich,
Gröbming; V. Vécsei, Wien; A. Wanivenhaus, Wien; R. Windhager, Wien; C. Wurnig, Wien; P. Zenz, Wien; J. Zwerina, Wien
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 3 / 2019 7
© Margit Berger
Referat
B. Schauer, Linz
HÜFTORTHOPÄDIE T. Gotterbarm, Linz
Azetabuläre Defektrekonstruktion in
der Hüftendoprothetik: biologische
Rekonstruktion oder Metallaugmentation?
Eine steigende Anzahl an endoprothetisch versorgten jüngeren KEYPOINTS
Patienten und eine steigende Lebenserwartung bedingen eine zu $ Zuerst Klassifizieren der
Defektsituation, dann Erstel-
erwartende hohe Zahl an Wechseloperationen in den nächsten
len einer Versorgungsstrate-
Jahren. Eine technisch sehr anspruchsvolle Herausforderung bieten gie mit einer Exit-Möglichkeit
vor allem die Pfannenrevisionen, insbesondere wenn höhergradige $ Biologische Rekonstruktion
mit allogenem „impaction
periazetabuläre knöcherne Defekte vorliegen. Je nach Defektgröße
bone grafting“ und Cage bei
und Ausdehnung kann der Operateur entweder zwischen der kavitären Defekten
biologischen Rekonstruktion mittels knöchernen Allografts oder $ Rekonstruktion segmentaler
dorsokranialer Defekte mit
metallischem Knochenersatz mit und ohne Großpfannenkomponenten
metallischen Augmenten
oder Abstützschalen entscheiden. Beide sich teilweise ergänzenden (Wedges oder Buttress)
Methoden und ein Entscheidungsalgorithmus hinsichtlich der $ Rekonstruktion des Pfannen-
rotationszentrums mittels
azetabulären Defektrekonstruktion werden hier vorgestellt und die
poröser Megapfannen oder
aktuelle Literatur wird verglichen. Cages primärstabil am Lager-
knochen
D ie Implantation einer Hüftgelenksto-
talendoprothese ist einer der erfolg-
reichsten chirurgischen Eingriffe am
• Wiederherstellung der physiologischen
Gelenkgeometrie mit dem Ziel einer Re-
konstruktion des anatomischen Dreh-
$ Luxationssicherheit evtl. durch
tripolare Pfannen erzielen
menschlichen Körper (Learmonth et al. zentrums und Wiederherstellung einer
2007). Die große Zufriedenheit der Patien- optimalen Weichteilspannung ohne
ten und der Gewinn an Lebensqualität mit Luxationsgefahr werden. Dieser chirurgische Therapiealgo-
einer dauerhaften Linderung der klinischen • primärstabile Verankerung am periaze- rithmus bewährt sich in unseren Händen
Symptome nach diesem Eingriff schlagen tabulären Knochen mit dem Ziel der im klinischen Alltag einerseits zur Eintei-
sich in einer immer stärker steigenden An- sekundären Osseointegration lung des Defektes intraoperativ, anderer-
zahl an Primärimplantationen nieder, mit • Rekonstruktion der knöchernen Defek- seits auch für die Planung des Revisions-
einer Steigerung auf bis zu 120 % im Jahr te mit Wiederherstellung eines tragfä- eingriffes mit den notwendigen Implanta-
2050 (Pabinger et al. 2018). Trotz der heu- higen Pfannenlagers. ten präoperativ. Bei vorliegenden osteoly-
te sehr zuverlässigen Implantatkomponen- tischen Defekten, bei Pfannenmigration
ten wird die Anzahl an Wechseloperatio- Strukturierte Defektklassifikation mit aseptischer Lockerung sowie bei zwei-
nen in den nächsten Jahren stetig zuneh- und Therapieschema zeitigem Hüft-TEP-Wechsel muss zudem
men (Kurtz et al. 2007). Gleichzeitig sind bedacht werden, dass der mechanische
die am häufigsten durchgeführten Wech- Die präoperative und intraoperative Pfannenausbau eine Defektzunahme durch
seloperationen in der Primär- und Revisi- Einschätzung der vorliegenden Defektsitu- die Implantatentfernung und das chirurgi-
onsendoprothetik am Hüftgelenk Pfannen- ation am Azetabulum gelingt am besten sche Débridement bedingen kann. Somit
revisionen (Goldman et al. 2019). Gerade auf Basis der von uns präferierten Klassifi- sollte der Chirurg gerade bei osteopenem
der Wechsel von Pfannenkomponenten kation nach Paprosky (Paprosky und Bur- periazetabulärem Knochen und segmenta-
stellt für den Operateur eine echte Heraus- nett 2002). Damit lässt sich mit einfachen len Defekten auch eine Exitstrategie für
forderung dar, zumal oftmals große (peri-) anteroposterioren Beckenübersichtsauf- höhergradige Defektklassifikationen mit
azetabuläre knöcherne Defekte vorliegen. nahmen die Defektausdehnung korrekt der notwendigen Eskalation der Implantat-
Die Ziele, die mit einer Pfannenrevision einteilen und darüber hinaus kann auf dem wahl bereithalten. Bei unklarer präopera-
und -rekonstruktion erreicht werden sollen, von Sporer et al. (JBJS 2011) definierten tiver Einteilung des vorliegenden Defektes
lassen sich nach Gravius und Wirtz wie Entscheidungsalgorithmus direkt die in die Klassifikation anhand des Standard-
folgt zusammenfassen: notwendige Versorgungsstrategie geplant Röntgenbildes muss eine Computertomo-
8 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 3 / 2019
Referat
HÜFTORTHOPÄDIE
grafie eventuell mit 3D-Rekonstruktion Rotationszentrums ist zu minimieren. Zu- kann auch eine hemisphärische Pressfit-
durchgeführt werden, da sich hiermit die sätzliche Pfahlschrauben im Pfannendach pfanne eine ausreichende Primärstabiliät
Defektsituation besser einschätzen lässt. erhöhen bei Bedarf die Primärstabilität. bei guter knöcherner Zirkumferenz im
An unserer Klinik werden bei speziellen Alternativ kann bei Typ-IIA-Defekten eine Azetabulum erzielen. Die Technik der
Fragestellungen zusätzlich 3D-Modelle des biologische Rekonstruktion mittels impak- Pfannenboden- und Pfannendachplastik
Beckens gedruckt, die dem Chirurgen prä- tierter allogener Knochenchips zusammen wurde von Slooff et al. 1996 publiziert
und intraoperativ eine optimale räumliche mit einer Abstützschale nach Ganz bei er- und zeigt je nach Autorengruppe hervor-
Vorstellung über den zu erwartenden De- haltener Köhler’scher Tränenfigur erfolgen ragende Ergebnisse. Bei dieser Technik
fekt gewähren. (Abb. 1B). Durch kräftiges Impaktieren der werden zuerst die kavitären Defekte mit
allogenen Knochenchips (Slooff et al. kryokonservierten allogenen Knochen-
Versorgungsstrategien: allogener 1996) wird ein primär tragfähiges Implan- chips unterschiedlicher Größe aufgefüllt.
Knochen oder Metallaugmente bei tatlager geschaffen und der Pfannenboden Danach wird mit entsprechenden Instru-
Pfannendefekten und Pfannendachdefekt werden aufgefüllt. menten oder Probepfannen der Trans-
Bei erhaltenem hinterem Pfannenrand und plantatknochen maximal impaktiert, um
Bei Paprosky-Typ-I-Defekten sind die kippstabiler Verschraubung der Abstütz- dann darüber zum Schutz des Transplan-
hemisphärische Form des Azetabulums schale kann hier ein tragfähiges Konstrukt tates z. B. eine Burch-Schneider-Abstütz-
sowie die Pfanneneingangsebene erhalten geschaffen werden, das in unseren Händen schale im Sitzbein und am Darmbein zu
und der Pfannenrand ist tragfähig. Zu- eine dauerhafte Fixierung mit einer Über- fixieren. Bei intakter Köhler’scher Tränen-
meist ist die zu wechselnde Pfanne nicht lebensrate für aseptische Lockerung nach figur kann eine Ganz-Abstützschale aus-
wesentlich gewandert. Hier sollte die Im- 16 Jahren von 91,2 % zeigt (Beckmann et reichend sein (Abb. 2B). Entsprechend
plantation einer Standard-Pressfitpfanne al. 2018). wird hier dann in dritter Generationstech-
mit oder ohne zusätzliche Schraubenfixie- Bei Typ IIB besteht eine superolaterale nik eine PE-Pfanne in den Cage einzemen-
rung in der Pfanneneingangsebene ange- Migration des Rotationszentrums von un- tiert Bei erhöhter Luxationsgefährdung
strebt werden. Entscheidend für den The- ter 3 cm, die anteriore und posteriore kann auch eine tripolare Pfanne in den
rapieerfolg ist dabei die primärstabile Ver- Wand sind noch erhalten. Nur durch die Cage einzementiert werden. Diese Tech-
ankerung am azetabulären Knochen mit Kranialisierung kommt es meist zu einem nik zeigt als Nachteile die deutlich verlän-
einem zirkumferenten Implantat-Knochen- segmentalen dorsokranialen Pfannenrand- gerte Operationszeit, die Notwendigkeit
Kontakt von mindestens 60 % (Abb. 1A). defekt, sodass die Stabilität einer hemi- der Vorhaltung von allogenem Knochen
sphärischen Komponente bei ausreichen- und eine flache Lernkurve. Gleichzeitig
Defekte vom Paprosky-Typ IIA, IIB oder der knöcherner Zirkumferenz ähnlich wie werden aber Knochendefekte am Pfan-
IIC sind umschlossene (kavitäre) Defekte bei Typ IIA möglich ist. Ein ausgeprägter nenboden oder Pfannendach biologisch
mit unterschiedlich großen, teilweise seg- segmentaler Defekt der Hauptbelastungs- rekonstruiert (Koob et al. 2017). Burch-
mentalen kranialen Defekten bei sonst er- zone am dorsokranialen Pfannenrand Schneider-Abstützschalen mit zusätzli-
haltener Pfannenzirkumferenz. Gerade muss aber mit einem metallischen Aug- cher autologer Pfannenbodenplastik zei-
diese Defekte stellen aus unserer Sicht den ment (Wedge) aufgefüllt werden, um das gen eine Implantatüberlebensrate von
Operateur vor die Entscheidung für eine Rotationszentrum nicht zu stark zu krani- 89 % nach 8 Jahren (Schlegel et al. 2008)
biologische oder metallische Defektrekon- alisieren (Abb. 2A). Trabekuläres Metall und 80 % nach 18 Jahren (Regis et al.
struktion und werden im Folgenden genau- zeigt bei diesen Defekten exzellente 5-Jah- 2014). Postuliert wird ebenso die Mög-
er beleuchtet. res-Ergebnisse mit 100 % Implantatüberle- lichkeit der gesamten Defektauffüllung
Beim Typ IIA liegt ein ovaläres, entrun- ben (Wasilew et al. 2017). Alternativ kön- mittels sogenannter „Jumbo Cups“, die
detes Azetabulum vor, der Pfannenrand nen strukturelle Allografts vom distalen mit und ohne Wedges am Pfannenrand
sowie die anteriore und posteriore Wand Femur oder aus einem Hüftkopf verwendet eingesetzt werden. Dies sind Pfannen, die
sind jedoch intakt. Im Pfannendach und werden, diese zeigen aber eine geringere die native Pfanne im Durchmesser vergrö-
-rand kommt es zu Aushöhlungen, die tra- Langzeitüberlebensrate: 72 % über 25 Jah- ßern und so eine Defektauffüllung mittels
genden Strukturen des dorsalen Pfannen- re (Brown et al. 2016) oder 80 % über 18 Knochentransplantation überflüssig ma-
randes sind aber erhalten. Ähnlich wie bei Jahre mit einer Integration des Allografts chen. Der Vorteil dieser Technik zeigt sich
den Typ-I-Defekten kann hier die Implan- in 48 von 52 Fällen (Regis et al. 2014). sicherlich in der relativen Einfachheit der
tation einer Standard-Pressfitpfanne in der Der Typ IIC zeigt einen medialen Implantation ohne Knochentransplantati-
Pfanneneingangsebene angestrebt werden. Wanddefekt mit medialisiertem Rotati- on. Der Nachteil ist die notwendige De-
Die Präpararation des Pfannenlagers er- onszentrum, es sollte keine wesentliche fektvergrößerung. Durch Entwicklung der
folgt mit Standardfräsen. Zumeist lässt superiore Pfannenmigration vorliegen. hochporösen Pressfitpfannen, mit denen
sich durch einen größeren Pfannendurch- Der zentrale Defekt zerstört teilweise die sich eine große Primärstabilität erzielen
messer eine primärstabile Situation erzie- Lamina terminalis und auch die lässt, scheint der Trend doch deutlich zu
len und der dorsokraniale Defekt kann Köhler’sche Tränenfigur kann unterbro- dieser einfachen, zementfreien Implanta-
ausgeglichen werden (Fink und Gross- chen sein. Diese zentralen kavitären De- tionstechnik zu gehen. Allerdings zeigen
mann 2008). Limitierend bei der Präpara- fekte können und sollen mit homologen z. B. große Pfannen aus trabekulärem Me-
tion ist der anteroposteriore Pfannen- oder autologen Knochenchips aufgefüllt tall (TM) im englischen Register weder in
durchmesser. Eine Kranialisierung des werden („impaction grafting“) und es der Revision nach Infekt (Matharu et al.
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 3 / 2019 9
Referat
HÜFTORTHOPÄDIE
2018) noch bei aseptischer Pfannenlocke-
rung einen Vorteil gegenüber Standardim-
plantaten (Matharu et al. 2018). In Kom-
bination mit Wedges zeigen diese Konst-
rukte ein exzellentes 10-Jahres-Überleben
von 92,5 % (Löchel et al. 2019).
Die größte Herausforderung stellen
Defekte vom Paprosky-Typ IIIA und IIB
dar. Die IIIA-Defekte zeigen einen großen
zentralen sowie dorsokranialen Pfannen-
randdefekt. Hier sind strukturelle metal- Abb. 1: A) Paprosky-Typ-I-Defekt mit intaktem Pfannenrand, zentrale Defektfüllung mit allogenem
lische Augmente notwendig, um gerade „impaction grafting“ und einer Pressfit-TM-Pfanne, B) Paprosky-Typ-IIA-Defekt versorgt mit alloge-
in den lasttragenden dorsokranialen nem „impaction grafting“ und einer Ganz-Abstützschale zur Rekonstruktion des Rotationszentrums
Pfannenanteilen eine gute Krafteinlei-
tung zu gewährleisten. Meist können hier
hochporöse Pressfitpfannen direkt unter
das metallische Augment eingebracht
werden (Wasilew et al. 2017) und das
Rotationszentrum kann wieder anato-
misch rekonstruiert werden (Abb. 3A).
Lässt sich aufgrund der Größe des zent-
ralen und kranialen Defektes kein sta-
biles Implantat-Knochen-Interface mit
Pressfitpfannen erzielen, müssen Ab-
stützschalen verwendet werden, die un-
Abb. 2: A) Paprosky-Typ-IIB-Defekt mit Tantal-Wedge zur Füllung des dorsokranialen Pfannen-
ter ein metallisches Augment mit zusätz-
randdefektes und darunter eingebrachter Pressfit-TM-Pfanne, B) Paprosky-Typ-IIC-Defekt: Zur
lichen allogenen Knochenchips („impac-
Auffüllung des zentralen Pfannenbodendefektes wurden allogene Knochenchips impaktiert und
tion grafting“) eingebracht werden. Bei
bei intakter Tränenfigur mit einer Ganz-Abstützschale gesichert. Bei defekter Tränenfigur wäre eine
defizitärer Köhler’scher Tränenfigur sind
Burch-Schneider-Abstützschale notwendig gewesen
Sitzbeinlaschen und Laschen zur Ver-
schraubung am Ileum einzusetzen.
Insbesondere bei Paprosky-Typ-IIIB- Techniken die Vorteile der metallischen brückend für die Osteointegration gesi-
Defekten mit stark defizitärem Pfannen- und biologischen Rekonstruktion. Die Po- chert. Zur Pfannenrandrekonstruktion
rand sind nur durch Abstützschalen belas- tenz einer sekundären Osteointegration können sowohl dorsokraniale Augmente
tungsstabile Konstrukte erzielbar. Hier von Abstützschalen ist im Gegensatz zu der (Wedges) als auch dorsale Pfannenrand-
sollte jedoch ebenso immer ein biologi- bei hochporösen Revisionspfannen aus Ti- aufbauten mittels metallischer Buttress-
sches Downsizing der kavitären Defekte in tan oder Tantal jedoch sehr gering, es be- Augmente eingesetzt werden. Grundsätz-
„Impaction bone grafting“-Technik nach steht somit hauptsächlich eine mechani- lich muss der direkte Kontakt zwischen
medial erfolgen (Koob et al. 2017). Durch sche Stabilität durch die Schraubenfixie- den Metallen mit Zement ausgefüllt wer-
die Verankerung einer Abstützschale wie rung. Strukturelle Allografts zeigen hier den, um ein stabiles Konstrukt zu erhalten
z. B. des Burch-Schneider- oder Contour- unterschiedlichste Ergebnisse (Koob et al. und Mikrobewegungen zu minimieren.
Stützrings am verbliebenen vitalen azeta- 2017), weshalb wir metallische Augmente Erste klinische Studien zeigen eine 5-Jah-
bulären Knochenstock kann das Knochen- bevorzugen. res-Überlebensrate von 89 % ohne asepti-
transplantat vor einer mechanischen Über- Sind die großen kavitären Defekte mit sche Lockerung (Hipfl et al. 2018).
lastung geschützt werden und gleichzeitig defizientem vorderem und hinterem Pfan- Nachteile der biologischen Rekonstruk-
durch die Schraubenverankerung unter nenrand mit einer „Impaction bone tion zeigen sich im Aufbau und Unterhalt
mäßige Kompression gebracht werden. Die grafting“-Technik nicht aufzufüllen oder einer Infrastruktur, die eine Knochenbank
Kombination von Augmenten und Abstütz- besteht eine Beckendiskontinuität, muss erst ermöglicht. Dies triggert eine hohe
schalen wird in Abwandlungen dazu als die sogenannte „Cup and Cage“-Technik als Kostenintensivität. Verglichen mit porö-
„Augment and Cage“-Technik beschrieben. letzte Alternative Anwendung finden (Abb. sen trabekulären metallischen Augmen-
Hier wird nach Befestigung eines metalli- 3B). Mit dieser Implantattechnik können ten aus Titan oder Tantal, die in der Her-
schen Augmentes am Pfannenerker der in Kombination mit Megapfannen (bis stellung aufwendig sind und ebenfalls
Defekt mit einer Abstützschale (Cage) vom 80 mm) große und ausgedehnte Defekte kostenintensiv angeschafft werden müs-
Ilium zum Ischium gesichert. Wiederum wieder aufgebaut werden. Hier wird eine sen, sollte hier jedoch kein echter Unter-
werden kavitäre Defekte am Pfannenbo- großvolumige, „multihole“ zementfreie schied zu erwarten sein. Entsprechende
den mit impaktierten allogenen Knochen- hemisphärische Pressfitpfanne aus Tantal Vergleichsdaten sind nicht publiziert. Die
chips aufgefüllt. Somit vereinen diese mit einer ilioischialen Abstützschale über- publizierten klinischen Daten zu den me-
10 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 3 / 2019Referat
HÜFTORTHOPÄDIE
fließen. Nachteile der biologischen Rekon-
struktion zeigen sich in der Komplexität
der Technik, der flachen Lernkurve und
der aufwendigen Infrastruktur (Knochen-
bank). Metallische Augmente und Revisi-
onssysteme sind vermeintlich einfacher zu
handhaben. Die publizierten klinischen
Daten zu den metallischen Augmenten im
mittelfristigen Verlauf bis zu 10 Jahren
sind ermutigend. Sie könnten im langfris-
tigen Verlauf der biologischen Rekonstruk-
Abb. 3: A) Paprosky-Typ-IIIA-Defekt mit großem Defekt des dorsokranialen Pfannenrandes. Hier tion überlegen sein.
war eine Rekonstruktion des dorsalen Pfannenrandes mit einem Buttress-Augment aus Tantal mit Im Falle einer biologischen Integration
einer großen Multihole-TM-Revisionspfanne notwendig, B) Paprosky-Typ-IIIB-Defekt mit zerstörtem des allogenen Knochengrafts bleibt den-
vorderem und hinterem Pfannenrand, Migration und zentralem Pfannenbodendefekt: Nur durch ein noch gerade bei jungen Patienten im Ver-
„Cup and Cage“-System konnte hier das Rotationszentrum wieder stabil rekonstruiert werden gleich zur Metallaugmentation die Chance
auf eine mögliche biologische Verkleine-
tallischen Augmenten im mittelfristigen orthopädisch-traumatologische Chirurg rung des Defektes. Somit besteht die Mög-
Verlauf bis zu 10 Jahren sind ermutigend. sollte deshalb die Implantation eines tripo- lichkeit, dass die deutlich verbesserte knö-
Sie könnten im langfristigen Verlauf der laren Pfannensystems in das neue Pfan- cherne Situation am Azetabulum im Falle
biologischen Rekonstruktion überlegen nenkonstrukt großzügig in Erwägung einer Rerevision wieder eine Deeskalation
sein. Im Falle einer biologischen Integra- ziehen. der Implantatwahl zulässt. ◼
tion des allogenen Knochengrafts bleibt
dennoch gerade bei jungen Patienten im Schlussfolgerung Autoren:
Vergleich zur Metallaugmentation die Dr. Bernhard Schauer
Chance auf eine mögliche biologische Ver- Azetabuläre Revisionen stellen eine OA Bereich Endoprothetik,
kleinerung des Defektes und somit be- große Herausforderung dar und werden Universitätsklinik für Orthopädie und
steht die Möglichkeit, dass die deutlich uns in Zukunft vermehrt beschäftigen. Ein Traumatologie,
verbesserte knöcherne Situation am Aze- algorithmisches Vorgehen in der Defekt- Kepler Universitätsklinikum GmbH, Linz
tabulum im Falle einer Rerevision wieder klassifikation sowie in der Rekonstrukti- E-Mail: bernhard.schauer@kepleruniklinikum.at
eine Deeskalation der Implantatwahl zu- onsplanung tragen entscheidend zum Er-
lässt. folg bei. Keine Technik vermag für sich Univ.-Prof. Dr. Tobias Gotterbarm
Langfristig entscheidend sind nicht nur alle Problemstellungen zu lösen. In der Vorstand der Universitätsklinik für Orthopädie
die ossäre Stabilität und Integration des Kombination der modernen Möglichkei- und Traumatologie,
gewählten Konstruktes, sondern vor allem ten, gepaart mit dem Wissen aus der Lite- Kepler Universitätsklinikum GmbH, Linz
die Luxationssicherheit der neu implantier- ratur, sollten wir für den Patienten ein E-Mail: tobias.gotterbarm@kepleruniklinikum.at
ten Komponenten. Zeigen doch die publi- dauerhaft zufriedenstellendes Ergebnis ◾04
zierten Daten, dass der Hauptgrund für erreichen können. Deshalb muss in jedem
eine Rerevision nicht die aspetische Locke- Fall eine individuelle Analyse erfolgen, in Literatur:
rung, sondern die Instabilität mit rezidivie- die auch Patientenstatus, Nebenerkran- bei den Verfassern
renden Hüftgelenksluxationen ist. Der kungen und der Aktivitätsanspruch ein-
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Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 3 / 2019 11
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Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 3 / 2019Referat
K. Staats, Wien
© Matern
R. Windhager, Wien HÜFTORTHOPÄDIE
Der fehlgeschlagene Prothesenwechsel:
Was kommt dann?
Ein fehlgeschlagener Prothesenwechsel stellt eine schwerwiegende Komplikation im
Behandlungspfad von periprothetischen Infektionen dar. Die Studienlage ist derzeit
noch insuffizient und der Therapieerfolg hängt von vielen Faktoren ab, sodass keine
exakten Therapievorgaben und keine klaren Algorithmen abgeleitet werden können.
Deshalb ist für eine erfolgversprechende Therapie viel Erfahrung in der Behandlung
solcher Komplikationen notwendig. Sie sollte demnach in einem multidisziplinären Team
in spezialisierten Zentren erfolgen.
M it zunehmender Lebenserwartung
und daraus resultierender steigender
Inzidenz an endoprothetischen Operatio-
den konnten, blieben Therapiekonzepte
weitestgehend unverändert. Der zweizei-
tige Prothesenwechsel stellt mit einer Er-
der Patienten eine Replantation aufgrund
einer persistierenden oder neu aufgetrete-
nen Infektion nicht stattfindet.
nen erhöht sich ebenso die Anzahl an Re- folgsrate von ca. 90 % nach wie vor den
visionsoperationen. Periprothetische In- Goldstandard in der Therapie dar. Diese Fehlgeschlagener zweizeitiger
fektionen stellen eine stets häufiger vor- Angaben dürften jedoch nach rezenten Er- Wechsel: eigene Ergebnisse
kommende und gleichzeitig anspruchsvol- kenntnissen, aufgrund eines fehlenden
ler werdende Komplikation dar. Gründe Miteinbeziehens der Revisionen zwischen Um den weiteren Verlauf von Patienten
hierfür sind mannigfaltig und reichen von Explantations- und Replantationsphase, nach fehlgeschlagenem zweizeitigem
schwer behandelbaren Komorbiditäten der eventuell überschätzt werden. Die zur Ver- Wechsel genauer zu untersuchen, haben
Patienten bis zur fortschreitenden Antibio- fügung stehende Literatur bezüglich des wir an der Universitätsklinik für Orthopä-
tikaresistenzentwicklung der pathogenen Krankheitsverlaufes nach fehlgeschlage- die und Unfallchirurgie der Medizinischen
Keime. Auch wenn große Fortschritte in nem Wechsel ist rar. Gomez et al. (2015) Universität Wien eine retrospektive Daten-
der Diagnostik von periprothetischen In- haben in einer retrospektiven Studie her- analyse von diesem Patientenkollektiv
fektionen in den letzten Jahren erzielt wer- ausgefunden, dass bei ca. einem Fünftel durchgeführt. Es konnte nachgewiesen
12 12
Spacer
10 10
Amputationen
8 8 endoprothetische
Girdlestone (HTEP) Rekonstruktionen
6 fehlgeschlagen
6
Arthrodese (KTEP)
4 4
Megaprothese endoprothetische
Rekonstruktion
2 Revisionsprothese 2
erfolgt
0 Primärprothese 0
n=3 n=4 n=5 n=6 n=7 n=8 n=10 n=11 n=3 n=4 n=5 n=6 n=7 n=8 n=10 n=11
Anzahl an Revisionen nach Primärimplantationen Anzahl an Revisionsoperationen nach Primärimplantation
Abb. 1: Art der Versorgung in Abhängigkeit von der Anzahl an Revi- Abb. 2: Mit steigender Anzahl an Revisionsoperationen nach
sionsoperationen nach Primärimplantation. In diese Analyse wurden nur fehlgeschlagenem zweizeitigem Wechsel sinkt die Möglichkeit einer
Patienten mit mindestens einer Reoperation nach fehlgeschlagenem endoprothetischen Versorgung (mod. nach Staats et al.: Failed two-stage
zweizeitigem Wechsel eingeschlossen. Daraus resultiert eine Mindestan- exchange: factors leading to unachievable endoprosthetic reconstruction
zahl von 3 operativen Eingriffen (mod. nach Staats et al.: Failed two-stage after multiple revision surgeries. J Arthroplasty 2018; 33[1]: 195-9)
exchange: factors leading to unachievable endoprosthetic reconstruction
after multiple revision surgeries. J Arthroplasty 2018; 33[1]: 195-9)
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 3 / 2019 13Referat HÜFTORTHOPÄDIE werden, dass nach fehlgeschlagenem zwei- zeitigem Wechsel in lediglich 56 % der Fäl- le eine endoprothetische Versorgung (pri- märe Endoprothese, Revisionsendoprothe- se oder Resektionsprothese) durchgeführt werden konnte (Abb. 1). Weiters musste während des initialen zweizeitigen Wech- sels in 36 % der Fälle ein Spacerwechsel durchgeführt werden. Fast die Hälfte der Patienten, an denen zumindest ein weite- rer zweizeitiger Prothesenwechsel durch- geführt wurde, mussten schlussendlich amputiert werden (Abb. 1, 2). Nach unseren Daten erhöht eine Revisi- onsoperation zwischen Explantation und Replantation (z. B. Spacerwechsel) das Ri- siko für letztendliches endoprothetisches Versagen (z. B. Amputation, Spacerretenti- on, Girdlestone-Situation) um das Fünffa- che. Ein weiterer zweizeitiger Wechsel ist laut unseren Daten gerechtfertigt, da er das Risiko für endoprothetisches Versagen nicht erhöht. Sollte dieser jedoch wieder fehlschlagen, erhöht sich die Wahrschein- lichkeit für endoprothetisches Versagen Abb. 3: Beispiel einer fehlgeschlagenen endoprothetischen Versorgung nach multiplen Eingriffen. erneut um das Fünffache. (A) Präoperatives Röntgenbild eines 91-jährigen Patienten mit periprothetischer Infektion der linken Das weitere therapeutische Vorgehen Hüfte. (B) Bei septischem Zustandsbild des Patienten erfolgten die Explantation der Prothese und richtet sich jedoch nicht nur nach der An- die Implantation eines mobilen antibiotikabeladenen Zementspacers. (C) Im Rahmen der Mobili- zahl an Voroperationen. Fehring et al. ha- sierung kam es zu einer periprothetischen Fraktur mit Dislokation des Zementspacers, sodass ein ben gezeigt, dass das von McPherson et al. Spacerwechsel durchgeführt wurde. (D) Aufgrund von zunehmender Seromisierung und steigenden beschriebene Klassifikationssystem von systemischen Entzündungsparametern sowie Keimnachweis aus einer Punktion des Hüftgelenkes periprothetischen Infektionen aus dem wurde bei persistierender Infektion die Entscheidung zur Girdlestone-Situation gestellt (E) und die Jahre 2002 ein zuverlässiges System dar- Infektion konnte ausgeheilt werden stellt, um Therapieentscheidungen zu tref- fen. Dieses System bezieht den Infektions- typ (akut, hämatogen, chronisch), die Ko- tät und den mikrobiologischen Befund in waren. Bei den 7 verbliebenen Patienten morbiditäten des Patienten sowie den Lo- die Entscheidung des weiteren Vorgehens mussten weitere Operationen durchge- kalstatus der betroffenen Extremität mit miteinbeziehen. führt werden, wovon bei 4 Patienten die ein. Bei Patienten mit schweren Komorbi- Infektion schlussendlich unter Kontrolle ditäten oder kompromittiertem Lokalsta- Ergebnisse der endoprothetischen gebracht werden konnte. Brown und Kol- tus ist bei einem weiteren zweizeitigen Versorgungsmöglichkeiten nach legen haben eine Re-Revisionsrate von Wechsel die Heilungswahrscheinlichkeit fehlgeschlagenem zweizeitigem 55 % und eine Reinfektionsrate von 42 % deutlich reduziert. Cancienne und Kolle- Wechsel nach wiederholtem zweizeitigem Wechsel gen fanden in einer großen Datenbankstu- detektiert. Es muss somit festgehalten wer- die ähnliche Ergebnisse. Wie schon erwähnt stellt ein weiterer den, dass weitere zweizeitige Wechsel den- Das Risiko für multiple Revisionsopera- zweizeitiger Wechsel eine gerechtfertigte noch mit einem hohen Komplikations- und tionen oder eine Spacerretention hängt Therapieoption dar. Mortavazi et al. haben Reinfektionsrisiko vergesellschaftet sind. somit sehr von der Konstitution des Patien- in ihrer retrospektiven Studie erkannt, Bei einem ausgeprägten Knochenverlust ten ab. Risikofaktoren umfassen: Überge- dass ein weiterer zweizeitiger Wechsel ins- kann der Einsatz von Megaprothesen not- wicht, Diabetes, Alter > 85 Jahre, weibli- besondere dann sinnvoll erscheint, wenn wendig werden. Dieser sollte jedoch nur ches Geschlecht, Depression und internis- nach Explantation die Infektion beseitigt erfolgen, wenn es sowohl von infektiologi- tische Erkrankungen wie chronische Nie- erscheint (sinkende Entzündungswerte schen Parametern (Eradikation erscheint reninsuffizienz oder vaskuläre Erkrankun- und negativer Keimnachweis nach Punk- wahrscheinlich) als auch hinsichtlich Mor- gen (PAVK oder KHK). Chirurgen sollten tion). bidität des Patienten und Zustand der demnach stets den Gesundheitszustand Jedoch sind von den 14 Patienten nur 7 Weichteile sinnvoll erscheint. Im kürzlich des Patienten, den Lokalstatus, den Zu- erfolgreich nach dem zweiten zweizeitigen überarbeiteten Konsensusstatement der stand der infizierten Prothese (gelockert, Wechsel replantiert worden, wovon 6 lang- Musculoskeletal Infection Society (MSIS) integriert, Abrieb etc.), die Knochenquali- fristig (2 Jahre postoperativ) infektionsfrei wird festgehalten, dass der Einsatz von 14 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 3 / 2019
Referat
HÜFTORTHOPÄDIE
Megaprothesen in der Behandlung von re- systemische Infektionsprogression, Able- tikel von Cordero-Ampuero wurde festge-
kurrenten PJIs eine der Resektionsarthro- ben des Patienten oder Abbruch der Anti- stellt, dass lediglich 29 % der Patienten mit
plastik (= Girdlestone-Situation) vorzu- biotikatherapie aufgrund von therapiespe- Girdlestone-Situationen selbstständig ge-
ziehende Therapiealternative darstellt. zifischen Nebenwirkungen. Obwohl die hen können und 45 % rollstuhlmobil sind.
Nichtsdestotrotz ist verschiedenen Litera- Erfolgsrate zunächst vielversprechend er- Die Exartikulation des Hüftgelenkes stellt
turangaben zu entnehmen, dass diese Re- scheinen mag, ist die untersuchte Fallzahl die allerletzte Option im Therapiealgorith-
konstruktionsoptionen eine durchaus hohe mit insgesamt 21 Patienten sehr niedrig mus von periprothetischen Infektionen
Komplikationsrate aufweisen. Die Kompli- und es bedarf demnach mehr Studien, um dar und sollte erst nach Ausschöpfen aller
kationen umfassen nicht nur persistente genauere Aussagen diesbezüglich treffen anderen Therapiemöglichkeiten als le-
Infektionen, sondern auch schlechte funk- zu können. Interessanterweise führen je- bensrettende Behandlungsoption gewählt
tionelle Ergebnisse wie auch hohe Raten doch die Autoren dieser Studie an, dass die werden. ◼
an mechanischen Komplikationen (hohe gleichzeitige Anlage einer Fistel in Kombi-
Luxationsrate). Der Einsatz von silberbe- nation mit einer Antibiotikadauertherapie Autoren:
schichteten Megaprothesen konnte bisher keine Überlegenheit gezeigt hat und dem- Dr. Kevin Staats, BSc
die erhofften Vorteile gegenüber konventi- nach nicht empfohlen werden kann. Bei o. Univ.-Prof. Dr. Reinhard Windhager
onell beschichteten Implantaten nicht zu- Anlage einer Fistel sollte der Therapieer- Universitätsklinik für Orthopädie und
friedenstellend reproduzieren. Dies zeigt folg zunächst evaluiert werden und eine Unfallchirurgie, Medizinische Universität Wien
auch die Studie von Alvand et al., in der antimikrobielle Therapie erst bei Befund-
kein Unterschied im Reinfektionsrisiko progression begonnen werden. Korrespondierender Autor:
zwischen den beiden Beschichtungstypen Dr. Kevin Staats, BSc
festgestellt werden konnte. Optionen bei Versagen der E-Mail: kevin.staats@meduniwien.ac.at
endoprothetischen Versorgung ◾04
Implantatretention
In Fällen, in denen eine Operation un- Literatur:
Wenn ein erneutes Explantations/Im- bedingt notwendig ist (z. B. akute Sepsis), bei den Verfassern
plantations-Vorgehen nicht möglich ist jedoch eine endo-
bzw. nicht sinnvoll erscheint (z. B. erwar- prothetische Versor-
teter massiver Knochenverlust bei kno- gung nicht mehr
chenverankerten Implantaten), ist die Re- möglich erscheint,
tention der Prothese – mit zusätzlichen steht lediglich eine
Behandlungsschritten – die einzige Thera- Resektionsarthro- TUT WEH ...
piemöglichkeit, um die Gelenksfunktion plastik (Girdle-
noch zu erhalten. Sollte der Gesundheits- s t o n e - S i t u a t i o n)
zustand des Patienten eine weitere Opera- oder – in katastro-
tion zulassen, sollte ein ausgedehntes De- phalen Fällen – eine
bridement mit intensiver Lavage, Antibio- Hüftgelenksexarti-
tikatherapie und Retention der Prothese kulation zur Verfü-
(„debridement, antibiotics, irrigation and gung. Das Schaffen
retention“; DAIR) mit Wechsel der mobilen einer Girdlestone-
Teile durchgeführt werden. Hierzu findet Situation liefert zu-
man in der rezenten Literatur Erfolgsraten friedenstellende Er-
zwischen 43 % und 63 %. Diese Angaben gebnisse hinsicht-
sind prinzipiell vergleichbar mit Erfolgsra-
ten desselben operativen Vorgehens bei
lich der Infektions-
eradikation. In der ... TUT GUT:
primären periprothetischen Infektionen. Literatur finden sich
Der Eradikationserfolg hängt jedoch auch Erfolgsraten zwi-
hier sehr von patientenspezifischen Fakto- schen 80 % und
ren und dem Keimprofil ab. 100 %. Die Zufrie-
Sollte keine weitere Operation mehr denheit der Patien-
möglich sein, besteht lediglich die Mög- ten nach diesen Ein-
lichkeit einer oralen Langzeitantibiotika- griffen zeigt jedoch
therapie mit Retention der Prothese. In eine hohe Schwan-
einer Studie von Prendki et al. aus dem kungsbreite von TRAUMEEL® - die erste Wahl bei Verstauchungen,
Jahre 2017 wurde die Wirksamkeit einer 13 % bis 83 %. Eben-
Verrenkungen, Prellungen und Blutergüssen. Ob Sport
unbefristeten oralen antimikrobiellen The- so ist die Funktion
rapie untersucht. Das ereignisfreie Überle- postoperativ stark
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Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 3 / 2019 Homöopathie dient zur Anregung der körpereigenen Regulation. Salbe 15
zum Auftragen auf die Haut. Über Wirkung und mögliche unerwünsch-
te Wirkungen informieren Gebrauchsinformation, Arzt oder Apotheker. TRA_1903_L© Matern
Referat
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HÜFTORTHOPÄDIE S. Puchner, Wien
Resektions- und Rekonstruktions-
prothesen am proximalen Femur
Modulare Megaprothesen werden seit vielen Jahren für die KEYPOINTS
Rekonstruktion des proximalen Femurs nach Tumorresektionen $ Resektionsprothesen ermögli-
chen die Überbrückung gro-
eingesetzt. So konnte in vielen Fällen die Gehfähigkeit auch nach ßer Knochendefekte.
oftmals ausgedehnten Resektionen erhalten werden. In den letzten $ Hohe Komplikationsraten im
Jahren werden diese modularen Prothesen auch immer häufiger im Vergleich zur Primärendopro-
thetik erfordern strenge Indi-
nicht onkologischen Bereich eingesetzt. Vor allem in der Revisions- kationsstellung.
und Frakturendoprothetik sind Resektionsprothesen oft die letzte $ Luxation und Infektion sind
Möglichkeit, eine belastbare und funktionsfähige Extremität zu die häufigsten Ursachen für
Revisionen.
erhalten. Die hohen Komplikationsraten und die Herausforderungen
$ Komplikationsraten können
an den Chirurgen und das behandelnde Team sprechen für die durch exakte Planung und
Durchführung dieser Eingriffe an spezialisierten Zentren. Zusammenarbeit von Spezia-
listen minimiert werden.
R esektionsprothesen sind in der Lage,
große Knochendefekte zu überbrücken
oder zu ersetzen. Diese Systeme wurden
Studien bewährt. Allerdings sind diese Er-
gebnisse nicht mit den Ergebnissen der
Primärendoprothetik vergleichbar. Vor al- die Verwendung von Allografts, „impaction
ursprünglich für die Behandlung großer lem die Komplikationsrate und das Lang- grafting“, der proximale Femurersatz und
Knochendefekte in der Tumororthopädie zeitüberleben dieser Implantate sind deut- die Resektionsarthroplastik.
entwickelt und haben die Extremitäten- lich schlechter als bei der Verwendung von Jede dieser Behandlungsoptionen hat
erhaltende Tumorchirurgie ermöglicht. In Primärimplantaten. Im onkologischen spezielle Vor- und Nachteile. Oftmals ist
den letzten 40 Jahren wurden sie ständig Bereich wird das aber aufgrund mangeln- der Ersatz des Knochens durch eine Resek-
erweitert und verbessert, wodurch es mög- der Alternativen von den meisten Chirur- tionsprothese die beste Alternative, um
lich wurde, sogar das gesamte Femur gen akzeptiert. Bei der Anwendung im eine sofort belastbare und funktionsfähige
durch ein Implantat zu ersetzen. In den nicht onkologischen Bereich muss man die Extremität zu erhalten. Die Indikation zur
letzten Jahren wurde der Einsatz dieser höhere Komplikationsrate und das häufi- Megaprothese kann mit zunehmendem
modularen Systeme auf andere Anwen- gere Implantatversagen mit den Vor- und Alter des Patienten großzügiger gestellt
dungsgebiete der Orthopädie und Unfall- Nachteilen der alternativen Therapieopti- werden. In dieser Patientengruppe sind die
chirurgie ausgedehnt. Indikationen für den onen sorgfältig abwägen. Anforderungen an das Implantat nicht so
Einsatz von Megaprothesen im nicht onko- groß und die geringere Lebenserwartung
logischen Bereich sind unter anderen Re- Modulare Resektionsprothesen reduziert die Wahrscheinlichkeit einer not-
visionen von Hüftimplantaten mit ausge- am proximalen Femur wendigen Revisionsoperation.
dehntem Knochenverlust, Frakturen mit Obwohl die Rekonstruktion der Defekte
großem Knochendefekt oder schlechter Neben dem Einsatz nach Tumorresekti- mit einer Megaprothese für einen mit der
Knochenqualität, Pseudarthrosen und im- on werden modulare Resektionsprothesen Endoprothetik vertrauten Chirurgen tech-
mer öfter periprothetische Frakturen mit zunehmend auch bei anderen Indikationen, nisch einfach durchzuführen ist, ergeben
Lockerung, schlechter Knochenqualität die mit ausgedehntem Knochenverlust ein- sich häufig Komplikationen, die Revisions-
und Defekten, die eine sichere Veranke- hergehen, verwendet. Dazu zählen vor al- eingriffe notwendig machen. Neben der
rung und einen Längenausgleich mit Stan- lem Revisionen von Hüftendoprothesen Infektionsgefahr ist Instabilität eine der
dard-Revisionsimplantaten nicht erlauben. und die Frakturendoprothetik. Ausgedehn- häufigsten Komplikationen bei proxima-
Die Modularität dieser Systeme erlaubt, te Knochenverluste können durch septische lem Femurersatz. Dies ist begründet durch
das Implantat für nahezu jede Defektsitu- und aseptische Lockerung, durch peripro- den Verlust der stabilisierenden Wirkung
ation anzupassen. Zusätzlich besteht auch thetische Frakturen, durch „stress shiel- der Hüftmuskulatur durch fehlende ver-
die Möglichkeit, diese Prothesen mit Silber ding“ oder nach multiplen Revisionen auf- lässliche Verankerungsmöglichkeiten an
zu beschichten und damit zu versuchen, treten. Zu den Behandlungsoptionen aus- der Prothese. Fixationsversuche mittels
die hohe Infektionsrate dieser Implantate gedehnter Defekte im Bereich des proxima- Kunstbändern haben sich in der Vergan-
zu verringern. Im onkologischen Bereich len Femurs zählen die Verwendung langer genheit nicht bewährt. Wenn allerdings
haben sich diese Systeme in zahlreichen zementierbarer oder zementfreier Stiele, Reste des Trochantermassivs mit inserie-
16 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 3 / 2019Sie können auch lesen
