Prozesskostenrechnung im Krankenhaus Praktische Darstellung des Themas am Beispiel einer konkreten herzchirurgischen Diagnose und Therapie
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Prozesskostenrechnung im Krankenhaus
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Prozesskostenrechnung im Krankenhaus
Praktische Darstellung des Themas am Beispiel einer konkreten
herzchirurgischen Diagnose und Therapie
Studienrechnung: HCM
Autor: Ao.Univ.Prof.Dr. Herbert Koinig
Betreuer: Dr. Faribors Ronaghi
Wien, am 15.12.2006
Master thesis Dr. Herbert Koinig WS 20062
Prozesskostenrechnung im Krankenhaus
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INHALT
I ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
II ABBILDUNGSVERZEICHNIS
III TABELENVERZEICHNIS
1 EINLEITUNG
2 BEGRIFFSERLÄUTERUNG
2.1 Klinische Pfade
2.2 Kostenrechnung und Kostenrechnungsarten
2.3 Kostenträgerrechnung
2.4 Qualitätsmanagement und Prozessorientierung
2.5 Prozessmanagement
2.6 Prozesskostenrechnung
2.7 EDV Unterstützung bei Prozessorientierung und Prozesskostenrechnung
3 PRAKTISCHE UMSETZUNG
3.1 Darstellung der Prozesskostenrechnung mit EDV Unterstützung
3.2 Darstellung der Prozessorientierung am Beispiel Aortenklappenersatz
3.2.1 Präoperativer Prozess – Allgemeine Herzchirurgie
3.2.2 Operationsprozess
3.2.3 Intensivprozess
3.2.4 Postoperativer Prozess – Allgemeine Herzchirurgie
3.3 Durchführung der Prozesskostenrechnung am Beispiel Aortenklappenersatz
3.4 Simulationsmöglichkeiten
3.5 Erlöse aus der Leistungsorientierten Krankenhausfinanzierung
4 ZUSAMMENFASSUNG
5 LITERATUR
6 ANHANG
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I ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
QM Qualitätsmanagement
BPMS Business Process Management System
PKR Prozesskostenrechnung
AKH Allgemeines Krankenhaus
AKE Aortenklappenersatz
OP Operation
ICU Intensive Care Unit
KIS Krankenhausinformationsystem
LKF Leistungsorientierte Krankenhausfinanzierung
MEL Medizinische Einzelleistung
PPR Pflegeprozessrechnung
TIPPS Tägliches Intensivpflege Punktesystem
EDV Elektronische Datenverarbeitung
IT Informationstechnologie
Bzw. beziehungsweise
d.h. das heißt
z.B. zum Beispiel
II ABBILDUNGSVERZEICHNIS
Abbildung 1: Beobachtungszeitraum
Abbildung 2: Vorgehensweise der Prozesskostenrechnung
Abbildung 3: Gliederung der Prozesskostenrechnung
Abbildung 4: Grundsätze eines BPMS
Abbildung 5: Patientenpfad am Beispiel Aortenklappenersatz
Abbildung 6: Hauptgeschäftsprozess Allgemeine Herzchirurgie
III TABELLENVERZEICHNIS
Tabelle 1: Kostenberechnung Aortenklappenersatz unter Verwendung des ermittelten
Prozesskostensatzes
Tabelle 2: Prozesskostensätze der einzelnen Geschäftsprozesse
Tabelle 3: Kostenberechnung Aortenklappenersatz unter Verwendung von PPR und
TIPPS
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1 EINLEITUNG
Obwohl der ökonomische Druck im Gesundheitswesen größer wird, und auch der
Kostendruck für den einzelnen Mediziner im Krankenhaus im klinischen Alltag spürbar wird,
hat der am Krankenbett tätige Arzt oft nur eine oberflächliche Ahnung von betriebs-
wirtschaftlichen Begrifflichkeiten. Selbst am ersten Blick einfach scheinende Begriffe wie die
Darstellung von Kosten und Kostenrechnung, sind bei genauerer Betrachtung von hoher
Komplexität gekennzeichnet. Nur wer sich mit diesen Begrifflichkeiten beschäftigt, wird auf
die häufig gestellte Frage, was den nun eine bestimmte Behandlung im Krankenhaus kostet
eine Antwort finden. Darüber hinaus wird derjenige Arzt auch die Darstellung von Kosten,
die von dritter Seite an ihn herangetragen wird, kritisch hinterfragen, und somit im
ökonomisch kompetitiven Umfeld des modernen Krankenhauses sinnvoll seinen Standpunkt
verteidigen können.
Darüber hinaus sind Krankenhäuser ein Bereich des Gesundheitswesens dem ein sehr großer
Teil der Gesundheitsausgaben zugeschrieben werden. Der Krankenhaussektor ist somit ein
Bereich des Gesundheitswesens, dem große Bedeutung zukommt und ein Ansatzpunkt für
Kosteneinsparungen bietet. Kosteneinsparungen verlangt der Staat, optimale Versorgung die
Patienten. Nach Wunsch des Managements soll das Krankenhaus in jeglichen Bereichen gut
dastehen und sich positiv von der Konkurrenz abheben. Kapitalgeber wollen, dass mit ihrem
Geld das maximal Mögliche erreicht wird. Arbeitnehmer verlangen angenehme Arbeits-
Bedingungen und gute Bezahlung. Es entsteht zunehmend ein ökonomischer und politischer
Druck auf dem Gesundheitsmarkt. Die Krankenhäuser sind gezwungen ihre Wirtschaftlich-
keitsreserven zu erkennen und auszuschöpfen, um dem Kosten- und Konkurrenzdruck
standhalten zu können. Für die Krankenhäuser bedeutet dies, dass sie sich in zunehmendem
Maße mit marktwirtschaftlichen Mechanismen und neuen Hilfsmitteln zur Unterstützung der
betriebswirtschaftlichen Planung, Steuerung und Kontrolle vertraut machen müssen. Stärken
und Schwächen müssen analysiert und gegebenenfalls Maßnahmen ergriffen werden.
Um eine Antwort auf die simple Frage nach den Kosten einer konkreten Behandlung im
Krankenhaus zu finden ist es notwendig sich mit der Krankenhauskostenrechnung zu
beschäftigen. Diese besteht heute häufig aus einer Kostenartenrechnung für den Kontenplan
der Buchhaltung, und der Kostenstellenrechnung. Gemeinsam mit der innerbetrieblichen
Leistungsverrechnung dient diese Art der Kostenrechnung dem Controlling als Basis auf der
sich Steuerungsentscheidungen treffen lassen.
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Allerdings lässt sich mit dieser Art der Darstellung der Kosten die eingangs gestellte Frage
nach den konkreten Kosten einer bestimmten Behandlung nicht zufrieden stellend
beantworten. Diese Antwort kann nur durch die Durchführung einer Kostenträgerrechnung
gefunden werden. Es handelt sich dabei um die Zuordnung von Kosten auf den einzelnen
Behandlungsfall eines Krankenhauses nach der tatsächlichen Verursachung. Dies ist
schwieriger als auf den ersten Blick scheint. Viele tausend Patienten, jeder ein Individuum
und mit vielen Kombinationen von Erkrankungen, machen die Erfassung von Kosten und
Leistungen zu einer Aufgabe, in die sämtliche Bereiche eines Krankenhauses eingebunden
werden müssen. Erschwert wird die Kostenträgerrechnung durch eine Vielzahl von Kosten,
die nicht dem einzelnen Patienten zugeordnet werden können. Die nicht direkt zuordenbaren
Kosten sind vor allem Verwaltungskosten (z.B. Kosten der Personalverwaltung, oder der
technischen Verwaltung), Kosten des Managements, oder Raummieten oder andere nicht
einzeln zurechenbare Kosten wie Zeiten in Fortbildungen oder Sitzungen. Eine
Teilkostenrechnung, die wesentliche Kostengrößen nicht berücksichtigt, läuft Gefahr,
unzuverlässig und somit als Grundlage für Entscheidungen nur bedingt nutzbar zu sein. Durch
die Umlage der nicht dem Einzelfall zuzuordnenden Kosten nach verschiedenen möglichen
Umlageschlüsseln verliert die Kostenträgerrechnung wiederum an Genauigkeit. Zielsetzung
der Kostenträgerechnung ist die verursachungsgerechte Zuordnung von Kosten und
Leistungen.
Da das Gewinnziel auch im Krankenhaus von zunehmender Bedeutung ist, ermöglicht die
verursachergerechte Zuordnung der Kosten, einen bewussten und wirtschaftlichen Umgang
mit Ressourcen. Vorrausetzung für den bewussten Umgang mit Ressourcen ist die genaue
Kenntnis des Verbrauchs. Nur was man kennt, kann man planen und verändern. Eine
funktionierende Kostenträgerrechnung führt zu einem großen Gewinn an Transparenz im
Krankenhaus und ermöglicht die Beurteilung einzelner Behandlungen oder Fälle unter dem
Aspekt der Wirtschaftlichkeit. Es wird dadurch möglich, gleichartige Fälle unter
Kostengesichtspunkten zu betrachten und verschiedene Behandlungen nach wirtschaftlichen
Kriterien zu vergleichen. Hierbei ist allerdings eine Verbindung mit einem
Qualitätssicherungssystem erforderlich, da weder dem Krankenhaus noch dem Patienten
gedient ist, wenn Kostenreduktionen zu Lasten der Behandlungsqualität erfolgen. Am Ende
jeder Beschäftigung mit einem Qualitätsmanagementsystem steht mit Sicherheit eine
Einigung auf einen bestimmten organisatorischen und auch medizinischen Behandlungsablauf
bei einer bestimmten Diagnose. Der entstehende Behandlungspfad, oder die Leitlinie
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entspricht einem standardisierten Behandlungsprozess für einen bestimmten Fall (1,2). Der
entstehende Behandlungs- oder Patientenpfad überwindet Abteilungsgrenzen und stellt den
Weg des Patienten im Krankenhaus dar, und ist somit ein Bündel von Teilprozessen.
Abb.1 Beobachtungszeitraum: Von der Aufnahme bis zu Entlassung des Patienten
Externe
Kardiologie Nach Hause
Interne
Untersuchungszeitraum
Interne
Kardiologie Kardilogie
Externe
Ordination Leitstelle E20 Operation Intensivstation Normal- Entlassung Externe
Normal-
station Kardiologie
Interne station
Ordination Rehabilitations-
zenturm
Ambulanz
Notfall- Geriattie
aufnahme Verstorben
Beteiligte Allgemeine Vorbereitung OP ICU Allgemeine
Prozesse Herzchirurgie Herzchirurgie
Unter Berücksichtigung dieses Behandlungspfades ist es nun möglich unter Berücksichtigung
der Qualitätskriterien eine Kostenträgerrechnung für einen Behandlungsprozess, d.h.
prozessorientiert, zu erstellen.
Die Prozesskostenrechnung geht von Tätigkeiten und Materialeinsätzen aus, die für einen
bestimmten Fall anfallen, und bewertet diese mit den dadurch verursachten Kosten. Der
wesentliche Unterschied zur Kostenträgerrechnung besteht darin den Prozess abzubilden und
die einzelnen Schritte zu bewerten. Es wird keine Erfassung bei jedem Patienten
durchgeführt, sondern der Prozess einmal abgebildet und davon ausgegangen dass der Prozess
bei vergleichbaren Fällen im Wesentlichen identisch abläuft. Während andere
Kostenrechnungssysteme ein wirtschaftliches Problem lediglich aufdecken können, ist die
Prozesskostenrechnung nach vorne orientiert und ermöglicht die Problemlösung für
wirtschaftliche und qualitative Probleme. Durch die Betrachtung der Abläufe können diese
optimiert werden, so dass ein Gesamtprozess in wirtschaftlicher und in besserer Qualität
erbracht werden kann.
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Abb.2 Vorgehensweise bei der Prozesskostenrechnung (3)
Kostenstelle 1 Kostenstelle 2 Kostenstelle 3 Kostenstelle 4
Tätigkeitsanalyse in der
Kostenstelle Teilprozess 1 Teilprozess 2 Teilprozess 3 Teilprozess 4
Bildung einer Prozesshierarchie
Ermittlung von Bezugsgrößen
Festlegung der Bezugsgrößen
(Prozessmengen)
Planung der Prozesskosten Hauptprozess
Errechnung der Prozesskostensätze
KOSTENTRÄGERRECHNUNG
Planung und Kontrolle der
Prozesse pro Kostenträger
Prozessorientierte Kalkulation
Die Prozesskostenrechnung bietet dem Krankenhaus eine Reihe von Vorteilen. Neben der
Vergleichbarkeit und Transparenz der Kosten für einen bestimmten Fall, ist ein Krankenhaus
durch die Kenntnis der Kosten des Einzelfalls gut auf jede Krankenhausreform vorbereitet.
Jede Änderung der Gesetzgebung oder Veränderung er finanziellen Abgeltungen seitens der
Krankenhauserhalter können zeitnah auch hinsichtlich ihrer finanziellen Auswirkungen
beurteilt werden. Darüber hinaus besteht durch die Kenntnis der Kosten des Einzelfalls die
Möglichkeit Versicherungen spezielle Behandlungs- und Vergütungskonditionen anzubieten,
die ohne genaues Wissen der Kosten eventuell mit einem hohen Risiko verbunden wären.
Damit lässt sich zumindest zum Teil die Entwicklung des eigenen Krankenhauses oder der
eigenen Fachabteilung von der allgemeinen Entwicklung des stationären Gesundheitswesens
zumindest teilweise entkoppeln, und ermöglicht unternehmerisches Denken im Krankenhaus.
Wie bereits eingangs erwähnt, ist die Etablierung einer Prozesskostenträgerrechnung im
Krankenhaus kein einfaches Unternehmen. Es müssen sämtliche am Kostenträger
„Behandlungsfall“ anfallende direkte Kosten wie Sachmittel, Tätigkeiten, Anteil an
Personalkosten erfasst und dokumentiert werden. Daneben gibt es noch eine Reihe von
indirekten Kosten wie Verwaltungskosten die zugeordnet werden müssen. Dies zeigt, dass zur
Etablierung einer Prozesskostenrechnung ein ausgefeiltes Datenverarbeitungssystem, sowie
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ein Hoher Dokumentationsaufwand von Nöten ist. Eine Voraussetzung der
Prozesskostenrechnung ist aber vor allem auch die Beschäftigung und Darstellung der eigenen
Arbeitsprozesse in medizinischer und organisatorischer Hinsicht im Rahmen eines
Qualitätsmanagementsystems. Daraus ergibt sich ein hoher personeller und zeitlicher
Aufwand um ein entsprechendes Kostenrechnungssystem für ein gesamtes Krankenhaus zu
etablieren. Die Möglichkeit der praktischen Anwendung von Prozesskostenrechnung im
Rahmen herzchirurgischer Eingriffe konnte bei früheren Untersuchungen im Zusammenhang
mit cardiopulmonalen Bypassoperationen oder auch Klappenoperationen erfolgreich
aufgezeigt werden (2,4).
An der Fachabteilung (Universitätsklinik für Anästhesie und Intensivmedizin der
Medizinischen Universität Wien, Klinische Abteilung für Herz, Thorax, Gefäßanästhesie und
Intensivmedizin) ist ein Qualitätsmanagementsystem (ISO 9000;2001) seit dem Jahre 2003
etabliert, und auch an der chirurgischen Partnerklinik (Universitätsklinik für Chirurgie der
Medizinischen Universität Wien, Klinische Abteilung für Herz, Thorax Chirurgie) steht die
Zertifizierung kurz vor dem Abschluss. Daher ist ein prozessorientiertes Denken an beiden
Fachabteilungen durchaus vorhanden. Ziel dieser Master Thesis ist es am Beispiel einer
konkreten herzchirurgischen Diagnose (Aortenklappenersatz) die Durchführung der
Prozesskostenrechnung zu erläutern und am konkreten Beispiel darzustellen. Es sollen die
Vor und Nachteile dieser Kostenrechnungsart dargestellt werden. Da es sich beim
Aortenklappenersatz um einen chirurgischen Eingriff handelt, die am ehesten standardisiert
durchgeführt werden kann, mit vergleichbaren Operationszeiten, und vergleichbarer
Intensivaufenthaltsdauer, wurde diese Operation ausgewählt.
Zu Beginn der Arbeit werden vor allem Begriffe des Qualitätsmanagements, der
Kostenrechnung und der Prozesskostenrechnung erklärt. Hauptaugenmerk wird auf den
Zusammenhang, das Zusammenspiel, und die Überlappung dieser Begriffe gelegt. In weiterer
Folge werden die EDV technischen Voraussetzungen zum Umsetzen einer
Prozesskostenrechnung beleuchtet. Abschließend werden die theoretische Grundlagen am
konkreten Beispiel „Aortenklappenersatz“ erklärt und dargestellt.
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2 BEGRIFFSERLÄUTERUNGEN
2.1 Klinische Pfade
Klinische Pfade stellen abteilungs-, berufsgruppen- und professionsübergreifende
medizinische und ökonomische Handlungsleitlinien dar, die für den gesamten
Behandlungsablauf einer Gruppe homogener Behandlungsabläufe gelten (5). Klinische Pfade
setzen sich über historisch gewachsene Grenzen und Strukturen innerhalb eines
Krankenhauses hinweg. Durch die Bildung von Teams zur Erstellung und Weiterentwicklung
der Patientenpfade werden die einzelnen Abteilungen und Berufsgruppen zur
Zusammenarbeit gezwungen. Das Schnittstellenmanagement überschreitet die natürlichen
Abteilungsgrenzen und gewährleistet eine Verbesserung der Ablaufqualität. Neben der
Verbesserung und Optimierung der medizinischen Behandlungsqualität, der Pflege, und der
Diagnostik, sollten Klinische Pfade auch ökonomische Ziele verfolgen. Die Behandlung und
die damit erzielte Qualität muss dem verursachten Aufwand im Sinne einer ökonomischen
Nutzung gerecht werden (5). Es muss eine Optimierung der Effizienz der Kosten, der
Behandlungsqualität und des damit verbundenen Zeitaufwands angestrebt werden.
Handlungsleitlinien und Standards sind im Sinne von Empfehlungen zu interpretieren, die
nicht als Vorschrift aber als Richtlinie für den normalen Behandlungsablauf zu verstehen sind.
Die Einführung und Etablierung von klinischen Pfaden kann nicht die Fachausbildung des
Personals ersetzen, sondern im Gegenteil wird die Fachkompetenz und Mitarbeit der
einzelnen Experten bei der Erstellung des Klinischen Pfads benötigt. Alle am
Behandlungsprozess beteiligten Berufsgruppen definieren am Patienten orientierte
Behandlungsziele. Durch die Standardisierung der Behandlung und des Behandlungsablaufs
sollen die Resultate für die Patienten ständig optimiert werden. Diese Optimierung erfolgt
über eine Dokumentation und Analyse der Abweichung vom Behandlungspfad. Alle
Tätigkeiten der medizinischen Behandlung, Diagnostik und Therapie, sowie Pflege, die von
den einzelnen Berufsgruppen erbracht werden, sollen vom Aufnahme- bis zum
Entlassungszeitpunkt im Rahmen der Klinischen Pfade für eine homogene Patientengruppe
geplant werden (5). Nicht einzelne Teilprozesse, sondern der gesamte Behandlungsablauf
wird prozessbezogen dargestellt und koordiniert. Das bedeutet, das bestimmte
Patientengruppen mit gleichen Diagnosen, und Zuständen relativ ähnlich behandelt werden,
und deshalb auch einer Behandlung entsprechend einer gemeinsamen Leitlinie unterzogen
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werden können. Sie bilden eine Gruppe von homogenen Behandlungsfällen. Klinische Pfade
sollen den Patienten die bestmögliche Behandlung, unabhängig von einzelnen Mitarbeitern
des Krankenhauses ermöglichen (5). Auf Grund verschiedenster Definitionen gibt es eine
Reihe von verschiedenen Bezeichnungen für den Begriff Klinische Pfade, die synonym
verwendet werden wie Patientenbehandlungspfade, Interdisziplinäre Behandlungspfade,
Integrierte Versorgungspfade, Clinical Pathways, Critical Pathways.
Die Behandlung nach Klinischen Pfaden bietet sowohl für das Krankenhaus, für die Patienten
als auch für die im Krankenhaus tätigen Mitarbeiter eine Reihe von Vorteilen. Nachdem der
Ablauf für eine bestimmte Patientengruppe als klinischer Pfad dargestellt wurde, können die
Vorteile der Prozessdarstellung genutzt werden. Hierdurch kann einerseits eine sofortige
Optimierung vieler Prozesse gleichzeitig erreicht werden, andererseits wird sichergestellt,
dass eine Abweichung vom Patientenpfad hinreichend dokumentiert wird. Damit steigt
gleichzeitig die Qualität. Es ist sehr empfehlenswert, die Festlegung des abgebildeten
Prozesses als Patientenpfad einerseits eng mit den Betroffenen in den Fachabteilungen
abzustimmen und andererseits mit Erleichterungen für diese Mitarbeiter zu verbinden. Es
sollten gleichzeitig EDV Werkzeuge angeboten werden, die die Vorteile der
Prozessorientierung aufzeigen. Ein weiterer Vorteil von etablierten klinischen Pfaden ist, dass
mit Etablierung dieser Behandlungsstandards auf das unterschiedliche Ausbildungsniveau von
sämtlichen ärztlichen und nichtärztlichen Mitarbeitern im Krankenhaus Rücksicht genommen
wird. Da eine große Zahl der Mitarbeiter aus anderen Krankenhäusern stammt, ist der
Ausbildungsstand und Erfahrungsschatz der Mitarbeiter höchst unterschiedlich. Durch die
Verfügbarkeit von klinischen Pfaden können alle Gruppen profitieren. Es ermöglicht eine
gute und gleichwertige Ausbildung aller ärztlichen und nichtärztlichen Mitarbeiter einer
Abteilung. Aber auch Mitarbeiter nach abgeschlossener Ausbildung müssen sich in neuer
Umgebung an einem neuen Einsatzort mit den neuen Gegebenheiten und Anforderungen, aber
auch mit neuen Vorgehensweisen bei gleichen Sachverhalten, auseinandersetzen. Hierdurch
entstehen erhebliche Kosten, und während der Lernphase auch erhebliche Qualitätsprobleme.
Beides ist durch die Etablierung von klinischen Pfaden deutlich reduzierbar. Andererseits sind
klinische Pfade nur dann als Mittel des Qualitätsmanagements tragbar, wenn diese gegenüber
Neuem offen sind. Die Erfahrungen neuer Mitarbeiter, die von außen aus anderen
Krankenhäusern kommen, sollten in die Weiterentwicklung der klinischen Pfade einfließen.
Nur klinische Pfade, die ständig überprüft werden und weiterhin für die Prozessoptimierung
offen sind, sind geeignet zur Weiterentwicklung eines Krankenhauses. Daneben bietet die
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Anwendung klinischer Pfade auch eine gewisse Stabilität und Qualität der medizinischen
Leistung, da eine ausreichende Fallzahl pro Krankenhaus gewährleistet ist.
2.2 Kostenrechnung und Kostenrechnungsarten
Die Kostenrechnung ist ein bedeutender Bestandteil des innerbetrieblichen Rechnungswesens
und versucht die Frage zu beantworten, was ein bestimmtes Produkt oder eine bestimmte
angebotene Leistung kostet. Sie erfasst den mengen- und wertmäßigen Verzehr von
Produktionsfaktoren sowie die dadurch hervorgebrachten Leistungen.
Aufgaben der Kostenrechnung sind:
• Feststellung des betrieblichen Werteverzehrs (Kosten)
• Feststellung des betrieblichen Wertezuwachs (Ertrag)
• Kontrolle der Wirtschaftlichkeit der Produktion bzw. Leistungserstellung
• Bereitstellung von Zahlenmaterial für die Unternehmensplanung und
Unternehmensentscheidungen
• Berechnung der Preise (Kalkulation)
• Ermittlung des Betriebserfolges gemäß der Kostenrechnung
• Bewertung der Bestände an Halb- und Fertigerzeugnissen (bei Produktionsbetrieben)
Unbedingte Voraussetzung für die Kostenrechnung ist eine ordnungsgemäße
Finanzbuchhaltung. Die in der Finanzbuchhaltung erfassten Aufwendungen gehen in die
Kostenrechnung ein und bilden das Grundgerüst der Daten mit denen diese arbeitet.
Während die Finanzbuchhaltung für die meisten Unternehmensformen gesetzlich
vorgeschrieben ist und bezüglich der Gestaltung gesetzliche Bestimmungen (z.B.
Rechnungslegungsgesetz, Steuergesetz, usw. ) unbedingt zu beachten sind, existieren für die
Kostenrechnung keinerlei Vorschriften, ob, wann, bzw. wie diese durchzuführen ist.
Es obliegt dem Ermessen der Unternehmensführung, ob und wie eine Kostenrechnung
betrieben wird. Im Interesse der Kontrolle und Planung der Geschäftstätigkeit sollte jedoch
auf eine fundierte Kostenrechnung nicht verzichtet werden.
Der Kostenrechner hat also bei der Gestaltung seiner Kostenrechnung große Freiräume. Wie
er diese am besten nützt, hängt von vielen Faktoren ab: Größe und Art des Unternehmens,
Kontoführung in der Buchhaltung, gewünschte Genauigkeit, Erfahrung des Kostenrechners,
etc.
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Aufbau einer Kostenrechnung
Unabhängig von der detaillierten Durchführung der Kostenrechnung unterscheidet man
grundsätzlich drei Arbeitsschritte (6):
Kostenartenrechnung (Kostenerfassung)
Sie stellt die Frage: Welche Kosten sind angefallen? Grundlage für die Erfassung der Kosten
bildet die Buchhaltung. Je übersichtlicher die Aufwendungen gebucht werden, umso leichter
fällt auch die Kostenerfassung.
Grob gesehen stellen die Aufwendungen der Buchhaltung die Kosten der Kostenrechnung
dar. Es wäre jedoch unkorrekt, alle Aufwendungen als Kosten zu verrechnen. Bei einigen
Aufwendungen müssen Veränderungen vorgenommen werden, damit diese für die
Kostenrechnung brauchbar sind, manche Aufwendungen sind sogar auszuscheiden.
Nachdem mittels der Kostenartenrechnung die Frage beantwortet wurde, welche Kosten
entstanden sind, können in der Kostenstellenrechnung durch kostenstellenbezogene
Kostenverteilungen und durch eine mehr oder weniger differenzierte innerbetriebliche
Leistungsverrechnung die Orte der Kostenentstehung lokalisiert werden. Als letzte Stufe der
Kostenrechnung identifiziert die Kostenträgerrechnung, wofür schließlich die Kosten
angefallen sind und entlastet die Endkostenstellen auf die einzelnen Leistungsempfänger.
Als Zielsetzung der Kostenträgerrechnung gilt die Zuordnung der Kosten zu den
entsprechenden Leistungen (1). Aus kostenrechnerischer Sicht werden als Kostenträger alle
erstellten betrieblichen Leistungen oder im Krankenhaus erbrachten Dienstleistungen,
betrachtet. Kostenträger im Krankenhaus können sowohl Einzelleistungen, Einzelfälle oder
auch Fallgruppen sein. Die Zuordnung der Kosten zu den einzelnen Patienten, oder
Patientenpfaden stellt für Krankenhäuser eine schwierige Aufgabe dar, da dafür eine gute
Kostenerfassung und eine gutes EDV System notwendig ist. Als Beispiel für eine
Einzelleistung können die Kostenkalkulationen eines bestimmten operativen Eingriffs oder
einer bestimmten diagnostischen Maßnahme genannt werden. Einzelfallkalkulationen
betrachten den Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung als Kostenträger.
Kostenstellenrechnung (Kostenaufteilung)
Die Kostenstellenrechnung stellt die Frage: Wo sind die Kosten angefallen? Vor allem bei
größeren Betrieben mit mehreren Abteilungen bzw. Bereichen ist es notwendig, die
ermittelten Kosten auf diese Bereiche aufzuteilen – wo fallen die Kosten in welchem Ausmaß
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an?
Weiters wird eine Aufteilung der Kosten in Einzel- und Gemeinkosten vorgenommen. Dies
ermöglicht die Bildung von Zuschlagsätzen, die dann in die Kalkulation einfließen.
Während die Kostenerfassung immer in ähnlicher Weise durchgeführt wird, erfolgt die
Kostenaufteilung von Betrieb zu Betrieb in unterschiedlicher Weise.
Kostenträgerrechnung (Kostenzurechnung)
Die Kostenträgerrechnung beschäftigt sich mit der Frage: Wofür sind die Kosten angefallen?
Im dritten Arbeitsschritt kann nun mit der gewonnen Kostenstruktur kalkuliert werden, was
bedeutet, dass die Kosten für jede erstellte und zu erstellende Leistung des Betriebes
berechnet und damit Verkaufspreise und zu erzielende Gewinne kontrolliert und geplant
werden können.
Die Kostenrechnung in Krankenhäusern besteht heute zumeist aus der Kostenartenrechnung,
die im Kontenplan nach der Krankenhausbuchführungsverordnung festgelegt ist und der
Kostenstellenrechnung, die gleichzeitig erstellt wird. Zusammen mit der innerbetrieblichen
Leistungsverrechnung kann hierdurch ein leistungsfähiges internes Berichtswesen aufgebaut
werden, mit Hilfe dessen sich Steuerungsentscheidungen treffen lassen.
2.3 Kostenträgerrechnung
Unter einer Kostenträgerrechnung versteht man die direkte Zuordnung von Kosten auf das
wirtschaftliche Produkt oder die wirtschaftliche Leistung, das dem Krankenhaus Erlöse
einbringt und das direkt oder indirekt Verursacher der anfallenden Kosten ist (1). Häufig wird
auch die Leistungsträgerrechnung, also die Zuordnung von Erlösen, unter dem Begriff
Kostenträgerrechnung mit erfasst. So kann für eine einzelne Leistung des Krankenhauses eine
Deckungsbeitragsrechnung durchgeführt werden (1). Erste Voraussetzung für diesen
bewussten ökonomischen Umgang mit Ressourcen und der verursachungsgerechten
Zuordnung von Kosten, ist aber die Kenntnis vom tatsächlichen Ressourcenverbrauch. Nur
tatsächlich bekannte Schwachstellen können auch gezielt verändert und optimiert werden.
Die Schwierigkeit bei der Durchführung der Kostenträgerrechnung ist die Zuordnung der
Kosten zum jeweiligen Kostenträger. Denkt man an Verbrauchsmaterialien ist diese
Zuordnung noch einfach. Schwierig ist jedoch die Berechnung des jeweiligen zeitlichen
Personalsaufwands und der daraus entstehenden Kosten, und auch die Zuordnung von nicht
direkt zuordenbaren Kosten wie Verwaltungsaufwand, Raumieten, Kosten für Fortbildung
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und dergleichen. Was den Personalaufwand betrifft erfolgt die Zuordnung im Allgemeinen
Krankenhaus der Stadt Wien im Pflegebereich nach Minuten. Dafür gibt es verschiedenen
Pflegeaufwand Erfassungssysteme wie TIPPS (Tägliches Intensivpflege Punktesystem) oder
PPR(Pflegeprozessrechnung) die jeweils gegliedert für Intensiv und Normalstation angeben
sollen, wie hoch der Zeit und somit finanzielle Aufwand für einzelne Patienten tatsächlich ist.
Dadurch wird es kalkulatorisch möglich die Pflegekosten dem Einzelfall zuzuordnen.
Relativierend muss man jedoch sagen, dass es sich dabei um Systeme handelt, die den
Pflegeaufwand täglich bewerten, aber natürlich eine näherungsweise Schätzung des
tatsächlichen Aufwands darstellen.
Vorteile der Kostenträgerrechnung (1)
Ziel einer optimal durchgeführten Kostenträgerrechnung soll eine deutliche Zunahme an
Transparenz im Krankenhaus sein. Die Beurteilung einzelner Leistungen oder einzelner Fälle
unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit soll dadurch transparent werden und sie Möglichkeit
der Steuerung geschaffen werden. Gleiche Leistungen und gleiche Fälle miteinander zu
vergleichen und unter Kostengesichtspunkten nach wirtschaftlichen Kriterien zu beurteilen,
stellt eine neue Transparenz im Gesundheitswesen her. Damit ist eine deutliche Erhöhung der
Wirtschaftlichkeit einzelner Leistungen möglich. Dabei ist jedoch auf eine strikte Kontrolle
der medizinischen und organisatorischen Behandlungsqualität zu achten. Denn weder dem
Patienten, aber auch nicht dem Krankhaus kann mit einer Kostenreduktion zu Lasten der
Behandlungsqualität gedient sein. Hie besteht die Schnittstelle zum Qualitätsmanagement und
zur Prozessorientierung. Ziel ist der Vergleich der einzelnen Behandlungsansätze im Hinblick
auf ihre Kosten als auch auf die damit erzielbare Behandlungsqualität. Durch die Kenntnis der
Kosten ist somit ein Vergleich mit auswärtigen Anbietern derselben Leistung möglich und
somit ein Anbieten von Preisen, die unter denen von Konkurrenzanbietern liegen, mit
geringerem wirtschaftlichen Risiko möglich. Diese Vorgehensweise könnte in Zukunft einen
zusätzlichen Vorteil für ein einzelnes Krankenhaus oder einen einzelnen Krankenhausträger
darstellen.
Nachteile der Kostenträgerrechnung (1)
Die Kostenträgerrechnung stellt einen beträchtlichen Sach- und Personalaufwand dar. Es ist
erforderlich alle Kosten zu erfassen, zu beurteilen, und zu dokumentieren. Dies ist ein großer
Verwaltungsaufwand und erfordert umfangreiche EDV-Lösungen.
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Darüber hinaus beschränkt sich die Kostenträgerrechnung auf eine retrospektive Analyse der
von den angefallenen Kosten pro Fall. Deshalb ist die Kostenträgerrechnung nur dann als
Steuerungsinstrument verwendbar, wenn vergleichbare Fälle auch in Zukunft gleich behandelt
werden.
2.4. Qualitätsmanagement und Prozessorientierung
Qualitätsmanagement befasst sich mit den Fragen, ob wir das Richtige tun und ob wir es
richtig tun. Zur exakten Definition was nun Qualität im Zusammenhang mit medizinischen
Leistungen ist möchte ich zwei Definitionen anführen. Qualität“ bezeichnet nach der
Definition des US-amerikanischen Institute of Medicine das Ausmaß, in dem Gesundheits-
Leistungen für Individuen und Populationen die Wahrscheinlichkeit erwünschter
gesundheitlicher Behandlungsergebnisse erhöhen und mit dem gegenwärtigen
professionellen Wissensstand übereinstimmen (7). Unter einem Qualitätsmanagementsystem
versteht man die Gesamtheit der aufbau- und ablauforganisatorischen Gestaltung, sowohl der
Verknüpfung der qualitätsbezogenen Maßnahmen, sowohl zur Verknüpfung der
qualitätsbezogenen Aktivitäten untereinander wie im Hinblick auf eine einheitliche, gezielte
Planung, Umsetzung und Steuerung des Qualitätsmanagements in einem Unternehmen oder
Krankenhaus (5). Die existierenden Qualitätsmanagementsysteme fordern einen bewussten
Umgang mit dem im Krankenhaus stattfindenden Abläufen und Prozessen. Gleiche
Handlungen und gleiche Leistungen sollen bei gleichen Rahmenbedingungen in der gleichen
Weise stattfinden. Diese Vergleichbarkeit des Handlungsablaufs der Prozesse soll auch zu
einer Vergleichbarkeit der Kosten eines Prozesses führen.
Die Qualitätsmanagementsysteme umfassen im Grunde drei verschiedene Bereiche der
Qualität:
Die Strukturqualität resultiert aus den vorhandenen finanziellen, humanen und materiellen
Ressourcen eines Unternehmens. Daneben sind aber auch immaterielle Werte wie Ausbildung
und Werte der Mitarbeiter zu verstehen. Darüber hinaus versteht man darunter den Aufbau
einer Organisation (hierarchische Strukturen, Festlegung von Kompetenzen).
Die Prozessqualität bezieht sich auf Eigenschaften der Leistungserbringung innerhalb eines
Prozesses. Folgt man den üblichen Qualitätsmanagementsystemen müssen bestimmte
Formalkriterien eingehalten werden, um die Prozessqualität zu erfüllen. Darunter versteht
man die Lenkung der Dokumente und Daten, die Prozesslenkung, die Steuerung der Prozesse,
die Lenkung der Kennzahlen, die Durchführung und Handhabung von Schulungen, sowie
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Korrektur und Vorbeugemaßnahmen. Der dritte und wesentlichste Punkt der die Qualität
beschreibt, ist die Ergebnisqualität (8). Gerade im Gesundheitsbereich ist es jedoch schwierig
Ergebnisqualität, vor allem im Hinblick auf chronische Erkrankungen, zu messen. Um dieser
Problematik zu begegnen, ist einerseits eine klare Definition von Kennzahlen der
Ergebnisqualität nötig, und andererseits ein benchmarking, d.h. ein Vergleich ähnlicher Fälle
anderer Institutionen. Die Ergebnisqualität umfasst sowohl die versorgungsbedingte
Verbesserung des Gesundheitszustandes und der Lebensqualität, als auch Aspekte der
Patientenzufriedenheit (9). Zumeist finden in entsprechenden Qualitätsmanagementsystemen
Aspekte wie Kunden- und Mitarbeiterzufriedenheit eine große Beachtung. Wer nun in einem
Dienstleistungsunternehmen wie einem Krankenhaus die Kunden sind kann diskutiert werden.
Üblicherweise sind darunter natürlich die Patienten, aber auch die Zuweiser der Patienten,
und alle Lieferanten und im weitesten Sinn auch die örtliche Bevölkerung zu verstehen.
Dieser Blick auf die Kundenzufriedenheit trifft natürlich Aspekte der lokalen
Versorgungsqualität der Menschen.
Nach dem in der DIN EN ISO 9000:2000-Norm definierten Begriff Qualitätsmanagement
umfasst dies „die aufeinander abgestimmten Tätigkeiten zum Leiten und Lenken einer
Organisation bezüglich Qualität“ (7). Die oben angeführte Norm umfasst acht Prinzipien, die
zum Erfolg einer Organisation notwendig sind (8).
• Kundenorientierung: Organisationen hängen von ihren Kunden ab – daher ist ein
Verständnis der Erfordernisse der Kunden unbedingte Notwendigkeit um die
Erwartungen zu erfüllen.
• Führung: Das Management muss klare Ziele über die Richtung eines Unternehmens
vorgeben, um gemeinsame Ziele für die Mitarbeiter zu definieren.
• Einbeziehung der Mitarbeiter: Die Fähigkeiten der Mitarbeiter aller Ebenen sollen
genutzt werden zum Wohle des Unternehmens.
• Prozessorientierung: Ein gutes Ergebnis wird dann erreicht, wenn die beteiligten
Ressourcen als Prozess verstanden und gesteuert werden.
• Systemorientierung: Identifizieren und Steuern eines Systems von
zusammenhängenden Prozessen, um ein bestimmtes vorher definiertes Ziel zu
erreichen, und um die Wirksamkeit einer Organisation zu verbessern.
• Permanente Verbesserung: Die ständige Verbesserung des eigenen Handelns sollte als
klares Ziel in der Organisation verinnerlicht werden.
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Prozesskostenrechnung im Krankenhaus
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• Sachlicher Ansatz zu Entscheidungsfindung: Richtig Entscheidungen sollen auf einer
logischen Analyse von Daten, Kennzahlen und Informationen durchgeführt werden.
• Lieferantenbeziehung zum gegenseitigen Nutzen: Die Organisation und ihre Kunden
und ihre Lieferanten sind voneinander abhängig – daher sollte die Beziehung für beide
dauerhaft von Vorteil sein, um einen Mehrwert zu schaffen (8).
Unter Qualitätssicherung versteht man im Qualitätsmanagement die Planung und
Durchführung qualitätswirksamer Tätigkeiten, um Vertrauen zu schaffen, dass eine Einheit
die Qualitätsforderung erfüllen wird, und um die Qualität im Sinne vorher definierter Ziele
oder Kennzahlen zu verbessern. Deshalb ist die Vereinbarung von Zielen im Rahmen von
Qualitätsmanagementmaßnahmen unerlässlich. Hierzu gehören z. B. die Verhinderung
vermeidbarer Todesfälle durch Führung einer Mortalitätsstatistik, oder auch die
Schmerzfreiheit nach chirurgischen Eingriffen. Diese beiden Beispiele sollen zeigen, dass
Qualitätssicherung aber auch eine Reaktion seitens der Organisation, bei sichtbaren
Veränderungen der Mortalitätsstatistik oder bei nicht optimaler Schmerztherapie, auslösen
muss. Das Qualitätsmanagement muss leben und darf nicht Selbstzweck sein. Davon, und von
der Motivation der einzelnen Akteure eines Qualitätsmanagementsystems hängt sein
dauerhafter Erfolg und die Akzeptanz bei den Mitarbeitern ab. Darüber hinaus muss der
Zusatznutzen durch das Qualitätsmanagementsystem den Mitarbeitern vermittelt werden, um
die Mitarbeit am System zu fördern, und damit ein Gelingen und Leben des
Qualitätsmanagementsystems zu gewährleisten.
Trotz der zunehmenden Bedeutung der Wirtschaftlichkeit und der Ökonomie im Krankenhaus
muss dafür gesorgt werden, dass die angebotenen Leistungen trotz Kostenoptimierung mit der
gebotenen Qualität angeboten werden. Die Beurteilung von geplanten Veränderungen
hinsichtlich ihrer Auswirkung auf die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Behandlung, also
die Simulation von Veränderungen, muss ebenfalls möglich sein. Die Instrumente des
Qualitätsmanagement dienen dazu, dass die Strukturen und Handlungsabläufe eines
Krankenhauses so verändert werden, dass es zu einer Verbesserung der Wirtschaftlichkeit bei
optimaler medizinischer Versorgungsqualität führt. Qualitätsmanagement und
Qualitätsmanagementsysteme achten auf die Erhaltung der Strukturqualität, der
Prozessqualität, und der Ergebnisqualität. Von zentraler Bedeutung in allen
Qualitätsmanagementsystemen ist die Abbildung, Optimierung und Standardisierung von
betrieblichen Abläufen. Diese Darstellung der Prozessabläufe und die Umsetzung dieser
Prozessabläufe im praktischen Ablauf der Leistungserbringung im Krankenhaus stellt die
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Prozesskostenrechnung im Krankenhaus
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Verbindung des Qualitätsmanagement mit der Prozesskostenrechnung dar. Die
Prozessorientierung und die daraus resultierende Optimierung der Struktur- und
Ergebnisqualität gewährleistet die Einhaltung der medizinischen Behandlungsqualität trotz
Optimierung der Wirtschaftlichkeit.
Das Denken in Prozessen und die Darstellung der Prozesse unterstützt die optimale
wirtschaftliche Leistungserstellung und Kundenorientierung und durch die ganzheitliche
Betrachtung von Arbeitsabläufen und deren Ressourceneinsatz ist es auch möglich
Einwirkungen von außen mit zu berücksichtigen und die daraus entstehenden Folgen zu
reduzieren. Es treten dabei die einzelnen Ziele der einzelnen Akteure in den Hintergrund
sondern die das Ziel der Gesamtabteilung tritt in den Vordergrund wodurch ein ökonomisches
Wirtschaften unterstützt wird. Grundlage zur Darstellung des Prozessmanagements bilden die
Prozesse. Dabei werden verschiedene Typen von Prozessen unterschieden. Man unterscheidet
Kernprozesse, Supportprozesse, materielle Prozesse idealtypische Prozesse, und interaktive
Prozesse. Kernprozesse finden Wertschöpfungsnahe statt, das heißt diese Prozesse tragen zur
Steigerung des Kundennutzens bei (10). Eine weitere Definition des Kernprozesses
bezeichnet den Kernprozesse als einen Prozess der direkt mit dem Kunden in Verbindung
steht. Typische Kernprozesse im Krankenhaus umfassen die Patientenbehandlung, Diagnostik
und Pflege. Supportprozesse finden für den Kunden unbemerkt im Hintergrund statt – sie sind
aber für den problemlosen Ablauf der Dienstleistung unbedingt nötig um einen optimalen
Ablauf zu ermöglichen. Die Abgrenzung zwischen Kern und Supportprozessen ist nicht
immer eindeutig möglich da dies auch vom jeweiligen Einzelfall abhängt. In der Literatur
findet sich keine einheitliche Begriffsdefinition dazu, jedoch sind viele im Kern
übereinstimmende Definitionsansätze zu aufzufinden. Unter einem Geschäftsprozess wird ein
Bündel von abgeschlossenen, Zeit beanspruchenden, logisch zusammenhängenden und
steuerbaren Aktivitäten innerhalb einer Organisation für das eine oder mehrere
Eingangsgrößen benötigt werden und ein definiertes Ergebnis von Wert für den externen oder
internen Kunden erzeugt (10). Unabhängig davon welcher Qualitätsmanagementnorm man
folgt kann ein Prozess als eine bestimmte Folge von Aktivitäten, welche aus Eingangsgrößen
einen Output erzeugen und auf ein Ziel ausgerichtet sind, beschrieben werden. Darüber hinaus
können die abgebildeten Prozesse als Leitlinie genutzt werden und so die Dokumentation
medizinischer Abfolgen für das handelnde Personal vereinfachen (1). Für die handelnden
Personen besteht mit dem Prozessablauf und der Prozessdarstellung eine Handlungsanleitung
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von der sie nur in begründeten Fällen abweichen. Somit ist ein Anreiz für einen einheitlichen
Prozessablauf und eine vereinheitliche medizinisches Handeln gegeben.
Eine Behandlung oder andere Dienstleistung im Krankenhaus kann als ein Prozess aufgefasst
werden. Dieser Prozess besteht dann aus Kernprozessen, wie der Abfolge von Aktivitäten,
wie Therapie, Diagnostik und Pflegehandlungen. Daneben laufen Subprozesse wie
Instandhaltung, Reinigung, oder Küchenleistungen ab, die zum reibungslosen Ablauf des
Gesamtprozesses notwendig sind.
2.5 Prozessmanagement
Unter Prozessmanagement werden sämtliche Handlungen zur Steuerung von einzelnen
Prozessen, zur Prozesskoordination sowie zur Prozessentwicklung über Abteilungsgrenzen
hinausgehend. Dabei handelt es sich um ein ganzheitliches Konzept, das zielorientiert den
ganzen Prozessablauf und die Prozessoptimierung im gesamten Krankenhaus zur Aufgabe
hat. Motivation für diesen Ansatz ist der Grundgedanke, die Kundenwünsche optimal zu
erfüllen. Unter Kunden in diesem Zusammenhang werden externe Kunden wie
beispielsweise im Krankenhaus, Patienten, Angehörige oder niedergelassene Ärzte, aber auch
interne Kunden, wie die Mitarbeiter des Krankenhauses verstanden. Das Prozessmanagement
hat die Aufgabe, Prozesse darzustellen, zu gestalten strukturieren und zu optimieren. Daraus
folgt, dass Schnittstellen erkannt unddefiniert werden, und dass schnittstellenübergreifende
Prozessabläufe optimiert werden.
Hauptaufgabe eines erfolgreichen Prozessmanagements sind die Bewertung, Beherrschung
und die Verbesserung von Prozessen. Somit ist Prozessmanagement ein wesentliches
Instrument der Führung in einem Unternehmen. Ziel des Prozessmanagements ist es, alle
Prozesse auf die Zufriedenheit der Kunden auszurichten, wobei zuerst Bedürfnisse und
Wünsche identifiziert werden müssen und in weiterer Folge befriedigt werden müssen (10).
Grundsätzlich werden drei Möglichkeiten, dieses Denken in Prozessen in einer Organisation
zu implementieren, unterschieden. Entweder kann die bisherige organisatorische Struktur
beibehalten werden und nur für einige Tätigkeiten wird ein Prozess dargestellt, oder es erfolgt
zum funktionalen Organisationsablauf parallel prozessorientiert organisiert, oder es erfolgt
grundsätzlich neuer prozessorientierter Aufbau einer Organisation.
Mit Hilfe des Prozessmanagements kann versucht werden, betriebswirtschaftliche
Problemstellungen in Krankenhäusern, zu reduzieren oder überhaupt zu verhindern, um die
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Prozesskostenrechnung im Krankenhaus
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ökonomische Leistungsfähigkeit und Konkurrenzfähigkeit eines Krankenhauses oder einer
Abteilung zu optimieren. Der Kernprozess eines Krankenhaus stellt die Behandlung von
Patienten dar. Diese Patientenbehandlung ist auf verschiedene Abteilungen und
Funktionseinheiten, wie Patientenaufnahme, Normalstation, Intensivstation Operationsbereich
usw. verteilt. An den Schnitt oder nach neuerer Diktion auch Nahtstellen treten häufig
Probleme wie mangelnde Information, fehlende Koordination, lange Wartezeiten, oder auch
die Mehrfacherbringung von Leistungen, auf. Die daraus resultierenden Kosten und die
daraus entstehende Unzufriedenheit der beteiligten Personen soll durch das
Prozessmanagement optimiert werden. Durch Verbesserung der Kommunikationsprobleme
an den Schnittstellen können fehlerhafte Entwicklungen wie Wartezeiten oder mangelnde
Kundenzufriedenheit verbessert werden. Dadurch können Kostensenkungspotenziale genutzt
werden, und neben Qualitätsverbesserungen auch Kapazitäten freigesetzt werden. Auf diesem
Weg dient das Prozessmanagement zur Verbesserung der Kundenzufriedenheit, worunter im
Krankenhaus eine Verbesserung der Zufriedenheit der Patienten, Ärzte und Pflegekräfte der
verschieden Abteilungen zu verstehen ist.
Praxis des Prozessmanagements
Ziel des Prozessmanagements ist die Prozessoptimierung. Unter dem Begriff Optimierung
wird im Allgemeinen die Verbesserung eines bisherigen Zustandes in Richtung des
bestmöglichen Zustands, des Optimums, verstanden. Prozessoptimierung ist eine
zielgerichtete, von einem Prozessteam durchgeführte Methode mit Prozesscharakter, die zur
Optimierung bzw. Verbesserung von Prozessen anhand der Parameter Qualität, Kosten und
Zeit dient (10).
Identifikation von Prozessen
In jedem Krankenhaus ist eine große Zahl an Prozessen vorzufinden, welche Nahtstellen
miteinander bilden. Um Prozessmanagement umzusetzen ist es wichtig, die Handlungen, also
die Prozesse, exakt voneinander gedanklich abzugrenzen und zu identifizieren. Ein erster
Schritt im Prozessmanagement besteht somit darin, die Prozesse zu identifizieren und eine für
den jeweiligen Prozess verantwortliche Person zu bestimmen. Bei der Prozessidentifikation
werden die Prozessgrenzen genau festgelegt. Manchmal gestaltet sich diese Identifikation der
Prozessabläufe schwierig. In diesem Falle können Methoden wie eine deduktive oder auch
induktive Vorgehensweise angewendet werden (10). Die deduktive Methode identifiziert im
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Rahmen theoretischer Diskussionen am Verhandlungstisch die Prozessgrenzen und gestaltet
„top down“ im Konsens die Prozesse und die Prozessgrenzen. Auf diesem Weg können die
Prozesse ohne Überschneidung voneinander abgegrenzt werden. Als nachteilig könnte sich
erweisen, dass zur Erzielung des Konsens im Krankenhaus oder Unternehmen ein
beträchtlicher Diskussionsaufwand nötig sein kann. Bei der induktiven Methode geht man
von einzelnen Problemen aus und formuliert innerhalb eines Prozessteams die Prozesse und
Probleme. Diese „bottom up“ Methode bindet das Expertenwissen ein – kann aber auf Grund
von Kompetenzüberschneidungen zur unscharfen Identifikation von Prozessen führen.
Jeder Prozess kann durch einen definierten Anfang (der Auslöser der Leistungserstellung)
und ein festgelegtes Ende (das erstellte Ergebnis) identifiziert werden. Auch die Angabe
möglicher Prozessvarianten, sowie der Hierarchieebenen, woraus deutlich wird, ob es sich um
einen ganzen Prozess oder lediglich einen Teilprozess handelt, sind Bestandteil der
Prozessidentifikation. Die Identifikation der Prozesse kann über mehrere Hierarchieebenen,
Abteilungen und Funktionsbereiche hinweg stattfinden. Für die einzelnen Prozesse sollte ein
Prozesseigner bestimmt werden. Dieser ist für den Prozess verantwortlich und trägt die
Handlungskompetenz. Er hat die Prozesse zu definieren, zu steuern und zu koordinieren. Im
Rahmen von Qualitätsmanagementsystemen ist dieser Prozesseigner oder auch
Prozessverantwortliche auch noch für die Erstellung der Kennzahlen, die regelmäßige
Durchführung von Audits, also einer externen Überprüfung des Prozesses verantwortlich.
Darüber hinaus kann der Prozessverantwortliche auch für die Optimierung und
Weiterentwicklung des Prozesses verantwortlich gemacht werden.
Darstellung der Prozessstruktur
Hauptziel der Prozessdarstellung ist es eine Transparenz der Prozessstruktur zu schaffen.
Durch die Darstellung der Prozesse soll eine Dokumentation der Prozesse und ihrer Abläufe
sowie eine Analyse der Abläufe möglich gemacht werden. Es können somit eventuelle
Schwachstellen im Ablauf, aber auch unbedingt notwendige Erfolgsfaktoren zur erfolgreichen
Durchführung des Prozesses aufgezeigt werden. Unter der Struktur von Prozessen werden die
logischen und zeitlichen Prozessabläufe verstanden. Um diese logische und zeitliche Struktur
möglichst unmissverständlich darzustellen, hat sich die Prozessmodellierung als Werkzeug
zur Darstellung von Prozessen etabliert. Modellierung bedeutet in diesem Zusammenhang die
bildliche Illustration von Prozessen mit Hilfe von graphischen Symbolen und sprachlichen
Elementen. Aus diesen Elemente werden nach bestimmten vorher festgelegten
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nachvollziehbaren Kriterien Diagramme erstellt. Diese Diagramme weisen bestimmte vorher
definierte geometrische Symbole auf die noch zusätzlich mit sprachlichen Elementen näher
definiert werden. Die daraus entstehende Grafik ermöglicht es allen Mitarbeitern den Prozess
nachzuvollziehen und fördert die prozessorientierte Denkweise der Mitarbeiter.
Analyse der Prozesse
Zur erfolgreichen Umsetzung eines Prozesses ist es notwendig neben der Identifikation und
Darstellung, diesen auch regelmäßig zu überprüfen und zu analysieren und kritisch zu
bewerten. Eine Prozessanalyse erfolgt unter den Kriterien, ob geplante Ziele erreicht wurden
und ob die Leistung den gestellten Anforderungen entspricht. Da aber bereits die
Prozessdarstellung und Erhebung bereits dazu dient, Schwachstellen aufzuzeigen, kann die
Prozessanalyse nicht immer einfach von der weiteren Bewertung der Prozesse unterschieden
werden. Die weitere Analyse und Bewertung ist ein Vergleich von Soll und Ist Daten, d.h.
vorher festgelegte Prozessparameter oder auch Kennzahlen müssen bewertet werden. Die am
häufigsten verwendeten Prozessparameter sind Kennzahlen wie Qualität, Zeit und Kosten.
Diese Kennzahlen und Prozessparameter lassen sich aus Standards, Leitlinien,
Kundenanforderungen, wissenschaftlichen Erkenntnissen, implizitem und explizitem Wissen
herleiten, und werden dann im Rahmen der Prozessdarstellung als Kennzahl zur Bewertung
und Analyse des Prozesses festgelegt.
Die Erfüllung dieser vorher festgelegten Parameter trifft somit Aussagen über die Qualität
eines Prozesses. Diese Qualität kann auch Einfluss auf die anfallenden Kosten des Prozesses
ausüben. Beispielsweise fallen auf Grund von unterschiedlicher Dauer eines Prozesses
unterschiedliche Kosten an. Deshalb hat die Durchlaufzeit einen besonderen Stellenwert bei
der Prozessanalyse. Darunter versteht man den Zeitraum zwischen dem Prozessbeginn und
dem Prozessende. Es handelt sich in diesem Falle um eine Soll Ist Analyse der Durchlaufzeit.
Dabei wir die Zeit vom Prozessbeginn bis zu einem definierten Ende gemessen, und mit
einem vorgegebenen Sollwert verglichen. Die Sollwerte ergeben sich aus der
Prozessdarstellung durch Messung oder Vereinbarung mit den verschiedenen Kunden. Je
besser die vorgegebene Zeit eingehalten werden kann, desto besser wir die
Kundenzufriedenheit sein. Unter der Durchlaufzeit eines Prozesses im Krankenhaus versteht
man Summe aus der Bearbeitungszeit, der Transferzeit, Wartezeiten und der Liegezeit. Die
Höhe der Abweichung von der vorgegebenen Durchlaufzeit kann als Reihenfolge für die
weitere Analyse und Optimierung der Prozesse herangezogen werden. Die Prozesse mit
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