Regionale Versorgung im ländlichen Raum
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06.07.2021
Regionale Versorgung im ländlichen Raum
Prof. Dr. Neeltje van den Berg
Universitätsmedizin Greifswald, Institut für Community Medicine
Greifswald, 19.04.2021
Veränderung der Bevölkerung der Altersgruppen 60+
Männer Frauen
Insgesamt +2.098.471 Einw. Insgesamt +1.860.905 Einw.
1
06.07.2021
Veränderung der Bevölkerung der Altersgruppe 80+
Männer Frauen
Insgesamt +815.367 Einw. Insgesamt +789.941 Einw.
Prävalenz von Krankheiten in Deutschland 2007, 2030 und 2050
absolut und Veränderung in Prozent zu 2007
Erkrankung: 2007 (in Mio) 2030 (in Mio) 2050 (in Mio)
Sehbehinderungen 0,35 0,44 (+27%) 0,49 (+41%)
Osteoporose 8,3 10,2 (+23%) 10,4 (+26%)
Arthrose 13,6 15,6 (+15%) 14,9 (+9%)
Rheumatoide Arthritis 0,66 0,73 (+18%) 0,73 (+18%)
Chron. 12,7 13,0 (+2%) 12,1 (−5%)
Rückenschmerzen
Diabetes mellitus 4,1–6,4 4,9–7,8 (+22%) 5,8–7,8 (+20%–+22%)
Schwerhörigkeit 8,8 10,8 (+23%) 11,2 (+28%)
Hypertonie 34,8 37,9 (+9%) 35,5 (+2%)
COPD 6,4 7,9 (+23%) 7,9 (+23%)
Demenz 1,1 1,6 (+51%) 2,2 (+104%)
Quelle: Peters et al. Demografischer Wandel und Krankheitshäufigkeiten. Eine Projektion bis 2050.
Bundesgesundheitsbl 2010, 53:417–426
2
06.07.2021
Multimorbidität
Anzahl Erkrankungen nach Alter
Quelle: RKI (Hrsg) (2015) Gesundheit in Deutschland. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Gemeinsam getragen von RKI und
Destatis. RKI, Berlin
Multimorbidität
Anzahl Erkrankungen nach Alter
Quelle: RKI (Hrsg) (2015) Gesundheit in Deutschland. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Gemeinsam getragen von RKI und
Destatis. RKI, Berlin
3
06.07.2021
Standorte Haupt- und Zweigpraxen
Hausärzte in Vorpommern
4
06.07.2021
Erreichbarkeit Haupt- und
Zweigpraxen Hausärzte in
Vorpommern mit ÖPNV
Geriatrische Versorgung in M-V
Medizinischer Versorgungs-
verbund Müritz e.V.
5
06.07.2021
Palliativversorgung in M-V
Bei 47,3% (n=44) der Befragten ist der
Versorgungsradius >30 km
Kinderärztliche Versorgung in M-V
In M-V: 10.500 Kinder und Jugendliche 20km entfernt von einer
Kinderarztpraxis (4,6%)
Vergleich Schleswig-Holstein: 1.300 (0,3%)
6
06.07.2021
Herausforderungen in der Versorgung
Geringe Bevölkerungsdichte - teilweise große Entfernungen zu den
Leistungserbringern
Kinder und Jugendliche ↓; Anteil der älteren Bevölkerung ↑; Steigende
Patientenzahlen und Inanspruchnahme medizinischer Leistungen bei
älteren Menschen
Multimorbidität, eingeschränkte Mobilität, kognitive Einschränkungen
Wiederbesetzung von Arztpraxen regional problematisch
Wirtschaftlichkeit kleiner Krankenhäuser ?
„Politisierung“ der medizinischen Versorgung…
Regionale Versorgung
Kooperative integrierte Gesundheitsversorgung (einschl. Diagnostik,
Therapie, Pflege, Rehabilitation, Monitoring) …
… organisiert in einem regionalen Kontext
… unter Einbeziehung aller Akteure
Koordinierte multiprofessionelle, ggfs. sektorübergreifende
Versorgungspfade
Arbeitsteilige Modelle: Delegation / Substitution → Kooperation
Telemedizin, eHealth
7
06.07.2021
AGnES:
Arztentlastende, Gemeindenahe, E-Healthgestützte, Systemische Intervention
© Institut für Community Medicine, 2008
Hausarztunterstützung durch qualifizierte PraxismitarbeiterIinnen
(Gesundheits- und KrankenpflegerInnen, med. Fachangestellte,
Arzthelferinnen)
Basis: Delegation ärztlicher Tätigkeiten, insbesondere von
Hausbesuchen
… Wir brauchen keine kostspieligen Modellversuche mit
Gemeindeschwestern, sondern eine Unterstützung unserer
Arbeit, um mehr Zeit für die Patienten zu haben. …
8
06.07.2021
Auswirkungen auf die Gesamtanzahl der Hausbesuche
am Bsp. Brandenburg (EDV-Praxisdokumentation)
Project start
250
Home visits/1000 patients
200
Total
150
GPs
100
AGnES
50
0
/3
/4
/1
/2
/3
/4
/1
/2
/3
/4
/1
/2
05
05
06
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06
07
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07
07
08
08
• MVZ, 3 AGnES-Fachkräfte, 6 Hausärzte
20
20
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20
20
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20
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Quarter year
• Hausbesuchsrate der Hausärzte: - 23%, p=0,027
• Gesamthausbesuchsrate : keine statistisch signifikante Änderung
van den Berg et al. Delegation of GP-home visits to qualified practice assistants: assessment of
economic effects in an ambulatory healthcare centre. BMC Health Services Research 2010, 10:155
Übergang in die Regelversorgung
Aus der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit
vom 12.3.2008 (Drucksache 16/8525):
§28 Abs. 1 Satz 2: Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die
Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von
ihm zu verantworten ist.
© ICM, EMAU 2009
9
06.07.2021
Die Geriatrie befasst sich mit körperlichen, geistigen, funktionalen und
sozialen Aspekten in der Versorgung von akuten und chronischen
Krankheiten, der Rehabilitation und Prävention alter Patientinnen und
Patienten sowie deren spezieller Situation am Lebensende.
→ Behandlung im interdisziplinären Team
Befragung zu geriatrischer Versorgung in MV (n=159)
Was gefährdet Ihrer Ansicht nach die angemessene Versorgung älterer
Menschen in Ihrem Landkreis bzw. Ihrer kreisfreien Stadt?
n % der
Befragten
Mangel an Pflegefachkräften 102 64%
Lange Wartezeiten auf FA-Behandlung 101 64%
Hausarztmangel 87 55%
Mangel an in Geriatrie weitergebildeten Ärzten 79 50%
Zu große Entfernungen zwischen den 72 45%
Leistungserbringern
Separiertes Arbeiten im ambulanten und stationären 60 38%
bzw. Reha-Bereich
andere 11 7%
1006.07.2021
Mögliche Verbesserungsmaßnahmen (n=159)
8
75
72
43
101
81
88
n
Geriatrische Versorgung: erhöhte Anforderungen an
Kommunikation
Kranken-
haus
Sozial- Fach-
dienst arzt
Psycho- Logo-
therapie pädie
Pflege- Haus-
dienst arzt
Physio-
therapie
22
1106.07.2021
Regionale digitale Fallakte für die geriatrische Versorgung
Inhalte z.B. : geriatrische Assessments, Arztbriefe,
Pflegeüberleitungsbögen, Therapieberichte, Laborwerte, ...
Informationen stehen allen beteiligten Leistungserbringern zur Verfügung
(z.B. Hausärzte, geriatrische Schwerpunktpraxen, Krankenhaus,
Pflegedienst, Therapeuten) → Transparenz in der Leistungserbringung
Bessere Kommunikation zwischen den Leistungserbringern
Basis für sektoren- und professionenübergreifende Behandlungspfade in
der Region
Geriatrische Versorgung: erhöhte Anforderungen an
Kommunikation
Kranken-
haus
Sozial- Fach-
dienst arzt
Psycho- Regionale Logo-
digitale
therapie pädie
Fallakte
Pflege- Haus-
dienst arzt
Physio-
therapie
24
1206.07.2021
Regionale digitale Fallakte für die geriatrische
Versorgung
Basis für sektoren- und professionenübergreifende Behandlungspfade
25
Entwicklung und Implementation einer Regionalen Fallakte
Community-Based Participatory Research Ansatz (CBPR)
• Einbeziehung der regionalen Akteure in Entwicklung und Implementation
der Fallakte
• Balance zwischen Forschung und Praxis
• Gemeinsame Identifikation von Schnittstellen- und
Kommunikationsproblemen in der geriatrischen Versorgung
• Berücksichtigung regionaler Besonderheiten
• Gemeinsame Entwicklung, Testung und Weiterentwicklung von
Funktionalitäten zur Unterstützung des Informationsaustauschs (Plan-
Do-Observe-Reflect-Cycle)
• Gemeinsame Präsentation und Dissemination der Zwischenergebnisse
des Projektes, gemeinsame Akquise neuer NutzerInnen
1306.07.2021
Use Case 1: Berufsgruppenübergreifende Austausch von
Behandlungsdaten/ Informationen
Informationen zur Diagnostik und Behandlung stehen allen Behandlern
(Ärzte, Pflege, Therapeuten, Apotheker, Sanitätshaus, …) unabhängig von
Raum und Zeit zur Verfügung.
Vermeidung von doppelten Leistungen
Vermeidung von Lücken in der Versorgung
Use Case 2: Entlassmanagement
Unterstützung der Entlassplanung und des Entlassmanagements.
Frühzeitige Einbeziehung des weiterbehandelnden Hausarztes,
Pflegedienst, Therapeuten …:
Vorläufiger Entlassplan mit voraussichtlichem Entlassungstag und
geplanten Weiterbehandlungsbedarf wird verfügbar gemacht.
Historie – Technische Umsetzung – Therapiepfade – Funktionen – Nächste Schritte
3. Dokumentation von Assessments über eCRFs
Über eCRFs erfasste medizinische Dokumente können nach dem
Ausfüllen auch ausgedruckt werden, z. B. für die Ablage der
Formulare in der eigenen Dokumentation
28
1406.07.2021
Historie – Technische Umsetzung – Therapiepfade – Funktionen – Nächste Schritte
3. Medizinische Dokumentation über den Upload-Bereich
Im Upload-Bereich („Dokumente“) können alle beliebigen medizinischen
Dokumente, die z. B. zuvor eingescannt worden sind, in die regionale
Fallakte hochgeladen werden.
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Historie – Technische Umsetzung – Therapiepfade – Funktionen – Nächste Schritte
3. Medizinische Dokumentation über eCRFs
Kommentarfunktion
kann zur
Unterstützung der
Kommunikation
genutzt werden
• Medizinische Dokumentation mithilfe von eCRFs: Hier am Beispiel von der
Medikamenteneingabe
• Zusätzliche können über die Kommentarfunktion weitere Informationen für die
weiterbehandelnden Akteure festgehalten werden
30
1506.07.2021
Befragung der Projektpartner
N=11
Erste Ergebnisse zur Akzeptanz der geriatrischen Fallakte
(Befragung; N=11 Leistungserbringer)
Barrieren:
• Einige Einrichtungen: bisherige Dokumentation in einer Papierakte in Ergänzung zur EDV.
Regionale Fallakte: Umstrukturierung der Arbeitsabläufe.
• Hausärzte: fehlende Synchronisation zwischen lokaler Praxissoftware und Fallakte ist ein Problem
• Datenschutzbedenken und mangelndes Vertrauen unter den an der Behandlung beteiligten
Leistungserbringern
• Aufgrund der fehlenden flächendeckende Anbindung der Leistungserbringer an die Regionale Fallakte
und der freien Arztwahl des Patienten können weiterhin „Informationslücken“ bestehen.
1606.07.2021
Erste Ergebnisse zur Akzeptanz der geriatrischen Fallakte
(Befragung; N=11 Leistungserbringer)
• Bessere Akzeptanz wenn die Leistungserbringer bereits in einem Netzwerk organisiert sind, und dieses
Netzwerk ein einrichtungsübergreifendes bzw. geriatrisches Versorgungskonzept verfolgt.
• Beteiligung der Nutzer führte zu einer an der Praxis orientierten Identifizierung und Entwicklung von
benötigten Funktionen.
• Besonders zwischen Hausarzt und ambulanten Pflegedienst und im Rahmen des Entlassmanagements
nach stationärem Aufenthalt kann die Fallakte im aktuellen Setting die geriatrische Versorgung
unterstützen
• Oftmals benötigte und weiterzuleitende Informationen sind: Informationen zur Wundversorgung,
Entlassungsbriefe bzw. Arztbriefe, Medikation, soziale Situation, Hilfsmittelversorgung,
Assessmentergebnisse sowie Informationen zu Ansprechpartnern/Betreuern/Vorsorgevollmachten u.Ä.
• Synergieeffekte zwischen der Entwicklungszusammenarbeit an der Regionalen Fallakte und der
Erweiterung von beteiligten Versorgungsnetzwerken
Herausforderungen in der Versorgung
Geringe Bevölkerungsdichte - teilweise große Entfernungen zu den
Leistungserbringern
Kinder und Jugendliche ↓; Anteil der älteren Bevölkerung ↑; Steigende
Patientenzahlen und Inanspruchnahme medizinischer Leistungen bei
älteren Menschen
Multimorbidität, eingeschränkte Mobilität, kognitive Einschränkungen
Wiederbesetzung von Arztpraxen regional problematisch
Wirtschaftlichkeit kleiner Krankenhäuser ?
„Politisierung“ der medizinischen Versorgung…
1706.07.2021
OZ, 17.11.2016, S. 14
Kinderportalpraxisklinik Wolgast
Ambulante Anlaufstelle für akut erkrankte Kinder
Falls nötig sind kurzzeitige stationäre Aufnahmen möglich
1806.07.2021
Kinder-Portalpraxisklinik Wolgast - Evaluation nach 1 Jahr
September 2017 – August 2018
Ziel der Evaluation:
Untersuchung der Machbarkeit und Akzeptanz einer pädiatrischen
Portalpraxisklinik als Beitrag zur regionalen pädiatrischen Versorgung
Forschungsfragen:
Wie viele Patienten besuchen die Portalpraxisklinik?
Was ist die Einzugsregion der Portalpraxisklinik?
Welche Diagnosen haben die Patienten?
Wie viele Patienten werden in ein anderes Krankenhaus verlegt?
Verlegung in UMG: Pfade
Patienten und Mitarbeiter: zufrieden mit der Behandlung?
Bevölkerung: Bekanntheitsgrad
Kinder-Portalpraxisklinik - Evaluation nach 1 Jahr
September 2017 – August 2018
Daten und Methoden:
Auswertung von Daten aus dem Controlling des Krankenhauses
Wolgast und der Universitätsmedizin Greifswald
Auswertung von Daten des Eigenbetriebes Rettung des Landkreises
Vorpommern-Greifswald
Fragebögen
(Patienten und Eltern/Betreuer, Einwohner und Urlauber in der Region
Wolgast)
Experteninterviews
(n=15: Geschäftsführung UMG; Ärztl. Leiter Pädiatrie UMG, KPPK-
Mitarbeiter 3 ärztlich, 5 pflegerisch Tätige, 4 niedergelassene Pädiater
in Wolgast und Usedom, Bürgerinitiative)
1906.07.2021
Kinder-Portalpraxisklinik - Evaluation nach 1 Jahr
September 2017 – August 2018
N gesamt = 3700 Kontakte mit Kindern06.07.2021
Patienten in der pädiatrischen Notaufnahme der UMG aus Wolgast und
Umgebung mit anschließendem stationären Aufenthalt in der UMG
Patientenbefragung Kinderportalpraxisklinik
(n=246, Stand 26. Juni 2018)
Warum sind Sie in die Portalpraxisklinik gekommen und nicht zu einem
niedergelassenen Kinderarzt oder in ein Krankenhaus mit kinderärztlicher
Abteilung gegangen? (Mehrfach antworten möglich)
nächste päd. Praxis zu weit entfernt
nächste päd. Praxis gerade geschlossen
Behandlung in KPPK schneller
Behandlung in KPPK besser
anderes
0 50 100 150
absolute Anzahl
2106.07.2021
Kinder-Portalpraxisklinik - Evaluation nach 1 Jahr
Patientenbefragung (n=388): „Warum sind Sie gekommen?“ Mehrfachantworten möglich
250
100 150 200
absolute Anzahl
50
0
akute Erkrankung
chronische Erkrankung
Beratung Notfall Überweisung anderes
Kinder-Portalpraxisklinik - Evaluation nach 1 Jahr
Patientenbefragung (n=388): „Welche Empfehlung hat der Arzt gegeben?“ *
Weitere Behandlg. nicht
ergebnis0
notwendig
Rezept ausgestellt
ergebnis1
Weitere Behandlg. erfolgt
ergebnis2
ambulant
Stationärer Verbleib in der
ergebnis3
KPPK
Überweisung ergebnis4
an UMG
Überweisung an ergebnis5
weiteres
KH
Rezept ausgestellt
ergebnis6
0 50 100 150 200
absolute Anzahl
* Rezept ausstellen war nicht! möglich
2206.07.2021
Folie 45 06.07.2021
Telemedizinische Triage
Ziel: Sicherstellung der regionalen pädiatrischen durch ein telemedizinisches
Triage-Verfahren zwischen der Notfallanlaufstelle im KH Wolgast und der
Universitätsmedizin Greifswald
Triage: Canadian Triage and Acuity Scale – Paediatric Guidelines (PaedCTAS)
Forschungsfrage:
Schätzt der diensthabende Arzt im KH Wolgast die Dringlichkeit gleich ein wie
der Telemedizinarzt?
Methodik:
Patienten06.07.2021
Inbetriebnahme der Technik am 1.6.2017
Telemedizinische Triage
2406.07.2021
Telemedizinische Triage
Bedienung Videokonferenz
Dokumentation der
Telemedizinischen
Konsultation
Folie 50 06.07.2021
2506.07.2021
Folie 52
2606.07.2021
Dringlichkeit-Übereinstimmung
Telemedizinische Triage
2706.07.2021
Innovationsfonds-Projekt RTP-Net
Telemedizinische Triage: standardisierte Beurteilung der
Behandlungsdringlichkeit von Kindern
Telemedizinisches Konsil: z.B. spezialfachärztliche Fragestellungen
und Befundung
Telemedizinische Sicherstellung des Facharztstandards:
Wahrnehmung der Facharzthintergrundfunktion und Telekonsultation
durch einen Telepädiater (Erstellung und Freigabe des
Behandlungsplanes)
Dokumentation und Dienstplan für Telemedizin: eHealth-Plattform der
UMG
Regelmäßige Konsensuskonferenzen
Definition Behandlungspfade, Prozesse, Standards
Das RTP‐Netzwerk
Beteiligte Kliniken:
Universitätsmedizin Greifswald (UMG)
Universitätsmedizin Rostock (UMR)
Kreiskrankenhaus Wolgast/KPPK
Sana Krankenhaus Rügen
Asklepios Klinik Parchim
Asklepios Klinik Uckermark (Schwedt)
Asklepios Klinik Pasewalk
AMEOS Klinikum Anklam/Ueckermünde
Helios Klinikum Stralsund
Kreiskrankenhaus Demmin GmbH
Werner Forßmann Klinikum Eberswalde
Klaus Störtebeker Ostseestrand Kinder‐ &
Jugend‐Reha
56
2806.07.2021
Projektwebsite: https://rtp-net.med.uni-greifswald.de/
• Registrierung involvierter
MitarbeiterInnen auf Projekt-
Homepage
• Offener und geschützter
Bereich
Telemedizin – Evaluations- und Entwicklungsaspekte
Medizinisch – wie entwickeln sich medizinische Parameter bei Patienten?
Sozial – wie entwickelt sich der Zugang zur Versorgung in der Bevölkerung?
Akzeptanz – werden telemedizinische Angebote angenommen (bei
Patienten und Behandler)?
Implementation, organisatorisch – wie lassen sich telemedizinische
Konzepte in den Klinikalltag integrieren? Wo gibt es Barrieren? Was sind
fördernde Faktoren?
Implementation, technisch – Firewalls, Bandbreite, Bedienung, Audio- und
Videoqualität, …
Rechtliche Aspekte – was ist rechtlich erlaubt? Wo braucht es Änderungen
in Gesetzen/Verordnungen?
Abrechnung – wie kann eine realistische und faire Abrechnung
telemedizinischer Leistungen, auch bei sektoren- und
berufsgruppenübergreifende Leistungen, erreicht werden?
2906.07.2021
Fazit
Konzeptentwicklung in Zusammenarbeit mit den regionalen
Leistungserbringern: +
Implementation von Versorgungskonzepten in Regionen mit den
regionalen Leistungserbringern: oft schwierig
Zeitmangel, wenig personelle Ressourcen
Unterschiedliche Interessen
Hoher Schulungs- und Betreuungsbedarf
Positiv:
Versorgungssetting
Regionale Gegebenheiten
Großes Engagement
Positives Gesamtfazit: Nachhaltigkeit!
Institut für Community Medicine
Vielen Dank!
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