SPRINT: Wie tief soll der Blutdruck gesenkt werden? - Deutsche ...
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SPRINT: Wie tief soll der
Blutdruck gesenkt werden?
Interview mit Prof. Dr. med. Heribert Schunkert
Direktor der Klinik für Erwachsenenkardiologie am Deutschen Herzzentrum München
Im letzten November ist eine große wissen- Koch-Instituts 2013 gezeigt, dass mehr als
schaftliche Studie zur Blutdrucktherapie 70 % der jungen Männer unter 30 mit erhöh-
erschienen, die Aufsehen erregte: SPRINT ten Blutdruckwerten davon nichts wussten.
(Randomized Trial of Intensive versus Stan- Sie schlittern deshalb unbehandelt in eine
dard Blood-Pressure Control, NEJM, Novem- gefährliche Krankheitskarriere hinein.
ber 2015). Aus dieser Studie wurde abgeleitet,
dass es am besten sei, den Blutdruck auf unter Wenn man mit Bluthochdruck zum Arzt geht,
120 mmHg zu senken. Das löste eine lebhafte wird einem dann geholfen?
Diskussion unter Fachleuten und eine große
Unruhe bei Patienten aus. ■■ Im Prinzip ja. Es erfordert allerdings einen
Denn seit Jahrzehnten liegt der Zielwert für die großen Einsatz von Arzt und Patient, die ein
Blutdruckbehandlung bei unter 140 mmHg (sys- gutes Team bilden müssen, um erfolgreich zu
tolischer/oberer Wert) und 90 mmHg (diastoli- sein.
scher/unterer Wert). Viele Patienten erreichen
dieses Ziel nur mit Mühe oder gar nicht. Schlim- Was sind die Voraussetzungen für eine erfolg-
mer noch: Millionen laufen herum, ohne behan- reiche Blutdruckbehandlung?
delt zu werden, obwohl sich herumgesprochen
hat, dass Bluthochdruck katastrophale Folgen ■■ Der Arzt muss sich auf den Patienten und
hat: Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzschwä- seine persönliche Situation einlassen. Er
che, Nierenschädigung, Herzrhythmusstörun- muss den Patienten oft dazu bringen, den
gen. Wie erklärt sich, dass die Behandlung des Lebensstil zu ändern, Übergewicht abzubau-
hohen Blutdrucks auch in Deutschland immer en, sich gesund zu ernähren, sich regelmäßig
noch im Argen liegt? zu bewegen, zu lernen, mit Stress umzuge-
hen. Der Patient darf, wenn Nebenwirkungen
■■ Das Problem ist vielschichtig. Der Bluthoch- auftreten, die Therapie nicht einfach abbre-
druck ist sehr häufig anzutreffen. Aus Sicht chen, sondern sollte zum Arzt gehen und sich
des Arztes ist es eine Sisyphusarbeit, das andere Medikamente geben lassen. All dies
Problem bei den vielen Patienten in den Griff erfordert eine hohe Motivation vom Patienten
zu bekommen. Dabei macht man sich auch wie vom Arzt.
nicht beliebt: Medikamente, Gewichtsabnah-
me und regelmäßige körperliche Aktivität Diese idealen Voraussetzungen sind in unse-
kommen nicht immer gut an. Die Patienten ren überfüllten Arztpraxen nicht oft gegeben,
denken: Warum all dies, wo ich doch gar sodass es kein Wunder ist, dass viele Patienten
keine Beschwerden habe? Solange man sich unzureichend therapiert sind.
wohlfühlt – das ist bei Bluthochdruck lange
der Fall – geht man nicht zum Arzt. Den ■■ Ja, die große Aufgabe, die zunächst vor
Blutdruck messen zu lassen oder selbst zu uns liegt, ist, das Gros der Patienten unter
messen, kommt einem nicht in den Sinn. Zum 140/90 mmHg zu bringen, bevor wir darange-
Beispiel hat eine Untersuchung des Robert hen, den Blutdruck von Patienten, der schon
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bei 140 mmHg liegt, auf 120 mmHg weiter zu geteilt. Gruppe I sollte so intensiv behan-
senken. Trotzdem: Die SPRINT-Studie zeigt, delt werden, dass ein systolischer Blutdruck
dass eine weitere Senkung des Blutdrucks unter 120 mmHg erreicht werden sollte. Bei
auf unter 120 mmHg bei geeigneten Patienten der Gruppe II richtete sich die Therapie
beeindruckende Erfolge bringt. nach dem Standardwert: unter 140 mmHg. In
beiden Gruppen lag der Blutdruck der Pati-
Wie kam SPRINT zu den beeindruckenden enten zu Beginn der Studie im Durchschnitt
Ergebnissen? Können Sie uns die Erkenntnisse, bei 139,7 mmHg, nur bei 34 % lag der Blut-
die sich aus der Studie ergeben, schildern? druck über 145 mmHg.
■■ Die SPRINT-Studie zeichnet sich dadurch aus, Alle Patienten in der Studie hatten ein erhöhtes
dass sie nicht wie die meisten medizinischen Herz-Kreislauf-Risiko. Welche Risiken waren
Studien durch die Pharmaindustrie finanziert das?
wurde, sondern von den National Institutes
of Health der USA. ■■ Die Risiken waren in der Hauptsache vom
9 361 Personen über 50 (darunter 3 332 Alter und vom Bluthochdruck geprägt. Als
Frauen), Durchschnittsalter 67,9, mit einem Risikofaktor galt Alter über 75 Jahre, eine
systolischen Blutdruck über 130 mmHg geschädigte Nierenfunktion, nur 16,7 % hatten
und einem erhöhten Herz-Kreislauf-Risiko bereits eine manifeste Herz-Kreislauf-Erkran-
nahmen an SPRINT teil. Die meisten (91 %) kung. Patienten mit Diabetes, mit Schlaganfall
hatten sich bereits einer Blutdrucktherapie in der Vorgeschichte, schweren Nierener-
mit Medikamenten unterzogen. Nach dem krankungen wie Glomerulonephritis, Pati-
Zufallsprinzip wurden sie in zwei Gruppen enten mit einer Auswurffraktion des Herzens
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unter 35 % waren von der Studie ausgeschlos- ■■ Ja, die Zahl ernster Nebenwirkungen lag zwar
sen. Die meisten Patienten waren also relativ insgesamt sehr niedrig, wurde aber durch
gesund und fühlten sich auch so. die intensive Therapie erhöht: zu tiefer Blut-
druck, Ohnmachtsanfälle, allerdings ohne
Was waren die Ergebnisse der intensiven The- schlimme Sturzfolgen, vor allem Störun-
rapie? gen des Salz- bzw. Elektrolythaushalts. Die
wichtigsten Elektrolyte Natrium und Kalium
■■ Nach 3,26 Jahren wurde die Studie abge- waren häufiger in der intensiv behandelten
brochen, weil in der intensiv behandelten Gruppe durcheinandergeraten, was für Herz
Gruppe deutlich weniger Herzschwäche, und Nieren sehr problematisch werden kann.
deutlich weniger Todesfälle, auch weniger Ein weiteres Problem ist auch die deutliche
Todesfälle durch Herz-Kreislauf-Erkrankun- Verschlechterung der Nierenwerte bei
gen auftraten. Schlaganfälle und Herzinfark- einzelnen Patienten, von der
te waren tendenziell weniger häufig. Herz- man noch nicht weiß, wie
schwäche trat in der intensiv behandelten gefährlich sie werden kann.
Gruppe bei 62 Patienten (1,3 %) auf, vergli- Jedenfalls sind bei intensiv
chen mit 100 (2,1 %) in der Kontrollgruppe, behandelten Blutdruckpa-
Herztod bei 37 (0,8 %) gegenüber 65 (1,4 %). tienten enge Kontrollen,
Insgesamt starben 155 (3,3 %) Patienten bei auch wegen der Nieren-
der intensivierten Behandlung, 210 (4,5 %) werte, notwendig.
in der Standardgruppe. Allerdings: Durch die
Blutdrucktherapie allein lässt sich die niedri- Da stellt sich eine wichti-
gere Gesamtsterblichkeit nicht erklären. ge Frage: Wie gut kann
In der Standardgruppe nahmen die Patienten im heutigen Praxis
durchschnittlich 1,8 verschiedene blutdruck- alltag der Patient
senkende Medikamente ein, in der Intensiv- betreut werden? Die
gruppe 2,8. Dabei benötigten 31 % zwei, 32 % Bedingungen, unter
drei und 24 % vier oder mehr Medikamente, denen die Studie durch-
um das niedrigere Blutdruckziel zu erreichen. geführt wurde, waren
Am häufigsten wurden ACE-Hemmer und sehr speziell, man kann
Sartane verordnet (77 %), gefolgt von Diure- sagen traumhaft. Jeden-
tika (67 %), Calciumantagonisten (57 %) und falls waren sie von der
Betablockern (41 %). Realität unserer Arztpra-
Zu den Diuretika (Entwässerungsmittel) ist xen weit entfernt. Das fängt
anzumerken: Das in Amerika meist verord- schon mit der Blutdruckmes-
nete Chlortalidon wirkt länger und hat in sung an.
wissenschaftlichen Studien besser abge-
schnitten als HCT (Hydrochlorothiazid), das ■■ Bei einem so ehrgeizigen Ziel
in Deutschland am häufigsten verordnet wird. muss man den Blutdruck sehr
Auch in der SPRINT-Studie wurden die Ärzte genau messen. Baut man die
ausdrücklich auf Chlortalidon hingewiesen. Therapie auf einem falsch gemesse-
Hierzulande könnte eine häufigere Verord- nen Wert auf, geht es schief. Die Studie
nung von Chlortalidon für Patienten hilfreich war darauf angelegt, dass die Messung
sein. durchgeführt wird, wenn der Patient völlig
entspannt ist: Er blieb fünf Minuten in Ruhe
Niemand bestreitet, dass die Ergebnisse von sitzen, dann wurde der Blutdruck mit einem
SPRINT beeindruckend sind. Aber diese Ergeb- automatischen Messgerät dreimal gemessen.
nisse haben ihren Preis. Aus Erfahrung weiß man: Wenn man den
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Blutdruck mehrmals hintereinander misst,
ist der Blutdruck in der zweiten oder dritten
Messung niedriger.
In unseren Arztpraxen geht es anders zu. Dort
ist eine einzige, schnelle Messung üblich.
■■ Dann wird der Blutdruck zwischen 5 und
20 mmHg höher sein als in SPRINT. Richtet
man sich danach, besteht die Gefahr, dass der
Blutdruck zu tief gesenkt wird, wenn man die
Werte von 120 mmHg systolisch anstrebt, mit
der Folge: mehr Nebenwirkungen.
Aber dieses Problem lässt sich lösen. Eine
Langzeitblutdruckmessung könnte hilfreich
sein. Wenn der Patient selbst den Blutdruck
zu Hause misst und aufschreibt oder sein
Gerät die Blutdruckwerte fortlaufend doku-
mentiert, könnte die Messung so gut sein wie
in der Studiensituation.
Noch schwieriger ist das Problem der Kontrol-
len.
■■ Die Patienten wurden in der Studie sorg-
fältig überwacht. In den ersten drei Monaten
suchten sie alle vier Wochen den Arzt auf,
dann alle drei Monate. Die Laborwerte
wurden alle drei Monate kontrolliert. Der
Arzt konnte zeitnah Über- und Unterdo-
sierungen steuern und auf Nebenwirkun-
gen schnell reagieren.
Es verging ein Jahr, bis im Durchschnitt
in der intensiv behandelten Gruppe der
endgültige systolische Blutdruckwert
von 121 mmHg erreicht wurde. Trotz
aller Bemühungen gelang es nicht,
den durchschnittlichen Blutdruck
unter 120 mmHg zu senken. Das zeigt,
wie schwierig es ist, diesen Zielwert zu
erreichen.
Ohne die engen Kontrollen wären sicher
mehr und schwerere Nebenwirkungen
aufgetreten. Es ist schwierig, unter den heuti-
Bluthochdruck: Man sieht
ihn nicht, man spürt ihn
nicht!
HERZ HEUTE 2/2016 7gen Bedingungen in den Arztpraxen so enge diastolischem Wert unter 60 mmHg kann für
Kontrollen zu realisieren. den Patienten mit koronarer Herzkrankheit
Trotzdem: SPRINT gibt der Blutdruckthera- problematisch werden.
pie wertvolle Impulse. Hoch motivierte Ärzte
und Patienten sind ja nicht so selten. Es gibt Warum?
Patienten, die alles daransetzen, ihr Risiko für
Herzinfarkt, Schlaganfall, Herztod zu mini- ■■ In den Herzkranzgefäßen findet die Durch-
mieren, und es gibt Ärzte, die sich dieser blutung in der Diastole statt, also in der
Aufgabe engagiert widmen. Phase, wenn das Herz sich wieder mit Blut
füllt. Wenn der systolische Blutdruck unter
Für welche Patienten kommt eine intensive 120 mmHg gesenkt wird, kann der diastoli-
Blutdrucksenkung infrage? sche Druck bei Gefäßkranken stark abfallen.
Wenn dann Engstellen in den Herzkranzgefä-
■■ Zunächst sind es Patienten über 50 mit leicht ßen vorliegen, kann dahinter der Druck noch
erhöhtem Herz-Kreislauf-Risiko, wie sie an niedriger liegen und damit die Durchblutung
der Studie teilnahmen. Weiter kann man noch geringer ausfallen. Da muss man sehr
aus den Ergebnissen der Studie den Schluss aufpassen. Vor allem bei alten Patienten ist
ziehen: Je jünger und gesünder ein Hoch- die Spanne zwischen systolischem (oberem)
druckpatient ist, desto näher sollte er an und diastolischem (unterem) Blutdruck oft
120 mmHg herangeführt werden. sehr groß. Bei einer Senkung des systolischen
Wenn eine junge Frau oder ein junger Mann Blutdrucks auf 120 mmHg kann dann der
mit einem Blutdruck von 140 mmHg zu mir diastolische Blutdruck zu sehr in den Keller
kommt, sage ich: „Da ist mehr drin.“ Denn bei gehen.
jungen Menschen akkumuliert sich im Lauf
der Jahre der Schaden, den der Bluthoch- Nochmal zurück zu den Problemen alter Men-
druck in den Organen anrichtet. Das lässt sich schen.
durch eine intensivierte Blutdrucktherapie
vermeiden. Es müssen nicht immer Medika- ■■ In längst vergangenen Zeiten gab es die
mente sein. Durch Lebensstiländerung, durch Faustregel: Der Blutdruck sollte auf 100 plus
gesunde Ernährung, körperliche Aktivität, Lebensalter eingestellt werden. Das ist längst
wenig Salz, wenig Alkohol kann der Blut- widerlegt. Es ist nachgewiesen, dass auch alte
druck um 10 mmHg gesenkt werden. Zusätz- Menschen erheblich von der Senkung des
lich lässt sich die Behandlung mit Medika- hohen Blutdrucks profitieren. Bei der Blut-
menten intensivieren. druckbehandlung sollte man bei jedem alten
Allerdings: Bei Patienten in höherem Lebens- Menschen sorgfältig darauf achten, inwie-
alter und mit Begleiterkrankungen muss man weit seine körperliche und mentale Verfas-
genau hinsehen, damit man mit der Blut- sung es erlaubt, den Zielwert zu erreichen.
druckbehandlung nicht über das Ziel hinaus- Das müssen in jedem einzelnen Fall Arzt und
schießt. Patient gemeinsam entscheiden. Ein solches
Vorgehen entspricht auch den Empfehlungen
Wie behandeln Sie Hochdruckpatienten, die der europäischen Leitlinien zur Blutdruck
zugleich an koronarer Herzkrankheit leiden? therapie (2013).
■■ Mit diesen Patienten sollte man vorsichtig Die Blutdrucktherapie kann auch bei jünge-
umgehen, besonders wenn sie älter sind. ren Patienten schwierig sein. Ein Beispiel, das
Nach meiner Einschätzung sollte für sie Professor Erland Erdmann in dieser Zeitschrift
der alte systolische Zielwert gelten: unter berichtet hat: Eine 57-jährige Journalistin litt
140 mmHg. Eine zu drastische Senkung mit unter einem sehr hohen Blutdruck, der unter
8 HERZ HEUTE 2/2016Stress häufig über 180 mmHg lag. Sie war mit hohen Blutdruck erheblich zu senken, z. B.
mehreren Risikofaktoren belastet. Prof. Erd- auf unter 140/90 mmHg, ist die Gefährdung
mann senkte in einem monatelangen Prozess in großem Maße ausgeschaltet. Eine weitere
ihren Blutdruck ganz langsam mit mehreren Senkung bringt eine Verbesserung, aber die
Medikamenten und langsam steigenden Dosie- ist vergleichsweise relativ klein. Mit einem
rungen. Trotzdem war nur ein Blutdruck von erheblich gesenkten Blutdruck sind die Pati-
141/86 mmHg zu erreichen. „Noch mehr Medi- enten, auch wenn sie die 120 mmHg nicht
kamente, noch höhere Dosierungen“, so berich- erreichen können, auf jeden Fall Gewinner
tete Prof. Erdmann, „mussten wir vermeiden, der Blutdrucktherapie.
weil sonst die Lebensqualität verloren gegan-
gen wäre.“ Interview: Dr. Irene Oswalt
■■ Ein Fall, wie er immer wieder vorkommen
kann. Blutdruckeinstellung ist eine individu-
elle Angelegenheit. Man kann den Patienten
vor unnötigen Nebenwirkungen schützen,
wenn man den Blutdruck langsam senkt,
damit sich der Organismus und vor allem das
Gehirn an den niedrigeren Druck gewöhnen Erhöhter Blutdruck:
können. Wenn Medikamente schlecht vertra- Das sollten Betroffene wissen
gen werden, kann man sie austauschen. Aber Wie messe ich meinen Blutdruck richtig? Wie
schließlich muss es dem Patienten so gut kann man die erhöhten Blutdruckwerte mit
gehen wie vor der Blutdrucktherapie. Zusätz- der Ernährung verringern? Wie mit regelmä-
lich hat er das gute Gefühl, dass die Medi- ßiger Bewegung senken? Was muss man über
kamente ihn vor gesundheitlichen Katastro- die Nebenwirkungen von Blutdruckmedi-
phen schützen können. kamenten wissen? Wichtige Informationen
Fühlt sich ein Patient durch die Medikamen- dazu gibt der Bluthochdruck-Sonderband der
te beeinträchtigt, kann die Blutdrucktherapie Deutschen Herzstiftung, der von namhaften
auf lange Sicht nicht erfolgreich sein. Herzexperten für Menschen mit Blut-
hochdruck in allge-
Von der intensiven Blutdrucksenkung, wie meinverständlicher
sie in der SPRINT-Studie durchgeführt wurde, Sprache verfasst
können viele profitieren. Aber was wird aus wurde.
den Patienten, die nur mühsam oder gar
nicht den jetzt geltenden Zielwert von unter
140/90 mmHg erreichen? Resignieren sie und
vernachlässigen sie ihre Therapie, weil das Ziel
120 mmHg so weit entfernt ist, dass sie keine
Chance haben, es je zu erreichen?
■■ Das darf nicht passieren. Der Arzt muss
seinem Patienten einen einfachen, aber wich-
tigen Zusammenhang klarmachen: Je höher
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