6.4 Was gibt es Neues bei Kreuz-bandrupturen?
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Kreuzbandrupturen 6.4
6.4 Was gibt es Neues bei Kreuz- 6.
Kr
bandrupturen?
c. köSterS, S. Metzlaff
1 Einleitung 2 Kreuzbandrupturen und
Das vordere Kreuzband ist wahrscheinlich das wis-
periphere Instabilitäten
senschaftlich am intensivsten untersuchte Band
In den letzten Jahren konnte nachgewiesen wer-
des menschlichen Körpers. Die Schlagwortsuche
den, dass vordere Kreuzbandrupturen in den
„acl“ in Pubmed erbringt alleine für das Jahr 2020
wenigsten Fällen isoliert auftreten, sondern dass
3 157 Publikationen, die sich mit dem vorderen
häufig neben den bekannten Begleit-Pathologien
Kreuzband (VKB) beschäftigen. Entsprechend
wie Meniskus-, Knorpel- und Kollateralbandver-
dieses wissenschaftlichen Erkenntnisgewinns
letzungen auch weitere extraartikuläre oder „pe-
entwickeln und verändern sich die Behandlungs-
riphere“ Strukturen mitbetroffen sind [1]. Im Zuge
konzepte für vordere Kreuzbandrupturen, chro-
der Entdeckung oder besser Neuentdeckung des
nische Kreuzband-Insuffizienzen und deren Be-
sog. anterolateralen Ligamentes (ALL) fokussierte
gleitverletzungen sehr dynamisch. Neben neuen
sich die Forschung auf diese und weitere „peri-
Therapieverfahren zum primären Erhalt des VKB
phere“ Strukturen. In biomechanischen Arbeiten
und innovativen Ideen für einen möglichst ana-
konnte gezeigt werden, dass VKB-Rupturen mit
tomischen Kreuzbandersatz, liegt der Fokus der
Verletzungen von peripheren Strukturen zu einer
Wissenschaft derzeit v. a. auf den Begleitverlet-
entsprechenden Rotationsinstabilität führen. Je
zungen, wie peripheren Instabilitäten, Meniskus-
6 Orthopädie und
nach Lokalisierung der Verletzung werden antero-
Unfallchirurgie
und Knorpelverletzungen, aber auch auf patho-
laterale, anteromediale (Kombination in der Regel
logischen Morphologien, wie ein erhöhter oder
mit VKB-Ruptur) und posterolaterale und poste-
erniedrigter tibialer Slope. Auch im Bereich des
romediale (Kombination in der Regel mit hinteren
Infekt-Managements nach Kreuzbandplastik bzw.
Kreuzbandrupturen (HKB)) Rotationsinstabilitäten
der Infektprophylaxe gab es in den letzten Jahren
unterschieden.
neue Therapieansätze.
Grundsätzlich wird die Therapie von VKB-Ruptu- Im Folgenden sollen aktuelle Forschungsergeb-
ren heute nicht mehr wie früher isoliert betrachtet, nisse für die anterolaterale und anteromediale
sondern es wird ein patientenindividuelles Thera- Rotationsinstabilität bei VKB-Rupturen dargestellt
piekonzept unter Berücksichtigung von Begleit- werden.
verletzungen und vorbestehenden Pathologien
erarbeitet. Im Folgenden sollen die wichtigsten in
klinischer Anwendung befindlichen Innovationen 2.1 Anterolaterale Rotations-
und die jüngsten wissenschaftlichen Erkenntnisse instabilität
in der Versorgung von VKB-Rupturen dargestellt
werden. Die häufigste Rotationsinstabilität nach VKB-
Ruptur ist die anterolaterale Rotationsinstabilität.
Die exakte Ursache bzw. Pathogenese wird nach
der „Wiederentdeckung“ des sog. anterolateralen
Ligamentes (ALL) durch Claes im Jahr 2013 in der
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Fotosatz Buck: Frau Soffietti (08705/92224) Seite 2296.4 Kreuzbandrupturen
Literatur weiterhin kontrovers diskutiert. In einer 2.2 Anteromediale Rotations-
sog. Cutting-Studie an humanen Kniepräparaten
instabilität
konnten Lagae et al. [18] zeigen, dass eine isolierte
Durchtrennung der tiefen Fasern des Tractus ilioti-
bialis (Kaplan-Fasern) zu einer erhöhten internen Die anteromediale Rotationsinstabilität wird durch
tibialen Rotation führt, während nach alleiniger eine Ruptur bzw. Insuffizienz des medialen und
Durchtrennung des ALL dies nicht resultierte. Wei- posteromedialen Bandkomplexes verursacht [10].
terhin konnte eine isolierte VKB-Rekonstruktion
Als Folge der medialen/posteromedialen Insuffi-
die natürliche Rotationsstabilität des Kniegelenkes
zienz kommt es zu einer pathologisch erhöhten
im Gegensatz zur VKB-Rekonstruktion in Kombi-
Außenrotation des Tibiakopfes. Für lange Zeit
nation mit einer extra-artikulären anterolateralen
schien der mediale Kollateralbandkomplex in der
Stabilisierung nicht wiederherstellen. Diese Resul-
Forschung zu VKB-Rupturen kaum Beachtung zu
tate unterstützen den internationalen Konsens,
finden, obwohl es das am häufigsten verletzte
dass das ALL bzw. der anterolaterale Kapselkom-
Knieligament darstellt. Vermutlich aufgrund des
plex nur einen sekundären stabilisierenden Effekt
hohen Heilungspotenzials bei konservativer The-
hat, hingegen der Tractus iliotibialis und seine
rapie wurde wenig Notwendigkeit für weiterfüh-
tiefen Faserstrukturen die passiven Hauptantago-
rende Untersuchungen gesehen [30]. Dieses Bild
nisten gegen tibiale Innenrotation sind.
hat sich besonders in den letzten beiden Jahren
Im Hinblick auf die klinischen Ergebnisse nach deutlich geändert. Anatomische, radiologische
kombinierter VKB- und anterolateraler Rekons- und biomechanische Studien wurden durchge-
truktion liegen derzeit nur Kurzzeitergebnisse führt, um die komplexe Struktur und Wirkweise
vor. In einer aktuellen prospektiv-randomisierten des medialen Kollateralbandkomplexes besser
Studie, welche isolierte VKB-Rekonstruktionen zu verstehen [3, 4, 31]. Nach anatomischer und
und kombinierte VKB- und anterolaterale Rekon- radiologischer Definierung der Ansatzpunkte
struktionen verglichen hat, zeigten die Outcome- des oberflächlichen medialen kollateralen Liga-
Parameter (u. a. IKDC, Tegner, Lysholm, KOOS, an- mentes (sMCL), des tiefen medialen kollateralen
teriore tibiale Translation (ATT) im Rolimeter) nach Ligamentes (dMCL) und des posterioren obliquen
12 Monaten keine signifikanten Unterschiede. Des Ligamentes (POL) konnte in einer sog. Cutting-
6 Orthopädie und
Unfallchirurgie
Weiteren wurden für das kombinierte Verfahren in Studie gezeigt werden, dass die Strukturen des
dieser Studie keine erhöhten Komplikationsraten medialen Kollateralbandkomplexes unterschied-
gefunden [24]. Jedoch bleibt abzuwarten, ob im lich auf verschiedene Beugegrade, Rotation und
Langzeit-Follow-up die heutigen „anatomischen“ Belastungen reagieren. So spannen sich beispiels-
anterolateralen Rekonstruktionen niedrigere Ar- weise die anterioren sMCL-Fasern aufgrund ihres
throse-Raten aufweisen werden als die „nicht ana- femoralen Ansatzes anterior des Epicondylus me-
tomischen“ Techniken aus den 1990er-Jahren [11]. dialis in Beugung an, während sich die posterioren
sMCL-Fasern in Beugung entspannen und sich bei
Außerdem ist zurzeit noch unklar, ob die additive
interner Rotation anspannen. Das dMCL dagegen
anterolaterale Stabilisierung auch im klinischen
ist der wichtigste Stabilisator gegen externe Rota-
Outcome in der Lage ist die Revisionsraten nach
tion in Extension des Kniegelenkes. In einer weite-
primärer VKB-Ruptur und nach VKB-Revision-
ren biomechanischen Studie konnten Wierer et al.
rekonstruktion langfristig zu senken.
zeigen, dass das sMCL der wichtigste Hemmer von
anteromedialer Rotationsinstabilität, also sowohl
von externer Rotation, anteromedialer Rotation
und Valgusrotation, ist [29].
Die aus diesen biomechanischen Erkenntnissen
abgeleitete Vermutung, dass eine chronische ante-
romediale Rotationsinstabilität zum Versagen von
isolierten VKB-Rekonstruktionen führen kann, konn-
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Fotosatz Buck: Frau Soffietti (08705/92224) Seite 230Kreuzbandrupturen 6.4
te in einer aktuellen retrospektiven klinischen Ar- akuten proximalen VKB-Rupturen gezeigt werden
beit von Alm et al. bestätigt werden. Es zeigte sich, [17]. Nach 2 Jahren Follow-up war es in beiden
dass Patienten mit einer präoperativ bestehenden Gruppen zu 4 Rerupturen gekommen, welche im
medialen Instabilität ein 17-fach erhöhtes Risiko für Falle der DIS jeweils einzeitig mittels ipsilateraler
das Versagen einer isolierten VKB-Revisionsrekonst- Semitendinosussehne revidiert werden konnten
ruktion hatten [2]. Durch eine mediale Stabilisierung (Abb. 1), während 3 der 4 Rerupturen nach Semi-
oder eine anterolaterale extraartikuläre Tenodese tendinosusplastik eine zweizeitige Revision mit-
konnte das Versagensrisiko deutlich gesenkt wer- tels kontralateraler Semitendinosussehne oder
den. Auch aktuelle Daten aus dem schwedischen ipsilateraler Quadrizepssehne erforderten.
Knieligament-Register belegen ein erhöhtes Risiko
An aktuellen Untersuchungen zu rigiden Fixati-
für eine VKB-Revision für VKB-Rekonstruktionen mit
onsformen bei akuter proximaler VKB-Ruptur lie-
konservativer Therapie von begleitenden medialen
gen lediglich retrospektive Studien, prospektive
Kollateralbandverletzungen [27].
Fallserien und Case Reports vor [16, 23], welche
durchweg gute klinische Ergebnisse bei Rerup-
Fazit turraten zwischen 3 und 10,7 % berichten. Ein Ver-
gleich der DIS mit den rigiden Fixationstechniken
VKB-Rupturen sind häufig mit Verletzungen der im Rahmen von prospektiv-randomisierten Stu-
anterolateralen oder medialen Bandstrukturen dien wurde bisher noch nicht veröffentlicht. Aus
vergesellschaftet, die zu einer anteromedialen Sicht der Autoren ist somit im Falle der Möglich-
oder anterolateralen Rotationsinstabilität führen, keit des primären Kreuzbanderhaltes die opera-
welche in vielen Fällen zum Versagen von isolier-
ten VKB-Rekonstruktionen führen. Aus diesem
Grund ist bei allen VKB-Rupturen eine differen-
zierte Diagnostik zum Erkennen dieser Begleit-
verletzungen notwendig, um ggf. mit additiven
operativen Maßnahmen das Risiko für eine VKB-
Rezidivinstabilität zu minimieren.
6 Orthopädie und
Unfallchirurgie
3 Primärer Kreuzbanderhalt
Seit gut 10 Jahren steht der primäre Kreuzband-
erhalt nach frischer Ruptur wieder vermehrt im
Fokus der Wissenschaft. Mit der Entwicklung der
sog. dynamischen intraligamentären Stabilisie-
rung (DIS) durch Eggli und Kohl erlebten auch
weitere primäre Kreuzband-Nahttechniken eine
Renaissance. Derzeit werden rigide Fixierungsfor-
men wie die VKB-Refixation mit Knochenankern
und das sog. Internal Bracing von der einzigen
dynamischen Fixierungstechnik (DIS) unterschie- Abb. 1: Einzeitige Revision bei Rezidivinstabilität nach
den. Die DIS stellt vermutlich die am besten dynamischer intraligamentärer Stabilisierung
wissenschaftlich untersuchte primär kreuzband- A: Die präoperative Röntgenaufnahme zeigt eine Dis-
erhaltende Technik dar [14]. In der aktuellsten tanz von ca. 20 mm vom Monobloc zur Gelenklinie
prospektiv-randomisierten Studie zum Vergleich B: anterior liegender tibialer Bohrkanal nach Entfernung
des Monobloc
der DIS mit der VKB-Rekonstruktion mittels Semi- C: Interferenzschraubenfixierung des Transplantates im
tendinosussehne konnten für die DIS gleichwer- neu angelegten 2 cm Bohrkanal
tige klinische Ergebnisse in der Versorgung von D: intraartikuläres Transplantat mit VKB-Remnants
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tive Versorgung mittels DIS aufgrund ihrer hohen
wissenschaftlichen Evidenz zu präferieren.
4 Kreuzbandrupturen und
erhöhter posteriorer
Im Bereich der Grundlagenforschung zum primä-
ren Kreuzbanderhalt werden zurzeit neue Ver- tibialer Slope
fahren zur sog. Bioaugmentation aus dem Tissue
Engineering entwickelt und teilweise schon kli- Die Behandlung von posttraumatischen Gonarth-
nisch erprobt [20]. Die Arbeitsgruppe um Martha rosen in Kombination mit chronischen VKB- oder
Murray aus Boston entwickelte das sog. BEAR- HKB-Insuffizienzen mittels Korrektur des poste-
Verfahren (Bridge-Enhanced ACL Repair) bei dem rioren tibialen Slope hat sich seit vielen Jahren
eine Nahtrefixation mit einem mit autologem etabliert. Überraschenderweise rückte die Un-
Vollblut-geimpften Kollagen-Scaffold kombiniert tersuchung von Pathomorphologien wie einem
wird, um möglicherweise entstehende Hohlräu- erhöhten tibialen Slope als prädisponierender
me zwischen den refixierten Bandstümpfen bei Faktor für das Auftreten von Kreuzbandrupturen
intraligamentären VKB-Rupturen biologisch zu und -rezidivrupturen erst in den letzten Jahren
überbrücken. Eine prospektiv-randomisierte Stu- in den Focus der Wissenschaft. Neben weiteren
die zum Vergleich des BEAR-Verfahrens mit der Faktoren wie Notch-Stenose, reduzierte Eminen-
herkömmlichen VKB-Rekonstruktion mit Semi- tia intercondylaris-Größe und posteriorem Femur-
tendinosussehne zeigte vergleichbare klinische condylen-Offset wird dem erhöhten tibialen Slope
Ergebnisse. Allerdings musste bei 9 von 64 Pati- die wichtigste Bedeutung für das Auftreten von
enten (14 %) aus der BEAR-Gruppe im Verlauf eine VKB-Rupturen und VKB-Rezidivinstabilitäten nach
Konversion zur VKB-Rekonstruktion durchgeführt VKB-Rekonstruktion beigemessen [34] (Abb. 2a
werden [22]. Darüber hinaus verfolgen andere und b). In biomechanischen Testungen von exten-
Arbeitsgruppen weitere vielversprechende Mög- dierenden Slope-Korrekturosteotomien in VKB-
lichkeiten der biologischen Augmentation mit insuffizienten und VKB-rekonstruierten Kniege-
Platelet Rich Plasma (PRP), Wachstumsfaktoren lenken zeigten sich jeweils signifikant geringere
oder Stammzellen [20]. Für diese Verfahren liegen Krafteinwirkungen auf die Transplantate und eine
jedoch noch keine Daten für klinische Ergebnisse reduzierte anteriore tibiale Translation (ATT) [15].
aus Studien mit ausreichender Evidenz vor. Eine aktuelle Arbeit von Yoon et al. [33] konnte
6 Orthopädie und
Unfallchirurgie
retrospektiv herausarbeiten, dass VKB-Rekonst-
Fazit ruktionen mit Hamstring-Sehnen im Langzeit-Fol-
low-up von minimal 10 Jahren schon bei einem
• Der primäre Kreuzbanderhalt bei akuten pro- medialen posterioren tibialen Slope von mehr als
ximalen VKB-Rupturen mittels dynamischer 5,6° und lateralen Slope von mehr als 3,8° eine
intraligamentärer Stabilisierung hat bei richti- deutlich erhöhte Versagensrate aufwiesen. In
ger Indikationsstellung vergleichbar gute Er- einer weiteren retrospektiven Analyse wiesen
gebnisse wie die Rekonstruktion des VKB mit Patienten mit einer Rezidivinstabilität nach VKB-
autologer Sehnenplastik mit dem Vorteil des Rekonstruktion im Vergleich zur Kontrollgruppe
Erhalts des Kreuzbandes und fehlender Seh- durchweg einen erhöhten posterioren tibialen
nenentnahmemorbidität. Aufgrund der hohen Slope von durchschnittlich 17° auf [23].
wissenschaftlichen Evidenz zu Gunsten der DIS
sollte diese gegenüber rigiden Fixationstechni- Trotz dieser Ergebnisse findet die Korrektur des
ken derzeit präferiert werden. posterioren tibialen Slope mittels Osteotomie
• Biologische Augmentationen mit Scaffolds, derzeit im klinischen Alltag noch nicht verbreitet
PRP, Wachstumsfaktoren oder Stammzellen Anwendung. Gerade bei primären VKB-Rekons-
werden derzeit erforscht und teilweise schon truktionen erscheint eine additive Osteotomie
im klinischen Alltag eingesetzt. Hier müssen aufgrund der nicht zu unterschätzenden Risiken
prospektiv-randomisierte Studien im klini- und der Größe des Eingriffes schwer vermittelbar.
schen Langzeit-Follow-up zeigen, ob sich der
erhoffte Effekt bestätigen wird.
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Fazit 5 Kreuzbandrupturen –
• Ein erhöhter posteriorer tibialer Slope stellt ei- neue Operationsverfahren
nen eindeutigen Risikofaktor für das Auftreten
einer VKB-Ruptur oder das Versagen einer VKB- Nachdem in den Anfangsjahren der arthrosko-
Plastik dar. pischen Kreuzbandchirurgie nicht-anatomische
• Eine extendierende Slope-Korrekturosteoto- Kreuzbandplastiken wie die transtibiale Technik
mie an der proximalen Tibia ist eine effektive zum Standardverfahren wurden, entwickelte man
Behandlungsmethode zur Reduzierung des in den folgenden Jahrzehnten neue Techniken für
VKB-Rezidivinstabilitätsrisikos. die vordere Kreuzbandplastik mit dem Bestreben,
• Aufgrund des zusätzlichen Operationstraumas eine möglichst anatomische Wiederherstellung
und der anspruchsvollen Operationstechnik des VKB zu erzielen. Anatomische Grundlagenfor-
werden diese Korrekturosteotomien v. a. in schung führte zu einem genaueren Verständnis
Fällen von wiederholten Revisionsrekonstruk- des exakten Aufbaus und der Insertionsstellen des
tionen des VKB additiv eingesetzt. VKB an distalem Femur und Tibiakopf. Des Weiteren
6 Orthopädie und
Unfallchirurgie
Abb. 2a und b: Erhöhter posteriorer tibialer Slope von
ca. 15° bei einer Patientin mit Re-Re-Rezidivinstabilität
des VKB. Reduktion des Slope auf ca. 4° mittels exten-
dierender Slope-Korrekturosteotomie
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konnten auch dank technischer Innovationen im anterioren Translation und Innenrotation der Tibia
Bereich der Instrumentenherstellung und der Ma- gegen das Femur entgegen.
terialentwicklung neue Techniken für die anatomi-
Biomechanische Arbeiten konnten zeigen, dass
sche Kreuzbandplastik und den vollständigen oder
chronische Instabilitäten infolge einer VKB-Ruptur
partiellen Kreuzbanderhalt entwickelt werden.
zu Meniskus- und Knorpelverletzungen führen
Die sog. Ribbon-Like-Graft-Technik versucht, die können. Das Risiko hierfür ist bereits 6 Monate
flache und helixartig gewundene Morphologie nach VKB-Ruptur signifikant erhöht [21].
des VKB zu imitieren [8]. Hierbei sollen auch der
femorale VKB-Ursprung in Form eines schmalen Die Entwicklung einer posttraumatischen Arth-
rechteckigen Tunnels und der C-förmige tibiale rose ist maßgeblich von der Integrität des Innen-
Ansatz der natürlichen Anatomie nahe kommen. meniskus abhängig.
Diese Technik befindet sich mittlerweile in der Insbesondere Wurzelverletzungen des Innen- und
klinischen Anwendung durch die Entwickler, kli- Außenmeniskus sowie die sogenannten „Ramp
nische Daten liegen derzeit jedoch noch nicht vor. Lesions“ des Innenmeniskus standen in letzter Zeit
Eine weitere innovative Technik ist die sog. Hyb- im Focus verschiedener Studien.
rid-Repair-Technik [19]. Diese für mid-substance
VKB-Rupturen entwickelte Versorgung kombiniert
eine Nahtrefixation mit einer Einzelbündelsehnen- 6.1 Wurzelverletzungen des Innen-
augmentation und einer Augmentation mittels und Außenmeniskus
Internal Brace. Als wesentlichen Vorteil postulieren
die Autoren, dass es durch die Sehnenaugmenta- Die Menisken sind wichtige Strukturen des Knie-
tion zu einer besseren Heilung der Kreuzband- gelenkes und sorgen durch eine Vergrößerung der
stümpfe kommt. Auch für diese Technik konnten Kontaktfläche für eine gleichmäßige Lastvertei-
die Autoren bisher noch keine klinischen Daten lung der auf die Knorpeloberflächen einwirkenden
zum klinischen Outcome liefern. Kräfte. Sogenannte Meniskuswurzelverletzungen
(„root tears“) beschreiben Avulsionsverletzungen
Fazit der tibialen Anheftung der Meniskuswurzeln oder
6 Orthopädie und
Unfallchirurgie
Radiärrisse innerhalb eines Abstandes von bis zu
• Innovative Techniken zum Kreuzbandersatz
1 cm von der tibialen Insertion.
und -erhalt versuchen die Anatomie des VKB
so natürlich wie möglich zu imitieren bzw. mög- In einem 2018 veröffentlichten Artikel im British
lichst große Anteile des nativen VKB zu erhalten. Journal of Sports Medicine bezeichneten Cinque
• Die Versorgungen haben teilweise schon Ein- et al. Meniskuswurzelverletzungen zutreffend als
zug in die klinische Anwendung gefunden, va- „Silent Epidemic“ [7]. Erst in den letzten 5–10 Jah-
lide Daten zum klinischen Outcome zur Bestäti- ren haben diese Verletzungen auch in der Wissen-
gung der postulierten Vorteile dieser Verfahren schaft zunehmend Beachtung gefunden.
stehen jedoch noch aus.
Der axial einwirkende Druck auf das Kniegelenk
kann im Meniskusgewebe in zirkuläre Ringspan-
nung umgewandelt werden. Durch einen Verlust
6 Die vordere Kreuzband- dieser Ringspannung sind Meniskuswurzelverlet-
ruptur und begleitende zungen biomechanisch mit einer totalen Menis-
kektomie zu vergleichen.
Knorpel- und Meniskus- Im Falle einer Verletzung der Meniskuswurzeln
schäden wird die dann resultierende radiale Extrusion
unter Belastung als wichtigster Faktor für eine
Das vordere Kreuzband ist ein wichtiger Stabilisa- Überlastung des hyalinen Knorpels und somit die
tor des Kniegelenkes und wirkt insbesondere einer Arthroseentstehung angesehen.
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