Der Stellenwert der Prävention in der Politik
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Thema NICHTÜBERTRAGBARE KRANKHEITEN Der Stellenwert der Prävention in der Politik Die Ausbreitung lebensstilbedingter, nichtübertragbarer Krankheiten ist eine der größten gesundheitspolitischen Herausforderungen. Die Politik hat das Thema aufgegriffen, wie eine Analyse der Wahlprogramme zur Bundestagswahl 2017 zeigt. Peter von Philipsborn, Jan Stratil, Lars Schwettmann, Michael Laxy, Eva Annette Rehfuess, Hans Hauner ebensstilbedingte, nichtüber- Study waren im Jahr 2015 in „Politische Erklärung zur Präven- L Fakultät für Medizin, TU München: Peter von Philipsborn, MSc, tragbare Krankheiten sind Deutschland 11,3 Prozent der tion und Kontrolle nicht übertrag- MA, cand. med. weltweit auf dem Vormarsch, auch Krankheitslast auf ungesunde Er- barer Krankheiten“, mit der sich Pettenkofer School of in Deutschland. Bei der Behand- nährungsmuster zurückzuführen, die Staatengemeinschaft – darunter Public Health, Institut lung und der Sekundärprävention 10,6 Prozent auf Tabakkonsum, 4,1 auch Deutschland – zum politischen für Medizinische Infor- wurden in den letzten Jahrzehnten Prozent auf schädlichen Alkohol- Handeln verpflichtet (12). Im Jahr mationsverarbeitung, Biometrie und Epide- große Fortschritte erzielt, so etwa konsum, 2,3 Prozent auf mangelnde 2013 folgte der gleichnamige Ak- miologie, LMU Mün- durch den Einsatz von Antihyper- körperliche Bewegung sowie ins- tionsplan der Weltgesundheitsorga- chen: Jan Stratil, BSc, cand. med., PD Eva tensiva, Gerinnungshemmern und gesamt 30,8 Prozent auf die le- nisation (WHO) (13), und in den Annette Rehfuess, Statinen (1), mit dem Aufbau von bensstil-mitbedingten metabolischen Folgejahren formulierte das Euro- BA MA (Oxon), PhD Herzkatheterlaboren und Stroke- Risikofaktoren arterielle Hyperto- päische Regionalbüro der WHO the- Institut für Gesund- Units und dank der modernen nie, Hyperglykämie, Dyslipidämie menspezifische Strategien zu Alko- heitsökonomie und Ma- Krebstherapie und -nachsorge (2–4). und Übergewicht (8–10). hol, Tabak, körperlicher Aktivität nagement im Gesund- heitswesen, Helmholtz- Durch die Einführung von Disease- und Ernährung (14–17). Zentrum München – Management-Programmen wurden Die Politik muss handeln In vielen Ländern ist das Thema Deutsches Forschungs- zentrum für Gesundheit zudem Anstrengungen unternom- International wurde längst erkannt, in der nationalen Politik angekom- und Umwelt: PD Dr. men, die Qualität der Versorgung dass der Einsatz gegen nichtüber- men: In Skandinavien und Frank- Lars Schwettmann, von chronisch Kranken in der Brei- tragbare Krankheiten nicht erst in reich wurden mit dem Nordic Key- MSc, Dipl.-Volksw., Dr. Michael Laxy, MSc, te zu erhöhen. Bei der Primärprä- der Arztpraxis oder gar am Kran- hole beziehungsweise dem Nutri- MPH, PhD vention hingegen konnten bislang kenbett, sondern mit Primärpräven- Score intuitive, klar verständliche Foto: arrow/stock.adobe.com Institut für Ernäh- keine vergleichbaren Erfolge erzielt tion auf Bevölkerungsebene begin- Kennzeichnungen gesunder Lebens- rungsmedizin, Klini- werden (5–7). Dabei ist gerade hier nen muss (2, 11). Im Jahr 2011 mittel eingeführt (18, 19), Frank- kum rechts der Isar, TU: Prof. Dr. med. das Potenzial besonders groß: Ge- verabschiedete die Generalversamm- reich schreibt einheitliche grau- Hans Hauner mäß der Global Burden of Disease lung der Vereinten Nationen die braune Verpackungen für Zigaret- A 1700 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 114 | Heft 38 | 22. September 2017
THEMEN DER ZEIT ten vor (20), in Ungarn werden seit Aufgrund dieses Rückstands sind von einer Partei vertretenen Positio- 2011 stark fett- und zuckerhaltige die präventionspolitischen Pläne der nen nicht erschöpfend erörtern. Da- Lebensmittel höher besteuert und deutschen Parteien von besonderem her bedeutet die fehlende Erwäh- in Großbritannien ab 2018 Süßge- Interesse. Zielsetzung dieses Arti- nung einer bestimmten Maßnahme tränke (21). Neben diesen verhält- kels ist es, die aktuellen Wahlpro- im Wahlprogramm einer Partei nisbasierten Interventionsstrategien gramme der Parteien, die eine rea- nicht, dass diese hierzu noch nicht entwickelten einige Länder auch listische Aussicht auf den Einzug in Position bezogen hat oder gar, dass großangelegte verhaltenspräventive den Bundestag haben, bezüglich ih- sie der Maßnahme ablehnend ge- Programme, so etwa die USA mit rer Aussagen und Forderungen zum genübersteht. Die vereinfachende dem National Diabetes Prevention Thema Primärprävention und Ge- Übersicht von Forderungen (siehe Program (22). sundheitsförderung zu vergleichen eTabelle) erlaubt zudem keine (siehe Kasten). Rückschlüsse auf die Gewichtung Regierung zurückhaltend Tatsächlich gehen alle Parteien sonstiger gesundheitspolitischer The- In Deutschland hat sich die Bundes- in ihren Wahlprogrammen direkt men durch die Parteien. Außer- regierung bisher zurückhaltend zu oder indirekt auf das Thema Pri- dem haben Wahlprogramme eher entsprechenden Maßnahmen geäu- märprävention ein, wenn auch in den Charakter unverbindlicher Ab- ßert. Bei der Förderung gesunder unterschiedlichem Ausmaß und mit sichtserklärungen als konkreter Pla- Ernährung setzt sie auf Ernährungs- unterschiedlichen Schwerpunkten nungen und werden selbst bei einer bildung und freiwillige Initiativen (siehe eTabelle). Regierungsbeteiligung meist nur in der Industrie (23) – zwei Ansätze, Bei der Interpretation der Ergeb- Teilen und in modifizierter Form die in der Wissenschaft überwie- nisse ist die divergente Länge der umgesetzt. Dennoch kann das ex- gend als nicht ausreichend beur- Wahlprogramme mit einer Spann- plizite Erwähnen beziehungsweise teilt werden (11, 24, 25). Bei politi- breite von 41 Seiten bei der CSU Nichterwähnen eines Themas Hin- schen Anstrengungen zur Redukti- bis hin zu 213 beziehungsweise 214 weise auf die Prioritätensetzung ei- on der schädlichen Folgen des Seiten bei Grünen und Linkspartei ner Partei liefern. Alkoholkonsums liegt Deutschland (jeweils normiert auf 2 225 Zeichen Fast alle Wahlprogramme neh- nach Einschätzung der WHO deut- pro Seite) zu berücksichtigen. Die men zu den Themen Ernährung und lich unter dem europaweiten Durch- Differenzen in der Zahl der erwähn- körperliche Aktivität Stellung: Die schnitt (26, 27), und im Bereich ten Einzelforderungen lassen sich breiteste Unterstützung, nämlich der Tabakprävention ist Deutsch- daher sicherlich teilweise auf den durch sechs der sieben untersuchten land gar das letzte EU-Mitglieds- unterschiedlichen Detailgrad der Parteien beziehungsweise Fraktio- land, das die Umsetzung des EU- Programme zurückführen. Weiter- nen (CDU/CSU, SPD, Grüne, Links- weiten vollständigen Verbots von hin stellen Wahlprogramme eine partei, CSU und FDP) findet die Tabakwerbung noch nicht vollzo- Kondensation der wichtigsten For- Förderung des Vereinssports. Fünf gen hat (28). derungen dar und können die in und Parteien beziehungsweise Frak- tionen (CDU/CSU, SPD, Grüne, Linkspartei und FDP) fordern bes- sere Bedingungen für den Fahrrad- Methodik des Wahlprogrammvergleichs verkehr. Jeweils vier Parteien unter- stützen eine verbesserte Nährwert- Einschlusskriterien: Eingeschlossen wurden Textpassagen codiert, in denen Primärpräventi- kennzeichnung von Lebensmitteln alle Parteien, die gemäß der letztverfügbaren on und Gesundheitsförderung in allgemeiner (SPD, Grüne, Linke und AfD) und bundesweiten Sonntagsfrage (Befragungszeit- Form thematisiert werden, ebenso wie alle den Bau von Fahrradschnellwegen raum 8. bis 10. August 2017) mit einem Über- Textpassagen mit Bezug zur Prävention schäd- (CDU/CSU, SPD, Grüne und Lin- schreiten der Fünfprozenthürde und damit mit lichen Tabak- und Alkoholkonsums sowie der ke). Immerhin drei Parteien (SPD, einem Einzug in den Bundestag rechnen kön- Förderung gesunder Ernährung und körperli- Grüne und Linke) versprechen ein nen: CDU, SPD, Bündnis 90/Die Grünen, cher Aktivität. Diese fünf Themen dienten als gesundes Schul- und Kitaessen, Linkspartei, CSU, FDP und AfD (29). Kategoriensystem; innerhalb dieser Kategorien SPD und Grüne mittels der Einfüh- wurden mittels qualitativer Inhaltsanalyse die in rung verbindlicher Qualitätsstan- Datenquellen: Es wurden die von den Partei- der eTabelle dargestellten Subkategorien entwi- dards, wie sie etwa von der Deut- en auf ihren Webseiten veröffentlichten Wahl- ckelt. Ziel des analytischen Vorgehens war es, schen Gesellschaft für Ernährung programme verwendet. Für die Union wurde die in den Wahlprogrammen thematisierten (DGE) für die Schulverpflegung sowohl das „Regierungsprogramm präventionsrelevanten Inhalte möglichst exakt entwickelt wurden (30). 2017–2021“ von CDU/CSU als auch der „Bay- und umfassend wiederzugeben. Leitthemen bei Auffallend ist dagegen die weit- ernplan“ der CSU ausgewertet. der Interpretation waren die Abdeckung von Ri- gehende Vernachlässigung der The- sikofaktoren und Interventionsansätzen sowie men Alkohol- und Tabakkonsum Analyse: Mithilfe der Textanalysesoftware die Berücksichtigung sozialer Ungleichheiten. in den Wahlprogrammen: Nur Grü- MAXQDA (Verbi GmbH, Berlin) wurden von Die Ergebnisse wurden von einem dritten Autor ne und Linkspartei fordern weitere zwei Autoren (PvP und JMS) unabhängig alle (LS) mit den Originaltextstellen abgeglichen. Präventionsanstrengungen hierzu. Dabei sind die gesundheitlichen Deutsches Ärzteblatt | Jg. 114 | Heft 38 | 22. September 2017 A 1701
THEMEN DER ZEIT Folgen des Alkohol- und Tabakkon- verhältnissen. Der Beitrag von Ta- mung speziell dieser Risikofaktoren sums weiterhin erschreckend hoch bak, Alkohol und ungesunden Er- sind daher essenziell für den Abbau – fast 15 Prozent der Krankheitslast nährungsmustern zur gesundheitli- der bestehenden sozialen Ungleich- und knapp 160 000 Tote pro Jahr chen Ungleichheit wird hingegen heiten im Gesundheitsstatus (6, 39). sind in Deutschland allein auf diese von keiner der sieben Parteien bzw. beiden vermeidbaren Risikofakto- Fraktionen explizit thematisiert. Mehr Engagement nötig ren zurückzuführen (8, 9). Vor die- Die weitgehende Vernachlässi- Zusammenfassend wird deutlich, sem Hintergrund ist die fehlende gung zentraler Aspekte effektiver, dass vonseiten der Parteien zwar Of- Positionierung der restlichen fünf evidenzbasierter Primärprävention fenheit für eine Stärkung der Primär- Parteien zu diesem Thema höchst durch die Parteien erstaunt in mehr- prävention besteht, es aber an der bedauerlich. facher Hinsicht. Stetig wachsende Unterstützung konkreter, auf Grund- Erfreulich ist, dass sich die Wahl- Kosten sind eine der großen Sorgen lage der verfügbaren Evidenz Erfolg programme nicht auf verhaltens- in der Gesundheitspolitik. Insbe- versprechender Maßnahmen man- präventive Maßnahmen, wie zum sondere die in hohem Maße lebens- gelt. Eine bessere Präventionspolitik Beispiel Aufklärung, beschränken, stilbedingten Krankheiten Diabetes wird nicht von alleine Realität: Es sondern sich auch für mehr Verhält- mellitus Typ 2, koronare Herz- gilt, fehlendes Wissen, mangelndes nisprävention aussprechen, so etwa erkrankung, chronisch obstruktive Problembewusstsein, ideologisch be- für städtebauliche Maßnahmen zur Lungenerkrankung und Adipositas gründete Missverständnisse, politi- Schaffung einer bewegungsfreund- verursachen hohe und steigende sche Trägheit und wirtschaftlich lichen Umwelt. Kosten in der ambulanten und sta- motivierte Lobbyinteressen zu über- tionären Versorgung (35, 36). Pri- winden (25), wie zuletzt wieder Wesentliches vernachlässigt märprävention kann und muss da- bei der Erarbeitung der nationalen Erstaunlich ist dagegen, dass einer her einen wesentlichen Beitrag zur Reformulierungsstrategie durch das der international am intensivsten Eindämmung der Krankheitslast Bundesministerium für Ernährung diskutierten primärpräventiven An- und der daraus resultierenden Kos- und Landwirtschaft deutlich wurde. sätze von keiner der untersuchten ten für unser Gesundheits- und So- Ein entschiedenes Eintreten der Ärz- Parteien direkt erwähnt wird: die zialsystem leisten (5, 6). teschaft und der medizinisch-wis- Besteuerung von Alkohol und Ta- Eine bessere Präventionspolitik senschaftlichen Gemeinschaft ist nö- bak sowie die differenzielle Be- ist darüber hinaus auch eine Frage tig, um diesen Widerständen ent- steuerung von Lebensmitteln und der sozialen Gerechtigkeit. Men- gegenzuwirken. Es gibt zahlreiche Getränken entsprechend ihrer ge- schen im obersten Einkommens- Möglichkeiten, konstruktiv Einfluss sundheitlichen Auswirkungen. Um- quintil, also dem Fünftel der Bevöl- zu nehmen: durch das Mitwirken fangreiche Evidenz belegt die Wirk- kerung mit dem höchsten Einkom- an Stellungnahmen von Fachge- samkeit von Steuern für die Tabak- men, leben in Deutschland fast zehn sellschaften und Berufsverbänden; und Alkoholprävention (31–33), Jahre länger als Menschen im durch Überzeugungsarbeit im Freun- ebenso wie für die Förderung ge- untersten Einkommensquintil (37). des- und Bekanntenkreis; durch sunder Ernährungsmuster (31, 34). Die gesunde Lebenszeit ist sogar die Mitgliedschaft und Mitarbeit in Entsprechend fordert unter anderem noch ungleicher verteilt, da auch Parteien, in denen medizinisch- die Deutsche Allianz Nichtübertrag- chronische, nicht unmittelbar zum wissenschaftlicher Sachverstand in bare Krankheiten (DANK), ein Tode führende Krankheiten in so- den entsprechenden Fachausschüs- Zusammenschluss von 20 wissen- zial benachteiligten Bevölkerungs- sen und Arbeitskreisen benötigt wird; schaftlich-medizinischen Fachge- gruppen überdurchschnittlich häufig und nicht zuletzt durch Gespräche sellschaften, Forschungsinstituten sind (37–40). Die ungleiche Vertei- mit Abgeordneten und Parteivertre- und Berufsverbänden, eine schritt- lung gesunder Lebenszeit kann als tern/-innen. Die internationalen Er- weise Erhöhung der Alkohol- und eine der extremsten und existen- folge bei der Durchsetzung primär- Tabaksteuern und eine gesundheits- ziellsten Formen gesellschaftlicher präventiver Maßnahmen zeigen, bezogene Anpassung der Mehrwert- Ungleichheit angesehen werden, da dass sich ein solcher Einsatz lohnt. steuersätze für Lebensmittel (5, 7). sie die Lebenschancen von Men- █ Der Zusammenhang zwischen schen am umfassendsten begrenzt. Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2017; 114 (38): A 1700–2 sozialen Ungleichheiten im Ge- Eine Hauptursache für den sozialen sundheitsstatus und Prävention wird Gradienten in Gesundheit und Le- Anschrift für die Verfasser: in den Wahlprogrammen von SPD, benserwartung ist die differenzielle Peter von Philipsborn, MSc, MA, cand. med. Linkspartei und Grünen im Hin- Exposition gegenüber den modifi- Fakultät für Medizin, Technische Universität München blick auf das geringere Angebot an zierbaren Risikofaktoren Tabakrau- Gotthardstraße 8, 94259 Kirchberg im Wald Bewegungs- und Sportmöglichkei- chen, ungesunder Ernährung, Be- E-Mail: peter.philipsborn@tum.de ten und die höhere Umweltbelas- wegungsmangel und schädlichem tung in sozial benachteiligten Stadt- Alkoholgebrauch, die alle ihrerseits Literatur im Internet: www.aerzteblatt.de/lit3817 teilen erwähnt, von der Linkspartei einen ausgeprägten sozialen Gra- oder über QR-Code. auch im Zusammenhang mit ge- dienten aufweisen (37–39). Ver- eTabelle im Internet: sundheitlich belastenden Arbeits- stärkte Anstrengungen zur Eindäm- www.aerzteblatt.de/171700 A 1702 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 114 | Heft 38 | 22. September 2017
THEMEN DER ZEIT ZUSATZMATERIAL HEFT 38/2017, ZU: NICHTÜBERTRAGBARE KRANKHEITEN Der Stellenwert der Prävention in der Politik Die Ausbreitung lebensstilbedingter, nichtübertragbarer Krankheiten ist eine der größten gesundheitspolitischen Herausforderungen. Die Politik hat das Thema aufgegriffen, wie eine Analyse der Wahlprogramme zur Bundestagswahl 2017 zeigt. Peter von Philipsborn, Jan Stratil, Lars Schwettmann, Michael Laxy, Eva Annette Rehfuess, Hans Hauner LITERATUR 9. Institute for Health Metrics and Evaluation: tobacco-a-thing-of-the-past-roadmap-of- 1. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftli- GBD Results Tool. http://ghdx.healthda actions-to-strengthen-implementation-of- chen Medizinischen Fachgesellschaften ta.org/gbd-results-tool?params=query the-who-framework-convention-on-tobac- e. 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THEMEN DER ZEIT eTABELLE Überblick über die Forderungen der Parteien zur Prävention nichtübertragbarer Krankheiten auf Grundlage der Wahlprogramme für die Bundes- tagswahl 2017 Thema Forderung und weitere Konkretisierungen CDU/ SPD Grüne Linke CSU FDP AfD Summe CSU Länge des Parteiprogramms (Seiten*) 67 129 213 214 41 128 62 Förderung von Prävention und Gesundheitsförde- √ √ √ √ √ 5 rung im Allgemeinen … speziell auch in sozial benachteiligten Stadteilen √ 1 beziehungsweise Bevölkerungsgruppen Prävention … speziell auch im ländlichen Raum √ 1 allgemein … durch mehr eHealth-basierte Forschung zu Krank- √ 1 heitsursachen und Früherkennung … durch integrierte Versorgung unter Einbezug von √ 1 Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention Verbesserung des Nichtraucherschutzes √ 1 Beschränkung von Werbung und Marketing √ √ 2 Tabakkonsum Unabhängige wissenschaftliche Evaluation der √ 1 bisherigen Politik zu Tabak Bessere Aufklärung √ √ 2 Beschränkung von Werbung und Marketing √ 1 Unabhängige wissenschaftliche Evaluation der Alkoholkonsum √ 1 bisherigen Politik zu Alkohol Bessere Aufklärung √ √ 2 Gesundes Schul- und Kitaessen √ √ √ 3 … durch verbindliche Qualitätsstandards √ √ 2 … mit Kostenfreiheit √ 1 Einschränkung von an Kinder gerichteter Werbung √ √ 2 Ernährung Verbesserte Nährwertangaben auf Lebensmitteln √ √ √ √ 4 und Getränken … durch die Nährwertampel √ √ √ 3 Ernährungsbildung und -aufklärung √ √ 2 Ressort für Land- und Ernährungswirtschaft** √ 1 Städtebauliche Maßnahmen zur Schaffung einer √ √ √ 3 bewegungsfreundlichen Umwelt … speziell in sozial benachteiligten Stadtteilen √ √ 2 … durch die Förderung von städtischen Parks und √ √ 2 Grünflächen Förderung des Fahrradverkehrs √ √ √ √ √ 5 … durch Fahrradschnellwege √ √ √ √ 4 … durch eine Reform der Straßenverkehrsordnung √ √ 2 Förderung des Fußgängerverkehrs √ √ 2 Körperliche Förderung des Breitensports √ √ √ √ √ √ 6 Aktivität … durch eine Verbesserung des öffentlichen Sport- √ √ √ 3 angebots … durch eine Förderung des Vereinssports √ √ √ √ √ √ 6 … durch eine Förderung des Schulsports √ 1 … durch Sportangebote in Kitas √ √ 2 … durch finanzielle Unterstützung der Kommunen √ √ √ 3 … durch Zuschüsse für einkommensschwache Kinder √ 1 und Jugendliche … durch gebührenfreie Sportangebote √ 1 * Die Seitenzahl wurde auf die durchschnittliche Zeichenzahl von 2 255 pro Seite (inklusive Leerzeichen) normiert. ** CDU/CSU treten in ihrem Wahlprogramm dafür ein, dass „Land- und Ernährungswirtschaft in einem eigenständigen Ressort erhalten bleiben“ (S. 15–16). Aktuell lautet der Name des betref- fenden Ministeriums „Bundesministerium für Ernährung und Landwirtschaft“, von 2005 bis 2013 lautete der Name „Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz“, und von 2001 bis 2005 „Bundesministerium für Verbraucherschutz, Ernährung und Landwirtschaft“. Die restlichen Parteien äußern sich in ihren Wahlprogrammen nicht zum Zuschnitt oder der Benennung des entsprechenden Ressorts. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 114 | Heft 38 | 22. September 2017 A6
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