Die Vergütung von Krankenhäusern nach der Pandemie
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Die Vergütung
von Krankenhäusern
nach der Pandemie
Wulf-Dietrich Leber und Ronald Schwarz
Inhaltsverzeichnis
8.1 Reformstau und kollektive Pandemieerfahrung – 149
8.2 Komponenten der Krankenhausfinanzierung
im Status quo – 150
8.2.1 Die Vergütungskomponenten im Überblick – 150
8.2.2 DRG-Systematik – 151
8.2.3 Investitionsfinanzierung – 154
8.2.4 Pflegefinanzierung – 154
8.2.5 Vergütung psychiatrischer Leistungen – 155
8.2.6 Weitere Vergütungselemente – 155
8.2.7 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen – 157
8.3 Finanzierung in der Pandemie – 157
8.3.1 Freihaltepauschale – 157
8.3.2 Corona-Ausgleich für 2020 und 2021 – 160
8.3.3 Aufbau von Intensivbetten – 161
8.3.4 Weitere Corona-Folgenfinanzierung – 161
8.3.5 Das Goldene Jahr der Krankenhausfinanzierung – 162
8.4 Reformen nach der Pandemie – 163
8.5 Vorhaltefinanzierung – 165
8.5.1 Abkehr von der reinen Leistungsfinanzierung – 165
8.5.2 Grundprinzipien einer Vorhaltefinanzierung – 165
8.5.3 Modell einer Vorhaltefinanzierung der Kinder-
und Jugendmedizin – 166
© Der/die Autor(en) 2022
J. Klauber et al. (Hrsg.), Krankenhaus-Report 2022, https://doi.org/10.1007/978-3-662-64685-4_88.6 Weitere Modifikationen
der Krankenhausfinanzierung – 167
8.6.1 Qualitätsorientierte Krankenhausfinanzierung – 167
8.6.2 Regionalbudgets – 168
8.6.3 Finanzierung von Versorgungsstufen – 169
8.7 Zukünftige Vergütung von Pflegeleistungen – 170
8.7.1 Probleme des „Pflexit“ – 170
8.7.2 Pflegepersonal: Untergrenzen und Bedarfsermittlung – 171
8.8 Vergütungsstruktur und Versorgungsstruktur – 172
8.9 Fazit: Allgemeinpolitischer Handlungsbedarf
nach der Pandemie – 173
Literatur – 1748.1 Reformstau und kollektive Pandemieerfahrung
149 8
2Zusammenfassung for keeping beds free and classic investment
Die kollektive Pandemieerfahrung wird abseh- financing. Other reform options (e.g., quality
bar einen Einfluss auf die Reformdebatte zur orientation, regional budgets) are described in
Vergütung von Krankenhausleistungen haben. this article but regarded with skepticism. Re-
Nicht zuletzt aufgrund des starken Fallzahl- forming the structure of care is likely to be
rückgangs steigt die Kritik an einer leistungs- more important than reforming the structure of
orientierten Vergütung und der Ruf nach einer reimbursement.
Budgetgarantie wird lauter. Eine Analyse der
gegenwärtigen Vergütungssystematik zeigt zu-
nächst, dass die DRG-Fallpauschalen durch 8.1 Reformstau und kollektive
zahlreiche weitere Vergütungskomponenten er- Pandemieerfahrung
gänzt wurden. In der Pandemie kamen, insbe-
sondere durch die Freihaltepauschalen, wei-
tere Instrumente hinzu. Bedeutsam ist der Eine Reform der Krankenhausvergütung und
Wiedereinstieg des Bundes in die Kranken- eine Neustrukturierung der Krankenhausland-
hausfinanzierung. Ein zentraler Reformschritt schaft in Deutschland gelten seit längerem als
in Richtung einer weniger fallzahlabhängi- überfällig. Bislang wurden jedoch keine ge-
gen Vergütung könnte die Vorhaltefinanzierung setzgeberischen Konsequenzen gezogen aus
aus Bundesmitteln sein. In ihrer Systematik der Erosion der Investitionsfinanzierung, der
müsste sie sich klar von Freihaltepauscha- mangelnden Ambulantisierung, der nach wie
len und klassischer Investitionsfinanzierung vor unzulänglichen Konzentration des Leis-
unterscheiden. Andere Reformoptionen (u. a. tungsgeschehens sowie den Überkapazitäten
Qualitätsorientierung, Regionalbudgets) wer- in den Ballungszentren. Auch die Notfallver-
den dargestellt, aber eher skeptisch beurteilt. sorgung gilt zu Recht als reformbedürftig.
Bedeutsamer als eine Reform der Vergütungs- Möglicherweise waren die sprudelnden Bei-
struktur dürfte die Reform der Versorgungs- tragsgelder der letzten zehn Jahre ursächlich
struktur sein. für den Reformstau.
Das Spektrum an Reformvorschlägen ist
The collective pandemic experience will fore- extrem heterogen und reicht von der Abschaf-
seeably have an impact on the reform debate fung des DRG-Systems über die Aufhebung
on the remuneration of hospital services. Not von Sektorengrenzen bis hin zu einer komplett
least because of the sharp drop in the num- neuen Krankenhausplanung. Inmitten dieser
ber of cases, there is an increased criticism Reformdebatte kam die Coronapandemie. Die
of performance-based remuneration and calls folgende Argumentationskette geht davon aus,
for a budget guarantee are growing louder. dass die kollektive Pandemieerfahrung wirk-
An analysis of the current remuneration sys- mächtig den Gang der gesundheitspolitischen
tem shows that the DRG flat rates per case Diskussion zur Neuordnung der stationären
have been supplemented by numerous other re- Versorgung beeinflussen wird.
muneration components. Further instruments Zunächst wird das bestehende Vergütungs-
were added during the pandemic, in particular system dargestellt, das einige für zahlrei-
through the lump sums for beds kept free. The che Versorgungsmängel verantwortlich ma-
re-entry of the federal government into hos- chen. Es zeigt sich, dass auf Basis der
pital financing is significant. The provision of DRG-Fallpauschalen ein hochkomplexes Ver-
financing from federal funds could be a central gütungssystem mit zahlreichen Komponenten
reform step in the direction of a reimburse- entstanden ist, das zahlreiche ergänzende An-
ment that is less dependent on the number of reizwirkungen enthält, so z. B. die Verschie-
cases. In terms of its systematics, it would have bung von Kosten in das Pflegebudget (siehe
to be clearly distinguished from lump sums 7 Abschn. 8.2).150 Kapitel 8 Die Vergütung von Krankenhäusern nach der Pandemie
Die Coronapandemie hat eine völlig neue risch keinen Bestand haben wird und deshalb
Situation geschaffen: Statt der allgemein er- neue Instrumente zur Bestimmung von Pfle-
warteten Überlastung des Gesundheitswesens gebedarf und Pflegeleistung entwickelt werden
zeigte sich eine bis dato beispiellose Fall- müssen.
zahlreduktion im Krankenhausbereich. Inwie- Abschließend stellt sich die Frage, ob
weit dies ursächlich auf die Freihaltepauscha- Deutschland vorrangig eine Reform des Ver-
len zurückzuführen ist, muss der rückblicken- gütungssystems braucht oder ob vielmehr eine
den gesundheitspolitischen Analyse überlas- Reform der Versorgungsstrukturen im Vor-
sen bleiben. Faktum ist eine Vielzahl neu- dergrund stehen sollte (siehe 7 Abschn. 8.8).
er Finanzierungsinstrumente (Förderung von Durch eine veränderte Krankenhausplanung
Intensivbetten, Freihaltepauschalen, Corona- der Länder wird diese nicht zu erwarten sein.
Mehrkostenfinanzierung) und ein Novum: Der Vielmehr dürften bundeseinheitliche Quali-
Bund steigt wieder in die Krankenhausfinan- tätsanforderungen geeignet sein, die notwendi-
zierung ein (siehe 7 Abschn. 8.3)! ge Trendwende zu einer stärker spezialisierten
Noch ist die Pandemie nicht zu Ende. Es und konzentrierten Versorgung einzuleiten.
deutet sich aber an, dass „das neue Normal“
nicht der Zustand vor der Pandemie sein wird.
Natürlich ist vieles Spekulation, aber höchst- Komponenten der
8 wahrscheinlich wird es nie wieder so viele
8.2
Krankenhausfinanzierung
innerdeutsche Flüge geben und höchstwahr-
scheinlich werden nie mehr so viele Menschen
im Status quo
gleichzeitig im Büro arbeiten. Vermutlich wird
auch die Fallzahl im Krankenhaus nicht wie- 8.2.1 Die
der dem Vorkrisentrend folgen. Die kollektive Vergütungskomponenten
Pandemieerfahrung wird die Diskussion ver- im Überblick
ändern: In Zeiten steigender Fallzahlen waren
die Fallpauschalen populär, in Zeiten rückläu-
figer Fälle wird der Ruf nach Budgeterhaltung Der Kern des Vergütungssystems für deutsche
lauter (siehe 7 Abschn. 8.4). Krankenhäuser sind die DRG-Fallpauschalen
Einige Reformoptionen zur Vergütung (siehe 7 Abschn. 8.2.2). Insgesamt gibt es je-
werden diskutiert. Im Zentrum steht eine Vor- doch eine vielfältige Vergütungsstruktur, die in
haltefinanzierung (siehe 7 Abschn. 8.5), die der Pandemie sogar noch um einige Kompo-
aus der Pandemie heraus eine breite Reso- nenten erweitert wurde. Da viele dieser Kom-
nanz erfahren hat, weil Krankenhäuser aufge- ponenten Gegenstand der Reformdiskussion
fordert waren, für Covid-19-Patientinnen und sind und die Reform vorrangig in einem ande-
-Patienten Intensivkapazitäten freizuhalten. Es rem „Mischungsverhältnis“ der Komponenten
wird gezeigt, dass Vorhaltefinanzierung nicht bestehen könnte, lohnt ein kurzer Überblick
mit Freihaltepauschalen gleichzusetzen ist. und der Versuch einer Quantifizierung.
Andere Modifikationen der Krankenhaus- Die ursprüngliche bedeutsamste zwei-
finanzierung sind Qualitätsorientierung, Re- te Finanzierungskomponente neben den
gionalbudgets und Finanzierung von Versor- DRG-Fallpauschalen war die Investitions-
gungsstufen (siehe 7 Abschn. 8.6). Eine quan- förderung durch die Bundesländer (siehe
titativ durchaus bedeutsame Finanzierungs- 7 Abschn. 8.2.3). Sie ist inzwischen zu
komponente stellt nach dem DRG-Pflege-Split einer Marginalie geworden. Durch die
die zukünftige Vergütung von Pflegeleistun- Ausgliederung der Pflegekosten aus den DRG-
gen dar (siehe 7 Abschn. 8.7). Es ist da- Fallpauschalen im Jahre 2019 ist inzwischen
von auszugehen, dass die jetzige Finanzierung das Pflegebudget zur zweitwichtigsten Finanz-
nach dem Selbstkostendeckungsprinzip histo- komponente avanciert (siehe 7 Abschn. 8.2.4).8.2 Komponenten der Krankenhausfinanzierung im Status quo
151 8
Ein eigenständiges Vergütungssystem mit Ta- pandemie flossen den Krankenhäusern wei-
gespauschalen existiert für die Psychiatrie. tere Milliardenbeträge zu, was den DRG-
Inwieweit es ebenfalls als leistungsorientierte Anteil weiter reduzierte. Das gilt auch für
Vergütung bezeichnet werden kann, ist eine die rund 3 Mrd. C KHZG-Förderung (siehe
Frage des Betrachtungswinkels. Nach wie vor 7 Abschn. 8.4).
dominiert eine budgetorientierte Bestimmung
des Finanzvolumens (siehe 7 Abschn. 8.2.5).
Das DRG-System hatte – jenseits der 8.2.2 DRG-Systematik
psychiatrischen Versorgung – von Anfang an
eine Reihe ergänzender Finanzierungsinstru-
mente, mit denen jene Komponenten vergütet Systematik und Wirkungsweise des DRG-
werden sollten, die in einem Fallpauschalen- Fallpauschalensystems sind inzwischen Lehr-
system nicht adäquat abgebildet sind (siehe buchwissen. Die jährlichen Berichte des In-
7 Abschn. 8.2.6): stituts für das Entgeltsystem im Kranken-
4 Sicherstellung ländlicher Krankenhäuser haus (InEK), die schwergewichtige (und we-
4 Funktion von Zentren nig erkenntnisreiche) Begleitforschung und
4 Neue Untersuchungs- und Behandlungs- rund tausend Seiten im Krankenhaus-Report
formen (NUB) seit 2000 erübrigen eine nochmalige Darstel-
4 Besondere Einrichtungen lung an dieser Stelle. Das wesentliche Mo-
tiv zur Einführung der leistungsorientierten
Neu hinzugekommen ist inzwischen die diffe- Vergütung war die Abkehr vom Selbstkosten-
renzierte Finanzierung von Notfallstufen. deckungsprinzip, dessen Anreizwirkung vor-
An Bedeutung gewinnen inzwischen die nehmlich die Produktion von Kosten bewirk-
ambulanten Krankenhausleistungen (siehe te. Die ersten Versuche eines Leistungsbezugs
7 Abschn. 8.2.7). Sie haben eine erstaunli- durch Fallpauschalen und Sonderentgelte ab
che Formenvielfalt und eine zum Teil wenig 1995 blieben Stückwerk und führten schließ-
transparente Vergütungssystematik – sofern lich zum Initialbeschluss im § 17b KHG, der
dieses Wort überhaupt die Sachlage zutreffend Einführung des DRG-Systems. Die Vergütung
beschreibt (Leber und Wasem 2016). von Leistungen statt der Vergütung von Kos-
In der Coronapandemie sind einige quan- ten stieß zunächst auf massiven Widerstand der
titativ bedeutsame Finanzierungskomponenten Krankenhäuser, erfreute sich aber angesichts
hinzugetreten: Freihaltepauschalen, Förderung steigender Fallzahlen alsbald allgemeiner Be-
von Intensivbetten, Mittel für coronabeding- liebtheit. Die Einführung eines „lernenden
te Mehrkosten sowie Prämien für Pflege- Systems“ mit professioneller Weiterentwick-
kräfte. Da sie nicht zum klassischen Vergü- lung durch das InEK auf Basis (einer später
tungssystem gehören, werden sie gesondert in repräsentativen Auswahl) von kalkulierenden
7 Abschn. 8.3 dargestellt. Krankenhäusern war stilbildend.
Eine Reihe von weiteren Vergütungskom-
ponenten regelt quantitativ eher nachrangige 2Zahl der DRG-Fallgruppen
Tatbestände und soll im Folgenden nicht näher Die Grundidee des DRG-Systems ist die Kon-
diskutiert werden, so z. B. diverse Zuschläge densation von Abermillionen Prozeduren- und
oder Entgelte im Falle einer Organentnahme. Diagnosekombinationen auf eine überschau-
Der Versuch einer Quantifizierung ist bare Zahl von Fallpauschalen vermittels ei-
. Tab. 8.1 zu entnehmen. Sie zeigt, dass die nes Gruppierungsprozesses. Inwiefern dies in
DRG-Fallpauschalen im Jahr 2019 nicht ein- zufriedenstellender Weise gelingt, ist Gegen-
mal mehr 60 % der Krankenhausvergütung stand einer nach wie vor virulenten Reformde-
ausmachten. Bei der Reformdebatte sollte dies batte. So sieht z. B. der Bundesrechnungshof
berücksichtigt werden. Infolge der Corona- (BRH) die Anzahl von DRGs ursächlich für152 Kapitel 8 Die Vergütung von Krankenhäusern nach der Pandemie
. Tab. 8.1 Krankenhaus-Finanzierungskomponenten (2019)
# Erläuterungen In Mio. Euro In %
a b
1 aG-DRG-äquivalente Fallpauschalen ohne Pflegeanteil; 21er-Daten 56.097 57
b
2 Zusatzentgelte nur Somatik; 21er-Daten 3.002 3
c
3 Investitionsförderung Nominale KHG-Mittel 3.129 3
4 Pflegebudgeta, d 21er-Datenb 18.035 18
5 Psychiatrische Leistungen Ausgaben für vor-, teil- und vollstatio- 8.839 9
näre psychiatrische Fälle; 21er-Datenb
6 Sicherstellungszuschläge 21er-Datenb 18 0
b
7 Zentrumszuschläge 21er-Daten 92 0
8 NUB 21er-Datenb 620 1
9 Besondere Einrichtungene 21er-Datenb 618 1
10 Ambulante Krankenhausleistungen Hochrechnung 3.543 4
8 GKV-Abrechnungsdatenf
11 Sonstige (Ausbildung etc.) 21er-Datenb 4.791 5
Summe 98.785 100
a
Ausgliederung des pflegebudgetrelevanten Anteils aus den berechneten Kosten (bewertete und unbewertete
fallbezogene Entgelte) der somatischen vollstationären Fälle mit Aufnahme im Jahre 2019 durch Gewichtung
von Relativgewicht und Pflegerelativgewicht der jeweiligen Fallpauschale im Katalog 2021 mit den Bezugsgrö-
ßen für das Jahr 2021 (3.284,50 C bzw. 151,97 C)
b
Berücksichtigung aller Kostenträger
c
Quelle: DKG, Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern
2020
d
einschließlich Pflegesonderprogramm und Ausgaben für Pflegezuschlag nach § 8 Absatz 10 KHEntgG
e
Gesamtkosten aller somatischen Fälle mit dokumentierter Behandlung in einer besonderen Einrichtung sowie
Vorhaltekosten für besondere Einrichtungen
f
Daten für GKV-Ausgaben hochgerechnet auf alle Kostenträger
Krankenhaus-Report 2022
die Häufigkeit strittiger Abrechnungsfragen wieder zur weiteren Differenzierung des Sys-
(BRH 2019). De facto bewegt sich die Anzahl tems und wird stark gefördert durch den jähr-
von DRGs auf einem seit ca. zehn Jahren stabi- lichen Extremkostenbericht des InEK.1 Der
len Niveau (. Abb. 8.1). Handlungsleitend bei Streit um die einst mangelnde Repräsentati-
der Einführung einer weiteren Differenzierung vität der Kalkulationsstichprobe wurde zwi-
sind in der Regel die Forderungen von Spezial- schenzeitlich entschärft, seit das InEK zur
versorgern (z. B. Universitäten), hochpreisige Verbesserung der Repräsentativität Kranken-
Versorgung besser abzubilden. häuser im Rahmen einer Stichprobenziehung
Gegenstand einer anhaltenden Debatte ist zur Kalkulation verpflichten kann.
zudem die Frage, ob das DRG-System stärker
diagnoseorientiert oder aber stärker prozedu-
renorientiert ausgerichtet sein sollte (Stich-
wort: DRG versus PRG). Die Forderung, die
wirklichen Kosten abzubilden, führt immer 1 Vgl. 7 www.g-drg.de.8.2 Komponenten der Krankenhausfinanzierung im Status quo
153 8
1.400 1.318 1.292
1.255 1.292 1.275
1.192 1.200 1.194 1.193 1.187 1.196 1.200 1.220
1.200 1.137
1.082
1.000 954
878
824
800
664
600
400
200
0
V1.0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Krankenhaus-Report 2022
. Abb. 8.1 Anzahl der DRGs in Deutschland seit 2003 (Datenquelle: InEK)
2Abbildung von Kinder- und in den Kalkulationshäusern. Wird die glei-
Jugendmedizin che Leistung über DRGs finanziert, so wer-
Schon in den ersten DRG-Versionen wurde den die Sachkosten ca. 15 % höher vergü-
die gesonderte Abbildung von Leistungen der tet. Laut Krankenhausstrukturgesetz (KHSG)2
Kinder- und Jugendmedizin angegangen. In- hatte deshalb die Selbstverwaltung mit Wir-
zwischen gibt es via Alterssplit rund 300 Grup- kung ab 2017 die Kalkulationssystematik so zu
pen für Kinder. Gleichwohl gibt es vernehm- ändern, dass dieser Effekt abgeschwächt wur-
bare Forderungen, die Finanzierung von statio- de (laut Vereinbarung zunächst 50 %, ab 2018
närer Kinderversorgung aus dem DRG-System bis 2021 60 %).3
auszugliedern, so z. B. die gesundheitspoliti-
sche Forderung in den Wahlprogrammen der 2Gezielte Absenkung von
SPD. Die Herausnahme aus dem DRG-System mengenanfälligen Leistungen
würde die Frage eines alternativen Vergü- Im Grundsatz ist die Weiterentwicklung des
tungssystems aufwerfen. Nach den Erfahrun- DRG-Systems regel- und kalkulationsbasiert:
gen mit der Selbstkostendeckung im Pflege- Maßgeblich für die Relativgewichte sind die
budget dürfte eher nach anderen Alternativen Ergebnisse aus kalkulierenden Krankenhäu-
gesucht werden. In 7 Abschn. 8.5.3 wird die sern. Die medizinisch nicht indizierten Men-
Sicherstellung der Kinderversorgung durch ei- genausweitungen haben den Gesetzgeber be-
ne gezielte Finanzierung von Vorhaltekosten wogen, mit dem KHSG gegenzusteuern: Bis
empfohlen. zum 31.05.2016 hatten die Spitzenverbands-
2Korrektur aufgrund der Überbewertung 2 Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhaus-
von Sachkosten versorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG)
Durch die Steigerung der Basisfallwerte über vom 10.12.2015.
die Kostendaten der Krankenhäuser hinaus er- 3 Vereinbarung gemäß § 17b Absatz 1 Satz 6 KHG
zur Korrektur der Anteile der Sachkosten in den
gibt sich eine Diskrepanz in der Kalkulati- Bewertungsrelationen (Sachkostenvereinbarung) vom
on: Wird eine Leistung über ein Zusatzent- 09.04.2020 für das Systemjahr 2021, abrufbar auf
gelt finanziert, entsprechen die Kosten denen 7 www.gkv-spitzenverband.de.154 Kapitel 8 Die Vergütung von Krankenhäusern nach der Pandemie
partner gezielte Absenkungen vorzunehmen, nisierungen aus den DRG-Fallpauschalen zu
bei denen es Anhaltspunkte für im erhöhten finanzieren.
Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlstei-
gerungen gab. Im Rahmen einer Schiedsstelle
wurden schließlich operative Hüftendoprothe- 8.2.4 Pflegefinanzierung
tik und Eingriffe an der Wirbelsäule abgesenkt
bzw. abgestaffelt.4
Die Regierungskoalition hat im Jahre 2018
beschlossen8 , die Pflegepersonalkosten besser
8.2.3 Investitionsfinanzierung und unabhängig von Fallpauschalen zu ver-
güten. Die DRGs wurden mit Wirkung zum
01.01.2019 um die Pflegepersonalkostenver-
Das Prinzip der dualen Krankenhausfinanzie- gütung bereinigt und die Personalkosten in
rung wurde 1972 mit dem Krankenhausfi- Form eines Pflegebudgets nach Selbstkosten-
nanzierungsgesetz (KHG)5 eingeführt: Inves- deckung finanziert. Es handelt sich um den
titionskosten werden von den Ländern (und mit Abstand schwerwiegendsten Eingriff in
zunächst dem Bund) finanziert, Betriebskos- das DRG-System, der bemerkenswerterweise
ten von den Krankenkassen. Voraussetzung ohne jegliche konzeptionellen Vorarbeiten er-
8 dafür war eine Änderung des Grundgeset- folgte. Die Umsetzungsschwierigkeiten sind
zes, mit der in Artikel 74 Nummer 19a dem beträchtlich und führen bis heute zu einem er-
Bund die konkurrierende Gesetzgebung „über heblichen Vereinbarungsstau: Bis Mitte 2021
die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäu- konnte nicht einmal für ein Drittel der Kran-
ser und die Regelung der Krankenhauspfle- kenhäuser ein Budget für 2020 vereinbart wer-
gesätze“ ermöglich wurde. Während sich in den. Die Kritik der Autoren an dieser Regel
den Anfangsjahren der dualen Finanzierung soll hier nicht wiederholt werden.9
Bund und Länder an der Investitionsfinanzie- Die Umsetzung erforderte eine Viel-
rung beteiligten, baute der Bund seinen Anteil zahl von Vereinbarungen der Spitzenver-
schrittweise ab und mit dem Krankenhaus- bandspartner (Leber und Vogt 2020), oh-
Neuordnungsgesetz6 wurde diese ab 1985 al- ne dass die grundlegenden Probleme da-
leinige Länderangelegenheit.7 Die Gesetzge- mit gelöst worden wären: Es gibt Anzei-
bung verpflichtet die Länder allerdings nicht chen dafür, dass die Krankenhäuser in ho-
zu einem bestimmten Förderniveau, weshalb hem Ausmaß Kosten in den Pflegebereich
die Investitionsförderung ein kontinuierlich verschieben und so die Gefahr einer Doppel-
sinkendes Finanzvolumen zu verzeichnen hat finanzierung droht (siehe 7 Abschn. 8.7.1).
– eine Erosion der dualen Finanzierung, die Mit dem Gesundheitsversorgungsweiterent-
die Träger dazu zwingt, notwendige Moder- wicklungsgesetz (GVWG)10 ist die Entwick-
lung eines Instruments zur Ermittlung des indi-
viduellen Pflegebedarfs auf den Weg gebracht
4 Vereinbarung gemäß § 17b Absatz 1 Satz 5 zweiter worden (§ 137k SGB V). Inwieweit dies künf-
Halbsatz KHG i. V. m. § 9 Absatz 1c KHEntgG zur
gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen vom
29.08.2016, abrufbar auf 7 www.gkv-spitzenverband. 8 Vgl. Ein neuer Aufbruch für Europa. Eine neue Dy-
de. namik für Deutschland. Ein neuer Zusammenhalt für
5 Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Kranken- unser Land. – Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU
häuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesät- und SPD, 19. Legislaturperiode, 12.03.2018, S. 99,
ze (Krankenhausfinanzierungsgesetz – KHG) vom abrufbar auf 7 www.bundesregierung.de.
29.06.1972. 9 Vgl. diverse Vorträge, Kolumnen und Artikel auf
6 Gesetz zur Neuordnung der Krankenhausfinanzie- 7 www.Wulf-Dietrich-Leber.de.
rung (Krankenhaus-Neuordnungsgesetz – KHNG) 10 Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversor-
vom 20.12.1984. gung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsge-
7 Vgl. zur Historie Tuschen und Trefz 2009. setz – GVWG) vom 11.07.2021.8.2 Komponenten der Krankenhausfinanzierung im Status quo
155 8
tig bei der Bemessung des Pflegebudgets eine gungsangebots (Sicherstellungszuschläge für
Rolle spielt, ist noch offen. ländliche Krankenhäuser) oder besondere Auf-
gaben bestimmter Krankenhäuser (Zentrums-
zuschläge) zu finanzieren. Die wichtigsten er-
8.2.5 Vergütung psychiatrischer gänzenden Komponenten seien im Folgenden
Leistungen skizziert.
2Sicherstellungszuschläge
Zehn Jahre nach dem initialen DRG- Krankenhäuser, die für die regionale Basis-
Beschluss11 hat der Gesetzgeber im Jahre 2009 versorgung der Bevölkerung notwendig sind,
mit § 17d KHG12 versucht, die psychiatrische aber aufgrund geringer Fallzahlen in der Re-
Vergütung neu zu regeln. Dies geschah nicht gion ihre relevanten Fachabteilungen nicht
nach Fallpauschalen, sondern nach leistungs- kostendeckend finanzieren können, können ein
bezogenen Tagessätzen, deren Regelungen in strukturell bedingtes Defizit aufweisen. Sofern
vielen Fällen Analogien zum DRG-Prozess kein anderes Haus diese Versorgung über-
zeigten (Relativgewichte, ein krankenhausbe- nehmen kann und ein Defizit besteht, kann
zogener Entgeltwert, InEK-Kalkulation und mit den Krankenkassen ein Sicherstellungszu-
vieles mehr) (Haas und Leber 2011). Der schlag vereinbart werden. Um die Sicherstel-
Weg zur Einführung des pauschalierenden lungsrelevanz eines Hauses feststellen zu kön-
Entgeltsystems für psychiatrische und psy- nen, hat der Gemeinsame Bundesausschuss
chosomatische Einrichtungen (PEPP) nahm (G-BA) bundeseinheitliche Vorgaben festge-
allerdings mehr als ein halbes Jahrzehnt in legt. Diese betreffen insbesondere die Gefähr-
Anspruch und kann im eigentlichen Sinne dung der flächendeckenden Versorgung auf
nach wie vor nicht als abgeschlossen betrach- Grundlage von Erreichbarkeitsmaßen sowie
tet werden. Ursächlich waren unter anderem des geringen Versorgungsbedarfs aufgrund ei-
erhebliche Widerstände der psychiatrischen ner geringen Bevölkerungsdichte im Versor-
Krankenhäuser („PEPP muss weg!“) und eine gungsgebiet. Als für die Basisversorgung not-
völlig unzureichende Weiterentwicklung der wendige Vorhaltungen wurden für die Grund-
Prozedurenklassifikation (OPS). Die ökonomi- versorgung die Fachabteilungen Innere Me-
sche Anreizwirkung des Systems ist schwer zu dizin und Chirurgie, die auch die Kriterien
beurteilen, weil die Budgetbestimmung mehr der Basisnotfallstufe erfüllen müssen, und Ge-
als ein halbes Dutzend Einflussgrößen hat. burtshilfe bzw. Gynäkologie und Geburtshil-
fe festgelegt. Zur Verbesserung der regiona-
len Versorgung von Kindern und Jugendlichen
8.2.6 Weitere Vergütungselemente wurde 2020 der Kreis der sicherstellungsre-
levanten Fachabteilungen um die der Kinder-
Das DRG-System wurde von Anfang an und Jugendmedizin erweitert.
durch zusätzliche Finanzierungskomponenten
ergänzt. Diese adressieren Fälle, in denen das 2Ländliche Krankenhäuser
Fallaufkommen nicht ausreicht, um die Auf- Durch das eng verwandte Instrument der Liste
rechterhaltung eines angemessenen Versor- ländlicher Krankenhäuser hat sich der An-
wendungsbereich des eigentlichen Sicherstel-
11 Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversiche- lungzuschlags jedoch verkleinert. Denn die-
rung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformge- ses basiert auf den gleichen G-BA-Vorgaben
setz 2000) vom 22.12.1999. zur Beurteilung der Gefährdung der flächen-
12 Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Kran-
kenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 (Kran-
deckenden Versorgung sowie des geringen
kenhausfinanzierungsreformgesetz – KHRG) vom Versorgungsbedarfs und erstreckt sich auf
17.03.2009. die gleichen drei Fachabteilungsfestlegungen156 Kapitel 8 Die Vergütung von Krankenhäusern nach der Pandemie
Innere Medizin und Chirurgie, Geburtshil- und dem Krankenhaus ein entsprechender Ver-
fe oder Gynäkologie und Geburtshilfe so- sorgungsauftrag seitens der Landesbehörden
wie Kinder- und Jugendmedizin. Jedoch ent- übertragen wurde, kann das Krankenhaus ei-
fällt hier die Notwendigkeit, ein Defizit nach- nen Zentrumszuschlag mit den Krankenkassen
zuweisen, sowie das Genehmigungsverfah- vereinbaren.
ren bei den Landesbehörden. Stattdessen ver-
einbaren die Selbstverwaltungspartner GKV- 2Neue Untersuchungs- und
Spitzenverband, Deutsche Krankenhausgesell- Behandlungsmethoden (NUB)
schaft (DKG) und Verband der Privaten Kran-
Medizinische Innovationen finden über eine
kenversicherung jährlich eine Liste der Häu-
Klassifikationsänderung und ggf. neue DRGs
ser, welche die G-BA-Vorgaben erfüllen. Die
Eingang in das Fallpauschalensystem. Bis zur
Krankenhäuser auf dieser Liste gelten als „be-
Umsetzung einer Innovation im DRG-System
darfsnotwendiges Krankenhaus im ländlichen
existiert allerdings eine Lücke von ca. drei Jah-
Raum“ und haben Anspruch auf eine zusätz-
ren für hochpreisige Produktinnovationen. Um
liche pauschale Finanzierung durch die Kran-
diese „Innovationslücke“ zu schließen, können
kenkassen in Höhe von 400.000 C jährlich. Für
für noch nicht mit den Fallpauschalen sachge-
jede weitere Vorhaltung einer der drei Fach-
recht abrechenbare neue Untersuchungs- und
abteilungsfestlegungen erhalten sie seit 2021
8 zusätzlich 200.000 C; somit kann die pauscha-
Behandlungsmethoden befristete Vergütungen
(sogenannte NUB-Entgelte) vereinbart wer-
le Förderung bis zu 800.000 C betragen. Für
den. Dazu ist ein Antrag beim InEK zu stellen,
das Vereinbarungsjahr 2021 umfasst die Liste
das diesen prüft. So darf die Anwendung ei-
insgesamt 140 Krankenhausstandorte.13
ner Innovation nicht bereits durch den G-BA
2Zentrumszuschläge
ausgeschlossen worden sein und die Entgelte
sollen sachgerecht kalkulierbar sein. Bei po-
Als Zentren können Krankenhäuser seit 2020
sitivem Ergebnis der Prüfung durch das InEK
finanzielle Zuschläge nach bundeseinheitli-
verhandeln die Vertragsparteien auf der örtli-
chen Vorgaben erhalten, sofern die Aufgaben
chen Ebene mit dem Krankenhaus das NUB-
über die direkte Patientenversorgung hinausge-
Entgelt. Dieses gilt dann für ein Jahr und je-
hen. Mit dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz
weils nur für das beantragende Krankenhaus.
(PpSG)14 wurde der G-BA beauftragt, bun-
deseinheitliche Qualitätskriterien für die Zen-
trumsausweisung und Übernahme besonderer 2Besondere Einrichtungen
Aufgaben festzulegen. Die Qualitätskriterien Krankenhäuser oder Teile von Krankenhäu-
müssen sich dabei unmittelbar auf die be- sern können als sogenannte besondere Ein-
sonderen Aufgaben beziehen und können ins- richtungen unter bestimmten Voraussetzungen
besondere Vorgaben zu Art und Anzahl von zeitlich befristet vom DRG-Vergütungssystem
Fachabteilungen, Mindestfallzahlen und Ko- ausgenommen werden. Infrage kommen dafür
operationen mit anderen Leistungserbringern Einrichtungen, deren Leistungen insbesonde-
umfassen. Erfolgt ist dies mittlerweile für Zen- re aus medizinischen Gründen, wegen einer
tren in den Bereichen seltene und onkologi- Häufung von schwerkranken Patientinnen und
sche Erkrankungen, Trauma, Rheuma sowie Patienten oder aus Gründen der Versorgungs-
für Herz, Lunge und das neurovaskuläre Sys- struktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht
tem. Wenn die Qualitätskriterien erfüllt sind sachgerecht vergütet werden. Seit Jahren sind
einige wenige Häuser als besondere Einrich-
13 Vgl. Vereinbarung der Liste der Krankenhäuser ge- tung definiert, die insbesondere palliativmedi-
mäß § 9 Absatz 1a Nummer 6 KHEntgG, abrufbar auf
zinische oder kinder- und jugendrheumatolo-
7 www.gkv-spitzenverband.de.
14 Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegeper- gische Fälle sowie Tropenerkrankungen ver-
sonal-Stärkungsgesetz – PpSG) vom 11.12.2018. sorgen.8.3 Finanzierung in der Pandemie
157 8
2Notfallstufen der Auftrag an die Selbstverwaltungspartner
In der initialen Finanzierungssystematik des aus § 115b SGB V erneuert, den AOP-
DRG-Systems wurde lediglich zwischen Katalog in einer dreiseitigen Vereinbarung
Krankenhäusern „mit bzw. ohne“ Notfall- von DKG, Kassenärztlicher Bundesvereini-
aufnahme unterschieden. Da diese binäre gung und GKV-Spitzenverband fortzuentwi-
Differenzierung (de facto 50 C Abschlag je ckeln. Ziel ist die stärkere Ambulantisierung
Fall für Nichtteilnahme an der Notfallversor- bislang stationärer Leistungen, unter ande-
gung) nicht mehr die sehr unterschiedlichen rem durch die Festlegung der Vorrangigkeit
Vorhaltekosten abbildet, hat der Gesetzgeber der ambulanten Leistungserbringung im AOP-
den G-BA verpflichtet, bis zum 31.12.2017 Vertrag. Grundlage dafür soll ein empirisches
ein gestuftes System von Notfallstrukturen zu Gutachten auf Basis von GKV-Routinedaten
beschließen (§ 136c Absatz 4 SGB V). Die sein, das derzeit vom IGES Institut ausgearbei-
Spitzenverbandspartner hatten den Auftrag, tet wird. Durch die Vorgabe einer entsprechen-
bis zum 30.06.2018 die Höhe sowie das Nähe- den Vereinbarung bis Ende Januar 2022 wird
re zur Ausgestaltung der Zu- und Abschläge dem gesetzlich Nachdruck verliehen.
mit Hilfe des InEK zu ermitteln. Der G-BA
hat in seinem Beschluss vom 19.04.2018
eine Basisnotfallstufe sowie eine erweiter- 8.3 Finanzierung in der Pandemie
te und eine umfassende Stufe definiert. Für
die erweiterte Stufe müssen beispielswei- 8.3.1 Freihaltepauschale
se zehn Intensivbetten vorgehalten werden
(umfassende Stufe: 20). Es besteht Aufnah-
mebereitschaft auch für beatmungspflichtige Das Leistungsgeschehen in deutschen Kran-
Intensivpatientinnen und -patienten auf die In- kenhäusern im Coronajahr 2020 war geprägt
tensivstation innerhalb von 60 Minuten nach durch zwei Ereignisse:
Krankenhausaufnahme.15 1. Die Aufforderung der Regierung vom
17.03.202017, elektive Fälle zurückzustel-
len, um Betten für die Versorgung von
8.2.7 Vergütung ambulanter Coronapatientinnen und -patienten freizu-
Krankenhausleistungen halten
2. Eine generelle Zurückhaltung der Bevölke-
rung, sich in der Coronazeit ins Kranken-
Im Krankenhaus-Report 2016 haben die Au- haus zu begeben
toren Leber und Wasem die vielfältigen und
weitgehend ungeordneten Vergütungssysteme Beides zusammen bewirkte einen erhebli-
zur Vergütung ambulanter Krankenhausleis- chen Rückgang der versorgten Fälle, der in
tungen dargestellt (Leber und Wasem 2016). dieser Form wahrscheinlich nicht politisch
Die seinerzeit skizzierte Charakterisierung intendiert war, aber großenteils das Ergeb-
der „Systematik“ ambulanter Krankenhaus- nis einer politischen Maßnahme sein dürf-
leistungen hat sich seither nicht verändert. te: der Freihaltepauschale. Die Bilder von
Mit dem MDK-Reformgesetz16 wurde jedoch Bergamo vor Augen, brachte die Regierung
in atemberaubendem Tempo das Covid-19-
15 Vgl. Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschus-
ses zu einem gestuften System von Notfallstruk-
turen in Krankenhäusern gemäß § 136c Absatz 4 17 Vgl. Vereinbarung zwischen der Bundesregierung
des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) vom und den Regierungschefinnen und Regierungschefs
19.04.2018, abrufbar auf 7 www.g-ba.de. der Bundesländer angesichts der Corona-Epidemie in
16 Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen Deutschland vom 17.03.2020, abrufbar auf 7 www.
(MDK-Reformgesetz) vom 14.12.2019. bundesregierung.de.158 Kapitel 8 Die Vergütung von Krankenhäusern nach der Pandemie
Krankenhausentlastungsgesetz18 auf den Weg, Nur Häuser der Notfallstufen 2 und 3 (er-
in dem neben der Finanzierung von Schutz- weiterte und umfassende Notfallversorgung)
kleidung eine bundesfinanzierte Freihaltung kamen in den Genuss der Freihaltepauschale.
von Betten geregelt wurde (§ 21 KHG). Kran- Nimmt man die Folgeabschätzung des G-BA
kenhäuser erhielten je nicht belegtes Bett (Ver- als Maßstab, dann handelt es sich um etwas
gleich war das Vorjahr) einen Betrag von über 400 Häuser, also weit weniger als die fast
560 C. Die Beträge wurden zunächst dem 1.800 Einrichtungen, die in der ersten Wel-
Gesundheitsfonds entnommen und später aus le von der Freihaltepauschale profitierten. Von
dem Bundeshaushalt refinanziert. dieser Fokussierung blieb in den folgenden
In der ersten Welle erfolgte die Leer- Monaten jedoch nicht viel übrig. Auf Druck
standsfinanzierung undifferenziert, was zu ei- der Länder wurde der Kreis der berechtig-
ner Unterfinanzierung großer Häuser und einer ten Häuser stetig erweitert, sodass letztlich
Überfinanzierung von Basisversorgern führte. wieder über 1.000 Häuser von der Freihal-
Spektakulär ist die Überfinanzierung psychia- tepauschale profitierten. Handlungsleitend für
trischer Krankenhäuser, deren Tagessatz in der diesen Vorgang dürfte nicht mehr die Covid-
Größenordnung von 280 C liegt. Nicht zuletzt 19-Versorgung, sondern die allgemeine finan-
auf Betreiben eines Expertenbeirats, den das zielle Sicherung der Krankenhäuser gewesen
BMG zwecks Begleitung der staatlichen Hil- sein. Eine wochenbezogene Auswertung, wie
8 fen einberufen hatte (§ 24 KHG), erfolgte zum viele Häuser in welchem Zeitraum Freihalte-
01.07.2020 eine Differenzierung. Dies sollte pauschalen erhalten haben, liegt bis heute nicht
die erste von insgesamt sieben Änderungen der vor. Die Länder waren zwar aufgefordert, dies
Freihaltepauschalenregelungen in den Jahren im Internet zu veröffentlichen, taten das aber
2020 und 2021 sein (. Tab. 8.2). nicht in der notwendigen Differenzierung.
Für den Zeitraum vom 13.07.2020 bis Für das Jahr 2020 haben die Länder ein
30.09.2020 galt eine Staffelung der Pauschalen Auszahlungsvolumen von 10,26 Mrd. C ge-
(360, 460, 560, 660, 760 C und 280 C für die meldet. Zur Orientierung: Die Investitionsför-
Psychiatrie). Nach wie vor galt die Freihalte- derung der Länder für Krankenhäuser beläuft
pauschale für alle Krankenhäuser – unabhän- sich auf rund 3 Mrd. C. Dieser (Wieder-)Ein-
gig davon, ob sie zur Versorgung von Covid- stieg des Bundes in die Krankenhausfinanzie-
19-Patientinnen und -Patienten einen Beitrag rung wird in 7 Abschn. 8.4 näher beleuch-
leisten können. tet.
Nach einer kurzen „Auszeit“ wurde die
Freihaltepauschale zu Beginn der zweiten
Welle wiederbelebt, aber mit einer Fokussie-
rung auf Häuser, die wegen ihrer Intensiv-
stationen einen veritablen Beitrag zu Versor-
gung von Covid-19-Fällen leisten können. Das
3. Bevölkerungsschutzgesetz19 griff dabei auf
die G-BA-Kriterien für Notfallstufen zurück:
18 Gesetz zum Ausgleich COVID-19 bedingter finan-
zieller Belastungen der Krankenhäuser und weiterer
Gesundheitseinrichtungen (COVID-19-Krankenhaus-
entlastungsgesetz) vom 27.03.2020.
19 Drittes Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei ei-
ner epidemischen Lage von nationaler Tragweite vom
18.11.2020.8.3 Finanzierung in der Pandemie
159 8
. Tab. 8.2 Regelungen zur Freihaltepauschale in den Jahren 2020 und 2021
Nr. Datum, Art und Rechtsgrundlage
Geltungszeitraum Anwendungsbereich und Höhe
der Pauschalen
Voraussetzungen/Bestimmungskriterien
Erst ab „zweiter Welle“ (Nr. 3), zuvor alle Häuser anspruchsberechtigt
Pandemielage Fachliche Voraussetzung:
Inzidenza und Intensivauslastungb Notfallstufec /Spezialversorgerd
1. 28.03.2020: Erste Regelung: COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz (§ 21 KHG)
16.03.2020 bis 12.07.2020 Somatik/Psychiatrie: 560 C
2. 08.07.2020: Anpassung: COVID-19-Ausgleichszahlungs-Anpassungsverordnung (AusglZAV)
13.07.2020 bis 30.09.2020 Somatik (5 Gruppen, CMI-
abhängig):
360, 460, 560, 660, 760 C
Psychiatrie: 280 C
[Teilstationär: 190 C]
3. 18.11.2020: Neuregelung zur „zweiten Welle“: 3. Bevölkerungsschutzgesetz (§ 21 Absatz 1a KHG)
ab 18.11.2020 nur noch Somatik (5 Gruppen,
(bis zunächst 31.01.2021) CMI-abhängig):
360, 460, 560, 660, 760 C
Inzidenz über 70 freier Anteil unter 25/15 % Notfallstufe 2 und 3/in angren-
zenden Kreisen
4. 22.12.2020: Ergänzung: Verordnung zur Anpassung der Voraussetzungen für die Anspruchsbe-
rechtigung der Krankenhäuser nach § 21 Absatz 1a KHG
17.12.2020 bis 14.01.2021 (rückwirkend) wie Nr. 3
Sonderregelung: nicht relevant Notfallstufe 2 und 3
Inzidenz über 200 (nachrangig: 1)
5. 26.01.2021: Anpassung/Ergänzung: Erste Verordnung zur Änderung der Verordnung zur Anpas-
sung der Voraussetzungen für die Anspruchsberechtigung der Krankenhäuser nach § 21 Absatz 1a
KHG
ab 15.01.2021 (rückwirkend) wie Nr. 3
Sonderregelung:
Inzidenz über 150 (zuvor 200)
Inzidenz über 70/150 freier Anteil unter 15 %/ Spezialversorger
nicht relevant160 Kapitel 8 Die Vergütung von Krankenhäusern nach der Pandemie
. Tab. 8.2 (Fortsetzung)
Nr. Datum, Art und Rechtsgrundlage
Geltungszeitraum Anwendungsbereich und Höhe
der Pauschalen
Voraussetzungen/Bestimmungskriterien
Erst ab „zweiter Welle“ (Nr. 3), zuvor alle Häuser anspruchsberechtigt
Pandemielage Fachliche Voraussetzung:
Inzidenza und Intensivauslastungb Notfallstufec /Spezialversorgerd
6. 24.02.2021: Fortschreibung: Zweite Verordnung zur Änderung der Verordnung zur Anpassung der
Voraussetzungen für die Anspruchsberechtigung der Krankenhäuser nach § 21 Absatz 1a KHG
01.03.2021 bis 11.04.2021 wie Nr. 3
7. 07.04.2021: Anpassung: Verordnung zur Regelung weiterer Maßnahmen
zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser
05.04.2021 bis 31.05.2021 wie Nr. 3
8 Inzidenz über 50 (zuvor 70)
8. 02.06.2021: Fortschreibung: Erste Verordnung zur Änderung der Verordnung zur Regelung weite-
rer Maßnahmen zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser
01.06.2021 bis 15.06.2021 wie Nr. 3
a
7-Tage-Inzidenz der Coronavirus SARS-CoV-2-Fälle je 100.000 Einwohnerinnen und Einwohner
b
Anteil freier betreibbarer intensivmedizinischer Behandlungskapazitäten in dem Landkreis oder der kreisfreien
Stadt in einem ununterbrochenen Zeitraum von 7 Tagen
c
Notfallstufen Stufe 1 Basis, Stufe 2 erweiterte, Stufe 3 umfassende Notfallversorgung
d
Besondere Expertise bei Lungen- und Herzerkrankungen gemäß Zusammenstellung InEK
Krankenhaus-Report 2022
8.3.2 Corona-Ausgleich Mit dem Krankenhauszukunftsgesetz
für 2020 und 2021 (KHZG)20 wurde ein gesonderter Corona-
Ausgleich eingeführt (§ 21 Absätze 9 bis 11
KHG). Im Rahmen einer Ganzjahresbe-
Das klassische Instrument zum Ausgleich von trachtung werden krankenhausspezifisch die
(unvorhersehbaren) Belegungsschwankungen Erlöse von 2020 denen von 2019 gegen-
sind Mehr- und Mindererlösausgleiche. Sie übergestellt. Dabei sind auch die bis zum
wurden Mitte der 80er Jahre in das Bud- 30.09.2020 gezahlten Freihaltepauschalen
getrecht eingeführt. Der Ausgleichsmecha- zu berücksichtigen. Unter Missachtung jeg-
nismus basiert auf einer Fixkostenannahme licher Wirtschaftlichkeitsgebote verblieben
und gleicht Mindererlöse in Höhe eines be- Überzahlungen beim Krankenhaus, bei einer
stimmten Prozentsatzes aus. Umgekehrt flie- Unterzahlung hingegen hatte das Krankenhaus
ßen Mehrerlöse in der Folgeperiode zurück an einen Zahlungsanspruch. In einer Verein-
die Kostenträger.
20 Gesetz für ein Zukunftsprogramm Krankenhäu-
ser (Krankenhauszukunftsgesetz – KHZG) vom
23.10.2020.8.3 Finanzierung in der Pandemie
161 8
barung einigten sich DKG und GKV auf re krankenhausbezogene Veröffentlichung der
die 85-85-Regelung: Die bundesfinanzierten gezahlten Beträge durch das BMG – allerdings
Freihaltepauschalen wurden zu 85 % ange- mit unvollständigen Daten aus Bayern und
rechnet und die Erlösminderung wird zu 85 % Thüringen. Die Fördersumme wird aus Bei-
ausgeglichen.21 Ein Haus, das inklusive ange- tragsgeldern des Gesundheitsfonds entnom-
rechneter Freihaltepauschalen lediglich 90 % men, aber (anders als die Freihaltepauschalen)
der Erlöse des Vorjahres erreichen konnte, nicht aus Bundesmitteln refinanziert.
wird also auf 98,5 % der Vorjahressumme an- In welchem Umfang wirklich betreibbare
gehoben. Betten aufgebaut wurden, ist nach wie vor un-
Für das Jahr 2021 ist diese Regelung in klar. Das Finanzvolumen beträgt laut Bundes-
eine Verordnung22 überführt worden, wobei amt für Soziale Sicherung (BAS) 686 Mio. C,
letztlich alle Eckdaten der Vereinbarung über- was dem Aufbau von 13.700 Betten ent-
nommen wurden. Zu beachten ist, dass bei spricht. Destatis weist einen Intensivbestand
den Ausgleichen weder Bund noch Länder in von 26.319 Betten im Jahr 2019 aus. Stellt
der Finanzierungspflicht sind. Die Ausfallver- man dem die aktuellen DIVI-Daten gegen-
sicherung für nicht erbrachte Versorgungsleis- über, so zeigt sich ein ungeklärtes Delta von
tung ist aus den Beitragsgeldern der Kassen rund 2.400 Betten. Das Gros der neu aufge-
sowie anderer Kostenträger zu begleichen. stellten Betten findet sich in einer sogenannten
„Notfallreserve“, also Betten, die angeblich in
einem Zeitraum von sieben Tagen betreibbar
8.3.3 Aufbau von Intensivbetten sind.
Mit dem Covid-19-Krankenhausentlastungs- 8.3.4 Weitere
gesetz haben Krankenhäuser für den Neuauf-
bau von Intensivbetten bis zum 30.09.2020
Corona-Folgenfinanzierung
50.000 C je zusätzliches Bett erhalten (§ 21
KHG). Die Zahlung war weder an einen re- Der Vollständigkeit halber seien einige weitere
gionalen Bedarf noch an bestimmte Struktur- Finanzierungstatbestände im Gefolge der Co-
voraussetzungen geknüpft. Da es keine bun- ronapandemie erwähnt: die Finanzierung von
deseinheitliche Definition gibt, was ein In- Mehrkosten, von Tests und von Prämien für
tensivbett ist, und da Nachweispflichten fehl- das Pflegepersonal.
ten, gibt es eine bis heute andauernde De-
batte über die zweckentsprechende Mittelver- 2Mehrkosten
wendung („Geisterbetten“). In einem Bericht
Für die Mehrkosten, die den Krankenhäusern
hat der Bundesrechnungshof Aufklärung ange-
insbesondere in der Frühphase der Pande-
mahnt, die die Länder aber verweigert haben.
mie entstanden, um beispielsweise Schutzaus-
Ergebnis der mannigfaltigen Forderung nach
rüstung zu beschaffen, hatte das Covid-19-
Transparenz war unter anderem die temporä-
Krankenhausentlastungsgesetz einen Zuschlag
von 50 C je Fall bzw. 100 C je Fall bei
21 Vereinbarung nach § 21 Absatz 10 Krankenhausfinan-
zierungsgesetz über den Ausgleich eines aufgrund des infizierten Patientinnen und Patienten vorge-
Coronavirus SARS-CoV-2 entstandenen Erlösrück- sehen. Mit Auslaufen dieser Regelung zum
gangs (Corona-Ausgleichsvereinbarung 2020) vom 30.09.2020 waren der GKV-Spitzenverband
18.12.2020, abrufbar auf 7 www.gkv-spitzenverband. und die DKG aufgefordert, eine Anschlussre-
de.
22 Vgl. § 5 Absätze 1 und 6 der Verordnung zur Rege-
gelung bis Ende 2021 zu treffen. Sie einigten
lung weiterer Maßnahmen zur wirtschaftlichen Siche- sich zunächst auf Fortgeltung der Regelung
rung der Krankenhäuser vom 07.04.2021. im vierten Quartal und später auf Absenkung162 Kapitel 8 Die Vergütung von Krankenhäusern nach der Pandemie
der Beträge auf 40 bzw. 80 C.23 In der Ver- zahl der Pflegekräfte und die andere Hälf-
einbarung wird den Vertragspartnern vor Ort te nach der Zahl der Covid-19-Fälle ausge-
empfohlen, die Abschlagszahlungen als end- zahlt. Mit einer „Betroffenheitsgrenze“ (Min-
gültigen Betrag zu übernehmen und auf eine destzahl von Covid-19-Fällen) wurde die Zahl
detaillierte Aufrechnung mit Nachweisen zu der Häuser auf 433 eingegrenzt. Nach der
verzichten. Ende 2021 konnte eine Vereinba- zweiten Welle erfolgte eine weitere Zahlung
rung darüber erzielt werden, welche Kosten mit einem Gesamtvolumen von 450 Mio. C,
einzubeziehen und welche Nachweise zu er- für das das BMG erweiterte Verteilungskrite-
bringen sind.24 rien formuliert hat. Für beide Prämien war in
den Krankenhäusern mit den Arbeitnehmer-
2Coronatest vertretungen Einvernehmen über die Pflege-
Die Finanzierung von Tests auf das Corona- kräfte zu erzielen, die diese Zahlung erhal-
virus ist vielfältig und zum Teil schwer zu ten.
ergründen. Mit dem 2. Bevölkerungsschutzge-
setz25 wurde Krankenhäusern die Möglichkeit
eröffnet, Coronatests von Patientinnen und Pa- 8.3.5 Das Goldene Jahr der
tienten über ein Zusatzentgelt abzurechnen. Krankenhausfinanzierung
Nicht von der Regelung umfasst sind die
8 Tests des Personals. Die Höhe des Zusatz-
entgelts wurde durch die Bundesschiedsstel- Das medial pauschal vermittelte Überforde-
le am 05.06.2020 festgesetzt (52,50 C). Für rungsszenario der Krankenhäuser kontrastiert
PCR-Testungen des Personals durch die Ge- deutlich mit der faktischen Absenkung des sta-
sundheitsämter hat das BMG die Preise für die tionären Versorgungsniveaus. Die Auswertung
Testung festgelegt. Die Preise für die Testung der Daten für 2020 durch Busse und Augurz-
von Patientinnen und Patienten im niedergelas- ky für den Corona-Expertenbeirat (RWI 2021)
senen Bereich erfolgte durch den (erweiterten) zeigt, dass lediglich 2 % der Krankenhausbet-
Bewertungsausschuss. Alle drei Testpreise dif- ten durch Covid-19-Fälle belegt waren, auf In-
ferieren. tensivstationen 4 %. Die Auslastung der Betten
zeigt insgesamt einen erheblichen Leerstand.
2Coronaprämie für Pflegekräfte Insgesamt war 2020 eher ein Jahr der Unter-
Für die besondere Belastung der Pflegekräfte auslastung – keines der Überlastung.
in der Pandemie hat der Bund nach der ers- Erstaunlich mag es sein, dass dieses Jahr
ten Welle ein Finanzvolumen von 100 Mio. C der verminderten Aktivität nicht zu einem Fi-
zur Verfügung gestellt (§ 26a KHG). Einem nanzierungseinbruch und zur Entlastung der
Vorschlag der Spitzenverbände folgend wur- Kassenfinanzen geführt hat. Diese sind um
de die Hälfte des Betrages nach der An- 1,7 % gestiegen – nicht gesunken. Ursächlich
war eine ganze Reihe von Einzeleffekten, wie
23 Vgl. Vereinbarung nach § 9 Absatz 1a Num- z. B. die Erhöhung der Landesbasisfallwerte,
mer 9 KHEntgG über vorläufige Zahlungen für die die höhere Fallschwere, Tariflohnsteigerungen
Zuschläge nach § 5 Absatz 3i KHEntgG sowie und eine reduzierte Prüfquote sowie die co-
nach § 9 Absatz 1 Nummer 3 BPflV (2. Corona- ronabedingten Mehrausgaben (Leber 2021a).
Mehrkostenzuschlagsvereinbarung) vom 18.12.2020,
Insgesamt zeigt sich eine Erlössteigerung von
abrufbar auf 7 www.gkv-spitzenverband.de.
24 Vereinbarung nach § 9 Absatz 1a Nummer 9 14 % bei einem Fallzahlrückgang von 13 % –
KHEntgG (Corona-Mehrkosten-Vereinbarung) vom ein Ergebnis, das rechtfertigt, von einem „Gol-
21.12.2021, abrufbar auf 7 www.gkv-spitzenverband. denen Jahr der Krankenhausfinanzierung“ zu
de.
25 Zweites Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei ei-
reden.
ner epidemischen Lage von nationaler Tragweite vom Noch liegen keine endgültigen Daten vor,
19.05.2020. inwieweit den Erlössteigerungen auch entspre-8.4 Reformen nach der Pandemie
163 8
chende Kostensteigerungen gegenüberstehen, vestitionskosten.26 Es wäre konsequent, wenn
aber die gesunkene Insolvenzwahrscheinlich- der Bund sein finanzielles Engagement mit
keit lässt nicht vermuten (Augurzky et al. der Durchsetzung bundeseinheitlicher Vorga-
2021), dass das Gesamtbild korrigiert werden ben verbinden würde. Bei der Bund-Länder-
muss. Mischfinanzierung von 1974 bis 1985 war das
nicht der Fall. Auch bei der Freihaltepau-
schale während der ersten Coronawelle und
8.4 Reformen nach der Pandemie beim Aufbau von Intensivbetten überließ man
die Investitionsentscheidungen den Kranken-
hausträgern und ließ diese durch Landesbe-
2Wiedereinstieg des Bundes hörden bestätigen. Erst bei der Freihaltepau-
in die Krankenhausfinanzierung schale während der zweiten Welle kam in
Form der Notfallstufen ein bundeseinheitli-
Was bleibt von dem, was sich während der
ches Abgrenzungskriterium zur Anwendung.
Coronapandemie geändert hat? Im Folgenden
Mit dem KHZG hat der Bund hingegen zur
werden einige Prognosen formuliert, die ei-
Förderung der Digitalisierung eigene Kriterien
nen gewissen spekulativen Charakter haben,
aufgestellt. Inwieweit die detaillierten Richt-
aber sehr wohl wertvoll zur Einschätzung der
linien des BAS27 bei der Bescheidung durch
anstehenden Reformen sein können. Schließ-
die Landesbehörden allerdings korrekt ange-
lich wird man annehmen können, dass sich
wendet werden, bleibt abzuwarten. Gleich-
bestimmte kollektive Erfahrungen, wie sie die
wohl zeichnet sich hier ein neues Politikmuster
Coronapandemie zweifellos darstellt, in der
ab, bei dem der Bund eigenständige Vorgaben
Reformdebatte niederschlagen werden. Nach-
zur Strukturierung der Krankenhauslandschaft
haltige Wirkung dürften die rückläufigen Fall-
macht.
zahlen haben, die Einsicht in die Notwendig-
Wie dauerhaft das finanzielle Engagement
keit konsequenter Digitalisierung, die Bedeu-
des Bundes ist, ist schwer abzuschätzen. Da
tung der Krankenhauspflege, die Strukturie-
allenthalben das Problem der Investitionsfi-
rung der Krankenhauslandschaft und – hier als
nanzierung als ungelöst angesehen wird, ist ein
erstes diskutiert – der Einstieg des Bundes in
„kalter Entzug“, also eine Rückführung aller
die Krankenhausfinanzierung.
Bundesmittel auf null, eher unwahrscheinlich.
Glaubt man der Zuständigkeit gemäß
Im Folgenden sprechen sich die Autoren für
Grundgesetz, dann hätten eigentlich die für
die Bundesfinanzierung von Vorhalteleistun-
Epidemien und Katastrophenschutz zuständi-
gen aus – nach bundeseinheitlichen Kriterien
gen Länder die finanziellen Lasten der Co-
ronapandemie schultern müssen. Es kam an-
26 Vgl. § 22 Absatz 1 KHG in der Fassung vom
ders: Der Bund hat sich in allen Bereichen
29.06.1972 im BGBl I, S. 1015, 7 https://www.
mit milliardenschweren Hilfsprogrammen en- bgbl.de/xaver/bgbl/start.xav?start=%2F%2F*%5B
gagiert und die Hauptlast der Pandemie getra- %40attr_id%3D%27I_1972_60_inhaltsverz%27
gen. Wie im 7 Abschn. 8.3 dargestellt, betrug %5D#__bgbl__%2F%2F*%5B%40attr_id%3D
das finanzielle Engagement des Bundes allein %27bgbl172s1009.pdf%27%5D__1634831849121.
Zugegriffen: 19. Okt. 2021.
für die Freihaltepauschalen und den Aufbau 27 Vgl. Richtlinie zur Förderung von Vorhaben zur
von Intensivbetten in den Jahren 2020 und Digitalisierung der Prozesse und Strukturen im Ver-
2021 insgesamt 15,23 Mrd. C – ein Vielfa- lauf eines Krankenhausaufenthaltes von Patientinnen
ches der Länderinvestitionen. De facto handelt und Patienten nach § 21 Absatz 2 KHSFV vom
es sich um einen Wiedereinstieg des Bundes 03.05.2021,
7 https://www.bundesamtsozialesicherung.de/
in die Krankenhausfinanzierung. In der An- fileadmin/redaktion/Krankenhauszukunftsfonds/
fangszeit des KHG trug der Bund im Rahmen 20210503Foerderrichtlinie_V03.pdf. Zugegriffen:
einer Mischfinanzierung ein Drittel der In- 31. Okt. 2021.Sie können auch lesen
