DISSERTATION Präklinische Evaluation eines modifizierten operativen Zugangsweges zum Sinus maxillaris - der Vergleich zwei verschiedener ...
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Präklinische Evaluation eines modifizierten operativen Zugangsweges
zum Sinus maxillaris – der Vergleich zwei verschiedener
endoskopischer Techniken
DISSERTATION
zur Erlangung des akademischen Grades
Dr. med.
an der Medizinischen Fakultät
der Universität Leipzig
eingereicht von:
Frau Sandra Fest
Geburtsdatum / Geburtsort:
16.08.1989 / Wurzen
angefertigt am:
Universitätsklinikum Leipzig AöR, Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Direktor: Prof. Dr. med. Andreas Dietz
Betreuer:
Prof. Dr. med. Andreas Dietz
PD Dr. med. habil. Miloš Fischer
Beschluss über die Verleihung des Doktorgrades vom 14.12.2021
Bibliografische Beschreibung
Fest, Sandra
Titel der Arbeit:
„Präklinische Evaluation eines modifizierten operativen Zugangsweges zum Sinus maxillaris – der
Vergleich zwei verschiedener endoskopischer Techniken“
Universität Leipzig, Publikationspromotion
34 Seiten, 79 Literaturangaben, 1 Abbildung, 2 Tabellen
Referat:
Die transnasale endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie ist ein im klinischen Alltag sehr gut
etabliertes Verfahren. Dabei ist die Eröffnung der Kieferhöhle einer der häufigsten Eingriffe in der
HNO-Chirurgie. Die komplexe Anatomie des Sinus maxillaris spielt bei der Therapie von
Kieferhöhlenerkrankungen eine zentrale Rolle: Zum einen ist die Kieferhöhlenvorderwand mit den
verschiedenen Recessus schwer zugänglich und zum anderen ist das natürliche Kieferhöhlenostium
häufig schräg sagittal gestellt und liegt anterior inferior in der lateralen Nasenwand. Das Ziel der
Nasennebenhöhlenchirurgie ist es, unter bestmöglichster Schonung der Schleimhäute, die natürliche
mukoziliäre Clearance wiederherzustellen.
Die maxilläre Sinusotomie, auch als mittlere meatale maxilläre Antrostomie bezeichnet, ist die
Vergrößerung des natürlichen Kieferhöhlenostiums und gilt als Goldstandard der
Kieferhöhlenoperation. Es gibt zahlreiche weitere Möglichkeiten für die operative Therapie
pathologischer Prozesse der Kieferhöhle. Beispielweise kann über den prälakrimalen Zugang ein
umfassender Blick in die Kieferhöhle erreicht werden. Hierbei erfolgt die Eröffnung der Kieferhöhle
durch die temporäre Medialisierung der unteren Tränenwege. Radikale Operationsmethoden, wie die
Operation nach Caldwell-Luc, werden unter anderem aufgrund postoperativ gehäuft auftretender
Läsionen des N. infraorbitalis kaum noch durchgeführt. In der vorliegenden Arbeit wurden die maxilläre
Sinusotomie und der prälakrimale Zugangsweg als zwei mögliche transnasale endoskopische
Kieferhöhlenzugänge an einem realistischen Nasennebenhöhlenmodell untersucht. Zielstellend war die
Untersuchung dieser beiden operativen Zugangswege hinsichtlich der Quantität der postoperativ im
Sinus maxillaris verbleibenden Volumina. Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit unterstützen die
Annahme, dass der prälakrimale Zugangsweg als alternativer bzw. ergänzender operativer Zugang zur
Kieferhöhle im klinischen Alltag genutzt werden kann. Dies gilt insbesondere für die über die maxilläre
Sinusotomie bedingt zugänglichen Bereiche wie die Kieferhöhlenvorderwand.
I
Abkürzungsverzeichnis
ARS akute Rhinosinusitis
ASS Acetylsalicylsäure
CRS chronische Rhinosinusitis
CRSsNP chronische Rhinosinusitis ohne Polyposis nasi
CRSwNP chronische Rhinosinusitis mit Polyposis nasi
FESS functional endoscopic sinus surgery
RS Rhinosinusitis
II
Bibliografische Beschreibung I
Abkürzungsverzeichnis II
Inhaltsverzeichnis III
1 Einführung 1
1.1 Entwicklung der Nasennebenhöhlenchirurgie 1
1.1.1 Entwicklung der Anatomie des Sinus maxillaris 1
1.1.2 Entwicklung verschiedener chirurgischer Techniken 2
1.2 Operative Zugangswege zum Sinus maxillaris 4
1.2.1 Transnasale Zugangswege 4
1.2.2 Transoraler Zugangsweg 6
1.2.3 Zugangswege von außen 7
1.3 Pathologien des Sinus maxillaris 7
1.3.1 Entzündungen – Rhinosinusitis 7
1.3.2 Sinunasale Pilzinfektionen 9
1.3.3 Gutartige Neubildungen – sinunasale Papillome 10
1.3.4 Bösartige Neubildungen 10
1.4 Problemstellung 12
1.5 Zielsetzung 12
2 Publikation 13
3 Zusammenfassung 20
4 Literaturverzeichnis 24
Beitrag der Promovendin 31
Eigenständigkeitserklärung 32
Lebenslauf 33
Danksagung 34
III
1. Einführung
„Theoretically the operation is easy. In practice, however, it has proved to be one of the easiest
operations with which to kill a patient.” (Mosher, 1929, über die Nasennebenhöhlenoperation)
Die Rhinosinusitis (RS) ist eine häufige und weitverbreitete Erkrankung. Bei der RS werden eine
akute (ARS) und eine chronische Form (CRS) voneinander unterschieden. Die ARS hat eine Ein-
Jahres-Prävalenz von 6–15 %. Circa 5–12 % der Bevölkerung leiden an einer CRS (Fokkens et al.
2020). Zur Therapie sollten zunächst konservative Maßnahmen wie beispielsweise die Anwendung
topischer Steroide, eine Antibiotikatherapie oder die Anwendung lokaler Kochsalzlösung ergriffen
werden (AWMF 2017). Bei therapierefraktärer RS oder auftretenden Komplikationen besteht die
Indikation zur operativen Sanierung der Nasennebenhöhlen (Fokkens et al. 2020, AWMF 2017).
Der aktuelle Goldstandard der Nasennebenhöhlenchirurgie ist die endoskopische
Nasennebenhöhlenchirurgie (Sommer et al. 2020). Hierbei gilt es möglichst gewebeschonend und
minimalinvasiv pathologische Prozesse im Bereich anatomischer Schlüsselstellen zu entfernen.
Dieses Vorgehen wird mit dem Begriff „functional endoscopic sinus surgery (FESS)“ bezeichnet
(Kennedy 1985).
Eine der häufigsten endoskopischen Nasennebenhöhleneingriffe ist die Eröffnung des Sinus
maxillaris, welcher im Allgemeinen als „überschaubar und einfach“ gilt. Revisionseingriffe nach
Kieferhöhlenchirurgie sind jedoch immer wieder notwendig, welche dieser Einschätzung
entgegenstehen und durch die komplexe Kieferhöhlenanatomie erklärbar sind (Sommer et al. 2020).
1.1 Entwicklung der Nasennebenhöhlenchirurgie
Die Geschichte der Nasennebenhöhlenchirurgie wurde in einer Übersichtsarbeit von Luckhaupt et
al. (1990) beschrieben. Folgend sind die wichtigsten Meilensteine zusammengefasst.
1.1.1 Entwicklung der Anatomie des Sinus maxillaris
In der Literatur lassen sich erste Erwähnungen von nasalen Polypen bereits in den Schriften von
Hippokrates von Kos (etwa 460–370 v. Chr.) finden. Die Zeichnung „The skull sectioned“
(Abbildung 1) aus dem Jahr 1489 von Leonardo da Vinci zeigt den menschlichen Schädel im
frontalem Querschnitt. Wahrscheinlich war es Leonardo da Vinci, welcher als Erster die
anatomischen Strukturen der Kiefer- und Stirnhöhle zeichnete. Entdeckt wurden diese
Aufzeichnungen erst über 400 Jahre später.
1
Abbildung 1: „The skull sectioned“ 1489, von Leonardo da Vinci,
Schwarze Kreide und Tusche auf Papier, 19,0 x 13,7cm, The Royal
Collection Trust London. © Sheila Terry/ Science Photo Library
Der englische Anatom Nathaniel Highmore beschrieb 1651 sehr detailliert den Aufbau der
Kieferhöhle in seinem Buch „Corporis Humani Disquisitio Anatomica“ (Feldmann 1998). Palfyn
beschrieb 1753 erstmalig das Vorliegen von Choanalpolypen. 1892 konnte Zuckerkandl schließlich
den Ursprung von Choanalpolypen in der Kieferhöhle mittels Sektionsbefunden belegen (Ganz
1985).
1.1.2 Entwicklung verschiedener chirurgischer Techniken
Hippokrates von Kos berichtet über die Entfernung von Nasenpolypen mittels Schlingen aus
Sehnenfäden, welche um die Polypen herum gelegt und schließlich aus der Nase herausgezogen
wurden. Damals erfolgte eine Nachbehandlung der endonasalen Wunden mit Honig bestrichenen
Leinwandfasern (Lübbers 2008).
Vom 15. bis zum 18. Jahrhundert wurden Nasenpolypen unter Zuhilfenahme verschiedenster
Polypenzangen, mit denen die Polypen gefasst und an der „Wurzel“ abgedreht wurden, entfernt. Im
19. und 20. Jahrhundert kehrte man zur Schlingenmethode zurück. Die Schlingen waren nun nicht
mehr aus organischem Material, sondern wurden durch einen Metalldraht ersetzt (Lübbers 2008).
Der Chirurg Johann Mikulicz-Radecki stellte Ende des 19. Jahrhunderts fest, dass bei größeren
Eiteransammlungen in der Kieferhöhle die natürliche Drainage über das Kieferhöhlenostium nicht
ausreiche und dass es sinnvoll wäre eine weite Öffnung an der tiefsten Stelle, unterhalb der unteren
2
Nasenmuschel, zu schaffen (Feldmann 1998). Mikulicz-Radecki gilt als Begründer der endonasalen
Nasennebenhöhlenchirurgie. Aufgrund dieses neuen Ansatzes wurden verschiedene Trokare und
Kanülen entwickelt, die zur Spülung der Kieferhöhle genutzt wurden. Die Spülung der Kieferhöhle
zählte für fast 100 Jahre zu einem der häufigsten HNO-chirurgischen Eingriffe (Feldmann 1998).
Ein anderer Ansatz in der Nasennebenhöhlenchirurgie war ein etwas radikaleres Vorgehen: Ende des
19. Jahrhunderts beschrieben George W. Caldwell und Henri Luc unabhängig voneinander die
Radikaloperation der Kieferhöhle. Diese Operationsmethode ist noch heute nach den beiden
Erstbeschreibern benannt und beinhaltet die radikale Ausräumung der gesamten
Kieferhöhlenschleimhaut (siehe 1.2.2).
Die Entwicklung der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie begann Anfang des
19. Jahrhunderts. 1806 entwickelte Phillip Bozzini einen „Lichtleiter zur Erleuchtung innerer
Höhlen“. Der Begriff „endoscope“ wurde erstmalig 1853 von Antoine Jean Desormeaux verwendet.
Basil I. Hirschowitz und sein Team entwickelten schließlich 1956 die Fiberglasoptik. Mit Hilfe einer
Glasfaser konnte ein Lichtstrahl meterweit von einem Raum zum anderen geschickt werden.
Hirschowitz präsentierte 1957 an der Universitätsklinik in Ann Arbor das erste Fiberskop. Karl Storz
erkannte ebenfalls, dass sich Glasfasern zur Lichtleitung eignen. Storz leitete das Licht von einem
Generator über einen Glasfaserlichtleiter. Für diese entwickelte Kaltlichtquelle erhielt Karl Storz das
Patent.
Der Arzt Walter Messerklinger war wesentlich an der Etablierung der Endoskopie–Technik im
Anwendungsbereich der Nase und der Nasennebenhöhlen beteiligt (Messerklinger 1978).
Gemeinsam mit Heinz Stammberger und David Kennedy entwickelte Messerklinger die Technik der
funktionellen endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie, „functional endoscopic sinus surgery“
(Stammberger und Posawetz 1990, Kane 2020). Die Endoskopie der Nasennebenhöhlen unterlag
einer ständigen technischen Weiterentwicklung und Verbesserung. Auch ein immer besseres
Verständnis der pathophysiologischen Prozesse von entzündlichen Nasennebenhöhlenerkrankungen
verhalf der endonasalen Nasennebenhöhlenchirurgie zum Aufschwung (Draf und Weber 1992).
Zudem etablierte sich Ende der 1950er Jahre zunehmend die endonasale Nasennebenhöhlenchirurgie
mittels Mikroskop. Initial wurde diese Technik entwickelt um einen Zugang zur Kieferhöhle
(maxilläre Sinusotomie) zu erhalten. Schließlich konnten mittels endonasaler mikroskopischer
Technik auch kompliziertere Siebbein- oder Kleinbeinhöhleneingriffe durchgeführt werden.
Aufgrund der Entwicklung selbsthaltender Spekula war es dem Operateur möglich zwei Instrumente
gleichzeitig zu führen (Amedee et al. 1991).
Neben der Weiterentwicklung im chirurgischen Bereich entwickelten sich in den 1980er Jahren auch
die schnittbildgebenden Verfahren wie Computertomografie und Magnetresonanztomografie rasant
3weiter. Die Schnittbildgebung machte es möglich, dass individuelle anatomische Gegebenheiten
sowie pathologische Prozesse dargestellt werden konnten. Heutzutage zählt die Computertomografie
der Nasennebenhöhlen zum präoperativen Standardprozedere in den meisten Kliniken (AMWF,
2017). Ein weiterer Meilenstein in der Nasennebenhöhlenchirurgie war die Einführung
videogekoppelter Optiken. Diese ermöglichten den Operationssitus auf einen Monitor zu übertragen
(White et al. 1997). Grundlage dafür war die Einführung des Stablinsensystems nach Professor
Harold H. Hopkins in Zusammenarbeit mit Karl Storz.
Auch die Operationsinstrumente unterliegen einer stetigen Weiterentwicklung. So wurden
beispielsweise abgewinkelte Bohrer oder Shaver entwickelt. Die meisten Instrumente sind
mittlerweile mit den computergestützten Navigationssystemen koppelbar und werden als „powered
instruments“ bezeichnet.
1.2 Operative Zugangswege zum Sinus maxillaris
1.2.1 Transnasale Zugangswege
Die transnasale endoskopische Nasennebenhöhlenoperation beginnt mit der Medialisierung der
mittleren Nasenmuschel und anschließender Resektion des Processus uncinatus. Dadurch wird eine
Erweiterung des Raumes vor dem natürlichen Kieferhöhlenostium, dem Infundibulum ethmoidale,
erreicht. Liegt in der Kieferhöhle ein pathologischer Prozess vor, so folgt die maxilläre Sinusotomie,
mit dem Ziel eine effiziente mukoziliäre Clearance zu schaffen (Kennedy und Adappa 2011). Die
maxilläre Sinusotomie wird auch mittlere meatale maxilläre Antrostomie genannt und beinhaltet die
Erweiterung des natürlichen Kieferhöhlenostiums. Dies ist einer der am häufigsten durchgeführten
Eingriffe der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie (Kennedy und Adappa 2011, Sommer et
al. 2020).
In der Literatur finden sich unterschiedliche Klassifikationen für die Erweiterung des natürlichen
Kieferhöhlenostiums. Die Klassifikation nach Simmen und Jones sieht folgende Einteilung vor:
Erweiterung des natürlichen Kieferhöhlenostiums:
Sinusotomie Typ I nach dorsal, ggf. Verbindung mit akzessorischem Ostium
(einfache Erweiterung) maximal 1 cm Durchmesser
Sinusotomie Typ II nach dorsal und kaudal,
(mittelgradige Erweiterung) maximal 2 cm Durchmesser
Sinusotomie Typ III nach dorsal bis Hinterwand des Sinus maxillaris,
(maximale Erweiterung) nach kaudal bis zum Ansatz der unteren Nasenmuschel,
nach ventral bis zum Os lacrimale
Tabelle 1: Klassifikation nach Simmen und Jones (2005, Chirurgie der Nasennebenhöhlen und der vorderen
Schädelbasis, Georg Thieme Verlag, Stuttgart)
4Wichtigstes Ziel der Kieferhöhlenoperation ist die korrekte Detektion und Darstellung des
natürlichen Kieferhöhlenostiums. Im Rahmen von Revisionseingriffen wird häufig ein zweites,
unnatürliches Ostium nachgewiesen (Kennedy und Adappa 2011). Dies kann für den Patienten zu
unangenehmen Sekretzirkulationen zwischen beiden Ostien führen (Mladina et al. 2009). Die
optimale Größe der Antrostomie wird kontrovers diskutiert. Thompson et al. (2015) beschreibt die
Abhängigkeit der notwendigen Antrostomiegröße von der zugrundeliegenden Pathologie: Bei einer
milden Sinusitis maxillaris reicht eine geringere Erweiterung des Ostiums aus. Hingegen sollte ein
Rezidiv einer chronischen Sinusitis mit Polypenbildung oder aber auch invertierte Papillome mit
Ursprung in der Kieferhöhle mit einer umfangreicheren Sinusotomie behandelt werden.
Die Fensterung der Kieferhöhle über den unteren Nasengang stellt eine weitere Zugangsmöglichkeit
zum Sinus maxillaris dar. Diese Operationstechnik wurde zugunsten der maxillären Sinusotomie
wieder verlassen, da die Übersicht in der Kieferhöhle eingeschränkt und die operativen
Möglichkeiten begrenzt sind (Weber 2015).
Eine weite Eröffnung des Sinus maxillaris wird durch eine mediale Maxillektomie, welche ebenfalls
transnasal durchgeführt wird, erreicht. Hierbei wird in der klassischen Vorgehensweise die Concha
nasalis inferior, der Ductus nasolacrimalis sowie die gesamte mediale Kieferhöhlenwand reseziert
(Weber 2015). Dieser Zugangsweg wird angewandt, wenn über minimalinvasive Wege eine
vollständige Entfernung des vorliegenden pathologischen Prozesses nicht möglich ist (Eloy et al.
2010). Postoperativ kann es zu einer vermehrten endonasalen Krustenbildung sowie zu
intermittierender Epiphora kommen (Eloy et al. 2010). In der Literatur lassen sich zahlreiche
modifizierte Operationstechniken finden. So ist es auch möglich die untere Nasenmuschel in situ zu
belassen, wenn diese von der vorliegenden Erkrankung nicht mitbetroffen ist (Rutherford und Brown
2010, Weber et al. 2010). Suzuki et al. (2011) sowie Nakayama et al. (2012) beschreiben die
Durchführung der medialen Maxillektomie unter Erhalt des Ductus nasolacrimalis sowie der Concha
nasalis inferior.
Der prälakrimale Zugangsweg entwickelte sich aus der medialen Maxillektomie und stellt eine
minimalinvasive Technik für einen übersichtlichen Kieferhöhlenzugang dar. Zhou et al. beschrieb
2013 die folgende Vorgehensweise: Zunächst erfolgt die Applikation eines Lokalanästhetikums in
die Mukosa der späteren Inzisionsstelle. Der Schnitt im Bereich der lateralen Nasenwand sollte bis
auf die Periost-Ebene reichen: beginnend am Vorderrand des Ansatzes der unteren Nasenmuschel
und über deren Kopf bis hin zum Nasenboden ziehend. Der so geschaffene Mukoperiostlappen wird
in Richtung des Ansatzes des Os turbinale der unteren Nasenmuschel abpräpariert. Der Ansatz der
unteren Nasenmuschel gilt dabei als Landmarke. Mittels Osteom, welches in einem steilen Winkel
zum Os turbinale gestellt wird, kann nun eine Sollbruchstelle erzeugt werden. Der knöcherne Kanal
5des Ductus nasolacrimalis stellt dabei die dorsale Sollbruchstelle dar. Die untere Nasenmuschel kann
gemeinsam mit dem Ductus nasolacrimalis medialisiert werden. Anschließend wird mittels
Knochenstanze oder Bohrer die anteriore bzw. anteromediale knöcherne Wand des Sinus maxillaris
abgetragen. Unter Anwendung abgewinkelter Optiken und Instrumente wird so ein Überblick über
die gesamte Kieferhöhle und alle Winkel (Recessus alveolaris, Recessus lacrimalis, Recessus
zygomaticus, Recessus frontalis, Recessus palatinus) erreicht (Weber 2015). Am Operationsende
wird der präparierte Mukoperiostlappen zurückgeschlagen und der Muschelkopf mit resorbierbaren
Nahtmaterial an der Ursprungsposition fixiert. Als mögliche postoperative Komplikationen sind
Epiphora, die endonasale Krustenbildung sowie die Nekrose der unteren Nasenmuschel zu nennen.
1.2.2 Transoraler Zugangsweg
Eine weitere Möglichkeit zur Entfernung pathologischer Prozesse aus der Kieferhöhle stellt die
Trepanation über die Fossa canina (Canine fossa trephine) dar. Hierbei wird die
Kieferhöhlenvorderwand über den lateralen Anteil der Fossa canina, oberhalb der Eckzahn- bzw.
Prämolarwurzel eröffnet. Eine endoskopische Kontrolle kann über den mittleren Nasengang
beispielsweise mittels 70°–Optik erfolgen. Der Microdebrider oder andere Instrumente können
schließlich über den geschaffenen Kanal in die Kieferhöhle eingeführt werden. Der Zugangsweg
ermöglicht eine gute Erreichbarkeit der inferioren, der lateralen und teilweise der anterioren
Kieferhöhlenwand (Anand et al. 2008). Postoperative Komplikationen wie das Auftreten von
Wangenschwellung, Sensibilitätsstörungen und Schmerzen der Zähne sowie des Gesichtes wurden
beschrieben (Anand et al. 2008).
Ebenfalls ein transoraler Zugangsweg zur Behandlung pathologischer Kieferhöhlenprozesse ist die
Operationstechnik nach Caldwell–Luc. Diese wurde unabhängig voneinander 1893 von George W.
Caldwell und 1897 von Henri Luc beschrieben. Der Zugang zum Sinus maxillaris wird über eine
Inzision oberhalb der Fossa canina und schließlich über die Fensterung der anterioren Wand des
Sinus maxillaris erreicht. Nach radikaler Entfernung der pathologischen Schleimhautprozesse wird
zur besseren Drainage eine weite Antrostomie der medialen Kieferhöhlenwand im Bereich des
unteren Nasengangs durchgeführt. Mit der Entwicklung minimalinvasiver endoskopischer
Techniken verlor die Operationstechnik nach Caldwell–Luc zunehmend an Bedeutung. Es gibt
aktuell nur noch sehr wenige Indikationen für die Anwendung dieser Methode (Weber 2015). Im
postoperativen Langzeitverlauf kommt es gehäuft zur Schrumpfung der Kieferhöhlenwand sowie zu
deren Sklerosierung und Verdickung (Weber et al. 2000, Ginat und Westesson 2017). Die Entstehung
von Kieferhöhlenzysten und Mukozelen (Weber et al. 2000) sowie das Auftreten neuralgiformer
Gesichtsschmerzen (Draf 1980) sind ebenfalls als Komplikationen beschrieben. Außerdem kann es
zu einer Beeinträchtigung der mukoziliären Clearance kommen (Ginat und Westesson 2017).
61.2.3 Zugangswege von außen
Die laterale Rhinotomie und das „Midfacial degloving“ sind Möglichkeiten für operative
Zugangswege zur Kieferhöhle von außen.
Das ,,Midfacial degloving'' ist eine erweiterte sublabiale Rhinotomie und ermöglicht einen
übersichtlichen und wenn notwendig auch beidseitigen Zugang zur Tiefe des Mittelgesichts. Über
diesen Zugangsweg können die Nasenhaupthöhlen und Nasennebenhöhlen, der Nasopharynx, der
retromaxilläre Raum, sowie die Schädelbasis und der Klivus dargestellt werden (Berghaus 1990). Es
werden vier Schnittführungen miteinander kombiniert: Transfixionsschnitt, beidseitiger
interkartilaginärer Schnitt, beidseitiger zirkumvestibulärer Schnitt entlang der Apertura piriformis
und beidseitiger sublabialer Mundvorhofschnitt. Nach erfolgter Präparation ist das
Mittelgesichtsskelett mit Nasenseptum und Flügelknorpel freigelegt und die Weichteile nach kranial
abgehoben. Entsprechend der vorliegenden Pathologie werden nun weitere Präparationsschritte
durchgeführt. Postoperativ können Sensibilitätsstörungen der Wange oder aber auch Vernarbungen
im Bereich des Naseneingangs entstehen (Berghaus 1990). Die Schnittführung hinterlässt keine
sichtbaren Narben im Gesichtsbereich.
Die laterale Rhinotomie eignet sich zur Entfernung von Raumforderungen im Bereich der
Nasenhaupthöhlen, Nasennebenhöhlen oder des Nasenseptums. Zunächst erfolgt ein paranasaler
Hautschnitt beginnend auf Höhe des medialen Augenwinkels hin zur Basis der Nasenpyramide und
schließlich um den Ansatz des Nasenflügels herum bis hin zum Philtrum (Theissing et al. 2006). Die
Weichteile und das Periost werden abgeschoben. Anschließend erfolgt die laterale und mediale
Osteotomie der knöchernen Nasenpyramide (Arnold und Ganzer 2005). Daraufhin wird die untere
Apertura piriformis sowie die faziale Kieferhöhlenwand gefolgt von der mediale Kieferhöhlenwand
entfernt (Theissing 2006). Nachtteil der lateralen Rhinotomie ist eine Narbenbildung im Gesicht.
Zudem können Epiphora, eine Dakryozystitis, Diplopie und infraorbitale Hypästhesien postoperativ
auftreten (Osguthorpe und Weisman 1991, Eloy 2010).
1.3 Pathologien des Sinus maxillaris
1.3.1 Entzündungen – Rhinosinusitis
Unter einer Rhinitis versteht man die Entzündung der Nasenschleimhäute und bei einer Sinusitis die
Entzündung der Mukosa der Nasennebenhöhlen. In der Regel spricht man jedoch von einer
Rhinosinusitis (RS) da Nasen- und Nasennebenhöhlenschleimhäute in der Regel gemeinsam
betroffen sind. Bei der RS können eine akute (ARS), eine rezidivierende akute und eine chronische
7(CRS) Form unterschieden werden. Die ARS ist mit einer Krankheitsdauer von kleiner gleich acht
Wochen definiert. Von einer rezidivierend akuten RS spricht man, wenn es mindestens zu vier
wiederkehrenden Episoden einer ARS, mit zwischenzeitlicher vollständiger Beschwerdefreiheit,
innerhalb von zwölf Monaten kommt. Eine CRS liegt vor, wenn die Beschwerden länger als 12
Wochen andauern. Hierbei unterscheidet man eine Form mit (CRSwNP) und ohne (CRSsNP) das
Vorliegen von nasalen Polypen (AMWF 2017).
Typische Symptome der ARS sind eine Nasenatmungsbehinderung, Riechstörung, anteriore
und/oder posteriore Sekretion sowie Gesichtsschmerz. Fakultativ können Fieber oder Cephalgien
vorliegen (AMWF 2017). Die ARS ist größtenteils viral bedingt. In 0,5–2 % der Fälle entwickelt
sich eine komplizierte bakterielle akute Nasennebenhöhlenentzündung (Gwaltney et al. 2004). Die
häufigsten Erreger der akuten bakteriellen RS sind Streptococcus pneumoniae und Haemophilus
influenzae (Hansen et al. 1995, van Buchem et al. 1995).
Die CRS wird in eine polypenbildende Form sowie in eine Form ohne das Auftreten von Polypen
unterschieden. Unter endonasaler Polypenbildung versteht man eine chronisch ödematöse
Verschwellung von Mukosa und Submukosa, welche zu einer nasalen Obstruktion führen kann
(Michaels 1987). Nasale Polypen sind in einigen Fällen mit systemischen Erkrankungen wie nicht-
allergischem Asthma, ASS-Intoleranz, Zystischer Fibrose oder mit der Eosinophilen Granulomatose
mit Polyangiitis assoziiert (Gershwin und Incaudo 1996) und treten mit einer Prävalenz von 1–4 %
in der Bevölkerung auf (Önerci und Ferguson 2010). Die Inzidenz für eine Polyposis nasi steigt mit
zunehmenden Alter und ist in der Altersgruppe der 40- bis 60-Jährigen am größten (Önerci und
Ferguson 2010). Die allergische Pilzrhinosinusitis (siehe 1.3.2) ist eine Form der CRS und immer
mit einer nasalen Polypenbildung verbunden. Die Ätiologie sowie die Pathogenese der CRS ist
insgesamt multifaktoriell, sehr komplex und abschließend nach aktueller Datenlage noch nicht
vollständig verstanden. Idiopathische und spezifische Mechanismen sind für die persistierende
Entzündung verantwortlich, wobei die Obstruktion der osteomeatalen Einheit, Beeinträchtigung der
mukoziliären Clearance, Osteitis, Atopie und mikrobielle Resistenzen inbegriffen sind (Tan et al.
2010). In der Übersichtsarbeit von Tan et al. (2010) werden verschiedene Hypothesen der Ätiologie
und Pathogenese der CRS zusammengefasst.
Die odontogen bedingte Sinusitis maxillaris stellt eine Sonderform der RS dar. Ursachen hierfür sind
die apikale und marginale Parodontitis, bestehende Mund-Antrum-Fisteln nach zahnchirurgischen
Eingriffen sowie in den Sinus maxillaris dislozierte Zahnanteile oder Implantate (Simuntis et al.
2014, Troeltzsch et al. 2015). Bis zu 40 % aller chronischen bakteriellen Kieferhöhlenentzündungen
sind odontogen bedingt (Patel und Ferguson 2012). Einseitig auftretende Beschwerden sowie
subjektiv empfundener fauliger Geruch oder Geschmack sind Hinweise auf das Vorliegen einer
8odontogen bedingten Sinusitis, welche ergänzend mittels Computertomografie oder der digitalen
Volumentomografie verifiziert werden können (Patel und Ferguson 2012).
1.3.2 Sinunasale Pilzinfektionen
Es lassen sich drei pilzassoziierte Krankheitsbilder im Nasennebenhöhlensystem unterscheiden.
Hierzu zählen die allergische Pilzsinusitis und der Pilzball als nicht-invasive Formen sowie die
invasive sinunasale Mykose (Driemel et al. 2007). Aspergillus, Bipolaris und Rhizopus sind die
häufigsten Erreger pilzbedingter Sinusitiden (Aribandi et al. 2007).
Die invasive Mykose tritt gehäuft bei immunsupprimierten Patienten auf und geht mit einem
ausgeprägten allgemeinen Krankheitsgefühl einher (Ettl et al. 2008). Dieses Krankheitsbild verläuft
häufig letal (Aribandi et al. 2007). Histopathologisch werden in der Mukosa, Submukosa sowie in
den Knochen und Gefäßen Pilzorganismen nachgewiesen (Aribandi et al. 2007, Ettl et al. 2008).
Bei einem Pilzball handelt es sich um große Mengen von Pilzorganismen, welche komprimiert in
einem Exsudat innerhalb einer Nasennebenhöhle vorliegen. Betroffene Patienten haben häufig eine
Anamnese für das Vorliegen einer Mund-Antrum-Fistel oder vorangegangener Nasennebenhöhlen-
chirurgie (Schubert 2009).
Die allergische Pilzsinusitis tritt in 5–10 % aller CRS mit chirurgischer Indikation auf (Ettl et al.
2008). Im Rahmen der chirurgischen Sanierung zeigt sich die Pilzsinusitis makroskopisch als
viskoelastische Erdnussbutter-ähnliche Masse (Schubert 2009). Die Pilzsinusitis ist verbunden mit
dem Auftreten von Nasenpolypen (Önerci und Ferguson 2010). Histologisch ergibt sich in der
Hämatoxylin-Eosin-Färbung der Nachweis von eosinophilen Muzin mit Charcot-Leyden Kristallen
sowie reichlich eosinophile Granulozyten (deShazo und Swain 1995). Es liegt ein Typ-I IgE-
vermittelte Reaktion auf ubiquitär vorkommende Schimmelpilzsporen vor (Loftus und Wise 2016).
Die allergische Pilzsinusitis betrifft meist immunkompetente junge Erwachsene (Aribandi et al.
2007).
Die Therapie der Wahl pilzbedingter Infektionen des Nasennebenhöhlensystems ist die chirurgische
Sanierung. Steroide oder antimykotische Medikamente können ergänzend angewandt werden
(Hartwick und Batsakis 1991, Ettl et al. 2008).
91.3.3 Gutartige Neubildungen – sinunasale Papillome
Die gutartigen Tumore der Nase und Nasennebenhöhlen stellen eine große und vielfältige Gruppe
dar. Hierzu gehören beispielsweise Papillome, Osteome, Fibrome oder auch Schwannome. Auf all
diese Subtypen kann im Einzelnen nicht näher eingegangen werden.
Papillome sind gutartige Neubildungen des respiratorischen Epithels der Nasennebenhöhlen bzw.
der Nasenhaupthöhle und werden auch als Schneider-Papillome bezeichnet. Ihr Anteil beträgt 0,5–
4 % an allen Neubildungen der Nasennebenhöhlen (Vorasubin et al. 2013). Es werden drei Subtypen
unterschieden: Invertiertes Papillom, exophytisches Papillom, sowie onkozytäres Papillom
(Shanmugaratnam und Sobin 1993). Das onkozytäre Papillom kommt dabei mit 3–5 % am seltensten
vor. Das invertierte Papillom sowie der exophytische Subtyp kommen jeweils mit einer Häufigkeit
von ca. 50 % vor (Cheng et al. 2006). Das exophytische Papillom hat seinen Ursprung meist im
Bereich des Nasenseptums (Orlandi et al. 2002). Hingegen treten das invertierte sowie das
onkozytäre Papillom häufig im Bereich der lateralen Nasenwand sowie im Sinus ethmoidalis und
Sinus maxillaris auf (Anari und Carrie 2010). Das invertierte und das onkozytäre Papillom können
in 4–19 % zu malignen Tumoren wie beispielsweise Plattenepithelkarzinomen transformieren
(Cheng et al. 2006; Vorasubin et al. 2013). Eine solche Transformation ist beim exophytischen
Subtyp aktuell nicht bekannt.
Alle Papillome der Nasenhaupthöhle oder der Nasennebenhöhlen sollten mittels einer vollständigen
chirurgischen Entfernung behandelt werden. Hierbei entscheidend ist die richtige Identifikation des
Ursprungs- bzw. Anhaftungspunktes des Papilloms sowie die vollständige Resektion der betroffenen
Schleimhaut und des Mukoperiostes (Lund et al. 2010; Anari und Carrie 2010). Die inkomplette
Resektion des Papilloms ist die häufigste Ursache für Rezidive (Lund et al. 2010). Die in der Literatur
angegebenen Rezidivraten variieren sehr stark: Das sinunasale invertierte Papillom rezidiviert in
5,7 % (Lombardi et al. 2011) bis 22,4 % (Winter et al. 2000) der Fälle.
1.3.4 Bösartige Neubildungen
Maligne Tumore der Nase und der Nasennebenhöhlen machen weniger als 1 % an allen malignen
Erkrankungen aus und bilden einen Anteil von ca. 3 % an den malignen Kopf-Hals-Tumoren (Lund
et al. 2010). Die malignen Nasennebenhöhlentumore sind in frühen Tumorstadien meist
asymptomatisch oder mit unspezifischen Symptomen wie Schmerzen oder Epistaxis verbunden. Sie
werden erst mit zunehmender Größe und destruierendem Wachstum symptomatisch und sind im
Allgemeinen mit einer schlechten Prognose verbunden (Lund et al. 2010). In der Tabelle 2 ist die
WHO-Klassifikation maligner Tumore der Nasenhaupthöhle und Nasennebenhöhlen
zusammengestellt.
10Maligne epitheliale Tumore
a Plattenepithelkarzinom (verrukös, papillär, spindelzellig, basaloid,
adenosquamös)
b Lymphoepitheliales Karzinom
c Sinunasal undifferenziertes Karzinom
d Adenokarzinom (intestinaler, nicht-intestinaler Typ)
e Karzinome vom Speicheldrüsentyp (Adenoidzystisch, Azinuszell)
f Neuroendokrine Tumore
Maligne Weichteiltumore
Sarkome (Fibrosarkom, Leiomyosarkom, Rhabdomyosarkom, Angiosarkom)
Borderline und niedrig-maligne Weichteiltumore
Maligne Knorpel- und Knochentumore
Chondrosarkom
Osteosarkom
Chordom
Hämatolymphoide Tumore
Diffus-großzelliges B-Zell-Lymphom
Neuroektodermale Tumore
a Olfaktorisches Neuroblastom
b malignes Schleimhautmelanom
Keimzelltumore
Sekundäre Neubildungen
Tabelle 2: Auszug aus der WHO-Klassifikation: histopathologische Klassifikation maligner
Tumore der Nasenhaupthöhle und Nasennebenhöhlen (Barnes et al. 2005)
Plattenepithelkarzinome sind epitheliale Tumore und stellen die häufigste Tumorentität (27,8–92 %)
aller malignen Nasen- und Nasennebenhöhlentumore dar (Lund et al. 2010). Chronischer Alkohol-
und Nikotinabusus sind keine Risikofaktoren in der Karzinogenese sinunasaler Tumore (Jackson et
al. 1977). Pedersen et al. (1973) zeigte, dass eine Nickel-Exposition die Entwicklung eines
Plattenepithelkarzinoms im Bereich der Nase und der Nasennebenhöhlen begünstigt.
Plattenepithelkarzinome können synchron oder metachron zu invertierten Papillomen auftreten. Die
Inzidenz maligner Tumore im Zusammenhang mit einem invertierten Papillom liegt bei 2,1 % (Mirza
et al. 2007). Plattenepithelkarzinome treten häufig in der Kieferhöhle und den Siebbeinzellen auf.
Hingegen ist das primäre Auftreten im Bereich der Stirn- oder Keilbeinhöhle sehr selten (Lund et al.
2010).
Adenokarzinome des Nasennebenhöhlensystems können in einen intestinalen-Typ sowie in einen
nicht-intestinalen Typ, welcher zusätzlich eine low-grade und eine high-grade Form unterscheidet,
eingeteilt werden (Franchi et al. 1999). Die Exposition gegenüber Holz- oder Lederstäuben
begünstigt das Auftreten von sinunasalen Adenokarzinomen (Leivo 2017). Das Adenokarzinom vom
intestinalen Typ kommt vermehrt bei Männern im Alter zwischen dem 50. und 64. Lebensjahr vor
und ist hauptsächlich in den Siebbeinzellen (40 %), in der Nasenhaupthöhle (25 %) und in der
11Kieferhöhle (20 %) lokalisiert (Leivo 2017). Diese Tumorentität hat einen Anteil von 8–25 % an
allen malignen Tumoren der Nase und Nasennebenhöhlen (Vivanco Allende et al. 2013). Die
Therapie der Wahl ist die chirurgische Resektion gegebenenfalls mit kombinierter Radiotherapie.
Das olfaktorische Neuroblastom zählt zu den neuroektodermalen Tumoren und macht mehr als 5 %
an den malignen Nasen- und Nasennebenhöhlentumoren aus (Lund et al. 2010). Es wird vermutet,
dass die Basalzellen des Riechepithels, welche sich sowohl zu Stützzellen als auch zu Riechzellen
entwickeln können, der Ursprung des olfaktorischen Neuroblastoms sind. Klinische Symptome sind
das Auftreten von Epistaxis sowie einer einseitigen nasalen Obstruktion (Lund et al. 2010). Kadish
et al. (1976) sowie Morita et al. (1993) teilten das olfaktorische Neuroblastom in einen Typ A (Tumor
beschränkt auf die Nasenhaupthöhle) bis D (Tumor mit zervikalen und/oder Fernmetastasen) ein. In
Abhängigkeit des Tumorstadiums werden verschiedene therapeutische Konzepte empfohlen:
Alleinige chirurgische Resektion, Chirurgie mit neoadjuvanter oder adjuvanter Radiotherapie oder
aber neoadjuvante Chemotherapie/Radiochemotherapie und anschließende chirurgische Resektion.
1.4 Problemstellung
Das Auftreten verschiedener Pathologien im Bereich der Nasennebenhöhlen und insbesondere des
Sinus maxillaris bedürfen einer chirurgischen Sanierung. Um ein rezidivierendes Auftreten
beispielsweise von Papillomen zu verhindern, ist hierbei die Radikalität der chirurgischen Resektion
erfolgsentscheidend (Lund et al. 2010; Anari 2010). Das endoskopische Vorgehen ist der aktuelle
Goldstandard in der Nasennebenhöhlenchirurgie. Mittels minimalinvasiven endoskopischen
Techniken soll dennoch ein weiter und übersichtlicher Zugang geschaffen werden, um die
entsprechende Pathologie vollständig entfernen zu können.
1.5 Zielsetzung
Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist, anhand einer Untersuchung am Modell, den Vorteil des
prälakrimalen Zugangsweges im Vergleich zur maxillären Sinusotomie hinsichtlich der Quantität
des postoperativ im Sinus maxillaris verbleibenden Materials darzustellen.
In dem folgenden Publikationsmanuskript werden nun die Ergebnisse der Studie präsentiert.
122. Publikation
Erschienen in:
American Journal of biomedical Science & Research, online publiziert 8. Dezember 2020
Präklinische Evaluation eines modifizierten operativen
Zugangsweges zum Sinus maxillaris –
der Vergleich zwei verschiedener endoskopischer Techniken
Sandra Fest1, Christian Mozet MD, PhD1,2, Patrick Stumpp MD, PhD3,4, Gunnar Wichmann PhD1,
Andreas Dietz MD, PhD, Department Head1, Miloš Fischer MD, PhD1,2
1
Klinik und Poliklinik für Hals,- Nasen,- Ohrenheilkunde
Universität Leipzig
Direktor: Prof. Dr. med. Andreas Dietz
2
Klinik für Hals,- Nasen,- Ohrenheilkunde
Schwarzwald-Baar Klinikum Villingen-Schwenningen, Germany
3
Klinik und Poliklinik für diagnostische und interventionelle Radiologie
Universität Leipzig
Direktor: Prof. Dr. med. Timm Denecke
4
Praxis für Radiologie BAG Dr. Richter & Dr. Stumpp
1314
15
16
17
18
19
3. Zusammenfassung
Publikationspromotion zur Erlangung des akademischen Grades Dr. med. an der Medizinischen
Fakultät der Universität Leipzig
„Präklinische Evaluation eines modifizierten operativen Zugangsweges zum Sinus maxillaris – der
Vergleich zwei verschiedener endoskopischer Techniken“
eingereicht von Frau Sandra Fest
angefertigt am Universitätsklinikum Leipzig AöR,
Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Direktor: Prof. Dr. med. Andreas Dietz
Betreuer: Prof. Dr. med. Andreas Dietz
PD Dr. med. habil. Miloš Fischer
eingereicht im März 2021
Die Chirurgie der Nasennebenhöhlen und insbesondere die Kieferhöhlenchirurgie geht auf eine lange
Entwicklung mit Ursprüngen in der griechischen Antike zurück (Luckhaupt et al. 1990, Lübbers
2008). Aktueller Goldstandard in der Nasennebenhöhlenchirurgie ist das transnasale endoskopische
Vorgehen, welches als funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie (functional
endoscopic sinus surgery, FESS) bezeichnet wird. Ziel ist es aus kosmetischen aber auch aus
funktionellen Aspekten möglichst gewebeschonend und minimalinvasiv zu operieren, um die
natürliche mukoziliäre Clearance wiederherzustellen. Außerdem sollte es das Ziel eines jeden
Operateurs sein, niedrige Rezidivraten zu erzielen.
Wie bereits in der Einleitung beschrieben, gibt es diverse pathologische Prozesse in der Kieferhöhle
bzw. im Nasennebenhöhlensystem. Das angestrebte Operationsziel ist die vollständige Entfernung
des pathologischen Prozesses: Sei es eine chronische Rhinosinusitis mit Polypenbildung, ein
invertiertes Papillom oder eine maligne Raumforderung im Sinus maxillaris. Einige dieser
Pathologien bedürfen eines besonders radikalen Vorgehens bei der operativen Entfernung. Hier ist
beispielhaft das invertierte Papillom zu nennen. Invertierte Papillome sind durch eine hohe
Rezidivneigung sowie durch das Potential einer malignen Transformation gekennzeichnet (Winter
et al. 2000; Cheng et al. 2006; Lombardi et al. 2010; Vorasubin et al. 2013).
20Grundsätzlich unterscheidet man drei Gruppen von operativen Zugangswegen zum Sinus maxillaris:
der transnasale, der transorale sowie der offen chirurgische Zugang.
Die endoskopische maxilläre Sinusotomie ist der derzeitige Standardzugang zum Sinus maxillaris
und beinhaltet die Vergrößerung des natürlichen Kieferhöhlenostiums. Auch bei maximaler
Erweiterung des natürlichen Kieferhöhlenostiums (maxilläre Sinusotomie Typ III nach Simmen und
Jones, 2005) und trotz der Anwendung von Winkeloptiken ist der Bewegungsrahmen des Operateurs
innerhalb der Kieferhöhle begrenzt.
Der Erfolg eines transnasalen endoskopischen Zugangs wird an folgenden Kriterien bemessen:
übersichtliche und vollständige Erreichbarkeit der Zielstrukturen, die Möglichkeit der sicheren
Manipulation im Zielgebiet, schnelle postoperative Wundheilung sowie dem Erzielen möglichst
geringer Komplikationsraten (Kühnel 2020).
Über einen langen Zeitraum gehörte die Operation nach Caldwell-Luc zum Behandlungsspektrum
pathologischer Kieferhöhlenprozesse. Es erfolgte eine Öffnung der anterioren Kieferhöhlenwand
oberhalb der Fossa canina. Zusätzlich wurde die Kieferhöhle über den unteren Nasengang gefenstert.
Mit der Einführung endoskopischer Techniken in die Nasennebenhöhlenchirurgie verlor diese
Operationsmethode immer mehr an Bedeutung und wurde weitestgehend wieder verlassen (Weber
2015, Sommer 2020). Nachteilig an der Technik nach Caldwell-Luc ist ein hohes Risiko für
postoperative Hyp- und Parästhesien des Nervus infraorbitalis, die Entstehung von
Kieferhöhlenzysten und Mukozelen sowie eine Störung der natürlichen mukoziliären Clearance
(Weber et al. 2000, Ginat und Westesson 2017, Sommer 2020).
Offen chirurgische Techniken wie die laterale Rhinotomie oder das „Midfacial degloving“ sind
deutlich radikalere Vorgehensweisen, welche mit einer Narbenbildung im Gesicht einhergehen.
Diese sind nur speziellen und vor allem onkologischen Fragestellungen vorbehalten.
Ziel dieser Arbeit war es, zwei endoskopische Zugangswege zur Kieferhöhle, die maxilläre
Sinusotomie und den prälakrimalen Zugangsweg, am Nasennebenhöhlenmodel „Sinus Patient
Meyer“ (PHACON®) zu untersuchen und die Quantität des postoperativ im Sinus maxillaris
verbleibenden Materials mit einander zu vergleichen. Unseres Wissens wurde dies bisher noch nicht
untersucht und kein objektiver Vergleich beider Methoden aufgezeigt.
Im Vergleich zu den oben genannten operativen Zugangswegen kann mittels prälakrimalem Zugang
minimalinvasiv auch die Kieferhöhlenvorderwand sowie die verschiedenen Rescessus eingesehen
und mit den Instrumenten erreicht werden. Zhou et al. (2013) beschrieb erstmalig den prälakrimalen
Zugang an einem kleinen Patientenkollektiv. Dabei erfolgt die Eröffnung der Kieferhöhle durch eine
zeitweilige Medialisierung des Os turbinale der unteren Nasenmuschel sowie des Ductus
nasolacrimalis. Im Gegensatz zur Fensterung der Kieferhöhle über den unteren Nasengang kommt
21es hier nicht zu einer negativen Beeinflussung der mukoziliären Clearance (Zhou et al. 2013). Im
Follow-up der Patienten wurden keine Komplikationen wie Epiphora oder trockene
Nasenschleimhäute dokumentiert. Bei einem Großteil der Patienten konnte jedoch in der
Verlaufsbildgebung eine Schrumpfung der Kieferhöhle verzeichnet werden.
In weiteren Fallberichten wurde der prälakrimale Zugang unter anderem zur Behandlung invertierter
Papillome oder einer chronischen RS genutzt (Lin et al. 2018, Yu et al. 2018, Zhou et al. 2018). In
diesen Fallserien lagen die Rezidivraten der über den prälakrimalen Zugang resezierten invertierten
Papillome zwischen 5 und 7 %.
Die Ergebnisse unserer präklinischen Evaluation untermauern o.g. Aussage. Mittels prälakrimalen
Zugangsweg konnte im Vergleich zur maxillären Sinusotomie mehr Gewebe aus dem Sinus
maxillaris entfernt werden (∆VPLRA = 11.63 cm3 vs. ∆VMMMA = 6.10 cm3; p = 3.89 ₓ 10-7;
∆VPLRA = 73.22% vs. ∆VMMMA = 41.96%; p = 1.66 ₓ 10-4).
Der Modelversuch wurde mit 8 Schädelmodellen der Firma PHACON® („Sinus Patient Meyer“)
durchgeführt. Die beiden Kieferhöhlen eines jeden Modells waren mit einer gallertartigen Masse
ausgefüllt. Alle Schädelmodelle wurden prä- sowie postoperativ mittels Computertomografie
untersucht. In jedem der Schädelmodelle wurden beide Operationstechniken angewandt: auf der
einen Seite die maxilläre Sinusotomie und auf der anderen Seite der prälakrimale Zugangsweg. Die
jeweilige Operationsdauer wurde gemessen.
Mittels Volumetrie erfolgte prä- sowie postoperativ die Bestimmung des jeweiligen
Gesamtvolumens der im Sinus maxillaris vorhandenen Füllmasse. Die Berechnung des Volumens
erfolgte über die Erstellung eines 3D-Modells mittels einer geeigneten Software (Intellispace Portal,
Philips, Best, NL). Außerdem wurde die maximale anterior-posterior Ausdehnung des Sinus
maxillaris anhand der Computertomografiebilder bestimmt und für eine Subanalyse in drei Teile
geteilt. Somit konnte zusätzlich eine Aussage bezüglich der anteilig vorhanden Volumina im
vorderen, mittleren und hinteren Drittel der Kieferhöhle getroffen werden. Auch hier konnte mit der
durchgeführten Volumetrie gezeigt werden, dass in allen drei Teilbereichen (vorderes, mittleres und
hinteres Drittel) signifikant mehr Gewebe über den prälakrimalen Zugang entfernt werden konnte
(∆VaPLRA = 52.47% vs. ∆VaMMMA = 26.15%; p = 0.011; ∆VmPLRA = 84.65% vs.
∆VmMMMA = 11.94%; p = 8.12 ₓ 10-5; ∆VpPLRA = 77.47% vs. ∆VpMMMA = 47.59%; p = 6.21 ₓ 10-4).
Der prälakrimale Zugang schafft jedoch weitaus umfangreichere operative Möglichkeiten als nur die
Behandlung pathologischer Prozesse der Kieferhöhle. Dieser Zugangsweg eignet sich auch für
Interventionen im Bereich des Orbitabodens (Kühnel et al. 2017), der Fossa pterygopalatina (Zhou
et al. 2013, Guo et al. 2014) sowie der mittleren Schädelgrube. Ein interdisziplinäres Vorgehen
zwischen Ophthalmologen, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, Rhinochirurgen und Neurochirurgen
ist in der Zukunft denkbar.
22Zusammenfassend ist der endoskopische prälakrimale Zugang zur Kieferhöhle eine effektive und
minimalinvasive Operationstechnik für die Entfernung von pathologischem Gewebe aus dem Sinus
maxillaris. Der Operateur erhält eine gute Übersicht über die gesamte Kieferhöhle. Schwer
einsehbare und bedingt zugängliche Bereiche wie beispielweise die Kieferhöhlenvorderwand können
mittels prälakrimalen Zugang im Vergleich zur maxillären Sinusotomie besser erreicht werden. Alle
chirurgischen Schritte können beim prälakrimalen Zugangsweg mit der 0°-Optik durchgeführt
werden. Auf das Wechseln zwischen verschiedenen abgewinkelten Optiken kann verzichtet werden.
Der prälakrimale Zugang ist unter diesen Gesichtspunkten eine minimalinvasivere Alternative zur
maxillären Sinusotomie sowie zum transoralen osteoplastischen Zugang.
Da es sich bei der vorliegenden Untersuchung um einen Modelversuch handelt, können die
erhobenen Ergebnisse nicht vollständig auf ein Patientenkollektiv übertragen werden. Jedes Modell
„Sinus Patient Meyer“ (PHACON®) hatte eine vordefinierte und identische Anatomie. Außerdem
konnten im Rahmen des Modelversuches postoperative Komplikationen wie beispielsweise das
Auftreten von Epistaxis, Epiphora oder der Gewebeuntergang der unteren Nasenmuschel nicht
erhoben werden. Auch der Vergleich von Rezidivraten zwischen beiden chirurgischen Techniken ist
nicht möglich. Hierfür sind weitere klinische Untersuchungen notwendig.
Der prälakrimale Zugang zur Kieferhöhle kann als geeignete Alternative oder Ergänzung in der
Kieferhöhlenchirurgie für die Entfernung pathologischen Gewebes angewandt werden.
234. Literaturverzeichnis
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