Fragebogen für Eltern/Begleitpersonen - Evangelisches ...
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Fragebogen für
Eltern/Begleitpersonen
Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie
Evangelisches Krankenhaus Alsterdorf
Interdisziplinäre Behandlung Eltern-Kind (I-BEK)
Liebe Patientin, lieber Patient,
im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung müssen auch immer soziale Aspekte und Vorer-
krankungen sowie Vorbehandlungen erhoben werden. Wir bitten Sie daher als Vorbereitung auf
unser Vorgespräch und mögliche stationäre Behandlung, diesen Bogen auszufüllen und möglichst
zeitnah an uns zurück zu schicken. Falls Sie etwas nicht wissen oder erinnern, lassen Sie das Feld
bitte frei. Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!
1Name, Vorname
Geburtstag
Anschrift
Telefonnummer
E-mail
Krankenkasse
Überweisender
Arzt/Institution
1. Soziale Anamnese
Wie ist Ihr Familienstand?
ledig O geschieden/getrennt lebend O verheiratet O verwitwet O
Aktuelle Partnerschaftliche Beziehung/Ehe: O nein O ja, seit __________
Alter / Beruf Partner/in _________________________________________________________
Was ist Ihr höchster erreichter Schulabschluss?
Hauptschule O Mittlerer Schulabschluss/Realschule O Abitur O keiner O
sonstiger ____________________________
Haben Sie eine abgeschlossene Berufsausbildung/Lehre oder Studium?
O nein O ja, als ___________________________________________________________
Abgebrochene Ausbildung/Lehre/Studium: __________________________________________
Sind Sie aktuell arbeitstätig/angestellt?
O nein O ja, mit ________Std./Woche als ______________________________________
2Sind Sie aktuell krankgeschrieben? O nein O ja, seit ______________
Waren Sie in den letzten 12 Monaten mehrfach krankgeschrieben?
O nein O ja, ca. _____ Mal
Falls Sie aktuell nicht arbeitstätig sind:
Wann waren Sie zuletzt arbeitstätig? Jahr: ________________ mit _____ Std./Woche
Bitte kreuzen Sie die zutreffenden Punkte an:
Ich lebe von meinem Gehalt O Gehalt Partner/in O ergänzenden Leistungen O
ALG I O Pflegegeld O EU/BU-Rente O ALG II O Elterngeld O
Sonstiges ___________________________________________________________________
Wie leben Sie?
mit Kind/ern O mit PartnerIn/Kindsvater/mutter O mit ____________________________
Wohnung/Haus ist zu klein O ausreichend gross O _____qm _____ Zimmer
Haben Sie eine anerkannte Schwerbehinderung?
O nein O ja GdB__________ % seit _______ (Jahr) wegen __________________________
Haben Sie eine gesetzliche Betreuung?
O nein O ja seit _________ Fr./Hr. ___________________ Tel.: ______________________
Haben Sie eine Wiedereingliederungshilfe (ASP)?
O nein O ja seit _________ Fr./Hr. ___________________ Tel.: ______________________
Haben Sie eine Familienhilfe?
O nein O ja seit _________ Fr./Hr. ___________________ Tel.: ______________________
Haben Sie mehr als 1000 Euro Schulden?
O nein O ja laufendes Insolvenzverfahren O
Haben/hatten Sie rechtliche Probleme oder wurden jemals rechtskräftig verurteilt?
O nein O ja
Fühlen Sie sich einer Glaubensrichtung verbunden?
O nein O ja
3Angaben zu Ihrem Kind / Ihren Kindern:
Sorgerecht: Falls Eltern
gemeinsam getrennt:
Name Geburtsdatum alleiniges Kontakt zu lebt bei
Vater/Mutter:
ja / nein
Ich bin angemeldet mit folgendem/n Kind/Kindern: ______________________________________
Welches Anliegen oder welche gesundheitliche Beeinträchtigung führt Sie zu uns?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Seit wann besteht das Problem? Haben Sie deswegen Hilfe/Unterstützung gesucht? Bei wem?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
42. Somatische/psychiatrische Anamnese
Leiden Sie aktuell/litten Sie früher unter einer der folgenden körperlichen Erkrankungen?
nein ja Bemerkung
Herzerkrankungen/Rhythmusstörung
Auffälliges EKG/Belastungs-EKG
Zu hoher Blutdruck
Magengeschwür
Häufigen Magenschmerzen /Sodbrennen
Darmerkrankungen
Nieren-/Blasenerkrankung
Rheuma
andere Autoimmunerkrankung
Schilddrüsenerkrankung
Epileptische Anfälle
Gehirnhautentzündung
Schädelverletzung / Gehirnerschütterung
Knochenbruch
Sonstige (Unfall-)Verletzungen
Diabetes mellitus
Schwangerschaftsdiabetes
Augenerkrankung
Hauterkrankung
Gynäkologische / Urologische
(M/V)
sonstige:
Leiden Sie unter Schmerzen (z.B. Kopf- oder Rückenschmerzen, Migräne)?
O nein O ja O ________________________ ca. _______x im Monat / in der Woche
Hatten Sie Operationen? O nein O ja: _____________________________________________
Wie groß sind Sie? ____________ cm Wie viel wiegen Sie? ______________ kg
Haben Sie Allergien oder Unverträglichkeiten (auch Medikamente)?
O nein O ja, gegen/von _______________________________________________________
5Wie haben Sie Ihr Kind/Ihre Kinder geboren? vaginal O Sectio O Zange/Saugglocke O
Haben Sie einen Schwangerschaftsabbruch gehabt? O nein O ja
Haben Sie eine Fehlgeburt gehabt? O nein O ja, in der ____ SSW im Jahr _____
Gehen Sie regelmäßig zur Krebsvorsorge? O nein O ja O
Haben Sie alle empfohlenen Impfungen? O nein O ja O weiß nicht
Gibt/gab es in Ihrer nahen Verwandtschaft körperliche Erkrankungen?
O nein O ja (was/bei wem): ___________________________________________________
Gibt/gab es Ihrer nahen Verwandtschaft seelische Erkrankungen oder vermuten Sie eine?
O nein O ja (was/bei wem): ___________________________________________________
Waren Sie als Kind/Jugendliche/r in psychiatrischer Behandlung?
O nein O ja, bei: ___________________________________________Jahr: ___________
Waren Sie als Kind/Jugendliche/r in psychotherapeutischer/psychologischer Behandlung?
O nein O ja, bei: ___________________________________________ Jahr: ___________
Hatten Sie eine der folgenden Auffälligkeiten in der Kindheit/Jugend? Bitte ankreuzen.
Haare-Ausreißen/sich selber weh tun O Nägelkauen O Bettnässen O
Konzentrationsschwierigkeiten O Stottern/Sprachschwierigkeiten O Ess-Schwierigkeiten O
Ängste/Schulangst O Schlafwandeln/Nachtschreck O Lese/Rechtschreibschwierigkeiten O
Häufig erkrankt O Sonstige: ______________________________________________________
Sind/waren Sie als Erwachsene/r in ambulanter psychiatrischer/nervenärztlicher Behandlung?
O nein O ja, bei: ___________________________________________ Jahr: ___________
Welche Medikamente nehmen Sie aktuell ein (auch Bedarfsmedikation/frei verkäufliche)?
Medikament Dosierung/Einnahme seit wann verschrieben von
6Haben Sie früher einmal Medikamente zur Behandlung einer seelischen Störung genommen?
Medikament Einnahme von-bis abgesetzt wegen verschrieben von
Waren Sie schon einmal wegen einer seelischen Erkrankung oder einer Suchterkrankung in stati-
onärer oder teilstationärer (Reha-) Behandlung? Oder in einer Mutter-Kind-Kur?
Name der Kli- Jahr wegen
nik/Tagesklinik
Waren Sie schon einmal in psychotherapeutischer Behandlung?
Therapeut/in von – bis / Therapieverfahren: Verhaltenstherapie, tiefen-
aktuell laufend seit psychologisch, analytisch; Gruppe
Besuchen Sie eine Selbsthilfegruppe: O nein O ja, zum Thema: _________________________
Unterschrift ________________________________________ Datum _____________________
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