Gynäkologie & Geburtshilfe - Universimed
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Eur 7,– Jahrgang 22/2018 Österreichische Post AG, MZ 09Z038203M, Retouren an PF555, 1008 Wien
ISSN 1561-5243, Universimed CMC GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6–8, 1150 Wien
2 / 2018
Gynäkologie
www.universimed.com & Geburtshilfe
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OEGGG-Jahrestagung 2018
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abwechslungsreiche
wechslungsreiche Ernährung und kann eine gesunde Lebensweise nicht ersetzen.
Die ergänzende Einnahme von Folsäure erhöht den Folat-Spiegel der Frau. Der Bedarf
an Folsäure ist während der Schwangerschaft und Stillzeit erhöht. Ein niedriger Folat-
Spiegel ist bei Schwangeren
wangeren einer der Risikofaktoren für die Entstehung eines Neu-
ralrohrdefekts beim Embryo. Dafür sollte zusätzlich täglich 400 µg Folsäure über
einen Zeitraum von mindestens 1 Monat vor und bis zu 3 Monaten nach der Empfängnis
eingenommen werden. Der Zusammenhang zwischen einem niedrigen Folat-Spiegel
und der Entstehung eines Neuralrohrdefekts ist wissenschaftlich belegt. Ein Neuralrohr-
defekt ist durch mehrere Risikofaktoren bedingt. Die Veränderung eines Risikofaktors
kann eine positive Wirkung haben oder auch nicht. Es gibt weitere Faktoren, die das Risiko
für einen Neuralrohrdefekt unabhängig davon erhöhen können. Folsäure trägt zum Wachs-
tum der Plazenta bei und unterstützt die Zellteilung und Blutbildung. Commission Regulation
(EU) NO 440/2011: Die Aufnahme von Docosahexaensäure (DHA) durch die Mutter
trägt zur normalen Entwicklung des Gehirns und der Augen beim Fötus und beim gestill-
ten Kind bei. Die positive Wirkung stellt sich ein, wenn zusätzlich zu der für Erwachsene
empfohlene Tagesdosis an Omega-3-Fettsäuren (d. h. 250 mg DHA und Eicosapentaen-
säure (EPA)) täglich 200 mg DHA eingenommen werden. Vitamin D wird für ein gesun-
des Wachstum und eine gesunde Entwicklung der Knochen bei Kindern benötigt.
EDItorIal
P. Kohlberger, Wien GynÄKoLoGie & GeBURtSHiLFe
Sehr geehrte Kollegin,
sehr geehrter Kollege!
Wir freuen uns, Sie auf der Jahrestagung der OEGGG, die- In den Seminaren beschäftigen wir uns u.a. mit den Fra-
ses Mal in Salzburg, begrüßen zu dürfen! gen: Ist Gewalt (k)ein Thema in der Frauenheilkunde? Wie
wird der intrauterine Fruchttod korrekt aufgearbeitet? Wie
Das wissenschaftliche Programm der Tagung bietet eine erfolgen die Diagnostik und Indikationsstellung bei Uterus-
ausgezeichnete Auswahl aus dem gesamten Spektrum der myomen und gibt es einen Zusammenhang zwischen der
Gynäkologie und Geburtshilfe. Ein ganz besonderes Anliegen Migration und neuen Keimen?
ist es uns dabei, den aktuellen Neuerungen unseres Faches
genügend Zeit und Raum zu geben. Einen Ausschnitt unserer Vorträge und Seminare finden
Sie in der Ihnen vorliegenden Ausgabe von JATROS Gynä-
Die Themenschwerpunkte sind breit gefächert. Die Vor- kologie & Geburtshilfe.
träge umfassen Informationen von der neuen Nomenklatur
der gynäkologischen Zytologie der ÖGZ über die Urogynäko- Ich wünsche Ihnen eine spannende Tagung mit regem
logie, Osteoporose und Hormonersatztherapie bis hin zu Austausch und informativen Gesprächen sowie viel Spaß
Änderungen im Mutter-Kind-Pass. Auch Updates in den beim Studieren des Journals!
Bereichen Kontrazeption, Onkologie/Senologie, Genetik in
Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Gestationsdiabetes
kommen nicht zu kurz. Ihre
Darüber hinaus werden auch heuer wieder die Professoren Univ.-Prof. Dr. Petra Kohlberger
in einer interaktiven Sitzung „aus der Fassung gebracht“. Präsidentin der OEGGG
Mehr zur OEGGG-Jahrestagung
finden Sie jetzt auch online in
Wissenschaftliche Beiräte
Prim. Dr. W. Arzt, Linz; Univ.-Prof. Dr. D. Bancher-Todesca, Wien; Prim. Dr. E. Boschitsch,
unserem Themenschwerpunkt unter:
Wien; Univ.-Prof. Dr. C. Egarter, Wien; Dr. M. Elnekheli, Wien; Univ.-Prof. Dr. L. C. Fuith, universimed.com/oeggg2018
Eisenstadt; Ao. Univ.-Prof. DDr. J. C. Huber, Wien; Prim. Univ.-Prof. Dr. P. Husslein, Wien;
Prim. Univ.-Prof. Dr. J. Keckstein, Villach; Univ.-Prof. Dr. H. Kiss, Wien; Univ.-Prof. Dr. P.
Kohlberger, Wien; Prim. Univ.-Prof. Dr. U. Lang, Graz; Prim. Univ.-Prof. Dr. C. Marth, Inns-
bruck; Prim. Univ.-Doz. Dr. W. Neunteufel, Dornbirn; Univ.-Prof. Dr. E. Petru, Graz; Prim.
Univ.-Prof. Dr. G. Ralph, Leoben; Univ.-Prof. Dr. P. Sevelda, Wien; Univ.-Prof. Dr. C. Singer,
Wien; Prim. Univ.-Doz. Dr. G. Sliutz, Wien; Univ.-Prof. Dr. W. Umek, Wien; Univ.-Prof. Dr. L.
Wildt, Innsbruck
Gynäkologie & Geburtshilfe 2/2018
Das flexible und kostengünstige IUS.
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■ Ausgezeichneter Pearl-Index
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Fachkurzinformation siehe Seite 17
KEDP/DACQFF 18/02
Gedeon Richter Austria GmbH · Hainburger Straße 20/17 · 1030 Wien · richterat@gedeonrichter.eu · www.gedeonrichter.at
Inhalt
GynÄKoLoGie & GeBURtSHiLFe
© iStockphoto/HaizhanZheng
25 Fetale kardiale Interventionen –
Methode, Risiko, Outcome
W. Arzt, Linz
G. Tulzer, Linz
28 Systemische Tumortherapie
Die Patientin mit gynäkologischen Problemen
E. Petru, Graz
inFeKtionen
30 Chlamydien-Screening:
Stellungnahme der OEGGG basierend
auf der S2k-Leitlinie der AMWFi
L. Hefler, Linz
OEGGG-JaHrEstaGunG
scHWanGErscHaFt
6 Neue ÖGZ-Nomenklatur
Wissenschaftlicher Hintergrund: 32 Pathologie in Schwangerschaft
Was bleibt, was hat sich geändert? und Perinatalperiode
O. Reich, Graz E. F. Karpf, Graz
M. Häusler, Graz
8 Adenomyose – was gibt es Neues?
E. Janschek, Villach oSteoPoRoSe
36 Osteoporosetherapie:
Lebensstil und innovative Medikamente
12 effiziente abklärung nach
intrauterinem Fruchttod aGO-taGunG
D. A. Muin, Manchester, Wien
38 Aktuell laufende Studien der AGO in Österreich
14 Gewalt (k)ein Thema der Frauenheilkunde? 40 Olaparib (Lynparza®): zulassung der Tabletten-
B. Maier, Wien formulierung auch für Patientinnen ohne BRCA-Mutation
POst-saBcs
16 Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft 44 Diskussion
Ist die lebenslange Nachsorge Welchen Stellenwert haben die präsentierten Studien für
ein Thema? die klinische Praxis?
M. G. Mörtl, Klagenfurt
H. K. Lackner, Graz 48 Update Chemotherapie, zielgerichtete Therapien und
Immuntherapie bei metastasiertem Brustkrebs
18 Adipositas, Präeklampsie und Gestationsdiabetes
Das metabolische Syndrom in der Betreuung 50 SABCS 2017: Pathologie
von Hochrisikoschwangerschaften From bench to bedside: neue Therapieansätze
K. Mayer-Pickel, Graz auf molekularbiologischer Basis
Z. Bago-Horvath, Wien
20 Metformin als Therapie des
Gestationsdiabetes 52 Neues vom SABCS 2017
C. Stern, Graz Fokus metastasiertes ER+-Mammakarzinom,
„liquid biopsy“ und Prädiktion
G. Rinnerthaler, Salzburg
22 Urogynäkologie und Hormone
B. Bodner-Adler, Wien
31 Impressum
Gynäkologie & Geburtshilfe 2/2018 5
Kongress
OEGGG-JaHrEstaGunG O. Reich, Graz
neue ÖGZ-nomenklatur
Wissenschaftlicher Hintergrund:
Was bleibt, was hat sich geändert?
Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess. Klassifika- KeyPointS
tionen müssen neu evaluiert und dem gegenwärtigen Wissensstand angepasst
●● Frauen mit latenten HPV-Infektio-
werden. Wesentliche wissenschaftliche Erkenntnisse zur Pathogenese des nen zeigen keine Läsionen. Kolpo-
Zervixkarzinoms haben zu einer neuen zytologischen Nomenklatur der Österrei- skopie und Zytologie sind normal.
chischen Gesellschaft für Zytologie (ÖGZ) geführt, die Auswirkungen auf unsere Beide Untersuchungen sind
jedoch wichtig, um zu bestätigen,
klinische Tätigkeit hat. Dabei ist von zentraler Bedeutung, dass verschiedene
dass ein Normalbefund vorliegt.
Muster der Genexpression von humanen Papillomaviren (HPV) wesentlich dafür
●● Produktive HPV-Infektionen füh-
verantwortlich sind, ob und welche Veränderungen in den Epithelien der Cervix
ren zytologisch und histologisch
uteri entstehen und ob daraus ein Krebsrisiko abzuleiten ist oder nicht. zu LSIL. Betroffene Frauen haben
ein nur geringes Risiko für die Pro-
U nverändert gilt, dass in unserer klini-
schen Praxis die Histologie der goldene
Standard ist. Der histologische Befund ent-
sprechen von latenten, produktiven und
transformierenden HPV-Infektionen. Dabei
entsprechen latente HPV-Infektionen kli-
gression zum invasiven Karzinom
und sollen kontrolliert werden. Ca.
90% bilden sich spontan in einem
scheidet, ob und wie eine Behandlung er- nisch einem Normalbefund, produktive Zeitraum von 1–2 Jahren zurück,
folgt und welche Maßnahmen der Nachkon- HPV-Infektionen einer LSIL und transfor- was einer Selbstheilung ent-
trolle nötig sind. Was sich aber geändert mierende HPV-Infektionen einer HSIL und/ spricht.
hat, ist, dass wir heute vor dem Hintergrund oder einem Adenocarcinoma in situ (AIS).
●● Frauen mit transformierenden
grundsätzlich verschiedener Muster der Ge- Die meisten HPV-Infektionen der Zer-
HPV-Infektionen entwickeln zyto-
nexpression von HPV auf der einen Seite vix sind latent, werden nicht bemerkt und
logisch und histologisch HSIL (CIN
eine Gruppe von Frauen definieren können, enden hier. HPV ist in Basalzellen in nied-
2/3) und/oder ein AIS. Sie haben
die nur ein sehr geringes Risiko für die Pro- riger Kopiezahl nachweisbar. Es kommt
ein signifikantes Risiko für die Pro-
gression zum invasiven Karzinom hat. Die- hier zu keiner nennenswerten Genexpres-
gression zum invasiven Karzinom
se Frauen entwickeln keine oder „low-grade sion und Replikation von HPV. Kolposko-
und sind Kandidatinnen für eine
squamous intraepithelial lesions“ (LSIL), pie, Zytologie und Histologie sind normal.
Therapie.
welche sich zumeist spontan zurückbilden. Nur ca. 10% der Frauen mit persistieren-
In der Regel ist keine Behandlung, sondern den HPV-Infektionen entwickeln produkti- ●● Der immunhistochemische Nach-
eine Kontrolle angezeigt. Auf der anderen ve Infektionen. Diese können durch Low- weis von p16INKA4a erlaubt, trans-
Seite besteht eine Gruppe von Frauen mit Risk- und High-Risk-HPV hervorgerufen formierende HPV-Infektionen in
einem signifikanten Risiko für die Progres- werden. Zytologisch und histologisch Gewebeproben zu erkennen, und
sion zum invasiven Karzinom. Diese Frauen kommt es zu charakteristischen morpholo- ist damit gut geeignet, die patho-
entwickeln „high-grade squamous intraepi- gischen Veränderungen in Form von Koilo- logisch-anatomische Diagnostik
thelial lesions“ (HSIL) und sind Kandidatin- zyten. HPV vermehrt sich, die Viruslast ist zu objektivieren und besser repro-
nen für eine Behandlung. hoch. Vor allem die späten HPV-Gene L1 duzierbar zu machen. Bei unklaren
und L2 werden exprimiert. Insgesamt ist Befunden sollte diese Untersu-
Latente HPV-infektion: klinischer die HPV-Genexpression gut kontrolliert und chung angefordert werden.
normalbefund es besteht kein eigentliches Krebsvorstadi-
um. In der Kolposkopie sind oft „Minor“-
Wir sprechen heute nicht mehr von „in- Veränderungen oder Kondylome sichtbar. tionen nur im Plattenepithel und nicht im
traepithelialen Neoplasien“, sondern von Zytologisch entsprechen produktive Infek- Zylinderepithel der Zervix vorkommen.
„intraepithelialen Läsionen“, auch um klar- tionen nach aktueller zytologischer Nomen- Selten und fast ausschließlich durch
zustellen, dass eine LSIL keine unmittelba- klatur der ÖGZ einem Pap IIID. Histologisch High-Risk-HPV verursacht entstehen trans-
re Krebsvorstufe darstellt. Wir gehen heute kommt es zur CIN 1, zu Kondylomen oder formierende HPV-Infektionen. Diese führen
in der Pathogenese des Zervixkarzinoms nur zur Koilozytose. Ca. 90% der produkti- zu HSIL (CIN 2, 3) und/oder zum AIS. Die
nicht mehr von einem kontinuierlichen ven Infektionen sind nach 1–2 Jahren nicht HPV-Genexpression ist hierbei im Vergleich
Fortschreiten von Veränderungen im Epi- mehr nachweisbar, was einer Spontanre- zur produktiven Infektion signifikant ver-
thel von normal über CIN 1, CIN 2 und CIN gression bzw. einer Selbstheilung ent- ändert. Durch die Expression der frühen
3 bis zum Carcinoma in situ aus, sondern spricht. Wichtig ist, dass produktive Infek- HPV-Gene E6 und E7 kommt es zu einer
6 Gynäkologie & Geburtshilfe 2/2018
Kongress
OEGGG-JaHrEstaGunG
Störung des Zellzyklus und des program- schen Kontext die CIN 2 nicht zu den sofort (CIN 1) zunächst beobachtet und die wahr-
mierten Zelltodes, wodurch sich schrittwei- therapiebedürftigen HSIL gezählt. Generell scheinliche Regression abgewartet werden.
se Mutationen anhäufen, was zu einem haben HSIL, die morphologisch einer CIN 2 Derzeit besteht keine Evidenz für die Not-
unkontrollierten Wachstum führt. Dies be- entsprechen, ein höheres Potenzial zur Re- wendigkeit einer vorzeitigen Therapie die-
dingt eine genetische Instabilität im Epithel. gression und zeigen eine geringere Progres- ser p16INKA4a-positiven LSIL.
Kolposkopisch sieht man zumeist „Major“- sion zum invasiven Karzinom als HSIL, die Ebenso bedeutsam ist, dass transformie-
Veränderungen. Zytologisch entsprechen einer CIN 3 entsprechen. Es ist deshalb rende HPV-Infektionen zum einen über den
transformierende Infektionen nach neuer wichtig, dass wir Gynäkologen unsere Part- Weg einer LSIL zur HSIL führen können,
Nomenklatur der ÖGZ einem Pap IV. Es be- ner in den pathologischen Instituten dazu wenn ein reifes, stratifiziertes Plattenepi-
stehen ein intraepitheliales Krebsvorstadi- anhalten, weiterhin zwischen HSIL (CIN 2) thel infiziert wird. Es können jedoch ande-
um und ein signifikantes Risiko für die und HSIL (CIN 3) zu differenzieren, was in rerseits auch De-novo-HSIL entstehen,
Progression zum invasiven Karzinom. den meisten Fällen möglich ist. Nur im wenn im Rahmen der Metaplasie innerhalb
Zweifel sollte der Befund als HSIL (CIN 2, der Transformationszone ein sehr junges,
HSiL mit biologischen 3) wiedergegeben werden. unreifes, nur 2–3 Zelllagen umfassendes
eigenschaften von LSiL Von wichtiger praktischer Bedeutung ist, Plattenepithel infiziert wird. Diese Frauen
dass transformierende HPV-Infektionen mit können sich primär mit einem Pap IV prä-
Von klinischer Wichtigkeit ist, dass nicht dem Biomarker p16INKA4a in Gewebeproben sentieren, während die erstgenannte Grup-
alle transformierenden HPV-Infektionen erkannt werden können, was zu einer sig- pe von Frauen erst einen Pap IIID und dann
zum invasiven Karzinom fortschreiten. Man- nifikanten Verbesserung der Differenzial- einen Pap IV zeigt. n
che und insbesondere Läsionen adoleszenter diagnostik und interindividuellen Reprodu-
oder junger Frauen, die als HSIL klassifiziert zierbarkeit der histopathologischen Diag- Autor: Ao. Univ.-Prof. Dr. Olaf Reich
werden, haben biologische Eigenschaften nostik führt. Alle HSIL/AIS sind positiv für Universitätsfrauenklinik Graz
von LSIL, d.h., sie werden vom Immunsys- p16INKA4a. Jedoch zeigen auch ca. 10% der E-Mail: olaf.reich@medunigraz.at
tem erkannt und gehen in Regression. Des- LSIL (CIN 1) eine p16INKA4a-Positivität. Die- n121527
halb wird in Österreich wie auch in anderen se p16INKA4a-positiven LSIL (CIN 1) sollen Literatur:
Ländern und anders als im US-amerikani- ebenso wie die p16INKA4a-negativen LSIL beim Verfasser
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Kongress
OEGGG-JaHrEstaGunG E. Janschek, Villach
adenomyose – was gibt es neues?
Als Adenomyosis uteri wird der Nachweis von endometrialen Drüsen und Stroma im Myometrium in
Kombination mit einer Hypertrophie des umgebenden Myometriums definiert.1 Im folgenden Artikel
werden die aktuellen diagnostischen Verfahren und Therapieoptionen beleuchtet.
o bwohl die Pathogenese und die Ätiolo-
gie noch nicht restlos geklärt sind, wer-
den derzeit zwei Theorien favorisiert: die
Dopplers während der sonografischen Un-
tersuchung gelingt eine bessere Abgrenzung
der Adenomyose gegenüber Myomen vor
hysteroskopische Gewinnung einer Ge-
websprobe dient zur Diagnose – z. T. auch
Therapie – der oberflächlichen Adenomy-
Invagination des basalen Endometriums in allem bei gleichzeitigem Auftreten beider ose. Veränderungen in der Tiefe des Myo-
das umgebende Myometrium2 und die Me- Pathologien (Koexistenz in ca. 40% der Fäl- metriums können so aber nicht abgeklärt
taplasie ektoper pluripotenter Stammzel- le, Bazot 2018).9 Die Anwendung des 3D- werden. Die Nadelbiopsie unter hysteros-
len.3 Unklar blieben bisher auch die Fakto- Ultraschalls ermöglicht eine bessere Beur- kopischer Sicht ist von geringer Aussage-
ren, die zur Entstehung der Erkrankung teilung der junktionalen Zone (JZ) bei Be- kraft, ebenso wie die stichprobenartige
führen. Die in der Literatur angegebene urteilung in der koronaren Ebene.8 Biopsie aus dem Uterus während einer La-
Inzidenz der Adenomyose variiert zwischen paroskopie, und kann eine Adenomyose
5 und 70% und hat die höchste Prävalenz MRT (Magnetresonanztomografie)9 nicht ausschließen. Hierbei scheint die
bei Frauen zwischen 30 und 50 Jahren.4 Die Die MRT des Uterus stellt eine Second- transvaginale Gewebsgewinnung unter so-
klinischen Kardinalsymptome der Adeno- Line-Untersuchung in der Diagnostik der nografischer Führung ein vielversprechen-
myose stellen die Vergrößerung der Gebär- Adenomyose dar, vor allem bei nicht kon- der Ansatz zu sein, vor allem im Falle einer
mutter, die Dysmenorrhö, chronische Un- klusiver Ultraschallevaluierung oder im fokalen Adenomyose.10, 11 Eine weitere
terleibsschmerzen und Menorrhagien dar. Rahmen der präoperativen Vorbereitungen interessante Entwicklung könnte die Kom-
Zunehmende Evidenz macht einen negati- zur Planung einer individualisierten chir- bination der operativen Hysteroskopie mit
ven Effekt der Adenomyose auf die Fertilität urgischen Intervention. Zusätzlich kann der Sonografie sein, da endomyometriale
deutlich.5, 6 Knapp die Hälfte der Patientin- das MRT zwischen verschiedenen Subty- Proben suspekter Areale des inneren und
nen mit tief infiltrierender Endometriose pen der Adenomyose unterscheiden und äußeren Myometriums unter Ultraschall-
(TIE) entwickelt gleichzeitig eine Adeno- präziser zwischen Adenomyose und My- sicht gezielt erhoben werden könnten.12
myose, welche auch als Endometriosis ge- omen differenzieren als die TVS. MRT-Ex-
nitalis interna bezeichnet wird.7 perten weisen ebenfalls auf die Notwendig- therapeutisches Vorgehen
keit einer einheitlichen Nomenklatur hin.
Diagnostisches Vorgehen Medikamentöse Therapie13
Invasive Diagnostik Die systemische Einnahme von Hormo-
Ultraschall Die definitive Diagnose erfolgt nach wie nen wird als klassische Behandlung der
Für den klinischen Alltag in der Gynäko- vor durch den histologischen Nachweis. Die Adenomyose angesehen, um Adenomyo-
logie stellen der Ultraschall und speziell die
transvaginale Sonografie (TVS) die Bildge-
bung erster Wahl dar. Die klassischen sono-
grafischen Kriterien wurden durch die
„Morphological Uterus Sonographic Assess-
ment“ (MUSA) Group im Konsens ausgear-
beitet. Neben einer strukturierten Untersu-
chung bieten sie die Dokumentation mit
standardisierter Terminologie des Myomet-
riums an.8 So soll eine einheitliche Befun-
dung sowohl im klinischen Alltag als auch
für Forschungszwecke stattfinden können.
Dies ist wesentlich, um die Intra- und Inter-
observer-Variabilität zu reduzieren, die de-
finierten Kriterien zu validieren und schließ-
lich den Effekt konservativer wie auch chir-
urgischer Therapien messen und die TVS
mit anderen bildgebenden Verfahren ver-
gleichen zu können. Mehrere Studien haben Abb.: Beispiel der Triple-Flap-Methode zur Resektion diffuser Adenomyose der Vorder- und Hin-
gezeigt, dass die Kombination mehrerer terwand des Uterus (mit freundlicher Genehmigung und adaptiert aus Osada H. Shikysusenkinsho.
Kriterien die Diagnosesicherheit erhöht.4 [Uterine adenomyosis.] In: Osada H. Jissen fujinka fukkukyoka-shujutsu. [Laparoscopy for gyneco-
Durch Zuhilfenahme des Color- und Power- logy: a comprehensive manual and procedure DVD]. Tokyo: Medical View, 2009)
8 Gynäkologie & Geburtshilfe 2/2018
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Kongress
OEGGG-JaHrestagung
Sensitivität % Spezifität % PPV % NPV % Charakteristische Befunde
2D-TVS 75 90 86 82 Heterogenes Myometrium
Exacoustos 2016 Echoreiche lineare Streifen („striation“)
Echoleere Zysten
Subendometriale Mikrozysten
Asymmetrische Wandverbreiterung
Globale Wandverbreiterung
„Question mark sign“*
Verbreiterung der junktionalen Zone (JZ)
Echoreiche Areale
Color-/Power-Doppler 95,6 93,4 88,6 97,6 PI, RI, Vmax
Sharma 2015 Abgrenzung zu Myomen
(zentrale versus periphere Durchblutung)
3D-TVS 91 88 85 92 JZmax >8mm
Koronare Ebene JZdiff >4mm
Exacoustos 2016 Unterbrechung der JZ
Asymmetrie der Uteruswände
Echoarme Streifen
MRT 77,5 92,5 83 – JZmax >12mm
T2 gewichtet JZ
>40%
Bazot 2018 Wanddicke
JZdiff >5mm
Signal-intensive Spots
HSK 78,46 54,32 – – Inhomogenes Endometrium
Gordts 2018 Endometrium-Defekte
Veränderte Vaskularisation
Zystische Läsionen
LSK – – – – Diffus vergrößerter Uteruscorpus
Krentel 2017 Verminderte Konsistenz („pillowy resistance“)
„Blue sign“
Subseröse zystische Läsion(en)
Tab.: Sensitivität und Spezifität der unterschiedlichen diagnostischen Verfahren und deren charakteristische Befunde
* Dieser Terminus wurde nicht in die MUSA-Klassifikation aufgenommen, da eine solche Veränderung bei TIE des hinteren Kompartimentes mit Adeno-
myose auftritt. +JZdiff = Differenz zwischen der maximalen und der minimalen Dicke der JZ (JZmax-JZmin)
se-assoziierte Blutungsstörungen und HIFU („high intensity focused schwere Komplikationen zu vermeiden, wie
Schmerzen zu lindern. Zur Therapie wer- ultrasound“)14 Hautverbrennungen (0,2%) und Darmver-
den Gestagene, Ovulationshemmer und Beim fokussierten Ultraschall handelt es letzungen (0,02%).
GnRH-Agonisten eingesetzt. Neuere Sub- sich um eine neue nicht invasive thermi-
stanzen wie Aromatasehemmer (AI), se- sche Ablationstechnik. Der gebündelte Organerhaltende Chirurgie15
lektive Progesteronrezeptor-Modulatoren Schall führt am gewählten Herd zu Koagu- Als klassische Therapie der Adenomyose
(SPRM) und GnRH-Antagonisten zeigen lationsnekrosen durch Erreichen von Tem- galt lange die Hysterektomie. Die verbesser-
in klinischen Studien ebenfalls vielver- peraturen von 65°C. Der Fokus des Wand- te Diagnostik und das veränderte Bewusst-
sprechende Ergebnisse in Bezug auf die lers wird unter sonografischer oder MRT- sein der Patientinnen ermöglichen unter
Linderung der Schmerzen und Blutungs- Sicht auf das jeweilige Ziel gerichtet. In der Entwicklung neuer konservativer Operati-
störungen. Der Einsatz des SPRM Ulipris- Zwischenzeit wurde die Methode bereits onsverfahren den Organerhalt. Im Über-
talacetat musste in einer Phase-II-Studie bei mehr als 10 000 Patientinnen in China sichtsartikel von Osada werden die diversen
allerdings wegen des möglichen Zusam- angewandt. HIFU führt zu einer guten und Uterus-erhaltenden Eingriffe anhand von
menhangs mit schweren Leberschädigun- langfristigen Schmerz- und Blutungskont- insgesamt 2365 publizierten Fällen be-
gen frühzeitig beendet werden. Neue The- rolle bei hoher Anwendungssicherheit. Dies schrieben und verglichen. Besonderes Au-
rapien setzen z.B. Valproinsäure bei Ade- ermöglicht den Organerhalt bei diffuser genmerk wird auf die möglichst komplette
nomyosepatientinnen ein; experimentelle und fokaler Adenomyose und scheint auch Resektion der Adenomyose vor allem bei
Studien untersuchen die Wirkung von bei Sterilitätspatientinnen erfolgreich ein- diffusem Befall sowie die sorgfältige Rekon-
Thromboxan-A2-Synthese-Inhibitoren auf setzbar zu sein. Wichtig ist dabei die sorg- struktion des Uterus bei Kinderwunsch ge-
Adenomyose bei Mäusen. fältige Selektion der Patientinnen, um legt. Hierbei scheint auch die Resektion der
10 Gynäkologie & Geburtshilfe 2/2018Kongress
OEGGG-JaHrEstaGunG
Adenomyose mit kaltem Skalpell für die möglicht in komplexen Fällen die genaueste 1514029 5 Campo S et al.: Infertility and adenomyosis. Obs-
Wundheilung wichtig zu sein, da so die Erfassung des Uterus zur optimalen Planung tet Gynecol Int 2012; 2012: 786132 6 Younes G, Tulandi T: Ef-
fects of adenomyosis on in vitro fertilization treatment out-
geringsten Uterusrupturen resultieren. organerhaltender Eingriffe. Die histologi-
comes: a meta-analysis. Fertil Steril 2017; 108(3): 483-490.
Schwangerschaftsraten von 17,5–72,2%, sche Sicherung bei Organerhalt könnte e3 7 Lazzeri L et al.: Preoperative and postoperative clinical
überwiegend mittels ART, konnten erreicht durch die sonografisch gezielte Biopsie sinn- and transvaginal ultrasound findings of adenomyosis in pa-
werden. Dennoch gehen Schwangerschaf- voll für die Einleitung einer personalisierten tients with deep infiltrating endometriosis. Reprod Sci 2014;
ten nach extensiver Chirurgie mit einem Therapie der Adenomyose sein. n 21(8): 1027-33 8 Van den Bosch T et al.: Terms, definitions
and measurements to describe sonographic features of
deutlich erhöhten Risiko für Fehlgeburten
myometrium and uterine masses: a consensus opinion from
(12,7–44,4%), „stille“ Uterusrupturen zwi- Autorin: the Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA)
schen der 12. und 35. SSW (17,3%) und OÄ Dr. Elisabeth Janschek group. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46(3): 284-98 9 Ba-
Plazentationsstörungen einher. Während Gynäkologisch-geburtshilfliche Abteilung zot M, Daraï E: Role of transvaginal sonography and magne-
Adenomyome durchaus laparoskopisch ope- LKH Villach tic resonance imaging in the diagnosis of uterine adenomy-
osis. Fertil Steril 2018; 109(3): 389-97 10 Luciano DE et al.:
riert werden können, sollten bei diffuser E-Mail: elisabeth.janschek@kabeg.at
Three-dimensional ultrasound in diagnosis of adenomyosis:
Adenomyose die Laparotomie oder die la- histologic correlation with ultrasound targeted biopsies of
paroskopisch assistierte Laparotomie präfe- Vorstand: the uterus. J Minim Invasive Gynecol 2013; 20(6): 803-10
riert werden. Je nach Lokalisation der Ade- Univ.-Prof. Dr. Peter Schwärzler 11 Exacoustos C et al: The uterine junctional zone: a 3-di-
nomyose werden die „triple-flap“ oder die n12 mensional ultrasound study of patients with endometriosis.
Am J Obstet Gynecol 2013; 209(3): 248.e1-7 12 Gordts S et
asymmetrische Dissektion empfohlen.
al.: Symptoms and classification of uterine adenomyosis, in-
Zusammenfassend kann man sagen, dass Literatur: cluding the place of hysteroscopy in diagnosis. Fertil Steril
die Adenomyose von der Pathogenese bis 1 Bird CC et al: The elusive adenomyosis of the uterus--revi- 2018; 109(3): 380-388.e1 13 Vannuccini S et al.: Role of me-
hin zur Therapie weiterhin eine umstrittene sited. Am J Obstet Gynecol 1972; 112(5): 583-93 2 Leyende- dical therapy in the management of uterine adenomyosis.
Entität bleibt. Eine zuverlässige Diagnose cker G, Wildt L: A new concept of endometriosis and adeno- Fertil Steril 2018; 109(3): 398-405 14 Zhang L et al.: High in-
myosis: tissue injury and repair (TIAR). Horm Mol Biol Clin In- tensity focused ultrasound for the treatment of adenomyo-
kann durch eine kombinierte Betrachtung
vestig 2011; 5(2): 125-42 3 Ferenczy A et al.: Pathophysio- sis: selection criteria, efficacy, safety and fertility. Acta Ob-
der Symptome und der gynäkologischen logy of adenomyosis. Hum Reprod Update 1998; 4(4): 312-22 stet Gynecol Scand 2017; 96(6): 707-14 15 Osada H: Uterine
Untersuchung mit dem 2D- und/oder 3D- 4 Krentel H et al.: From clinical symptoms to MR imaging: di- adenomyosis and adenomyoma: the surgical approach. Fer-
Ultraschall erreicht werden. Das MRT er- agnostic steps in adenomyosis. Biomed Res Int 2017; 2017: til Steril 2018; 109(3): 406-17
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24 Stunden und nach 4 Jahren rund 11μg eine sehr gute Blutungskontrolle und ist Familienplanung geeignet, sondern auch
freigesetzt werden.1 Das 32 x 32cm kleine daher auch für die Behandlung bei Hyper- für Frauen, die bis zum nächsten Kind si-
und flexible IUS mit viskoelastischem menorrhö zugelassen. Studiendaten zei- cher und bequem verhüten wollen. n
T-Körper steht in einem bewährten, bieg- gen, dass sich der menstruelle Blutverlust Literatur:
samen Inserter mit abgerundeter Spitze bei menorrhagischen Patientinnen 3 Mo-
1 Fachinformation Levosert®, Stand 01/2018 2 Eisenberg
zur Verfügung. nate nach Levosert®-Einlage um 88% re- DL et al.: Contraception 2015; 92 (1): 10-16 3 Mawet M et
Die zuverlässige Wirkung und die gute duzierte. Dies führte ebenso zu einem si- al.: Eur J Contracept Reprod Health Care 2014; 19: 169-179
Verträglichkeit von Levosert® wurden in gnifikanten Anstieg des Hämoglobin- und 4 Darney PD et al.: Contraception 2018; 97 (3): 210-214
der bisher größten IUS-Studie – mit 1751 Ferritinwerts.3 Die Amenorrhörate lag 9 5 Allergan. Liletta Prescribing Information, August 2017.
Available at: https://www.allergan.com/assets/pdf/ liletta-
nulliparen und paren Frauen im Alter zwi- Monate nach Insertion bei 19% und erhöh-
shi_pi 6 Data on file. Clinical Study Report, 09 June 2016
schen 16 und 45 Jahren, mit breitem BMI- te sich innerhalb von 4 Jahren auf 41%.4, 5
Spektrum (ca. 25% ≥30kg/m2, ca. 5% Weitere Untersuchungen demonstrier-
Entgeltliche Einschaltung
≥40kg/m2) – bestätigt.2 Levosert® stellt ten, dass bei 97% der Frauen mit Kinder-
Mit freundlicher Unterstützung durch
somit mit einem hervorragenden Pearl- wunsch die Menstruation innerhalb von 3 die Gedeon Richter Austria GmbH
Index von 0,21 für Frauen in unterschied- Monaten nach Levosert®-Entfernung wie- Fachkurzinformation siehe Seite 17
lichen Lebensphasen eine komfortable der einsetzte und der Großteil der Frauen
Gynäkologie & Geburtshilfe 2/2018 11Kongress
OEGGG-JaHrEstaGunG D. A. Muin, Manchester, Wien
Effiziente abklärung nach intrauterinem Fruchttod
Jeder intrauterine Fruchttod muss leitliniengemäß genau abgeklärt werden. Im Jahr 2016 betrug die
Rate an perinataler Mortalität in Österreich 3,3 Totgeburten auf 1000 Lebendgeburten, diese Rate hat
sich in den letzten Jahren relativ stabil gehalten.
e ine verlässliche Aussage über die Ursa-
che eines intrauterinen Fruchttodes ist
erst nach Einlangen aller fetalen Post-
Todesursache Subkategorien
1 Numerisch
mortem-Untersuchungen (fetale Obduk- 2 Strukturell
tion und Plazentahistologie), mütterlichen Mikrodeletion/
1 Chromosomaler Defekt
Laboruntersuchungen (Infektionsscree-
ning v.a. auf Toxoplasmose, Rubella, Par- 3
vovirus B19; Kleihauer-Betke-Test; HbA1c; uniparentale Disomie
Antiphospholipid-Syndrom; Schilddrüsen-
1 Monogenetisch
funktion, Nieren- und Leberfunktionspa- Kongenitale
2 Syndrom
2 Andere
rameter inkl. Gallensäure) sowie ggf. der
3 ZNS
fetalen und/oder elterlichen Genetik 1
(Chromosomenuntersuchung) möglich. 4 Herz und Kreislauf
Die Wertung und Überprüfung eines Fehlbildung 5 Respirationstrakt
Faktors auf Relevanz und Kausalität für 6 Gastrointestinaltrakt
den intrauterinen Fruchttod erfolgt in 7 Urogenitaltrakt
einem stufenweisen Prozess (Abb. 1). 8 Muskuloskelettal
Konnte ein kausaler Faktor für den in- 9 Endokrin/metabolisch
trauterinen Fruchttod (IUFT) anhand der 10 Neoplasie
Post-mortem-Untersuchungen gefunden 1 Ein Organ
werden, so dienen Klassifikationssysteme 11 Andere
2 Mehrere Organe
der Objektivierung der Ursache und er-
1 Plazentabett
lauben epidemiologische Vergleiche. Bis
1 Entwicklung
dato existieren über 81 verschiedene
Klassifikationssysteme, die alle das Ziel 2 Plazenta 2 Parenchym
2 Plazenta
verfolgen, die wahrscheinlichsten Ursa- 3 Lokalisation
chen so einzuteilen, dass die Häufigkeit 3 Nabelschnurkomplikation
der „unklaren“ IUFT möglichst gering 4 Nicht näher bezeichnet
gehalten wird. Frühgeburt- 1 Früher vorzeitiger Blasensprung
Die weltweit am häufigsten verwende- 2 Vorzeitige Wehen
ten Klassifikationssysteme sind jenes 3 Zervix-Insuffizienz
nach Wigglesworth (1980)1 und die „Re- 4 Iatrogen
3 lichkeit/
levant Conditions at Death“ (Re.Co.De)
nach Gardosi (2005). 2 Zwei weitere gän-
gige Klassifikationssysteme sind die 5 Nicht näher bezeichnet
„Tulip“-Klassifikation nach Korteweg Unreife
(2006)3 und das jüngste System „The 1 Transplazentar
WHO application of ICD-10 to deaths 2 Aufsteigend
during the perinatal period (ICD-PM)“, 4 Infektion
3 Neonatal
erstellt von der Weltgesundheitsorgani- 4 Nicht näher bezeichnet
sation (2016).4 Letzteres erlaubt präferen-
1 Fetaler Hydrops unklarer Genese
ziell die Klassifizierung subpartualer
2 Mütterliche Erkrankung
Todesfälle anstatt intrauteriner Frucht-
tode, weshalb die ICD-PM öfter in Ent- 5 Andere 1 Mütterlich
3 Trauma
wicklungsländern eingesetzt wird, wo die 2 Fetal
Rate der subpartualen Fruchttode jene 4 Anderes
der intrauterinen Fruchttode epidemiolo- 1 Trotz genauer Abklärung
gisch deutlich überwiegt. Eine tabella- 6 Unklar Abklärung lückenhaft
2
rische Übersicht der „Tulip“-Klassifika- (wichtige Informationen fehlen)
tion ist der Tabelle 1 zu entnehmen. Tab. 1: Tulip-Klassifikation der perinatalen Mortalität (nach Korteweg FJ et al.)3
12 Gynäkologie & Geburtshilfe 2/2018Kongress
OEGGG-JaHrEstaGunG
unterstützung der Autorin:
eltern Dr. Dana A. Muin, MSc
Tommy’s Stillbirth Research
Die Befunde sollten Center
den Eltern im Rahmen University of Manchester,
eines ruhigen und zeit- Universitätsklinik für
lich wohlbemessenen Frauenheilkunde
Gespräches durch den Abteilung für Geburtshilfe und
betreuenden Frauen- Fetomaternale Medizin
arzt (idealerweise im Medizinische Universität Wien
Beisein eines klinischen E-Mail:
Psychologen) übermit- dana.muin@meduniwien.ac.at
telt werden. Daten be- n12
zeugen die Notwendig- Literatur:
keit eines solchen Ab- 1 Wigglesworth JS: Monitoring peri-
schlussgespräches, wel- natal mortality. A pathophysiologi-
ches die Möglichkeit Abb. 1: Stufenweise Evaluierung und Wertung eines Faktors in Hinsicht cal approach. Lancet 1980; 2(8196):
684-6 2 Gardosi J et al.: Classifica-
bietet, die betroffenen auf Kausalität für den intrauterinen Fruchttod tion of stillbirth by relevant condi-
Eltern – nach dem ini- tion at death (ReCoDe): population
tialen Schock der Diagnose und dem da- der Eltern sind die Abnahme oder Rela- based cohort study. BMJ 2005; 331(7525): 1113-7
rauffolgenden Gefühlschaos, das die tivierung von Schuldgefühlen, aber auch 3 Korteweg FJ et al.: The Tulip classification of perinatal
zweite Phase der Trauerarbeit nach die Aufklärung über mögliche Risikofak- mortality: introduction and multidisciplinary inter-rater
agreement. BJOG 2006; 113(4): 393-401 4 World Health
Verena Kast darstellt – im Prozess des toren für einen neuerlichen Fruchttod in Organization: The WHO application of ICD-10 to deaths
Suchens und Findens von Antworten zu der Folgeschwangerschaft, welche es ent- during the perinatal period: ICD-PM. http://apps.who.
unterstützen und sie zu begleiten. We- sprechend zu behandeln oder zu elimi- int/iris/bitstream/10665/249515/1/9789241549752-eng.
sentliche Komponenten im Trauerprozess nieren gilt. n pdf?ua=1, 2016
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OEGGG-JaHrEstaGunG B. Maier, Wien
Gewalt (k)ein thema der Frauenheilkunde?
Frauen machen – viel mehr noch als Männer – Gewalterfahrungen. Schätzungen
zufolge ist jede 5. Frau in Österreich von Gewalt betroffen. Gewalt ist ein die
Gesundheit beeinträchtigender Faktor. Sie wird in verschiedenen Kontexten und
Beziehungen erlebt. Und: Frauen sind in verschiedenen Lebenssituationen besonders
vulnerabel, zum Beispiel während der Schwangerschaft und unter der Geburt.
i n den letzten Monaten ist Gewalt unter
der Geburt auch in Österreich zum The-
ma geworden.
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO,
2014) definiert Gewalt in der Geburtshilfe
als „Handlungen und Vorgänge, die sich
während der Schwangerschaft, unter der
Geburt oder im Wochenbett negativ beein-
flussend, verändernd oder schädigend auf
Frauen und ihre Kinder auswirken“. Die
WHO fordert ausdrücklich das Recht von
Frauen auf eine würde- und respektvolle
Behandlung sowie körperliche Unversehrt-
heit unter der Geburt ein. Selbstverständ-
lich ist es ein Grundrecht der Gebärenden,
dass vor jedem Eingriff ihr „informed con-
sent“ eingeholt wird. Sie kann auch jeder-
zeit die Behandlung verweigern.
Quellen und inhalt
© iStockphoto/kieferpix
Zur Gewalt unter der Geburt gibt es
keine Studien, aber zunehmend Einzelfall-
berichte von betroffenen Frauen wie auch
Hebammen – vor allem Hebammenstu- große Schnittführungen, enges Vernähen 1-Betreuung, auf eine Gebärende kommt
dentinnen. Die Installierung des soge- einer Episiotomie, forcierte Gewinnung nicht eine Hebamme), mangelnde Gebär-
nannten „Roses Revolution Day“ am 25. der Plazenta, Bewegungseinschränkung beziehungen (Begleithebamme, Doula)
November jedes Jahres, an dem Betroffe- unter der Geburt und vor allem Eingriffe, und Forensik im Sinne von Defensivmedi-
ne, die im Kreißsaal Gewalterfahrungen die medizinisch nicht notwendig sind. Im- zin beschrieben.
gemacht haben, Rosen vor die Kreißsaal- mer wieder wird auf die in Österreich und Gewalt im Kreißsaal und unter der Ge-
türe legen, um auf ihre Situation aufmerk- Deutschland hohe Sectiorate von über burt ist traumatisierend für Mütter, Kinder
sam zu machen, zeigt, dass Gewalt ein 30% hingewiesen. Sie steht pars pro toto und Väter, aber auch für das geburtshilf-
Thema ist, dem sich auch die Frauenheil- für alle weiteren die physiologische Ge- liche Personal sowie für eine gesamte „ge-
kunde stellen muss – in einer differenzier- burt störenden unnötigen Interventionen. burtsvergessene“ Gesellschaft. Mütter und
ten Herangehensweise unter Beachtung Als Hintergründe werden die Techni- Väter können mit Versagensängsten, post-
der besonderen Situation der Geburt. sierung der Geburtshilfe, die allzu rasche traumatischen Belastungsstörungen, post-
Definition einer Schwangerschaft als Ri- partalen Depressionen samt Still- und
Was bedeutet Gewalt unter der sikoschwangerschaft, die mangelnde Auf- Bondingproblemen sowie sekundärer Ste-
Geburt? klärung und die Verweigerung des Rech- rilität und einer gesteigerten Nachfrage
tes, nein zu sagen, angeführt. Ein medizi- nach Wunschsectiones nach traumatisie-
In Büchern von Betroffenen zu diesem nischer Eingriff ohne medizinischen render Geburt reagieren.
Thema und in Internetforen werden dazu Mehrwert wird als gewaltsamer Übergriff Um dem Rechnung zu tragen bzw. „ge-
folgende Angaben gemacht: unnötig häu- definiert. waltsame Übergriffe“ im Kreißsaal zu ver-
fige Untersuchungen, Kristeller-Handgriff, Als aktuelle Ursachen werden finanzi- hindern, gibt es Empfehlungen der WHO
unnötige Einleitung einer Geburt, unnötig elle Anreize, Personalmangel (keine 1-zu- in 16 Punkten – unter dem Motto „Geburt
14 Gynäkologie & Geburtshilfe 2/2018Kongress
OEGGG-JaHrEstaGunG
ist keine Krankheit“. (Diese Empfehlungen zinisch verantwortbar – die Chance auf Betreuung erfordern, um Schaden von
sind Teil des im April 1985 veröffentlichten eine Spontangeburt zu ermöglichen. den Müttern und ihren Kindern abzu-
Berichtes „Appropriate Technology for Keine Intervention ohne medizini- wenden. Die Debatte ist differenziert
Birth“ der Weltgesundheitsorganisation.) sche Indikation. zu führen.
Insgesamt werden nach Durchsicht der • Gebärende mit Respekt und Feinfühlig- • Eine frauenfreundliche Gesundheits-
vielfältigen Beiträge, Bücher und Diskus- keit zu begleiten und ein positives Ge- politik erlaubt keine Unterfinanzie-
sionen in Internetforen folgende Erfahrun- burtserlebnis zu ermöglichen. Unter ei- rung der Geburtshilfe, sondern schafft
gen als traumatisierend angesehen: ner psychosomatisch orientierten Ge- Strukturen, die Frauen ebenso wie dem
• Unter- wie Überversorgung burt ist zu verstehen, dass jede Gebären- sie betreuenden Personal eine Geburts-
• Verletzung der Intimsphäre de ihre Erfahrungen aus ihrem bishe- hilfe „so natürlich wie möglich, so si-
• Allein gelassen werden unter der rigen Leben in die Geburt einbringt und cher wie nötig“ und das Zugrundelegen
Geburt diese ihr Geburtserleben beeinflussen. eines biopsychosozialen Modells mit
• Mangelnde Aufklärung So gehen auch die Vorstellungen zu ei- Beachtung der Bedürfnisse von Gebä-
• Mangelnde Nachbereitung traumatisie- ner „idealen Geburt“ weit auseinander. renden ermöglichen. n
render Erfahrungen • Aber auch nicht „das Kind mit dem Ba-
de auszuschütten“: Eine gelungene Autorin:
Was können wir daraus lernen? Geburt ist eine sichere Geburt. Die Prim. Univ.-Prof. DDr. MMag. Barbara Maier
Medizin hat – was die Sterblichkeit von Vorständin der Abteilung für
Was lernen wir als Geburtshelferinnen Müttern und Kindern wie auch nach- Gynäkologie und Geburtshilfe
und Geburtshelfer aus dieser oft auch mehr haltige negative Folgen für deren Ge- Wilhelminenspital des KAV, Wien
emotional als differenziert geführten De- sundheit betrifft – große Fortschritte E-Mail: barbara.maier.mab@wienkav.at
batte für eine Frauenheilkunde, die sich der gemacht. Dies sollte nicht unterbewer- n12
Gesundheit ihrer schwangeren Frauen und tet werden und in einen therapeuti-
deren Kindern verpflichtet fühlt? schen Nihilismus führen. Auch gehen
• Die Geburt als physiologischen Vorgang viele Frauen mit besonderen Vorbedin- Literatur:
zu respektieren und – wo immer medi- gungen in die Geburt, die medizinische bei der Verfasserin
Spendieren Sie uns
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M. G. Mörtl, Klagenfurt
OEGGG-JaHrEstaGunG H. K. Lackner, Graz
Hypertensive erkrankungen in der Schwangerschaft
ist die lebenslange nachsorge ein thema?
Es gilt aktuell als gesichert, dass Mütter mit definierten Schwangerschafts-
komplikationen (z.B. „hypertensive disorder in pregnancy“, HDP) einem deutlich
erhöhten Risiko ausgesetzt sind, im späteren Leben eine Herz-Kreislauf-Erkrankung
zu bekommen. Daraus ist abzuleiten, dass den betroffenen Frauen eine entsprechende
Beratung mit Nachsorgekonzept angeboten werden soll.
B irgit Arabin und Ahmet A. Baschat
prägten im Titel ihrer Übersichtsarbeit
2017 die folgende Forderung: „[…] die
Schwangerschaft als ein Zeitfenster zu se-
hen, in dem die Möglichkeit eröffnet wird,
die Gesundheit von Müttern und deren
Kindern langfristig zu verbessern […]“ Es
ist erwiesen, dass Frauen nach einer Kom-
plikation in der Schwangerschaft, wie z.B.
einer HDP, 3- bis 3,7-mal häufiger im Lau-
fe ihres Lebens an Bluthochdruck und Di-
abetes erkranken. Ihr Risiko, nach 10–12
Jahren einen Schlaganfall oder Herzin-
farkt zu erleiden, ist 1,8- bis 2,2-fach höher
verglichen mit Frauen ohne diese Schwan-
gerschaftskomplikationen. Dramatisch ist
der Anstieg des Risikos, später an einer Abb. 1: Herzfrequenzänderung bei mildem Stressor (Gedächtnisleistungstest: Vorbereitung auf bzw.
Herz-Kreislauf-Erkrankung zu sterben (8- Wiedergabe einer vorgelesenen Wortliste) 16 Wochen nach der Geburt des Kindes (Datenbasis:
bis 10-fach), wenn in der aktuellen „Schwangerschaftskomplikationen: eine Chance zur Früherkennung von Herz-Kreislauf-Erkrankun-
Schwangerschaft die Trias Frühgeburt, gen?“, gefördert durch den Jubiläumsfonds der Österreichischen Nationalbank, Projekt-Nr.: 16426)
niedriges Geburtsgewicht und Präeklamp-
sie vorlag. Dem „Schwangerschaftsfenster“
als Ausblick auf die Gesundheitssituation
im späteren Leben liegt der folgende Me-
chanismus zugrunde: Die Schwanger-
schaft per se ist ein „Stresstest“ für den
Kohlehydrat- und Fettstoffwechsel sowie
das Herz-Kreislauf-System. In der Schwan-
gerschaft auftretende Erkrankungen wie
HDP können demnach so verstanden wer-
den, dass sie bereits bestehende Störungen
in diversen Regelkreisen vorübergehend
„demaskieren“, welche außerhalb dieser
„Schwangerschaftsbelastung“ unerkannt
bleiben.
nachsorgeprogramm nach HDP
Zur aktuellen Definition der HDP gehört
unter anderem die Symptomfreiheit nach
der 12. Schwangerschaftswoche. Nach ei- Abb. 2: Nachsorgeprogramm nach hypertensiven Erkrankungen in der Schwangerschaft
16 Gynäkologie & Geburtshilfe 2/2018Kongress
OEGGG-JaHrestagung
ner Latenz von ca. 2 Jahrzehnten werden ger Belastung gegenüber Frauen mit unauf- Priv.-Doz. Dipl.-Ing. Dr. Helmut Karl Lackner
die „ehemaligen“ Patientinnen aber durch fälliger Schwangerschaft (Abb. 1). Daraus Lehrstuhl für Physiologie
Blutdruckerhöhung und/oder Probleme mit schon frühe Interventionsmöglichkeiten Otto Loewi Forschungszentrum für
dem Zuckerstoffwechsel (Diabetes mellitus abzuleiten, um das Langzeit-Outcome po- Gefäßbiologie, Immunologie und Entzündung
Typ 2) symptomatisch. Nach entsprechen- sitiv zu beeinflussen, ist aktuell nicht statt- Medizinische Universität Graz
der Zeit können Herzinfarkt oder Schlag- haft. Sehr wohl ist es an der Zeit, Müttern E-Mail: helmut.lackner@medunigraz.at
anfall die Folgen sein. Michelle M. Mielke nach HDP ein Nachsorgeprogramm anzu-
wies 2016 darauf hin, dass Mütter nach bieten. Dabei geht es ausschließlich darum, Ao. Univ.-Prof. Mag. Dr. Ilona Papoušek
HDP im hohen Lebensalter – im Vergleich eine Hypertonie, diabetische Stoffwech- Institut für Psychologie
zu Müttern, die nicht durch Bluthochdruck selentgleisungen und Fettstoffwechselstö- Arbeitsbereich Biologische Psychologie
in der Schwangerschaft auffielen – deutlich rungen frühzeitig zu erkennen, zu behan- Karl-Franzens-Universität Graz
häufiger einschränkende Gedächtnispro- deln und damit die negativen Folgen für
bleme und einen bedeutsamen Verlust von das Gefäßsystem zu reduzieren oder hin- Ass.-Prof. Dr. Miha Lucovnik
Gehirnsubstanz zeigen. Esther F. Davis auszuzögern. Abbildung 2 zeigt ein Kon- Department of Perinatology
konnte 2015 auch bei den Nachkommen, zept (modifiziert nach einer Empfehlung University Medical Centre Ljubljana
welche von Müttern mit HDP geboren wur- von Julia Spaan, 2012), das derzeit die Ant- Slowenien
den, in den ersten 20 Lebensjahren Unter- wort auf die Fragen wäre, die von den be-
schiede im Blutdruck gegenüber „gesunden troffenen Frauen nach der Beratung an uns Im Namen der Arbeitsgruppe „Vascular Research
Schwangerschaften“ finden. Bis dato geht gestellt werden, und in dieser Form in der and Clinical Treatment in High Risk Obstetrics“,
man davon aus, dass zumindest die betrof- klinischen Praxis auch umsetzbar ist. n Graz – Klagenfurt – Ljubljana
fenen Mütter nach den üblichen Kriterien
über längere Zeit nach der Geburt symp- Autoren: n1201
tomlos erscheinen. Eigene Untersuchungen Prim. PD Dr. Manfred G. Mörtl, MBA MU
zeigen bei Frauen mit HDP aber schon 16 Abteilung für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Wochen nach der Geburt deutlich eine Ein- Perinatalzentrum Kärnten
schränkung der Anpassungsfähigkeit des Klinikum Klagenfurt am Wörthersee Literatur:
autonomen Nervensystems bei geringfügi- E-Mail: manfred.moertl@kabeg.at bei den Verfassern
Fachkurzinformation zum Inserat auf Seite 4 und zum Artikel auf Seite 11
Levosert 20 Mikrogramm/24 Stunden intrauterines Wirkstofffreisetzungssystem. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Der Wirksto ist Levonorgestrel. Das intrauterine Wirkstofreisetzungssystem (IUS) enthält 52 mg Levonorgestrel. Die initiale Freisetzungsrate von Levon-
orgestrel beträgt täglich etwa 20 Mikrogramm, die sich nach 4 Jahren auf etwa 11 Mikrogramm täglich reduziert. Liste der sonstigen Bestandteile: Polydimethylsiloxan, quervernetzt; Zinn(II)-2-ethylhexanoat; Polydimethylsiloxan-Elastomer; Polydimethylsiloxan Insertionsröhrchen;
Polyethylen niedriger Dichte (T-Körper) mit 20 - 24 % Bariumsulfat; Polypropylen-Rückholfaden, eingefärbt mit Ciaftalan-Kupfer. Anwendungsgebiete: Kontrazeption. Behandlung bei Hypermenorrhö. Levosert kann insbesondere für Frauen mit Hypermenorrhö angezeigt sein, die eine
(reversible) Verhütungsmethode anwenden möchten. Gegenanzeigen: Vermutete oder bestätigte Schwangerschaft; akute oder rezidivierende entzündliche Erkrankungen des kleinen Beckens; Infektionen des unteren Genitaltraktes; post-partum-Endometritis; septischer Abort in
den vergangenen 3 Monaten; Zervizitis, Zervixdysplasie; Verdacht auf oder nachgewiesene maligne Erkrankung des Corpus oder der Zervix uteri; Lebertumor oder andere akute oder schwere Lebererkrankung; angeborene oder erworbene Fehlbildungen des Uterus einschließlich
Uterusmyome, wenn sie das Cavum uteri verformen; irreguläre uterine Blutungen unbekannter Genese; Bedingungen, die mit einer erhöhten Anfälligkeit für Infektionen verbunden sind; Vorliegen oder Verdacht auf hormonabhängige Tumoren, z. B. Mammakarzinom (siehe Abschnitt
4.4 der Fachinformation); akute maligne Erkrankungen des Blutes oder Leukämien, außer wenn in Remission; frische trophoblastische Erkrankung bei gleichbleibend hohem hCG-Wert; Überempndlichkeit gegen den Wirksto oder einen der in Abschnitt 6.1 der Fachinformation
genannten sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Intrauterinpessar, Plastik-IUS mit Gestagen. ATC-Code: G02BA03. Inhaber der Zulassung: Gedeon Richter Plc., Gyömroi út 19-21, 1103 Budapest, Ungarn. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apo-
thekenpichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseekte entnehmen
Sie bitte der veröentlichten Fachinformation (Stand 01/2018). 1 Fachinformation Levosert, Stand 01/2018 | 2 Mawet M. et al. Impact of a new levonorgestrel intrauterine system, Levosert®, on heavy menstrual bleeding: results of a one-year randomised controlled trial.
Eur J Contracept Reprod Health Care 2014; 19:169-179. Gedeon Richter Austria GmbH · Hainburger Straße 20/17 · 1030 Wien · richterat@gedeonrichter.eu · www.gedeonrichter.at.
Fachkurzinformation zum Inserat auf Seite 21
Madonella® 0,15 mg/0,03 mg Dragees; Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: 1 Dragee enthält 0,15 mg Levonorgestrel und 0,03 mg Ethinylestradiol. Jedes Dragee enthält 33 mg Lactose-Monohydrat und 22,46 mg Saccharose. Anwendungsgebiete: Orale Kontrazeption;
Gegenanzeigen: Kombinierte hormonale Kontrazeptiva (KHK) dürfen unter den folgenden Bedingungen nicht angewendet werden. Sollte eine der aufgelisteten Bedingungen zum ersten Mal während der Einnahme eines KOK auftreten, muss die Einnahme sofort beendet werden. •
Vorliegen einer oder Risiko für eine venöse Thromboembolie (VTE) o Venöse Thromboembolie – bestehende VTE (auch unter Therapie mit Antikoagulanzien) oder VTE in der Vorgeschichte (z.B. tiefe Venenthrombose [TVT] oder Lungenembolie [LE]) o Bekannte erbliche oder erwor-
bene Prädisposition für venöse Thromboembolie, wie z.B. APC-Resistenz (einschließlich Faktor-V-Leiden), Antithrombin-III-Mangel, Protein C-Mangel oder Protein S-Mangel o Größere Operationen mit längerer Immobilisierung (siehe Abschnitt 4.4) o Hohes Risiko für eine venöse
Thromboembolie aufgrund mehrerer Risikofaktoren (siehe Abschnitt 4.4) • Vorliegen einer oder Risiko für eine arterielle Thromboembolie (ATE) o Arterielle Thromboembolie – bestehende ATE, ATE in der Vorgeschichte (z.B. Myokardinfarkt) oder Erkrankung im Prodromalstadium
(z.B. Angina pectoris) o Zerebrovaskuläre Erkrankung – bestehender Schlaganfall, Schlaganfall oder prodromale Erkrankung (z.B. transitorische ischämische Attacke [TIA]) in der Vorgeschichte o bekannte erbliche oder erworbene Prädisposition für eine arterielle Thromboembolie,
wie z.B. Hyperhomocysteinämie und Antiphospholipid-Antikörper (Anticardiolipin-Antikörper, Lupusantikoagulans) o Migräne mit fokalen neurologischen Symptomen in der Vorgeschichte o Hohes Risiko für eine arterielle Thromboembolie aufgrund mehrerer Risikofaktoren (siehe
Abschnitt 4.4) oder eines schwerwiegenden Risikofaktors wie: • Diabetes mellitus mit Gefäßschädigung • Schwere Hypertonie • Schwere Dyslipoproteinämie • bestehende oder vorausgegangene schwere Lebererkrankung, solange sich die Leberfunktionswerte nicht normalisiert
haben • Bestehende oder vorausgegangene Pankreatitis im Zusammenhang mit schwerer Hypertriglyzeridämie • bestehende oder vorausgegangene Lebertumoren (gutartig oder bösartig) • bekannte oder vermutete sexualhormonabhängige maligne Tumoren (z.B. der Geschlechts-
organe oder der Mamma) • nicht abgeklärte vaginale Blutungen • Schwangerschaft • Über- empfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile • die gleichzeitige Anwendung von Madonella mit Arzneimitteln, die Ombitasvir/
Paritaprevir/Ritonavir und Dasabuvir enthalten, ist kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.4 und 4.5). Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Gestagene und Estrogene, fixe Kombination ATC-Code: G03AA07 Liste der sonstigen Bestandteile: Laktose-Monohydrat, Maisstärke,
Talkum, Magnesiumstearat, hochdisperses Siliziumdioxid, Saccharose, Calciumcarbonat, Copovidon, Macrogol, Povidon, Carmellose-Natrium, Titandioxid (E171). Inhaber der Zulassung: Kwizda Pharma GmbH, 1160 Wien Verschreibungspflich/ Apothekenpflicht: Rezept- und apo-
thekenpflichtig ; Weitere Informationen zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen, Überdosierung entnehmen Sie bitte der
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Madonella® mite 0,1 mg/0,02 mg Ftb.; Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 0,1 mg Levonorgestrel und 0,02 mg Ethinylestradiol; Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Jede Filmtablette enthält 89,38 mg wasserfreie Lactose. Anwen-
dungsgebiete: Orale Kontrazeption Gegenanzeigen: Kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) dürfen bei Vorliegen einer der aufgeführten Erkrankungen nicht angewendet werden. Sollte einer dieser Erkrankungen während der Einnahme des KOK zum ersten Mal auftreten, so muss das
Produkt sofort abgesetzt werden. • Bestehende oder Risiko für eine venöse Thromboembolie (VTE) - Venöse Thromboembolie – bestehende VTE (unter Therapie mit Antikoagulanzien) oder vorausgegangene VTE (z.B. tiefe Venenthrombose [TVT] oder Lungenembolie [LE]) - Bekannte
erbliche oder erworbene Prädisposition für eine venöse Thromboembolie, wie z.B. APC-Resistenz (einschließlich Faktor-V-Leiden), Antithrombin-III-Mangel, Protein-C-Mangel oder Protein-S-Mangel - Größere Operationen mit längerer Immobilisierung (siehe Abschnitt 4.4) - Hohes
Risiko für eine venöse Thromboembolie aufgrund mehrerer Risikofaktoren (siehe Abschnitt 4.4) • Bestehende oder Risiko für eine arterielle Thromboembolie (ATE) - Arterielle Thromboembolie – bestehende arterielle Thromboembolie, vorausgegangene arterielle Thromboembolie
(z.B. Myokardinfarkt) oder Erkrankung im Prodromalstadium (z.B. Angina pectoris) - Zerebrovaskuläre Erkrankung – bestehender Schlaganfall, vorausgegangener Schlaganfall oder vorausgegangene prodromale Erkrankung (z.B. transitorische ischämische Attacke, TIA) - Bekannte
erbliche oder erworbene Prädisposition für eine arterielle Thromboembolie, wie .z.B. Hyperhomocysteinämie und Antiphospholipid- Antikörper (Anticardiolipin-Antikörper, Lupus antikoagulans) - Migräne mit fokalen neurologischen Symptomen in der Vorgeschichte - Hohes Risiko
für eine arterielle Thromboembolie aufgrund mehrerer Risikofaktoren (siehe Abschnitt 4.4) oder eines schwerwiegenden Risikofaktors wie: - Diabetes mellitus mit Gefäßssymptomen, - Schwere Hypertonie, - Schwere Dyslipoproteinämie, • Bestehende oder vorausgegangene Pank-
reatitis, wenn diese mit schwerer Hypertriglyzeridämie einhergeht • Schwere bestehende oder vorausgegangene Lebererkrankung, solange sich die Leberfunktionswerte nicht wieder normalisiert haben • Bestehende oder vorausgegangene Lebertumoren (gutartig oder bösartig)
• Bekannte oder vermutete sexualhormonabhängige maligne Tumoren (z.B. der Genitalorgane oder der Brust) • Diagnostisch nicht abgeklärte vaginale Blutungen • vorausgegangene Migräne mit fokalen neurologischen Symptomen; Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder
einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Gestagene und Estrogene, fixe Kombinationen, ATC-Code: G03AA07 Liste der sonstigen Bestandteile: Lactose, wasserfrei, Povidon K-30 (E_1201), Magnesiumstearat (E
572), Opadry II Pink:Poly(vinylalkohol), Talkum (E 553b), Titandioxid (E 171), Polyethylenglykol 3350, Allurarot AC (E 129) Sojalecithin (E 322), Eisenoxid rot (E 172), Indigocarmin, Aluminiumsalz (E 132), Inhaber der Zulassung: Kwizda Pharma GmbH, 1160 Wien; Verschreibungspflichtig/
Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Informationen zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen, Überdo-
sierung entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand: 10/2016
Gynäkologie & Geburtshilfe 2/2018 17Sie können auch lesen
