Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation - CPR-Schulungszentrum
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CPR-Schulungszentrum Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation Ausgabe April 2004 CPR-Schulungszentrum * Inselspital * Postfach 25 * 3010 Bern Tel. 031 632 2722 * Fax 031 632 2721 * Mail cpr@insel.ch
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation 3. Auflage revidiert auf der Grundlage der International Guidelines 2000 for CPR and ECC (Emergency Cardiovascular Care) und unter Berücksichtigung von Kursanforde- rungen 2002 des Swiss Resuscitation Councils (SRC) Unter Mitarbeit: - des IFA: M. Bachofen, M. Luginbühl, H.U. Rieder, S. Oesch - des CPR-Zentrums: R. Eggenschwiler, B. Gfeller - des Notfallzentrums: H.P. Kohler, P. Rupp, H. Zimmermann - des AZI: H. Anneler - der Kardiologie: J. Fuhrer - der AIB: R. Dietler - der Medifan GmbH Freiburg im Breisgau: E. Bührle (Zeichnungen: Chr. Langenegger, AUM/FGZ) Das vorliegende Handbuch bildet die Grundlage für die praktischen Kurse in Basic Life Support des Inselspitals und des Ausbildungszentrums Insel (AZI). In diesem Handbuch werden alle Personen in der männlichen Form angesprochen. Selbstverständlich gilt die männliche Form auch für das weibliche Geschlecht. CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 2
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung...................................................................................................... Seite 4 2. Medizinisch-rechtliche Aspekte .................................................................. Seite 4 3. Überlebenskette............................................................................................ Seite 5 4. Primärer Handlungsablauf ......................................................................... Seite 5 Bewusstseinskontrolle.....................................................................................Seite 6 Alarmieren ......................................................................................................Seite 6 A: Atemweg ....................................................................................................Seite 7 B: Beatmung ...................................................................................................Seite 7 C: Circulation..................................................................................................Seite 8 D: Defibrillation..............................................................................................Seite 8 Überblick der Erstmassnahmen bei plötzlichem Kollaps ...............................Seite 9 5. Einzelmassnahmen des BLS...................................................................... Seite 10 5.1 Stabile Seitenlage....................................................................................Seite 10 5.2 Beatmung ................................................................................................Seite 11 5.3 Thoraxkompression.................................................................................Seite 13 5.3.1 Druckpunkt ...................................................................................Seite 13 5.3.2 Handhaltung..................................................................................Seite 14 5.3.3 Kompressionstechnik....................................................................Seite 15 5.3.4 Fehler und deren Folgen ...............................................................Seite 15 6. Koordination Thoraxkompression und Beatmung................................. Seite 16 6.1 Zweihelfermethode .................................................................................Seite 16 6.2 Einhelfermethode ....................................................................................Seite 17 7. Frühdefibrillation....................................................................................... Seite 18 7.1 Einleitung ................................................................................................Seite 18 7.2 Durchführung ..........................................................................................Seite 19 7.3 AED in besonderen Situationen..............................................................Seite 19 7.4 Frühdefibrillations-Algorithmus .............................................................Seite 20 7.5 Geräte-Bedienung ...................................................................................Seite 21 7.6 Technische Aspekte ................................................................................Seite 21 7.7 Dokumentation und Auswertung ............................................................Seite 22 8. Erfolgreiche Wiederbelebung ................................................................... Seite 22 9. Anhang ........................................................................................................ Seite 23 9.1 Akutes Koronarsyndrom .........................................................................Seite 23 9.2 Hirnschlag ...............................................................................................Seite 24 9.3 Sauerstoffapplikation ..............................................................................Seite 26 CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 3
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation 1. Einleitung Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems stellen in den westlichen Ländern die häufigste Todesursache bei Erwachsenen dar. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle ist der plötzliche Kreislaufstillstand Folge eines Kammerflimmerns. Im Gegensatz zum (älteren) Erwachsenen ist ein Herz-Kreislaufstillstand bei Kindern überwiegend die Folge einer primären Atemstörung und führt in der Regel über eine Bradykardie zur nachfolgenden Asystolie. Diese Unterschiede erklären, weshalb bei Er- wachsenen die Defibrillation, beim Kind hingegen die Beatmung zur wichtigsten thera- peutischen Massnahme wird. Im vorliegenden Manual beschränken wir uns auf die Reanimation des Erwachse- nen. Häufiges Leitsymptom einer lebensbedrohlichen Störung stellt die Bewusstlosigkeit dar. Innerhalb von wenigen Sekunden (10-12 Sek.) nach eingetretenem Kreislaufstill- stand wird ein Patient bewusstlos und fällt zusammen. Von diesem Moment an entschei- den rasche gezielte Massnahmen über einen Behandlungserfolg. Zu Beginn aller notfallmedizinischen Massnahmen steht daher ein einfach aufgebau- ter Handlungsablauf. Dieser muss innerhalb kürzester Zeit Auskunft über das Vorhan- densein und die Qualität der vitalen Funktionen (Bewusstsein, Atmung, Kreislauf) geben können. 2. Medizinisch-rechtliche Aspekte Die Defibrillation durch nicht-ärztliches Medizinalpersonal ist in der Schweiz unbestrit- ten und basiert auf dem ungeschriebenen Gesetz der Delegation. Die Rechtmässigkeit der Delegation hängt von der richtigen Auswahl, der korrekten Instruktion und der effektiven Kontrolle ab. Medizinische Laien fallen nicht unter das Delegationsprinzip. Nach Art. 128 des StGB ist aber jedermann verpflichtet, Hilfe zu leisten, wenn ein Mensch in unmittelbarer Lebensgefahr schwebt. Die Pflicht zur Hilfe besteht nur, wenn sie nach den Umständen zumutbar ist. Das ist aus medizinischer Sicht nach entsprechen- der Schulung sowohl bei BLS wie bei der Defibrillation mit einem AED der Fall, d.h. das Bundesgesetz ermöglicht den Einsatz von AED durch Laien. Unterlassung der Nothilfe ist nur bei Vorsatz, nicht aber bei Fahrlässigkeit strafbar. Von grosser Wichtigkeit ist die Haftung, wenn ein Patient oder eine Drittperson durch den Einsatz eines Defibrillators zu Schaden kommt. Ein genereller Schutz vor Schadens- ersatzansprüchen bei Nothilfe (wie in vielen Saaten der USA) besteht bei uns nicht. An- wender, Gerätehersteller und ärztliche Betreuer sollten entsprechend haftpflichtversichert sein. CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 4
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation 3. Überlebenskette Die Rate von überlebenden Menschen nach Kreislaufstillstand ohne schwere Folgeschä- den ist noch sehr klein (
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation Der Ablauf im Einzelnen: Bewusstseinskontrolle Laut ansprechen und leichtes Klopfen auf die Schulter2. Wenn keine Antwort Kneifen im Bereich des M. Pectoralis beidseits, oder an der Oberarminnenseite beidseits3 Laut ansprechen und klopfen auf die Kneifen. Schultern. Alarmieren 2. Falls keine Reaktion, Patient bewusstlos: Rettungsdienste alarmieren, Defibrillator anfordern (wenn vorhanden 2. Person damit beauftragen) 2 Klopfen ist ein schwächerer Reiz als Kneifen und wird in den Richtlinien von American Heart Association und Europe- an Resuscitation Council empfohlen, weil dem Patienten bei zu starkem Kneifen Verletzungen zugefügt werden könn- ten. Am Inselspital wird seit einigen Jahren Kneifen empfohlen, ohne dass in der Praxis Probleme aufgetreten sind. 3 Kneifen ist ein stärkerer Reiz als Rütteln, und es besteht weniger die Gefahr, bei instabilen Halswirbelsäulenverletzun- gen unnötige Bewegungen zu verursachen. CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 6
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation A: Atemweg 3. Inspektion der Mundhöhle (innert Sekunden). Falls Fremdkörper vorhanden, Mund ausräumen. Fest sitzende Prothesen belassen. 4. Atemwege freimachen durch Kopfreklination (eine Hand auf der Stirn, die Finger der anderen Hand heben das Kinn an, von der Seite ausgeführt). Cave: bei Verdacht auf HWS-Verletzung keine Kopfreklination sondern nur Kinn anheben. Medianschnitt des Kopfes mit typischer Kopfreklination und mit eröffnetem, oberem Atemweg. 5. Enge Kleidung lockern und öffnen. B: Beatmung 6. Atmungskontrolle durch Hören, Sehen, Fühlen (Ohr am Gesicht, Blick gegen Brust und Abdomen) während zwei eigenen Atemzügen (ca. 10 Sekunden). Kopfreklination Ohr des Helfers über dem Patien- tengesicht mit Blick des Helfers auf Thorax/Abdomen. Hören und Füh- len, ob Luft ein- und ausströmt, Se- hen, ob sich Thorax/Abdomen hebt und senkt. 7. Falls keine Spontanatmung: zweimal beatmen (Beatmungstechnik siehe S. 10) und/ oder sofortige Suche nach Kreislaufzeichen. CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 7
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation C: Circulation 8. Suche nach indirekten Kreislaufzeichen: Husten, Spontanatmung, Bewegungen (z.B. als Reaktion auf Beatmung), 9. Medizinalpersonen: Suche nach Puls an der A. carotis einseitig während der Dauer von zwei eigenen Atemzügen (max. 10 Sekunden). Zwei Finger an der Hals- schlagader an einer Seite auf Höhe des Schildknorpels. 10. Bei fehlenden Kreislaufzeichen unverzüglicher Beginn mit Thoraxkompression (Herzdruckmassage) (siehe Seite 12). D: Defibrillation 11. Falls ein automatischer externer Defibrillator (AED) verfügbar ist, Gerät sofort an- schliessen und Anweisungen befolgen (siehe Schema S. 19). Die Zeit bis zum Beginn der lebenserhaltenen Massnahmen (Basic Life Support) und die Zeit bis zur Wiederherstellung einer spontanen Herz-Kreislaufaktion (Früh- defibrillation, Advanced Cardiovascular Life Support) sind massgebend für die Prognose. Der Basic Life Support muss in allen Phasen korrekt ausgeführt werden. CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 8
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation Überblick der Erstmassnahmen bei plötzlichem Kollaps Bewusstseinskontrolle + ABCD Bewusstlos Bewusstlos Atmung vorhanden Atemstillstand Puls vorhanden Bewusstlos Kreislaufstillstand und/oder indirekte Atemstillstand Kreislaufzeichen Puls vorhanden und/oder indirekte Kreislaufzeichen - BLS - Frühdefibrillation - stabile Seitenlage - regelmässig Bewusst- sein, Atmung und Kreislauf kontrollieren - Patient wenn möglich - Rückenlage nicht verlassen - Beatmung - regelmässig Bewusst- sein, Atmung und Kreislauf kontrol- lieren CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 9
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation 5. Einzelmassnahmen des BLS 5.1 Stabile Seitenlage Bewusstlose Patienten mit erhaltener Atmung und Kreislauf (z.B. bei gewissen Intoxi- kationen, Hypoglykämie, bei Hirnschlag oder nach epileptischem Anfall) können bis zum Eintreffen der Rettungskräfte in Seitenlage gedreht werden. Dies schützt vor Ma- gensaftaspiration und hält den Atemweg offen. Diese Lagerung darf bei dringendem Verdacht auf eine Wirbelsäulen- verletzung nicht durch- geführt werden! Die wichtigsten Schritte: Seitlich an den Bewusstlosen knien, Gestrecken Arm des Patienten unter sein Knie des Patienten auf der Helferseite Gesäss schieben. Gegenüberliegenden anwinkeln, leicht zur Gegenseite drücken, Arm zu sich holen. so dass sich sein Gesäss etwas anhebt. Dabei vor allem den Kopf des Patienten schützen. Bei gesicherter Kopflage Dre- An Schulter und Becken (Gürtel?) packen hung vollenden, Hand vor das Kinn legen, und kräftig zum eigenen Körper ziehen. Arm der gegenüberliegenden Seite am Schultergelenk herausziehen und Ellenbo- gengelenk leicht anwinkeln. CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 10
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation 5.2 Beatmung Der Patient liegt auf dem Rücken, der Kopf wird überstreckt (Kieferwinkel angehoben), wobei die Zunge nach vorne verlagert und der obere Atemweg frei wird. Es wird soviel Atemzugvolumen insuffliert, dass sich der Thorax-Abdomen-Bereich des Patienten gut sichtbar hebt. Bei zu schneller oder zu grosser Insufflation besteht die Ge- fahr der Magenblähung mit Beeinträchtigung der Beatmung und Gefahr der Aspiration. Der Erfolg der Beatmung wird während jedes Atemstosses durch das Beobachten der Thorax-Abdomen-Exkursionen kontrolliert. Bei nicht erfolgreicher Beatmung (fehlende Thorax-Abdomen-Exkursionen) können die Atemwege durch eine ungenügende Kopfhaltung (Zunge) oder einen Fremdkörper ver- legt sein. Der Mund wird mechanisch von Fremdmaterial gesäubert. Falls möglich kommt eine Absaugvorrichtung zum Einsatz. Ist die manuelle Reinigung notwendig, so wird der Kopf auf die Seite gedreht, um Erbrochenes oder Schleim abfliessen zu lassen. Feste Be- standteile und lockere Zahnprothesen werden aus dem Mund ”geangelt”: Der Helfer spreizt den Mund des Patienten und hält mit der zweiten Hand den Unterkiefer des Pati- enten. Die erste Hand versucht nun, den oralen Fremdkörper zu entfernen. Sollte der Pa- tient zubeissen, so wird mit dem Helfer-Zeigefinger von aussen die Patientenwange zwi- schen die Zahnreihen gedrückt und so eine Beisshemmung erzielt. Wenn immer möglich wird mit Hilfe einer Einwegventilmaske (Kissenmaske) und mit Sauerstoff beatmet. Zum Beispiel mit Hilfe eines Sauerstoff-Katheters, der unter die Maske gelegt wird. Der Sauerstofffluss soll 10 oder mehr l/min betragen. Handhaltung des Maske auf dem Gesicht des Patienten. Atemzugvolumen mit O2 Zusatz: 6-7 ml/kg KG (400 bis 600 ml), Atemzugvolumen ohne O2 Zusatz: 10 ml/kg KG (700-1000 ml). CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 11
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation Sind keine Hilfsmittel greifbar, so wird eine Mund-zu-Nase oder Mund-zu-Mund- Beatmung durchgeführt. Mund-zu-Mund-Beatmung Handhaltung wie im Bild darge- stellt, zusätzlich wird die Nase des Patienten zugeklemmt. Der Geübte wird einen Beatmungs-Beutel mit Maske und dazugehörigem Sauerstoffan- schluss wählen. Im Falle eines Patienten mit losen Zahnprothesen werden die lockeren Prothesen entfernt. Zusätzlich kann ein Güdeltubus in den Mund eingeführt werden. Handhaltung der Maske und des Beatmungsbeutels auf dem Oberschenkel. CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 12
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation 5.3 Thoraxkompression Vorbemerkung: Der präkordiale Faustschlag wird nur bei EKG-monitorisierten Patienten empfohlen, deren Herz-Kreislaufstillstand unmittelbar beobachtet wird4. 5.3.1 Druckpunkt Der Patient wird auf den Rücken gelagert (s.u.). Der ideale Druckpunkt5 (geometrisch gesehen natürlich eine Fläche) ist die fussseitige Brustbeinhälfte: Mit beiden nebenein- ander gehaltenen Händen werden Jugulum und Schwertfortsatz durch die Zeigefinger be- stimmt. Die Drucktiefe beträgt beim Erwachsenen 4-5 cm. Das Brustbein des Patienten wird durch die zwei Helferhän- de wie im Text beschrieben zur Hälfte geteilt. Ein Handballen fusswärts von der Sternummitte markiert den idealen Druck- punkt. 4 Ein präkordialer Faustschlag kann einen bestehenden Rhythmus zum Kammerflimmern degenerieren lassen. Dies macht den präkordialen Faustschlag zu einer Handlung, die im Basic Life Support keinen Platz hat. 5 Der Druckpunkt unmittelbar auf dem Schwertfortsatz geht mit einer erhöhten Verletzungsgefahr der Oberbauchorga- ne einher. Schäden entstehen sofort beim ersten, falsch plazierten Stoss, deshalb empfiehlt es sich von Anfang an, korrekt und ”einschleichend” zu massieren. CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 13
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation 5.3.2 Handhaltung Die Handballen werden übereinander gelegt, die Finger bleiben abgespreizt vom Patien- tenthorax getrennt. Die Finger beider Hände werden ineinander verschränkt. Die Arme sind gestreckt, die Schultern des Helfers senkrecht über dem Brustbein. Handballen übereinander auf dem Thorax, Finger gespreizt ohne Patien- tenkontakt, Arme gestreckt. Seitenansicht des knienden Helfers: Schultern senkrecht über dem Sternum des Patienten, Drehpunkt Hüftgelenk, Arme senkrecht und gestreckt, Knie des Helfers an Patienten anlehnend. CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 14
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation 5.3.3 Kompressionstechnik Der Helfer drückt mit dem Gewicht des Oberkörpers mit einer Frequenz von 100 pro Min. auf den Thorax mit Drehpunkt: Hüfte. Die Hände behalten Hautkontakt. Das Ver- hältnis Kompressionszeit zu Dekompressionszeit soll 1 zu 1 betragen, damit ein maxima- ler Fluss erzielt wird. Wir zählen dabei laut ”1 und 2 und 3 und ...”, da die einsilbigen Worte ein zeitliches Verhältnis von 1 zu 1 wiedergeben und eine Koordination mit weite- ren Helfern erlauben. Patienten werden immer im Spitalbett belassen und werden mit einer normalen Spital- matratze ohne Hilfsmittel unter dem Rücken massiert. Das Bett wird ganz hinun- tergefahren, um dem Helfer die Arbeit für die Thoraxkompression zu erleichtern. Nur bei “Superweich”-Matratzen kommt ein Rückenbrett zum Einsatz6. Im Spital werden Patienten im Kreislaufstillstand nur in wenigen Ausnahmefällen trans- portiert, dann in der Regel erst nach Sicherung des Luftweges durch Fachpersonal (Intu- bation). 5.3.4 Fehler und deren Folgen Fehler Folgen Falscher Druckpunkt Rippen-,Sternumfraktur, Verletzung innerer Organe Einknicken in der Ellenbeuge Kraftverlust, Ineffizienz Gekreuzte Hände Sternumfraktur Hüpfen oder Federn auf Thorax7 Verlust des optimalen Druckpunktes Finger auf Thorax seitlich abgestützt Innere Verletzungen, Sternum- Rippenfraktur Kurzer stossartiger, zu schneller Druckimpuls Ineffizienz, Frakturgefahr Zu schnelle oder langsame Frequenz Ineffizienz 6 Die Eindrücktiefe ist nur rund 5 mm geringer ohne Rückenbrett bei einer normalen Matratze. Bei superweichen Mat- ratzen geht hingegen zuviel Energie durch die Matratzenkompression verloren (rund 10 mm Eindrücktiefe weniger). Als Brett eignet sich das Fussbrett des Spitalbettes, welches angehoben und herausgekippt wird. 7 Hüpfen und Federn führen zu einer Verschiebung des Druckpunkt und erhöhen die Gefahr von Rippen- (knorpel)frakturen. CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 15
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation 6. Koordination Thoraxkompression und Beatmung Im Rahmen des Basic Life Support werden beim Kreislaufstillsstand Thoraxkompression (Herzdruckmassage) und Beatmung abwechslungsweise angewendet, meistens durch zwei Helfer. 6.1 Zweihelfermethode Die Zweihelfermethode ist immer vorzuziehen. ♦ Helfer 1 ist auf Thoraxhöhe und sucht wie oben beschrieben den optimalen Druck- punkt für die äussere Thoraxkompression (Herzdruckmassage) auf. ♦ Helfer 2 überstreckt den Kopf und legt die Kissenmaske seitlich an. ♦ Sofort beginnt Helfer 1 mit der Thoraxkompression (Herzdruckmassage) und dem Zählen ”1 und 2 und 3 und 4 und 5 bis ..........15”. Nach 15 Thoraxkompressionen (Herzdruckmassagen) mit einer Frequenz von 100/min folgen übergangslos 2 Be- atmungsstösse (Verhältnis Massage:Beatmung = 15:2). ♦ Solange kein gesicherter Atemweg mit einem gecufften Tubus vorhanden ist, darf die Inspiration nicht mit einem Massagestoss behindert werden, hingegen ist die ”forcierte Exspiration” durch den ersten Massagestoss unproblematisch (Synchronisation). Zwei-Helfermethode von je einer Seite. Nach zwei Minuten führt Helfer 2 eine Beurteilung des Patienten durch (Puls, Pupillen und weitere indirekte Kreis- laufzeichen). Unterbrüche sollen nicht länger als 10 Sekunden dauern. CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 16
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation 6.2 Einhelfermethode Die Ein-Helfer-Methode kann entweder von der Seite oder über Kopf ausgeführt wer- den. In beiden Fällen findet kein Positionswechsel des Helfers zwischen Beatmung und Massage statt. Diese Methode wird angewendet, wenn kein zweiter Helfer verfügbar ist oder während der Zeit, in welcher dieser alarmiert und Material (Automatischer Defibril- lator) bereitstellt. Einhelfermethode von der Seite ♦ Druckpunkt auf Thorax bestimmen und 15 Thoraxkompressionen (Herz- druckmassagen) applizieren. ♦ Wechsel zum Kopf. Nach Überstrecken des Kopfes werden 2 Atemstösse mit der Kissenmaske oder Mund-zu-Mund / Mund-zu-Nase gegeben. Einhelfermethode über Kopf Die Ueberkopf-Methode eignet sich nur für die Beatmung mit dem Beutel, nicht aber bei Beatmung Mund zu Maske oder gar Mund zu Mund! Vorgehen ♦ Thoraxkompression mit gestreckten Armen über der fussseitigen Sternumhälfte. Handposition: Erste Hand (im Kontakt mit dem Thorax des Patienten) wie bei Zwei- Helfer-Methode. Zweite Hand umfasst das Handgelenk der ersten Hand. ♦ Beatmung mit Beatmungsbeutel. Der Oberschenkel kann als Stütze für den Beatmungsbeutel dienen. CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 17
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation Ablauf: ♦ Verhältnis Massage:Beatmung = 15:2, d.h. 15 Thoraxkompressionen (Herz- druckmassagen) und 2 Beatmungsstösse im Wechsel. Thoraxkompressionsfre- quenz (Herzdruckmassagefrequenz) 100/Min. ♦ Nach zwei Minuten führt der Helfer eine Reevaluation (Puls, Pupillen, ev. weitere in- direkte Kreislaufzeichen) durch. ♦ Unterbrüche sollen nicht länger als 10 Sekunden dauern. 7. Frühdefibrillation 7.1 Einleitung Ein Kreislaufstillstand ist bei Erwachsenen in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle durch ein sog. Kammerflimmern („Fibrillieren“), eine ungeordnete elektrische Aktivität der Herzmuskelzellen, bedingt. Ein von aussen zugeführter starker Stromstoss kann zur Wiederherstellung einer geordneten Herzmuskelkontraktion führen. Diese Massnahme nennt man „Defibrillation“. Frühzeitig angewendet, ist die Defibrillation eine le- bensrettende Massnahme. Je rascher nach Auftreten des Kammerflimmerns defibrilliert wird, desto besser sind die Chancen des Patienten, zu einem suffizienten Kreislauf zu- rückzufinden und ohne Schaden zu überleben. Überlebenschance durch Frühdefibrillation: Die Überlebenschance vermindert sich um 7-10% pro Minute Die Verfügbarkeit von sogenannten „Automatischen Externen Defibrillatoren“ AED macht es möglich, dass auch nichtärztliches Personal bis hin zum medizinischen Laien diese Therapiemethode anwenden kann. Seit 1997 ist daher die Frühdefibrillation Be- standteil des Basic Life Support geworden. Voraussetzung für die Anwendung ist eine adäquate Schulung, um grösstmögliche Si- cherheit für den Patienten und den Anwender zu gewährleisten. CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 18
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation 7.2 Durchführung Die schnellstmögliche Durchführung der Defibrillation hat Vorrang vor Notruf und BLS, falls AED verfügbar. Ist nur ein Helfer zur Stelle, (AED-ausgebildet), hat die AED beim Kammerflimmern dann Vorrang, wenn voraussichtlich innerhalb der ersten Minute möglich. Wird für die Beibringung des AED mehr als eine Minute benötigt, soll der Hel- fer sich auf Thoraxkompression (Herzdruckmassage) und Beatmung beschränken und al- lenfalls die Beibringung des AED delegieren. Sind zwei ausgebildete Helfer zur Stelle (davon 1 AED-ausgebildet), wird für die Dau- er der Vorbereitung des AED die Einhelfermethode empfohlen. Vor jedem Auslösen des Schocks muss der Bediener eine laute, deutliche Warnung aussprechen und sich davon überzeugen, dass sie wahrgenommen worden ist und dass niemand den Patienten berührt. Jede nicht behebbare technische Störung muss zum Abbruch des Defibrillationsschemas und zur sofortigen Durchführung des BLS führen. Wenn nach drei Schocks kein Puls tastbar ist, wird weiter BLS durchgeführt und die Anweisung des Gerätes befolgt, bis professionelle Hilfe eintrifft. 7.3 AED in besonderen Situationen Wasser und Nässe: Wegen der Leitfähigkeit des Wassers besteht die Möglichkeit eines Stromübertritts an Helfer und Umstehende. Zudem kann der Flüssigkeitsfilm auf der Brust des Patienten die Effektivität des Stromimpulses herabsetzen, wenn der Strom aufgrund des niedrigen Wi- derstandes über den Flüssigkeitsfilm abfliesst. Aus diesen Gründen wird empfohlen, ei- nen Patienten vor Anwendung des AED in eine trockene Umgebung zu bringen und den Brustkorb abzutrocknen. Medikamentenpflaster Generell sollten Pflaster vor Aufkleben der AED-Elektroden entfernt werden. Zu ver- meiden ist auf jeden Fall, dass die Elektroden auf oder unmittelbar neben dem Pflaster angebracht werden, da einerseits die Effektivität der Defibrillation herabgesetzt sein kann und andererseits kleine Brandwunden entstehen könnten. Bei Nitroglyzerinpflaster be- steht sogar Explosionsgefahr. PM / ICD-Geräte Diese Geräte, deren Aggregat bei den meisten Patienten als Vorwölbung unterhalb des Schlüsselbeins sicht- und tastbar ist, stellen grundsätzliche keine Kontraindikation für die Anwendung eines AED dar. Allerdings ist zu beachten, dass die Elektroden in einem Ab- stand von mindestens 2,5 cm angebracht werden, da sonst die Effektivität der Defibrilla- tion vermindert sein oder das implantierte Gerät beschädigt werden kann. Die Funktion der implantierten Herzschrittmacher/ICD muss nach AED-Anwendung in jedem Fall überprüft werden. Schwangerschaft BLS, Frühdefibrillation und ACLS-Massnahmen wie bei einer Nicht-Schwangeren. Bei Hochschwangeren einen Keil unter die rechte Hüfte der Frau legen, damit bei Reanimati- onsmassnahmen in Rückenlage der gravide Uterus den Blutrückfluss zum Herzen nicht behindert (Cavakompressionssyndrom). CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 19
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation 7.4 Frühdefibrillations-Algorithmus Bewusstlose Person Alarmieren, AED holen lassen ABCD AED greif- nein BLS, warten auf profes- bar sionelle Hilfe ja Gerät einschalten Anweisungen befolgen Schock emp- nein Geräteanweisung fohlen befolgen ja Schock auslösen Anweisungen befolgen Nach 3 erfolglosen Schocks BLS während einer Minute CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 20
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation 7.5 Geräte-Bedienung ♦ Patient ist bewusstlos, atmet nicht, und hat keinen Puls ♦ Gerät einschalten ♦ Aufforderungen befolgen: Elektroden aus Verpackung entfernen Schutzfilm abziehen Elektroden wie angegeben auf Brustkorb aufkleben (nach Entfernen der Kleidung ev. Trocknung der Haut oder Rasieren starker Brustbehaarung) Elektrodenstecker neben dem blinkenden Licht in die Dose stecken ♦ Wenn Defibrillation (Schock) empfohlen: Warnung ”Schock” und Kontrolle, dass niemand im Kontakt mit Patienten ist Schockknopf drücken (falls der Schockknopf nicht innert 30 Sek. gedrückt wird, entlädt sich das Gerät automatisch). 7.6 Technische Aspekte Im Inselspital sind zwei Modelle in Einsatz. Der ForeRunner FR1 und als neueres Modell der Heartstream FR2. Im folgenden werden einige techn. Aspekte dieser Geräte erläutert. B B A A Die Energie wird sogenannt biphasisch abgegeben, d.h. der Strom fliesst in der ersten Phase von A nach B und in der zweiten umgekehrt. Die Defibrillation wird damit effi- zienter und gewebeschonender (weniger Postdefribrillationsarrhythmien). Ausserdem wird der Energiebedarf pro Defibrillation gesenkt, was sich auf die Lebensdauer der Bat- terie auswirkt. Das Gerät überprüft seine Funktionstüchtigkeit selbständig in regelmässigen Abständen. Eine Fehlfunktion wird durch ein blinkendes rotes Kreuz angezeigt. Die Art des Fehlers erscheint im Display. Der FR2 ist auf Thoraxwiederstände von 25-180 Ω festgelegt. Es werden je nach Haut- widerstand 140-160 Joule abgegeben (bei monophasischer Defibrillation 200-360 Joule). CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 21
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation Anhand eines Analyseprogramms unterscheidet das Gerät zwischen Rhythmusstörun- gen, bei denen „Schock empfohlen“ wird und solchen, bei denen „Schock nicht empfoh- len“ wird. Das Gerät kann Artefakte feststellen und die Elektrodenkontaktqualität via Hautwiderstandsmessung (Impedanzmessung) beurteilen. Treten Artefakte auf, wird die Analyse abgebrochen, was vom Gerät akustisch mitgeteilt wird. Mögliche Artefaktquel- len sind: Patient wird bewegt oder geschüttelt, Radio- und Elektrointerferenzen aus der Umgebung. Spontanbewegungen oder Spontanatmung des Patienten werden ebenfalls registriert. ForeRunner FR1 Heartstream FR2 Batteriekapazität 100 Schocks oder 5 Std. 300 Schocks oder 12 Std. Überwachung Überwachung Lebensdauer der Batterie im 1 Jahr 5 Jahre Standby-Modus (eine schwache Batterie wird akustisch und optisch ge- meldet) 7.7 Dokumentation und Auswertung Wenn immer möglich sollten die CPR-Einsätze mit Anwendung der AED dokumentiert und durch Fachexperten ausgewertet werden. Für die Auswertung und Dokumentation der Einsätze im Bereich des Inselspitals informiert das Reanimationsteam den CPR- Schulleiter, damit eine Rückmeldung erfolgen kann. 8. Erfolgreiche Wiederbelebung Mit BLS alleine kann fast nie ein Spontankreislauf wiederhergestellt werden. Schnapp- atmung kann u.U. auch bei effizienter Thoraxkompression auftreten/persistieren ohne, dass ein Spontankreislauf vorhanden ist. Wird durch BLS und Frühdefibrillation ein ROSC (Return of spontaneous circulation = Rückkehr zu einem spontanen Kreislauf) erzielt, ist dies durch unspez. Lebenszeichen (Änderung der Gesichtsfarbe, Schnappatmung, spontane Bewegungen, engere Pupillen, etc.) ersichtlich. In diesem Fall, Patienten weiter überwachen und umgehend professio- nelle Weiterbetreuung in die Wege leiten (falls nicht bereits erfolgt). Der AED bleibt an- geschlossen und überwacht fortlaufend den Herzrhythmus. Ein Wiederauftreten eines Kammerflimmerns wird sofort automatisch erkannt. CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 22
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation 9. Anhang 9.1. Akutes Koronarsyndrom: Bei Patienten mit Arteriosklerose der Herzkranzarterien (Koronargefässe) können sich akute Durchblutungsstörungen einstellen, welche das Risiko eines Herz- Kreislaufstillstandes stark erhöhen und zum akuten Herz-Tod führen können. Diese Krankheitbilder werden unter dem Begriff „akutes Koronarsyndrom“ zusammengefasst. Das Leitsymptom des akuten Koronarsyndroms kann akuter, starker Brustschmerz sein, klassi- scherweise hinter dem Brustbein, eventuell aus- strahlend in den Hals oder den linken Arm, und verbunden mit unbestimmter Angst oder Engege- fühl. Oft präsentieren sich Koronarpatienten auch mit Oberbauchschmerzen. Auslöser können sein: körperliche Anstrengung, Kälte, voller Magen, Aufregung oder mehrere Fak- toren. Die Krankheitsbilder „angina pectoris“ und „instabile angina pectoris“ werden unter dem Begriff „akutes Koronarsyndrom“ zusammengefasst. Je nach Dauer und Ausmass der ko- ronaren Durchblutungsstörung entwickelt sich ein Myocardinfarkt: Kammerflimmern kann sowohl bei instabiler angina pectoris als auch beim akuten Herz- infarkt auftreten, meist in den ersten Stunden nach Beginn der Symptome. Deshalb ster- ben die Hälfte der Patienten mit akutem Herzinfarkt innerhalb der ersten Stunden an Kammerflimmern, das nicht rechtzeitig defibrilliert werden kann. Patienten mit den oben erwähnten Symptomen (akutes Koronarsyndrom) müssen deshalb rechtzeitig einer geeigneten kardiologischen Behandlung zugeführt werden. CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 23
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation 9.2 Hirnschlag Der „Hirnschlag“ wird am häufigsten durch akute Durchblutungsstörungen des Ge- hirns, seltener durch Hirnblutungen verursacht. Während es bis vor einigen Jahren beim Hirnschlag wenig therapeutische Möglichkeiten gab, und man sich darauf beschränken musste, den eingetretenen Schaden zu dokumentieren und die Entwicklung zu beobach- ten, besteht heute an Zentrumskliniken die Möglichkeit, verschlossene Hirngefässe wieder durchgängig zu machen und damit das Ausmass des Hirnschadens zu be- grenzen, oder einen solchen sogar zu verhindern. Diese modernen Therapiemöglich- keiten haben jedoch nur Erfolg, wenn sie innert 3-6 Stunden nach Auftreten der Sym- ptome durchgeführt werden. Aus diesem Grunde müssen die Symptome des akuten Hirnschlages einer breiten Bevöl- kerung bewusst gemacht werden. Sie werden deshalb auch im Rahmen des Basic Life Support behandelt. Einfache Tests ermöglichen es, Patienten mit akutem Hirnschlag zu identifizieren und dann rasch möglichst einer geeigneten Therapie zuzuführen. Leitsymptom sind akute aufgetretene Störungen der Motorik oder Sensibilität (Schwäche einer oder mehrerer Extremitäten, Gefühlsstörungen). Meistens sind die Pati- enten ansprechbar, Augen offen, reagieren auf Schmerzreize. Achtung: Ein Hirnschlag, beeinträchtigt oft auch das Sprachzentrum, so dass die Patien- ten nicht mehr richtig sprechen können. Untersuchung: 1. Aufforderung, beide Arme horizontal nach vorne zu strecken und während mindestens 10 Sekunden zu halten: Normal: Bei Hirnschlag: Arme werden gehalten oder sinken Absinken eines Armes (Zeichen beide leicht ab (symmetrisch) der Halbseitenlähmung oder – schwäche) CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 24
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation 2. Aufforderung an den Patienten, die Zähne zu zeigen (beide Mundwinkel nach hinten zu ziehen. Normal: Bei Hirnschlag: Beide Mundwinkel werden sym- Ein Mundwinkel bleibt vorn (Zei- metrisch nach hinten gezogen chen der Hirnnervenlähmung oder –schwäche). 3. Patienten Worte nachsprechen lassen: • Normal: Patient spricht die Worte normal aus (nicht verwaschen) • Bei Hirnschlag: Sprache verwaschen, verwendet falsche Wörter oder kann gar nicht sprechen. CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 25
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation 9.3 Sauerstoffapplikation Eine zentrale Bedeutung im Basic Life Support und generell in der Behandlung von Pati- enten mit gefährdeten Vitalfunktionen hat die Applikation von Sauerstoff. Im Folgenden seien deshalb einige praktische Hinweise dazu zusammengefasst. Sauerstoffquellen: In Spitälern wird der Sauerstoff meistens aus fix installierten Pipelines (Wandanschlüs- sen) bezogen. Sobald ein Patient transportiert werden muss, kommen Sauerstoff- Flaschen zum Einsatz. Wandspender: Inbetriebnahme: Am weissen Drehknopf nach links (im Gegenuhrzeigersinn) drehen, um ge- wünschten O2 Flow (l/min) einzustellen. Alte Flasche: Inbetriebnahme: 1. 2. 1. 2. 4. 3. 3. 1. Haupthahn 1. Bombe öffnen, am Schlüssel nach links 2. Manometer (Flaschendruck) (im Gegenuhrzeigersinn) drehen. 3. Flowmeter mit Drehknopf 2. Flaschendruck am Manometer ablesen. 4. Feststellschraube 3. Am weissen Drehknopf nach links (im Gegenuhrzeigersinn) drehen, um ge- wünschten O2 Flow (l/min) einzustellen. CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 26
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation Neue Flasche: 1. 2. 1. Indiaktor für Flaschenöffnung 2. Manometer (Flaschendruck) Inbetriebnahme: 3. 1. 1. Weisses Rad nach links (im Gegenuhr- zeigersinn) von 0 auf I drehen (Farb- wechsel von Rot auf Grün). 2. Flaschendruck am Manometer ablesen (siehe Frontansicht). 3. Inneres Rad nach rechts (im Uhrzeiger- sinn) drehen um gewünschten O2 Flow (l/min) einzustellen. In Flaschen wird der Sauerstoff komprimiert. Im vollen Zustand beträgt der Flaschen- druck 200 bar (Anzeige am Manometer). Der Manometerdruck ist dabei proportional dem Füllungszustand. Die effektiv verfügbare Sauerstoffmenge berechnet sich aus dem Flaschendruck und dem Flaschenvolumen: Beispiel (neue O2-Flasche): Volumen (5 Liter) x Druck (200 bar) = 1000 Liter O2 bei Atmosphärendruck (= 1 bar). Kennt man den zu applizierenden Sauerstoff Fluss (z.B. 15 l/min) so kann auf einfache Art die Zeitspanne berechnet werden, wielange die in einer Flasche noch vorhandene Menge reicht. Beispiel: Flaschendruck 100 bar, Flaschenvolumen 5 Liter, Fluss 10 l/min: Vorrat reicht für 50 Minuten. CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 27
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation Effizienz verschiedener Applikationsformen Je nach Applikationsart können unterschiedliche inspiratorische Sauerstoffkonzentratio- nen erreicht werden. O2 Fluss l/min Inspiratorische O2 Konzentration (%) Nasenkanüle/O2 Maske ohne Reser- Maske mit Reser- Brille voir voir 1 24 2 28 3 32 4 36 5 40 6 44 60 60 7 60 70 8 60 80 9 60 90 10 60 100 Bei chronischer Lungenerkrankung mit Ateminsuffizienz wird oft vor Sauerstoffapplika- tion gewarnt, da bei einigen dieser Patienten die Atmung nicht durch den CO2 Partial- druck, sondern durch den O2 Partialdruck gesteuert wird. Sauerstoffgabe würde bei die- sen Patienten theoretisch den Atemantrieb schwächen und zu einer Atemdepression füh- ren. Diese Zustände sind jedoch sehr selten. Sauerstoff soll deswegen keinem Patienten mit Atemnot vorenthalten werden. Allerdings müssen Patienten mit chronischer Lungen- erkrankung, denen Sauerstoff gegeben wird, einige Stunden überwacht werden, damit ei- ne Atemdepression mit Bewusstseinseintrübung nicht verpasst wird. CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 28
Handbuch Basic Life Support mit Frühdefibrillation Diese Basismassnahmen stellen das Fundament jeder weiteren vernünftigen Behandlung dar. Werden weiterführende Massnahmen ergriffen, müssen die Basismassnahmen jederzeit gewährleistet bleiben. CPR-Schulungszentrum/April 2004/Version 2.2 Seite 29
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