Christoph Maier & Gerd Glaeske - Green Rush - schlimmer als befürchtet?

Die Seite wird erstellt Hortensia-Viktoria Meier
 
WEITER LESEN
Green Rush – schlimmer als befürchtet?

Christoph Maier & Gerd Glaeske

Der Schmerz
Organ der Deutschen
Schmerzgesellschaft, der
Österreichischen Schmerzgesellschaft
und der Swiss Pain Society

ISSN 0932-433X
Volume 35
Number 3

Schmerz (2021) 35:185-187
DOI 10.1007/s00482-021-00560-7

                                       1 23
Your article is protected by copyright and
all rights are held exclusively by Springer
Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer
Nature. This e-offprint is for personal use only
and shall not be self-archived in electronic
repositories. If you wish to self-archive your
article, please use the accepted manuscript
version for posting on your own website. You
may further deposit the accepted manuscript
version in any repository, provided it is only
made publicly available 12 months after
official publication or later and provided
acknowledgement is given to the original
source of publication and a link is inserted
to the published article on Springer's
website. The link must be accompanied by
the following text: "The final publication is
available at link.springer.com”.

1 23
Der Schmerz                                  Author's personal copy
 Editorial

Schmerz 2021 · 35:185–187                       Christoph Maier1 · Gerd Glaeske2
https://doi.org/10.1007/s00482-021-00560-7      1
                                                    Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Ruhr-Universität Bochum, Bochum, Deutschland
Angenommen: 3. Mai 2021                         2
                                                    SOCIUM Forschungszentrum Ungleichheit und Sozialpolitik, Universität Bremen, Bremen, Deutschland
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von
Springer Nature 2021
                                                Green Rush – schlimmer als
                                                befürchtet?
                                                Daten zur Fehlversorgung mit
                                                medizinischem Cannabis

Im März 2017 wurden der § 31 (6)               ca. 220 Mio. aufgebracht haben, immer-                 Placebo festgestellt [6]. Cannabis ist zu-
des Sozialgesetzbuches Kap. V (SGB V)          hin eine Steigerung um etwa 600 % in                   dem das einzige Analgetikum ohne einen
sowie die Betäubungsmittel-Verschrei-          4 Jahren und damit von den Kosten                      relevanten Effekt auf einen Akutschmerz
bungsverordnung (BtMVV) geändert,              mehr als 50 % der Ausgaben für z. B.                   z. B. nach Operationen [12] oder bei
um die Flut der Sondergenehmigungen            Metamizol in der GKV [8]. Haupttrei-                   krebsassoziiertem Schmerz [1]. Can-
für den Eigenanbau von Cannabis zu             ber der Kostenexplosion sind No-label-                 nabinoide wären bei evidenzbasiertem
stoppen [2]. Es wurde bewusst auf ei-          use-Verordnungen von Cannabisblüten,                   Gebrauch bestenfalls ein Third-line-Prä-
ne Nutzenbewertung des Gemeinsamen             Granulaten, Extrakten oder Rezeptur-                   parat für relativ seltene Indikationen.
Bundesausschusses (G-BA) verzichtet.           zubereitungen, von denen derzeit 450                   Studien, die eine Überlegenheit von
Seitdem haben Versicherte der Gesetzli-        Produkte mit Cannabisblüten, 34 Gra-                   Blüten/Extrakten gegenüber Fertigarz-
chen Krankenversicherung (GKV) „mit            nulate sowie 47 Extrakte in der Lauer-                 neimitteln zeigen, existieren nicht, wohl
einer schwerwiegenden Erkrankung“              Taxe gelistet sind [10]. Sie generieren                aber Signale für mehr, z. B. neurokogni-
einen Anspruch auf Kostenübernahme             77 % der Kosten im Jahr 2020, während                  tive Nebenwirkungen [4]. Uns ist keine
für Cannabis „in Form von getrockneten         Fertigarzneimittel mit Cannabidiol (Na-                schmerzmedizinische Fachgesellschaft
Blüten oder Extrakten in standardisier-        bilon oder Nabiximols) im „in“ und „off                 bekannt, die nicht ausdrücklich vor
ter Qualität und auf Versorgung mit            label use“ unverändert selten und ohne                 der Verschreibung derartiger Produkte
Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dro-          vergleichbare Zuwachsrate verschrieben                 warnt [11, 16], in anderen Ländern wie
nabinol [Nabiximol] oder Nabilon [im           wurden [8]. Zwei Drittel der Anträge,                  z. B. im UK sind sie nicht zugelassen.
Off-Label-Use]“. Es gibt somit keine In-        also etwa 64.000, wurden mit chroni-                       Wie sieht dagegen die Versorgungs-
dikationsbegrenzung, es reicht, dass eine      schen Schmerzen begründet [3]. Also                    realität heute in Deutschland aus? Bislang
dem medizinischen Standard entspre-            ein „wichtiger Schritt“ für die Schmerz-               gab es bis auf die o. g. GKV-Umsatzzah-
chende Leistung nach der „begründeten          medizin vorwärts, wie es der damalige                  len nur wenige Informationen, die zu-
Meinung des behandelnden Arztes nicht          Präsident der DSG formulierte?                         dem auf Schätzungen des Gesamtkollek-
zur Verfügung steht“ und eine „nicht               Die Entwicklung des Markts ist um-                 tivs beruhen [3, 17]. Die Zwischenaus-
ganz entfernte Aussicht auf eine spür-         so bemerkenswerter, weil THC-haltige                   wertungen des BfArM enthalten weniger
bare positive Einwirkung“ besteht [2].         Substanzen nach allen, auch jüngsten                   als 20 % der in Deutschland mit Canna-
Selbst diese praktisch kaum falsifizier-        Metaanalysen nur schwach wirksame                      binoiden Behandelten, wobei angesichts
bare Einengung der Indikation wurde            Analgetika sind, deren antihyperalge-                  des Konstruktionsfehlers der im § 31 (6)
von Lobbyisten, wie dem Deutschen              tische Effekte überwiegend bei einer                    SGB V vorgesehenen Begleitforschung
Hanfverband (DHV), als unzulänglich            Subgruppe mit zentral-neuropathischen                  immer ungeklärt bleiben wird, warum
kritisiert.                                    oder spastikassoziierten Schmerzen zum                 sich 80 % der verordnenden Ärzte bisher
   Vier Jahre nach dieser Änderung des         Tragen kommen. Bei häufigeren neu-                      jedenfalls nichtbeteiligen. Kürzlichstellte
§ 31 SGB V genügt ein Blick in die Halle       rologischen Erkrankungen wie der dia-                  das SOCIUM (Forschungszentrum Un-
der Aussteller bei Schmerzkongressen: Es       betogenen PNP mit ihren dominanten                     gleichheit und Sozialpolitik) der Univer-
gibt jetzt offenbar einen expandierenden        Loss-Symptomen sind Cannabinoide                       sität Bremen eine Analyse aller Verschrei-
Markt für medizinisches Cannabis. 2020         nachweislich unwirksam [11, 12, 16], bei               bungsdaten für cannabisbasierte Arznei-
werden die gesetzlichen Krankenkas-            nichtneuropathischen Schmerzen wie                     mittel der Mobil Krankenkasse vor (frü-
sen für den „Green-Rush“ (https://www.         Rücken-, Gelenk- oder Kopfschmerzen                    her Betriebskrankenkasse Mobil Oil). In
youtube.com/watch?v=xauF-D2ZdXE)               wurde keine Überlegenheit gegenüber                    dieser BKK sind >1 Mio. Personen mit

                                                                                                                              Der Schmerz 3 · 2021     185
Author's personal copy
       Editorial

      Versorgungsschwerpunkt in Bayern ver-       2. Die schmerzmedizinische Kompe-             Krankenkasse auf die gesamte GKV auch
      sichert [9]. Auch diese Auswertung ist         tenz der verschreibenden Ärzte ist         nur partiell übertragbar sind – was an-
      „nur“ eine Versorgungsanalyse auf der          offenbar nicht hoch. Fast ein Drittel       gesichts der Konkordanz der sonstigen
      Grundlage von Sekundärdaten, d. h., sie        der Ärzte begründen den Antrag mit         Daten dieser Kasse mit denen des BfArM
      erlaubt keine Aussage zu Wirksamkeit           einem „chronischen Schmerzsyn-             erlaubt sein sollte –, leben in Deutschland
      und Nebenwirkungen. Sie hat aber den           drom“, dieses Ärztekollektiv vermag        bereits mehr als 4000 Menschen mit ei-
      einzigartigen Vorteil, dass sie die eini-      also nicht einmal eine konkrete Dia-       ner THC-assoziierten Suchterkrankung.
      ge Leser vielleicht überraschende Versor-      gnose zu stellen oder will es nicht.       Vermutlich das geringste Missbrauchsri-
      gungsrealität zumindest in dem Gesamt-         Obwohl positive Signale für die            siko hat Nabiximols mit seinem höheren
      kollektiv der hier Versicherten abbildet.      Wirksamkeit bei einigen neuropa-           CBD-Anteil, vielleicht wird es aber ge-
         Bei der Auswertung von fast 1000            thischen Schmerzsyndromen mit              rade deswegen so selten für die hier be-
      Versicherten dieser gesetzlichen Kran-         Hyperalgesie vorliegen, tauchen diese      schriebenen jungen Männer beantragt.
      kenkasse zeigen sich die gleichen Trends,      Indikationen kaum auf, wohl aber die           Es ist ohnehin naiv zu ignorieren, dass
      wie oben für die Gesamt-GKV dargestellt        Polyneuropathie, obwohl THC hier           es fließende Übergänge von medizinisch
      wurde: Neben einer In-label-Verordnung         unwirksam ist. Die undifferenzierte         indiziertem THC zu hedonistischem Ge-
      (18 %) erhielten 82 % Cannabinoide als         Indikationsbeschreibung im § 31 (6)        brauch gibt [14]. Das mag nicht verwerf-
      Leistungen im Rahmen des § 31 (6)              SGB V führt dazu, dass auch hier wie       lich sein. Das bedeutet aber, dass auch
      SGB V in Höhe von >3,9 Mio. €, dar-            z. B. in Kanada Cannabinoide sehr oft      bei einer medizinischen Indikation, zu-
      unter waren nur 8,4 % Palliativfälle. Auf      für Muskel- oder Gelenkschmerzen           mindest für diejenigen mit hoher Dosie-
      den „no label use“ (Cannabisblüten/-ex-        beantragt werden, also gerade für          rung und Langzeitanwendung, die all-
      trakte) entfielen 74 % der Ausgaben.            die Indikation mit negativen Stu-          gemeinen Risiken der THC-Einnahme
      Rund 60 % der Leistungen wurden von            dienergebnissen und entgegen den           bedacht werden müssen, die in epide-
      Allgemeinmedizinern bzw. Hausärzten            Empfehlungen der Fachgesellschaften        miologischen Studien immer deutlicher
      verordnet. Schmerzen waren die Haupt-          [6, 11, 16].                               werden. Danach erhöht THC u. a. das
      indikation, bei einem Drittel unter der     3. Erstmals wird gezeigt, dass in             Risiko für gravierende kardiovaskuläre
      Pseudodiagnose „chronisches Schmerz-           Deutschland, begünstigt durch die          Risiken wie Arrhythmien, Herzinsuffi-
      syndrom“ oder Rückenschmerz, nur bei           vagen Formulierungen des § 31 (6)          zienz und Koronarereignisse und führt
      14 % mit Nervenschmerzen [9]. Beson-           SGB V, eine Subgruppe entstanden           vielleicht sogar zu einer erhöhten Mor-
      ders bemerkenswert ist, dass 7,9 % der         ist, deren medizinisch nicht nach-         talität [15]. Diese Meldungen aus Län-
      Patienten 52 % der Kosten verursachen.         vollziehbare Hochdosis fast 50 % der       dern mit längerer Erfahrung einer li-
      Es sind Versicherte mit langer Versor-         Gesamtkosten erklärt. Der Canna-           beralisierten und medizinischen THC-
      gungsdauer und hohen Tagesdosen von            biskonsum dieser Gruppe, zu der            Anwendung sollten mit dem weiteren
      vorwiegend Cannabisblüten (bei 3–6 g           bemerkenswert viele jüngere Männer         Mythos aufräumen, dass THC ein viel-
      [max. 20 g]), seltener Dronabinol in           im Alter von 20 bis 30 Jahren zählen,      leicht nicht oft wirksames, aber immerhin
      Tropfenform. In dieser Gruppe waren            kann nur durch langjährige „Vorthe-        harmloses Medikament sei. Schmerzthe-
      78 % Männer, davon fast die Hälfte unter       rapie“ mit Dosissteigerung infolge         rapeuten waren in den USA an der Aus-
      40 Jahren.                                     von Wirkverlust, durch eine Sucht-         breitung und Verharmlosung derOpioid-
         Diese kurze Zusammenfassung der             erkrankung oder durch Missbrauch           krise nicht unschuldig. Auch in Deutsch-
      Daten der Mobil Krankenkasse weist auf         (z. B. Weiterverkauf) erklärt werden.      land haben wir viel zu lange die Augen
      folgende Zusammenhänge hin:                                                               verschlossen und die Risiken der Opioide
      1. Die Kostenexplosion im Rahmen
         der Leistungen nach § 31 (6) SGB V
         beruht im Wesentlichen auf der nicht
                                                  »verbreiteter
                                                      Es ist ein auch bei Ärzten
                                                                Mythos, dass
                                                                                                bagatellisiert, die aber immerhin analge-
                                                                                                tisch wirksam sind. Soll sich dies bei den
                                                                                                Cannabinoiden wiederholen?
         evidenzbasierten, also medizinisch       Cannabinoide keine Sucht                          Wir möchten deshalb die Schmerz-
         nicht nachvollziehbaren No-label-        auslösen                                      mediziner und ihre Fachgesellschaft
         Verschreibung von Cannabisblüten                                                       auffordern, ihren Einfluss über die Leit-
         und anderen Extrakten. Bei Fertigarz-                                                  linienerstellung hinaus auch politisch
         neimitteln mit gesicherter Indikation    Es ist ein auch bei Ärzten verbreiteter My-   geltend zu machen. Es ist aus wirtschaft-
         im On- oder Off-label-Gebrauch            thos, dass Cannabinoide keine Sucht aus-      lichen, aber auch aus medizinischen
         zeigt sich keine Zunahme der Verord-     lösen. Diese mag seltener sein als unter      Gründen dringend geboten, zeitnah,
         nungen. Ein Teil der Kostenexplosion     Opioiden [5], aber die Verschreibung von      also jetzt die vierjährigen Erfahrungen
         beruht auf hohen degressiven Fixzu-      medizinischen Cannabinoiden ist vor al-       aufzuarbeiten. Es gibt keinen erkenn-
         schlägen der Apotheken, daher sind       lem bei Männern mit einem erhöhten            baren Grund, warum nicht die Verfah-
         Cannabisblüten etwa 3- bis 4-mal         Risiko für Opioidmissbrauch sowie Sui-        rensordnung des G-BA zur Bewertung
         teurer als Fertigarzneimittel.           zidgedanken und Depressionen verbun-          neuer Arzneimittel mit vorrangigem
                                                  den [13, 18]. Wenn die Zahlen der Mobil       Einschluss von Studien der Evidenz-

186    Der Schmerz 3 · 2021
Author's personal copy

stufe I und patientenrelevanten End-                                                                                 16. Petzke F, Karst M, Gastmeier K, Radbruch L,
                                                         Literatur                                                       Steffen E, Häuser W, Ad-hoc-Kommission der
punkten anzuwenden sein sollte. Selbst                                                                                   Deutschen Schmerzgesellschaft „Cannabis in
für Medikamente zur Therapie seltener                     1. Boland EG, Bennett MI, Allgar V, Boland JW                  der Medizin“ (2019) Ein Positionspapier zu
                                                             (2020) Cannabinoids for adult cancer-related pain:          medizinischem Cannabis und cannabisbasierten
Erkrankungen gilt, dass beim Erreichen                       systematic review and meta-analysis. BMJSupport             Medikamenten in der Schmerzmedizin. Schmerz
eines Jahresumsatzes von über 50 Mio.                        Palliat Care 10(1):14–24. https://doi.org/10.1136/          33:449–465. https://doi.org/10.1007/s00482-
€ ein reguläres Nutzenbewertungsver-                         bmjspcare-2019-002032                                       019-00407-2
                                                          2. Deutscher Bundestag Drucksache 18/8953, 18.             17. Schmidt-Wolf G, Cremer-Schaeffer P (2021) 3 Jahre
fahren durchlaufen werden muss [7, 8].                       Wahlperiode 28. Juni 2016                                   Cannabis als Medizin – Zwischenergebnisse der
Warum soll diese Regel nicht für can-                     3. DeutscherBundestag(2020)Drucksache19/18292                  Cannabisbegleiterhebung. Bundesgesundheitsbl.
nabisbasierte Arzneimittel gelten? Die                       19. Wahlperiode. https://dip21.bundestag.de/                https://doi.org/10.1007/s00103-021-03285-1
                                                             dip21/btd/19/182/1918292.pdf. Zugegriffen: 14.           18. Ste-Marie PA, Fitzcharles MA, Gamsa A, Ware MA,
Beispiele CBD (Epidyolex [GW Phar- ®                         Apr. 2021                                                   Shir Y (2012) Association of herbal cannabis use
ma (International) B.V., Amersfoort])                     4. Eadie L, Lo LA, Christiansen A, Brubacher JR,               with negative psychosocial parameters in patients
                                                             Barr AM, Panenka WJ, MacCallum CA (2021)
und Nabiximols (Sativex [ALMIRALL ®                          Duration of neurocognitive impairment with
                                                                                                                         with fibromyalgia. Arthritis Care Res (hoboken)
                                                                                                                         64(8):1202–1208. https://doi.org/10.1002/acr.
HERMAL GmbH, Reinbek]) zeigen, dass                          medical cannabis use: a scoping review. Front               21732
Cannabisarzneimittel erfolgreich G-BA-                       Psychiatry 12:638962. https://doi.org/10.3389/
Verfahren durchlaufen können. Zusam-                         fpsyt.2021.638962
                                                          5. Feingold D, Goor-Aryeh I, Bril S, Delayahu Y, Lev-
menfassend besteht zudem dringender                          Ran S (2017) Problematic use of prescription opio-
Bedarf für eine rasche Novellierung des                      ids and medicinal cannabis among patients suffe-
§ 31 (6), u. a. mit der Einführung eines                     ring from chronic pain. Pain Med 18(2):294–306.
                                                             https://doi.org/10.1093/pm/pnw134
obligaten Registers für alle mit THC                      6. Fitzcharles MA, Ste-Marie PA, Häuser W, Clauw DJ,
Behandelten und der Erfassung des Ver-                       Jamal S, Karsh J, Landry T, Leclercq S, Mcdougall JJ,
laufs. Gegenwärtig bedarf es bekanntlich                     Shir Y, Shojania K, Walsh Z (2016) Efficacy,
                                                             Tolerability, and Safety of Cannabinoid Treatments
nur einer einmaligen Beantragung für ei-                     in the Rheumatic Diseases: A Systematic Review
ne lebenslange Verordnungsmöglichkeit.                       of Randomized Controlled Trials. Arthritis Care
Da es bei Cannabinoiden im Gegensatz                         Res (Hoboken) 68(5):681–688. https://doi.org/10.
                                                             1002/acr.22727
zu Opioiden keine staatliche Überwa-                      7. G-BA (2021) Verfahrensordnung des Gemeinsa-
chungsmöglichkeit gibt, war es nur eine                      men Bundesausschusses. https://www.g-ba.de/
Frage der Zeit, dass Menschen im Schut-                      downloads/62-492-2409/VerfO_2020-11-20_iK-
                                                             2021-02-25.pdf. Zugegriffen: 14. Apr. 2021
ze des § 31 (6) SGB V den Missbrauch                      8. GAMSI (2021) Arzneimittelausgaben viertes Quar-
auf Kosten der Solidargemeinschaft fi-                        tal2020–Sonderbeilage.https://www.gkv-gamsi.
nanzieren. Die hier vorgestellten Zahlen                     de/media/bilder/teaserbilder/visualisierung/
                                                             cannabis.png. Zugegriffen: 14. Apr. 2021
belegen, dass dies bereits Realität ge-                   9. Glaeske G, Muth L (2021) Cannabis-Report 2020.
worden ist und nicht unwesentlich die                        https://www.socium.uni-bremen.de/uploads/
Dynamik des profitablen Green Rushs                           Mitarbeiter/GerdGlaeske/Cannabis_Report_
                                                             2020/Cannabis-Report_2020_Deckblatt.pdf.
erklären könnte.                                             Zugegriffen: 14. Apr. 2021
   Christoph Maier                                       10. Lauer (2021) Lauer-Taxe Online 4.0. https://
   Gerd Glaeske                                              webapo-info.lauer-fischer.de/LTO40.160101/
                                                             taxe. Zugegriffen: 14. Apr. 2021
                                                         11. Häuser W, Finn DP, Kalso E, Krcevski-Skvarc N,
Korrespondenzadresse                                         Kress HG, Morlion B, Perrot S, Schäfer M, Wells C,
                                                             Brill S (2018) European Pain Federation (EFIC)
Prof. Dr. Christoph Maier                                    position paper on appropriate use of cannabis-
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Ruhr-                  based medicines and medical cannabis for chronic
Universität Bochum                                           pain management. Eur J Pain 22(9):1547–1564.
                                                             https://doi.org/10.1002/ejp.1297
Alexandrinenstraße 5, 44791 Bochum,
                                                         12. Karst M, Wippermann S, Ahrens J (2010) Role of
Deutschland                                                  cannabinoidsinthetreatmentofpainand(painful)
christoph.maier@rub.de                                       spasticity. Drugs 70:2409–2438
                                                         13. Liang D, Wallace MS, Shi Y (2019) Medical and
Interessenkonflikt. C. Maier hat von Socium (For-            non-medical cannabis use and risk of prescription
schungszentrum Ungleichheit und Sozialpolitik,               opioid use disorder: findings from propensity
Universität Bremen) Honorare für Beratung erhalten.          score matching. Drug Alcohol Rev 38(6):597–605.
Er hat außerdem in den letzten 5 Jahren Honorare für         https://doi.org/10.1111/dar.12964
Gutachten und Erarbeitung von Präsentationen von         14. Morean ME, Lederman IR (2019) Prevalence and
der BGHW (Mannheim), BGW (Berlin), Stiftung Wa-              correlates of medical cannabis patients’ use of
rentest (Berlin) und der Pfizer GmbH (Berlin) erhalten.       cannabis for recreational purposes. Addict Behav
G. Glaeske hat von der Mobil Krankenkasse (früher            93:233–239. https://doi.org/10.1016/j.addbeh.
BKK Mobil Oil) eine finanzielle Forschungsunterstüt-          2019.02.003
zung für die Erstellung des Cannabis-Reports 2020        15. PageRLetal(2020)Medicalmarijuana,recreational
und von der Techniker Krankenkassen eine finanziel-           cannabis, and cardiovascular health: a scientific
le Forschungsunterstützung für die Erstellung eines          statement from the American Heart Association.
Cannabis-Reports im Jahr 2018 erhalten.                      Circulation 14:e131–e152. https://doi.org/10.
                                                             1161/CIR.0000000000000883

                                                                                                                                                Der Schmerz 3 · 2021         187
Sie können auch lesen