Christoph Maier & Gerd Glaeske - Green Rush - schlimmer als befürchtet?
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Green Rush – schlimmer als befürchtet? Christoph Maier & Gerd Glaeske Der Schmerz Organ der Deutschen Schmerzgesellschaft, der Österreichischen Schmerzgesellschaft und der Swiss Pain Society ISSN 0932-433X Volume 35 Number 3 Schmerz (2021) 35:185-187 DOI 10.1007/s00482-021-00560-7 1 23
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Der Schmerz Author's personal copy Editorial Schmerz 2021 · 35:185–187 Christoph Maier1 · Gerd Glaeske2 https://doi.org/10.1007/s00482-021-00560-7 1 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Ruhr-Universität Bochum, Bochum, Deutschland Angenommen: 3. Mai 2021 2 SOCIUM Forschungszentrum Ungleichheit und Sozialpolitik, Universität Bremen, Bremen, Deutschland © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2021 Green Rush – schlimmer als befürchtet? Daten zur Fehlversorgung mit medizinischem Cannabis Im März 2017 wurden der § 31 (6) ca. 220 Mio. aufgebracht haben, immer- Placebo festgestellt [6]. Cannabis ist zu- des Sozialgesetzbuches Kap. V (SGB V) hin eine Steigerung um etwa 600 % in dem das einzige Analgetikum ohne einen sowie die Betäubungsmittel-Verschrei- 4 Jahren und damit von den Kosten relevanten Effekt auf einen Akutschmerz bungsverordnung (BtMVV) geändert, mehr als 50 % der Ausgaben für z. B. z. B. nach Operationen [12] oder bei um die Flut der Sondergenehmigungen Metamizol in der GKV [8]. Haupttrei- krebsassoziiertem Schmerz [1]. Can- für den Eigenanbau von Cannabis zu ber der Kostenexplosion sind No-label- nabinoide wären bei evidenzbasiertem stoppen [2]. Es wurde bewusst auf ei- use-Verordnungen von Cannabisblüten, Gebrauch bestenfalls ein Third-line-Prä- ne Nutzenbewertung des Gemeinsamen Granulaten, Extrakten oder Rezeptur- parat für relativ seltene Indikationen. Bundesausschusses (G-BA) verzichtet. zubereitungen, von denen derzeit 450 Studien, die eine Überlegenheit von Seitdem haben Versicherte der Gesetzli- Produkte mit Cannabisblüten, 34 Gra- Blüten/Extrakten gegenüber Fertigarz- chen Krankenversicherung (GKV) „mit nulate sowie 47 Extrakte in der Lauer- neimitteln zeigen, existieren nicht, wohl einer schwerwiegenden Erkrankung“ Taxe gelistet sind [10]. Sie generieren aber Signale für mehr, z. B. neurokogni- einen Anspruch auf Kostenübernahme 77 % der Kosten im Jahr 2020, während tive Nebenwirkungen [4]. Uns ist keine für Cannabis „in Form von getrockneten Fertigarzneimittel mit Cannabidiol (Na- schmerzmedizinische Fachgesellschaft Blüten oder Extrakten in standardisier- bilon oder Nabiximols) im „in“ und „off bekannt, die nicht ausdrücklich vor ter Qualität und auf Versorgung mit label use“ unverändert selten und ohne der Verschreibung derartiger Produkte Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dro- vergleichbare Zuwachsrate verschrieben warnt [11, 16], in anderen Ländern wie nabinol [Nabiximol] oder Nabilon [im wurden [8]. Zwei Drittel der Anträge, z. B. im UK sind sie nicht zugelassen. Off-Label-Use]“. Es gibt somit keine In- also etwa 64.000, wurden mit chroni- Wie sieht dagegen die Versorgungs- dikationsbegrenzung, es reicht, dass eine schen Schmerzen begründet [3]. Also realität heute in Deutschland aus? Bislang dem medizinischen Standard entspre- ein „wichtiger Schritt“ für die Schmerz- gab es bis auf die o. g. GKV-Umsatzzah- chende Leistung nach der „begründeten medizin vorwärts, wie es der damalige len nur wenige Informationen, die zu- Meinung des behandelnden Arztes nicht Präsident der DSG formulierte? dem auf Schätzungen des Gesamtkollek- zur Verfügung steht“ und eine „nicht Die Entwicklung des Markts ist um- tivs beruhen [3, 17]. Die Zwischenaus- ganz entfernte Aussicht auf eine spür- so bemerkenswerter, weil THC-haltige wertungen des BfArM enthalten weniger bare positive Einwirkung“ besteht [2]. Substanzen nach allen, auch jüngsten als 20 % der in Deutschland mit Canna- Selbst diese praktisch kaum falsifizier- Metaanalysen nur schwach wirksame binoiden Behandelten, wobei angesichts bare Einengung der Indikation wurde Analgetika sind, deren antihyperalge- des Konstruktionsfehlers der im § 31 (6) von Lobbyisten, wie dem Deutschen tische Effekte überwiegend bei einer SGB V vorgesehenen Begleitforschung Hanfverband (DHV), als unzulänglich Subgruppe mit zentral-neuropathischen immer ungeklärt bleiben wird, warum kritisiert. oder spastikassoziierten Schmerzen zum sich 80 % der verordnenden Ärzte bisher Vier Jahre nach dieser Änderung des Tragen kommen. Bei häufigeren neu- jedenfalls nichtbeteiligen. Kürzlichstellte § 31 SGB V genügt ein Blick in die Halle rologischen Erkrankungen wie der dia- das SOCIUM (Forschungszentrum Un- der Aussteller bei Schmerzkongressen: Es betogenen PNP mit ihren dominanten gleichheit und Sozialpolitik) der Univer- gibt jetzt offenbar einen expandierenden Loss-Symptomen sind Cannabinoide sität Bremen eine Analyse aller Verschrei- Markt für medizinisches Cannabis. 2020 nachweislich unwirksam [11, 12, 16], bei bungsdaten für cannabisbasierte Arznei- werden die gesetzlichen Krankenkas- nichtneuropathischen Schmerzen wie mittel der Mobil Krankenkasse vor (frü- sen für den „Green-Rush“ (https://www. Rücken-, Gelenk- oder Kopfschmerzen her Betriebskrankenkasse Mobil Oil). In youtube.com/watch?v=xauF-D2ZdXE) wurde keine Überlegenheit gegenüber dieser BKK sind >1 Mio. Personen mit Der Schmerz 3 · 2021 185
Author's personal copy Editorial Versorgungsschwerpunkt in Bayern ver- 2. Die schmerzmedizinische Kompe- Krankenkasse auf die gesamte GKV auch sichert [9]. Auch diese Auswertung ist tenz der verschreibenden Ärzte ist nur partiell übertragbar sind – was an- „nur“ eine Versorgungsanalyse auf der offenbar nicht hoch. Fast ein Drittel gesichts der Konkordanz der sonstigen Grundlage von Sekundärdaten, d. h., sie der Ärzte begründen den Antrag mit Daten dieser Kasse mit denen des BfArM erlaubt keine Aussage zu Wirksamkeit einem „chronischen Schmerzsyn- erlaubt sein sollte –, leben in Deutschland und Nebenwirkungen. Sie hat aber den drom“, dieses Ärztekollektiv vermag bereits mehr als 4000 Menschen mit ei- einzigartigen Vorteil, dass sie die eini- also nicht einmal eine konkrete Dia- ner THC-assoziierten Suchterkrankung. ge Leser vielleicht überraschende Versor- gnose zu stellen oder will es nicht. Vermutlich das geringste Missbrauchsri- gungsrealität zumindest in dem Gesamt- Obwohl positive Signale für die siko hat Nabiximols mit seinem höheren kollektiv der hier Versicherten abbildet. Wirksamkeit bei einigen neuropa- CBD-Anteil, vielleicht wird es aber ge- Bei der Auswertung von fast 1000 thischen Schmerzsyndromen mit rade deswegen so selten für die hier be- Versicherten dieser gesetzlichen Kran- Hyperalgesie vorliegen, tauchen diese schriebenen jungen Männer beantragt. kenkasse zeigen sich die gleichen Trends, Indikationen kaum auf, wohl aber die Es ist ohnehin naiv zu ignorieren, dass wie oben für die Gesamt-GKV dargestellt Polyneuropathie, obwohl THC hier es fließende Übergänge von medizinisch wurde: Neben einer In-label-Verordnung unwirksam ist. Die undifferenzierte indiziertem THC zu hedonistischem Ge- (18 %) erhielten 82 % Cannabinoide als Indikationsbeschreibung im § 31 (6) brauch gibt [14]. Das mag nicht verwerf- Leistungen im Rahmen des § 31 (6) SGB V führt dazu, dass auch hier wie lich sein. Das bedeutet aber, dass auch SGB V in Höhe von >3,9 Mio. €, dar- z. B. in Kanada Cannabinoide sehr oft bei einer medizinischen Indikation, zu- unter waren nur 8,4 % Palliativfälle. Auf für Muskel- oder Gelenkschmerzen mindest für diejenigen mit hoher Dosie- den „no label use“ (Cannabisblüten/-ex- beantragt werden, also gerade für rung und Langzeitanwendung, die all- trakte) entfielen 74 % der Ausgaben. die Indikation mit negativen Stu- gemeinen Risiken der THC-Einnahme Rund 60 % der Leistungen wurden von dienergebnissen und entgegen den bedacht werden müssen, die in epide- Allgemeinmedizinern bzw. Hausärzten Empfehlungen der Fachgesellschaften miologischen Studien immer deutlicher verordnet. Schmerzen waren die Haupt- [6, 11, 16]. werden. Danach erhöht THC u. a. das indikation, bei einem Drittel unter der 3. Erstmals wird gezeigt, dass in Risiko für gravierende kardiovaskuläre Pseudodiagnose „chronisches Schmerz- Deutschland, begünstigt durch die Risiken wie Arrhythmien, Herzinsuffi- syndrom“ oder Rückenschmerz, nur bei vagen Formulierungen des § 31 (6) zienz und Koronarereignisse und führt 14 % mit Nervenschmerzen [9]. Beson- SGB V, eine Subgruppe entstanden vielleicht sogar zu einer erhöhten Mor- ders bemerkenswert ist, dass 7,9 % der ist, deren medizinisch nicht nach- talität [15]. Diese Meldungen aus Län- Patienten 52 % der Kosten verursachen. vollziehbare Hochdosis fast 50 % der dern mit längerer Erfahrung einer li- Es sind Versicherte mit langer Versor- Gesamtkosten erklärt. Der Canna- beralisierten und medizinischen THC- gungsdauer und hohen Tagesdosen von biskonsum dieser Gruppe, zu der Anwendung sollten mit dem weiteren vorwiegend Cannabisblüten (bei 3–6 g bemerkenswert viele jüngere Männer Mythos aufräumen, dass THC ein viel- [max. 20 g]), seltener Dronabinol in im Alter von 20 bis 30 Jahren zählen, leicht nicht oft wirksames, aber immerhin Tropfenform. In dieser Gruppe waren kann nur durch langjährige „Vorthe- harmloses Medikament sei. Schmerzthe- 78 % Männer, davon fast die Hälfte unter rapie“ mit Dosissteigerung infolge rapeuten waren in den USA an der Aus- 40 Jahren. von Wirkverlust, durch eine Sucht- breitung und Verharmlosung derOpioid- Diese kurze Zusammenfassung der erkrankung oder durch Missbrauch krise nicht unschuldig. Auch in Deutsch- Daten der Mobil Krankenkasse weist auf (z. B. Weiterverkauf) erklärt werden. land haben wir viel zu lange die Augen folgende Zusammenhänge hin: verschlossen und die Risiken der Opioide 1. Die Kostenexplosion im Rahmen der Leistungen nach § 31 (6) SGB V beruht im Wesentlichen auf der nicht »verbreiteter Es ist ein auch bei Ärzten Mythos, dass bagatellisiert, die aber immerhin analge- tisch wirksam sind. Soll sich dies bei den Cannabinoiden wiederholen? evidenzbasierten, also medizinisch Cannabinoide keine Sucht Wir möchten deshalb die Schmerz- nicht nachvollziehbaren No-label- auslösen mediziner und ihre Fachgesellschaft Verschreibung von Cannabisblüten auffordern, ihren Einfluss über die Leit- und anderen Extrakten. Bei Fertigarz- linienerstellung hinaus auch politisch neimitteln mit gesicherter Indikation Es ist ein auch bei Ärzten verbreiteter My- geltend zu machen. Es ist aus wirtschaft- im On- oder Off-label-Gebrauch thos, dass Cannabinoide keine Sucht aus- lichen, aber auch aus medizinischen zeigt sich keine Zunahme der Verord- lösen. Diese mag seltener sein als unter Gründen dringend geboten, zeitnah, nungen. Ein Teil der Kostenexplosion Opioiden [5], aber die Verschreibung von also jetzt die vierjährigen Erfahrungen beruht auf hohen degressiven Fixzu- medizinischen Cannabinoiden ist vor al- aufzuarbeiten. Es gibt keinen erkenn- schlägen der Apotheken, daher sind lem bei Männern mit einem erhöhten baren Grund, warum nicht die Verfah- Cannabisblüten etwa 3- bis 4-mal Risiko für Opioidmissbrauch sowie Sui- rensordnung des G-BA zur Bewertung teurer als Fertigarzneimittel. zidgedanken und Depressionen verbun- neuer Arzneimittel mit vorrangigem den [13, 18]. Wenn die Zahlen der Mobil Einschluss von Studien der Evidenz- 186 Der Schmerz 3 · 2021
Author's personal copy stufe I und patientenrelevanten End- 16. Petzke F, Karst M, Gastmeier K, Radbruch L, Literatur Steffen E, Häuser W, Ad-hoc-Kommission der punkten anzuwenden sein sollte. Selbst Deutschen Schmerzgesellschaft „Cannabis in für Medikamente zur Therapie seltener 1. Boland EG, Bennett MI, Allgar V, Boland JW der Medizin“ (2019) Ein Positionspapier zu (2020) Cannabinoids for adult cancer-related pain: medizinischem Cannabis und cannabisbasierten Erkrankungen gilt, dass beim Erreichen systematic review and meta-analysis. BMJSupport Medikamenten in der Schmerzmedizin. Schmerz eines Jahresumsatzes von über 50 Mio. Palliat Care 10(1):14–24. https://doi.org/10.1136/ 33:449–465. https://doi.org/10.1007/s00482- € ein reguläres Nutzenbewertungsver- bmjspcare-2019-002032 019-00407-2 2. Deutscher Bundestag Drucksache 18/8953, 18. 17. Schmidt-Wolf G, Cremer-Schaeffer P (2021) 3 Jahre fahren durchlaufen werden muss [7, 8]. Wahlperiode 28. Juni 2016 Cannabis als Medizin – Zwischenergebnisse der Warum soll diese Regel nicht für can- 3. DeutscherBundestag(2020)Drucksache19/18292 Cannabisbegleiterhebung. Bundesgesundheitsbl. nabisbasierte Arzneimittel gelten? Die 19. Wahlperiode. https://dip21.bundestag.de/ https://doi.org/10.1007/s00103-021-03285-1 dip21/btd/19/182/1918292.pdf. Zugegriffen: 14. 18. Ste-Marie PA, Fitzcharles MA, Gamsa A, Ware MA, Beispiele CBD (Epidyolex [GW Phar- ® Apr. 2021 Shir Y (2012) Association of herbal cannabis use ma (International) B.V., Amersfoort]) 4. Eadie L, Lo LA, Christiansen A, Brubacher JR, with negative psychosocial parameters in patients Barr AM, Panenka WJ, MacCallum CA (2021) und Nabiximols (Sativex [ALMIRALL ® Duration of neurocognitive impairment with with fibromyalgia. Arthritis Care Res (hoboken) 64(8):1202–1208. https://doi.org/10.1002/acr. HERMAL GmbH, Reinbek]) zeigen, dass medical cannabis use: a scoping review. Front 21732 Cannabisarzneimittel erfolgreich G-BA- Psychiatry 12:638962. https://doi.org/10.3389/ Verfahren durchlaufen können. Zusam- fpsyt.2021.638962 5. Feingold D, Goor-Aryeh I, Bril S, Delayahu Y, Lev- menfassend besteht zudem dringender Ran S (2017) Problematic use of prescription opio- Bedarf für eine rasche Novellierung des ids and medicinal cannabis among patients suffe- § 31 (6), u. a. mit der Einführung eines ring from chronic pain. Pain Med 18(2):294–306. https://doi.org/10.1093/pm/pnw134 obligaten Registers für alle mit THC 6. Fitzcharles MA, Ste-Marie PA, Häuser W, Clauw DJ, Behandelten und der Erfassung des Ver- Jamal S, Karsh J, Landry T, Leclercq S, Mcdougall JJ, laufs. Gegenwärtig bedarf es bekanntlich Shir Y, Shojania K, Walsh Z (2016) Efficacy, Tolerability, and Safety of Cannabinoid Treatments nur einer einmaligen Beantragung für ei- in the Rheumatic Diseases: A Systematic Review ne lebenslange Verordnungsmöglichkeit. of Randomized Controlled Trials. Arthritis Care Da es bei Cannabinoiden im Gegensatz Res (Hoboken) 68(5):681–688. https://doi.org/10. 1002/acr.22727 zu Opioiden keine staatliche Überwa- 7. G-BA (2021) Verfahrensordnung des Gemeinsa- chungsmöglichkeit gibt, war es nur eine men Bundesausschusses. https://www.g-ba.de/ Frage der Zeit, dass Menschen im Schut- downloads/62-492-2409/VerfO_2020-11-20_iK- 2021-02-25.pdf. Zugegriffen: 14. Apr. 2021 ze des § 31 (6) SGB V den Missbrauch 8. GAMSI (2021) Arzneimittelausgaben viertes Quar- auf Kosten der Solidargemeinschaft fi- tal2020–Sonderbeilage.https://www.gkv-gamsi. nanzieren. Die hier vorgestellten Zahlen de/media/bilder/teaserbilder/visualisierung/ cannabis.png. Zugegriffen: 14. Apr. 2021 belegen, dass dies bereits Realität ge- 9. Glaeske G, Muth L (2021) Cannabis-Report 2020. worden ist und nicht unwesentlich die https://www.socium.uni-bremen.de/uploads/ Dynamik des profitablen Green Rushs Mitarbeiter/GerdGlaeske/Cannabis_Report_ 2020/Cannabis-Report_2020_Deckblatt.pdf. erklären könnte. Zugegriffen: 14. Apr. 2021 Christoph Maier 10. Lauer (2021) Lauer-Taxe Online 4.0. https:// Gerd Glaeske webapo-info.lauer-fischer.de/LTO40.160101/ taxe. Zugegriffen: 14. Apr. 2021 11. Häuser W, Finn DP, Kalso E, Krcevski-Skvarc N, Korrespondenzadresse Kress HG, Morlion B, Perrot S, Schäfer M, Wells C, Brill S (2018) European Pain Federation (EFIC) Prof. Dr. Christoph Maier position paper on appropriate use of cannabis- Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Ruhr- based medicines and medical cannabis for chronic Universität Bochum pain management. Eur J Pain 22(9):1547–1564. https://doi.org/10.1002/ejp.1297 Alexandrinenstraße 5, 44791 Bochum, 12. Karst M, Wippermann S, Ahrens J (2010) Role of Deutschland cannabinoidsinthetreatmentofpainand(painful) christoph.maier@rub.de spasticity. Drugs 70:2409–2438 13. Liang D, Wallace MS, Shi Y (2019) Medical and Interessenkonflikt. C. Maier hat von Socium (For- non-medical cannabis use and risk of prescription schungszentrum Ungleichheit und Sozialpolitik, opioid use disorder: findings from propensity Universität Bremen) Honorare für Beratung erhalten. score matching. Drug Alcohol Rev 38(6):597–605. Er hat außerdem in den letzten 5 Jahren Honorare für https://doi.org/10.1111/dar.12964 Gutachten und Erarbeitung von Präsentationen von 14. Morean ME, Lederman IR (2019) Prevalence and der BGHW (Mannheim), BGW (Berlin), Stiftung Wa- correlates of medical cannabis patients’ use of rentest (Berlin) und der Pfizer GmbH (Berlin) erhalten. cannabis for recreational purposes. Addict Behav G. Glaeske hat von der Mobil Krankenkasse (früher 93:233–239. https://doi.org/10.1016/j.addbeh. BKK Mobil Oil) eine finanzielle Forschungsunterstüt- 2019.02.003 zung für die Erstellung des Cannabis-Reports 2020 15. PageRLetal(2020)Medicalmarijuana,recreational und von der Techniker Krankenkassen eine finanziel- cannabis, and cardiovascular health: a scientific le Forschungsunterstützung für die Erstellung eines statement from the American Heart Association. Cannabis-Reports im Jahr 2018 erhalten. Circulation 14:e131–e152. https://doi.org/10. 1161/CIR.0000000000000883 Der Schmerz 3 · 2021 187
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