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ZIMCL
Zentralinstitut für Medizinische und
Chemische Labordiagnostik
LABORDIAGNOSTIK VON AUTOIMMUNEN
SCHILDDRÜSENERKRANKUNGEN
Andrea Griesmacher
Ines Peschel
Philipp Würtinger
Regulation Schilddrüsen-
Hormone
Hypothalamus
Thyrotropin Releasing Hormone TRH
Hypophyse
Thyreoidea-stimulierendes Hormon TSH
Schilddrüse
T4
T4 T4
niedrig hoch
Hormonbestimmung TSH Bestimmung (nach TRH-Stimulation) Freies T3, freies T4 (Gesamt T3, Gesamt T4) Eindeutige Funktionszuordnung möglich
Hormonbestimmung bTSH FT3 FT4 Funktion ↓ ↑ n/↑ manifeste Hyperthyreose ↓ n n latente Hyperthyreose n n n Euthyreose ↑ n n latente Hypothyreose ↑ n/↓ ↓ manifeste Hypothyreose
Screening Schilddrüsenfunktion
ohne entsprechende Anamnese
TSH
erhöht erniedrigt
normal
hypothyrot hyperthyrot
euthyrot
fT4 fT4, fT3
erniedrigt (normal) erhöht (normal)
Ursachen: Hyperthyreose Autonomieprozesse Autoimmunprozesse Entzündliche Erkrankungen Überdosierung von SD-Hormonen (iatrogen) Paraneoplasie Hypophysenüberfunktion (TSH- Überproduktion)
Symptome Hyperthyreose Eine Schilddrüsenautonomie entwickelt sich langsam über mehrere Jahre und wird aufgrund der initial euthyreoten Stoffwechsellage erst im höheren Lebensalter symptomatisch Knotiges Struma mit Atem- und Schluckbeschwerden Tachykardie Gewichtsverlust Wärmeintoleranz Psychomotorische Unruhe Feinschlägiger Tremor Diarrhoen Zyklusstörungen
Ursache: Hypothyreose
Angeborene Hypothyreose (Aplasie/Dysplasie)
Hormonresistenz wegen T3-Rezeptordefekt
Primären Hypothyreose
SD-Operation, Radiojodtherapie, Thyreostatika oder extremer Selen-
Mangel, Jod-Mangel
Autoimmunthyreotitis (M. Hashimoto)
Sekundären Hypothyreose (TSH-Mangelt, Hypopituitarismus
Tertiäre Hypothyreose (TRH-Mangel)
Symptome Hypothyreose Leistungsminderung, Konzentrationsschwäche, Schwäche, Antriebslosigkeit Müdigkeit, Verstopfung, Frieren/Frösteln, Depression Ödematös-teigige Verdickung der Haut (Myxödem) Trockene bzw. raue Haut Raue Stimme Langsame Sprache Schwellungen der Lider/Gesichtes Bradykardie Hypotonie Zyklusstörungen Libidoverlust
Screening Schilddrüsenfunktion
ohne entsprechende Anamnese
TSH
erhöht erniedrigt
normal
hypothyrot hyperthyrot
euthyrot
fT4 fT4, fT3
erniedrigt (normal) erhöht (normal)
Extrathyreoidale Ursachen:
andere Erkrankungen (Low T3 / fT4, fT3
Low T4 Syndrom), Medikamente erniedrigt
erhöhtFreies Trijodthyronin (fT3) und
freies Thyroxin (fT4) – Veränderung
ohne Schilddrüsenerkrankung
Jeder Einfluss, der das Bindeverhalten der
Bindeproteine verändern kann, kann auch das
Ergebnis des fT3 und fT4 Tests beeinflussen (z.B.
Drogen, NTIs (Non-Thyroid-Illness) oder Patienten,
die an FDH (Familiäre Dysalbuminämische
Hyperthyroxinämie) erkrankt sind.
cave unter Therapie mit D-T4-haltigen Lipidsenkern
kann fT4 nicht bestimmt werden (Therapie 4-6
Wochen vorher absetzen).Freies Trijodthyronin (fT3) und
freies Thyroxin (fT4) – Veränderung
ohne Schilddrüsenerkrankung
Schwangerschaft (TBG-Anstieg, Albumin-
Abfall): 2. und 3. Trimenom um 20-40% aber
meist innerhalb des Referenzbereichs.Freies Trijodthyronin (fT3) und
freies Thyroxin (fT4) – Veränderung
ohne Schilddrüsenerkrankung
V.a. Low-T3/T4-Syndrom bei schwerer
Allgemeinerkrankung. Im Einzelfall kann dies auch für
eine sekundäre Hypothyreose sprechen
Peripher hyperthyreote Stoffwechsellage bei normalem
TSH, evt. jodinduziert z.B. durch jodhältiges
Kontrastmittel, Amiodaron (Sedacoron), etc.Freies Trijodthyronin (fT3) –
Veränderung ohne
Schilddrüsenerkrankung
Isoliert erhöhtes fT3: Medikamente (z.B.
Rifampicin, Methadon, etc.)
Isoliert erniedrigtes fT3: spricht für Low-T3-
Syndrom bzw. kann durch Medikamente
(Glukokortikoide, Amiodaron, etc.) verursacht
seinFreies Thyroxin (fT4) – Veränderung
ohne Schilddrüsenerkrankung
Isoliert erhöhtes fT4 kann durch SD-
Hormonsubstitution innerhalb 12 Std. vor
Probengewinnung*
und/oder durch andere Medikamente (z.B. Heparin,
Salizylate, Furosemid, Amiodaron, Methadon etc.)
verursacht sein
Isoliert erniedrigtes fT4 kann durch Medikamente
(z.B. Barbiturate, Rifampicin etc.) verursacht sein
*fT3/fT4 zur Therapiekontrolle: 12 bis besser 24h
nach der letzten EinnahmeHashimoto vs. Basedow
Stassi & De Maria, Nature Reviews Immunology 2002Hashimoto vs. Basedow
Stassi & De Maria, Nature Reviews Immunology 2002Thyreoglobulin
Thyreoglobulin↑:
Hashimoto-Thyreoiditis
Morbus Basedow
Schilddrüsenadenom
Schilddrüsenkarzinom
Thyreoglobulin↓:
Hyperthyreosis factitia durch die Einnahme von
Schilddrüsenhormonen in zu hoher Dosis bedingt , genügt zur Behandlung
eine kurze Therapiepause beziehungsweise eine Anpassung der
Hormondosis.Antikörperbestimmung TSH-Rezeptorantikörper (TR-AK) Antikörper gegen Schilddrüsenperoxidase (TPO-AK) Antikörper gegen Thyreoglobulin (TG-AK) Antikörpererhöhung bei Immunthyreopathie
TSH-Rezeptor-AK (TRAK) Stimulierende Immunglobuline führen zur Hyperhtyreose (gemeinsam mit inflammatorischen Zytokinen zu metabolischen Veränderungen bei TSH- Rezeptor-positiven Fibroblasten in der Orbita) Blockierende AK -> keine TSH Wirkung -> immunogene Hypothyreose
Thyreoglobulin-AK (TGAK) Vorkommen: Autoimmunthyreoiditis (inklusive Hashimoto-Thyreoditis ) ca. 70-80 % Bei Hashimoto + TPO-AK Morbus Basedow bei ca. 30 %.
Thyreoidperoxidase-AK (TPO-AK) Vorkommen: Hashimoto-Thyreoditis ca. 90 % Morbus Basedow bei ca. 70 %
Häufigkeit der SD-Antikörper
Meng Schilddrüsenerkrankungen, Seite 39, 52, 66
Pfannenstiel, 5.Ed., 69, 186f, 242ff, 258
Angaben in % TG-AK TPO-AK TR-AK SD-Hormonlage
Mb. Basedow 15-30 60-80 80-100 in der Regel hyperthyreot
Immunhyperthyreose (Graves' disease) (Ausnahme: Kombination
mit Hashimoto
Thyreoditis)
Hashimoto Thyreoiditis 40-60 70-90 5-10 anfänglich hyperthyreot,
Chronische später eutyhreot, dann
Iymphozytäre Autoimmunthyreoiditis schleichend latent
(zuerst hypertroph, im weiteren Verlauf hypothyreot, letztlich
zunehmend atroph) manifest hypothyreot;
mit Abstand häufigste
Ursache für
Hypothyreose
Funktionelle Autonomie 0-5 0-15 0-2 50% euthyreot, 25%
latent und 25% manifest
hyperthyreot
lodmangelstruma 0-5 0-15 0-2 sehr lange euthyreot, erst
bei Dekompensation
hypothyreot
Schilddrüsen Gesunde 0-1 0-5 0-2 euthyreotDie Schilddrüsenfunktion bei M. Hashimoto
1 diffuse lymphozytäre
Infiltration
2 Bildung lymphoider
Follikel
3 Zerstörung epithelialer
Zellen
4 Proliferation
von fibrösem Gewebe
Nach Auftreten von Antikörpern im Blut verändert sich die
Schilddrüsenfunktion. Anfangs besteht eine durch Zellzerfall bedingte
passagere Hyperthyreose. Nach einer euthyreoten Phase kommt es
meist zu einer therapiepflichtigen Hypothyreose. Unter Behandlung
stellt sich wieder eine Euthyreose ein.Fall - 60jährige Patientin
Klinik: Difusses Struma
Datum Resultat Referenzbereich Einheit
Okt 2015
TSH 0,43 0,35-3,50 mU/l
fT3 6,5 2,5-6,7 pmol/l
fT4 12,1 10,3-21,9 pmol/l
TG-AK 436 0-115 kU/l
TPO-AK 1287 0-34 kU/l
TSH-R-AKFall – 44 jährige Patientin
Klinik: Tachykardie, Gewichtsverlust
Datum Resultat Referenzbereich Einheit
Okt 2014
TSHDatum fT4 TSH TRAK
0,5 – 1,7 ng/dl 0,4 – 4,0 mU/l < 10 U/l)
06.96 1,0 0,43 0
05.97 >5,0 0,03 22
Verlauf 07.97 0,1 0,99 95
11.97 0,4 3,18 >405
Fall 1
Auftreten eines M. 03.98 0,8 0,51 >405
Basedow bei einer 07.98 0,8 3,03 >405
chron. 10.98 8,69 >405
Autoimmunthyreoditis 02.99 0,8 5,49 >405
J. Klin. Endokrinol. 06.99 1,4 6,56 >405
Stoffw. 11.99 0,7 8,3 >405
06.00 1,6 0,9 >405
J. Klein. Endokrinol. Stoffw. 2015: 8 (4)
M. WeisselDatum fT4 TSH TRAK
7 – 17 pmol/l 0,27 – 4,2 mU/l < 2 U/l)
06.11 16,3 1,19 -
02.12 17,4 0,02 13
Verlauf 03.12 5,5 18.6 9
05.12 11,9 1,43 7
Fall 2
Auftreten eines M. 10.12 11,3 0,31 6
Basedow bei einer 03.13 11,8 0,29 5
chron. 09.13 11,0 0.17 6
Autoimmunthyreoditis 03.14 8,9 1,35 5
03.14 9,4 1,51 4
04.15 8,2 3,8 3
04.15 1,6 0,9 >405
J. Klin. Endokrinol. Stoffw. 2015: 8 (4)
M. WeisselFall - 40jährige Patientin
Klinik: seit ca. 10 Tagen ausgeprägten lokalen Symptomen wie starken Schmerzen in
Hals-, Ohr- und Kieferregion und Schluckbeschwerden sowie Allgemeinbeschwerden
wie allgemeinem Krankheitsgefühl und Schweissausbrüche, Tachykardie
Datum Resultat Referenzbereich Einheit
Okt 2015
Leukozyten 11,0 4,0-10,0 G/l
Thrombozyten 426 150-380 T/l
Neutrophile 79,4 46-66 %
Lymphozyten 12,6 20-40 %
BSG n. 1 h 108 6-18 mm/h
Fibrinogen 1090 210-400 mg/dl
CRP 18,3 0 – 0,50 mg/dl
Fe 4 6-35 µmol/l
TRF 231 200-360 mg/dl
FERRITIN 296 15-150 µg/l
TRF-Sät 8 16-45 %Fall - 40jährige Patientin
Klinik: seit ca. 10 Tagen ausgeprägten lokalen Symptomen wie starken Schmerzen in
Hals-, Ohr- und Kieferregion und Schluckbeschwerden sowie Allgemeinbeschwerden
wie allgemeinem Krankheitsgefühl und Gliederschmerzen einher.
Datum Resultat Referenzbereich Einheit
Okt 2015
TSHSubakute Thyreoiditis de Quervain Therapie: Symptomatisch NSAR, Glukokortikoide, bei Bedarf später L-Thyroxin (Thyreostatika nicht notwendig, da nur gesteigerte Ausschüttung der Hormone, jedoch keine Produktion
A N A LY T I K P IT FA L LS
Methodenvergleiche TSH
(n=50)
TSH-Vergleich C-N TSH Vergleich C-B
25,0 4,0
20,0
3,0
C, [mIU/l]
B, [mIU/l]
15,0 TSH TSH
Linear (TSH) 2,0
Linear (TSH)
10,0 y = 0,8061x + 0,0578
y = 0,9639x + 0,0981 R² = 0,9912
5,0
R² = 0,9941 1,0
0,0 0,0
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0
N, [mIU/l] C , [mIU/l]
Methodenvergleiche MW (SD)
mU/l
Methode C 2,31 (3,14)
Methode B 1,86 (2,54)
Methode N 2,50 (3,32)Methodenvergleiche fT4
(n=50)
fT4-Vergleich C-N fT4 Vergleich C-B
30,0 30,0
25,0 25,0
20,0 20,0
B, [pmol/l]
C, [pmol/l]
FT4 FT4
15,0 15,0
Linear (FT4) Linear (FT4)
10,0 10,0
y = 1,0678x - 3,7092 y = 0,6969x - 0,5613
R² = 0,9305 5,0 R² = 0,9346
5,0
0,0
0,0
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0
N, [ng/dl]
C , [ng/dl]
Methodenvergleiche MW (SD)
pmol/l
Methode C 16,52 (3,75)
Methode B 10,95 (2,73)
Methode N 18,94 (3,39)Methodenvergleiche fT3
(n=50)
fT3-Vergleich C-N fT3 Vergleich C-B
7,0 6,0
6,0 5,0
5,0
4,0
C, [pmol/l]
B, [pmol/l]
4,0
3,0 FT3
3,0 FT3
2,0 2,0
y = 0,9614x - 0,4923 y = 0,5706x + 2,0569
1,0 R² = 0,8327 1,0 R² = 0,693
0,0 0,0
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0
N, [pmol/l] C , [pmol/l]
Methodenvergleiche MW (SD)
pmol/l
Methode C 4,45 (0,68)
Methode B 4,61 (0,46)
Methode N 5,14 (0,65)Fallbericht
Ergebnisse
C N B X
TSH (0,90-4,10*) 0,83 1,00
fT3 (4,40-7,00*) 23,11 2,6 9,6Fallbericht Mädchen 13a bilateralen spastischen Cerebralparese Medikation: Ca+ i.v. Hüft-O.P geplant Im Vorfeld unter anderem auch SD- Parameter
Fallbericht
Ergebnisse
C N B
TSH (0,90-4,10*) 0,83 1,00 1.02
fT3 (4,40-7,00*) 35,3 6,6 6,2
fT4 (11,1-20,0*) 58,2 18,2 17,5
*Referenzwerte schwanken Herstellerabhängig
Vermutlich AK gegen Streptavidin od. RutheniumZusammenfassung
Screening
Weiterführende Diagnostik
Kenntnisse der verwendeten Methoden (cave
Limitationen, etc)
Kenntnisse Anamnese/Therapie
bei M. Hashimoto und M. Basedow
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