Heilmittel und Heilmittelverordnungen - Das Wichtigste für Ärzte aller Fachrichtungen - Elsevier

 
WEITER LESEN
Heilmittel und Heilmittelverordnungen - Das Wichtigste für Ärzte aller Fachrichtungen - Elsevier
ELSEVIER ESSENTIALS

Heilmittel und
Heilmittelverordnungen
Das Wichtigste
für Ärzte aller Fachrichtungen

Alexander Ranker Christina Lemhöfer
Unter Mitarbeit von Julius Lehmann
Heilmittel und Heilmittelverordnungen - Das Wichtigste für Ärzte aller Fachrichtungen - Elsevier
Inhaltsverzeichnis
            1      Was sind Heilmittel? . . . . . . . . . . . . . . . .             1      7           Massage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      51
                                                                                           7.1         Geschichtlicher Hintergrund . . . . . . . . . . . .              51
            2      Die Heilmittelverordnungen                                              7.2         Wirkprinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    52
                   in der GKV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3          7.3         Massagetechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .         52
            2.1    Die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen                               7.4         Massagearten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .       52
                   Bundesausschusses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3               7.5         Verordnungshinweise . . . . . . . . . . . . . . . . .            57
            2.2    Die Dreiecksbeziehung
                   der Heilmittelversorgung . . . . . . . . . . . . . . . 7                8           Thermotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           59
            2.3    Wer darf verordnen? Wer darf                                            8.1         Geschichtlicher Hintergrund . . . . . . . . . . . .              59
                   therapieren? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8          8.2         Wirkprinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    59
            2.4    Die Wirtschaftlichkeitsprüfung von                                      8.3         Wärmetherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .        60
                   Heilmittelverordnungen . . . . . . . . . . . . . . . 12                 8.4         Kältetherapie (Kryotherapie) . . . . . . . . . . . .             65
            2.5    Verordnungsformulare . . . . . . . . . . . . . . . . 14                 8.5         Verordnungshinweise . . . . . . . . . . . . . . . . .            67

            3      Der Heilmittelkatalog . . . . . . . . . . . . . . . 23                  9           Manuelle Lymphdrainage
            3.1    Entstehungsgeschichte und Aufbau                                                    und komplexe physikalische
                   des Kataloges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23                      Entstauungstherapie KPE . . . . . . . . . . . .                  69
            3.2    Unterteilung des Heilmittelkatalogs . . . . . . 24                      9.1         Geschichtlicher Hintergrund . . . . . . . . . . . .              69
                                                                                           9.2         Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     69
            4      Heilmittelverordnungen                                                  9.3         Behandlungsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . .          71
                   richtig ausstellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29             9.4         Verordnungshinweise . . . . . . . . . . . . . . . . .            74
            4.1    Checkliste: Was muss beachtet werden . . . 29
                                                                                           10          Elektrotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .          77
            5      Physikalische Therapie . . . . . . . . . . . . . .              33      10.1        Geschichtlicher Hintergrund . . . . . . . . . . . .              77
            5.1    Geschichtliche und allgemeine                                           10.2        Grundlagen für die Praxis . . . . . . . . . . . . . .            77
                   Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    33      10.3        Strom als Heilmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . .       79
            5.2    Wirkprinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   34      10.4        Formen der Elektrotherapie . . . . . . . . . . . . .             79
            5.3    Der Facharzt für Physikalische                                          10.5        Verordnungshinweise . . . . . . . . . . . . . . . . .            87
                   und Rehabilitative Medizin PRM . . . . . . . . .                35
            5.4    Was ist die ICF? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    36      11          Hydro- / Balneotherapie . . . . . . . . . . . . . .              89
                                                                                           11.1        Geschichtlicher Hintergrund . . . . . . . . . . . .              89
            6      Bewegungstherapie, Krankengymnastik                                     11.2        Wirkprinzip und Grundlagen . . . . . . . . . . . .               89
                   und Manuelle Therapie . . . . . . . . . . . . . .               39      11.3        Formen der Hydrotherapie . . . . . . . . . . . . .               92
            6.1    Geschichtlicher Hintergrund und                                         11.4        Verordnungshinweise . . . . . . . . . . . . . . . . .            93
                   Begriffsdefinitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      39
            6.2    Krankengymnastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . .          40      12          Aerosoltherapie / Inhalationstherapie . .                        95
            6.3    KG-Bewegungsbad und                                                     12.1        Geschichtlicher Hintergrund . . . . . . . . . . . .              95
                   ÜB-Bewegungsbad . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           40      12.2        Wirkprinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    96
            6.4    Krankengymnastik-Mukoviszidose . . . . . . .                    42      12.3        Formen der Inhalationstherapie . . . . . . . . .                 96
            6.5    Krankengymnastik-ZNS und                                                12.4        Verordnungshinweise . . . . . . . . . . . . . . . . .            96
                   Krankengymnastik-ZNS-Kinder . . . . . . . . . .                 43
            6.6    Krankengymnastik-Gerät . . . . . . . . . . . . . .              45      13          Häufige Probleme in der Praxis . . . . . . .                     99
            6.7    Übungsbehandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . .            46      13.1        Erstverordnung oder Folgeverordnung? . . .                       99
            6.8    Chirogymnastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      46      13.2        Standardisierte Heilmittelkombinationen . .                     101
            6.9    Traktionsbehandlung und Schlingentisch . .                      46      13.3        Langfristiger Heilmittelbedarf
            6.10   Manuelle Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .         47                  und Budgetierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .        101

                                                               ISBN: 978-3-437-21551-3; FM; Stage: 2nd Proof; Date: 27-Feb-2019

C0110.indd ix                                                                                                                                                                27/02/19 4:36 PM
Heilmittel und Heilmittelverordnungen - Das Wichtigste für Ärzte aller Fachrichtungen - Elsevier
x      Inhaltsverzeichnis

               13.4     Änderungen auf ausgestellten                                        14.3         Manuelle Lymphdrainage . . . . . . . . . . . . . .              127
                        Verordnungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102      14.4         Elektrotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     129
               13.5     Langfristiger Heilmittelbedarf                                      14.5         Thermotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      134
                        und besonderer Verordnungsbedarf . . . . . . 102                    14.6         Sonstige Therapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . .        144
                                                                                            14.7         Ergotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    146
               14       Heilmittelkatalog nach                                              14.8         Logopädie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   158
                        Therapieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
               14.1     Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106                   Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
               14.2     Massagetherapieverfahren . . . . . . . . . . . . . 118                           Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

                                                    ISBN: 978-3-437-21551-3; FM; Stage: 2nd Proof; Date: 27-Feb-2019

C0110.indd x                                                                                                                                                               27/02/19 4:36 PM
Heilmittel und Heilmittelverordnungen - Das Wichtigste für Ärzte aller Fachrichtungen - Elsevier
2.2 Die Dreiecksbeziehung der Heilmittelversorgung          7

           des MDK) als auch durch die Tatsache, dass die übergreifende                  mit vergleichbaren Indikationen nicht erreicht wurde). Er
           Prüfung der Wirtschaftlichkeit durch Auffälligkeitsprüfungen                  muss dies auf der Rückseite der Verordnung selbstständig
           wie die „Richtgrößenprüfung“ oder die „Durchschnittswerte-                    dokumentieren und den verordnenden Arzt informieren.
           prüfung“ erfolgt (› 2.4).                                                     Danach kann die Verordnung als Einzeltherapie erbracht
                                                                                         werden (§ 16).
           PATIENTENINFO                                                                   Alle anderen Änderungen der Heilmittelverordnung müs-
               Der Patient kann bei seiner Krankenkasse nachfragen und klären,           sen vom Arzt mit Unterschrift und Datumsangabe auf dem
               ob er ein Genehmigungsverfahren benötigt. Im Online-Angebot des           Verordnungsvordruck bestätigt werden.
               GKV-Spitzenverbands gibt es eine Liste, der zu entnehmen ist,
               welche Krankenkassen auf ein Genehmigungsverfahren verzichten:
               www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/ambulante_
               leistungen/heilmittel/genehmigung_ausserhalb_des_regelfalls/              2.2 Die Dreiecksbeziehung der
               genehmigung_ausserhalb_des_regelfalls.jsp (Stand 01/2017)
                                                                                         Heilmittelversorgung

           2.1.5 Zusammenarbeit zwischen Ärzten und                                      Neben der Heilmittel-Richtlinie bilden die Rahmenempfeh-
           Therapeuten                                                                   lungen und Verträge nach § 125 SGB V, die zwischen den
                                                                                         Krankenkassen und Heilmittelerbringer-Verbänden ge-
           INTERPROFESSIONELLES TEAM                                                     schlossen werden, die Grundlage für eine bundesweit ein-
               Die Regelungen in den §§ 14–16a HeilM-RL sind Grundlage für               heitliche Versorgung mit Heilmitteln. Ziel ist die Sicherstel-
               die Zusammenarbeit zwischen verordnendem Arzt und Heilmittel-             lung einer wirksamen und wirtschaftlichen ambulanten Ver-
               erbringer. Nur wenn Ärzte und Therapeuten eng zusammenwirken              sorgung mit Heilmitteln. Darunter regeln diese Rahmen-
               und eine Kooperation gewährleisten, ist eine effiziente Behandlung        empfehlungen unter anderem:
               möglich (§ 14).                                                           • Inhalt der einzelnen Heilmittel und Behandlungszeit
                                                                                         • Art und Anzahl der Behandlungen
           Die Behandlung durch den Therapeuten muss für Leistungen                      • Qualitätsanforderungen an die Behandlung, die Versor-
           der Physiotherapie, der Ergotherapie und der Stimm-,                             gungsabläufe und Ergebnisse
           Sprech- und Sprachtherapie spätestens 14 Tage nach Verord-                    • Vergütung
           nungsdatum, für Leistungen der Podologie und Ernährungs-                      • Vorgaben zur Wirtschaftlichkeit und Wirtschaftlichkeits-
           therapie spätestens 28 Tage nach Verordnungsdatum begon-                         prüfung
           nen werden. Allerdings kann der Arzt auf der Verordnung                       Zusätzlich gibt es auch Verträge zwischen den gesetzlichen
           den spätesten Behandlungsbeginn auch darüber hinaus fest-                     Krankenkassen und den Leistungserbringern (› Abb. 2.2).
           legen (§ 15 HeilM-RL).                                                        Diese sind meist auf Landesebene organisiert und regeln
              Wird die laufende Behandlung, unabhängig von der Be-                       Vergütungsstrukturen, Abrechnungsverfahren und Ähnli-
           gründung, länger als 14 Tage unterbrochen (Ausnahme po-                       ches. Dabei ist zu beachten, dass eine Krankenkasse je nach
           dologische Behandlung), wird die Verordnung mit den The-                      Bundesland unterschiedliche Verträge abschließen kann,
           rapiesitzungen bis zu diesem Zeitpunkt abgerechnet, und der                   was zu einer manchmal undurchsichtigen Situation führen
           Rest verfällt.                                                                kann. Insgesamt beziehen sich die einzelnen Verträge je-
              Damit der Therapeut die Behandlung durchführen und                         doch grundsätzlich auf die oben genannten Rahmenemp-
           später auch abrechnen kann, muss das Verordnungsformu-                        fehlungen.
           lar vollständig ausgefüllt sein. Die Rechtsprechung hierzu                       Obwohl zwischen den verordnenden Ärzten und den The-
           hatte im Jahr 2009 die Therapeuten verpflichtet, dass sie die                 rapeuten keine expliziten Rechtsbeziehungen bestehen, ist
           Vollständigkeit der Verordnung prüfen müssen, um sicher                       eine enge und vertrauensvolle Zusammenarbeit zur Errei-
           zu gehen, dass die Krankenkassen die Kosten für die Behand-                   chung des Behandlungsziels wie auch unter Wirtschaftlich-
           lung auch erstatten. Es ist also im Sinne der Patientenversor-                keitsgesichtspunkten unerlässlich! So muss aus der Verord-
           gung und der gegenseitigen Wertschätzung darauf zu achten,                    nung zweifelsfrei hervorgehen, welche Indikation vorliegt
           dass die Verordnungen vollständig und korrekt ausgefüllt                      und was das Behandlungsziel ist. Ebenso ist es von Seiten
           sind.                                                                         der Heilmittelerbringer wichtig, Beobachtungen während
              Der Therapeut darf nur von den Angaben des Arztes zu                       der Therapie und Fortschritte der Therapie zu dokumentie-
           Therapiefrequenz und Gruppentherapie abweichen. Dabei ist                     ren und diese an den verordnenden Arzt als Therapiebericht
           jedoch bei der Therapiefrequenz eine einvernehmliche Ab-                      zu übersenden, um diese in den Entscheidungsprozess einer
           stimmung nötig, die auf der Verordnung vom Therapeuten                        eventuellen Folgeverordnung mit einzubinden. Der Arzt hat
           zu vermerken ist. Der Therapeut kann die verordnete Grup-                     sich immer persönlich vom Zustand der Patientin oder des
           pentherapie als Einzeltherapie erbringen, wenn keine Gruppe                   Patienten zu überzeugen, bevor er eine Folgeverordnung
           zustande kommt (z. B. weil die erforderliche Gruppenstärke                    ausstellt.

                                                          ISBN: 978-3-437-21551-3; Chapter: 2; Stage: 2nd Proof; Date: 27-Feb-2019

C0010.indd 7                                                                                                                                              27/02/19 11:54 AM
Heilmittel und Heilmittelverordnungen - Das Wichtigste für Ärzte aller Fachrichtungen - Elsevier
8      2 Die Heilmittelverordnungen in der GKV

                             Vertragsärztinnen
                                                                                                                            Heilmittelerbringer
                             und Vertragsärzte

                                                                                                                    e
                                                                                                             sw ben
                                                                                                          g u se
                                                                                                               .)
                                                                                                       un de
                                                                                                     hn an
                                                                                                  rec uf L
                        Heilmittel-Richtlinie                                                                           Rahmenempfehlungen (§125 SGB V)

                                                                                                Ab a
                        Regelt die Umstände unter                                                                       • Umfang und Häufigkeit der Anwendungen

                                                                                             g, äge
                        denen an gesetzlich Versicherte                                                                 • Regelbehandlungszeit

                                                                                          tun rtr
                        ausgestellte Heilmittel kosten-                                                                 • Maßnahmen zur Qualitätssicherung

                                                                                       rgü e Ve
                        deckend übernommen werden.                                                                      • Maßnahmen der Wirtschaftlichkeit der

                                                                                 (Vezlich
                                                                                                                          Leistungserbringung und deren Prüfung
                                                                                                                        • Vorgaben für Vergütungsstrukturen

                                                                                     t
                                                                                  sä
                                                                                                                        • u.v.m

                                                                               Zu
                                                                      Gesetzliche
                                                                 Krankenversicherungen
               Abb. 2.2 Dreiecksbeziehung der Heilmittelverordnung. [L231]

               INTERPROFESSIONELLES TEAM                                                          Therapie (MT) und einer Osteopathie, mit dem Unterschied,
                Eine respektvolle interdisziplinäre Zusammenarbeit auf Augenhö-                   dass Erstere über gesetzliche Krankenversicherungen immer
                he zwischen Heilmittelerbringern und Vertragsärzten dient auch                    kostenerstattend verordnungsfähig ist (sofern der Indikati-
                einer sachgerechten zweckgebundenen und wirtschaftlichen Ver-                     onsschlüssel die MT als vorrangiges / optionales Heilmittel
                sorgung, wenn dadurch Folgekosten durch die Vermeidung von
                Doppeluntersuchungen oder nicht indizierten Folgeverordnungen
                                                                                                  vorsieht).
                gespart werden können.

               Leider wird der eigentlich erforderliche hohe Aufwand für                          2.3.1 Ärztliche und zahnärztliche
               die Kommunikation zwischen den Professionen nicht ausrei-                          Handlungsfelder in der
               chend vergütet. So werden Heilmittelerbringern für das
                                                                                                  Heilmittelverordnung
               Erstellen und Übersenden eines Therapieberichtes lediglich
               die Portokosten in Höhe von 0,70 € erstattet.
                                                                                                  Die Verordnung von Heilmitteln zu Lasten der Gesetzlichen
                                                                                                  Krankenversicherung nach der Heilmittel-Richtlinie des G-
                                                                                                  BA obliegt ausschließlich Vertragsärzten bzw. Krankenhaus-
               2.3 Wer darf verordnen? Wer darf                                                   ärzten im Rahmen des Entlassmanagements (› Kap. 2.1.3)
                                                                                                     Daneben können seit Mitte 2017 auch Vertragszahnärz-
               therapieren?                                                                       tinnen und Vertragszahnärzte Heilmittel zu Lasten der GKV
                                                                                                  verordnen. Seither gilt hierfür eine eigene Heilmittel-Richtli-
               Die Verordnungsbefugnis ist in Deutschland genauso streng                          nie, die in Analogie zur vertragsärztlichen Richtlinie ein-
               geregelt wie die Befugnis zur Heilmittelerbringung. Nur defi-                      schließlich Heilmittelkatalog aufgebaut ist. Der Heilmittelka-
               nierte Berufe dürfen klar definierte Heilmittel therapeutisch                      talog für Vertragszahnärzte umfasst vornehmlich die Be-
               erbringen (› Abb. 2.3). Es ist also falsch zu glauben, dass                        handlung folgender Erkrankungen:
               jegliche Therapieverfahren kurzfristig auch über eine Heil-                        • Kraniomandibuläre Störungen
               mittelverordnung verordnungsfähig sind (z. B. eurythmi-                            • Fehlfunktionen nach kranio-oder orofazialen Fehlbildun-
               sches Tanzen, Atlas-Therapie, Hippotherapie, etc.). In                                gen
               › Kap. 1 wurde bereits dazu Stellung genommen und die                              • Fehlfunktionen des ZNS mit Störungen des oralen
               verordnungsfähigen Heilmittel aufgelistet.                                            Schluckakts und des Sprechens
                  Ebenso verhält es sich mit den Berufsständen. Nur definier-                     • Orofaziale chronifizierte Schmerzsyndrome und Funkti-
               te Berufe dürfen Heilmittelverordnungen auf Kassenkosten                              onsstörungen
               abrechnen. Einen Sonderstand hat hier die Osteopathie. Eini-                       • Lymphabflussstörungen.
               ge Kassen sind bereits dazu übergegangen, hierfür ein gewis-                       Eine Schnittmenge gibt es bei der Fachgruppe der Mund-
               ses Kontingent an Verordnungen zu übernehmen oder teilzu-                          Kiefer-Gesichts-Chirurgen. Diese können unter Umständen
               erstatten. Dies muss individuell erfragt werden. Insgesamt                         je nach Zulassung und Tätigkeit von beiden Richtlinien be-
               bestehen große Überschneidungen zwischen einer Manuellen                           troffen sein.

                                                ISBN: 978-3-437-21551-3; Chapter: 2; Stage: 2nd Proof; Date: 27-Feb-2019

C0010.indd 8                                                                                                                                                      27/02/19 11:54 AM
Heilmittel und Heilmittelverordnungen - Das Wichtigste für Ärzte aller Fachrichtungen - Elsevier
2.3 Wer darf verordnen?       9

                                                              Verordnung nach HeilM-RL
                                                            durch Vertragsärztin/Vertragsarzt

                  Physiotherapie       Ergotherapie            Massage/              Logopädie/                Podologie          Ökotrophologie
                                                              Med. Bäder             Sprachwiss.                                   Diätassistenz
                                                                                                                              Ernährungswissenschaft

                                                                          Therapie
                                                                       nach Verordung

                                                                                       Verordnung regelt u.a.
                                                                                       Art der Heilmittel
                                                                                       Verordnungsmenge
                                                                                       Therapiefrequenz
                                                                                       Spezifikationen
                                                                                       Therapien

                                                                 Für Folgeverordnung:
                                                                  Wiedervorstellung bei
                                                                Vertragsärztin/Vertragsarzt
           Abb. 2.3 Verordnung nach HeilM-RL. [L231]

           2.3.2 Heilmittelerbringer                                                  Physiotherapeuten

           Heilmittelerbringer sind in der Regel staatlich geprüfte                   Physiotherapie ist weit mehr als die passive manuelle Tätig-
           Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Medizinische Bade-                     keit am liegenden Patienten. Sie orientiert sich an den Funk-
           meister und Masseure, Sprach- / Sprechtherapeuten mit aka-                 tionseinschränkungen und den Bewegungsdefiziten, die
           demischer Ausbildung und Logopäden sowie Podologen. Der                    konsekutiv zu Aktivitätseinschränkungen im Alltag führen.
           Bereich der Massagen ist je nach Weiterbildungszertifikat                  Dabei wird durch ständiges Feedback die Behandlung an
           auch Handlungsfeld der Physiotherapie. Hier ist im Einzelfall              physiologische, anatomische, aber auch kognitive und moti-
           zu erfragen, welche Weiterbildungen / Fortbildungen bei den                vationale Gegebenheiten des Patienten angepasst. Auch die
           einzelnen Heilmittelerbringern bestehen und was angebo-                    Sensibilisierung des Patienten auf einen eigenverantwortli-
           ten / abgerechnet werden kann. Gleiches gilt auch für den                  chen Umgang mit dem Körper sowie die Förderung der Akti-
           weiten Bereich der Stimm-Sprech-und Sprachtherapie sowie                   vität und der Compliance der Patienten sind Aufgaben der
           für die Ernährungstherapie.                                                Physiotherapie. Der deutsche Verband für Physiotherapie
              Um die einzelnen Gesundheitsfachberufe der genannten                    e. V. (ZVK) bezeichnet Arbeitsgebiete der Physiotherapie
           Heilmittelerbringer zu definieren, werden diese im Folgen-                 auch in Prävention, Kuration, Rehabilitation und palliativer
           den nach Handlungsfeldern sowie Therapiezielen skizziert.                  Versorgung. Die ergänzenden Heilmittel aus den Bereichen

                                                       ISBN: 978-3-437-21551-3; Chapter: 2; Stage: 2nd Proof; Date: 27-Feb-2019

C0010.indd 9                                                                                                                                                27/02/19 11:54 AM
Heilmittel und Heilmittelverordnungen - Das Wichtigste für Ärzte aller Fachrichtungen - Elsevier
10      2 Die Heilmittelverordnungen in der GKV

                der Elektrotherapie (ET), Thermotherapie, Hydro- und Bal-                   Orthopädie-System Schroth). Es gibt jedoch auch noch zahl-
                neotherapie gehören ebenso zu den Aufgabengebieten der                      reiche weitere Skoliosetherapieverfahren. Allen gemein ist,
                Physiotherapie.                                                             dass es keine gesonderten Heilmittel-Positionen gibt. Sie
                                                                                            werden also alle über KG oder MT verordnet und ggf. im
                CAVE                                                                        Kästchen „Spezifikationen“ spezifiziert.
                 Selbst wenn die Krankengymnastik (KG) und Bewegungstherapie                   Ebenso zusätzlich qualifizieren und zertifizieren muss
                 laut § 1 der Berufsordnung des ZVK als Schwerpunkt physiothera-            man sich in Deutschland für Manuelle Lymphdrainage
                 peutischer Arbeit bezeichnet wird, ist die Bezeichnung Kranken-
                                                                                            (MLD 30, 45 oder 60) sowie für Mobilisationen des temporo-
                 gymnast / Krankengymnastin obsolet und nicht mehr üblich, da sie
                 bei weitem nicht die gesamten Handlungsfelder der Physiotherapie           mandibulären Gelenks (kraniomandibuläre Dysfunktion,
                 abdeckt. Der Begriff der Physiotherapeutin / des Physiothe-                CMD). Dies gilt auch für gerätegestütze Krankengymnastik
                 rapeuten ist besser geeignet.                                              (KG-Gerät). Hierbei müssen zur Abrechnung der Position
                                                                                            „gerätegestützes Training“ neben dem persönlichen Zertifi-
                Nach dem Masseur- und Physiotherapeutengesetz (MPhG)                        kat auch eine vorgeschriebene Fläche und einer Mindestan-
                ist die dreijährige Ausbildung geregelt. Auch ein (meist be-                zahl an spezifischen Geräten nachgewiesen werden.
                rufsbegleitendes) Studium der Physiotherapie ist möglich.
                Anschließend ist es üblich, durch weitere Fortbildun-
                gen / Kurse Qualifikationen zu erwerben, denn viele ver-                    Wohnortnahe Versorgung
                schreibungsfähige Heilmittel sind nicht automatisch nach                    Es ist also im niedergelassenen ärztlichen Sektor durchaus
                der dreijährigen Ausbildung abrechenbar. Dies gilt insbeson-                hilfreich, sich zu informieren, welche Qualifikationen bei
                dere für die nachfolgend aufgeführten Therapien.                            umliegenden Therapeuten existieren, um im gegenseitigen
                                                                                            Austausch die optimale Therapie wohnortnah für die Patien-
                                                                                            ten verschreiben zu können.
                Neurophysiologische Techniken (KG-ZNS,
                KG-Neuro)
                                                                                            PATIENTENINFO
                Als verbreitete Methode ist hier die Propriozeptive Neuro-                    Es ist wichtig, Patienten darauf hinzuweisen, dass die hier genann-
                muskuläre Fazilitation (PNF) zu nennen, deren Behandlungs-                    ten Heilmittel nur von zertifizierten Physiotherapeuten durchge-
                                                                                              führt werden können.
                ziel es ist, Muskelspannungen zu normalisieren (z. B. Spastiken
                zu reduzieren oder paretische Muskulatur zu aktivieren = fazi-
                litieren), sensomotorische Kontrolle zu fördern, Bewegungs-
                verhalten zu optimieren und Koordination zu üben.                           Ergotherapeuten
                    Eine weitere neurophysiologische Technik ist das Konzept
                nach Berta und Karel Bobath, deren Grundlage die Neuro-                     Laut dem Deutschen Verband der Ergotherapeuten (DVE)
                plastizität des Gehirns ist, also die Fähigkeit gesunder Hirn-              unterstützt und begleitet Ergotherapie Menschen jedes Alters,
                regionen, neue Aufgaben zu erlernen oder von erkrankten                     die in ihrer Handlungsfähigkeit eingeschränkt oder von Ein-
                Regionen zu übernehmen. Neben dem Bobath-Konzept, das                       schränkung bedroht sind. Ziel ist, sie bei der Durchführung
                ursprünglich nur im pädiatrischen Sektor angesiedelt war,                   für sie bedeutungsvoller Betätigungen in den Bereichen
                später aber auch auf den adulten Bereich ausgedehnt wurde,                  Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit in ihrer persönli-
                ist hier auch die Vojta-Therapie zu nennen. Diese Therapie-                 chen Umwelt zu stärken. Hierbei dienen spezifische Aktivitä-
                form ist für Säuglinge und Kleinkinder geeignet, sowohl bei                 ten, Umweltanpassung und Beratung dazu, dem Menschen
                neuropathologischen Grunderkrankungen und Störungen                         Handlungsfähigkeit im Alltag, gesellschaftliche Teilhabe und
                als auch bei Myopathien.                                                    eine Verbesserung seiner Lebensqualität zu ermöglichen. Die
                                                                                            Selbstversorgung (z. B. sich anziehen, Essen zubereiten und
                                                                                            Ähnliches) und die Produktivität (Bereiche aus dem Arbeitsle-
                Manuelle Therapie, Skoliosetherapie
                                                                                            ben oder Haushalt) werden dabei sowohl hinsichtlich ergono-
                und Lymphdrainage
                                                                                            mischer Bewegungsabläufe optimiert als auch durch Beratung
                Die Manuelle Therapie (MT) ist trotz des großen Anteils in                  und Erklärung von Hilfsmitteln vereinfacht und unterstützt.
                der Physiotherapie nicht nach der dreijährigen Ausbildung                      Geschichtlich geht die Ergotherapie bereits vor dem Zwei-
                abrechenbar. Eine Verordnung mit Manueller Therapie (MT)                    ten Weltkrieg aus der Zusammenlegung von Beschäftigungs-
                ist nur von zertifizierten Manualtherapeuten abrechenbar.                   therapie und Arbeitstherapie hervor. Der Name Beschäfti-
                Dabei existieren diverse Konzepte und Schulen, wie etwa                     gungs-und Arbeitstherapeut wurde 1999 in Ergotherapeut
                nach Maitland, Mulligan, McKenzie, Kaltenborn / Evjenth                     geändert und hat bis heute Bestand (im engl. „occupational
                oder Cyriax, um nur einige zu nennen.                                       therapist“ blieb der Name erhalten). Die Ausbildung kann an
                   Hinsichtlich Skoliosetherapie ist besonders auf die The-                 einer staatlich anerkannten Berufsfachschule oder als (duales
                rapieform nach Katharina Schroth hinzuweisen (Atmungs-                      oder grundständiges) Studium absolviert werden.

                                                ISBN: 978-3-437-21551-3; Chapter: 2; Stage: 2nd Proof; Date: 27-Feb-2019

C0010.indd 10                                                                                                                                                  27/02/19 11:54 AM
Heilmittel und Heilmittelverordnungen - Das Wichtigste für Ärzte aller Fachrichtungen - Elsevier
2.3 Wer darf verordnen?      11

              Die Einsatzgebiete der Ergotherapie gehen von Pädiatrie               Verfahren kann, kurzfristig eingesetzt, durchaus indiziert
           über Neurologie, Orthopädie, Traumatologie, Rheumatolo-                  sein und deutlich bessere Erfolge erzielen.
           gie, Geriatrie bis hin zur Psychiatrie. Dabei sind besonders
           vier Methoden von Bedeutung:
           • Bei der funktionsorientierten Arbeitsmethode geht es be-               Logopäden, Stimm-, Sprech- und
              sonders um die Wiederherstellung, Steigerung oder Erhal-              Sprachtherapeuten
              tung von motorischen Funktionen. Hier werden sowohl
              Übungen als auch Bindegewebsbehandlungen (z. B. Nar-                  Die medizinische Sprachheilkunde war bereits Anfang des 20. Jh.
              benbehandlung) eingesetzt und teilweise mit Thermothera-              etabliert. Die medizinische Fachdisziplin ist heterogen mit vielen
              pieverfahren (z. B. Paraffinbad) kombiniert. Indikationen             Spezialisierungen. Darunter reine Logopäden, klinische Sprech-
              sind besonders orthopädische, traumatologische und rheu-              wissenschaftler, Atem-, Sprech- und Stimmlehrer, klinische Lin-
              matologische, aber auch neurodegenerative Erkrankungen.               guisten und Diplom-Sprachheilpädagogen sowie examinierte
           • Bei der kompetenzzentrierten Methode steht die indivi-                 Sprachheilpädagogen. Fachärztlich existiert mit dem Facharzt für
              duelle Lebenssituation des Patienten im Vordergrund. Es               Sprach-, Stimm-und kindliche Hörstörungen ein diagnostischer
              werden wichtige Alltagsaufgaben trainiert und handwerk-               und therapeutischer Spezialist für Phoniatrie und Pädaudiologie.
              liche Techniken eingesetzt, um Geschicklichkeit zu üben.              Dabei sind therapeutisch viele Überschneidungen erkennbar.
           • Die ausdruckszentrierte Methode ist geeignet, die psy-                    Die nichtärztlichen Heilberufe in diesem Bereich beschäf-
              chische Verfassung zu verbessern. Kreative und gestalte-              tigen sich überwiegend mit der Diagnostik, Therapie und Be-
              rische Techniken werden hierbei verwendet, teilweise in               ratung bei Stimm-, Sprech-, Sprach-, Hör- und Schluckstö-
              Kombination mit künstlerischen Materialien (Farbe, Ton,               rungen bei Patienten aller Altersgruppen und unterschiedli-
              etc.) oder in Kombination mit Musik.                                  chen Ursachen. Die Ausbildung zur / zum Logopädin / Logo-
           • Die interaktionelle Methode verwendet besonders grup-                  päden dauert 3 Jahre an einer staatlich anerkannten Schule.
              pendynamische Effekte. Oft sind viele Methoden ineinan-               Zudem gibt es in Deutschland entsprechende Hochschulaus-
              der verwoben und ergänzen sich gegenseitig.                           bildungen (Bachelor, teilweise Master).
           Dies ist insofern vorteilhaft, da aus vertragsärztlicher Sicht              Nach dem Heilmittelkatalog werden die Indikationen ein-
           eine ähnliche Unterteilung (teilweise jeweils in Kombination             geteilt in
           mit ergänzender Thermotherapie) sinnvoll ist:                            • Störungen der Stimme,
           • Motorisch-funktionelle Behandlung                                      • Störungen der Sprache,
           • Psychisch-funktionelle Behandlung                                      • Störungen des Redeflusses,
           • Sensomotorisch-perzeptive Behandlung                                   • Störungen der Stimm- und Sprechfunktion sowie
           • Neuropsychologisch-orientierte Behandlung / Hirnleis-                  • Störungen des Schluckaktes.
              tungstraining.                                                        Dabei ist bei gewissen Indikationen eine fachärztliche Exper-
           Obwohl Ergotherapie und Physiotherapie in gewissen Berei-                tise (Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und / oder
           chen Überschneidungen aufweisen, sind sie eher ergänzend                 Facharzt für Sprach-, Stimm-und kindliche Hörstörungen)
           und synergistisch zu sehen. Eine Verordnung von physiothe-               notwendig. › Tab. 2.1 gibt einen Überblick über die einzel-
           rapeutischen Verfahren und zusätzlich ergotherapeutischen                nen Therapieformen.

            Tab. 2.1 Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie.
            Therapieform     Ziele                                             Maßnahmen
            Stimmtherapie    Wiederherstellung, Besserung und Erhaltung        Übungen zur Regulation der Atmung, Phonation, Artikulation sowie der
                             der Stimmfunktion, der stimmlichen Kommu-         Schluckvorgänge, Bildung einer Ersatzstimme, Üben des Gebrauchs elek-
                             nikationsfähigkeit und des Schluckaktes sowie     tronischer Sprechhilfen
                             Vermittlung von Kompensationsmechanismen
            Sprechtherapie   Wiederherstellung, Besserung und Erhalt der       Förderung der Artikulation, Sprechgeschwindigkeit und koordinative
                             koordinierten motorischen und sensorischen        Leistung beim Sprechen, Verbindung motorischer und sensorischer
                             Sprechleistung sowie des Schluckvorgangs          Sprachregionen, ggf. auch unter Einbeziehung des sozialen Umfelds
            Sprachtherapie   Wiederherstellung, Besserung und Erhalt der       Anbahnung sprachlicher Äußerungen, Aufbau des Sprachverständnisses,
                             sprachlichen und kommunikativen Fähigkei-         Ausbildung und Erhalt der Lautsprache zur sprachlichen Kommunikation,
                             ten sowie des Schluckvorgangs                     Artikulationsverbesserung bzw. Schaffung nonverbaler Kommunikations-
                             Bei auditiven Wahrnehmungsstörungen mit           möglichkeiten, Normalisierung bzw. Verbesserung der Laut- und Laut-
                             Krankheitswert ist eine neuropsychologische       verbindungsbildung, Verbesserung / Normalisierung der auditiven Wahr-
                             Untersuchung und zentrale Hördiagnostik mit       nehmungsfähigkeit, Aufbau von Kommunikationsstrategien, Normalisie-
                             entsprechender Dokumentation Pflicht, um          rung des Sprachklangs, Beseitigung der Dysfunktionen der Kehlkopf-
                             eine Verordnung ausstellen zu können!             und Zungenmuskulatur, Besserung und Erhalt des Schluckvorgangs

                                                     ISBN: 978-3-437-21551-3; Chapter: 2; Stage: 2nd Proof; Date: 27-Feb-2019

C0010.indd 11                                                                                                                                             27/02/19 11:54 AM
Heilmittel und Heilmittelverordnungen - Das Wichtigste für Ärzte aller Fachrichtungen - Elsevier
12      2 Die Heilmittelverordnungen in der GKV

                Masseur und medizinischer Bademeister                                    eine Verordnung einer podologischen Behandlung. Ebenso
                                                                                         ist zu dokumentieren und zu bestätigen, dass ohne die podo-
                Das Masseur- und Physiotherapeutengesetz (MPhG) regelt                   logische Behandlung unumkehrbare Folgeschäden der Füße
                seit 1994 die zweijährige Ausbildung. Lerninhalte sind ver-              wahrscheinlich sind.
                schiedene Formen von Massage, darunter auch Unterwasser-
                druckstrahlmassagen. Zudem enthalten sind Grundlagen der
                Thermo- und Phototherapie, Elektrotherapie sowie Hydro-                  Ernährungstherapeuten
                therapie (inkl. Kneipp-Verfahren). Somit sind alle Verord-
                nungen mit Massagetherapie (klassische Massage, Bindege-                 Seit 1.1.2018 sind bei seltenen angeborenen Stoffwechseler-
                websmassage, usw.) sowie Thermotherapien und Elektrothe-                 krankungen und Mukoviszidose auch Ernährungstherapien
                rapieverfahren prinzipiell abrechenbar. Daneben sind noch                verordnungsfähig. Ausführende Heilmittelerbringer können
                spezielle Verfahren wie Güsse und Bäder (z. B. Stanger-                  Ökotropholgen oder Diätassistenten sein. Therapieinhalt soll
                bad = Hydroelektrisches Bad, HEB) durchführbar. Die Befä-                bei seltenen Stoffwechselerkrankungen wie Harnstoffzyklus-
                higung zur komplexen Entstauungstherapie (inkl. Manuelle                 defekten, Phenylketonurie, Mukoviszidose und Ähnlichem
                Lymphdrainage) muss jedoch noch zusätzlich durch ein Zer-                eine Beratung zur Auswahl und Zubereitung geeigneter Le-
                tifikat belegt werden, um diese Therapieform abrechnen zu                bensmittel als Teil des ärztlichen Behandlungsplans sein. Als
                können.                                                                  Therapieziele werden konsekutiv eine verbesserte Lebenser-
                    Hauptindikationen sind die Detonisierung der Muskula-                wartung, eine altersgemäße körperliche und geistige Ent-
                tur und das Lösen von Bindegewebsverquellungen und -ver-                 wicklung sowie die Verhütung von Krankheitsfolgen und
                härtungen, Narbenbehandlung (z. B. bei Keloid-Bildung)                   deren Komplikationen genannt.
                und Lymphdrainagen. Letztere benötigt jedoch teilweise ein                  Die Verordnung sollte grundsätzlich durch einen auf
                zusätzliches Zertifikat (Komplexe Physikalische Entstau-                 Stoffwechselerkrankungen spezialisierten Vertragsarzt ge-
                ungstherapie, KPE).                                                      schehen, eine konkrete Fachgruppe wird nicht namentlich
                                                                                         genannt. Nach Absprache mit dem behandelnden speziali-
                                                                                         sierten Vertragsarzt kann auch eine Folgeverordnung durch
                Podologe, Medizinischer Fußpfleger                                       nicht-spezialisierte Vertragsärzte ausgestellt werden, sofern
                                                                                         nach interdisziplinärem Gespräch eine Indikation hierfür in
                Die nichtärztliche Heilkunde am Fuß ist das Hauptfeld dieser             diesem Falle als bestehend gilt. Eine gute Dokumentation ist
                Berufsgruppe. Ziel der podologischen Therapie ist die Wie-               in jedem Fall anzuraten.
                derherstellung, Verbesserung und Erhaltung der physiologi-
                schen Funktion von Haut und Zehennägeln an den Füßen
                sowie Hornhautabtragung und Nagelbearbeitung.
                   In Deutschland regeln das Podologengesetz (PodG) und                  2.4 Die Wirtschaftlichkeitsprüfung
                die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Podologinnen
                und Podologen (PodAPrV) das Berufsbild und die Ausbil-
                                                                                         von Heilmittelverordnungen
                dung zum Podologen. Der Begriff und die Berufsbezeich-
                nung sind geschützt.                                                     Die Wirtschaftlichkeitsprüfung veranlasster Leistungen
                   Die Verordnung einer podologischen Therapie ist nur un-               wird von einer unabhängigen Prüfungsstelle durchgeführt.
                ter bestimmten Voraussetzungen möglich. Es muss ein dia-                 Sofern man von einer Prüfung betroffen ist, sollte man sich
                betisches Fußsyndrom mit neuropathischen oder angiopa-                   vertrauensvoll an seine Kassenärztliche Vereinigung wen-
                thischen Symptomen vorliegen.                                            den, die dabei hilft, die Prüfung möglichst schadlos zu
                • Neuropathische Symptome sind z. B. Auffälligkeiten bei                 überstehen.
                   Testung mit Semmes-Weinstein-Monofilament 5.07 und                       Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Bereich der Heilmittel-
                   128 Hz-Stimmgabel, pathologische Muskeleigenreflexe                   verordnungen fokussieren sich in erster Linie auf Auffällig-
                   (besonders Achilles- und Patellarsehnenreflexe) sowie                 keitsprüfungen, wie bei der „Richtgrößenprüfung“ oder der
                   trockene Füße als vegetatives Zeichen.                                „Durchschnittsprüfung“, oder werden auf Antrag einer ein-
                • Angiopathisch auffällig ist z. B. ein Knöchel-Arm-Index                zelnen Krankenkasse als Einzelfallprüfung durchgeführt.
                   (Ankle-Brachial-Index, ABI) von < 0,9. Die Angiopathie                   Bis 2017 war die Richtgrößenprüfung die gesetzlich vor-
                   darf dabei jedoch keine Ulzerationen aufweisen und das                gesehene Regelprüfmethode. Nachdem die Rechtsvorschrif-
                   Wagner-Stadium 0 nicht verlassen. Ab Wagner 1 ist die                 ten zur Wirtschaftlichkeitsprüfung rund um § 106 SGB V
                   Wundversorgung ärztliche Aufgabe.                                     durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG)
                Das Behandeln eingewachsener Zehennägel (Unguis incar-                   überarbeitet wurden, können die regionalen Vertragspart-
                natus) mit eventueller Paronychie und / oder einem Panariti-             ner (Kassenärztliche Vereinigungen und Landesverbände
                um ist eine reine ärztliche Aufgabe und Kontraindikation für             der Krankenkassen) andere Prüfmethoden wählen. Aktuell

                                             ISBN: 978-3-437-21551-3; Chapter: 2; Stage: 2nd Proof; Date: 27-Feb-2019

C0010.indd 12                                                                                                                                      27/02/19 11:54 AM
Heilmittel und Heilmittelverordnungen - Das Wichtigste für Ärzte aller Fachrichtungen - Elsevier
2.4 Die Wirtschaftlichkeitsprüfung von Heilmittelverordnungen                     13

           finden im Heilmittelbereich in den meisten Regionen aller-                    Als Fall wird in der Regel jeder Patient einmal im Quartal
           dings noch Richtgrößenprüfungen oder Durchschnittsprü-                     berücksichtigt. Jeder Patient bringt also einmal im Quartal
           fungen statt.                                                              die Summe der ihm zugerechneten Richtgröße mit in die
              Die Regionalisierung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen                   Praxis, unabhängig davon, wie viele und ob überhaupt Heil-
           und die Abkehr von der verbindlichen Vorgabe der Richtgrö-                 mittel für ihn verordnet werden.
           ßenprüfung sollten allerdings zum Ziel haben, gänzlich auf                    Dem zur Verfügung stehenden Verordnungsbudget wer-
           preisbezogene Prüfmethoden zu verzichten und stattdessen                   den dann die tatsächlichen Verordnungskosten entgegenge-
           indikationsbezogene Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu etab-                  stellt. Dabei gelten in der Regel noch Karenzwerte (z. B.
           lieren. Andernfalls ist zu befürchten, dass weiterhin diejeni-             Überschreitung um bis zu 25 % des Budgets). Erst oberhalb
           gen Ärzte in Wirtschaftlichkeitsprüfungen einbezogen wer-                  dieser Werte wird eine Prüfung eingeleitet. Vor Einleitung
           den, die besonders kranke Patienten haben bzw. kränkere                    einer Prüfung werden noch all diejenigen Kosten abgezogen,
           Patienten als die Vergleichsgruppe.                                        die auf Verordnungen aufgrund besonderer Verordnungsbe-
                                                                                      darfe und des langfristigen Heilmittelbedarfs entfallen. Für
           2.4.1 Richtgrößenprüfung                                                   die Fälle, die danach noch das individuelle Budget einschließ-
                                                                                      lich Karenzwerte überschreiten, würde ein Prüfverfahren
           Bei einer Richtgrößenprüfung wird das zur Verfügung ste-                   eingeleitet werden. Nach Einleitung einer Prüfung findet zu-
           hende Verordnungsbudget mit den tatsächlich angefallenen                   nächst ein individuelles Stellungnahmeverfahren statt, bei
           Kosten der Verordnungen einer Arztpraxis verglichen. Das                   dem weitere individuelle Praxisbesonderheiten geltend ge-
           zur Verfügung stehende Verordnungsbudget ergibt sich                       macht werden können (z. B. Betreuung von Pflegeheimen,
           durch die Multiplikation der Fallzahl einer Arztpraxis mit                 etc.).
           den sogenannten Richtgrößen oder -werten in Euro. Richt-                      Am Ende des Verfahrens ergeht ein Bescheid, gegen den
           größen werden zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen                  man in den Widerspruch gehen und im weiteren Verlauf
           und Landesverbände der Krankenkassen auf Basis der tat-                    auch Klage einreichen kann. Darüber hinaus gilt seit 2012
           sächlichen Ausgaben der Vorjahre vereinbart. Dabei werden                  der Grundsatz „Beratung vor Regress“, der im Zuge der Neu-
           je nach Fachgruppe und Altersgruppe unterschiedliche Be-                   strukturierung der Wirtschaftlichkeitsprüfung noch einmal
           träge ermittelt, um der unterschiedlichen Inanspruchnahme                  konkretisiert wurde. Dabei gilt, dass bei erstmaligem Regress
           von Heilmittelleistungen je nach Altersgruppe Rechnung zu                  dieser nicht zu erstatten ist, sondern man stattdessen zu-
           tragen (› Tab. 2.2, › Tab. 2.3).                                           nächst beraten werden muss. Erst nach erfolgter Beratung ist

            Tab. 2.2 Richtgrößen am Beispiel des KV-Bereichs Westfalen-Lippe 2018.
            Fachgruppe (nur zugelassene Ärzte)                                          Bis 15 Jahre        16-49 Jahre           50-64 Jahre    65 Jahre und
                                                                                                                                                 älter
            Allgemeinmediziner, praktische Ärzte, hausärztl. Internisten               8,39 €               4,09 €                7,77 €         14,50 €
            Chirurgen                                                                  3,43 €               8,16 €                12,97 €        13,55 €
            HNO-Ärzte                                                                  27,53 €              2,69 €                4,00 €         4,09 €
            Kinder- und Jugendpsychiater                                               42,31 €              3,93 €
            Kinder- und Jugendärzte                                                    18,38 €              14,08 €
            Nervenärzte, FA für Neurologie u. Psychiatrie                              6,31 €               10,29 €               15,25 €        23,12 €
            Neurologen                                                                 2,92 €               15,62 €               22,83 €        23,28 €
            Orthopäden                                                                 14,75 €              18,98 €               21,54 €        22,69 €
            Psychiater, FA für Psychiatrie u. Psychotherapie                           10,19 €              7,85 €                8,20 €         15,10 €
            Reha-Ärzte                                                                 39,98 €              56,96 €               71,19 €        86,69 €

            Tab. 2.3 Beispielhafte Berechnung eines Richtgrößenvolumens der Fachgruppe der Chirurgen.
            Altersgruppe               bis 15 Jahre                  16–49 Jahre                     50–64 Jahre                      65 Jahre +
            Richtgröße                 8,39 €                        4,09 €                          7,77 €                           14,50 €
            Fallzahl / Jahr            600                           1.200                           1.500                            1.300
            Budget                     5.034 €                       4.908 €                         11.655 €                         18.850 €
            Gesamtbudget 2018          40.447 €

                                                       ISBN: 978-3-437-21551-3; Chapter: 2; Stage: 2nd Proof; Date: 27-Feb-2019

C0010.indd 13                                                                                                                                                   27/02/19 11:54 AM
14      2 Die Heilmittelverordnungen in der GKV

                man „voll strafmündig“ im Sinne eines Regresses. Weitere                    unterscheiden sich die neuen Verordnungsvordrucke im Ver-
                Details zur Wirtschaftlichkeitsprüfung sind in den Prüfver-                 gleich zu den alten durch ein zweites ICD-10-Code Fenster-
                einbarungen der jeweiligen KV-Bereiche geregelt.                            chen, das primär für Diagnosekombinationen bei besonde-
                                                                                            rem Verordnungsbedarf zu nutzen ist (BVB, › Tab. 2.4).
                                                                                            Diese Kombination von zwei Diagnose-Codes dient als Hin-
                2.4.2 Durchschnittswerteprüfung                                             weis auf besondere Schwere (z. B. lumbale Bandscheibenschä-
                                                                                            digung mit Myelopathie = M51.0 mit G99.2) für einen defi-
                Bei der Durchschnittswerteprüfung gelten die unter › 2.4.1                  nierten zeitlichen Rahmen (meistens 6 Monate nach Akuter-
                beschrieben Grundsätze. Davon abweichend ermittelt sich                     eignis). Damit sind diese Verordnungen extrabudgetär.
                das Budget jedoch nicht auf Basis verhandelter Richtgrößen,                    Für die Heilmittelverordnungen sind die Mustervorlagen 13
                sondern auf Basis der tatsächlichen durchschnittlichen Ver-                 (letzter Stand 01.2017), Muster 14 (letzter Stand 01 / 2017) und
                ordnungskosten der Fachgruppe im jeweiligen Prüfzeitraum.                   Muster 18 (letzter Stand 01 / 2018) von Bedeutung. In weiterer
                Allerdings wird das zur Verfügung stehende Budget erst                      Folge, jedoch nicht unmittelbar über die Heilmittel-Richtlinie
                nach Auswertung des Verordnungszeitraums bekannt. Der                       geregelt, ist auch das Muster 56 (letzter Stand 07 / 2018) als An-
                Nachteil daran ist, dass man zum Zeitpunkt der Verordnung                   trag auf Kostenübernahme von Rehabilitationssport / Funkti-
                keine verlässliche Orientierung für das tatsächlich zur Verfü-              onstraining in manchen Fällen sinnvoll. Der Vollständigkeit
                gung stehende Verordnungsbudget hat. Vorteilhaft ist, dass                  halber wird Letzteres hier auch erwähnt und kurz erläutert.
                sich das Budget stärker an den tatsächlichen Ausgaben der
                Fachgruppe orientiert. Darüber hinaus werden in der Regel                   CAVE
                höhere Karenzwerte angesetzt, ab denen eine Prüfung einge-                    Die Angabe von zwei Diagnosen mit Hinweis auf besondere
                leitet wird (> 50 % Überschreitung der Durchschnittskosten).                  Schwere ist lediglich zur Geltendmachung eines besonderen Ver-
                                                                                              ordnungsbedarfs (› Tab. 2.4) erforderlich. Die Kombinationen
                                                                                              sind in der Liste „Langfristiger Hilfsmittelbedarf / Besonderer Ver-
                2.4.3 Einzelfallprüfung                                                       ordnungsbedarf“ zu finden:
                                                                                              www.kbv.de/media/sp/Diagnoseliste_Heilmittelbedarf_2018.pdf
                Einzelfallprüfungen werden auf Antrag einer Krankenkasse                      (Stand: 01 / 2008)
                nur für ganz konkrete Sachverhalte durchgeführt, beispiels-
                weise, wenn gegen die Heilmittel-Richtlinie verstoßen wurde.
                Dabei steht es den Krankenkassen frei, welche Sachverhalte                  Muster 13
                sie einer Einzelfallprüfung unterziehen. So könnten z. B. for-
                male Verordnungsfehler wie vergessene Kreuze oder fehlende                  Das Muster 13 (› Abb. 2.4) ist DIN A5 groß, hochkant und
                Begründungen bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls                      hat eine blaue Farbe. Es wird verwendet für die Verordnung
                oder auch Überschreitungen der Höchstverordnungsmengen                      jeglicher physikalischer Therapieverfahren, Physiotherapie,
                je Verordnung einer Einzelfallprüfung unterzogen werden.                    Krankengymnastik, Bewegungstherapien sowie auch für po-
                                                                                            dologische Therapie.
                                                                                               Vertragsärztlich interessant ist nur die vordere (blaue) Sei-
                                                                                            te. Die Rückseite (› Abb. 2.5) dokumentiert die Anwesen-
                2.5 Verordnungsformulare                                                    heiten des Patienten bei den Heilmittelerbringern sowie ggf.
                                                                                            eine Genehmigung außerhalb des Regelfalls, sofern die Kran-
                In der Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztliche                kenkasse des Patienten noch ein solches Genehmigungsver-
                Versorgung ist jegliche vertragsärztliche Versorgung, die mit-              fahren durchführt. Dies gilt auch für die Muster 14 und 18.
                hilfe von Rezepten, Verordnungen oder Bestätigungen erfolgt,
                ganz genau festgehalten und standardisiert. Daneben umfassen
                die Vordruckerläuterungen konkrete Vorgaben für die korrek-                 Muster 14
                te Befüllung der Formulare. Darüber hinaus bieten sie hilfreiche
                Zusatzinformationen und erläutern die relevanten Anforderun-                Das Muster 14 (› Abb. 2.6) ist DIN A4 groß, hochkant und
                gen, die beim Ausfüllen der Formulare zu berücksichtigen sind.              hat eine blaue Farbe. Es wird verwendet für die Verordnung
                                                                                            von Stimmtherapie, Sprechtherapie und Sprachtherapie.
                 Die Erläuterungen zur Vereinbarung über Vordrucke für die ver-             Auch wenn jeglicher Vertragsarzt befugt ist, das Muster 14
                 tragsärztliche Versorgung (Stand: 01 / 2019) sind online zugäng-           zu verordnen, wird es in den meisten Fällen von Kinderärz-
                 lich unter www.kbv.de/media/sp/02_Erlaeuterungen.pdf.                      ten sowie Fachärzten für HNO und / oder Phoniatrie und Pä-
                                                                                            daudiologie verwendet.
                Für die Heilmittelverordnungen sind 2017 entscheidende Än-                     Der Befund des Tonaudiogramms im Rahmen der Eingangs-
                derungen eingetreten, die im Hinblick auf eine Wirtschaft-                  diagnostik ist erforderlich für die Verordnung von Stimmtherapie,
                lichkeitsprüfung Übersichtlichkeit herstellen sollten. Dabei                Sprechtherapie oder Sprachtherapie bei Kindern / Jugendlichen

                                                ISBN: 978-3-437-21551-3; Chapter: 2; Stage: 2nd Proof; Date: 27-Feb-2019

C0010.indd 14                                                                                                                                                   27/02/19 11:54 AM
2.5 Verordnungsformulare         15

            Tab. 2.4 Besonderer Verordnungsbedarf bei Kombination zweier ICD-10 Diagnosen.
            1. ICD-10                2. ICD-10     Diagnosen                                    Physiotherapie          Ergotherapie      Anmerkung
                                                                                                Indikations-            Indikations-
                                                                                                schlüsselgruppe         schlüssel
            Krankheiten der Wirbelsäule
            M47.0                    G99.2         Kompressionssyndrome der A. spinalis WS2 / EX3 / ZN2                 EN3               Längstens 6 Monate
                                                   oder vertebralis mit Myelopathie                                                       nach Akutereignis
            M47.1 oder M47.9         G99.2         Spondylosen mit Myelopathie                  WS2 / EX3 / ZN2         EN3               Beide ICD-
            M47.2 oder M47.9         G55.2         Spondylosen mit Radikulopathie               WS2 / EX3 / ZN2         EN3               10-Schlüssel müssen
                                                                                                                                          zutreffen und auf der
            M48.0                    G55.3         Spinalkanalstenose mit Radikulopa-           WS2 / EX3 / ZN2         EN3               Verordnung eingetra-
                                                   thie                                                                                   gen werden!
            M50.0 oder M51.0         G99.2         Zervikaler ODER lumbaler Bandschei-          WS2 / EX3 / ZN2         EN3
                                                   benschaden mit Myelopathie
            M50.1 oder M51.1         G55.1         Zervikaler ODER lumbaler Bandschei-          WS2 / EX3 / ZN2         EN3
                                                   benschaden mit Radikulopathie
            Zustand nach operativen Eingriffen des Skelettsystems
            M23.5                    Z98.8         Chronische Instabilität des Kniege-          EX2 / EX3 / LY2         SB2               Längstens 6 Monate
                                                   lenks                                                                                  nach Akutereignis
            M24.41                   Z98.8         Habituelle Luxation und Subluxation          EX2 / EX3               SB2               Beide ICD-
                                                   des Schultergelenks                                                                    10-Schlüssel müssen
            Z89.-                    Z98.8         Extremitätenverlust                          EX2 / EX3               SB3               zutreffen und auf der
                                                                                                                                          Verordnung eingetra-
            Z96.60                   Z98.8         Vorhandensein einer Schulterprothese EX2 / EX3                       SB2               gen werden!
            Z96.64                   Z98.8         Vorhandensein einer Hüftgelenkpro-           EX2 / EX3               SB2
                                                   these
            Z96.65                   Z98.8         Vorhandensein einer Kniegelenkpro-           EX2 / EX3 / LY2         SB2
                                                   these
            Z98.8 = Sonstige nicht näher bezeichnete Zustände nach chirurgischen Eingriffen

           sowie Sprechtherapie oder Sprachtherapie bei Erwachsenen, so-                se des Patienten erst genehmigt werden muss. Zur Förde-
           fern eine zusätzliche Hörstörung vermutet wird. Bei all diesen               rung der Aktivität, Hilfe zur Selbsthilfe und zur Entste-
           Verordnungen ist auch der Trommelfellbefund nötig und muss                   hung von Motivationseffekten durch die Gruppendyna-
           auf dem Formular 14 dokumentiert werden, da das Tonaudio-                    mik kann es jedoch sehr hilfreich sein, besonders wenn
           gramm ohne diesen Befund nicht interpretiert und bewertet wer-               Behinderungen vorbestehen oder eine mögliche Behinde-
           den kann. Der laryngologische Befund ist erforderlich, so-                   rung droht.
           fern Stimmtherapie oder Sprachtherapie bei Erwachsenen                          Außerdem kann beispielsweise bei Schmerzpersistenz
           verordnet wird. Dabei sollte immer auch ein stroboskopi-                     oder bei bestehenden Funktionsdefiziten nach bereits
           scher Befund erstellt werden.                                                durchgeführter Physiotherapie und Anleitung zu Eigen-
                                                                                        übungen in manchen Fällen Rehabilitationssport / Funkti-
                                                                                        onstraining förderlich sein, das Maß der Partizipation am
           Muster 18                                                                    täglichen Leben zu vergrößern. Koordination, Flexibilität
                                                                                        und Kraft-Ausdauer sollen mit Funktionstraining und Re-
           Das Muster 18 (› Abb. 2.7) ist DIN A5 groß, hochkant und hat                 habilitationssport trainiert werden, und eventuell drohende,
           eine grüne Farbe. Es wird verwendet für die Verordnung von                   potenzielle Verletzungen oder Hospitalisierungen sollen
           Ergotherapie und neuerdings auch für Ernährungstherapie.                     vermieden werden.

           Muster 56                                                                      Details zur Verordnung, Indikationen sowie Hinweise zum Unter-
                                                                                          schied zwischen Funktionstraining und Rehabilitationssport finden
           Das Muster 56 (› Abb. 2.8, › Abb. 2.9) ist keine Ver-                          sich in der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitations-
           ordnung, sondern ein Antrag auf ergänzende Leistungen                          sport und das Funktionstraining (Stand: 01/2011):
           (§ 64 Abs. 1 Nr. 3 und 4 SGB IX), der von der Krankenkas-                      www.kbv.de/media/sp/Rahmenvereinbarung_Rehasport.pdf.

                                                         ISBN: 978-3-437-21551-3; Chapter: 2; Stage: 2nd Proof; Date: 27-Feb-2019

C0010.indd 15                                                                                                                                                     27/02/19 11:54 AM
16      2 Die Heilmittelverordnungen in der GKV

                Abb. 2.4 Heilmittelverordnung Muster 13. [W868]

                                                ISBN: 978-3-437-21551-3; Chapter: 2; Stage: 2nd Proof; Date: 27-Feb-2019

C0010.indd 16                                                                                                              27/02/19 11:54 AM
2.5 Verordnungsformulare      17

                                                                                   A

                                                                                   B

                                                                                   C

           Abb. 2.5 Rückseite aller Heilmittelverordnungsformulare (Muster 13, 14 und 18). Sie teilt sich auf in einen oberen Teil zur Genehmigung der Ver-
           ordnung außerhalb des Regelfalls (A), die Empfangsbestätigung durch den Versicherten mit Unterschrift bei jeder Therapieeinheit (B) und die Ände-
           rungsmöglichkeiten der Therapeuten nach Informierung des Ausstellers bzw. nach Absprache (C). [W868]

                                                          ISBN: 978-3-437-21551-3; Chapter: 2; Stage: 2nd Proof; Date: 27-Feb-2019

C0010.indd 17                                                                                                                                                   27/02/19 11:54 AM
KAPITEL

            11                        Hydro- / Balneotherapie
                                                                                           Kernaussagen
                                                             • Hydrotherapie nutzt die physikalischen Eigenschaften von Wasser zu Thera-
                                                               piezwecken und setzt Reize durch Wasser (nach dem Reiz-Reaktions-Prinzip).
                                                             • Hydrostatischer Druck, Auftrieb und Strömungswiderstand, aber auch
                                                               Temperatur, mechanische Wirkungen (z. B. Wasserstrahl) und chemische
                                                               Faktoren sind entscheidend für die therapeutischen Effekte.
                                                             • Balneotherapie ist die Heilbehandlung mit Thermalbädern, Heilquellen
                                                               und Zusatzstoffen (auch Peloidbäder und CO2-Bäder).

           11.1 Geschichtlicher Hintergrund                                          den Wiener Internisten Wilhelm Winternitz (1834–1917) sa-
                                                                                     lonfähig gemacht. 1899 wurde dieser zum Inhaber des ersten
                                                                                     Lehrstuhls für Hydrotherapie in Wien ernannt.
           Ein berühmtes Beispiel früher Balneotherapie sind die wohltu-                Neben den zahlreichen Kurorten, die thermale Quellen nutz-
           enden Bäder der Königin Kleopatra VII. (69–30 v. Chr. Bis 30 v.)          ten und durch standortspezifische Markenzeichen geprägt wa-
           in Eselsmilch. Überlieferungen zu Folge soll sie auch regelmäßig          ren (z. B. Schwefelbäder, Jodbäder, Salzbäder), wurde auch die
           an das Tote Meer gefahren sein, um die heilenden und verjün-              Hydrotherapie, also die Verwendung von herkömmlichem
           genden Effekte des Salzwassers zu nutzen. Praktisch aus allen             „Leitungswasser“ zur Erzeugung mechanischer und thermi-
           Hochkulturen sind in verschiedenen Formen balneologische                  scher Reize eine Domäne der physikalischen und rehabilitati-
           oder hydrotherapeutische Nachweise überliefert. Badestätten               ven Medizin und fand auch in universitären Kliniken Zu-
           aus archäologischen Funden auf Kreta (Knossos) sind bereits               spruch. Der Wellness-Hype und artifizielle Thermen bringen in
           auf 1700 vor Christus datiert worden. Archäologische Funde in             unserer heutigen Zeit wieder einen Aufschwung in die empiri-
           Städten der Indus-Kultur (heutiges Indien und Pakistan) deu-              schen Verfahren der Hydrotherapie und Balneotherapie, je-
           ten auf rituelle Bäder und Badekultur bereits über 2.000 Jahre            doch mit einem merklichen Shift in Richtung Wellness. Die
           v. Chr. hin. Die rituelle Waschung ist bis heute fest in der indi-        Anfänge und die Grundidee der Hydrotherapie und Balneothe-
           schen Kultur verwurzelt. Die Römer brachten die Badekultur                rapie haben mit Wellness nichts gemein, sondern sind medizi-
           auf ein neues Level und machten diese durch öffentliche, große            nische Anwendungen mit aktiven Inhalten, die unter der Aus-
           und sehr durchdachte Bäder dem gesamten Volk zugänglich.                  nutzung aller positiven Eigenschaften des Wassers symptom-
                                                                                     lindernd und bewegungsfördernd eingesetzt werden können.
           Von der Bäderkultur zur Wissenschaft

           Im Mittelalter rückte durch verschiedene Epidemien sowie                  11.2 Wirkprinzip und Grundlagen
           die schlechten Hygienezustände, aber auch durch den star-
           ken Einfluss der Kirche in Europa die Bäderkultur sehr in                 DEFINITION
                                                                                      Die Hydrotherapie macht sich die physikalischen Eigenschaften des
           den Hintergrund, bis Anfang des 19. Jh. durch die Initiativen
                                                                                      Wassers zunutze. Sie ist eine äußerliche Anwendung, die durch die
           von „Badedoktoren“ und „Wasserärzten“ wie Vincent Prieß-                   speziellen Eigenschaften besondere Wirkungen im Körper erzielt. Hier-
           nitz oder Sebastian Kneipp die Balneotherapie und Hydro-                   bei werden Bäder, Güsse, Duschen, Waschungen, Wickel, Bürstungen,
           therapie wieder modern wurden. Prießnitz erhielt für seine                 Abspritzungen oder auch Bewegungsbäder als Therapieform genutzt.
           Wassertherapien (festgehalten im „Vinzenz Prießnitz’schen                  Unter Balneotherapie versteht man die Anwendung natürlicher
           Familien-Wasserbuch“) die höchste zivile Auszeichnung der                  Heilmittel (Gase, Wasser, Peloide), die eine Mindestkonzentration
           österreichischen Regierung. Da er jedoch ein Bauernsohn                    von gelösten Stoffen enthalten und damit chemische Reaktionen
                                                                                      im Körper oder am Körper (Haut) triggern.
           war, wurden seine Anwendungen später präzisiert und durch

                                                     ISBN: 978-3-437-21551-3; Chapter: 11; Stage: 2nd Proof; Date: 28-Feb-2019

C0055.indd 89                                                                                                                                                 28/02/19 12:15 PM
90      11 Hydro- / Balneotherapie

                Eine wichtige Grundlage für die therapeutische Wirkung des                    und erleichtert die Ausatmung. Die Vitalkapazität der Lunge
                Wassers ist seine Dichte. Sie ist rund tausendmal größer als                  kann daher deutlich abnehmen. Der hydrostatische Druck
                die der Luft und führt so zu weiteren Eigenschaften, die in                   wirkt vorrangig auf das venöse System. Der venöse Rück-
                der Therapie nutzbar sind. Die Dichte des Wassers ist von der                 strom und damit der Abtransport von Stoffwechselproduk-
                Temperatur abhängig. Sie liegt bei 1 °C bei 999,90 kg / m3                    ten werden beschleunigt. Hierdurch steigt das Herzzeitvolu-
                und sinkt auf 958,35 kg / m3 bei 100 °C. Durch die erhöhte                    men an. Daraus ergibt sich auch, dass eine dekompensierte
                Dichte hat das Wasser weitere Eigenschaften, die in der Luft                  Herzinsuffizienz eine Kontraindikation für die Hydrothera-
                nicht vorhanden sind:                                                         pie darstellt.
                • Hydrostatischer Druck
                • Auftrieb
                • Strömungswiderstand.                                                        11.2.2 Auftrieb
                Eine weitere wichtige Grundlage ist die Wassertemperatur,
                und dies nicht nur, weil von ihr die Dichte abhängig ist, son-                Prinzip nach Archimedes (287–212 v. Chr.): „Der statische
                dern auch, weil sie weitere Einflüsse auf den Körper hat. War-                Auftrieb eines Körpers in einem Medium ist genauso groß
                mes Wasser hat einen entspannenden Effekt und führt zu ei-                    wie die Gewichtskraft des vom Körper verdrängten Medi-
                ner Vasodilatation, das Herzminutenvolumen steigt. Kaltes                     ums.“
                Wasser hingegen führt zu einer Vasokonstriktion mit abschlie-                    Der Auftrieb ist also umso größer, je größer das einge-
                ßender Hyperämie. Die Beschreibung der Temperatur ist ab-                     tauschte Volumen ist. Wichtig ist hierbei wiederum der
                hängig von der Temperatur auf der Körperoberfläche: Die In-                   hydrostatische Druck. Er ist am unteren Ende des Körpers
                differenztemperatur entspricht der Temperatur, bei der es zu                  größer als am oberen Ende, an der Wasseroberfläche.
                keinen Gegenreaktionen im Körper kommt. Es besteht kein                       Dieser Druckunterschied von unten nach oben ist Teil der
                Wärmeentzug und auch keine Wärmezufuhr. Bei einem Men-                        Auftriebskraft. Ist die Dichte des Mediums kleiner
                schen liegt die Indifferenztemperatur bei 34–36 °C.                           als die des Wassers, schwimmt der Körper, ist sie größer,
                   Im Prinzip kann Wasser in allen drei Aggregatszuständen                    sinkt er.
                therapeutisch genutzt werden: als Eis, flüssig (kalt / indiffe-                  Die Auftriebskraft im Wasser führt zu einer deutlichen Re-
                rent / warm) und als Dampf. Die Indikationen und Kontrain-                    duzierung von Last auf alle Körperteile. Besonders in Phasen
                dikationen sind in › Tab. 11.1 dargestellt.                                   mit Teilbelastung nach Operationen oder in der Regenerati-
                                                                                              on ist dies wichtig. Auch kann der Auftrieb eine Verbesse-
                                                                                              rung von koordinativen Fähigkeiten erreichen, da das
                11.2.1 Hydrostatischer Druck                                                  Gleichgewicht und die Stabilität trainiert werden.

                Der im Inneren einer ruhenden Flüssigkeit bestehende
                Druck wird hydrostatischer Druck genannt. Dieser variiert                     11.2.3 Strömungswiderstand
                mit der Wasserdichte. Mit jedem Meter Wassertiefe nimmt
                der Druck um 0,1 bar zu.                                                      Das Wasser setzt jeder Bewegung einen Widerstand entge-
                  Der Druck wirkt auf alle Körperteile, die sich im Wasser                    gen. Dieser Widerstand wird auch am Körper erfahren, wenn
                befinden. Er erschwert in tieferen Schichten die Einatmung                    die Bewegung im Wasser erfolgt. Er ist abhängig von der
                                                                                              Körperform und der Bewegungsgeschwindigkeit.
                                                                                              • Bei einer Verdopplung der Geschwindigkeit vervierfacht
                Tab. 11.1 Indikationen und Kontraindikationen Hydro- /                           sich der Widerstand.
                Balneotherapie.                                                               • Je größer und kantiger ein Körper ist, desto höher ist der
                Indikation                         Kontraindikation                              Widerstand.
                • Distorsionen, Kontusionen,       • Dekompensierte Herzinsuffizi-             Der Strömungswiderstand ist nur in Bewegung spürbar und
                  Verletzungen                       enz                                      ermöglicht eine Kräftigung der Muskulatur. Dies gilt für alle
                • Degenerative Prozesse            • Offene Wunden*                           Muskelgruppen, die sich im Wasser befinden. Der Energie-
                • Atrophische Muskulatur           • Infekte / Fieber                         verbrauch des Körpers während einer Bewegung im Wasser
                • Regeneration                     • Thrombose*
                                                                                              hängt somit zum einen von der Geschwindigkeit und zum
                • Trainingsgestaltung              • Instabile Angina pectoris
                                                                                              anderen von der Anströmfläche des Körpers ab.
                • CRPS                             • Respiratorische Insuffizienz
                • Verletzungen / Erkrankungen      • pAVK Stadium IIIb oder IV
                  des Rückenmarks                  • Epilepsie
                • Arterielle Hypertonie                                                       11.2.4 Mechanische Wirkfaktoren
                • Hauterkrankungen
                * Relative Kontraindikationen, benötigen besondere Sorgfalt, müssen           Neben Druck, Auftrieb und Widerstand können auch me-
                aber individuell ärztlich entschieden werden.                                 chanische Wirkfaktoren des Wassers gezielt lokal angewendet

                                                 ISBN: 978-3-437-21551-3; Chapter: 11; Stage: 2nd Proof; Date: 28-Feb-2019

C0055.indd 90                                                                                                                                           28/02/19 12:15 PM
Sie können auch lesen