Hessisches Ärzteblatt - Landesärztekammer ...
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Landesärztekammer Hessen K.d.ö.R.
Hessisches
Ärzteblatt
9 | 2008
Die Zeitschrift der Landesärztekammer Hessen September 2008
Auch im Internet: www.laekh.de 69. Jahrgang
• Zertifizierte Fortbildung:
Implantat-assoziierte Infektionen
in Orthopädie und Unfallchirurgie
Teil 1: Diagnose
• Die Welt der Medizin
in der Krebsstation (1969)
von Alexander Solschenizyn
• Der Tod gehört immer noch
zum Leben
• Die Sorge für den kranken alten
Menschen in der Heiligen Schrift
• Das österreichische
Patientenverfügungs-Gesetz
• Faszination Golfen
Gesundbrunnen für Spieler,
die nicht übertreiben
Qualität statt Spardiät – gute Kliniken für Hessen
Aktionsbündnis zur Rettung der Krankenhäuser
© Sarah Binder,
Hessische Krankenhausgesellschaft9 | 2008 • Hessisches Ärzteblatt
Hessisches Ärzteblatt
Mit amtlichen Bekanntmachungen 9 | 2008 • 69. Jahrgang
der Landesärztekammer Hessen K.d.ö.R.
und der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen K.d.ö.R.
Impressum
Herausgeber:
Landesärztekammer Hessen
Im Vogelsgesang 3, 60488 Frankfurt/M.
Tel. 069 97672-0
Internet: www.laekh.de
E-Mail: info@laekh.de
Schriftleitung (verantwortlich): Editorial 564
Prof. Dr. Toni Graf-Baumann
verantwortlich für Mitteilungen der LÄK Hessen: Fortbildung
Dr. Michael Popović Zertifizierte Fortbildung: Implantat-assoziierte Infektionen in Orthopädie
verantwortlich für Mitteilungen der Akademie:
Prof. Dr. Ernst-G. Loch
und Unfallchirurgie – Teil 1: Diagnose 565
Multiple-Choice-Fragen 571
Presse- und Öffentlichkeitsarbeit:
Katja Möhrle, M. A. Medizinisches Zahlenrätsel 572
Maßnahmen zur Optimierung des Verbrauchs von Blutkomponenten bei
Wissenschaftlicher Beirat:
Prof. Dr. med. Erika Baum, Biebertal ausgewählten operativen Eingriffen in österreichischen Krankenanstalten 573
Karl Matthias Roth, Wiesbaden Medizinethik
Dr. med. Alfred Halbsguth, Frankfurt
Prof. Dr. med. Dietrich Höffler, Darmstadt Die Welt der Medizin in der Krebsstation (1969) von Alexander Solschenizyn 577
Dr. med. Georg Holfelder, Frankfurt Der Tod gehört immer noch zum Leben 580
Dr. med. Siegmund Kalinski, Frankfurt Die Sorge für den kranken alten Menschen in der Heiligen Schrift 581
Dr. med. Norbert Löschhorn, Seeheim-Jugenheim
Prof. Dr. med. Peter Osswald, Frankfurt Medizinethik aktuell
Prof. Dr. med. Konrad Schwemmle, Gießen Das österreichische Patientenverfügungs-Gesetz – ein Vorbild für den
Dr. med. Gösta Strasding, Frankfurt
PD Dr. med. Oskar Zelder, Marburg
deutschen Gesetzgeber? 584
Dr. med. Walter Schultz-Amling, Hofheim Fortbildung
Arzt- und Kassenarztrecht: Sicherer Verordnen 587
Dr. Katharina Deppert,
Gutachter- und Schlichtungsstelle
Arzt- und Kassenarztrecht
Dr. Alexander Schmid, Justitiar der LÄK Hessen Altes und Neues zur ärztlichen Aufklärungspflicht 588
Anschrift der Redaktion: Akademie für Ärztliche Fortbildung und Weiterbildung, Bad Nauheim 589
Angelika Kob
Im Vogelsgesang 3, 60488 Frankfurt/M.
Tel. 069 97672-147, Fax 069 97672-247
Carl-Oelemann-Schule, Bad Nauheim 595
E-Mail angelika.kob@laekh.de Fortbildung
Redaktionsschluss: Faszination Golfen – Gesundbrunnen für Spieler, die nicht übertreiben 597
fünf Wochen vor Erscheinen
Landesärztekammer Hessen
Verlag, Anzeigenleitung und Vertrieb: Übernahme der Fortbildungspunkte 599
Leipziger Verlagsanstalt GmbH
Paul-Gruner-Straße 62, 04107 Leipzig Erläuterungen zur Kostensatzung der LÄK Hessen 600
Tel. 0341 710039-90, Fax 0341 710039-74 u. -99
Aktuelles
Internet: www.l-va.de
E-Mail: lk@l-va.de Langer Weg zu einer funktionierenden Wettbewerbsordnung 601
Verlagsleitung: Mit meinen Augen
Dr. Rainer Stumpe Manchmal lernt die Politik aus ihren Fehlern – aber nicht immer 603
Anzeigendisposition: Satire Wenn das Callcenter Arzt spielt 604
Livia Kummer
Tel. 0341 710039-92 Humoristisches Fietje 605
E-Mail: lk@l-va.de Von hessischen Ärztinnen und Ärzten 605
Druck: Bekanntmachungen der Landesärztekammer Hessen 609
Druckhaus Dresden GmbH
Bärensteiner Straße 30, 01277 Dresden Bekanntmachungen der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen 614
Layout-Design:
Kathrin Artmann, Heidesheim
in Zusammenarbeit mit der LÄK Hessen Mit dem Einreichen eines Beitrages zur Veröffentlichung überträgt der Autor das Recht, den Beitrag in gedruck-
zzt. ist Anzeigenpreisliste Nr. 4 vom 1.1.2008 gültig. ter und in elektronischer Form zu veröffentlichen auf die Schriftleitung des „Hessischen Ärzteblattes“. Das
Hessische Ärzteblatt ist in seiner gedruckten und in der elektronischen Ausgabe durch Urheber- und Verlags-
Bezugspreis / Abonnementspreise: rechte geschützt. Das Urheberrecht liegt bei namentlich gezeichneten Beiträgen beim Autor, sonst bei der
Der Bezugspreis im Inland beträgt 100,50 Landesärztekammer Hessen bzw. bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen. Alle Verwertungsrechte der
(12 Ausg aben), im Ausland 100,50 zzgl. Versand. gedruckten und der elektronischen Ausgaben sind der Leipziger Verlagsanstalt GmbH übertragen. Kopien in
Kündigung des Bezugs 3 Monate vor Ablauf körperlicher und nichtkörperlicher Form dürfen nur zu persönlichen Zwecken angefertigt werden. Gewerbliche
des Abonnements. Für die Mitglieder der Nutzung ist nur mit schriftlicher Genehmigung durch die Leipziger Verlagsanstalt GmbH möglich. Anzeigen und
Landesärztekammer Hessen ist der Bezugspreis Fremdbeilagen stellen allein die Meinung der dort erkennbaren Auftraggeber dar. Für unverlangt eingesandte
durch den Mitg liedsbeitrag abgegolten. Manuskripte, Besprechungsexemplare usw. übernimmt die Schriftleitung keine Verantwortung. Vom Autor ge-
zeichnete Artikel geben nicht unbedingt die Meinung der Schriftleitung wieder. Die Veröffentlichung der Bei
ISSN: 0171-9661 träge „Sicherer Verordnen“ erfolgt außerhalb der Verantwortung der Schriftleitung und des Verlages.
5639 | 2008 • Hessisches Ärzteblatt
Editorial
Liebe Kolleginnen und Kollegen!
Während ich dieses Die ärztliche Weiterbildung ist in Gefahr, wachs an Bürokratie. Die versprochenen
Editorial schreibe, wenn zunächst Stellen schon nicht mehr höheren Zahlungen an die Vertragsärzte
gibt es zahlreiche Ge- besetzt werden können, so manch ein und die Kliniken benötigen wir dringend –
spräche zwischen den junger Kollege, eine junge Kollegin zieht aber noch ist nicht erkennbar, woher das
gewählten Vertretern es dann nach eigenen gemachten Erfah- Geld dafür kommt!
in der Delegiertenver- rungen vor, sich einen anderen Arbeits- Die Bundestagswahlen 2009 werfen
sammlung der Lan- platz – ausserhalb der Patientenversor- schon jetzt ihre Schatten voraus – gegen
desärztekammer Hes- gung – zu suchen. Damit wird deutlich, Ende 2008 werden wir mit Politikern dis-
Dr. med. Ursula Stüwe
sen, um den Wunsch dass wir in wenigen Jahren noch viel grö- kutieren, welche Vorstellungen sie von
Foto: Monika Buchalik
der Wählerinnen und ßere Probleme als jetzt haben werden in einem zukunftsfähigen Gesundheitssys-
Wähler in der Zusammensetzung des der Versorgung der Bevölkerung mit nie- tem haben – achten Sie auf die Ankündi-
neuen Präsidiums zu erfüllen. dergelassenen Ärzten. Die Probleme aus gungen!
Ganz gleich, welche Personen zukünftig den Kliniken werden sich nahtlos in den Und für 2009 wird ein weiterer Heilbe-
die Geschicke der hessischen Ärzteschaft Bereich der Niedergelassenen fortset- rufetag geplant – unter Einbeziehungen
leiten werden – die Aufgaben werden uns zen! Eine schlimme Entwicklung! der Politiker, aber insbesondere auch
alle herausfordern. Einige Verträge der Kassen mit der KV aller Heilberufskammern! Wenn wir auch
Zunächst wird Anfang September das Ak- wurden in Erwartung des kommenden unterschiedliche Aufgaben im Staat er-
tionsbündnis Rettung der Krankenhäuser Gesundheitsfonds gekündigt. So haben füllen, so haben wir doch in den letzten
aktiv sein! Inzwischen hat es sich herum- die betroffenen Praxen und Kliniken kei- Jahren zunehmend ähnlich Probleme, die
gesprochen, dass zahlreiche Stellen im ne Chance, für 2009 einen halbwegs se- unser Berufsleben in vielfältiger Form
ärztlichen und pflegerischen Bereich in riösen Haushaltsplan aufzustellen, neue belasten. Da ist es wichtig, diese Proble-
den Kliniken nicht mehr besetzt werden Mitarbeiter werden unter diesen Bedin- me gemeinsam an „die Politik“ zu richten
können – mit der Folge der Überlastung gungen bestimmt nicht eingestellt, und mit der Erwartung von Veränderungen –
des (noch) verbliebenen Personals und ob die Verträge dann ab 2009 in gleicher diesmal jedoch im Sinne von Verbesse-
vor allem mit erschreckenden Folgen für Höhe abgeschlossen werden? Darauf rungen!
Patientinnen und Patienten. Die Klagen darf man sehr gespannt sein! Wenn Sie dieses Editorial lesen, wissen
erreichen auch die Ärztekammer! Da sind In 2009 werden die Vertragsärzte erst- Sie, wer all diese und weitere Probleme
insbesondere die ärztlichen Direktoren malig ihre Fortbildung nachweisen müs- im Präsidium der LÄKH anpacken muss!
der Kliniken in ihrem Verantwortungs- sen, um keine Abzüge bei den Zahlungen Die Wahl erfolgt am 30. August!
bereich gefordert, den Patientenschutz der Kassenärztlichen Vereinigungen zu Trotz aller Widrigkeiten: bleiben Sie
ernst zu nehmen und umzusetzen – si- erleben, darüber hinaus muss die Qua- an der Seite Ihrer Patientinnen und
cher oft auch gegen Widerstände in Rei- litätssicherung sektorübergreifend ge- Patienten!
hen der Ökonomen. Die Auswirkungen staltet sein – eine weitere Neuerung, die
der Sparmaßnahmen, des Solidarbei- viel Energie beanspruchen wird!
trags, des Festhaltens an viel zu gerin- Ja, der Gesundheitsfonds wird wohl kom-
gen Lohnsteigerungsraten zeigen sich men – und vermutlich kein einziges der
inzwischen in aller Deutlichkeit – und vorhandenen Probleme in unserem Ge-
die Auswirkungen für die Zukunft greifen sundheitssystem lösen. Ich erwarte eher Dr. med. Ursula Stüwe
weit über den Bereich „Klinik“ hinaus! mehr Probleme und besonders einen Zu- Präsidentin
5649 | 2008 • Hessisches Ärzteblatt
Fortbildung
Zertifizierte Fortbildung 2760602008093270009
Implantat-assoziierte Infektionen
in Orthopädie und Unfallchirurgie Gerhard Walter
Teil 1: Diagnostik
Einleitung
Infektkomplikationen sind nach ortho-
pädischen und unfallchirurgischen Elek-
tiveingriffen insgesamt selten. Bei Hüft-,
Knie- und Schulter-Gelenkersatz ist mit
einer Inzidenz von 1 bis 2 % zu rechnen,
nach der Implantation von Ellenbogen-
oder Sprunggelenk-Endoprothesen tre-
ten sie mit einer Häufigkeit von 3 bis 6 %
auf [1–3]. Andererseits sind offene Frak-
turen am Unterschenkel bei bestimmten
Risikopatienten postoperativ bis zu 40 %
mit tiefen Wundinfektionen belastet
[4,5]. In Zukunft ist infolge der demogra-
phischen Entwicklung und verbesserter Abb. 1: Pathophysiologie der posttraumatischen Wundinfektion nach Hansis: je stärker der
Wirtsschaden (Ordinate), um so geringer die zur Manifestation erforderliche Keimzahl/Virulenz
Nachweismethoden mit einer ansteigen- (Abszisse) [6].
den Zahl Fremdkörper-assoziierter Infek-
tionen zu rechnen [6,7]. Bei der Diagnose
und Therapie sind gewisse Besonderhei- erforderlich. Anschaulich wird dies am dem langfristigen Überleben früher
ten zu beachten, die im Folgenden vorge- Modell von Hansis grafisch dargestellt schnell tödlich verlaufender Krankheiten
stellt werden. Die Behandlung ist stets (Abbildung 1) [8]. Die effektive Immun- infolge des allgemeinen medizinischen
langwierig und aufwendig, das Aushei- kompetenz vor Ort setzt sich aus der Fortschritts und der aktiven Lebensfüh-
lungsergebnis bleibt oft unbefriedigend. allgemeinen und lokalen Abwehrlage rung vieler Senioren weisen immer mehr
Da die frühzeitige Erkennung entschei- zusammen. Erstere wird durch vorbe- Unfallverletzte eine ganze Reihe von
dend für die Prognose ist, soll auf den stehende Erkrankungen, Alter und Me- Risikofaktoren auf, die einer komplika-
Symptomenkomplex näher eingegangen dikamenteneinnahme im Sinne von Risi- tionslosen Heilung entgegenstehen [9].
werden. kofaktoren bestimmt, letztere resultiert Diese sind zwar grundsätzlich bekannt,
aus den unmittelbaren Traumafolgen. ihre klinische Bedeutung wird jedoch un-
Pathophysiologie Mit der Überalterung der Bevölkerung, terschiedlich eingeschätzt [Tabelle 1].
Postoperative und posttraumatische
Knocheninfektionen werden durch eine
Keimkontamination und ereignisbeding-
te Minderung der lokalen und systemi-
schen Körperabwehr verursacht. Der
Verlauf wird maßgeblich durch die An-
zahl und Virulenz der Erreger einerseits
sowie das Ausmaß des Wirtsschadens
andererseits bestimmt. Bei einer schwe-
ren Beeinträchtigung der Immunität be-
darf es nur einer geringen Keimzahl, um
einen Infekt zu manifestieren. Bei intak-
ter Abwehr ist eine massive Inokulation
5659 | 2008 • Hessisches Ärzteblatt
Fortbildung
Tabelle 1: Risikofaktoren für eine periprothetische Infektion (nach McPherson, s. Text) Biofilm
Infektionsart Trotz aller Bemühungen um hochsteri-
I Frühinfektion (< 4 Wochen) le Operationssäle ist bei der Primärim-
II Hämatogene I. plantation von Endoprothesen in über
III Spätinfektion (> 4 Wochen) dreißig Prozent mit einer intraoperativen
Systemische Risikofaktoren (sRF) Kontamination zu rechnen [10]. Damit
Chronisch entzündlicher Prozess (Rheumat. Arthritis, Lupus, Psoriasis) beginnt ein Wettlauf um den Besatz der
Immunsuppressiva (Kortikoide, Zytostatika) Oberfläche zwischen körpereigenem Ab-
HIV wehrsystem und Bakterien. In Abhängig-
Niereninsuffizienz keit von der Struktur, der Beschichtung,
Leberzirrhose der Hydrophilie und den antibakteriellen
Diabetes Eigenschaften des Implantates binden
Herzinsuffizienz (< 40 %) sich die Keime über Adhäsine ihrer Kap-
Pulmonale Insuffizienz (paO2 < 60 %) sel an Kunststoffe und Metall. Sie bilden
Hypalbuminämie (< 3 g) dort Kolonien, die durch einen bis zu
Metastasierender Prozess 40µm dicken Biofilm vor Antikörpern und
Dauerkatheter aktivierten Phagozyten geschützt sind
Nikotinmissbrauch (Abbildung 2) [11–13]. Nach heutigen
Alkoholmissbrauch Vorstellungen können viele Bakterien
Leukozyten < 1000 [C] von einer planktonischen in eine sessile
CD4 T Zellen < 100 [C] Form wechseln. Während ersterer wei-
i.v.-Drogenmissbrauch [C] sen sie hohe Stoffwechselraten und eine
chronisch-bakterieller Infekt [C] rasche Vermehrung auf. Sie lösen die
Immundefekt (Dysplasie/Neoplasie) [C] Abwehrreaktion des Wirtsorganismus
Lokale Risikofaktoren (lokRF) aus und verursachen somit die klinische
Narbenplatte/Hautbrücken Symptomatik, sind gegenüber Antibioti-
Weichteildefekt ka (AB) aber gut empfindlich. In der ses-
Fistel silen Phase wechselt der Phänotypus,
Abszess subkutan > 8 cm2 es laufen die biologischen Reaktionen
Durchblutungsstörung/venöse Insuffizienz stark verlangsamt ab, die Reproduktion
Voroperation wg Fraktur ist erheblich reduziert. Die Keime sind
Bestrahlung durch den Schutz des Biofilms teilweise
Floride Infektion
um den Faktor 1.000 unempfindlicher
CRPS*
gegen Antibiotika und es lassen sich
Infektionsart
vermehrt resistente Stämme nachwei-
I Frühinfektion (< 4 Wochen)
sen. Eine artübergreifende Weitergabe
II Hämatogene I.
von Resistenzfaktoren wird begünstigt,
III Spätinfektion (> 4 Wochen)
zum Beispiel kann die Unempfindlichkeit
Systemische Risikofaktoren (sRF)
gegen Vancomycin von Enterobakterien
Chronisch entzündlicher Prozess (Rheumat. Arthritis, Lupus, Psoriasis)
auf Staphylokokken übertragen werden
Immunsuppressiva (Kortikoide, Zytostatika)
[7,14].
HIV
Implantate werden an ihrer Oberfläche
Niereninsuffizienz
besiedelt, die Bakterien bilden dort
Leberzirrhose
sessile Kolonien, auf die eine lokal ab-
Diabetes
geschwächte Immunkompetenz trifft.
*CRPS: complex regional pain syndrome, früher M.Sudeck Die körpereigene Abwehr kann nur die
5669 | 2008 • Hessisches Ärzteblatt
Fortbildung
her als zu Edelstahl und viermal stärker
als zu Polyäthylen [18]. Besonders En-
doprothesen sind daher gefährdet. Es
ist davon auszugehen, dass die Anzahl
infektionsbedingter Lockerungen deut-
lich höher liegt als bisher angenommen,
da Bakterien in ihrer sessilen Phase in
Kulturen nicht wachsen und somit nicht
nachweisbar sind. Vielen als aseptisch
diagnostizierten Implantat-Lockerungen
dürfte daher tatsächlich eine subklinisch
ablaufende Infektion zugrunde liegen,
die nur mit speziellen Verfahren (PCR,
konfokale Laser-Scanning-Mikroskopie)
erkannt werden kann [13,19].
Einteilung
Die Klassifikation Implantat-assoziierter
Abb. 2: Biofilm, Staphylokokken auf einer Implantatoberfläche, Strichlänge 20 µm
Infektionen ist national und international
uneinheitlich. Bei Endoprothesen scheint
Erreger in der planktonischen Phase Einige Bakterien, in erster Linie Staphy- sich die Unterscheidung zwischen frühen
eliminieren und den Infekt subklinisch lokokken, besitzen in ihrer Zellwand und späten Infekten durchzusetzen, wo-
halten. Keime in der sessilen Phase ent- Rezeptoren, die es ihnen ermöglichen, bei die Grenze vier Wochen postoperativ
ziehen sich ihrem Zugriff. Kommt es zu an der Oberfläche unterschiedlicher gezogen wird [20]. Bis zu diesem Zeit-
einer Verschiebung dieses Gleichgewich- Materialien fest zu haften. Ihre Affinität punkt ist die Biofilmbildung noch nicht
tes, so breitet sich die Infektion aus und zu Knochenzement ist fünfzehnmal hö- abgeschlossen, so dass eine Infektbe-
greift auf das angrenzende Gewebe über.
Es kommt zu einer Infekt-Exazerbation
mit Ausbildung von Abszessen, Fisteln,
Osteitiden und hämatogener Streuung.
Erschwerend kommt hinzu, dass die lo-
kale Immunkompetenz des Organismus
durch die Anwesenheit von Implantaten
drastisch herabsetzt wird. Sowohl das
Design (Hohlnagel versus solider Nagel)
als auch das Material (Edelstahl versus
Titan) beeinflussen die Wirtsreaktion und
sind Gegenstand experimenteller und
klinischer Forschung [15,16]. Bei Tierver-
suchen wurde 1982 die alte chirurgische
und therapeutisch relevante Erfahrung
bestätigt, dass sich die zur Infektmani-
festation erforderliche Keimmenge mas-
siv um den Faktor 105 reduziert, wenn ein
Fremdkörper in das Wundgebiet einge-
bracht wird [17].
5679 | 2008 • Hessisches Ärzteblatt
Fortbildung
herrschung durch ein aggressives chirur- phylokokken (MRSA) werden vermehrt Laborparameter
gisches Debridement in Verbindung mit nachgewiesen, sie haben im eigenen Die Entzündungsparameter Leukozyten,
einer gezielten Antibiotikatherapie gelin- Krankengut, das durch viele Zuweisun- Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und
gen kann. Ein Implantat erhaltendes Vor- gen von Patienten mit selektionierten C-reaktives Protein (CRP) sind unspe-
gehen ist in diesem Zeitraum also noch Keimen gekennzeichnet ist, derzeit ei- zifisch und weisen in der frühen post
mit guten Erfolgsaussichten möglich. Al- nen Anteil von etwa fünfzehn Prozent. operativen Phase keine hohe Sensitivität
lerdings ist dann ein rasches Handeln er- Etwa ein Drittel aller untersuchten Pro- (richtig-positiv Rate, Anteil der positiv-
forderlich und die Operationsindikation ben bleiben steril, obwohl klinisch ein- Getesteten / tatsächlich-Positive; hier:
muss dringlich gestellt werden. Später deutig eine Infektion vorliegt. Als Ursa- erhöhte Werte sind gleichbedeutend mit
ist dies nur noch in Ausnahmefällen mög- che kommen Fehler bei der Entnahme dem Vorliegen einer Infektion) auf. Auch
lich, so dass in der Regel die Endopro- (Abtupf- oder -wisch Präparat, laufende ihre Spezifität (richtig-negativ Rate, An-
these ein- oder zweizeitig ausgetauscht AB-Therapie), Lagerung (kein DIN ge- teil der negativ-Getestete/tatsächlich-
werden muss. normtes Transportmedium, Tiefkühltru- Negative; hier: niedrige Werte schlie-
Bei infizierten Osteosynthesen ist zu- he) und Untersuchung (Bebrütungszeit ßen eine Infektion aus) ist begrenzt und
sätzlich zwischen stabilen und gelo- zu kurz) in Betracht. geht bei peripheren Eingriffen unter 50
ckerten Implantaten zu unterscheiden. Prozent. Die CRP Bestimmung spielt in
Bei Ersteren kann ein Erhaltungsversuch Klinik der Praxis noch die größte Rolle, da der
angezeigt sein, da Chancen für eine In- Als Faustregel kann gelten, dass die klini- Spiegel am schnellsten reagiert. Die
fektberuhigung mit anschließender knö- sche Symptomatik um so massiver ist, je Werte steigen in der postoperativen Pha-
cherner Konsolidierung durch geeignete früher die Infektkomplikation ausbricht. se physiologisch bis zum dritten Tag an
Maßnahmen bestehen. Bei einer insta- Die Diagnose wird in erster Linie auf- und fallen dann innerhalb einer Woche in
bilen Situation muss eine vollständige grund des körperlichen Untersuchungs- den Normbereich ab. Ein Wiederanstieg
Metallentfernung erfolgen und ein Ver- befundes gestellt. Lokal finden sich die ist immer suspekt, hinkt jedoch beim
fahrenswechsel durchgeführt werden. klassischen Entzündungszeichen: dolor, Frühinfekt der Klinik hinterher, so dass
Eine andere Klassifikation richtet sich rubor, tumor, calor, functio laesa. Ins- allenfalls in unklaren Fällen die Labordi-
nach dem Eintrittsweg der Erreger. Un- besondere die wieder eingeschränkte agnostik weiter hilft. Immer ist eine Ver-
terschieden werden eine perioperative Funktionsfähigkeit einer Gliedmaße und laufsbeobachtung erforderlich, ein ein-
Kontamination, eine Infektausbreitung zunehmende Schmerzen müsse nach zelner Wert besitzt kaum Aussagekraft.
per continuitatem, z. B. von einer Wund- einem chirurgischen Eingriff solange an Die BSG hat ihre frühere Bedeutung ver-
randnekrose ausgehend, und eine hä- eine Infektion denken lassen, bis das Ge- loren und wird heute nur noch in Ausnah-
matogene Besiedelung. Letztere spielt genteil bewiesen ist. Fieber über 38,5° mefällen bestimmt.
bei Osteosynthesen jedoch nur eine sehr und eine persistierende Wundsekretion,
untergeordnete Rolle. In jedem Fall muss zu Beginn serös, später purulent, sind Bildgebende Diagnostik
die Therapie eine Fokussanierung mit pathognomonisch. Konventionelle Röntgenaufnahmen zei-
einschließen. Die Spätinfektion zeichnet sich dagegen gen frühestens nach drei bis vier Wochen
häufig durch auffallend milde Beschwer- periostale Reaktionen, Osteolysen und
Keimspektrum den aus. Schmerzen können, müssen Resorptionszonen. Sie sind somit für die
Überwiegend werden koagulase-positi- aber nicht vorhanden sein, Allgemeinre- Diagnose des frühen Fremdkörper-as-
ve Staphylokokken (Staph. aureus) als aktionen fehlen in der Regel. Abszesse soziierten Infektes nicht geeignet, wohl
Erreger gefunden, gefolgt von koagula- verursachen zwar zunächst lokale Symp- aber zum Nachweis der Spätinfektion.
se-negativen Staphylokokken (Staph. tome, können dann aber in blande Fis- Der sorgfältige chronologische Vergleich
epidermidis) und gram-negativen Kei- teleiterungen übergehen. Teilweise ma- erweist sich dabei oft aufwendigeren
men (Pseudomonas aeruginosa, Entero- nifestiert sich der Infekt erst durch eine Verfahren überlegen. Zu beachten sind
bakterien). In nahezu dreißig Prozent pathologische Fraktur ohne adäquates Lysesäume mit einer Breite über 2 mm,
der Fälle liegt eine polymikrobielle In- Trauma oder ein Implantatversagen [Ab- progrediente fokale Aufhellungen des
fektion vor. Methicillin-resistente Sta- bildung 3, 4]. angrenzenden Knochens, Weichteilver-
5689 | 2008 • Hessisches Ärzteblatt
Fortbildung
Abb. 4 Chronisches Schultergelenkempyem mit blander Fisteleiterung.
Die Computertomo- sen, vorausgesetzt es wurden keine fer-
Abb. 3 Frühinfektion nach Hüft-TEP, klassische Entzündungszeichen
mit Sezernation und Spannungsblasen. graphie (CT) zeigt romagnetischen Implantate eingesetzt
unter Umständen und untersuchungsspezifische Kontrain-
genauer als das dikationen seitens des Patienten (Herz-
kalkungen, Achsenveränderungen und konventionelle Röntgenbild eine un- schrittmacher, Insulinpumpe) fehlen. Zur
Implantatdislokationen. genügende knöcherne Konsolidierung Infektionsabklärung sollte Kontrastmittel
Die Sonographie erfasst Flüssigkeitsan- und periprothetische Osteolysen. Die verabreicht werden, da sich damit die di-
sammlungen, die in der Umgebung von Schnittbilder weisen jedoch häufig er- agnostische Treffsicherheit deutlich er-
Implantaten immer suspekt sind und un- hebliche, implantatbedingte Artefakte höhen lässt. Vorangegangene operative
ter aseptischen Kautelen punktiert wer- auf, der zusätzliche Informationsgewinn Eingriffe sind mit der hochempfindlichen
den sollten. Sie bietet sich als einfaches ist eher gering. Die Indikation zur CT im Methode in Form einer Mehranreicherung
und kostengünstiges Verfahren an und Rahmen der Abklärung einer Fremdkör- 18 bis 24 Monate später noch nachweis-
eignet sich sehr gut zur Verlaufsdoku- per-assoziierten Infektion sollte deshalb bar und bei der Beurteilung zu berück-
mentation. zurückhaltend gestellt werden. sichtigen, andernfalls falsch positive
Die Drei-Phasen-Skelettszintigraphie mit Kernspintomographisch lassen sich in- Infektdiagnosen resultieren [23]. Insbe-
99mTc wird häufig zur Abklärung von fektbedingte Reaktionen an Knochen sondere ist die Beurteilung des Mark-
Implantat-assoziierten Infektionen ein- und Weichteilen wie Ödem, Hyperämie raumes nach durchgeführter Aufbohrung
gesetzt. Sie weist eine gute Sensitivität und Abszedierung hervorragend erfas- ohne Kenntnis des klinischen Befundes
(88 %), aber schlechte Spezifität (30 %)
auf. Der Nachweis einer Implantatlocke-
rung gelingt bei etwa 90 % der Patien-
ten, es kann allerdings nicht zwischen
einer septischen und aseptischen Gene-
se unterschieden werden. Nach operati-
ven Eingriffen am Knochen weist dieser
über zwölf Monate lang eine vermehrte
Nuklidbelegung auf, zementfrei einge-
brachte Endoprothesen führen noch 18
Monate postoperativ zu einer Mehran-
reicherung, sodass die Ergebnisse der
Methode in diesem Zeitraum zur Infekt-
diagnose ohne Berücksichtigung der
Klinik nicht zu verwerten sind [21,22].
5699 | 2008 • Hessisches Ärzteblatt
Fortbildung
nicht möglich, weshalb eine enge Koope- tischen Geschehen. Das Ergebnis liegt nen gehen trotz aller therapeutischen
ration zwischen untersuchendem Radio im Gegensatz zur mikrobiologischen Un- Bemühungen in eine chronische post-
logen und weiterbehandelndem Arzt er- tersuchung sehr schnell vor, kann diese traumatische Osteitis über, zehn Prozent
forderlich ist. aber natürlich nicht ersetzen. aller Endoprothesenträger müssen im
Zwischen aseptischen und infektions- Ergibt sich aufgrund des klinischen Be- weiteren Verlauf mit dem Eintreten einer
bedingten Störungen der Frakturheilung fundes oder der Punktion der Verdacht Infektkomplikation rechnen. Osteosyn-
zu unterscheiden erlaubt möglicher- auf eine Implantat-assoziierte Infektion, thesen nach geschlossenen Frakturen
weise die Fluor-18-Fluordesoxygluko- so sollte nach Entnahme der Probe eine sind mit 1–5 %, nach offenen Knochen-
se-Positronenemissionstomographie kalkulierte Antibiotikatherapie eingelei- brüchen je nach den Begleitverletzungen
(F-18-FDG-PET). Bisherige Mitteilungen tet werden. In Unkenntnis des aktuellen mit 3–40 % betroffen. Nach der Anlage
weisen bei der Diagnostik der chroni- Keimspektrums und Antibiogrammes von externen Fixateuren treten bei etwa
schen Osteitis auf eine hohe Sensitivi- richtet sich diese nach dem empirisch 30 % der Patienten leichte, konservativ
tät und bessere Spezifität der Methode wahrscheinlichsten Erreger, wobei Un- behandelbare, 15 % mittelschwere, eine
im Vergleich zu CT und MRT hin [24]. Im verträglichkeiten aber auch Nebenwir- Revision erfordernde und 10 % schwere,
klinischen Alltag hat sich das Verfah- kungen und Wirtschaftlichkeit der Me- zum Verfahrenswechsel führende Infek-
ren aufgrund der hohen Kosten und be- dikation berücksichtigt werden sollen. tionen auf [3,26] [eigene Ergebnisse].
schränkten Verfügbarkeit bisher noch Die zu erwartenden Keime hängen zum
nicht durchgesetzt. einen von der vorbehandelnden Klinik
ab. Jedes Krankenhaus und jede größe- Die Literaturhinweise finden Sie auf
Mikrobiologie re Abteilung sind gehalten, regelmäßig unserer Homepage www.laekh.de
Eine laufende Antibiotikatherapie sollte das Resistenzmuster ihrer nosokomialen unter „Hessisches Ärzteblatt“
mindestens vier, einigen Autoren zu Folge Infekte zu überprüfen, zu aktualisieren
auch vierzehn Tage vor der Entnahme von und die Initialtherapie entsprechend an- Anschrift des Verfassers
Material zur mikrobiologischen Unter- zupassen. Zum anderen ist bei positiver Dr. med. Gerhard Walter
suchung abgesetzt werden, da andern- Infektanamnese die Wahrscheinlichkeit Chefarzt der Abt. Septische Chirurgie
falls mit falsch negativen Ergebnissen groß, dass es sich um den früheren Keim Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik
gerechnet werden muss. Abwisch- oder im Sinne eines Rezidives handelt. Es Frankfurt am Main
Abtupf-Präparate erbringen seltener als empfiehlt sich also in jedem Fall, vor der Friedberger Landstraße 430
Gewebeproben einen positiven Keim- Einleitung einer kalkulierten Antibiotika- 60389 Frankfurt am Main
nachweis, es empfiehlt sich deshalb ein therapie mit der vorbehandelnden Klinik Tel.: 069 475-2022
Exzidat oder Abradat einzusenden. Ober- Rücksprache zu halten oder den Patien- Fax: 069 475-4242
flächliche Abstriche von Fistelöffnungen ten direkt dort wieder vorzustellen. E-Mail: gerhard.walter@bgu-frankfurt.de
repräsentieren in den meisten Fällen die www.bgu-frankfurt.de
Hautflora der Umgebung und differieren Sozio-ökonomische
im Keimspektrum erheblich im Vergleich Bedeutung und Epidemiologie Den Auswertungsbogen für die CME-
zu intraoperativ entnommenen tiefen Ge- Statistisch gesicherte Analysen der Kos- Fortbildung der Landesärztekammer
webeproben aus dem Herd [21,25–27]. ten von Implantat-assoziierten Infekti- Hessen finden Sie auf unserer Home-
Das Punktat aus Gelenken und flüssig- onen sind aktuell nicht verfügbar. Nast- page unter der Rubrik Hessisches
keitsgefüllten Höhlen sollte sowohl auf Kolb schätzte sie 1991 auf 61.000 DM, Ärzteblatt (Erläuterung siehe März-
Bakterien als auch auf Leukozyten un- Mohr 1996 auf 87.000 DM und Hofmann Ausgabe, Seite 170).
tersucht werden. Finden sich mehr als 1997 bereits auf eine Million DM pro
2.000 weiße Blutkörperchen pro ml, so Fall. Er ging von 1.000 neuen Erkran- Einsendeschluss ist der
ist ein Infektgeschehen wahrscheinlich kungsfällen pro Jahr aus und errechnete 25. September 2008.
[26]. Die Bestimmung erlaubt in unklaren somit Folgeschäden von einer Milliarde
Situationen eine erste Differenzierung DM für die Bundesrepublik Deutschland Teil 2: Therapie erscheint in der Novem
zwischen einem bakteriellen und asep- [28–30]. Etwa 30 % der akuten Infektio- ber-Ausg abe 2008, ebenfalls zertifiziert.
5709 | 2008 • Hessisches Ärzteblatt
Fortbildung
Literatur
Implantat-assoziierte Infektionen
in Orthopädie und Unfallchirurgie
Teil 1: Diagnose (Hessisches Ärzteblatt 9/2008, Seite 565)
Teil 2: Therapie (Hessisches Ärzteblatt 11/2008, Seite 696)
1. Gschwend N. Present state-of-the-art in el - 14. Stewart PS, Costerton JW. Antibiotic resis - 26. Trampuz A, Zimmerli W. Diagnosis and treat -
bow arthroplasty. Acta Orthop Belg 2002; tance of bacteria in biofilms. Lancet 2001; ment of infections associated with fracture-
68:100 –117 358:135–138 fixation devices. Injury 2006;37 Suppl 2:
S59 – 66
2. SooHoo NF, Zingmond DS, Ko CY. Compari- 15. Horn J, Schlegel U, Krettek C, Ito K. Infection
son of Reoperation Rates Following Ankle resistance of unreamed solid, hollow slotted 27. Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Pros -
Arthrodesis and Total Ankle Arthroplasty. and cannulated intramedullary nails: an in- thetic-joint infections. N Engl J Med 2004;
J Bone Joint Surg Am 2007;89:2143–2149 vivo experimental comparison. J Orthop Res 351:1645–1654
2005;23:810 –815
3. Schmelz A, Kinzl L, Einsiedel T. Osteitis. In - 28. Schierholz JM, Morsczeck C, Brenner N, et al.
fektionen des Bewegungsapparates. Chirurg 16. Schlegel U, Perren SM. Surgical aspects of Besonderheiten der implantatassoziierten
2006;77:943–961; quiz 962 infection involving osteosynthesis implants: Infektion in der orthopadischen Chirurgie.
implant design and resistance to local infec - Von der Pathophysiologie zu massgeschnei -
4. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infec - tion. Injury 2006;37 Suppl 2:S67–73 derten Praventionsstrategien. Orthopade
tion in the treatment of one thousand and 2004;33:397– 404
twenty-five open fractures of long bones: re - 17. Zimmerli W, Waldvogel FA, Vaudaux P, Nyde -
trospective and prospective analyses. J Bone gger UE. Pathogenesis of foreign body infec - 29. Nast-Kolb D, Betz A, Schweiberer L. Der
Joint Surg Am 1976;58:453– 458 tion: description and characteristics of an ani - Wandel in der Unfallchirurgie der letzten 10
mal model. J Infect Dis 1982;146:487– 497 Jahre--ein Beitrag zur Infektionsprophylaxe.
5. McGraw JM, Lim EV. Treatment of open tibi- Chirurg 1991;62:846 –851
al-shaft fractures. External fixation and se - 18. Oga M, Sugioka Y, Hobgood CD, Gristina AG,
condary intramedullary nailing. J Bone Joint Myrvik QN. Surgical biomaterials and diffe - 30. Hofmann GO, Bar T, Buhren V. Osteosyn -
Surg Am 1988;70:900 –911 rential colonization by Staphylococcus epi - theseimplantat und fruher postoperativer
dermidis. Biomaterials 1988;9:285–289 Infekt: Sanierung mit oder ohne Materialent -
6. Hestermann U, Thomas C, Oster P. „FRAGILE”- fernung? Chirurg 1997; 68:1175–1180
-Der alte Mensch und die Chirurgie. Chirurg 19. Neut D, van der Mei HC, Bulstra SK, Bus -
2005;76:28–34 scher HJ. The role of small-colony variants
31. Fuchs S, Wolter D, Kranz H-W, Wenzl ME,
in failure to diagnose and treat biofilm in -
Schmidt HGK. Titan-Fixateur-interne-Syste -
7. Geipel U, Herrmann M. Das infizierte Implan - fections in orthopedics. Acta Orthop 2007;
me mit multidirektionaler Winkelstabilität im
tat. Teil 1. Bakteriologie. Orthopade 2004; 78:299 –308
Unterschenkel- und Fußbereich. Trauma und
33:1411–1426; 1427–1418
Berufskrankheit 2001; 3:S447–S453
20. Tsukayama DT, Estrada R, Gustilo RB. Infec -
8. Hansis M, Arens S. Pathophysiologie der tion after total hip arthroplasty. A study of
32. Fuchs T, Meffert R, Raschke MJ. Innovationen
postoperativen Infektentstehung an Kno- the treatment of one hundred and six infec-
in der operativen Frakturbehandlung – Win -
chen und Weichteilen. Akt Traumatol 1996; tions. J Bone Joint Surg Am 1996; 78:512–
kelstabilität. Orthopädie und Unfallchirurgie
26:183–191 523
up2date 2006:184
9. McPherson EJ, Woodson C, Holtom P, et al. 21. Bauer TW, Parvizi J, Kobayashi N, Krebs V.
Periprosthetic total hip infection: outcomes Diagnosis of periprosthetic infection. J Bone 33. Mückley T, Bühren V. T2-Kompressions -
using a staging system. Clin Orthop Relat Joint Surg Am 2006;88:869 –882 marknagel. Trauma und Berufskrankheit
Res 2002:8–15 2004; 6:S302-S306
22. Corstens FH, van der Meer JW. Nuclear
10. Maathuis PG, Neut D, Busscher HJ, van der medicine’s role in infection and inflammati - 34. Worlock P, Slack R, Harvey L, Mawhinney R.
Mei HC, van Horn JR. Perioperative contami - on. Lancet 1999;354:765–770 The prevention of infection in open fractures:
nation in primary total hip arthroplasty. Clin an experimental study of the effect of frac-
Orthop Relat Res 2005:136 –139 23. Straub R, Mack MG, Jacobi V, Proschek ture stability. Injury 1994;25:31–38
D, Vogl TJ. Die Magnetresonanztomogra-
11. Donlan RM. Biofilms: microbial life on sur - fie in der Orthopadie. Orthopade 2006; 35. Kinzl L, Suger G. Infizierte Pseudarthrose.
faces. Emerg Infect Dis 2002;8:881–890 35:626 – 631 Orthopade 1996;25:478– 483
12. Patel R. Biofilms and antimicrobial resis - 24. Goebel M, Rosa F, Tatsch K, et al. Diagnostik 36. Hochstein P, Heppert V, Grützner PA, Matsch -
tance. Clin Orthop Rel res Aug;(437):41-7 der chronischen Osteitis des Extremitätenske - ke S, Wentzensen A. Rekonstruktion und
2005 letts. Der Unfallchirurg 2007;110:859 –866 Stabilisierung nach fehlverheilten Frakturen
und Pseudarthrosen im Femurbereich mit
13. Gristina AG. Biomaterial-centered infection: 25. Trampuz A, Zimmerli W. Prosthetic joint in - Marknagel und anderen Osteosynthesever -
microbial adhesion versus tissue integrati - fections: update in diagnosis and treatment. fahren (LISS-System). Trauma und Berufs -
on. Science 1987;237:1588–1595 Swiss Med Wkly 2005;135:243–251 krankheit 2003;5:s56–s61
19 | 2008 • Hessisches Ärzteblatt
Fortbildung
37. Klemm KW. Treatment of infected pseu- 44. Chapman MW. The effect of reamed and 50. White CB, Turner NS, Lee GC, Haidukewych
darthrosis of the femur and tibia with an nonreamed intramedullary nailing on GJ. Open ankle fractures in patients with
interlocking nail. Clin Orthop Relat Res fracture healing. Clin Orthop Relat Res diabetes mellitus. Clin Orthop Relat Res
1986:174 –181 1998:S230 –238 2003:37– 44
38. Court-Brown CM, Keating JF, McQueen MM. 45. Trinkaus K, Wenisch S, Siemers C, Hose D, 51. Jiranek WA, Hanssen AD, Greenwald AS.
Infection after intramedullary nailing of the Schnettler R. Bohrmehl: Eine Quelle vitaler Antibiotic-loaded bone cement for infection
tibia. Incidence and protocol for manage - Zellen! Erste Ergebnisse von humanen Pro - prophylaxis in total joint replacement. J Bone
ment. J Bone Joint Surg Br 1992;74:770 –774 ben. Unfallchirurg 2005;108:650 – 656 Joint Surg Am 2006;88:2487–2500
39. Runkel M, Rommens PM. Pseudarthrosen. 46. Öz M, Walter G, Hoffmann R. Temporäre in - 52. Niedhart C, Miltner O, Zilkens K-W, Niet -
Unfallchirurg 2000;103:51– 63; quiz 63 tramedulläre Stabilisierung von infizierten hard FU. Bakterielle Osteitis. Der Orthopäde
Pseudarthrosen mit einem antibiotikahalti - 2004;33:297–304
40. Kutscha-Lissberg F, Hebler U, Kalicke T, Arens gem Zementstab. Zeitschrift für Orthopädie
S. Prinzipien chirurgischer Therapiekonzepte und Unfallchirurgie;im Druck 53. Bargiotas K, Wohlrab D, Sewecke JJ, et al. Ar -
der postoperativen und chronischen Osteo - throdesis of the knee with a long intramedul -
myelitis. Orthopäde 2004;33:439 – 454 47. Brinker MR, O‘Connor DP. Exchange nailing lary nail following the failure of a total knee
of ununited fractures. J Bone Joint Surg Am arthroplasty as the result of infection. J Bone
41. Struijs PA, Poolman RW, Bhandari M. Infec - 2007;89:177–188 Joint Surg Am 2006;88:553–558
ted nonunion of the long bones. J Orthop
Trauma 2007;21:507–511 48. Wolter D, Jürgens C, Wenzl M, Schümann U, 54. Walter G, Bühler M, Hoffmann R. Der zwei -
Seide K. Titanfixateur-interne-Systeme mit zeitige septische Hüft-TEP-Wechsel beim
42. Whiteside LA, Ogata K, Lesker P, Reynolds FC. multidirektionaler winkelstabiler Schrau - periprothetischen Spätinfekt: Frühergebnis -
The acute effects of periosteal stripping and benlage. Trauma und Berufskrankheit 2001; se nach Implantation einer modularen re -
medullary reaming on regional bone blood 3:S425–S428 versen Hybridprothese. Unfallchirurg 2007;
flow. Clin Orthop Relat Res 1978:266 –272 110:537–547
49. Endres T, Grass R, Biewener A, Barthel S,
43. Reichert IL, McCarthy ID, Hughes SP. The Zwipp H. Vorteile der minimal-invasiven
acute vascular response to intramedullary Reposition, Retention und Ilizarov-(Hybrid)
reaming. Microsphere estimation of blood Fixation bei Pilon-tibiale-Frakturen unter
flow in the intact ovine tibia. J Bone Joint Surg besonderer Berücksichtigung von C2-/C3-
Br 1995;77-B:490 – 493 Frakturen. Unfallchirurg 2004;107:273–284
29 | 2008 • Hessisches Ärzteblatt
Fortbildung
Multiple Choice-Fragen zu Teil 1 (Nur eine Antwort ist richtig)
?? ?? ??
1. Welche Aussage trifft nicht zu? 4. Als Risikofaktor für postoperative 8. Welche Aussage trifft nicht zu?
Eine kalkulierte antibiotische Wundinfektionen gelten: Falsch negative Abstrich Ergebnisse
1) Nikotinabusus. erhält man durch:
Therapie
2) Alkoholabusus. 1) Lagerung der Proben bis zum Transport
1) ist ein Synonym für Initialtherapie.
3) Massives Untergewicht. im Kühlraum.
2) richtet sich gegen das empirisch zu 4) Massives Übergewicht. 2) Einsendungen von Gewebeproben
erwartende Keimspektrum. 5) Alle Aussagen treffen zu. anstelle von Tupfpräparaten.
3) richtet sich kalkuliert gegen die 3) Ausschließlich mikroskopische
??
nachgewiesenen Erreger. 5. Die Anwesenheit eines Fremdkör- Untersuchung des Präparates.
pers in einer Wunde senkt die erforder- 4) Anzüchtung im Kulturmedium bis zu
4) sollte nebenwirkungsarm sein.
liche Keimanzahl zum Ausbruch einer drei Tagen.
5) muss Patienten spezifische Unverträg- Infektion: 5) Keine Antwort ist richtig.
lichkeiten berücksichtigen. 1) um den Faktor 10².
??
2) um den Faktor 10³. 9. Zur Basisdiagnostik der akuten
Implantat-assoziierten Infektion
??
2. Unter der Spezifität einer Unter 3) um den Faktor 104.
4) um den Faktor 105. gehören:
suchungsmethode versteht man:
5) keine Aussage trifft zu. 1) MRT, PET.
1) Prozentsatz der richtig positiv getes-
2) Anamnese, klinischer Befund, CRP,
??
teten im Verhältnis zu den tatsächlich 6. Konventionelle Röntgenaufnahmen konventionelles Röntgenbild.
positiven Merkmalsträgern. zeigen Infektions-typische Knochenre- 3) Szintigraphie.
2) Prozentsatz der richtig negativ getes- aktionen nach 4) Wundabstrich.
teten im Verhältnis zu den tatsächlich 1) zwei Wochen. 5) Alle Aussagen sind richtig.
2) vier Wochen.
negativen Merkmalsträgern.
??
3) acht Wochen. 10. Implantat-assoziierte Infektionen
3) Prozentsatz der spezifischen werden in Zukunft häufiger erwartet, weil
4) so gut wie nie.
Merkmalsträger im Verhältnis zum 5) unmittelbar nach der klinischen 1) mit zunehmender Verkehrsdichte mehr
Kollektiv. Manifestation. Patienten ein Polytrauma erleiden.
4) Prozentsatz der spezifischen 2) der Anteil multimorbider Patienten an
??
7. Das Risiko einer tiefen Wundinfek- Unfallverletzten steigt.
Merkmalsträger im Verhältnis zu allen
tion liegt in der elektiven Hüft- und 3) zunehmend aufwendig konstruierte
Merkmalsträgern.
Kniegelenk-Endoprothetik bei Implantate eingesetzt werden.
5) Prozentsatz der falsch negativen 1) Nicht messbar niedrig. 4) der Kostendruck im Medizinbetrieb
getesteten im Verhältnis zu allen 2) 0,1 bis 0,2 %. eine adäquate Versorgung nicht mehr
negativen Merkmalsträgern. 3) 1 bis 2 %. zulässt.
4) 5 bis 10 %. 5) kaum noch neue Antibiotika entwickelt
5) über 10 %. werden.
??
3. Welche Aussage über Biofilm
trifft nicht zu?
1) Er schützt Bakterien an der Oberfläche
von Implantaten, so dass sie sich
besonders rasch vermehren können.
2) Er scheint eine vermehrte Resis-
tenzbildung und artübergreifende
Weitergabe von Resistenzfaktoren zu
begünstigen.
3) Körpereigene Abwehrzellen können
Biofilme schlecht durchdringen.
4) Er wird von Schleim bildenden
Bakterien bevorzugt an der Oberfläche
von Implantaten gebildet.
5) Antibiotika können Biofilme schlecht
durchdringen.
5719 | 2008 • Hessisches Ärzteblatt
Fortbildung
Medizinisches Zahlenrätsel
1 2 3 4 1 5 6 7 4 8 3 9 7 2 10 2 1
Postoperative Temperaturerhöhung
durch pyrogene Eiweiße ausgelöst
11 12 3 4 2 13 2 14 5 15 16 2 11 14 4 8 2
Schwere Wundinfektion mit charakteristischer
Gasbildung durch Clostridien ausgelöst
14 7 16 17 10 1 12 8 13 7 8 9 2 18 6 7 4 8
Bacillus anthracis Erkrankung
12 10 3 17 2 3 3 13 1 12 7 8 12 11 2
Operative Therapie einer lokalen
eitrigen Entzündung
18 4 8 6 12 14 7 8 12 6 7 4 8
Verunreinigung des Wundgebietes
19 12 18 20 20 14 19 2 1 10 12 8 13
Luftleere Wundauflage
5 2 1 7 6 4 8 7 6 7 3
Lebensbedrohliche Entzündung des Bauchraumes
5 21 4 13 2 1 14 7 2
Eitrige Infektion der Haut
8 2 18 1 4 3 2 18 6 4 14 7 2
Entfernung von totem Gewebe im Bereich einer Wunde
12 5 5 2 8 13 7 17 7 6 7 3
Häufigste Ursache des akuten Abdomens
im Jugendalter
22 20 8 13 12 10 3 6 1 7 23 15
Entnahme von Untersuchungsmaterial im Bereich einer
verletzten Hautstelle
Buchstabenschlüssel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Lösungswort
12 8 12 3 6 4 14 4 3 2 8 7 8 3 20 9 9 7 17 7 2 8 17
Anzeige
5729 | 2008 • Hessisches Ärzteblatt
Fortbildung
Maßnahmen zur Optimierung
des Verbrauchs von Blutkomponenten
bei ausgewählten operativen Eingriffen
in österreichischen Krankenanstalten H. Gombotz*, P. H. Rehak**, A. Hofmann***
Einleitung fall- und Rezidiv-Operationen, Patienten/ Als eine wesentliche Studienvariab-
Ziel der mit öffentlichen Mitteln finan- innen mit manifesten Gerinnungsstö- le wurde der kalkulierte perioperative
zierten Feldstudie „Maßnahmen zur Op- rungen sowie mit Begleiteingriffen (z. B. Blutverlust gewählt. Der perioperative
timierung des Verbrauchs von Blutkom- ACBG mit Klappenersatz) wurden nicht Blutverlust geht in der Regel der Trans-
ponenten bei ausgewählten operativen eingeschlossen. Um einen repräsentati- fusion von Blutprodukten voraus und
Eingriffen in österreichischen Krankenan- ven Datensatz des jeweiligen Zentrums ist nicht nur ein Maß für blutsparendes
stalten“ war eine Erhebung und ein inter- zu erhalten, war für die Erhebung der Operieren und die Anwendung blutspa-
institutioneller Vergleich von Blutverlust konsekutive Einschluss der Operationen render Methoden, sondern auch für das
und von Verbrauch an Blutkomponenten eine zentrale Forderung. perioperative Anämierisiko der einzelnen
bei elektiven Operationen. Studienzen- Die Übermittlung der Daten erfolgte Patienten/innen. Der perioperative Blut-
tren waren österreichische Fonds-Kran- durch Ärztinnen und Ärzte des jeweiligen verlust kann heute verlässlich berechnet
kenanstalten mit unterschiedlichem Ver- Zentrums über ein Web-basiertes Daten- werden und beinhaltet im Gegensatz zu
sorgungsauftrag. system. Die Daten wurden vollständig bisherigen empirischen Schätzungen
anonymisiert erfasst, d. h. eine Rück- auch die Blutergüsse in den Geweben.
Studiendesign verfolgung auf einzelne Patienten/innen Es zeigte sich, dass der geschätzte Blut-
Die Auswahl der teilnehmenden Kran- konnte nur durch die jeweiligen Studien- verlust lediglich etwa die Hälfte des be-
kenanstalten erfolgte in einem nach ärztinnen oder Studienärzte vorgenom- rechneten Blutverlustes beträgt. Wie in
Regionen stratifiziertem Randomisie- men werden. Eine Patienten/inneneinwil- anderen Untersuchungen war die zen-
rungsverfahren, um eine österreichweite ligung war daher nicht erforderlich (§ 46 trumsspezifische Variabilität in Anzahl
Aussage treffen zu können. Auswahlkri- Abs. 1 Datenschutzgesetz 2000). Das und Menge der transfundierten Eigen-
terien für die untersuchten chirurgischen Monitoring der erhobenen Daten erfolgte und Fremdblutprodukte eine weitere
Eingriffe waren Operationen mit bekann- sowohl Online über das Internet als auch Hauptvariable. Um die Vergleichbarkeit
termaßen hohem Transfusionsbedarf, durch mindestens zwei Studienvisiten der Zentren zu verbessern, wurde auch
mit hoher Fallzahl (basierend auf Zahlen pro Zentrum durch eine unabhängige der durchschnittliche Gehalt an roten
des Bundesministeriums für Gesund- Organisation. Blutkörperchen der Blutkonserven der
heit und Frauen aus dem Jahre 2001),
sowie mit vergleichbarem chirurgischen
Vorgehen: totale einseitige primäre Im-
plantation einer Hüftendoprothese bei
Verwendung zementierter als auch nicht-
zementierter Prothesen, einseitige pri-
märe, unzementierte Implantation einer
Kniegelenkendoprothese, aortokoronare
Bypass-Operation und Hemikolektomie.
Patienten/innen jünger als 18 Jahre, Not-
* Abteilung für Anästhesiologie und Intensiv
medizin, Allgemeines Krankenhaus Linz
** Forschungseinheit für Medizinische Technik
und Datenverarbeitung, Universitätsklinik für
Chirurgie, Medizinische Universität Graz
*** Medical Society for Blood Management
Laxenburg, Austria
5739 | 2008 • Hessisches Ärzteblatt
Fortbildung
Mittleres verlorenes Ery-Volumen (relativ) Anteil der transfundierten Patient/inn/en
50 90%
80%
40 70%
% circulating RBC volume
60%
% of patients
30
50%
40%
20
30%
10 20%
10%
0 0%
13 15 9 12 11 1 3 5 6 16 2 7 4 10 8 14 15 16 12 13 3 9 6 2 11 7 1 4 14 8 5 10
Center Center
Abb. 1: Variabilität von perioperativem Blutverlust und Transfusionsaufkommen zwischen einzelnen Zentren
für das jeweilige Zentrum zuständigen gleichbarkeitsgründen gewählte Aus- geringer, entsprach jedoch immer noch
Transfusionseinheit zur Berechnung ver- schlusskriterium „Begleiteingriffe“ nur einem F aktor 2.
wendet. Ein weiterer wichtiger Punkt war zu einer zu geringen Anzahl dokumen- Die Verabreichung von Ery-Konzentraten
die Bereitstellungspraxis der Blutderiva- tierter Fälle führte, ergab sich sowohl in war hoch signifikant positiv assoziiert
te sowie das Verhältnis ausgekreuzter Bezug auf die regionale Verteilung als mit dem relativen perioperativ verlore-
und bereitgestellter Fremdbluteinheiten auch auf die Aufteilung auf die Kranken- nen Ery-Volumen (in % des präoperativ
zur Anzahl der tatsächlich transfundier- anstaltenkategorien ein ausgewogenes, zirkulierenden Ery-Volumens) und dem
ten Erythrozytenkonzentrate. repräsentatives Bild der betrachteten minimalen postoperativen Hämoglobin-
Der Prozentsatz der Patienten/innen, Standardeingriffe in Österreich. Hemi- wert, der als eine „Surrogat“-Variable
die bereits präoperativ eine Anämie un- kolektomien wurden auch wegen der zu für den „Transfusionstrigger“, d. h. den
terschiedlichen Ausmaßes hatten, wur- geringen Fallzahl nicht weiter analysiert. Hämoglobinwert, bei dem die jeweilige
de ebenfalls erfasst. Weitere Variable Die Analyse hinsichtlich regionaler Un- Transfusion ausgelöst wurde, angese-
waren relevante Begleitmedikation, In- terschiede und allfälliger Unterschiede hen werden kann. Eine hoch signifikante
tensiv- und Spitalsaufenthalt sowie die zwischen den Krankenanstaltenkatego- negative Assoziation ergab sich für den
Mortalität. rien ergab für keine der wesentlichen präoperativen Hämoglobinwert, d. h., je
Studienvariablen einen signifikanten höher der präoperative Hämoglobinwert,
Ergebnisse Effekt, wohl aber zeigten sich zum Teil desto seltener wurde Ery-Konzentrate
Zwischen 16. April 2004 und 10. Janu- erhebliche Unterschiede zwischen den verabreicht. Die logistischen Regressi-
ar 2005 wurden 3.622 auswertbare einzelnen Zentren. onsmodelle konnten mittels dieser drei
Operationen in insgesamt 18 Zentren So gibt es ein Zentrum, in dem bei Hüft- Variablen über 95 % der Fälle hinsichtlich
dokumentiert: 1.401 totale Hüftendo- und Kniegelenkendoprothesen nur jede einer Ery-Konzentratgabe korrekt klassi-
prothesen (HTEP) und 1.296 Kniegelenk siebte Patientin Ery-Konzentrate erhielt, fizieren, was einer nahezu vollständigen
endoprothesen (KTEP) in jeweils 16 während sich am anderen Ende der Skala Determination entspricht.
Zentren, 777 aortokoronare Bypass- ein Zentrum befindet, in dem sechs von Eine Klassifikation des präoperativen Hä-
Operationen (ACBG) in sechs Zentren, sieben Patienten/innen Ery-Konzent- moglobinwertes nach der Anämie-Defini-
sowie 148 Hemikolektomien in elf Zen- rate erhielten, also sechs Mal häufiger tion der WHO aus dem Jahre 2001 ergab
tren. Abgesehen von der Eingriffsart (Abb. 1). Bei der aortokoronaren Bypass für Hüft- und Kniegelenkendoprothesen
„Hemikolektomie“, bei der das aus Ver- chirurgie (ACBG) war die Spannweite einen Prozentsatz von 3 % bis 28 %, für
5749 | 2008 • Hessisches Ärzteblatt
Fortbildung
ACBG 13 % bis 33 % präoperativ anämi-
scher Patientinnen. Diese Patienten er-
hielten doppelt soviel Bluttransfusionen
wie nicht anämische Patienten, da sie
präoperativ nicht behandelt wurden.
Das relative verlorene Ery-Volumen
(= operativer Blutverlust) lag bei Hüft-
und Kniegelenkendoprothesen zwischen
25 % und 50 % des zirkulierenden Volu-
mens, bei ACBG zwischen 30 % und 60 %
(Zentrumsmittelwerte). In multiplen Re-
gressionsanalysen zeigten sich mit zahl-
reichen Variablen signifikante Zusam-
menhänge, wie z. B. Cell Saver Einsatz,
Alter, Geschlecht, Body Mass Index,
Narkoseart und OP-Dauer. Die Modelle Abb. 2: Prozentsatz gekreuzter und tatsächlich transfundierter Erythrozytenkonserven
konnten jedoch nur 10–20 % der beob-
achteten Variabilität erklären, so dass
offenbar weitere Variable Einfluss auf Kommentar marker) weist auf einen viel zu liberalen
das verlorene Ery-Volumen haben, die • Die hohe Variabilität im berechneten Umgang bei der Indikationsstellung zur
nicht Gegenstand dieser Erhebung waren perioperativen Blutverlust lässt auf Bluttransfusion hin. Die durchschnitt-
(z. B. chirurg. Technik). In der Subgruppe unterschiedliche chirurgische Technik lich angewandten „Transfusionstrig-
der Patienten/innen, die Ery-Konzentrate in einzelnen Zentren schließen. ger“ (Hämoglobinwerte, bei denen
erhielten, war die Menge der transfun- • Die hohe Variabilität zwischen einzel- die Transfusionen ausgelöst wurden)
dierten Erythrozyten wiederum hoch nen Zentren im Fremdblutverbrauch lagen je nach Zentrum zwischen 7,2
signifikant positiv assoziiert mit dem weist auf extrem unterschiedliches und 10,6 g/dl. Das bedeutet, dass in
relativen perioperativ verlorenen Ery- Transfusionsverhalten hin. Die ver- einigen Häusern Transfusionen viel zu
Volumen und dem minimalen postope- gleichbare Komplikationsrate zwischen früh ausgelöst werden und damit eine
rativen Hämoglobinwert, sowie negativ den Zentren verbunden mit einem ho- große Anzahl nicht notwendiger Kon-
mit dem präoperativen Hämoglobinwert. hen Transfusionstrigger (niedrigste ge- serven verbraucht wird. 5 % der trans-
Die entsprechenden multiplen Regressi- messene Hämoglobinwert als Surrogat- fundierten Patienten und Patientinnen
onsmodelle konnten zwischen 82 % und
98 % der Variabilität des transfundierten
Ery-Volumens erklären.
Die Analyse der Bereitstellungspraxis
ergab, dass von insgesamt 8.895 für
die in der Erhebung dokumentierten
Operationen bereitgestellten Ery-Kon-
zentraten 2.810 (32 %) auch verabreicht
wurden. Darüber hinaus wurden 1.113
zusätzliche – ursprünglich nicht bereit-
gestellte – Ery-Konzentrate gegeben.
Es wurden also insgesamt 10.008 Ery-
Konzentrate getestet, von denen ledig-
lich 3.923 (39 %) verabreicht wurden
(Abb. 2).
575Sie können auch lesen
