Massnahmen zur Blutzuckerkontrolle bei Patienten mitTyp-2-Diabetes-mellitus

 
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Massnahmen zur Blutzuckerkontrolle bei Patienten
mit Typ-2-Diabetes-mellitus
Consensus statement der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie
und der Diabetologie (SGED)
Kommentar Schweizer Experten zu den Empfehlungen der American Diabetes Association (ADA) und der European Association
for the Study of Diabetes (EASD).

Jacques Philippe, Michael Brändle, Jacques Carrel, Peter Diem*, Ulrich Keller, François Kuntschen, Juan Ruiz,
Matthias Stahl, Benno Weissenberger, Giatgen A. Spinas

                           Vorwort                                                 möglich, da die Datenlage bezüglich der Prävention
                                                                                   Diabetes-bezogener Langzeitkomplikationen un-
                           Die Amerikanische Diabetesgesellschaft (ADA)            genügend ist. Zudem scheinen vorteilhafte Effekte
                           und die Europäische Gesellschaft für Diabetes-          in diesem Zusammenhang primär mit dem Aus-
                           forschung (EASD) haben im August 2006 erstmals          mass der erzielten Blutzuckersenkung zu korre-
                           gemeinsame Empfehlungen zur Behandlung des er-          lieren. So konnte die UKPDS-Studie [4], in der drei
                           höhten Blutzuckers beim Typ-2-Diabetes veröffent-       Klassen von blutzuckersenkenden Medikamenten
                           licht. Diese liegen in Form eines Algorithmus für den   (Sulfonylharnstoffe, Metformin oder Insulin) mit-
                           Beginn und die Anpassung der Therapie vor [1, 2].       einander verglichen wurden, keine eindeutige
                           Eine Schweizer Expertengruppe, bestehend aus            Überlegenheit einer Substanz gegenüber den an-
                           den Verantwortlichen für die Diabetologie der           deren belegen, mit Ausnahme von Metformin für
                           fünf Universitätsspitäler, aus Vertretern regionaler    die kardiovaskulären Komplikationen.
                           Spitäler und niedergelassenen Spezialisten kom-         Die Auswahl bestimmter Antidiabetika basiert
                           mentiert nachfolgend die Empfehlungen und passt         somit in erster Linie auf ihrer blutzuckersenken-
                           sie an das Schweizer Umfeld an.                         den Wirksamkeit, weiteren Eigenschaften, die sich
                           Die verfügbare Evidenz im Bereich der Diabeto-          positiv auf Langzeitrisiken auswirken können, ih-
                           logie weist Grenzen auf. Daher kommt auch Ex-           rem Sicherheitsprofil, der Verträglichkeit und den
                           pertenmeinungen eine wesentliche Bedeutung zu.          Therapiekosten.
                           Die ausgewogene Zusammensetzung der Schwei-             Nichtglykämische Effekte der Antidiabetika: Neben
                           zer Expertengruppe gewährleistet zudem eine dif-        unterschiedlichen glykämischen Effekten ist auch
                           ferenzierte Haltung gegenüber den angesproche-          ein Einfluss auf kardiovaskuläre Risikofaktoren
                           nen antidiabetischen Massnahmen.                        wie eine Hypertonie oder Dyslipidämie von klini-
                           Der Beitrag gliedert sich in drei Teile. Abschnitt I    scher Relevanz. Darüber hinaus sollten Faktoren be-
                           fasst die ADA/EASD-Empfehlungen kurz zusam-             achtet werden, welche die langfristige Blutzucker-
                           men, Abschnitt II beinhaltet die Schweizer Kom-         einstellung beeinflussen. Beispiele hierfür sind
                           mentare. Der ergänzende Abschnitt III widmet sich       Veränderungen des Körpergewichts, der Insulin-
                           der Aufklärung und der Eigenverantwortung der           resistenz oder der Insulinsekretionsfähigkeit.
                           Patienten (Empowerment).
                                                                                   3. Änderung des Lebensstils –
                                                                                   Lifestyle-Modifikation
                           I. Zusammenfassung der Empfehlungen
                                                                                   Die positive Beeinflussung des Lebensstils verbes-
                           von ADA und EASD                                        sert beim Diabetespatienten die Blutzuckerkon-
                                                                                   trolle und wirkt sich günstig auf den Blutdruck und
                           1. Ziele der Blutzuckerkontrolle                        den Lipidstoffwechsel aus. Eine zentrale Rolle spie-
                           Mehrere kontrollierte Studien an Typ-1- und             len dabei die Körpergewichtsreduktion mittels
                           Typ-2-Diabetikern haben zur Etablierung von             einer ausgewogenen, kalorienreduzierten Ernäh-
                           Zielen bei der Blutzuckereinstellung beigetragen        rung und die vermehrte körperliche Aktivität. Der
                           [3–7]. Diese resultieren in einer verbesserten Prä-     Gewichtsverlust ist oftmals nicht anhaltend; aus
                           vention von Langzeitkomplikationen. Die durch           diesem Grund ist auch der günstige Effekt der
                           die ADA/EASD empfohlene Einstellung liegt «im           Lebensstiländerung auf die Blutzuckerkontrolle
                           Allgemeinen» bei einem HbA1c-Wert
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                                       reduktion zur Zeit nicht als primäre Behandlung               5. Beginn und Anpassung der Therapie
                                       des Diabetes mellitus empfohlen werden.                       Die Therapie sollte, wenn immer möglich, unter am-
                                                                                                     bulanten Bedingungen eingeleitet und angepasst
                                                                                                     werden (Ausnahme: bei hyperglykämischer Ent-
                                       4. Medikamente                                                gleisung, d.h. hyperosmolare Hyperglykämie oder
                                       In der Tabelle 1 p sind die Eigenschaften der zur-            selten Ketoazidose bei Typ-2-Diabetes-mellitus).
                                       zeit verfügbaren Antidiabetika mit ihren Vor- und             Wichtig ist eine gründliche Schulung des Patienten.
                                       Nachteilen übersichtlich dargestellt. Neue Antidia-           Die individuell anzupassende Blutzuckerselbst-
                                       betika werden im Hinblick auf die Verfügbarkeit in            messung ist eine wichtige Voraussetzung für eine
                                       der Schweiz in Abschnitt II.4 detaillierter vorgestellt.      erfolgreiche Behandlung – v.a. beim Einsatz oder
                                       Die Wahl der Substanzklasse hängt vor allem von               der Dosisanpassung von Substanzen, die eine
                                       der Stoffwechseleinstellung ab. Ist diese schlecht            Hypoglykämie verursachen können (Sulfonylharn-
                                       (d.h. ein HbA1c >8,5%), sind Antidiabetika mit einer          stoffe, Glinide, Insulin). In der Regel korrelieren
                                       stärkeren und rascheren Glukosesenkung sowie                  mehrmals wöchentlich erhobene Glukosewerte
                                       eine frühzeitige Kombinationstherapie zu empfeh-              gut mit dem HbA1c-Wert. Bei Nüchternwerten
                                       len. Bei einer Stoffwechseleinstellung näher am               zwischen 4–7 mmol/l liegt auch der HbA1c-Wert
                                       Zielwert (d.h. ein HbA1c-Wert
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                                           sichtigt. Das Ziel besteht im schnellstmöglichen Er-            insulins der Blutzucker am wirksamsten gesenkt
                                           reichen und der Aufrechterhaltung normaler Blut-                werden. Ansonsten besteht keine Einigkeit, wel-
                                           zuckerwerte.                                                    cher Substanzklasse (Insulin, Sulfonylharnstoff,
                                           Lebensstilveränderungen stellen die Grundlage je-               Glitazon) als Zusatztherapie (Schritt 2) der Vorzug
                                           der Typ-2-Diabetes-Behandlung dar. Patienten mit                zu geben ist. Die Dosierung von Insulin ist an die
                                           metabolischem Syndrom sind durch Fachperso-                     Blutzuckerwerte anzupassen. Für detailliertere
                                           nen (Diabetesfachpersonen, Ernährungsberater,                   Informationen zur Insulintherapie sei auf die
                                           Psychologen) zu beraten und zu betreuen. Da die                 Abbildung 1 x verwiesen.
                                           Umsetzung von Verhaltensmodifikationen in der                   Mehrere, vor kurzem publizierte Metaanalysen
                                           Regel schwierig ist, wird bereits zu Beginn Met-                haben die Sicherheit von Rosiglitazon aufgrund
                                           formin eingesetzt, wenn keine Kontraindikationen                eines vermehrten Auftretens von Myokard-
                                           vorliegen. Die Behandlung führt zu einer Verbes-                infarkten in Frage gestellt. Die relative Risiko-
                                           serung der Hyperglykämie, ohne dass das Gewicht                 zunahme um 30–40% basiert auf noch nicht gesi-
                                           zunimmt und eine Gefahr für Hypoglykämien                       cherten Daten. Dennoch hat dies dazu geführt,
                                           besteht. Metformin soll über 1–2 Monate bis zur                 dass Rosiglitazon, besonders in Verbindung mit
                                           maximal tolerierten Dosis auftitriert werden (etwa              Insulin, bei Patienten mit einer koronaren Herz-
                                           2 g/Tag verteilt auf 2–3 Einnahmen).                            krankheit nicht empfohlen wird. Zudem sind so-
                                           Werden damit die HbA1c-Zielwerte nicht erreicht,                wohl Rosiglitazon als auch Pioglitazon mit dem
                                           ist eine Therapieanpassung notwendig. Bei HbA1c-                Auftreten einer Herzinsuffizienz (2-fach erhöh-
                                           Werten von >8,5% oder Symptomen der Hyper-                      tes Risiko) und von Frakturen, insbesondere bei
                                           glykämie kann mit dem Einsatz eines Depot-                      Frauen, assoziiert.
                                                                                                           Bei der Kombination verschiedener Substanzklas-
                                                                                                           sen sind die Vorteile, Synergien und Interaktionen
                                                                                                           der einzelnen Klassen zu beachten. Bei der Kom-
                                   Beginn mit Depotinsulin oder                                            bination von Insulin und Glitazon muss dem er-
                                   langsamwirksamem Depotinsulinanalogon                                   höhten Risiko für eine Flüssigkeitsretention und
                                   vor der Bettruhe oder am
                                   Morgen. Beginn mit 10 U bzw.                                            dem Auftreten von Myokardischämien Rechnung
                                   0,2 U/kg Körpergewicht                                                  getragen werden.
                                                                                                           Behandlung ausserhalb des Algorithmus: Stoff-
                                                                                                           wechselkomplikationen (Ketonurie mit Nüchtern-
                                                                                                           blutzuckerwerten von >14 mmol/l, Gelegenheits-
                                   Täglich Nüchtern-Blutzucker, Dosiserhöhung
                                   um 2 U alle 3 Tage, bis Zielwert von 4–7 mmol                           blutzuckerwerten >16 mmol/l), HbA1c-Werte
                                   erreicht. Falls Nüchtern-Glukose >10 mmol/l:                            >10% und Symptome der Hyperglykämie (Poly-
                                   Erhöhung um 4 U alle 3 Tage
                                                                                                           urie, Polydipsie und Gewichtsverlust) verlangen
                                                                                                           den sofortigen Einsatz von Insulin. In diesen Si-
  Falls Nüchtern-Blutzucker            HbA1c 97,0% nach
   60 U
                                                      Falls Nüchtern-Blutzucker zwischen 4–7 mmol,
                                                                                                           lisierung des Stoffwechsels und des klinischen Zu-
                                                      Kontrolle der Blutzuckerwerte am Mittag, Abend       standes eine Umstellung auf orale Antidiabetika
                                                      und vor der Bettruhe. Beginn mit rasch wirksamem     erwogen werden.
                                                      Insulin (ca. 4 U), Dosiererhöhungen um 2 E
                                                      alle 3 Tage

                                                                                                           II. Kommentare der Schweizer
                                                                                                           Expertengruppe zu den Empfehlungen
       Unverändertes
                                                                                                           der ADA und EASD
                                           Blutzucker am        Blutzucker am         Blutzucker vor der
       Schema,                             Mittag zu hoch:      Abend zu hoch:        Bettruhe zu hoch:
       HbA1c-Kontrollen                    Rasch wirk-          Depotinsulin am       rasch wirksames      1. Ziele der Blutzuckerkontrolle
       alle 3 Monate                       sames Insulin        Morgen oder           Insulin vor dem
                                                                Essensinsulin vor
                                                                                                           Ein HbA1c-Wert >7% zeigt generell einen Hand-
                                           vor dem Frühstück                          Abendessen hinzu-
                                           hinzufügen           dem Mittagessen       fügen                lungsbedarf an und legt die Einleitung einer
                                                                hinzufügen                                 Therapie oder einen Therapiewechsel nahe. Bei
                                      Ja                                                                   Patienten mit geringem Hypoglykämierisiko emp-
                                                                                                           fehlen wir, HbA1c-Werte unter 6,5% anzustreben.
                                                                 HbA1c 9 7,0%                              Zwei neue Publikationen bei Patienten mit erhöh-
                                                                 nach 3 Monaten
                                                                                                           tem kardiovaskulären Risiko zeigten, dass eine
                                                                           Nein
                                                                                                           zu aggressive Blutzuckersenkung (Zielwert: HbA1c
                                                     Kontrolle der Blutzuckerwerte vor
EMPFEHLUNGEN                           Schweiz Med Forum 2009;9(3):50–55        53

ren wie die Lebenserwartung, das Hypoglykämie-        Neue Antidiabetika
risiko und Komorbiditäten sind dabei zu berück-       An dieser Stelle soll im Hinblick auf den Schweizer
sichtigen.                                            Markt zusätzlich auf Glucagon-like-Peptide-1-
                                                      Analoga, Gliptine und die Inhibitoren der Endo-
2. Prinzipien bei der Auswahl einer                   cannabinoidrezeptoren (Rimonabant) eingegan-
blutzuckersenkenden Massnahme                         gen werden.
Blutzuckersenkende Medikamente und deren              Gemäss Tabelle 1 zeigen die «neuen» Antidiabetika
Kombinationen sind primär auf Basis des indi-         wie Gliptine oder GLP-1-Analoga keine klaren Vor-
viduellen HbA1c-Wertes und vorhandener Kontra-        teile bezüglich HbA1c-senkender Wirkung im Ver-
indikationen auszuwählen. Des Weiteren sind spe-      gleich zu den bisherigen Antidiabetika. Dies hängt
zifische Nebenwirkungen und Therapiekosten zu         auch mit unterschiedlichen Designs der durchge-
berücksichtigen. Relevanz kommt in erster Linie       führten Studien zusammen (z.B. Höhe des Aus-
den unterschiedlichen Auswirkungen auf das            gangs-HbA1c-Werts, Komedikationen, Dauer der
Körpergewicht zu.                                     Diabeteserkrankung).
                                                      Glucagon-like-Peptide-Analoga: Glucagon-like-
3. Änderung des Lebensstils –                         Peptide 1 (GLP-1) ist ein von den L-Zellen des
Lifestyle-Modifikation                                 Dünndarms gebildetes Peptid, das bei erhöhtem
Die Änderung des Lebensstils stellt bei jedem         Blutzucker, v.a. postprandial, die Insulinsekretion
Typ-2-Diabetiker eine zentrale therapeutische         verstärkt. Das GLP-1-Analogon Exenatid weist
Massnahme dar, mit der unmittelbar nach der           eine ähnliche Struktur wie das natürliche GLP-1
Diagnosestellung begonnen und auf die im Verlauf      auf, hat aber eine längere Halbwertszeit. Es ist 2x
immer wieder geachtet werden muss. Die Lifestyle-     täglich subkutan zu injizieren. Das HbA1c wird um
Modifikation beinhaltet eine gesunde, ausgewo-        0,5–1,0% gesenkt, insbesondere durch eine Re-
gene und kalorienreduzierte Ernährung und die         duktion der postprandialen Blutzuckerwerte. Exe-
regelmässige körperliche Aktivität (mindestens        natid hemmt weiterhin die Glukagonsekretion und
150 Minuten pro Woche, verteilt auf mindestens        verzögert die Magenentleerung. Es verursacht
drei, idealerweise auf fünf bis sieben Tage pro       keine Hypoglykämien; gastrointestinale Neben-
Woche). Damit ist eine Gewichtsreduktion von          wirkungen (insbesondere Nausea, Erbrechen und
mindestens 5–10% des Ausgangskörpergewichts           Diarrhoe) treten bei 30–45% der Patienten zu The-
verbunden [10, 11]. Initial kann eine deutliche       rapiebeginn auf. In klinischen Studien bewirkte
Verbesserung des Blutzuckers mit einer HbA1c-         Exenatid einen Gewichtsverlust von 4 bis 5 kg über
Senkung um bis zu 2% erreicht werden [4]. Die Life-   zwei Jahre. In der Schweiz ist Exenatid (Byetta®) in
style-Modifikation verbessert nicht nur die Blut-     Kombination mit Metformin und/oder Sulfonyl-
zuckereinstellung, sondern wirkt sich auch günstig    harnstoffen bei übergewichtigen Patienten mit
auf die bei diesen Patienten gehäuft vorhande-        einem BMI 028 kg/m2 zugelassen.
nen kardiovaskulären Risikofaktoren (Hypertonie,      Gliptine: Gliptine sind oral einzunehmende Hem-
Dyslipidämie) aus. Da die Umsetzung solcher Emp-      mer der Dipeptidyl-Peptidase-IV (DPP-4), d.h. des
fehlungen oft schwierig ist, empfehlen wir umfas-     Enzyms, welches GLP-1 und GIP (gastric inhibito-
sende Programme zur konservativen Gewichtsre-         ry polypeptide) abbaut. Dadurch werden die phy-
duktion und zur Förderung der körperlichen            siologischen Plasmaspiegel von GLP-1 und GIP
Aktivität. Die unterschiedlichen Massnahmen zur       erhöht. Die durchschnittliche HbA1c-Senkung be-
Lifestyle-Modifikation bewirken nur bei 10–20%        trägt 0,7%. Nebenwirkungen sind wenige bekannt.
aller Typ-2-Diabetiker eine länger andauernde         Die DPP-4-Inhibitoren haben keinen Einfluss auf
adäquate Blutzuckerkontrolle [12]. Deshalb ist        das Körpergewicht. Die Behandlung mit GLP-1-
rechtzeitig eine zusätzliche medikamentöse The-       Analoga und Gliptinen bieten eine Alternative zu
rapie einzuleiten.                                    den herkömmlichen Behandlungen, falls diese
                                                      nicht mehr wirksam sind oder schlecht vertragen
                                                      werden. Da die Langzeitsicherheit noch nicht aus-
4. Medikamente                                        reichend untersucht ist, ist ihr Einsatz nur als zwei-
Bekannte Antidiabetika                                ter oder dritter Schritt in Betracht zu ziehen.
Die in der Schweiz meist verwendeten Substanzen       In der Schweiz sind Sitagliptin (Januvia®) und Vil-
sind Metformin und Sulfonylharnstoffe. Die a-Glu-     dagliptin (Galvus®) zugelassen.
kosidase-Inhibitoren und Glinide kommen selten        Rimonabant: Die Kontrolle der Nahrungszufuhr
zum Einsatz.                                          und der Körperzusammensetzung wird u.a. durch
Das kardiovaskuläre Sicherheitsprofil der Glitazo-    das Endocannabinoidsystem beeinflusst. Rimona-
ne, das Gegenstand mehrerer, vor kurzem publi-        bant wirkt als Antagonist des Cannabinoid-1-
zierter Studien war, kann noch nicht abschliessend    Rezeptors auf das Appetitzentrum im Hypothala-
beurteilt werden. Glitazone bleiben Medikamente       mus ein und vermindert den Appetit und die
der zweiten Wahl unter strenger Berücksichtigung      Kalorienaufnahme; eventuell steigert es auch die
ihrer Kontraindikationen. Rosiglitazon ist zurzeit    Lipolyse.
bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit nicht       In der RIO-Diabetes-Studie führte Rimonabant
empfohlen und bei Patienten mit akutem Koronar-       nach einem Jahr zu einer Reduktion des Körper-
syndrom kontraindiziert. Insulin kann jederzeit       gewichts um 3,9 kg und zu einer Verbesserung
und ohne Kontraindikationen verwendet werden.         des Lipidprofils. Der mittlere Ausgangs-HbA1c von
EMPFEHLUNGEN                                                                    Schweiz Med Forum 2009;9(3):50–55     54

                                      7,3% konnte Plazebo-korrigiert um 0,7 Prozent-                                                    ne empfehlen wir in ausgewählten Situationen
                                      punkte gesenkt werden. Als Nebenwirkungen sind                                                    (z.B. bei schwerer Insulinresistenz oder Hypoglyk-
                                      vor allem Nausea (12%), Angststörungen (1,0% vs.                                                  ämiegefahr) als zweite Wahl nach Metformin. An
                                      0,3% unter Plazebo) und Depressionen (bis 3,0%                                                    dieser Stelle können aus unserer Sicht auch die
                                      vs. 1,3% unter Plazebo) zu nennen.                                                                Gliptine oder GLP-1-Analoga zum Einsatz kommen
                                      Rimonabant wurde weltweit vom Markt genom-                                                        (insbesondere zur Vermeidung einer Gewichts-
                                      men aufgrund seiner Nebenwirkungen (Depres-                                                       zunahme).
                                      sionen, Angstzustände).                                                                           Zur Intensivierung einer Metformin/Sulfonylharn-
                                                                                                                                        stoff-Kombinationstherapie kommen – neben der
                                      5. Beginn und Anpassung der Therapie                                                              Insulingabe – Glitazone, alle neuen oralen Antidia-
                                      Unser Algorithmus geht von den Empfehlungen                                                       betika in Frage.
                                      der ADA und EASD aus. Er enthält zusätzlich auch
                                      die neuen Substanzklassen, die aufgrund ihrer                                                     Algorithmus zum Beginn und zur Anpassung
                                      Gewichtsneutralität bzw. -senkung und der gerin-                                                  einer Insulintherapie
                                      gen bis fehlenden Hypoglykämiegefahr interessant                                                  Vereinfachter und häufig angewendeter Algorith-
                                      sind (Abb. 2 x). Folgende Änderungen wurden                                                       mus in der Schweiz (Studie Treat-to-target) mit
                                      vorgenommen:                                                                                      einem Depotinsulin:
                                      Als Zusatztherapie zu Metformin empfehlen wir                                                     – Beginn mit 10 U oder 0,2 U/kg, 1× tgl. spritzen
                                      grundsätzlich Sulfonylharnstoffe oder langwirksa-                                                    (in der Schweiz wird häufiger mit 10 U als mit
                                      mes Insulin. Bei eingeschränkter Nierenfunktion                                                      0,2 U/kg täglich begonnen).
                                      können Glinide (Repaglinid) als Alternative zu                                                    – Mit täglicher Nüchternglukosebestimmung den
                                      den Sulfonylharnstoffen gegeben werden. Glitazo-                                                     Durchschnitt der letzten drei Tage bestimmen.
                                                                                                                                        – Wenn der Durchschnitt zwischen 5 und
                                                                                                                                           7 mmol/l liegt: keine Änderung der Insulin-
                                                                                                                                           dosis
 Stufe 1
                                                                                                                                        – Wenn der Durchschnitt zwischen 7 und
                            Lifestyle-Modifikation plus Metformin
                                                                                                                                           9 mmol/l liegt: + 2 U Depotinsulin
                                                                                                                                        – Wenn der Durchschnitt zwischen 9 und
                                                                                                                                           11 mmol/l liegt: + 4 U Depotinsulin
                                                                                        Symptome einer Hyperglykämie / Dekompensation

                                  +        HbA1c >7%                  HbA1c >8,5%                                                       – Wenn der Durchschnitt zwischen 11 und
                                                                                                                                           13 mmol/l liegt: + 6 U Depotinsulin
 Stufe 2                                                                                                                                – Wenn der Durchschnitt über 13 mmol/l liegt:
                         Zusätzlich                 In ausgewählten
 (oder 1. Wahl                                                                                                                             + 8 U Depotinsulin
                         Sulfonylharnstoff          Situationen**
 bei Metformin-                                                                                                                         – Wenn der Durchschnitt 7%                                                                                    nanalogon (Humalog®, Novorapid® oder Apidra®)
                                                                                                                                        vor den Hauptmahlzeiten (z.B. 3× tgl.) geben:
                                                                                                                                        – Start mit 4 U präprandial
                       Zusätzlich Glitazon           Zusätzlich                                                                         – Im Verlauf Dosis steigern, falls die darauffol-
                       oder Gliptin oder             Sulfonylharnstoff                                                                     genden präprandialen Glukosewerte
                       GLP-1-Analogon
                                                                                                                                           – >11 mmol/l: + 3 U
                                                                                                                                           – 8–11 mmol/l: + 2 U
                                                                                                                                           – >5,5–7%

                                                                                                                                        III. Aufklärung und Eigenverantwortung
                               Zusätzlich langwirksames Insulin                                                                         des Patienten (Patient Empowerment)
                                       (am effektivsten)
                                                                                                                                        Allgemeines
                                                                                                                                        Die Beratung ist ein wesentlicher Bestandteil der
                                           HbA1c >7%
                                                                                                                                        Diabetestherapie. Es werden zwei Arten des Vor-
                                                                                                                                        gehens unterschieden: die individuelle Aufklärung
                                                                                                                                        und die Gruppenaufklärung. Um effizient zu sein,
                                 Intensivierte Insulintherapie
                                                                                                                                        muss sie von Fachpersonen durchgeführt werden.
                                         (Basis-Bolus)
                                                                                                                                        Diese Massnahme soll dem Patienten helfen, im
                                                                                                                                        Alltag seine Erkrankung und seine Therapie
Abbildung 2
                                                                                                                                        eigenverantwortlich zu verwalten und mit den
Schweizer Schema zur Behandlung des Diabetes Typ 2:
+ Geprüfte Vorgehensweise;                                                                                                              anderen Partnern im Gesundheitssystem sinnvoll
* v.a. bei eingeschränkter Nierenfunktion;                                                                                              zusammenzuarbeiten. Sie erfordert eine ganzheit-
** bei Hypoglykämierisiko, Vermeidung einer Gewichtszunahme, eingeschränkter Nierenfunktion,                                            liche Auffassung des Patientenmanagements. Das
   schwerer Insulinresistenz (siehe Tabelle 1 für genauere Angaben).                                                                    Gesundheitsnetz sollte mindestens eine/n Ärz-
EMPFEHLUNGEN                                     Schweiz Med Forum 2009;9(3):50–55                55

                            tin/Arzt, eine/n Diabetesfachfrau/mann, eine/n                     logen, den Diabetesfachpersonen und Ernährungs-
                            Ernährungsberater/in sowie für bestimmte Pa-                       beratern.
                            tienten eine/n Psychologin/en und eine/n Psycho-                   Die Empfehlungen für eine gute klinische Umset-
                            therapeutin/en beinhalten. Eine institutionalisier-                zung unterstreichen die Wichtigkeit:
                            te Betreuung existiert in der Schweiz nicht.                       – Blutzuckerwerte nahe der Norm zu erreichen
                            Ziel der Beratung bei Diabetes mellitus Typ 2: Sie                    und aufrecht zu erhalten;
                            soll dem Patienten und seinem Umfeld den Erwerb                    – die Behandlung mit einer motivierten Einstel-
                            von spezifischen Kompetenzen ermöglichen. Ge-                         lung zu beginnen und an die Eigenverantwor-
                            mäss einer WHO-Arbeitsgruppe bestehen die                             tung des Patienten zu appellieren. Es ist die
                            wichtigsten, dem Patienten zu vermittelnden Kom-                      Grundlage dafür, dass dieser seinen Lebensstil
                            petenzen in:                                                          ändert, seinen Energieverbrauch steigert, sei-
                            – Kenntnis der Therapieziele (Blutzucker, Blut-                       ne Ernährung anpasst und regelmässig seine
                                druck, Körpergewicht u.a.) für das Krankheits-                    Medikamente einnimmt;
                                management                                                     – frühzeitig eine Kombinationstherapie vorzu-
                            – Kenntnis der Therapiezwecke                                         schlagen, wenn die Therapieziele nicht erreicht
                            – Anpassung der Ernährung an die eigenen spe-                         werden.
                                zifischen Bedürfnisse
                            – Tägliche Anwendung der eigenen Therapie
                            – Einhaltung einer ausreichenden körperlichen                        Zusammensetzung der Expertengruppe
                                Aktivität                                                        – Michael Brändle, Endokrinologie/Diabetologie,
                            – Erkennen und Korrigieren von Hypoglykämie-                           Kantonsspital St. Gallen
                                                                                                 – Jacques Carrel, Allgemeine Medizin, Fribourg
                                Episoden durch eine Einnahme von mindestens
                                                                                                 – Peter Diem, Endokrinologie/Diabetologie,
                                15 g Kohlenhydraten                                                Inselspital Bern
                            Weitere und detaillierte Informationen sind fol-                     – Ulrich Keller, Endokrinologie/Diabetologie,
                            gendem Internet-Link zu entnehmen: http://www.                         Universitätsspital Basel
                            who.int/diabetesactiononline/en/index.html                           – François Kuntschen, Endokrinologie/Diabetologie,
                                                                                                   Monthey
                                                                                                 – Jacques Philippe, Endokrinologie/Diabetologie,
                                                                                                   Hôpitaux Universitaires de Genève
                            Abschliessende Bemerkungen                                           – Juan Ruiz, Endokrinologie/Diabetologie,
                                                                                                   Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
                            Die Prävalenz des Typ-2-Diabetes ist in den letzten                  – Giatgen A. Spinas, Endokrinologie/Diabetologie,
                            Jahren stark angestiegen und hat zu einer erheb-                       Universitätsspital Zürich
                            lichen Zunahme des Volksleidens und der Gesund-                      – Matthias Stahl, Endokrinologie/Diabetologie,
                            heitskosten geführt. Aus diesem Grund kommt der                        Kantonsspital Olten
                                                                                                 – Benno Weissenberger, Innere Medizin, Basel
                            Prävention des Diabetes mellitus Typ 2 eine grosse
                            Bedeutung zu.
                            In der Schweiz obliegt die Erkennung und                           Beiträge der Rubrik «Empfehlungen» werden nicht redak-
                            Behandlung des Diabetes hauptsächlich den Pri-                     tionell reviewt. Die inhaltliche Verantwortung liegt bei den
                            märversogern in Zusammenarbeit mit den Diabeto-                    Autoren.

                            Literatur
                            1   Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Management of               domized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract.
                                hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for         1995;28:103–17.
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diabétologie et nutrition
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