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PÄDIATRISCHE ALLERGOLOGIE IN KLINIK UND PRAXIS SONDERHEFT in Kooperation mit der GPP DIAGNOSTIK IN ZEITEN VON COVID-19
GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Editorial 3 Liebe Mitglieder der Gesellschaft Pädiatrische Pneumologie, » liebe Kolleginnen und Kollegen, liebe Freunde, wir sind im letzten Jahr in der COVID-19 Angaben von UNICEF wurden im letzten und uns für die Generation C – die Gene- Pandemie auf besondere Weise zusammen- Jahr weltweit mehr als 168 Millionen Kin- ration Corona − einzusetzen! gerückt, auch wenn wir uns so selten wie der vom Schulunterricht ausgeschlossen, Ich wünsche Ihnen und euch, mit Geduld nie zuvor gesehen haben. Wir mussten uns 214 Millionen Kinder haben mehr als 75 % und der nötigen Gelassenheit das auszu- üben in neuen webbasierten Kommunika- des Unterrichts verpasst. Neben alten und halten − und wo immer möglich konstruk- tionsformen und im online-basierten Um- alleinstehenden Menschen, Selbststän- tiv zu gestalten −, was im Moment unum- gang – eine besondere Herausforderung! digen sowie Künstlerinnen und Künstlern gänglich ist, und bei allen Unwägbarkeiten Wir haben es geschafft, als Fachgesell- sind Kinder, Jugendliche und Studierende optimistisch nach vorne zu blicken. schaft im Lockdown ansprechbar zu blei- besonders von der Pandemie und deren Ich freue mich auf ein Wiedersehen und ben, mit Vorstandssitzungen, Stellungnah- Auswirkungen betroffen. Wir werden in grüße Sie und euch herzlich men, Leitlinienarbeit und last but not least den nächsten Jahren nicht nur als Kin- der Organisation einer Jahrestagung. derpneumologinnen und -pneumologen, Unsere Sorgen und Herausforderungen in sondern insbesondere als Ärztinnen und Matthias Kopp, Bern der Pandemie werden zu kleinen Sorgen, Ärzte für Kinder- und Jugendmedizin ge- Präsident der GPP wenn wir um uns herumblicken. Nach fordert sein, unsere Stimme zu erheben » ich hätte Sie diese Tage lieber persönlich in Bern zum GPP 2021 mit dem Thema „Diagnostik in der Kinderpneumologie“ begrüßt als hier aus dem Jahresheft, aber berichtet hatten, ist dieses Heft der „Dia gnostik in Zeiten von COVID-19“ gewid- met: Einerseits der alltäglichen Diagnostik unter COVID-Bedingungen, andererseits Ich freue mich, einige von Ihnen bald virtu- ell beim GPP zu sehen! Die fehlenden Biere holen wir dann nächstes Jahr in Bern nach! Mit herzlichen Grüßen aus der Schweiz das ist leider nicht möglich. Wir nutzen da- spezieller Diagnostik durch MRT und bei und besten Wünschen für Ihre Gesundheit, für die einjährige Kongress-Verschiebung seltenen Lungenerkrankungen. für eine Umstellung beim GPP-Jahresheft: Passend zum digitalen Format des Kon- Die Sonderausgabe wird ab sofort vom zu- gresses wird auch die Jahreszeitschrift Philipp Latzin, Bern künftigen Kongresspräsidenten gestaltet. nur digital vorhanden sein, Sie können die- Schriftleiter dieses Sonderheftes Da wir bereits letztes Jahr über Diagnostik se auf der Homepage abrufen. » die aktuelle Zeit ist in jeder Hinsicht beson- ders und wir alle erleben Einschränkungen und Entbehrungen in einer Art und Weise, wie es noch nie vorgekommen ist. Aspekte beinhaltet. Die Möglichkeit, sämt- liche Vorträge 14 Tage lang in einer Medi- athek abrufen zu können oder Posterbeiträ- ge als voraufgenommene Kurzvorträge zu talen Format eine Chance zu geben. Lassen Sie uns Erfahrungen damit sammeln, da- mit wir lernen und offen sind, auch die positiven Aspekte einer virtuellen Tagung Nach der schmerzhaften Absage unserer jeder beliebigen Zeit abspielen zu können, zu erkennen. Es wird die Zeit wieder kom- Jahrestagung 2020 haben wir uns sehr gehört hier sicherlich zu den Stärken eines men, in der wir uns persönlich begeg- schnell und eindeutig dazu entschieden, solchen Formats. nen können – darauf freue ich mich schon 2021 die Tagung auf alle Fälle durchzufüh- Aus meiner Sicht werden dennoch der per- jetzt! ren, wenn auch in einem virtuellen und da- sönliche Austausch, die fachliche Ausein- Mit herzlichen Grüßen und aufrechten Wün- mit für uns alle vollständig neuen Format. andersetzung von Angesicht zu Angesicht schen für Ihre persönliche Gesundheit ver- Dies ist sicherlich keineswegs ein vollwer- und auch die Gespräche auf dem Flur oder bleibe ich Ihr tiger Ersatz. Ich möchte aber nicht uner- abends in der Kneipe (all dies führt meist wähnt lassen, dass wir alle in den letzten zu großem Erkenntnisgewinn!) deutlich Wochen und Monaten der Planung fest- fehlen. Philippe Stock, Hamburg gestellt haben, dass ein virtuelles Format Zum heutigen Zeitpunkt möchte ich Sie/ Präsident GPP-Kongress 2021 nicht nur Nachteile, sondern auch positive euch alle dazu ermuntern, dem neuen digi-
GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Inhalt / Impressum 5 Inhalt / Impressum TOPIC AUS DER GPP 6 Hygienemaßnahmen die Arbeitsgruppe Lungenfunktion der GPP, unter 25 Berichte aus den Arbeitsgruppen bei Lungenfunktion, Laufband und welchen Hygiene-Maßgaben langsam wieder Nor- der GPP Methacholin-Provokation malität in den Kliniken eintreten könnte. Daraufhin Philipp Agyeman, Nasstasja Wassilew, wurde zunächst eine Konsensusgruppe gebildet, 36 Einladung zur Mitgliederversammlung Philipp Jent, Bern der 13 Mitglieder aus Deutschland, Österreich und 46 Aus der Bundesarbeitsgemeinschaft SARS-CoV-2, der Auslöser von COVID-19, wird der Schweiz angehörten. Im Rahmen eines Del- Pädiatrische Pneumologie (BAPP) e. V. nach heutigem Wissenstand primär über respira- phi-Verfahrens wurden dann Hygiene-Empfehlun- torische Sekrete übertragen, welche beim Atmen, gen in Bezug auf Lungenfunktionsuntersuchungen 48 Das Nachwuchsstipendium der GPP: Sprechen, Singen, Husten und Niesen entstehen. während der COVID-19-Pandemie formuliert, die Qualitätskontrolle von MBW- Bei Untersuchungen wie der Lungenfunktion, der hier vorgestellt werden. Messungen am Inselspital / Bern Laufbandbelastung oder der Methacholin-Provo- kation, welche mit einer erhöhten Atemleistung TOPIC 50 Ausschreibung des einhergehen, ist eine erhöhte Ausscheidung die- Klosterfrau-Group Award 14 M agnetresonanztomografie der Lunge ser Sekrete zu erwarten. Deshalb soll kurz auf die in der pädiatrischen Pneumologie 51 Ausschreibung Grundlagen der Übertragung und die Wertigkeit unterschiedlicher Schutzmaßnahmen eingegan- Corin Willers, Bern; Mark O. Wielpütz, Heidelberg; des Johannes-Wenner-Preises Philipp Latzin, Bern; Mirjam Stahl, Berlin gen werden. Aufgrund ihrer besonderen Gewebestruktur STELLUNGNAHME ließ sich die Lunge im Magnetresonanztomo- UND ERFAHRUNGSBERICHT gramm lange Zeit kaum darstellen. Dank neuer Geräte mit verbesserter Technik und weiter- 11 Hygiene-Empfehlungen der GPP entwickelten Messmethoden und diagnosti- und der GPA für Lungenfunktions schen Verfahren hat sich das in den letzten untersuchungen während 10 Jahren deutlich geändert. Mit den neuen der COVID-19-Pandemie diagnostischen Möglichkeiten eignet sich die Christiane Lex, Göttingen, Oliver Fuchs, Bern und MRT v.a. zur Lungenbildgebung bei chroni- Angela Zacharasiewicz, Wien schen Lungenkrankheiten im Kindesalter. In Im ersten Lockdown zu Beginn der Covid-19-Pan- diesem Artikel wird die Anwendung bei Cys- demie im März 2020 wurden die Lungenfunkti- tischer Fibrose und auf die Krankheitsbilder onslabore in fast allen Kliniken vorübergehend eingegangen, bei denen sich die Lungen-MRT geschlossen. Schon bald gab es erste Anfragen an in Zukunft stärker etablieren wird. Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis, Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ Herausgeber: Schriftleitung: Redaktion: Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie Prof. Dr. med. Philipp Latzin Dr. med. Susanne Meinrenken, 28759 Bremen, und Umweltmedizin e. V., Rathausstraße 10, Abteilung Pädiatrische Pneumologie und Allergolo- susanne.meinrenken@sprachzeug.de 52072 Aachen, Tel. 02 41 / 98 00-4 86, gie, Universitäts-Kinderklinik, Inselspital Bern Fotos: Titelseite (Montage): Svitlana Ponurkina / gpa.ev@t-online.de, www.gpau.de Freiburgstraße, 3010 Bern ljupco – 123rf | Seite 3: GPP | Seite 6: ljupco – 123rf | philipp.latzin@insel.ch In Kooperation mit: Seite 31–45, 51, 52: GPP | S. 48/49: J. Carlens Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie e. V. Prof. Dr. med. Albrecht Bufe, Layout: kippconcept gmbh, Bonn Robert-Koch-Platz 9, 10115 Berlin, Henkenbergstraße 24, 44797 Bochum Tel. 030 / 29 36 40 96, gpp@pneumologie.de, bufealb@gmail.com ISSN: 2364 - 3455 www.paediatrische-pneumologie.eu Dr. med. Armin Grübl, Kinderklinik München Schwabing, Stand: Februar 2021 Verlag: Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, iKOMM • Information und Kommunikation Klinikum Schwabing, München Klinik gGmbH und im Gesundheitswesen GmbH, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität Grimbartweg 6, 45149 Essen, München, Kölner Platz 1, 80804 München, Tel. 0201 95972802, Fax 0201 95972803, armin.gruebl@tum.de info@ikomm.info, E www.ikomm.info Verlagsleitung: Albrecht Habicht
6 GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Topic „Hygienemaßnahmen“ TOPIC Hygienemaßnahmen bei Lungenfunktion, Laufband und Methacholin-Provokation Was ist sinnvoll, was ist übertrieben? Philipp Agyeman, Nasstasja Wassilew, Philipp Jent, Bern SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus type 2), der Auslöser von COVID-19 (coronavirus disease 2019), wird nach heutigem Wissenstand primär über respirato rische Sekrete übertragen, welche beim Atmen, Sprechen, Singen, Husten und Niesen entstehen. Bei Untersuchungen wie der Lungenfunktion, der Laufbandbelastung oder der Methacholin- Provokation, welche mit einer erhöhten Atemleistung einhergehen, ist eine erhöhte Ausscheidung dieser Sekrete zu erwarten. Deshalb soll im Folgenden kurz auf die Grundlagen der Übertragung und die Wertigkeit unterschiedlicher Schutzmaßnahmen eingegangen werden. Wie wird SARS-CoV-2 ❙ Übertragung über die Hände, ent- übertragen? weder direkt über Verschleppung auf Schleimhäute oder indirekt Der genaue Anteil verschiedener Über- durch das Anfassen von viruskonta- kurze Zeit in der Luft bis zur Sedimentati- tragungsmodi bei der zwischenmensch- minierten Oberflächen (z. B. Türgriff, on. Mit abnehmender Größe verbleiben die lichen Transmission ist nur unvollständig Händeschütteln) mit anschließender respiratorischen Partikel länger in der Luft, verstanden. SARS-CoV-2 kann in ver- Verschleppung auf Schleimhäute bis sie zu Boden fallen − mit einer Größe schiedenen Körperflüssigkeiten und Se- (Kontaktübertragung). von 100 µm etwa 5 Sekunden, im Bereich kreten zumindest in Form von RNA nach- von 10 µm bereits für etwa 8 Minuten und gewiesen werden. Das Virus repliziert Im Folgenden sollen kurz die aktuelle bei 2 µm Durchmesser bis zu 3,5 Stunden primär in den Atemwegen [1], und ein Evidenz für die unterschiedlichen Über- [2]. Untersuchungen der Komposition der Nachweis in relevanter Menge und von tragungswege von SARS-CoV-2 erläutert Partikelwolke beim Sprechen zeigen zwei kultivierbaren Viren ist v. a. aus respirato- und empfohlene Schutzmaßnahmen dis- Häufungsgipfel der Partikel im Bereich rischen Sekreten möglich. Grundsätzlich kutiert werden. 0,5−10 µm und um 100 µm. Die Menge der werden respiratorische Viren über fol- ausgeschiedenen Partikel nimmt dabei gende Transmissionsmodi von Mensch Übertragung durch mit zunehmender Sprechlautstärke oder zu Mensch übertragen: respiratorische Partikel Atemintensivität zu [3, 4]. ❙ Übertragung durch das Einatmen vi- rushaltiger kleiner respiratorischer Aerosole und Tröpfchen entstehen, wenn Verschiedene Studien haben RNA von Partikel, welche für Sekunden bis beim Atmen, Sprechen, Singen, Husten respiratorischen Viren v. a. in Tröpfchen Stunden in der Luft verbleiben (Aero- und Niesen respiratorische Partikel in un- < 10 µm Durchmesser nachgewiesen [5]; solübertragung im weiteren Sinne, his- terschiedlicher Größe ausgeatmet werden in diesem Größenbereich ist eine Depo torisch bisher zum Teil auch als Tröpf- [2]. Das Verhalten dieser Partikel in der sition sowohl in den oberen (Partikelgröße chenübertragung bezeichnet). Luft hängt dabei in erster Linie von ihrer < 100 µm) wie auch in den unteren Atemwe- ❙ Übertragung durch auf Schleimhäute Größe ab, wird aber zusätzlich durch wei- gen möglich (Partikelgröße < 5−10 µm) [6]. geschleuderte virushaltige größere re- tere Faktoren wie z. B. Luftfeuchtigkeit und spiratorische Partikel (Tröpfchenüber- Temperatur beeinflusst [2]. Große Partikel Durch das kurze Verbleiben in der Luft tragung, z. B. auf Augen-, oder Mund- können zwar ballistisch auf Schleimhäu- der größeren Aerosole und der ballisti- schleimhaut). te geschleudert werden, bleiben aber nur schen Tröpfchen nimmt die Dichte an vi-
GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Topic „Hygienemaßnahmen“ 7 rushaltigen Partikeln mit zunehmendem Spritzwasserschutz) werden üblicher- me Maßnahme gegen die Tröpfchen- und Abstand einer infektiösen Person stark weise als „chirurgische“ Masken be- Aerosolübertragung von SARS-CoV-2 und ab, und damit auch das Infektionsrisiko. zeichnet. Sie filtrieren gemäß CE-Zerti- in den meisten Situationen im medizini- Bei ungünstigen Lüftungsbedingungen fizierung 3 µm große Partikel mit einer schen Alltag gleich gut wie die Schutz- und hoher Virusausscheidung ist aber ≥ 98%igen Effektivität [15]. Bei den par- leistung einer FFP2-Maske. eine hohe Viruskonzentration auch in gro- tikelfiltrierenden Halbmasken werden ßer Entfernung von der Quelle möglich FFP1, FFP2 und FFP3 unterschieden; im Lüftung [7], was unter anderem eine Erklärung für weiteren Verlauf des Texts beziehen wir Da in Situationen mit schlechter Lüf- „Superspreading-Events“ sein kann, d. h. uns aber nur auf FFP2-Masken. Diese tung und hoher Virusausscheidung Ansteckungen einer großen Menge von filtrieren im Vergleich 3 µm große Par- auch eine hohe Viruskonzentration in Personen in einem Raum, z. B. bei Chor- tikel mit einer Effektivität von ≥ 99,9 % der Luft in größerer Distanz von einer proben oder in Fitnesszentren [8, 9, 10]. und < 0,3 µm große Partikel immer noch Quelle möglich ist, ist es sinnvoll, die Entsprechend konnte SARS-Cov-2 auch zu > 94 %. Im realitätsnahen experimen- Lüftungsleistung in Räumen zu erhö- in > 1,5 m Entfernung von der infektiösen tellen Setting ist die Filterleistung einer hen, z. B. durch regelmäßige Fensteröff- Quelle in Spitalzimmern aus der Luft an- chirurgischen Maske für Partikel ≥ 1 µm nung nach draußen. Ventilation, d. h. die gezüchtet werden [11]. mit der einer FFP2-Maske vergleichbar, Zufuhr von frischer Luft von draußen in darunter aber unterlegen [14]. einen Raum, führt zu einer rascheren Schutz vor Übertragung Abnahme der Anzahl virushaltiger Aero- durch respiratorische Partikel Neben der Filterleistung ist v. a. das kor- sole im Raum. rekte Tragen der Maske entscheidend für Erhöhte Distanz die Entfaltung der vollen Schutzleistung. Die Ventilationsleistung wird üblicher- oder verminderte Expositionszeit Das Leck, welches bei schlechtem Sitz weise in Anzahl Luftumwälzungen pro Wie oben erwähnt, reduziert eine Erhö- der Maske oder bei Bartträgern entsteht, Stunde gemessen, wobei in Spitälern hung der Distanz das Übertragungsrisiko führt bei allen Maskentypen zu einem mit Lüftungssystemen häufig Werte erheblich, da mit zunehmender Distanz Verlust an Filterleistung [16]. im Bereich von 2−4 Luftumwälzungen von einer Quelle die Dichte der respirato- pro Stunde vorkommen (in älteren Spi- rischen Partikel abnimmt. Ein ähnlicher Ob eine FFP2-Maske der chirurgischen talgebäuden bestehen teilweise auch Effekt kann auch durch die Reduktion Maske als Schutzmaßnahme gegen sehr schlechte Ventilationswerte). Die der Expositionszeit erreicht werden, bei- COVID-19 überlegen ist, ist eine intensiv E „Federation of European Heating, des bestätigte sich auch in epidemiologi- geführte Debatte. Eine Metaanalyse von Ventilation and Air Conditioning Associ- schen Studien [12]. 29 Studien zeigte eine deutliche Redukti- ations“ empfiehlt mindestens 6 Luftum- on des Infektionsrisikos für SARS-CoV-2 wälzungen pro Stunde in Situationen mit Masken durch das Tragen sowohl von chirurgi- möglicher Exposition zu virushaltigen In einem ähnlichen Ausmaß effektiv ist das schen wie auch FFP2-Masken [17]. In Aerosolen, wobei je nach Raumgröße Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes. Hier- klinischen Studien, welche die beiden und Anzahl Personen im Raum höhere bei werden Alltagsmasken (Stoffmasken), Maskentypen bei Gesundheitspersonal Werte angestrebt werden sollten. In Räu- medizinische Gesichtsmasken und parti- direkt verglichen, konnte bisher keine men ohne genügendes Lüftungssystem kelfiltrierende Halbmasken unterschieden Überlegenheit von FFP2-Masken gegen- ist das regelmäßige Öffnen der Fenster (z. B. FFP2-Masken). Aufgrund der gegen- über chirurgischen Masken gezeigt wer- die effektivste Möglichkeit den Raum zu über chirurgischen und FFP2-Masken ge- den [18−20]; hier werden im Verlauf der ventilieren. ringeren Filtrationsleistung für Aerosole Pandemie wohl weitere klärende Daten [13, 14] sollten Alltagsmasken im medizini- dazukommen. Da die CO2-Konzentration in einem Raum schen Bereich nicht eingesetzt werden. die Ausatemluft der anwesenden Per- Insgesamt ist nach Ansicht der Autorin sonen in ein Verhältnis zur Ventilations- Bei den medizinischen Gesichtsmasken und der Autoren die Schutzleistung einer leistung setzt, ist eine E CO -Konzentra- 2 werden die unterschiedlichen Typen I, korrekt getragenen chirurgischen Maske, tions-gesteuerte Lüftung eine sinnvolle II und IIR unterschieden. Medizinische unter Einhaltung aller anderen empfohle- Variante. Dabei sollten CO2-Werte < 950 Gesichtsmasken vom Typ II und IIR (mit nen Vorsichtsmaßnahmen, eine wirksa- ppm angestrebt werden.
8 GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Topic „Hygienemaßnahmen“ Übersicht sinnvoller Maßnahmen zum Schutz vor SARS-CoV-2-Übertragung bei Lungenfunktion, Laufband und Methacholin-Provokation Maßnahme Empfohlen Beschränkter zusätzlicher Nutzen, von den Autoren nicht empfohlen Social Distancing Einhaltung >1,5 m Abstand Ja, im klinischen Alltag nicht immer einfach umsetzbar zu anderen Personen Reduktion der Anzahl Personen in einem Ja Raum (max. 1 Begleitperson pro Kind) Persönliche Schutzmaßnahmen Tragen von medizinischen Ja, gemäß lokalen Richtlinien. Mindestens medizinische Maske oder FFP2-Masken Typ II oder FFP2-Maske empfohlen (keine Stoffmasken). Mas- kentyp sollte auch auf Grund der Passform ausgewählt werden Händedesinfektion Ja, für alle Personen beim Betreten und Verlassen des Raums und gemäß den 5 Indikationen der WHO Handschuhe Zusätzlicher Nutzen bei Kontakt zu Körperflüssigkeiten. Konta- minationsrisiko bei inkorrekter Handhabung Schutzkittel Zusätzlicher Nutzen nur, wenn starke Kontamination der Kleidung durch Körpersekrete oder großflächiger Kontakt zur Patientin/zum Patienten zu erwarten ist. Kontaminationsrisiko bei inkorrekter Handhabung erhöht Schutzbrille Bei Methacholin-Provokation oder wenn die Lungenfunktion Lungenfunktion im Body-Plethysmografen, Laufband nicht in einem Body-Plethysmografen durchgeführt wird Weitere Standardmaßnahmen oder Grundvoraussetzungen Verwendung von Einmalfiltern und Ja -mundstücken bei Lungenfunktion Oberflächenreinigung Ja, nach jeder Untersuchung, sollten die Geräte mit „begrenzt viruziden“ und die unmittelbare Umgebung der Patientin/ Desinfektionsmitteln des Patienten wischdesinfiziert werden Raumventilation Ja, eine ausreichende Ventilation (Fenster, Lüftungssystem mit mind. 6 Luftwechseln pro Stunde, ggf. mobile Luftreiniger mit HEPA Filter) sollte gewährleistet sein. Ist es nicht möglich, eine ausrei- weise ist aus Tierversuchen bekannt, Der einfachste Schutz gegen eine Über- chende Ventilation zu erreichen, ist die dass eine Infektion mit SARS-CoV-2 tragung über die Konjunktiven bilden, ne- Filterung der Luft eine mögliche Alter- auch durch auf die Konjunktiven ge- ben Distanzerhöhung, Brillen [17] − idea- native, z. B. mit portablen Luftreinigern, schleuderte Tröpfchen erfolgen kann lerweise geschlossene Sicherheitsbril- welche mit HEPA-Filtern ausgerüstet [21]. Wie relevant dieser Übertragungs- len mit seitlicher Abdichtung. Aber auch sind. weg beim Menschen ist, ist aber unbe- ein Gesichtsvisier bietet einen guten kannt. Immerhin ist aber das Tragen mechanischen Schutz gegen die Tröpf- Tröpfchenübertragung eines Augenschutzes bei Gesundheits- chenübertragung. Ein Gesichtsvisier ist auf Schleimhäute personal mit einer niedrigeren Infektions- aber kein Ersatz für eine Gesichtsmaske, rate assoziiert [22]. da eine Inhalation von respiratorischen Respiratorische Partikel können neben Partikeln damit nicht verhindert wird. Inhalation (siehe oben) auch ballistisch Schutz vor Tröpfchenübertragung als größere Tröpfchen auf Schleimhäute auf Schleimhäute Übertragung durch Kontakt (Konjunktiva, Mund und Nase) geschleu- Medizinische und FFP2-Masken schüt- dert werden. Dieser Übertragungsweg zen die Mund- und Nasenschleimhaut SARS-CoV-2 kann unter experimentellen spielt ausschließlich in unmittelbarer zuverlässig vor dem Kontakt mit Tröpf- Bedingungen bis zu 3 Tage auf Plastik- Nähe einer Person eine Rolle. Beispiels- chen (s. oben und Übersicht). und bis zu 2 Tage auf Stahloberflächen
GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Topic „Hygienemaßnahmen“ 9 [23] überleben, sowie mehrere Stunden Berührung gekommen sein können, und Übertragungsrisiko von Viren poten- auf der menschlichen Haut [24], wobei die von Objekten, welche im Kontakt mit der ziell hoch ist. Insbesondere sind sie Virusmenge mit der Zeit stark abnimmt. Person waren, sollte nach jeder Patien- nicht empfohlen bei aktiver COVID- Entsprechend ist eine Übertragung so- tin bzw. jedem Patienten durchgeführt 19-Infektion. Entsprechend sollten wohl direkt über kontaminierte Hände werden, um die Kontaktübertragung von elektive Untersuchungen bis zum Ab- mit Verschleppung auf Schleimhäute als SARS-CoV-2 zu vermindern. Dabei soll- lauf der Isolation im Falle von COVID- auch indirekt über viruskontaminierte ten zumindest „begrenzt viruzide“ Des- 19 bzw. bis zur Genesung verscho- Oberflächen über die Hände auf Schleim- infektionsmittel angewandt werden. Auf- ben werden. Bei asymptomatischen häute gut vorstellbar. Für diesen Übertra- grund der relativ kurzen Einwirkungszeit Kindern ist eine SARS-CoV-2-Testung gungsweg gibt es keine direkte Evidenz; eignen sich für die Anwendung zwischen in der Regel nicht zum Ausschluss indirekt konnte aber gezeigt werden, dass Konsultationen v. a. alkoholhaltige Pro- einer COVID-19-Infektion empfohlen. eine schlechte Händedesinfektionspra- dukte. E SARS-CoV-2-Antigen-Schnelltests xis mit höheren Infektionszahlen [25], sind für diese Indikation aktuell nicht und umgekehrt eine gute Oberflächen- Objekte, welche nicht wischdesinfiziert empfohlen, und aufgrund der zeitli- desinfektion [26] mit niedrigeren Infekti- werden können (z. B. Mundstück bei chen Verzögerung von Stunden bis Ta- onszahlen assoziiert ist. Transmissionen Lungenfunktion), sollten ausgewechselt gen spiegelt ein negatives Resultat der über die intakte oder verletzte Haut sind oder mit thermischen Verfahren aufbe- SARS-CoV-2-PCR meistens nicht mehr nicht bekannt und unwahrscheinlich. reitet werden. die aktuelle Situation wider. ❙ Das Personal und erwachsene Be- Schutz vor Kontaktübertragung Empfehlungen gleitpersonen sollten einen Mund- Das Sars-CoV-2-Virus ist ein behülltes Nasen-Schutz gemäß den lokalen Virus und damit seifen- und alkoholemp- Keine Einzelmaßnahme vermag zuver- Hygienerichtlinien tragen. In der Kli- findlich. Das regelmäßige Desinfizieren lässig vor einer Infektion mit SARS-CoV-2 nik der Autorin/der Autoren wird hier- der Hände (oder Waschen mit Seife bei zu schützen; sinnvoll ist ein Einsatz ei- zu die chirurgische Maske (Typ II) sichtbarer Verschmutzung) gemäß den nes Bündels an Maßnahmen zur Risiko- verwendet, welche gemäß aktuellem E fünf Indikationen für Händehygie- reduktion. Wissensstand einen guten Schutz so- ne der WHO bilden die Basis gegen die wohl gegen virusbeladene Tröpfchen direkte oder indirekte Übertragung auf Unklar ist zum Zeitpunkt der Publikation, als auch Aerosole ≥ 1 µm Größe − und oder durch Oberflächen. ob für Gebiete mit hoher Prävalenz an po- damit dem Hauptteil der Aerosolüber- tenziell ansteckenderen Virusvarianten tragung − bietet. Schutzkittel verhindern die Kontamina- (z. B. B.1.1.7 UK) durch eine Ausweitung Für Kinder gelten je nach Land unter- tion der Berufskleidung mit respiratori- der Schutzmaßnahmen eine weitere schiedliche Verpflichtungen für das schem Sekret, und der Einsatz von Hand- Risikoreduktion erreicht werden kann. Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes; schuhen bei Kontakt mit Körperflüssig- die Autorin/die Autoren verweisen hier- keiten ist als Eigenschutz unbestritten. Aus den oben dargelegten Überlegungen für auf die lokalen Richtlinien (z. B. in Darüber hinaus lässt sich zum Einsatz zur Übertragung von SARS-CoV-2 (und der Schweiz ab 12 Jahren, in Österreich von Schutzkitteln zur Reduktion von anderen respiratorischen Viren) erach- ab 7 Jahren [vollendetes 6. Lebensjahr] Übertragungen aber keine Aussage ma- ten die Autoren die folgenden Schutz- und in Deutschland in den meisten chen. Das An- und Ablegen kompletter maßnahmen bei Lungenfunktionsun- Bundesländern ab 6–7 Jahren). Schutzkleidung kompliziert die Maßnah- tersuchungen, Laufbandbelastung und ❙ Die Untersuchungen sollten in einem men und Pflege an den Patientinnen und Methacholin-Provokation für sinnvoll: Raum durchgeführt werden, welcher Patienten und kann dadurch wiederum ❙ Die oben genannten Untersuchungen ein Lüftungssystem besitzt, welches zur Kontamination von Oberflächen und sollten grundsätzlich, Ausnahmesi- mindestens 6 Luftwechsel pro Stunde Händen und zur Übertragung von Krank- tuationen ausgenommen, nicht bei leistet. heitserregern führen. einer Patientin bzw. einem Patienten ❙ Die Anzahl Personen im Raum sollte mit akuter respiratorischer Infektion möglichst klein gehalten werden, d. h. Die Wischdesinfektion aller Oberflächen, durchgeführt werden, da die Aussa- 1 bis maximal 2 Personen, welche die welche mit respiratorischen Sekreten in gekraft dann eingeschränkt, und das Untersuchung durchführen, das zu un-
10 GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Topic „Hygienemaßnahmen“ tersuchende Kind und je nach Alter 1 ❙ Das Kind und die Begleitperson sollten gehören, sollen mindestens gemäß Begleitperson. sich bei Betreten des Untersuchungs- Herstellerangaben gereinigt werden. ❙ Das Personal sollte, wenn immer mög- raums die Hände desinfizieren. Das lich, > 1,5 Meter Abstand vom Kind und Personal sollte gemäß den 5 Indikati- PD Dr. med. Philipp Agyeman seiner Begleitperson einhalten. onen zur Händehygiene gemäß WHO ❙ Bei der Durchführung der Laufbandbe- vorgehen. Universitätsklinik für Kinderheilkunde Inselspital Bern | Schweiz lastung und der Methacholin-Provoka- ❙ Nach der Untersuchung soll eine Ober- philipp.agyeman@insel.ch tion sollte das Personal eine Schutz- flächendesinfektion aller Geräte, welche brille tragen, insbesondere wenn der mit der Patientin bzw. dem Patienten in Dr. med. Nasstasja Wassilew, empfohlene Abstand von mindestens Kontakt kamen, und aller Kontaktflä- Dr. med. Philipp Jent 1,5 Metern nicht eingehalten werden chen im deren / dessen Umkreis von 1,5 kann. Das Gleiche gilt auch für die Lun- m Metern erfolgen (z. B. Bodyplethys- Universitätsklinik für Infektiologie genfunktion, wenn sie nicht in einem mografiekabine, Fahrrad, Spiroergome- Inselspital Bern Freiburgstraße | 3010 Bern | Schweiz Bodyplethysmografen durchgeführt triegerät, Haltegriffe Laufband, etc.). philipp.jent@insel.ch wird (dann sollte sich das Personal ❙ Für die Lungenfunktionsprüfung wer- nasstasja.wassilew@insel.ch auch seitlich von der Patientin bzw. den am besten Einmalfilter und -mund- dem Patienten und nicht in direkter Li- stücke verwendet. Einzelteile, die hin- nie vor dem handgehaltenen Spirome- ter dem Filter geschaltet sind und nicht Philipp Agyeman gibt an, dass kein Interes- ter befinden). zu den Kontaktflächen des Patienten senkonflikt besteht. 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GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Stellungnahme und Erfahrungsbericht 11 STELLUNGNAHME UND ERFAHRUNGSBERICHT Hygiene-Empfehlungen der GPP und der GPA für Lungenfunktionsuntersuchungen während der COVID-19-Pandemie Delphi-Prozess und Wechselspiel zwischen Lockdown und wiederkehrender Normalität Christiane Lex, Göttingen; Oliver Fuchs, Bern und Angela Zacharasiewicz, Wien Als es zu Beginn der Covid-19-Pandemie im März 2020 zu einem ersten Lockdown kam, wurden die Lungenfunktionslabore in fast allen Kliniken vorübergehend geschlossen. Am 30. 3. 21 kam die erste Anfrage an die Arbeitsgruppe Lungenfunktion der GPP, unter welchen Hygiene-Maßgaben langsam wieder Normalität in den Kliniken eintreten könnte. Es wurden rege E-Mails zwischen Mitgliedern der Arbeitsgruppe der GPP ausgetauscht und erste Studien zum Thema Aerosol begutachtet. Schnell wurde klar, dass die Mitglieder der Arbeitsgruppe zu diesem Thema sehr unterschiedlicher Meinung waren, dass aber auch die örtlichen Voraussetzungen in den Kliniken und Praxen sehr verschieden waren. So variierten nicht nur die Inzidenzzahlen der mit SARS-CoV-2 infizierten Patientinnen und Patienten in den unterschiedlichen GPP-Regionen sehr stark, sondern auch die Verfügbarkeit an persönlicher Schutzausrüstung für Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter (u. a. FFP2-Masken) sowie die Räumlichkeiten und deren Lüftungs- möglichkeiten, in denen Lungenfunktionsuntersuchungen durchgeführt wurden. Bildung einer derer Länder auf der Welt zum Vergleich ❙ Wie sieht die persönliche Schutzaus- Konsensusgruppe heran und diskutierten verschiedene ak- rüstung des Personals aus? Chirur- tuelle Aspekte intensiv per email. gische Maske oder FFP2-Maske? Zu- Mitte April wurde unter den Mitgliedern sätzlich Schutzkittel und Visier? der Arbeitsgruppe Lungenfunktion die Einleitung eines ❙ Wie lange soll der Raum nach einer Bereitschaft abgefragt, an Hygiene-Emp- Delphi-Verfahrens Lungenfunktion gelüftet werden? fehlungen für Lungenfunktionsuntersu- ❙ Muss auf bronchiale Provokationen, chungen mitzuarbeiten. Danach wurde Nach dieser Vorbereitungszeit wurden wie z. B. Laufbandbelastungen oder aus den unterschiedlichen Regionen und einzelne Empfehlungen ausformuliert und Methacholin-Provokationen, ganz ver- Arbeitsbereichen eine repräsentative ein Delphi-Verfahren (siehe Box) zur Kon- zichtet werden? Konsensusgruppe gebildet. Gleichzei- sensusbildung eingeleitet. In der ersten tig wurde die Gruppe um Vertreterinnen „Delphi-Runde“ zeigte sich, dass einzelne In drei Delphi-Runden wurden der The- und Vertreter der Gesellschaft für Pädia- Hygiene-Aspekte unumstritten waren, wie senkatalog jeweils anhand der Rückmel- trische Allergologie und Umweltmedizin z. B. die strenge Indikationsstellung bei dungen systematisch verändert und um- (GPA) erweitertet, sodass schließlich 13 der Durchführung einer Lungenfunktion, formuliert. Die erste Frage nach der per- Mitglieder aus Deutschland, Österreich regelmäßige Händedesinfektion, Begren- sönlichen Schutzausrüstung wurde am und der Schweiz der Gruppe angehörten. zung der Begleitpersonen auf maximal kontroversesten beantwortet und blieb eine, Desinfektion der Oberflächen nach ohne Konsens. Hier wurde die entspre- Die Mitglieder der Gruppe bewerteten die der Lungenfunktion, Lüftung des Raums. chende Empfehlung daher sehr allge- wenigen wissenschaftlichen Studien, die mein formuliert: „Bezüglich des Umfangs zu diesem Zeitpunkt zur Verfügung stan- Folgende Fragen wurden aber sehr un- notwendiger Schutzmaßnahmen liegt den, zogen Konsensusempfehlungen an- terschiedlich bewertet: bei den Autoren keine einheitliche Sicht
12 GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Stellungnahme und Erfahrungsbericht niken / Praxen benutzt wird, und ob Pro- Was ist das Delphi-Verfahren? vokationen wieder im normalen Umfang stattfinden. Hierbei zeigten sich folgen- Das Delphi-Verfahren hat sich zunehmend als einfache und zeiteffiziente Metho- de Ergebnisse: de durchgesetzt, um im Rahmen einer Expertenbefragung Meinungen zu strit- tigen Themen zu eruieren. Da hier zunächst alle Teilnehmenden einzeln befragt Mittlerweile benutzen 10/12 (83 %) der werden, ohne über die Meinung der anderen informiert zu sein, wird versucht, Mitglieder FFP2-Masken in der persönli- gruppendynamischen Effekten mit einer Mischung aus einerseits eher aktiveren chen Schutzausrüstung, sowohl für die und teils dominanten sowie eher inaktiveren und eher passiven Teilnehmenden Durchführung der Ruhelungenfunktion als entgegenzuwirken. Die Meinung aller teilnehmenden Expertinnen und Experten auch für die Provokationsuntersuchun- hat dadurch gleich viel Einfluss auf das Ergebnis. gen (Stand 1. 2. 2021). 5/12 der Mitglieder (42 %) wenden neben der FFP2-Maske Danach kommt es zu einer Rückkopplung, wo die Mitglieder der Gruppe über das auch eine komplette Schutzausrüstung gesamte Abstimmungsergebnis im Detail informiert werden. Anschließend wird, mit Kitteln, Handschuhen und Visier an. oft in mehreren Schritten, schriftlich und oft anonym versucht, einen gemeinsa- Nur 4/12 der Befragten (33 %) führen Lauf- men Konsens in mehreren Stufen zu finden. Dabei werden die Meinungen zusam- bandbelastungen bzw. Methacholin-Pro- mengefasst, statistisch und inhaltlich geordnet und analysiert und in weiteren vokationen wieder in der für das jeweilige Abstimmungsschritten zu einem Ergebnis gebracht. Zentrum gewohnten Frequenz durch. Teil- weise wurden in den Ambulanzen neue Konzepte eingeführt wie „free running“ auf vor. Eine Mehrheit empfiehlt eine kom- Durch eine Öffnung der Ambulanzen einem Hof oder in einem leeren Treppen- plette Schutzausrüstung (FFP2-Masken, stellte sich bei vielen Kindern und Ju- haus, was vor der Pandemie wegen fehlen- Schutzkittel, Handschuhe, Brille) in Ein- gendlichen auch wieder die Frage nach der Standardisierung nur in Ausnahmefäl- richtungen, in denen keine lokalen Hy der Durchführung einer Laufbandbelas- len durchgeführt wurde. Wenige Zentren gieneempfehlungen verfügbar sind.“ tung und einer Methacholin-Provokation machen zusätzlich zu den offiziell emp- bzw. anderer Provokationsverfahren. fohlenen Hygieneempfehlungen SARS- Veröffentlichung CoV-2-Abstriche vor der Provokation (3/12 der offiziellen Nach Meinung der Autorinnen und des Zentren vor einer Laufbandbelastung und Hygieneempfehlung Autors sind die Indikationen für diese Un- 4/12 Zentren vor einer Methacholinprovo- tersuchungen in der COVID-19-Pandemie kation). Die E offiziellen Hygiene-Empfehlungen zwar streng zu stellen, es kann auf diese wurden zeitnah Mitte Mai 2020 auf der Untersuchungen aber nicht verzichtet Schlussfolgerung Internetseite der GPP veröffentlicht und werden. Daneben und vielleicht auch per E Newsletter der GPA verschickt, da- gerade während der Pandemie wurden SARS-CoV-2 wird uns zunächst erhalten mit möglichst schnell alle Interessierten allerdings vermehrt Kinder vorgestellt, bleiben; vorerst werden pädiatrische Pa- Zugang zu den Empfehlungen erhalten bei denen unklare Belastungssymptome tientinnen und Patienten keine Impfung konnten. auffielen, die zwingend zeitnah abklä- erhalten. Daher ist es zumindest für das rungswürdig waren, damit eine Therapie nächste Jahr klar, dass weiterhin bei jeder Wechsel zwischen Öffnung z. B. eines Asthma bronchiale leitlinien- Messung Nutzen und Risiko abgewogen und erneutem Lockdown gerecht eingeleitet werden konnte. Wei- werden muss. Wenngleich einzelne Zen 2. Hälfte 2020 terhin klar ist auch, dass im Infekt keine tren sehr unterschiedlich mit der Pande- Lungenfunktionstestungen durchgeführt mie umgehen, und sich die Hygiene-Emp- In der Zeit zwischen Sommer und Herbst werden sollten. fehlungen auch innerhalb der Kliniken 2020 war PPE (Personal Protective deutlich voneinander unterscheiden, wer- Equipment, damit auch FFP2-Schutz- Im Januar 2021 wurde unter den Mitglie- den wir letztlich erst rückblickend wissen, masken) deutlich einfacher zu bekom- dern der Konsensusgruppe eine Umfrage welcher Weg der richtige war. Mögliche men, und auch das Personal war geübt durchgeführt mit der Frage, welche per- Transmissionen, die eventuell im Rah- im Umsatz der Hygiene-Bestimmungen. sönliche Schutzausrüstung in den Kli- men von Lungenfunktionsmessungen
GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Stellungnahme und Erfahrungsbericht 13 stattgefunden haben könnten, müssen Prof. Dr. med. Christiane Lex dokumentiert werden. Ständige selbstkri- tische Beobachtung der Vorgänge inner- Klinik für Pädiatrische Kardiologie und Intensivmedizin | Universitätsmedizin Göttingen Robert-Koch-Straße 40 | 37075 Göttingen halb des eigenen Lungenfunktionslabors christiane.lex@med.uni-goettingen.de − insbesondere vor dem Hintergrund der Neumutationen des Virus − sind Grund PD Dr. med. Oliver Fuchs, MD PhD voraussetzung, um eventuelle Ansteckun- gen auch tatsächlich erkennen zu können. Pädiatrische Pneumologie und Allergologie Universitätsklinik für Kinderheilkunde, Inselspital Bern Freiburgstraße 15 | 3010 Bern | Schweiz Dauerhaft können wir eine pädiatrische oliver.fuchs@insel.ch Pneumologie nicht ohne pulmologisches Funktionslabor betreiben; wir werden zu- Univ. Prof. Dr. Angela Zacharasiewicz, MBA nehmend damit konfrontiert sein, dass ein Restrisiko besteht, jedoch wird mit Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde zunehmender Durchimpfungsrate des Wiener Gesundheitsverbund – Klinik Ottakring Wilhelminenspital Montleartstraße 37 | 1160 Wien | Österreich Personals auch das Gefahrenpotenzial angela.zacharasiewicz@gesundheitsverbund.at sukzessive abnehmen.
14 GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Topic „MRT“ TOPIC Magnetresonanztomografie der Lunge in der pädiatrischen Pneumologie Corin Willers, Bern; Mark O. Wielpütz, Heidelberg; Philipp Latzin, Bern; Mirjam Stahl, Berlin Aufgrund ihrer besonderen Gewebestruktur ließ sich die Lunge im Magnetresonanztomogramm lange Zeit kaum darstellen. Dank neuer Geräte mit verbesserter Technik und weiterentwickelten Messmethoden und diagnostischen Verfahren hat sich das in den letzten 10 Jahren deutlich geändert. Mit den neuen diagnostischen Möglichkeiten eignet sich die MRT vor allem zur Lungenbildgebung bei chronischen Lungenkrankheiten im Kindesalter. Im folgenden Artikel beschreiben wir zunächst die Anwendung bei CF und erläutern dabei die Bildgebung der Struktur und der Funktion. Weiterhin gehen wir auf Erkrankungsbilder ein, bei denen sich die Lungen-MRT in Zukunft stärker etablieren wird. Rationale für Lungen MRT Besonders die neusten Entwicklungen Doch die MRT im Kindesalter ist auch bei der Mukoviszidose (Cystische Fi eine Herausforderung für alle Beteilig- Die Lunge war in der bisherigen Geschich- brose, CF) haben dieser Technik ein ten. Wie oft in der Pädiatrie ist der Erfolg te der Magnetresonanztomografie (MRT) Anwendungsgebiet geboten, bei der der Untersuchung abhängig von der Mit- hauptsächlich ein schwarzes Nichts. Ge- sie ihre Stärken voll ausspielen kann. arbeit der untersuchten Person. Ab ei- ringe Gewebsdichte und damit verbun- Der durch das Neugeborenenscreening nem Alter von 5 Jahren kann mit hohen dene Protonenarmut in Kombination mit ermöglichte frühe Diagnosezeitpunkt Erfolgsraten für die Durchführung im vielen Gewebe-Luft-Grenzschichten, die verlangt nach einer schädigungsfreien, wachen Zustand gerechnet werden. Bei sog. Suszeptibilitätseffekte erzeugen, einfach anwendbaren Methode zur Er- jüngeren Kindern ist in der Regel eine Se- lassen das wenige Signal aus der Lunge hebung und Verlaufskontrolle der CF- dierung notwendig, wodurch ein höherer schnell zerfallen. Die technische Weiter- Lungenbeteiligung. Die milden Verläu- Aufwand an Personal und für die Fami- entwicklung der Geräte, neue Messme- fe, die sich mit neuen Medikamenten lien entsteht. Auch sind MRT-Untersu- thoden und Algorithmen haben aber in hoffentlich bis ins Erwachsenenalter chungstermine in vielen Krankenhäusern den letzten 10 Jahren „Licht“ ins Dunkel fortsetzen, bedürfen sensitiver Überwa- eine knappe Ressource und längst nicht gebracht. Gerade für die Pädiatrie ist die chung. jedes Haus verfügt über ausreichende MRT eine attraktive Untersuchungsme- Kapazität und ein eigenes Gerät. thode. Da die Patientin bzw. der Patient Chancen für die keiner ionisierender Strahlung ausge- pädiatrische Pneumologie Anwendung setzt wird, kann insbesondere bei kon bei Mukoviszidose trastmittelfreier Bildgebung beliebig oft Die MRT der Lunge ermöglicht ein bes- gemessen werden – ideal für chronische seres Verständnis der Pathophysiologie Bei der autosomal-rezessiven Erkran- Lungenerkrankungen, die ab dem Kindes- und deren zeitlicher Entwicklung – ge- kung Mukoviszidose (CF) spielt die Lun- alter diagnostiziert werden. Zwar ist noch rade durch die kombinierte Darstellung genbeteiligung die entscheidende Rolle längst nicht der Detailreichtum erreicht struktureller und funktioneller Verände- für Morbidität und Mortalität der Be- wie bei der hochlauflösenden Computer- rungen. Daraus ergibt sich ein Ansatz für troffenen. Da die CF-Lungenerkrankung tomografie (HR-CT), die vermutlich wei- die Klinikerin bzw. den Kliniker, die Pati- chronisch-progredient verläuft, sind terhin klinischer Standard bleiben wird. entinnen und Patienten besser zu über- wiederholte Bildgebungen zur Verlaufs- Jedoch bietet die MRT neben der rein wachen. Für Patientinnen und Patienten, beurteilung notwendig [1, 2, 3]. Aufgrund räumlichen Darstellung anatomischer die nicht adhärent sind, kann die direkte des intra- und interindividuell sehr vari- Strukturen auch den Vorteil, funktionelle Visualisierung hilfreich sein, da die Zer- ablen Krankheitsverlaufs ist hierfür ein Prozesse darzustellen, wie etwa Ventilati- störung der eigenen Lunge greifbarer sensitives bildgebendes Verfahren erfor- on, Diffusion und Perfusion. wird: Nur sehen ist glauben. derlich, weshalb das Röntgenbild schon
GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Topic „MRT“ 15 früh durch die HR-CT abgelöst wurde. telgabe. Während mehrerer aufeinander- Perfusionsbildgebung wird eine erneute Mit zunehmender Lebenserwartung der folgender Serien wird das makrozykli- T1-gewichtete Sequenz zur Evaluation Patientinnen und Patienten mit CF durch sche Kontrastmittel automatisch durch entzündlicher Wandveränderungen und optimierte Therapie ist die MRT als strah- eine KM-Pumpe intravenös appliziert zur Abgrenzung von endobronchialem lungsfreies schnittbildgebendes Verfah- (Dosis üblicherweise 0,1 mmol/kg Kör- Mukus gefahren. Dieses erstmals auf ren zunehmend in den Fokus gerückt [2, pergewicht) mit einer altersangepassten Siemens-Scannern etablierte Protokoll 4−9]. Rate von 2−5 ml/s, gefolgt von 30−50 ml lässt sich auch gut auf andere Hersteller NaCl 0,9%. Durch die nachfolgende Sub- übertragen [10]. Die Parameter der MRT- MRT-Sequenzen bei CF traktion der Nativserie vom Zeitpunkt mit Sequenzen für die unterschiedlichen Al- In Abhängigkeit vom Alter und der Ko- dem höchsten Signal in der gesunden tersgruppen fasst Tabelle 1 zusammen operation des Kindes oder Jugendlichen Lunge ergibt sich ein Bild der KM-Aufnah- und Tabelle 2 gibt einen Überblick über während der Untersuchung existieren me des Lungenparenchyms. Nach der die klinisch relevanten Faktoren [6]. zwei Basissequenz-Sätze: mit oder ohne Atemanhaltmanöver. Üblicherweise kön- nen die Kinder ab dem Alter von 5−6 Jah- Verschiedene MRT-Sequenzen für das Monitoring der oberen und unteren ren bei den entsprechenden Sequenzen Atemwege bei z. B. Mukoviszidose eigenständig mit atmen, jüngere Kinder Region Sequenz Orientierung Atemstopp Alter (Jahre) werden meist in Sedierung untersucht. Gruppe Typ 0−1 1−6 >6 Für das hier beschriebene Protokoll eignet sich ein 1,5 Tesla-MRT besser Lungenstruktur als ein 3 Tesla-MRT, da Suszeptibilitäts T1/T2 bSSFP tra, cor, sag nein X X X artefakte sonst stärker ausfallen. T1 FSE tra, cor nein X X GRE tra, cor ja X Jede MRT-Untersuchung beginnt mit ei- ner „balanced steady-state free-preces- T2 FSE tra, cor Atemstopp X X X sion sequence (bSSFP, TrueFISP)“ in oder navigiert freier Atemtechnik und in drei Ebenen PROPELLER cor Atemstopp X X X (axial, coronar, sagittal). Danach folgt oder navigiert eine T1-gewichtete Sequenz, entweder Lungenfunktion eine gemittelte Turbo Spin Echo Se- KM-basiert Perfusion KM GRE cor Atemstopp quenz (TSE) in freier Atmung oder eine X X ab 5–6 Jahre dreidimensionale (3D) Gradienten Echo Angiografie GRE cor ja X Sequenz (z. B. VIBE) in angehaltener Atemposition, jeweils in 2 Ebenen (axial T1 KM FSE tra, cor nein X und coronar). Danach folgt eine T2-ge- GRE tra, cor ja X wichtete Turbo-Spin-Echo-Sequenz mit H1-basiert T1/T2 uf-SSFP cor nein X X Halb-Fourier-Acquisition (z. B. HASTE), Nasennnebenhöhlen entweder getriggert in freier Atmung oder in angehaltener Atemposition. T1 GRE 3D — X X X T2 SPACE 3D — X X X Wenn zur Darstellung der Perfusion Kon- T1 KM GRE 3D — X X trastmittel (KM) gegeben wird, erfolgt bSSFP = balanced steady-state free-precession-Sequenz, GRE = 3D Gradientenecho-Sequenz (z. B. die vierdimensionale (4D) First-pass-Per- VIBE), FSE = single-shot fast spin echo with half-Fourier acquisition (HASTE), PROPELLER = periodically fusionsbildgebung mit einer für hohe rotated overlapping parallel lines with enhanced reconstruction (z. B. BLADE), Perfusion = zeitaufge- löste 3D Gradientenecho-Sequenz mit Parallel Imaging und Echo Sharing aufgenommen während der Zeitauflösung optimierten 3D-Gradien- i. v.-Kontrastmittel (KM)-Injektion (sog. 4D-Perfusion, z. B. TWIST), Angiografie = hochaufgelöste 3D Gra- ten-Echo Sequenz mit „parallel imaging“ dientenecho-Sequenz durchgeführt vor i. v. KM und mit zweiter i. v. KM-Injektion in zwei Phasen (z. B. und „echo sharing“ („keyhole sequence“, FLASH 3D), H1-basiert = Protonen basiertes funktionelles MRT, Grundlage für Matrix-Pencil bzw. Fourier Dekomposition, uf-SSFP = ultra-fast steady-state free precession TWIST) während der ersten Kontrastmit-
16 GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Topic „MRT“ Wie erwähnt, wird die Untersuchung Tabelle 2. MRT-Sequenzen für das jährliche Monitoring mit klinischer in Ruheatmung und ohne zusätzliche Fragestellung und ungefährer Dauer* analog zu Tabelle 1 KM-Gabe während 5−12 Minuten durch- geführt. Durch die geringe erforderliche Sequenz Gruppe Kontrastmittel Klinische Information Dauer Mitarbeit der Patientin bzw. des Pati- Lungenstruktur enten ist sie sehr gut auch bei Kindern T1/T2 — Atemwege und Pleura 15−30 s einsetzbar. Dank der schnellen Bildak- T1 — Wandverdickungen, Bronchiektasen, quirierung und der Registrierung ist 15 s bis 2 min Atelektasen ein gewisses Maß an Unruhe bei den T2 — Wandverdickungen, Bronchiektasen, Mucus, Patientinnen und Patienten tolerierbar. 2−6 min Inflammation, Lymphknoten Bei unsedierten an CF erkrankten Vor- T1 KM i. v. KM Inflammation 15 s bis 2 min schulkindern (um das 6. Lebensjahr) erreicht diese Methode daher eine sehr Lungenfunktion hohe Erfolgsrate (ca. 95 %), insbeson- Perfusion KM i. v. KM Perfusion, Mosaik-Pattern ca. 1 min dere im Vergleich zur Spirometrie (85 %) Angiografie i. v. KM Gefäßdarstellung < 1 min [16]. Zusätzlich bedarf es keiner teuren T1/T2 # — Perfusion und Ventilation 5–8 min Anschaffungen und die Technik ist auf Nasennebenhöhlen den allermeisten Standardgeräten an- wendbar. T1 — Sinusitis, Mukopyozelen ca. 4 min T2 — Erguss, Polypen ca. 4 min Hyperpolarisierte Gase T1 KM i. v. KM Sinusitis, Mukopyozelen ca. 4 min Eine weitere Methode, um die Ventila- * Die Dauer kann sich je nach Ausführung (Atemstopp anstatt navigiert) verkürzen, auch beeinflussen tion darzustellen, ist das Einatmen hy- Körpergröße und Gewicht die Aufnahmedauer. perpolarisierter Edelgase wie Helium-3 # Grundlage für Matrix Pencil MRT. oder Xenon-129. Mittels Laser werden modifiziert nach Leutz et al. 2019, Wielpütz et al. 2016, Sommerburg et al. 2020 und Nyklas et al. 2017 die Kernspins des Gases ausgerichtet und sozusagen magnetisiert, wodurch Die Entwicklung von neuen Sequenzen, lich aufgelöster Datensatz mittels „ultra- das Signal um ein Vielfaches (> 10.000) um höhere Auflösung und damit diagnos fast Steady State Free Precession“ Se- verstärkt wird. Dadurch wirkt es nach tische Sensitivität zu erlangen, steht quenz (uf-SSFP) aufgenommen [13]. Die Einatmung während eines Atemanhalts nicht still. Ein neuer Typ an Sequenzen, Pulsationen der Blutgefäße und die Dich- wie ein Kontrastmittel und alle Areale, der sich in der Translation von Forschung teänderungen der Lunge während der At- die gut belüftet sind, erscheinen hel- zu Klinik befindet, sind die sog. Ultra- mung erzeugen eine Signalmodulation in ler, da sie mehr Signal abgeben. Neu- kurzen Echozeit (UTE) Sequenzen. Mit spezifischen Frequenzen. Diese Frequen- erdings können auch die Gasdiffusion diesen ist eine Auflösung um die 1,5 mm zen werden mittels MP analysiert und es und die Alveolargröße bildlich darge- möglich und sie werden in freier Atmung werden die perfusions- und ventilations- stellt werden [17, 18]. Das Verfahren ver- gemessen. Diese Sequenzen werden be- gewichteten Bilder berechnet [14]. Dafür fügt über eine hohe Auflösung, bedarf reits in Forschungszentren zur Langzeit- wird zunächst die Atembewegung mittels aber spezieller Infrastruktur, zusätzli- überwachung eingesetzt [11, 12]. sog. Registrierung korrigiert. In weiterer cher Geräte und Personal. Das benö- Nachverarbeitung, die gänzlich automa- tigte Gas ist ein zusätzlicher Kosten- Eine neue, nichtinvasive und simultane tisch abläuft, werden dann Perfusion und faktor, der die breite Anwendung in der Messung der Perfusion und der Ventila- Ventilation der Lunge berechnet und der Klinik eher unwahrscheinlich macht. tion stellt die Protonen-basierte funktio- Anteil defekten Parenchyms quantifiziert Dies spiegelt sich in den mit kleiner nelle MRT dar. Diese Technik basiert auf [15]. Die MP-MRT ermöglicht durch die Si- Fallzahl publizierten Studien wider [19, der Frequenzanalyse mittels Matrix Pen- multanmessung einen Zusammenhang 20]. Trotzdem ist es eine spannende cil-Algorithmus (MP-Algorithmus, früher zwischen Ventilation und Perfusion her- Technik, um die Pathophysiologie ver- Fourier-Dekomposition genannt). Hierfür zustellen, um den sog. Ventilations-Per- schiedener Lungenerkrankungen zu wird während der Ruheatmung ein zeit- fusions-Mismatch zu messen. verstehen.
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