PÄDIATRISCHE ALLERGOLOGIE - DIAGNOSTIK IN ZEITEN VON COVID-19 - IN KLINIK UND PRAXIS - Gesellschaft für ...

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PÄDIATRISCHE ALLERGOLOGIE - DIAGNOSTIK IN ZEITEN VON COVID-19 - IN KLINIK UND PRAXIS - Gesellschaft für ...
PÄDIATRISCHE ALLERGOLOGIE
                                        IN KLINIK UND PRAXIS

SONDERHEFT in Kooperation mit der GPP

DIAGNOSTIK IN ZEITEN VON COVID-19
PÄDIATRISCHE ALLERGOLOGIE - DIAGNOSTIK IN ZEITEN VON COVID-19 - IN KLINIK UND PRAXIS - Gesellschaft für ...
PÄDIATRISCHE ALLERGOLOGIE - DIAGNOSTIK IN ZEITEN VON COVID-19 - IN KLINIK UND PRAXIS - Gesellschaft für ...
GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Editorial        3

Liebe Mitglieder der Gesellschaft Pädiatrische Pneumologie,

»
liebe Kolleginnen und Kollegen, liebe Freunde,

wir sind im letzten Jahr in der COVID-19         Angaben von UNICEF wurden im letzten             und uns für die Generation C – die Gene-
Pandemie auf besondere Weise zusammen-           Jahr weltweit mehr als 168 Millionen Kin-        ration Corona − einzusetzen!
gerückt, auch wenn wir uns so selten wie         der vom Schulunterricht ausgeschlossen,          Ich wünsche Ihnen und euch, mit Geduld
nie zuvor gesehen haben. Wir mussten uns         214 Millionen Kinder haben mehr als 75 %         und der nötigen Gelassenheit das auszu-
üben in neuen webbasierten Kommunika-            des Unterrichts verpasst. Neben alten und        halten − und wo immer möglich konstruk-
tionsformen und im online-basierten Um-          alleinstehenden Menschen, Selbststän-            tiv zu gestalten −, was im Moment unum-
gang – eine besondere Herausforderung!           digen sowie Künstlerinnen und Künstlern          gänglich ist, und bei allen Unwägbarkeiten
Wir haben es geschafft, als Fachgesell-          sind Kinder, Jugendliche und Studierende         optimistisch nach vorne zu blicken.
schaft im Lockdown ansprechbar zu blei-          besonders von der Pandemie und deren             Ich freue mich auf ein Wiedersehen und
ben, mit Vorstandssitzungen, Stellungnah-        Auswirkungen betroffen. Wir werden in            grüße Sie und euch herzlich
men, Leitlinienarbeit und last but not least     den nächsten Jahren nicht nur als Kin-
der Organisation einer Jahrestagung.             derpneumologinnen und -pneumologen,
Unsere Sorgen und Herausforderungen in           sondern insbesondere als Ärztinnen und                        Matthias Kopp, Bern
der Pandemie werden zu kleinen Sorgen,           Ärzte für Kinder- und Jugendmedizin ge-
                                                                                                               Präsident der GPP
wenn wir um uns herumblicken. Nach               fordert sein, unsere Stimme zu erheben

»
ich hätte Sie diese Tage lieber persönlich
in Bern zum GPP 2021 mit dem Thema
„Diagnostik in der Kinderpneumologie“
begrüßt als hier aus dem Jahresheft, aber
                                                 berichtet hatten, ist dieses Heft der „Dia­
                                                 gnostik in Zeiten von COVID-19“ gewid-
                                                 met: Einerseits der alltäglichen Diagnostik
                                                 unter COVID-Bedingungen, andererseits
                                                                                                  Ich freue mich, einige von Ihnen bald virtu-
                                                                                                  ell beim GPP zu sehen! Die fehlenden Biere
                                                                                                  holen wir dann nächstes Jahr in Bern nach!
                                                                                                  Mit herzlichen Grüßen aus der Schweiz
das ist leider nicht möglich. Wir nutzen da-     spezieller Dia­gnostik durch MRT und bei         und besten Wünschen für Ihre Gesundheit,
für die einjährige Kongress-Verschiebung         seltenen Lungen­erkrankungen.
für eine Umstellung beim GPP-Jahresheft:         Passend zum digitalen Format des Kon-
Die Sonderausgabe wird ab sofort vom zu-         gresses wird auch die Jahreszeitschrift                       Philipp Latzin, Bern
künftigen Kongresspräsidenten gestaltet.         nur digital vorhanden sein, Sie können die-
                                                                                                               Schriftleiter dieses Sonderheftes
Da wir bereits letztes Jahr über Diagnostik      se auf der Homepage abrufen.

»
die aktuelle Zeit ist in jeder Hinsicht beson-
ders und wir alle erleben Einschränkungen
und Entbehrungen in einer Art und Weise,
wie es noch nie vorgekommen ist.
                                                 Aspekte beinhaltet. Die Möglichkeit, sämt-
                                                 liche Vorträge 14 Tage lang in einer Medi-
                                                 athek abrufen zu können oder Posterbeiträ-
                                                 ge als voraufgenommene Kurzvorträge zu
                                                                                                  talen Format eine Chance zu geben. Lassen
                                                                                                  Sie uns Erfahrungen damit sammeln, da-
                                                                                                  mit wir lernen und offen sind, auch die
                                                                                                  positiven Aspekte einer virtuellen Tagung
Nach der schmerzhaften Absage unserer            jeder beliebigen Zeit abspielen zu können,       zu erkennen. Es wird die Zeit wieder kom-
Jahrestagung 2020 haben wir uns sehr             gehört hier sicherlich zu den Stärken eines      men, in der wir uns persönlich begeg-
schnell und eindeutig dazu entschieden,          solchen Formats.                                 nen können – da­rauf freue ich mich schon
2021 die Tagung auf alle Fälle durchzufüh-       Aus meiner Sicht werden dennoch der per-         jetzt!
ren, wenn auch in einem virtuellen und da-       sönliche Austausch, die fachliche Ausein-        Mit herzlichen Grüßen und aufrechten Wün-
mit für uns alle vollständig neuen Format.       andersetzung von Angesicht zu Angesicht          schen für Ihre persönliche Gesundheit ver-
Dies ist sicherlich keineswegs ein vollwer-      und auch die Gespräche auf dem Flur oder         bleibe ich Ihr
tiger Ersatz. Ich möchte aber nicht uner-        abends in der Kneipe (all dies führt meist
wähnt lassen, dass wir alle in den letzten       zu großem Erkenntnisgewinn!) deutlich
Wochen und Monaten der Planung fest-             fehlen.                                                       Philippe Stock, Hamburg
gestellt haben, dass ein virtuelles Format       Zum heutigen Zeitpunkt möchte ich Sie/
                                                                                                               Präsident GPP-Kongress 2021
nicht nur Nachteile, sondern auch positive       euch alle dazu ermuntern, dem neuen digi-
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GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Inhalt / Impressum                   5

Inhalt / Impressum
TOPIC                                                                                                                 AUS DER GPP

6	Hygienemaßnahmen                                            die Arbeitsgruppe Lungenfunktion der GPP, unter        25	Berichte aus den Arbeitsgruppen
   bei Lungen­funktion, Laufband und                           welchen Hygiene-Maßgaben langsam wieder Nor-               der GPP
   Methacholin-Provokation                                     malität in den Kliniken eintreten könnte. Daraufhin
    	Philipp Agyeman, Nasstasja Wassilew,                     wurde zunächst eine Konsensusgruppe gebildet,          36 Einladung zur Mitgliederversammlung
    Philipp Jent, Bern                                         der 13 Mitglieder aus Deutschland, Österreich und
                                                                                                                      46	Aus der Bundesarbeitsgemeinschaft
	
 SARS-CoV-2, der Auslöser von COVID-19, wird                   der Schweiz angehörten. Im Rahmen eines Del-
                                                                                                                          Pädiatrische Pneumologie (BAPP) e. V.
    nach heutigem Wissenstand primär über respira-             phi-Verfahrens wurden dann Hygiene-Empfehlun-
    torische Sekrete übertragen, welche beim Atmen,            gen in Bezug auf Lungenfunktionsuntersuchungen
                                                                                                                      48	Das Nachwuchsstipendium der GPP:
    Sprechen, Singen, Husten und Niesen entstehen.             während der COVID-19-Pandemie formuliert, die
                                                                                                                          Qualitätskontrolle von MBW-
    Bei Untersuchungen wie der Lungenfunktion, der             hier vorgestellt werden.
                                                                                                                          Messungen am Inselspital / Bern
    Laufbandbelastung oder der Methacholin-Provo-
    kation, welche mit einer erhöhten Atemleistung
                                                          TOPIC                                                       50	Ausschreibung des
    einhergehen, ist eine erhöhte Ausscheidung die-                                                                       ­Klosterfrau-Group Award
                                                          14 M
                                                              agnetresonanztomografie der Lunge
    ser Sekrete zu erwarten. Deshalb soll kurz auf die
                                                             in der pädiatrischen Pneumologie                         51	Ausschreibung
    Grundlagen der Übertragung und die Wertigkeit
    unterschiedlicher Schutzmaßnahmen eingegan-
                                                               	Corin Willers, Bern; Mark O. Wielpütz, Heidelberg;       des Johannes-Wenner-Preises
                                                               Philipp Latzin, Bern; Mirjam Stahl, Berlin
    gen werden.
                                                               	Aufgrund ihrer besonderen Gewebestruktur
STELLUNGNAHME                                                  ließ sich die Lunge im Magnetresonanztomo-
UND ERFAHRUNGSBERICHT                                          gramm lange Zeit kaum darstellen. Dank neuer
                                                               Geräte mit verbesserter Technik und weiter-
11	Hygiene-Empfehlungen der GPP                               entwickelten Messmethoden und diagnosti-
    und der GPA für Lungenfunktions­                           schen Verfahren hat sich das in den letzten
    untersuchungen während                                     10 Jahren deutlich geändert. Mit den neuen
    der COVID-19-Pandemie                                      diagnostischen Möglichkeiten eignet sich die
    	Christiane Lex, Göttingen, Oliver Fuchs, Bern und        MRT v.a. zur Lungenbildgebung bei chroni-
    Angela Zacharasiewicz, Wien                                schen Lungenkrankheiten im Kindesalter. In
    	Im ersten Lockdown zu Beginn der Covid-19-Pan-           diesem Artikel wird die Anwendung bei Cys-
    demie im März 2020 wurden die Lungenfunkti-                tischer Fibrose und auf die Krankheitsbilder
    onslabore in fast allen Kliniken vorübergehend             eingegangen, bei denen sich die Lungen-MRT
    geschlossen. Schon bald gab es erste Anfragen an           in Zukunft stärker etablieren wird.

Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis,
Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“

Herausgeber:                                              Schriftleitung:                                             Redaktion:
Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie                Prof. Dr. med. Philipp Latzin                               Dr. med. Susanne Meinrenken, 28759 Bremen,
und Umweltmedizin e. V., Rathausstraße 10,                Abteilung Pädiatrische Pneumologie und Allergolo-           susanne.meinrenken@sprachzeug.de
52072 Aachen, Tel. 02 41 / 98 00-4 86,                    gie, Universitäts-Kinderklinik, Inselspital Bern
                                                                                                                      Fotos: Titelseite (Montage): Svitlana Ponurkina /
gpa.ev@t-online.de, www.gpau.de                           Freiburgstraße, 3010 Bern
                                                                                                                      ljupco – 123rf | Seite 3: GPP | Seite 6: ljupco – 123rf |
                                                          philipp.latzin@insel.ch
In Kooperation mit:                                                                                                   Seite 31–45, 51, 52: GPP | S. 48/49: J. Carlens
Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie e. V.           Prof. Dr. med. Albrecht Bufe,
                                                                                                                      Layout: kippconcept gmbh, Bonn
Robert-Koch-Platz 9, 10115 Berlin,                        Henkenbergstraße 24, 44797 Bochum
Tel. 030 / 29 36 40 96, gpp@pneumologie.de,               bufealb@gmail.com                                           ISSN: 2364 - 3455
www.paediatrische-pneumologie.eu
                                                          Dr. med. Armin Grübl, Kinderklinik München Schwabing,       Stand: Februar 2021
Verlag:                                                   Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin,
iKOMM • Information und Kommunikation                     Klinikum Schwabing, München Klinik gGmbH und
im Gesundheitswesen GmbH,                                 Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität
Grimbartweg 6, 45149 Essen,                               München, Kölner Platz 1, 80804 München,
Tel. 0201 95972802, Fax 0201 95972803,                    armin.gruebl@tum.de
info@ikomm.info, E  www.ikomm.info
Verlagsleitung: Albrecht Habicht
PÄDIATRISCHE ALLERGOLOGIE - DIAGNOSTIK IN ZEITEN VON COVID-19 - IN KLINIK UND PRAXIS - Gesellschaft für ...
6      GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Topic „Hygienemaßnahmen“

TOPIC

Hygienemaßnahmen bei Lungenfunktion,
Laufband und Methacholin-Provokation
Was ist sinnvoll, was ist übertrieben?
Philipp Agyeman, Nasstasja Wassilew, Philipp Jent, Bern

SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus type 2), der Auslöser von
COVID-19 (coronavirus disease 2019), wird nach heutigem Wissenstand primär über respirato­
rische Sekrete übertragen, welche beim Atmen, Sprechen, Singen, Husten und Niesen entstehen.
Bei Untersuchungen wie der Lungenfunktion, der Laufbandbelastung oder der Methacholin-
Provokation, welche mit einer erhöhten Atemleistung einhergehen, ist eine erhöhte Ausscheidung
dieser Sekrete zu erwarten. Deshalb soll im Folgenden kurz auf die Grundlagen der Übertragung
und die Wertigkeit unterschiedlicher Schutzmaßnahmen eingegangen werden.

Wie wird SARS-CoV-2                              ❙ Übertragung über die Hände, ent-
übertragen?                                         weder direkt über Verschleppung
                                                    auf Schleimhäute oder indirekt
Der genaue Anteil verschiedener Über-               durch das Anfassen von viruskonta-           kurze Zeit in der Luft bis zur Sedimentati-
tragungsmodi bei der zwischenmensch-                minierten Oberflächen (z. B. Türgriff,       on. Mit abnehmender Größe verbleiben die
lichen Transmission ist nur unvollständig           Händeschütteln) mit anschließender           respiratorischen Partikel länger in der Luft,
verstanden. SARS-CoV-2 kann in ver-                 Verschleppung       auf    Schleimhäute      bis sie zu Boden fallen − mit einer Größe
schiedenen Körperflüssigkeiten und Se-              (Kontaktübertragung).                        von 100 µm etwa 5 Sekunden, im Bereich
kreten zumindest in Form von RNA nach-                                                           von 10 µm bereits für etwa 8 Minuten und
gewiesen werden. Das Virus repliziert            Im Folgenden sollen kurz die aktuelle           bei 2 µm Durchmesser bis zu 3,5 Stunden
primär in den Atemwegen [1], und ein             Evidenz für die unterschiedlichen Über-         [2]. Untersuchungen der Komposition der
Nachweis in relevanter Menge und von             tragungswege von SARS-CoV-2 erläutert           Partikelwolke beim Sprechen zeigen zwei
kultivierbaren Viren ist v. a. aus respirato-    und empfohlene Schutzmaßnahmen dis-             Häufungsgipfel der Partikel im Bereich
rischen Sekreten möglich. Grundsätzlich          kutiert werden.                                 0,5−10 µm und um 100 µm. Die Menge der
werden respiratorische Viren über fol-                                                           ausgeschiedenen Partikel nimmt dabei
gende Transmissionsmodi von Mensch               Übertragung durch                               mit zunehmender Sprechlautstärke oder
zu Mensch übertragen:                            respiratorische Partikel                        Atem­intensivität zu [3, 4].
❙ Übertragung durch das Einatmen vi-
    rushaltiger   kleiner   respiratorischer     Aerosole und Tröpfchen entstehen, wenn          Verschiedene Studien haben RNA von
    Partikel, welche für Sekunden bis            beim Atmen, Sprechen, Singen, Husten            respiratorischen Viren v. a. in Tröpfchen
    Stunden in der Luft verbleiben (Aero-        und Niesen respiratorische Partikel in un-      < 10 µm Durchmesser nachgewiesen [5];
    solübertragung im weiteren Sinne, his-       terschiedlicher Größe ausgeatmet werden         in diesem Größenbereich ist eine Depo­
    torisch bisher zum Teil auch als Tröpf-      [2]. Das Verhalten dieser Partikel in der       sition sowohl in den oberen (Partikelgröße
    chenübertragung bezeichnet).                 Luft hängt dabei in erster Linie von ihrer      < 100 µm) wie auch in den unteren Atemwe-
❙ Übertragung durch auf Schleimhäute             Größe ab, wird aber zusätzlich durch wei-       gen möglich (Partikelgröße < 5−10 µm) [6].
    geschleuderte virushaltige größere re-       tere Faktoren wie z. B. Luftfeuchtigkeit und
    spiratorische Partikel (Tröpfchenüber-       Temperatur beeinflusst [2]. Große Partikel      Durch das kurze Verbleiben in der Luft
    tragung, z. B. auf Augen-, oder Mund-        können zwar ballistisch auf Schleimhäu-         der größeren Aerosole und der ballisti-
    schleimhaut).                                te geschleudert werden, bleiben aber nur        schen Tröpfchen nimmt die Dichte an vi-
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rushaltigen Partikeln mit zunehmendem         Spritzwasserschutz) werden üblicher-             me Maßnahme gegen die Tröpfchen- und
Abstand einer infektiösen Person stark        weise als „chirurgische“ Masken be-              Aerosolübertragung von SARS-CoV-2 und
ab, und damit auch das Infektionsrisiko.      zeichnet. Sie filtrieren gemäß CE-Zerti-         in den meisten Situationen im medizini-
Bei ungünstigen Lüftungsbedingungen           fizierung 3 µm große Partikel mit einer          schen Alltag gleich gut wie die Schutz-
und hoher Virusausscheidung ist aber          ≥ 98%igen Effektivität [15]. Bei den par-        leistung einer FFP2-Maske.
eine hohe Viruskonzentration auch in gro-     tikelfiltrierenden   Halbmasken      werden
ßer Entfernung von der Quelle möglich         FFP1, FFP2 und FFP3 unterschieden; im            Lüftung
[7], was unter anderem eine Erklärung für     weiteren Verlauf des Texts beziehen wir          Da in Situationen mit schlechter Lüf-
„Superspreading-Events“ sein kann, d. h.      uns aber nur auf FFP2-Masken. Diese              tung und hoher Virusausscheidung
Ansteckungen einer großen Menge von           filtrieren im Vergleich 3 µm große Par-          auch eine hohe Viruskonzentration in
Personen in einem Raum, z. B. bei Chor-       tikel mit einer Effektivität von ≥ 99,9 %        der Luft in größerer Distanz von einer
proben oder in Fitnesszen­tren [8, 9, 10].    und < 0,3 µm große Partikel immer noch           Quelle möglich ist, ist es sinnvoll, die
Entsprechend konnte SARS-Cov-2 auch           zu > 94 %. Im realitätsnahen experimen-          Lüftungsleistung in Räumen zu erhö-
in > 1,5 m Entfernung von der infektiösen     tellen Setting ist die Filterleistung einer      hen, z. B. durch regelmäßige Fensteröff-
Quelle in Spitalzimmern aus der Luft an-      chirurgischen Maske für Partikel ≥ 1 µm          nung nach draußen. Ventilation, d. h. die
gezüchtet werden [11].                        mit der einer FFP2-Maske vergleichbar,           Zufuhr von frischer Luft von draußen in
                                              darunter aber unterlegen [14].                   einen Raum, führt zu einer rascheren
Schutz vor Übertragung                                                                         Abnahme der Anzahl virushaltiger Aero-
durch respiratorische Partikel                Neben der Filterleistung ist v. a. das kor-      sole im Raum.
                                              rekte Tragen der Maske entscheidend für
Erhöhte Distanz                               die Entfaltung der vollen Schutzleistung.        Die Ventilationsleistung wird üblicher-
oder verminderte Expositionszeit              Das Leck, welches bei schlechtem Sitz            weise in Anzahl Luftumwälzungen pro
Wie oben erwähnt, reduziert eine Erhö-        der Maske oder bei Bartträgern entsteht,         Stunde gemessen, wobei in Spitälern
hung der Distanz das Übertragungsrisiko       führt bei allen Maskentypen zu einem             mit Lüftungssystemen häufig Werte
erheblich, da mit zunehmender Distanz         Verlust an Filterleistung [16].                  im Bereich von 2−4 Luftumwälzungen
von einer Quelle die Dichte der respirato-                                                     pro Stunde vorkommen (in älteren Spi-
rischen Partikel abnimmt. Ein ähnlicher       Ob eine FFP2-Maske der chirurgischen             talgebäuden bestehen teilweise auch
Effekt kann auch durch die Reduktion          Maske    als   Schutzmaßnahme         gegen      sehr schlechte Ventilationswerte). Die
der Expositionszeit erreicht werden, bei-     COVID-19 überlegen ist, ist eine intensiv        E  „Federation    of European Heating,
des bestätigte sich auch in epidemiologi-     geführte Debatte. Eine Metaanalyse von           Ventilation and Air Conditioning Associ-
schen Studien [12].                           29 Studien zeigte eine deutliche Redukti-        ations“ empfiehlt mindestens 6 Luftum-
                                              on des Infektionsrisikos für SARS-CoV-2          wälzungen pro Stunde in Situationen mit
Masken                                        durch das Tragen sowohl von chirurgi-            möglicher Exposition zu virushaltigen
In einem ähnlichen Ausmaß effektiv ist das    schen wie auch FFP2-Masken [17]. In              Aerosolen, wobei je nach Raumgröße
Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes. Hier-       klinischen Studien, welche die beiden            und Anzahl Personen im Raum höhere
bei werden Alltagsmasken (Stoffmasken),       Maskentypen bei Gesundheitspersonal              Werte angestrebt werden sollten. In Räu-
medizinische Gesichtsmasken und parti-        direkt verglichen, konnte bisher keine           men ohne genügendes Lüftungssystem
kelfiltrierende Halbmasken unterschieden      Überlegenheit von FFP2-Masken gegen-             ist das regelmäßige Öffnen der Fenster
(z. B. FFP2-Masken). Aufgrund der gegen-      über chirurgischen Masken gezeigt wer-           die effektivste Möglichkeit den Raum zu
über chirurgischen und FFP2-Masken ge-        den [18−20]; hier werden im Verlauf der          ventilieren.
ringeren Filtrationsleistung für Aerosole     Pandemie wohl weitere klärende Daten
[13, 14] sollten Alltagsmasken im medizini-   dazukommen.                                      Da die CO2-Konzentration in einem Raum
schen Bereich nicht eingesetzt werden.                                                         die Ausatemluft der anwesenden Per-
                                              Insgesamt ist nach Ansicht der Autorin           sonen in ein Verhältnis zur Ventilations-
Bei den medizinischen Gesichtsmasken          und der Autoren die Schutzleistung einer         leistung setzt, ist eine   E  CO -Konzentra-
                                                                                                                               2

werden die unterschiedlichen Typen I,         korrekt getragenen chirurgischen Maske,          tions-gesteuerte Lüftung eine sinnvolle
II und IIR unterschieden. Medizinische        unter Einhaltung aller anderen empfohle-         Variante. Dabei sollten CO2-Werte < 950
Gesichtsmasken vom Typ II und IIR (mit        nen Vorsichtsmaßnahmen, eine wirksa-             ppm angestrebt werden.
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    Übersicht sinnvoller Maßnahmen zum Schutz vor SARS-CoV-2-Übertragung bei Lungenfunktion, Laufband und
    Metha­cholin-Provokation

 Maßnahme                                 Empfohlen                                                         Beschränkter zusätzlicher Nutzen,
                                                                                                            von den Autoren nicht empfohlen
Social Distancing
 Einhaltung >1,5 m Abstand                Ja, im klinischen Alltag nicht immer einfach umsetzbar
 zu anderen Personen
 Reduktion der Anzahl Personen in einem   Ja
 Raum (max. 1 Begleitperson pro Kind)
Persönliche Schutzmaßnahmen
 Tragen von medizinischen                 Ja, gemäß lokalen Richtlinien. Mindestens medizinische Maske
 oder FFP2-Masken                         Typ II oder FFP2-Maske empfohlen (keine Stoffmasken). Mas-
                                          kentyp sollte auch auf Grund der Passform ausgewählt werden
 Händedesinfektion                        Ja, für alle Personen beim Betreten und Verlassen
                                          des Raums und gemäß den 5 Indikationen der WHO
 Handschuhe                                                                                                 Zusätzlicher Nutzen bei Kontakt zu Körperflüssigkeiten. Konta-
                                                                                                            minationsrisiko bei inkorrekter Handhabung
 Schutzkittel                                                                                               Zusätzlicher Nutzen nur, wenn starke Kontamination der
                                                                                                            Kleidung durch Körpersekrete oder großflächiger Kontakt zur
                                                                                                            Patientin/zum Patienten zu erwarten ist. Kontamina­tionsrisiko
                                                                                                            bei inkorrekter Handhabung erhöht
 Schutzbrille                             Bei Methacholin-Provokation oder wenn die Lungenfunktion          Lungenfunktion im Body-Plethysmografen, Laufband
                                          nicht in einem Body-Plethysmografen durchgeführt wird
Weitere Standardmaßnahmen oder Grundvoraussetzungen
 Verwendung von Einmalfiltern und         Ja
 -mundstücken bei Lungenfunktion
 Oberflächenreinigung                     Ja, nach jeder Untersuchung, sollten die Geräte
 mit „begrenzt viruziden“                 und die unmittelbare Umgebung der Patientin/
 Desinfektionsmitteln                     des Patienten wischdesinfiziert werden
 Raumventilation                          Ja, eine ausreichende Ventilation (Fenster, Lüftungs­system mit
                                          mind. 6 Luftwechseln pro Stunde, ggf. mobile Luft­reiniger mit
                                          HEPA Filter) sollte gewährleistet sein.

Ist es nicht möglich, eine ausrei-                     weise ist aus Tierversuchen bekannt,                         Der einfachste Schutz gegen eine Über-
chende Ventilation zu erreichen, ist die               dass eine Infektion mit SARS-CoV-2                           tragung über die Konjunktiven bilden, ne-
Filterung der Luft eine mögliche Alter-                auch durch auf die Konjunktiven ge-                          ben Distanzerhöhung, Brillen [17] − idea-
native, z. B. mit portablen Luftreinigern,             schleuderte Tröpfchen erfolgen kann                          lerweise geschlossene Sicherheitsbril-
welche mit HEPA-Filtern ausgerüstet                    [21]. Wie relevant dieser Übertragungs-                      len mit seitlicher Abdichtung. Aber auch
sind.                                                  weg beim Menschen ist, ist aber unbe-                        ein Gesichtsvisier bietet einen guten
                                                       kannt. Immerhin ist aber das Tragen                          mechanischen Schutz gegen die Tröpf-
Tröpfchenübertragung                                   eines Augenschutzes bei Gesundheits­-                        chenübertragung. Ein Gesichtsvisier ist
auf Schleimhäute                                       personal mit einer niedrigeren Infektions-                   aber kein Ersatz für eine Gesichtsmaske,
                                                       rate assoziiert [22].                                        da eine Inhalation von respiratorischen
Respiratorische Partikel können neben                                                                               Partikeln damit nicht verhindert wird.
Inhalation (siehe oben) auch ballistisch               Schutz vor Tröpfchenübertragung
als größere Tröpfchen auf Schleimhäute                 auf Schleimhäute                                             Übertragung durch Kontakt
(Konjunktiva, Mund und Nase) geschleu-                 Medizinische und FFP2-Masken schüt-
dert werden. Dieser Übertragungsweg                    zen die Mund- und Nasenschleimhaut                           SARS-CoV-2 kann unter experimentellen
spielt ausschließlich in unmittelbarer                 zuverlässig vor dem Kontakt mit Tröpf-                       Bedingungen bis zu 3 Tage auf Plastik-
Nähe einer Person eine Rolle. Beispiels-               chen (s. oben und Übersicht).                                und bis zu 2 Tage auf Stahloberflächen
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[23] überleben, sowie mehrere Stunden        Berührung gekommen sein können, und                 Übertragungsrisiko von Viren poten-
auf der menschlichen Haut [24], wobei die    von Objekten, welche im Kontakt mit der             ziell hoch ist. Insbesondere sind sie
Virusmenge mit der Zeit stark abnimmt.       Person waren, sollte nach jeder Patien-             nicht empfohlen bei aktiver COVID-
Entsprechend ist eine Übertragung so-        tin bzw. jedem Patienten durchgeführt               19-Infektion.    Entsprechend      sollten
wohl direkt über kontaminierte Hände         werden, um die Kontaktübertragung von               elektive Untersuchungen bis zum Ab-
mit Verschleppung auf Schleimhäute als       SARS-CoV-2 zu vermindern. Dabei soll-               lauf der Isolation im Falle von COVID-
auch indirekt über viruskontaminierte        ten zumindest „begrenzt viruzide“ Des-              19 bzw. bis zur Genesung verscho-
Oberflächen über die Hände auf Schleim-      infektionsmittel angewandt werden. Auf-             ben werden. Bei asymptomatischen
häute gut vorstellbar. Für diesen Übertra-   grund der relativ kurzen Einwirkungszeit            Kindern ist eine SARS-CoV-2-Testung
gungsweg gibt es keine direkte Evidenz;      eignen sich für die Anwendung zwischen              in der Regel nicht zum Ausschluss
indirekt konnte aber gezeigt werden, dass    Konsultationen v. a. alkoholhaltige Pro-            einer COVID-19-Infektion empfohlen.
eine schlechte Händedesinfektionspra-        dukte.                                              E   SARS-CoV-2-Antigen-Schnelltests
xis mit höheren Infektionszahlen [25],                                                           sind für diese Indikation aktuell nicht
und umgekehrt eine gute Oberflächen-         Objekte, welche nicht wischdesinfiziert             empfohlen, und aufgrund der zeitli-
desinfektion [26] mit niedrigeren Infekti-   werden können (z. B. Mundstück bei                  chen Verzögerung von Stunden bis Ta-
onszahlen assoziiert ist. Transmissionen     Lungenfunktion), sollten ausgewechselt              gen spiegelt ein negatives Resultat der
über die intakte oder verletzte Haut sind    oder mit thermischen Verfahren aufbe-               SARS-CoV-2-PCR meistens nicht mehr
nicht bekannt und unwahrscheinlich.          reitet werden.                                      die aktuelle Situation wider.
                                                                                              ❙ Das Personal und erwachsene Be-
Schutz vor Kontaktübertragung                Empfehlungen                                        gleitpersonen sollten einen Mund-
Das Sars-CoV-2-Virus ist ein behülltes                                                           Nasen-Schutz gemäß den lokalen
Virus und damit seifen- und alkoholemp-      Keine Einzelmaßnahme vermag zuver-                  Hygienerichtlinien tragen. In der Kli-
findlich. Das regelmäßige Desinfizieren      lässig vor einer Infektion mit SARS-CoV-2           nik der Autorin/der Autoren wird hier-
der Hände (oder Waschen mit Seife bei        zu schützen; sinnvoll ist ein Einsatz ei-           zu die chirurgische Maske (Typ II)
sichtbarer Verschmutzung) gemäß den          nes Bündels an Maßnahmen zur Risiko-                verwendet, welche gemäß aktuellem
E  fünf   Indikationen für Händehygie-       reduktion.                                          Wissensstand einen guten Schutz so-
ne der WHO bilden die Basis gegen die                                                            wohl gegen virusbeladene Tröpfchen
direkte oder indirekte Übertragung auf       Unklar ist zum Zeitpunkt der Publikation,           als auch Aero­sole ≥ 1 µm Größe − und
oder durch Oberflächen.                      ob für Gebiete mit hoher Prävalenz an po-           damit dem Hauptteil der Aerosolüber-
                                             tenziell ansteckenderen Virusvarianten              tragung − bietet.

Schutzkittel verhindern die Kontamina-       (z. B. B.1.1.7 UK) durch eine Ausweitung            Für Kinder gelten je nach Land unter-
tion der Berufskleidung mit respiratori-     der Schutzmaßnahmen eine weitere                    schiedliche Verpflichtungen für das
schem Sekret, und der Einsatz von Hand-      Risikoreduktion erreicht werden kann.               Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes;
schuhen bei Kontakt mit Körperflüssig-                                                           die Autorin/die Autoren verweisen hier-
keiten ist als Eigenschutz unbestritten.     Aus den oben dargelegten Überlegungen               für auf die lokalen Richtlinien (z. B. in
Darüber hinaus lässt sich zum Einsatz        zur Übertragung von SARS-CoV-2 (und                 der Schweiz ab 12 Jahren, in Österreich
von Schutzkitteln zur Reduktion von          anderen respiratorischen Viren) erach-              ab 7 Jahren [vollendetes 6. Lebensjahr]
Übertragungen aber keine Aussage ma-         ten die Autoren die folgenden Schutz-               und in Deutschland in den meisten
chen. Das An- und Ablegen kompletter         maßnahmen        bei   Lungenfunktionsun-           Bundesländern ab 6–7 Jahren).
Schutzkleidung kompliziert die Maßnah-       tersuchungen, Laufbandbelastung und              ❙ Die Untersuchungen sollten in einem
men und Pflege an den Patientinnen und       Metha­cholin-Provokation für sinnvoll:              Raum durchgeführt werden, welcher
Patienten und kann dadurch wiederum          ❙ Die oben genannten Untersuchungen                 ein Lüftungssystem besitzt, welches
zur Kontamination von Oberflächen und          sollten grundsätzlich, Ausnahmesi-                mindestens 6 Luftwechsel pro Stunde
Händen und zur Übertragung von Krank-          tuationen ausgenommen, nicht bei                  leistet.
heitserregern führen.                          einer Patientin bzw. einem Patienten           ❙ Die Anzahl Personen im Raum sollte
                                               mit akuter respiratorischer Infektion             möglichst klein gehalten werden, d. h.
Die Wischdesinfektion aller Oberflächen,       durchgeführt werden, da die Aussa-                1 bis maximal 2 Personen, welche die
welche mit respiratorischen Sekreten in        gekraft dann eingeschränkt, und das               Untersuchung durchführen, das zu un-
PÄDIATRISCHE ALLERGOLOGIE - DIAGNOSTIK IN ZEITEN VON COVID-19 - IN KLINIK UND PRAXIS - Gesellschaft für ...
10      GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Topic „Hygienemaßnahmen“

     tersuchende Kind und je nach Alter 1               ❙ Das Kind und die Begleitperson sollten                     gehören, sollen mindestens gemäß
     Begleitperson.                                        sich bei Betreten des Untersuchungs-                      Herstellerangaben gereinigt werden.
❙ Das Personal sollte, wenn immer mög-                     raums die Hände desinfizieren. Das
     lich, > 1,5 Meter Abstand vom Kind und                Personal sollte gemäß den 5 Indikati-
                                                                                                                    PD Dr. med. Philipp Agyeman
     seiner Begleitperson einhalten.                       onen zur Händehygiene gemäß WHO
❙ Bei der Durchführung der Laufbandbe-                     vorgehen.                                                Universitätsklinik für Kinderheilkunde
                                                                                                                    Inselspital Bern | Schweiz
     lastung und der Methacholin-Provoka-               ❙ Nach der Untersuchung soll eine Ober-
                                                                                                                    philipp.agyeman@insel.ch
     tion sollte das Personal eine Schutz-                 flächendesinfektion aller Geräte, welche
     brille tragen, insbesondere wenn der                  mit der Patientin bzw. dem Patienten in
                                                                                                                    Dr. med. Nasstasja Wassilew,
     empfohlene Abstand von mindestens                     Kontakt kamen, und aller Kontaktflä-                     Dr. med. Philipp Jent
     1,5 Metern nicht eingehalten werden                   chen im deren / dessen Umkreis von 1,5
     kann. Das Gleiche gilt auch für die Lun-              m Metern erfolgen (z. B. Bodyplethys-                    Universitätsklinik für Infektiologie

     genfunktion, wenn sie nicht in einem                  mografiekabine, Fahrrad, Spiroergome-                    Inselspital Bern
                                                                                                                    Freiburgstraße | 3010 Bern | Schweiz
     Bodyplethysmografen           durchgeführt            triegerät, Haltegriffe Laufband, etc.).
                                                                                                                    philipp.jent@insel.ch
     wird (dann sollte sich das Personal                ❙ Für die Lungenfunktionsprüfung wer-                       nasstasja.wassilew@insel.ch
     auch seitlich von der Patientin bzw.                  den am besten Einmalfilter und -mund-
     dem Patienten und nicht in direkter Li-               stücke verwendet. Einzelteile, die hin-
     nie vor dem handgehaltenen Spirome-                   ter dem Filter geschaltet sind und nicht               Philipp Agyeman gibt an, dass kein Interes-
     ter befinden).                                        zu den Kontaktflächen des Patienten                    senkonflikt besteht.

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GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Stellungnahme und Erfahrungsbericht   11

STELLUNGNAHME UND ERFAHRUNGSBERICHT

Hygiene-Empfehlungen der GPP und der GPA
für Lungenfunktionsuntersuchungen
während der COVID-19-Pandemie
Delphi-Prozess und Wechselspiel
zwischen Lockdown und wiederkehrender Normalität
Christiane Lex, Göttingen; Oliver Fuchs, Bern und Angela Zacharasiewicz, Wien

Als es zu Beginn der Covid-19-Pandemie im März 2020 zu einem ersten Lockdown kam, wurden die Lungenfunktionslabore in fast allen
Kliniken vorübergehend geschlossen. Am 30. 3. 21 kam die erste Anfrage an die Arbeitsgruppe Lungenfunktion der GPP, unter welchen
Hygiene-Maßgaben langsam wieder Normalität in den Kliniken eintreten könnte.

Es wurden rege E-Mails zwischen Mitgliedern der Arbeitsgruppe der GPP ausgetauscht und erste Studien zum Thema Aerosol begutachtet.
Schnell wurde klar, dass die Mitglieder der Arbeitsgruppe zu diesem Thema sehr unterschiedlicher Meinung waren, dass aber auch
die örtlichen Voraussetzungen in den Kliniken und Praxen sehr verschieden waren. So variierten nicht nur die Inzidenzzahlen der mit
SARS-CoV-2 infizierten Patientinnen und Patienten in den unterschiedlichen GPP-Regionen sehr stark, sondern auch die Verfügbarkeit an
persönlicher Schutzausrüstung für Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter (u. a. FFP2-Masken) sowie die Räumlichkeiten und deren Lüftungs-
möglichkeiten, in denen Lungenfunktionsuntersuchungen durchgeführt wurden.

Bildung einer                                 derer Länder auf der Welt zum Vergleich           ❙ Wie sieht die persönliche Schutzaus-
Konsensusgruppe                               heran und diskutierten verschiedene ak-             rüstung des Personals aus? Chirur-
                                              tuelle Aspekte intensiv per email.                  gische Maske oder FFP2-Maske? Zu-
Mitte April wurde unter den Mitgliedern                                                           sätzlich Schutzkittel und Visier?
der Arbeitsgruppe Lungenfunktion die          Einleitung eines                                  ❙ Wie lange soll der Raum nach einer
Bereitschaft abgefragt, an Hygiene-Emp-       Delphi-Verfahrens                                   Lungenfunktion gelüftet werden?
fehlungen für Lungenfunktionsuntersu-                                                           ❙ Muss auf bronchiale Provokationen,
chungen mitzuarbeiten. Danach wurde           Nach dieser Vorbereitungszeit wurden                wie z. B. Laufbandbelastungen oder
aus den unterschiedlichen Regionen und        einzelne Empfehlungen ausformuliert und             Methacholin-Provokationen, ganz ver-
Arbeitsbereichen    eine   repräsentative     ein Delphi-Verfahren (siehe Box) zur Kon-           zichtet werden?
Konsensusgruppe gebildet. Gleichzei-          sensusbildung eingeleitet. In der ersten
tig wurde die Gruppe um Vertreterinnen        „Delphi-Runde“ zeigte sich, dass einzelne         In drei Delphi-Runden wurden der The-
und Vertreter der Gesellschaft für Pädia-     Hygiene-Aspekte unumstritten waren, wie           senkatalog jeweils anhand der Rückmel-
trische Allergologie und Umweltmedizin        z. B. die strenge Indikationsstellung bei         dungen systematisch verändert und um-
(GPA) erweitertet, sodass schließlich 13      der Durchführung einer Lungenfunktion,            formuliert. Die erste Frage nach der per-
Mitglieder aus Deutschland, Österreich        regelmäßige Händedesinfektion, Begren-            sönlichen Schutzausrüstung wurde am
und der Schweiz der Gruppe angehörten.        zung der Begleitpersonen auf maximal              kontroversesten beantwortet und blieb
                                              eine, Desinfektion der Oberflächen nach           ohne Konsens. Hier wurde die entspre-
Die Mitglieder der Gruppe bewerteten die      der Lungenfunktion, Lüftung des Raums.            chende Empfehlung daher sehr allge-
wenigen wissenschaftlichen Studien, die                                                         mein formuliert: „Bezüglich des Umfangs
zu diesem Zeitpunkt zur Verfügung stan-       Folgende Fragen wurden aber sehr un-              notwendiger Schutzmaßnahmen liegt
den, zogen Konsensusempfehlungen an-          terschiedlich bewertet:                           bei den Autoren keine einheitliche Sicht
12       GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Stellungnahme und Erfahrungsbericht

                                                                                                      niken / Praxen benutzt wird, und ob Pro-
     Was ist das Delphi-Verfahren?                                                                    vokationen wieder im normalen Umfang
                                                                                                      stattfinden. Hierbei zeigten sich folgen-
     Das Delphi-Verfahren hat sich zunehmend als einfache und zeiteffiziente Metho-                   de Ergebnisse:
     de durchgesetzt, um im Rahmen einer Expertenbefragung Meinungen zu strit-
     tigen Themen zu eruieren. Da hier zunächst alle Teilnehmenden einzeln befragt                    Mittlerweile benutzen 10/12 (83 %) der
     werden, ohne über die Meinung der anderen informiert zu sein, wird versucht,                     Mitglieder FFP2-Masken in der persönli-
     gruppendynamischen Effekten mit einer Mischung aus einerseits eher aktiveren                     chen Schutzausrüstung, sowohl für die
     und teils dominanten sowie eher inaktiveren und eher passiven Teilnehmenden                      Durchführung der Ruhelungenfunktion als
     entgegenzuwirken. Die Meinung aller teilnehmenden Expertinnen und Experten                       auch für die Provokationsuntersuchun-
     hat dadurch gleich viel Einfluss auf das Ergebnis.                                               gen (Stand 1. 2. 2021). 5/12 der Mitglieder
                                                                                                      (42 %) wenden neben der FFP2-Maske
     Danach kommt es zu einer Rückkopplung, wo die Mitglieder der Gruppe über das                     auch eine komplette Schutzausrüstung
     gesamte Abstimmungsergebnis im Detail informiert werden. Anschließend wird,                      mit Kitteln, Handschuhen und Visier an.
     oft in mehreren Schritten, schriftlich und oft anonym versucht, einen gemeinsa-                  Nur 4/12 der Befragten (33 %) führen Lauf-
     men Konsens in mehreren Stufen zu finden. Dabei werden die Meinungen zusam-                      bandbelastungen bzw. Methacholin-Pro-
     mengefasst, statistisch und inhaltlich geordnet und analysiert und in weiteren                   vokationen wieder in der für das jeweilige
     Abstimmungsschritten zu einem Ergebnis gebracht.                                                 Zentrum gewohnten Frequenz durch. Teil-
                                                                                                      weise wurden in den Ambulanzen neue
                                                                                                      Konzepte eingeführt wie „free running“ auf
vor. Eine Mehrheit empfiehlt eine kom-              Durch eine Öffnung der Ambulanzen                 einem Hof oder in einem leeren Treppen-
plette Schutzausrüstung (FFP2-Masken,               stellte sich bei vielen Kindern und Ju-           haus, was vor der Pandemie wegen fehlen-
Schutzkittel, Handschuhe, Brille) in Ein-           gendlichen auch wieder die Frage nach             der Standardisierung nur in Ausnahmefäl-
richtungen, in denen keine lokalen Hy­              der Durchführung einer Laufbandbelas-             len durchgeführt wurde. Wenige Zentren
gieneempfehlungen verfügbar sind.“                  tung und einer Methacholin-Provokation            machen zusätzlich zu den offiziell emp-
                                                    bzw. anderer Provokationsverfahren.               fohlenen Hygieneempfehlungen SARS-
Veröffentlichung                                                                                      CoV-2-Abstriche vor der Provokation (3/12
der offiziellen                                     Nach Meinung der Autorinnen und des               Zentren vor einer Laufbandbelastung und
Hygieneempfehlung                                   Autors sind die Indikationen für diese Un-        4/12 Zentren vor einer Methacholinprovo-
                                                    tersuchungen in der COVID-19-Pandemie             kation).
Die   E  offiziellen Hygiene-Empfehlungen           zwar streng zu stellen, es kann auf diese
wurden zeitnah Mitte Mai 2020 auf der               Untersuchungen aber nicht verzichtet              Schlussfolgerung
Internetseite der GPP veröffentlicht und            werden. Daneben und vielleicht auch
per   E  Newsletter der GPA verschickt, da-         gerade während der Pandemie wurden                SARS-CoV-2 wird uns zunächst erhalten
mit möglichst schnell alle Interessierten           allerdings vermehrt Kinder vorgestellt,           bleiben; vorerst werden pädiatrische Pa-
Zugang zu den Empfehlungen erhalten                 bei denen unklare Belastungssymptome              tientinnen und Patienten keine Impfung
konnten.                                            auffielen, die zwingend zeitnah abklä-            erhalten. Daher ist es zumindest für das
                                                    rungswürdig waren, damit eine Therapie            nächste Jahr klar, dass weiterhin bei jeder
Wechsel zwischen Öffnung                            z. B. eines Asthma bronchiale leitlinien-         Messung Nutzen und Risiko abgewogen
und erneutem Lockdown                               gerecht eingeleitet werden konnte. Wei-           werden muss. Wenngleich einzelne Zen­
2. Hälfte 2020                                      terhin klar ist auch, dass im Infekt keine        tren sehr unterschiedlich mit der Pande-
                                                    Lungenfunktionstestungen durchgeführt             mie umgehen, und sich die Hygiene-Emp-
In der Zeit zwischen Sommer und Herbst              werden sollten.                                   fehlungen auch innerhalb der Kliniken
2020 war PPE (Personal Protective                                                                     deutlich voneinander unterscheiden, wer-
Equipment, damit auch FFP2-Schutz-                  Im Januar 2021 wurde unter den Mitglie-           den wir letztlich erst rückblickend wissen,
masken) deutlich einfacher zu bekom-                dern der Konsensusgruppe eine Umfrage             welcher Weg der richtige war. Mögliche
men, und auch das Personal war geübt                durchgeführt mit der Frage, welche per-           Transmissionen, die eventuell im Rah-
im Umsatz der Hygiene-Bestimmungen.                 sönliche Schutzausrüstung in den Kli-             men    von   Lungenfunktionsmessungen
GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Stellungnahme und Erfahrungsbericht   13

stattgefunden haben könnten, müssen
                                              Prof. Dr. med. Christiane Lex
dokumentiert werden. Ständige selbstkri-
tische Beobachtung der Vorgänge inner-        Klinik für Pädiatrische Kardiologie und Intensivmedizin | Universitätsmedizin Göttingen
                                              Robert-Koch-Straße 40 | 37075 Göttingen
halb des eigenen Lungenfunktionslabors
                                              christiane.lex@med.uni-goettingen.de
− insbesondere vor dem Hintergrund der
Neumutationen des Virus − sind Grund­
                                              PD Dr. med. Oliver Fuchs, MD PhD
voraussetzung, um eventuelle Ansteckun-
gen auch tatsächlich erkennen zu können.      Pädiatrische Pneumologie und Allergologie
                                              Universitätsklinik für Kinderheilkunde, Inselspital Bern
                                              Freiburgstraße 15 | 3010 Bern | Schweiz
Dauerhaft können wir eine pädiatrische
                                              oliver.fuchs@insel.ch
Pneumologie nicht ohne pulmologisches
Funktionslabor betreiben; wir werden zu-
                                              Univ. Prof. Dr. Angela Zacharasiewicz, MBA
nehmend damit konfrontiert sein, dass
ein Restrisiko besteht, jedoch wird mit       Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde
zunehmender Durchimpfungsrate des             Wiener Gesundheitsverbund – Klinik Ottakring Wilhelminenspital
                                              Montleartstraße 37 | 1160 Wien | Österreich
Personals auch das Gefahrenpotenzial
                                              angela.zacharasiewicz@gesundheitsverbund.at
sukzessive abnehmen.
14    GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Topic „MRT“

TOPIC

Magnetresonanztomografie der Lunge
in der pädiatrischen Pneumologie
Corin Willers, Bern; Mark O. Wielpütz, Heidelberg; Philipp Latzin, Bern; Mirjam Stahl, Berlin

Aufgrund ihrer besonderen Gewebestruktur ließ sich die Lunge im Magnetresonanztomogramm lange Zeit kaum darstellen. Dank neuer
Geräte mit verbesserter Technik und weiterentwickelten Messmethoden und diagnostischen Verfahren hat sich das in den letzten
10 Jahren deutlich geändert. Mit den neuen diagnostischen Möglichkeiten eignet sich die MRT vor allem zur Lungenbildgebung bei
chronischen Lungenkrankheiten im Kindesalter. Im folgenden Artikel beschreiben wir zunächst die Anwendung bei CF und erläutern
dabei die Bildgebung der Struktur und der Funktion. Weiterhin gehen wir auf Erkrankungsbilder ein, bei denen sich die Lungen-MRT in
Zukunft stärker etablieren wird.

Rationale für Lungen MRT                         Besonders die neusten Entwicklungen            Doch die MRT im Kindesalter ist auch
                                                 bei der Mukoviszidose (Cystische Fi­           eine Herausforderung für alle Beteilig-
Die Lunge war in der bisherigen Geschich-        brose, CF) haben dieser Technik ein            ten. Wie oft in der Pädiatrie ist der Erfolg
te der Magnetresonanztomografie (MRT)            Anwendungsgebiet geboten, bei der              der Untersuchung abhängig von der Mit-
hauptsächlich ein schwarzes Nichts. Ge-          sie ihre Stärken voll ausspielen kann.         arbeit der untersuchten Person. Ab ei-
ringe Gewebsdichte und damit verbun-             Der durch das Neugeborenenscreening            nem Alter von 5 Jahren kann mit hohen
dene Protonenarmut in Kombination mit            ermöglichte      frühe    Diagnosezeitpunkt    Erfolgsraten für die Durchführung im
vielen Gewebe-Luft-Grenzschichten, die           verlangt nach einer schädigungsfreien,         wachen Zustand gerechnet werden. Bei
sog. Suszeptibilitätseffekte erzeugen,           einfach anwendbaren Methode zur Er-            jüngeren Kindern ist in der Regel eine Se-
lassen das wenige Signal aus der Lunge           hebung und Verlaufskontrolle der CF-           dierung notwendig, wodurch ein höherer
schnell zerfallen. Die technische Weiter-        Lungenbeteiligung. Die milden Verläu-          Aufwand an Personal und für die Fami-
entwicklung der Geräte, neue Messme-             fe, die sich mit neuen Medikamenten            lien entsteht. Auch sind MRT-Untersu-
thoden und Algorithmen haben aber in             hoffentlich bis ins Erwachsenenalter           chungstermine in vielen Krankenhäusern
den letzten 10 Jahren „Licht“ ins Dunkel         fortsetzen, bedürfen sensitiver Überwa-        eine knappe Ressource und längst nicht
gebracht. Gerade für die Pädiatrie ist die       chung.                                         jedes Haus verfügt über ausreichende
MRT eine attraktive Untersuchungsme-                                                            Kapazität und ein eigenes Gerät.
thode. Da die Patientin bzw. der Patient         Chancen für die
keiner ionisierender Strahlung ausge-            pädiatrische Pneumologie                       Anwendung
setzt wird, kann insbesondere bei kon­                                                          bei Mukoviszidose
trastmittelfreier Bildgebung beliebig oft        Die MRT der Lunge ermöglicht ein bes-
gemessen werden – ideal für chronische           seres Verständnis der Pathophysiologie         Bei der autosomal-rezessiven Erkran-
Lungenerkrankungen, die ab dem Kindes-           und deren zeitlicher Entwicklung – ge-         kung Mukoviszidose (CF) spielt die Lun-
alter diagnostiziert werden. Zwar ist noch       rade durch die kombinierte Darstellung         genbeteiligung die entscheidende Rolle
längst nicht der Detailreichtum erreicht         struktureller und funktioneller Verände-       für Morbidität und Mortalität der Be-
wie bei der hochlauflösenden Computer-           rungen. Daraus ergibt sich ein Ansatz für      troffenen. Da die CF-Lungenerkrankung
tomografie (HR-CT), die vermutlich wei-          die Klinikerin bzw. den Kliniker, die Pati-    chronisch-progredient      verläuft,   sind
terhin klinischer Standard bleiben wird.         entinnen und Patienten besser zu über-         wiederholte Bildgebungen zur Verlaufs-
Jedoch bietet die MRT neben der rein             wachen. Für Patientinnen und Patienten,        beurteilung notwendig [1, 2, 3]. Aufgrund
räumlichen    Darstellung    anatomischer        die nicht adhärent sind, kann die direkte      des intra- und interindividuell sehr vari-
Strukturen auch den Vorteil, funktionelle        Visualisierung hilfreich sein, da die Zer-     ablen Krankheitsverlaufs ist hierfür ein
Prozesse darzustellen, wie etwa Ventilati-       störung der eigenen Lunge greifbarer           sensitives bildgebendes Verfahren erfor-
on, Diffusion und Perfusion.                     wird: Nur sehen ist glauben.                   derlich, weshalb das Röntgenbild schon
GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Topic „MRT“                      15

früh durch die HR-CT abgelöst wurde.         telgabe. Während mehrerer aufeinander-                    Perfusionsbildgebung wird eine erneute
Mit zunehmender Lebenserwartung der          folgender Serien wird das makrozykli-                     T1-gewichtete Sequenz zur Evaluation
Patientinnen und Patienten mit CF durch      sche Kontrastmittel automatisch durch                     entzündlicher Wandveränderungen und
optimierte Therapie ist die MRT als strah-   eine KM-Pumpe intravenös appliziert                       zur Abgrenzung von endobronchialem
lungsfreies schnittbildgebendes Verfah-      (Dosis üblicherweise 0,1 mmol/kg Kör-                     Mukus gefahren. Dieses erstmals auf
ren zunehmend in den Fokus gerückt [2,       pergewicht) mit einer altersangepassten                   Siemens-Scannern etablierte Protokoll
4−9].                                        Rate von 2−5 ml/s, gefolgt von 30−50 ml                   lässt sich auch gut auf andere Hersteller
                                             NaCl 0,9%. Durch die nachfolgende Sub-                    übertragen [10]. Die Parameter der MRT-
MRT-Sequenzen bei CF                         traktion der Nativserie vom Zeitpunkt mit                 Sequenzen für die unterschiedlichen Al-
In Abhängigkeit vom Alter und der Ko-        dem höchsten Signal in der gesunden                       tersgruppen fasst Tabelle 1 zusammen
operation des Kindes oder Jugendlichen       Lunge ergibt sich ein Bild der KM-Aufnah-                 und Tabelle 2 gibt einen Überblick über
während der Untersuchung existieren          me des Lungenparenchyms. Nach der                         die klinisch relevanten Faktoren [6].
zwei Basissequenz-Sätze: mit oder ohne
Atemanhaltmanöver. Üblicherweise kön-
nen die Kinder ab dem Alter von 5−6 Jah-       Verschiedene MRT-Sequenzen für das Monitoring der oberen und unteren

ren bei den entsprechenden Sequenzen           Atemwege bei z. B. Mukoviszidose

eigenständig mit atmen, jüngere Kinder
                                               Region        Sequenz                             Orientierung      Atemstopp                Alter (Jahre)
werden meist in Sedierung untersucht.
                                                             Gruppe            Typ                                                    0−1       1−6     >6
Für das hier beschriebene Protokoll
eignet sich ein 1,5 Tesla-MRT besser           Lungenstruktur
als ein 3 Tesla-MRT, da Suszeptibilitäts­                    T1/T2             bSSFP             tra, cor, sag     nein                 X        X          X
artefakte sonst stärker ausfallen.
                                                             T1                FSE               tra, cor          nein                 X        X

                                                                               GRE               tra, cor          ja                                       X
Jede MRT-Untersuchung beginnt mit ei-
ner „balanced steady-state free-preces-                      T2                FSE               tra, cor          Atemstopp
                                                                                                                                        X        X          X
sion sequence (bSSFP, TrueFISP)“ in                                                                                oder navigiert
freier Atemtechnik und in drei Ebenen                                          PROPELLER         cor               Atemstopp
                                                                                                                                        X        X          X
(axial, coronar, sagittal). Danach folgt                                                                           oder navigiert
eine T1-gewichtete Sequenz, entweder           Lungenfunktion
eine gemittelte Turbo Spin Echo Se-
                                               KM-basiert Perfusion KM         GRE               cor               Atemstopp
quenz (TSE) in freier Atmung oder eine                                                                                                           X          X
                                                                                                                   ab 5–6 Jahre
dreidimensionale (3D) Gradienten Echo
                                                             Angiografie       GRE               cor               ja                                       X
Sequenz (z. B. VIBE) in angehaltener
Atemposition, jeweils in 2 Ebenen (axial                     T1 KM             FSE               tra, cor          nein                          X
und coronar). Danach folgt eine T2-ge-                                         GRE               tra, cor          ja                                       X
wichtete Turbo-Spin-Echo-Sequenz mit
                                               H1-basiert    T1/T2             uf-SSFP           cor               nein                          X          X
Halb-Fourier-Acquisition (z. B. HASTE),
                                               Nasennnebenhöhlen
entweder getriggert in freier Atmung
oder in angehaltener Atemposition.                           T1                GRE               3D                —                    X        X          X

                                                             T2                SPACE             3D                —                    X        X          X
Wenn zur Darstellung der Perfusion Kon-
                                                             T1 KM             GRE               3D                —                             X          X
trastmittel (KM) gegeben wird, erfolgt
                                               bSSFP = balanced steady-state free-precession-Sequenz, GRE = 3D Gradientenecho-Sequenz (z. B.
die vierdimensionale (4D) First-pass-Per-      VIBE), FSE = single-shot fast spin echo with half-Fourier acquisition (HASTE), PROPELLER = periodically
fusionsbildgebung mit einer für hohe           rotated overlapping parallel lines with enhanced reconstruction (z. B. BLADE), Perfusion = zeitaufge-
                                               löste 3D Gradientenecho-Sequenz mit Parallel Imaging und Echo Sharing aufgenommen während der
Zeitauflösung optimierten 3D-Gradien-
                                               i. v.-Kontrastmittel (KM)-Injektion (sog. 4D-Perfusion, z. B. TWIST), Angiografie = hochaufgelöste 3D Gra-
ten-Echo Sequenz mit „parallel imaging“        dientenecho-Sequenz durchgeführt vor i. v. KM und mit zweiter i. v. KM-Injektion in zwei Phasen (z. B.
und „echo sharing“ („keyhole sequence“,        FLASH 3D), H1-basiert = Protonen basiertes funktionelles MRT, Grundlage für Matrix-Pencil bzw. Fourier
                                               Dekomposition, uf-SSFP = ultra-fast steady-state free precession
TWIST) während der ersten Kontrastmit-
16         GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Topic „MRT“

                                                                                                                    Wie erwähnt, wird die Untersuchung
     Tabelle 2. MRT-Sequenzen für das jährliche Monitoring mit klinischer                                           in Ruheatmung und ohne zusätzliche
     Frage­stellung und ungefährer Dauer* analog zu Tabelle 1                                                       KM-Gabe während 5−12 Minuten durch-
                                                                                                                    geführt. Durch die geringe erforderliche
     Sequenz Gruppe        Kontrastmittel    Klinische Information                             Dauer
                                                                                                                    Mitarbeit der Patientin bzw. des Pati-
     Lungenstruktur
                                                                                                                    enten ist sie sehr gut auch bei Kindern
     T1/T2                 —                 Atemwege und Pleura                               15−30 s              einsetzbar. Dank der schnellen Bildak-
     T1                    —                 Wandverdickungen, Bronchiektasen,                                      quirierung und der Registrierung ist
                                                                                               15 s bis 2 min
                                             Atelektasen                                                            ein gewisses Maß an Unruhe bei den
     T2                    —                 Wandverdickungen, Bronchiektasen, Mucus,                               Patientinnen und Patienten tolerierbar.
                                                                                               2−6 min
                                             Inflammation, Lymphknoten                                              Bei unsedierten an CF erkrankten Vor-
     T1 KM                 i. v. KM          Inflammation                                      15 s bis 2 min       schulkindern (um das 6. Lebensjahr)
                                                                                                                    erreicht diese Methode daher eine sehr
     Lungenfunktion
                                                                                                                    hohe Erfolgsrate (ca. 95 %), insbeson-
     Perfusion KM          i. v. KM          Perfusion, Mosaik-Pattern                         ca. 1 min
                                                                                                                    dere im Vergleich zur Spirometrie (85 %)
     Angiografie           i. v. KM          Gefäßdarstellung                                  < 1 min              [16]. Zusätzlich bedarf es keiner teuren
     T1/T2   #
                           —                 Perfusion und Ventilation                         5–8 min              Anschaffungen und die Technik ist auf

     Nasennebenhöhlen                                                                                               den allermeisten Standardgeräten an-
                                                                                                                    wendbar.
     T1                    —                 Sinusitis, Mukopyozelen                           ca. 4 min

     T2                    —                 Erguss, Polypen                                   ca. 4 min
                                                                                                                    Hyperpolarisierte Gase
     T1 KM                 i. v. KM          Sinusitis, Mukopyozelen                           ca. 4 min            Eine weitere Methode, um die Ventila-
     * Die Dauer kann sich je nach Ausführung (Atemstopp anstatt navigiert) verkürzen, auch beeinflussen            tion darzustellen, ist das Einatmen hy-
       Körper­größe und Gewicht die Aufnahmedauer.
                                                                                                                    perpolarisierter Edelgase wie Helium-3
     # Grundlage für Matrix Pencil MRT.
                                                                                                                    oder Xenon-129. Mittels Laser werden
          modifiziert nach Leutz et al. 2019, Wielpütz et al. 2016, Sommerburg et al. 2020 und Nyklas et al. 2017   die Kernspins des Gases ausgerichtet
                                                                                                                    und sozusagen magnetisiert, wodurch
Die Entwicklung von neuen Sequenzen,                        lich aufgelöster Datensatz mittels „ultra-              das Signal um ein Vielfaches (> 10.000)
um höhere Auflösung und damit diagnos­                      fast Steady State Free Precession“ Se-                  verstärkt wird. Dadurch wirkt es nach
tische Sensitivität zu erlangen, steht                      quenz (uf-SSFP) aufgenommen [13]. Die                   Einatmung während eines Atemanhalts
nicht still. Ein neuer Typ an Sequenzen,                    Pulsationen der Blutgefäße und die Dich-                wie ein Kontrastmittel und alle Areale,
der sich in der Translation von Forschung                   teänderungen der Lunge während der At-                  die gut belüftet sind, erscheinen hel-
zu Klinik befindet, sind die sog. Ultra-                    mung erzeugen eine Signalmodulation in                  ler, da sie mehr Signal abgeben. Neu-
kurzen Echozeit (UTE) Sequenzen. Mit                        spezifischen Frequenzen. Diese Frequen-                 erdings können auch die Gasdiffusion
diesen ist eine Auflösung um die 1,5 mm                     zen werden mittels MP analysiert und es                 und die Alveolargröße bildlich darge-
möglich und sie werden in freier Atmung                     werden die perfusions- und ventilations-                stellt werden [17, 18]. Das Verfahren ver-
gemessen. Diese Sequenzen werden be-                        gewichteten Bilder berechnet [14]. Dafür                fügt über eine hohe Auflösung, bedarf
reits in Forschungszentren zur Langzeit-                    wird zunächst die Atembewegung mittels                  aber spezieller Infrastruktur, zusätzli-
überwachung eingesetzt [11, 12].                            sog. Registrierung korrigiert. In weiterer              cher Geräte und Personal. Das benö-
                                                            Nachverarbeitung, die gänzlich automa-                  tigte Gas ist ein zusätzlicher Kosten-
Eine neue, nichtinvasive und simultane                      tisch abläuft, werden dann Perfusion und                faktor, der die breite Anwendung in der
Messung der Perfusion und der Ventila-                      Ventilation der Lunge berechnet und der                 Klinik eher unwahrscheinlich macht.
tion stellt die Protonen-basierte funktio-                  Anteil defekten Parenchyms quantifiziert                Dies spiegelt sich in den mit kleiner
nelle MRT dar. Diese Technik basiert auf                    [15]. Die MP-MRT ermöglicht durch die Si-               Fallzahl publizierten Studien wider [19,
der Frequenzanalyse mittels Matrix Pen-                     multanmessung einen Zusammenhang                        20]. Trotzdem ist es eine spannende
cil-Algorithmus (MP-Algorithmus, früher                     zwischen Ventilation und Perfusion her-                 Technik, um die Pathophysiologie ver-
Fourier-Dekomposition genannt). Hierfür                     zustellen, um den sog. Ventilations-Per-                schiedener    Lungenerkrankungen       zu
wird während der Ruheatmung ein zeit-                       fusions-Mismatch zu messen.                             verstehen.
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