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PÄDIATRISCHE ALLERGOLOGIE
IN KLINIK UND PRAXIS
SONDERHEFT in Kooperation mit der GPP
DIAGNOSTIK IN ZEITEN VON COVID-19
GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Editorial 3
Liebe Mitglieder der Gesellschaft Pädiatrische Pneumologie,
»
liebe Kolleginnen und Kollegen, liebe Freunde,
wir sind im letzten Jahr in der COVID-19 Angaben von UNICEF wurden im letzten und uns für die Generation C – die Gene-
Pandemie auf besondere Weise zusammen- Jahr weltweit mehr als 168 Millionen Kin- ration Corona − einzusetzen!
gerückt, auch wenn wir uns so selten wie der vom Schulunterricht ausgeschlossen, Ich wünsche Ihnen und euch, mit Geduld
nie zuvor gesehen haben. Wir mussten uns 214 Millionen Kinder haben mehr als 75 % und der nötigen Gelassenheit das auszu-
üben in neuen webbasierten Kommunika- des Unterrichts verpasst. Neben alten und halten − und wo immer möglich konstruk-
tionsformen und im online-basierten Um- alleinstehenden Menschen, Selbststän- tiv zu gestalten −, was im Moment unum-
gang – eine besondere Herausforderung! digen sowie Künstlerinnen und Künstlern gänglich ist, und bei allen Unwägbarkeiten
Wir haben es geschafft, als Fachgesell- sind Kinder, Jugendliche und Studierende optimistisch nach vorne zu blicken.
schaft im Lockdown ansprechbar zu blei- besonders von der Pandemie und deren Ich freue mich auf ein Wiedersehen und
ben, mit Vorstandssitzungen, Stellungnah- Auswirkungen betroffen. Wir werden in grüße Sie und euch herzlich
men, Leitlinienarbeit und last but not least den nächsten Jahren nicht nur als Kin-
der Organisation einer Jahrestagung. derpneumologinnen und -pneumologen,
Unsere Sorgen und Herausforderungen in sondern insbesondere als Ärztinnen und Matthias Kopp, Bern
der Pandemie werden zu kleinen Sorgen, Ärzte für Kinder- und Jugendmedizin ge-
Präsident der GPP
wenn wir um uns herumblicken. Nach fordert sein, unsere Stimme zu erheben
»
ich hätte Sie diese Tage lieber persönlich
in Bern zum GPP 2021 mit dem Thema
„Diagnostik in der Kinderpneumologie“
begrüßt als hier aus dem Jahresheft, aber
berichtet hatten, ist dieses Heft der „Dia
gnostik in Zeiten von COVID-19“ gewid-
met: Einerseits der alltäglichen Diagnostik
unter COVID-Bedingungen, andererseits
Ich freue mich, einige von Ihnen bald virtu-
ell beim GPP zu sehen! Die fehlenden Biere
holen wir dann nächstes Jahr in Bern nach!
Mit herzlichen Grüßen aus der Schweiz
das ist leider nicht möglich. Wir nutzen da- spezieller Diagnostik durch MRT und bei und besten Wünschen für Ihre Gesundheit,
für die einjährige Kongress-Verschiebung seltenen Lungenerkrankungen.
für eine Umstellung beim GPP-Jahresheft: Passend zum digitalen Format des Kon-
Die Sonderausgabe wird ab sofort vom zu- gresses wird auch die Jahreszeitschrift Philipp Latzin, Bern
künftigen Kongresspräsidenten gestaltet. nur digital vorhanden sein, Sie können die-
Schriftleiter dieses Sonderheftes
Da wir bereits letztes Jahr über Diagnostik se auf der Homepage abrufen.
»
die aktuelle Zeit ist in jeder Hinsicht beson-
ders und wir alle erleben Einschränkungen
und Entbehrungen in einer Art und Weise,
wie es noch nie vorgekommen ist.
Aspekte beinhaltet. Die Möglichkeit, sämt-
liche Vorträge 14 Tage lang in einer Medi-
athek abrufen zu können oder Posterbeiträ-
ge als voraufgenommene Kurzvorträge zu
talen Format eine Chance zu geben. Lassen
Sie uns Erfahrungen damit sammeln, da-
mit wir lernen und offen sind, auch die
positiven Aspekte einer virtuellen Tagung
Nach der schmerzhaften Absage unserer jeder beliebigen Zeit abspielen zu können, zu erkennen. Es wird die Zeit wieder kom-
Jahrestagung 2020 haben wir uns sehr gehört hier sicherlich zu den Stärken eines men, in der wir uns persönlich begeg-
schnell und eindeutig dazu entschieden, solchen Formats. nen können – darauf freue ich mich schon
2021 die Tagung auf alle Fälle durchzufüh- Aus meiner Sicht werden dennoch der per- jetzt!
ren, wenn auch in einem virtuellen und da- sönliche Austausch, die fachliche Ausein- Mit herzlichen Grüßen und aufrechten Wün-
mit für uns alle vollständig neuen Format. andersetzung von Angesicht zu Angesicht schen für Ihre persönliche Gesundheit ver-
Dies ist sicherlich keineswegs ein vollwer- und auch die Gespräche auf dem Flur oder bleibe ich Ihr
tiger Ersatz. Ich möchte aber nicht uner- abends in der Kneipe (all dies führt meist
wähnt lassen, dass wir alle in den letzten zu großem Erkenntnisgewinn!) deutlich
Wochen und Monaten der Planung fest- fehlen. Philippe Stock, Hamburg
gestellt haben, dass ein virtuelles Format Zum heutigen Zeitpunkt möchte ich Sie/
Präsident GPP-Kongress 2021
nicht nur Nachteile, sondern auch positive euch alle dazu ermuntern, dem neuen digi-
GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Inhalt / Impressum 5
Inhalt / Impressum
TOPIC AUS DER GPP
6 Hygienemaßnahmen die Arbeitsgruppe Lungenfunktion der GPP, unter 25 Berichte aus den Arbeitsgruppen
bei Lungenfunktion, Laufband und welchen Hygiene-Maßgaben langsam wieder Nor- der GPP
Methacholin-Provokation malität in den Kliniken eintreten könnte. Daraufhin
Philipp Agyeman, Nasstasja Wassilew, wurde zunächst eine Konsensusgruppe gebildet, 36 Einladung zur Mitgliederversammlung
Philipp Jent, Bern der 13 Mitglieder aus Deutschland, Österreich und
46 Aus der Bundesarbeitsgemeinschaft
SARS-CoV-2, der Auslöser von COVID-19, wird der Schweiz angehörten. Im Rahmen eines Del-
Pädiatrische Pneumologie (BAPP) e. V.
nach heutigem Wissenstand primär über respira- phi-Verfahrens wurden dann Hygiene-Empfehlun-
torische Sekrete übertragen, welche beim Atmen, gen in Bezug auf Lungenfunktionsuntersuchungen
48 Das Nachwuchsstipendium der GPP:
Sprechen, Singen, Husten und Niesen entstehen. während der COVID-19-Pandemie formuliert, die
Qualitätskontrolle von MBW-
Bei Untersuchungen wie der Lungenfunktion, der hier vorgestellt werden.
Messungen am Inselspital / Bern
Laufbandbelastung oder der Methacholin-Provo-
kation, welche mit einer erhöhten Atemleistung
TOPIC 50 Ausschreibung des
einhergehen, ist eine erhöhte Ausscheidung die- Klosterfrau-Group Award
14 M
agnetresonanztomografie der Lunge
ser Sekrete zu erwarten. Deshalb soll kurz auf die
in der pädiatrischen Pneumologie 51 Ausschreibung
Grundlagen der Übertragung und die Wertigkeit
unterschiedlicher Schutzmaßnahmen eingegan-
Corin Willers, Bern; Mark O. Wielpütz, Heidelberg; des Johannes-Wenner-Preises
Philipp Latzin, Bern; Mirjam Stahl, Berlin
gen werden.
Aufgrund ihrer besonderen Gewebestruktur
STELLUNGNAHME ließ sich die Lunge im Magnetresonanztomo-
UND ERFAHRUNGSBERICHT gramm lange Zeit kaum darstellen. Dank neuer
Geräte mit verbesserter Technik und weiter-
11 Hygiene-Empfehlungen der GPP entwickelten Messmethoden und diagnosti-
und der GPA für Lungenfunktions schen Verfahren hat sich das in den letzten
untersuchungen während 10 Jahren deutlich geändert. Mit den neuen
der COVID-19-Pandemie diagnostischen Möglichkeiten eignet sich die
Christiane Lex, Göttingen, Oliver Fuchs, Bern und MRT v.a. zur Lungenbildgebung bei chroni-
Angela Zacharasiewicz, Wien schen Lungenkrankheiten im Kindesalter. In
Im ersten Lockdown zu Beginn der Covid-19-Pan- diesem Artikel wird die Anwendung bei Cys-
demie im März 2020 wurden die Lungenfunkti- tischer Fibrose und auf die Krankheitsbilder
onslabore in fast allen Kliniken vorübergehend eingegangen, bei denen sich die Lungen-MRT
geschlossen. Schon bald gab es erste Anfragen an in Zukunft stärker etablieren wird.
Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis,
Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“
Herausgeber: Schriftleitung: Redaktion:
Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie Prof. Dr. med. Philipp Latzin Dr. med. Susanne Meinrenken, 28759 Bremen,
und Umweltmedizin e. V., Rathausstraße 10, Abteilung Pädiatrische Pneumologie und Allergolo- susanne.meinrenken@sprachzeug.de
52072 Aachen, Tel. 02 41 / 98 00-4 86, gie, Universitäts-Kinderklinik, Inselspital Bern
Fotos: Titelseite (Montage): Svitlana Ponurkina /
gpa.ev@t-online.de, www.gpau.de Freiburgstraße, 3010 Bern
ljupco – 123rf | Seite 3: GPP | Seite 6: ljupco – 123rf |
philipp.latzin@insel.ch
In Kooperation mit: Seite 31–45, 51, 52: GPP | S. 48/49: J. Carlens
Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie e. V. Prof. Dr. med. Albrecht Bufe,
Layout: kippconcept gmbh, Bonn
Robert-Koch-Platz 9, 10115 Berlin, Henkenbergstraße 24, 44797 Bochum
Tel. 030 / 29 36 40 96, gpp@pneumologie.de, bufealb@gmail.com ISSN: 2364 - 3455
www.paediatrische-pneumologie.eu
Dr. med. Armin Grübl, Kinderklinik München Schwabing, Stand: Februar 2021
Verlag: Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin,
iKOMM • Information und Kommunikation Klinikum Schwabing, München Klinik gGmbH und
im Gesundheitswesen GmbH, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität
Grimbartweg 6, 45149 Essen, München, Kölner Platz 1, 80804 München,
Tel. 0201 95972802, Fax 0201 95972803, armin.gruebl@tum.de
info@ikomm.info, E www.ikomm.info
Verlagsleitung: Albrecht Habicht
6 GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Topic „Hygienemaßnahmen“
TOPIC
Hygienemaßnahmen bei Lungenfunktion,
Laufband und Methacholin-Provokation
Was ist sinnvoll, was ist übertrieben?
Philipp Agyeman, Nasstasja Wassilew, Philipp Jent, Bern
SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus type 2), der Auslöser von
COVID-19 (coronavirus disease 2019), wird nach heutigem Wissenstand primär über respirato
rische Sekrete übertragen, welche beim Atmen, Sprechen, Singen, Husten und Niesen entstehen.
Bei Untersuchungen wie der Lungenfunktion, der Laufbandbelastung oder der Methacholin-
Provokation, welche mit einer erhöhten Atemleistung einhergehen, ist eine erhöhte Ausscheidung
dieser Sekrete zu erwarten. Deshalb soll im Folgenden kurz auf die Grundlagen der Übertragung
und die Wertigkeit unterschiedlicher Schutzmaßnahmen eingegangen werden.
Wie wird SARS-CoV-2 ❙ Übertragung über die Hände, ent-
übertragen? weder direkt über Verschleppung
auf Schleimhäute oder indirekt
Der genaue Anteil verschiedener Über- durch das Anfassen von viruskonta- kurze Zeit in der Luft bis zur Sedimentati-
tragungsmodi bei der zwischenmensch- minierten Oberflächen (z. B. Türgriff, on. Mit abnehmender Größe verbleiben die
lichen Transmission ist nur unvollständig Händeschütteln) mit anschließender respiratorischen Partikel länger in der Luft,
verstanden. SARS-CoV-2 kann in ver- Verschleppung auf Schleimhäute bis sie zu Boden fallen − mit einer Größe
schiedenen Körperflüssigkeiten und Se- (Kontaktübertragung). von 100 µm etwa 5 Sekunden, im Bereich
kreten zumindest in Form von RNA nach- von 10 µm bereits für etwa 8 Minuten und
gewiesen werden. Das Virus repliziert Im Folgenden sollen kurz die aktuelle bei 2 µm Durchmesser bis zu 3,5 Stunden
primär in den Atemwegen [1], und ein Evidenz für die unterschiedlichen Über- [2]. Untersuchungen der Komposition der
Nachweis in relevanter Menge und von tragungswege von SARS-CoV-2 erläutert Partikelwolke beim Sprechen zeigen zwei
kultivierbaren Viren ist v. a. aus respirato- und empfohlene Schutzmaßnahmen dis- Häufungsgipfel der Partikel im Bereich
rischen Sekreten möglich. Grundsätzlich kutiert werden. 0,5−10 µm und um 100 µm. Die Menge der
werden respiratorische Viren über fol- ausgeschiedenen Partikel nimmt dabei
gende Transmissionsmodi von Mensch Übertragung durch mit zunehmender Sprechlautstärke oder
zu Mensch übertragen: respiratorische Partikel Atemintensivität zu [3, 4].
❙ Übertragung durch das Einatmen vi-
rushaltiger kleiner respiratorischer Aerosole und Tröpfchen entstehen, wenn Verschiedene Studien haben RNA von
Partikel, welche für Sekunden bis beim Atmen, Sprechen, Singen, Husten respiratorischen Viren v. a. in Tröpfchen
Stunden in der Luft verbleiben (Aero- und Niesen respiratorische Partikel in un- < 10 µm Durchmesser nachgewiesen [5];
solübertragung im weiteren Sinne, his- terschiedlicher Größe ausgeatmet werden in diesem Größenbereich ist eine Depo
torisch bisher zum Teil auch als Tröpf- [2]. Das Verhalten dieser Partikel in der sition sowohl in den oberen (Partikelgröße
chenübertragung bezeichnet). Luft hängt dabei in erster Linie von ihrer < 100 µm) wie auch in den unteren Atemwe-
❙ Übertragung durch auf Schleimhäute Größe ab, wird aber zusätzlich durch wei- gen möglich (Partikelgröße < 5−10 µm) [6].
geschleuderte virushaltige größere re- tere Faktoren wie z. B. Luftfeuchtigkeit und
spiratorische Partikel (Tröpfchenüber- Temperatur beeinflusst [2]. Große Partikel Durch das kurze Verbleiben in der Luft
tragung, z. B. auf Augen-, oder Mund- können zwar ballistisch auf Schleimhäu- der größeren Aerosole und der ballisti-
schleimhaut). te geschleudert werden, bleiben aber nur schen Tröpfchen nimmt die Dichte an vi-
GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Topic „Hygienemaßnahmen“ 7
rushaltigen Partikeln mit zunehmendem Spritzwasserschutz) werden üblicher- me Maßnahme gegen die Tröpfchen- und
Abstand einer infektiösen Person stark weise als „chirurgische“ Masken be- Aerosolübertragung von SARS-CoV-2 und
ab, und damit auch das Infektionsrisiko. zeichnet. Sie filtrieren gemäß CE-Zerti- in den meisten Situationen im medizini-
Bei ungünstigen Lüftungsbedingungen fizierung 3 µm große Partikel mit einer schen Alltag gleich gut wie die Schutz-
und hoher Virusausscheidung ist aber ≥ 98%igen Effektivität [15]. Bei den par- leistung einer FFP2-Maske.
eine hohe Viruskonzentration auch in gro- tikelfiltrierenden Halbmasken werden
ßer Entfernung von der Quelle möglich FFP1, FFP2 und FFP3 unterschieden; im Lüftung
[7], was unter anderem eine Erklärung für weiteren Verlauf des Texts beziehen wir Da in Situationen mit schlechter Lüf-
„Superspreading-Events“ sein kann, d. h. uns aber nur auf FFP2-Masken. Diese tung und hoher Virusausscheidung
Ansteckungen einer großen Menge von filtrieren im Vergleich 3 µm große Par- auch eine hohe Viruskonzentration in
Personen in einem Raum, z. B. bei Chor- tikel mit einer Effektivität von ≥ 99,9 % der Luft in größerer Distanz von einer
proben oder in Fitnesszentren [8, 9, 10]. und < 0,3 µm große Partikel immer noch Quelle möglich ist, ist es sinnvoll, die
Entsprechend konnte SARS-Cov-2 auch zu > 94 %. Im realitätsnahen experimen- Lüftungsleistung in Räumen zu erhö-
in > 1,5 m Entfernung von der infektiösen tellen Setting ist die Filterleistung einer hen, z. B. durch regelmäßige Fensteröff-
Quelle in Spitalzimmern aus der Luft an- chirurgischen Maske für Partikel ≥ 1 µm nung nach draußen. Ventilation, d. h. die
gezüchtet werden [11]. mit der einer FFP2-Maske vergleichbar, Zufuhr von frischer Luft von draußen in
darunter aber unterlegen [14]. einen Raum, führt zu einer rascheren
Schutz vor Übertragung Abnahme der Anzahl virushaltiger Aero-
durch respiratorische Partikel Neben der Filterleistung ist v. a. das kor- sole im Raum.
rekte Tragen der Maske entscheidend für
Erhöhte Distanz die Entfaltung der vollen Schutzleistung. Die Ventilationsleistung wird üblicher-
oder verminderte Expositionszeit Das Leck, welches bei schlechtem Sitz weise in Anzahl Luftumwälzungen pro
Wie oben erwähnt, reduziert eine Erhö- der Maske oder bei Bartträgern entsteht, Stunde gemessen, wobei in Spitälern
hung der Distanz das Übertragungsrisiko führt bei allen Maskentypen zu einem mit Lüftungssystemen häufig Werte
erheblich, da mit zunehmender Distanz Verlust an Filterleistung [16]. im Bereich von 2−4 Luftumwälzungen
von einer Quelle die Dichte der respirato- pro Stunde vorkommen (in älteren Spi-
rischen Partikel abnimmt. Ein ähnlicher Ob eine FFP2-Maske der chirurgischen talgebäuden bestehen teilweise auch
Effekt kann auch durch die Reduktion Maske als Schutzmaßnahme gegen sehr schlechte Ventilationswerte). Die
der Expositionszeit erreicht werden, bei- COVID-19 überlegen ist, ist eine intensiv E „Federation of European Heating,
des bestätigte sich auch in epidemiologi- geführte Debatte. Eine Metaanalyse von Ventilation and Air Conditioning Associ-
schen Studien [12]. 29 Studien zeigte eine deutliche Redukti- ations“ empfiehlt mindestens 6 Luftum-
on des Infektionsrisikos für SARS-CoV-2 wälzungen pro Stunde in Situationen mit
Masken durch das Tragen sowohl von chirurgi- möglicher Exposition zu virushaltigen
In einem ähnlichen Ausmaß effektiv ist das schen wie auch FFP2-Masken [17]. In Aerosolen, wobei je nach Raumgröße
Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes. Hier- klinischen Studien, welche die beiden und Anzahl Personen im Raum höhere
bei werden Alltagsmasken (Stoffmasken), Maskentypen bei Gesundheitspersonal Werte angestrebt werden sollten. In Räu-
medizinische Gesichtsmasken und parti- direkt verglichen, konnte bisher keine men ohne genügendes Lüftungssystem
kelfiltrierende Halbmasken unterschieden Überlegenheit von FFP2-Masken gegen- ist das regelmäßige Öffnen der Fenster
(z. B. FFP2-Masken). Aufgrund der gegen- über chirurgischen Masken gezeigt wer- die effektivste Möglichkeit den Raum zu
über chirurgischen und FFP2-Masken ge- den [18−20]; hier werden im Verlauf der ventilieren.
ringeren Filtrationsleistung für Aerosole Pandemie wohl weitere klärende Daten
[13, 14] sollten Alltagsmasken im medizini- dazukommen. Da die CO2-Konzentration in einem Raum
schen Bereich nicht eingesetzt werden. die Ausatemluft der anwesenden Per-
Insgesamt ist nach Ansicht der Autorin sonen in ein Verhältnis zur Ventilations-
Bei den medizinischen Gesichtsmasken und der Autoren die Schutzleistung einer leistung setzt, ist eine E CO -Konzentra-
2
werden die unterschiedlichen Typen I, korrekt getragenen chirurgischen Maske, tions-gesteuerte Lüftung eine sinnvolle
II und IIR unterschieden. Medizinische unter Einhaltung aller anderen empfohle- Variante. Dabei sollten CO2-Werte < 950
Gesichtsmasken vom Typ II und IIR (mit nen Vorsichtsmaßnahmen, eine wirksa- ppm angestrebt werden.
8 GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Topic „Hygienemaßnahmen“
Übersicht sinnvoller Maßnahmen zum Schutz vor SARS-CoV-2-Übertragung bei Lungenfunktion, Laufband und
Methacholin-Provokation
Maßnahme Empfohlen Beschränkter zusätzlicher Nutzen,
von den Autoren nicht empfohlen
Social Distancing
Einhaltung >1,5 m Abstand Ja, im klinischen Alltag nicht immer einfach umsetzbar
zu anderen Personen
Reduktion der Anzahl Personen in einem Ja
Raum (max. 1 Begleitperson pro Kind)
Persönliche Schutzmaßnahmen
Tragen von medizinischen Ja, gemäß lokalen Richtlinien. Mindestens medizinische Maske
oder FFP2-Masken Typ II oder FFP2-Maske empfohlen (keine Stoffmasken). Mas-
kentyp sollte auch auf Grund der Passform ausgewählt werden
Händedesinfektion Ja, für alle Personen beim Betreten und Verlassen
des Raums und gemäß den 5 Indikationen der WHO
Handschuhe Zusätzlicher Nutzen bei Kontakt zu Körperflüssigkeiten. Konta-
minationsrisiko bei inkorrekter Handhabung
Schutzkittel Zusätzlicher Nutzen nur, wenn starke Kontamination der
Kleidung durch Körpersekrete oder großflächiger Kontakt zur
Patientin/zum Patienten zu erwarten ist. Kontaminationsrisiko
bei inkorrekter Handhabung erhöht
Schutzbrille Bei Methacholin-Provokation oder wenn die Lungenfunktion Lungenfunktion im Body-Plethysmografen, Laufband
nicht in einem Body-Plethysmografen durchgeführt wird
Weitere Standardmaßnahmen oder Grundvoraussetzungen
Verwendung von Einmalfiltern und Ja
-mundstücken bei Lungenfunktion
Oberflächenreinigung Ja, nach jeder Untersuchung, sollten die Geräte
mit „begrenzt viruziden“ und die unmittelbare Umgebung der Patientin/
Desinfektionsmitteln des Patienten wischdesinfiziert werden
Raumventilation Ja, eine ausreichende Ventilation (Fenster, Lüftungssystem mit
mind. 6 Luftwechseln pro Stunde, ggf. mobile Luftreiniger mit
HEPA Filter) sollte gewährleistet sein.
Ist es nicht möglich, eine ausrei- weise ist aus Tierversuchen bekannt, Der einfachste Schutz gegen eine Über-
chende Ventilation zu erreichen, ist die dass eine Infektion mit SARS-CoV-2 tragung über die Konjunktiven bilden, ne-
Filterung der Luft eine mögliche Alter- auch durch auf die Konjunktiven ge- ben Distanzerhöhung, Brillen [17] − idea-
native, z. B. mit portablen Luftreinigern, schleuderte Tröpfchen erfolgen kann lerweise geschlossene Sicherheitsbril-
welche mit HEPA-Filtern ausgerüstet [21]. Wie relevant dieser Übertragungs- len mit seitlicher Abdichtung. Aber auch
sind. weg beim Menschen ist, ist aber unbe- ein Gesichtsvisier bietet einen guten
kannt. Immerhin ist aber das Tragen mechanischen Schutz gegen die Tröpf-
Tröpfchenübertragung eines Augenschutzes bei Gesundheits- chenübertragung. Ein Gesichtsvisier ist
auf Schleimhäute personal mit einer niedrigeren Infektions- aber kein Ersatz für eine Gesichtsmaske,
rate assoziiert [22]. da eine Inhalation von respiratorischen
Respiratorische Partikel können neben Partikeln damit nicht verhindert wird.
Inhalation (siehe oben) auch ballistisch Schutz vor Tröpfchenübertragung
als größere Tröpfchen auf Schleimhäute auf Schleimhäute Übertragung durch Kontakt
(Konjunktiva, Mund und Nase) geschleu- Medizinische und FFP2-Masken schüt-
dert werden. Dieser Übertragungsweg zen die Mund- und Nasenschleimhaut SARS-CoV-2 kann unter experimentellen
spielt ausschließlich in unmittelbarer zuverlässig vor dem Kontakt mit Tröpf- Bedingungen bis zu 3 Tage auf Plastik-
Nähe einer Person eine Rolle. Beispiels- chen (s. oben und Übersicht). und bis zu 2 Tage auf Stahloberflächen
GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Topic „Hygienemaßnahmen“ 9
[23] überleben, sowie mehrere Stunden Berührung gekommen sein können, und Übertragungsrisiko von Viren poten-
auf der menschlichen Haut [24], wobei die von Objekten, welche im Kontakt mit der ziell hoch ist. Insbesondere sind sie
Virusmenge mit der Zeit stark abnimmt. Person waren, sollte nach jeder Patien- nicht empfohlen bei aktiver COVID-
Entsprechend ist eine Übertragung so- tin bzw. jedem Patienten durchgeführt 19-Infektion. Entsprechend sollten
wohl direkt über kontaminierte Hände werden, um die Kontaktübertragung von elektive Untersuchungen bis zum Ab-
mit Verschleppung auf Schleimhäute als SARS-CoV-2 zu vermindern. Dabei soll- lauf der Isolation im Falle von COVID-
auch indirekt über viruskontaminierte ten zumindest „begrenzt viruzide“ Des- 19 bzw. bis zur Genesung verscho-
Oberflächen über die Hände auf Schleim- infektionsmittel angewandt werden. Auf- ben werden. Bei asymptomatischen
häute gut vorstellbar. Für diesen Übertra- grund der relativ kurzen Einwirkungszeit Kindern ist eine SARS-CoV-2-Testung
gungsweg gibt es keine direkte Evidenz; eignen sich für die Anwendung zwischen in der Regel nicht zum Ausschluss
indirekt konnte aber gezeigt werden, dass Konsultationen v. a. alkoholhaltige Pro- einer COVID-19-Infektion empfohlen.
eine schlechte Händedesinfektionspra- dukte. E SARS-CoV-2-Antigen-Schnelltests
xis mit höheren Infektionszahlen [25], sind für diese Indikation aktuell nicht
und umgekehrt eine gute Oberflächen- Objekte, welche nicht wischdesinfiziert empfohlen, und aufgrund der zeitli-
desinfektion [26] mit niedrigeren Infekti- werden können (z. B. Mundstück bei chen Verzögerung von Stunden bis Ta-
onszahlen assoziiert ist. Transmissionen Lungenfunktion), sollten ausgewechselt gen spiegelt ein negatives Resultat der
über die intakte oder verletzte Haut sind oder mit thermischen Verfahren aufbe- SARS-CoV-2-PCR meistens nicht mehr
nicht bekannt und unwahrscheinlich. reitet werden. die aktuelle Situation wider.
❙ Das Personal und erwachsene Be-
Schutz vor Kontaktübertragung Empfehlungen gleitpersonen sollten einen Mund-
Das Sars-CoV-2-Virus ist ein behülltes Nasen-Schutz gemäß den lokalen
Virus und damit seifen- und alkoholemp- Keine Einzelmaßnahme vermag zuver- Hygienerichtlinien tragen. In der Kli-
findlich. Das regelmäßige Desinfizieren lässig vor einer Infektion mit SARS-CoV-2 nik der Autorin/der Autoren wird hier-
der Hände (oder Waschen mit Seife bei zu schützen; sinnvoll ist ein Einsatz ei- zu die chirurgische Maske (Typ II)
sichtbarer Verschmutzung) gemäß den nes Bündels an Maßnahmen zur Risiko- verwendet, welche gemäß aktuellem
E fünf Indikationen für Händehygie- reduktion. Wissensstand einen guten Schutz so-
ne der WHO bilden die Basis gegen die wohl gegen virusbeladene Tröpfchen
direkte oder indirekte Übertragung auf Unklar ist zum Zeitpunkt der Publikation, als auch Aerosole ≥ 1 µm Größe − und
oder durch Oberflächen. ob für Gebiete mit hoher Prävalenz an po- damit dem Hauptteil der Aerosolüber-
tenziell ansteckenderen Virusvarianten tragung − bietet.
Schutzkittel verhindern die Kontamina- (z. B. B.1.1.7 UK) durch eine Ausweitung Für Kinder gelten je nach Land unter-
tion der Berufskleidung mit respiratori- der Schutzmaßnahmen eine weitere schiedliche Verpflichtungen für das
schem Sekret, und der Einsatz von Hand- Risikoreduktion erreicht werden kann. Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes;
schuhen bei Kontakt mit Körperflüssig- die Autorin/die Autoren verweisen hier-
keiten ist als Eigenschutz unbestritten. Aus den oben dargelegten Überlegungen für auf die lokalen Richtlinien (z. B. in
Darüber hinaus lässt sich zum Einsatz zur Übertragung von SARS-CoV-2 (und der Schweiz ab 12 Jahren, in Österreich
von Schutzkitteln zur Reduktion von anderen respiratorischen Viren) erach- ab 7 Jahren [vollendetes 6. Lebensjahr]
Übertragungen aber keine Aussage ma- ten die Autoren die folgenden Schutz- und in Deutschland in den meisten
chen. Das An- und Ablegen kompletter maßnahmen bei Lungenfunktionsun- Bundesländern ab 6–7 Jahren).
Schutzkleidung kompliziert die Maßnah- tersuchungen, Laufbandbelastung und ❙ Die Untersuchungen sollten in einem
men und Pflege an den Patientinnen und Methacholin-Provokation für sinnvoll: Raum durchgeführt werden, welcher
Patienten und kann dadurch wiederum ❙ Die oben genannten Untersuchungen ein Lüftungssystem besitzt, welches
zur Kontamination von Oberflächen und sollten grundsätzlich, Ausnahmesi- mindestens 6 Luftwechsel pro Stunde
Händen und zur Übertragung von Krank- tuationen ausgenommen, nicht bei leistet.
heitserregern führen. einer Patientin bzw. einem Patienten ❙ Die Anzahl Personen im Raum sollte
mit akuter respiratorischer Infektion möglichst klein gehalten werden, d. h.
Die Wischdesinfektion aller Oberflächen, durchgeführt werden, da die Aussa- 1 bis maximal 2 Personen, welche die
welche mit respiratorischen Sekreten in gekraft dann eingeschränkt, und das Untersuchung durchführen, das zu un-
10 GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Topic „Hygienemaßnahmen“
tersuchende Kind und je nach Alter 1 ❙ Das Kind und die Begleitperson sollten gehören, sollen mindestens gemäß
Begleitperson. sich bei Betreten des Untersuchungs- Herstellerangaben gereinigt werden.
❙ Das Personal sollte, wenn immer mög- raums die Hände desinfizieren. Das
lich, > 1,5 Meter Abstand vom Kind und Personal sollte gemäß den 5 Indikati-
PD Dr. med. Philipp Agyeman
seiner Begleitperson einhalten. onen zur Händehygiene gemäß WHO
❙ Bei der Durchführung der Laufbandbe- vorgehen. Universitätsklinik für Kinderheilkunde
Inselspital Bern | Schweiz
lastung und der Methacholin-Provoka- ❙ Nach der Untersuchung soll eine Ober-
philipp.agyeman@insel.ch
tion sollte das Personal eine Schutz- flächendesinfektion aller Geräte, welche
brille tragen, insbesondere wenn der mit der Patientin bzw. dem Patienten in
Dr. med. Nasstasja Wassilew,
empfohlene Abstand von mindestens Kontakt kamen, und aller Kontaktflä- Dr. med. Philipp Jent
1,5 Metern nicht eingehalten werden chen im deren / dessen Umkreis von 1,5
kann. Das Gleiche gilt auch für die Lun- m Metern erfolgen (z. B. Bodyplethys- Universitätsklinik für Infektiologie
genfunktion, wenn sie nicht in einem mografiekabine, Fahrrad, Spiroergome- Inselspital Bern
Freiburgstraße | 3010 Bern | Schweiz
Bodyplethysmografen durchgeführt triegerät, Haltegriffe Laufband, etc.).
philipp.jent@insel.ch
wird (dann sollte sich das Personal ❙ Für die Lungenfunktionsprüfung wer- nasstasja.wassilew@insel.ch
auch seitlich von der Patientin bzw. den am besten Einmalfilter und -mund-
dem Patienten und nicht in direkter Li- stücke verwendet. Einzelteile, die hin-
nie vor dem handgehaltenen Spirome- ter dem Filter geschaltet sind und nicht Philipp Agyeman gibt an, dass kein Interes-
ter befinden). zu den Kontaktflächen des Patienten senkonflikt besteht.
Literatur
1 Harrison AG, Lin T, Wang P. Mechanisms of SARS- South Korea. Emerging Infect Diseases 2020; 26(8): Influenza and other Respirat Viruses. 2020; 14(4):
CoV-2 Transmission and Pathogenesis. Trends in 1917−1920 365−373
immunology 2020; 41(12): 1100−1115 11 Lednicky JA, Lauzardo M, Fan ZH et al. Viable 19 Offeddu V, Yung CF, Low MSF, Tam CC. Effective-
2 Marr LC, Tang JW, Van Mullekom J, Lakdawala SS. SARS-CoV-2 in the air of a hospital room with CO- ness of Masks and Respirators Against Respiratory
Mechanistic insights into the effect of humidity on VID-19 patients. Internat J Infect Diseases 2020; Infections in Healthcare Workers: A Systematic Re-
airborne influenza virus survival, transmission and 100: 476−482 view and Meta-Analysis. Clin Infect Diseases 2017;
incidence. Journal of the Royal Society, Interface 12 Hu M, Lin H, Wang J et al. The risk of COVID-19 65(11): 1934−1942
2019; 16(150): 20180298 transmission in train passengers: an epidemiologi- 20 Long Y, Hu T, Liu L et al. Effectiveness of N95 re-
3 Johnson GR, Morawska L. The mechanism of bre- cal and modelling study. Clin Infect Diseases 2020 spirators versus surgical masks against influenza:
ath aerosol formation. J of Aerosol Med and Pul- Jul 29;ciaa1057. A systematic review and meta-analysis. J Eviden-
mon Drug Delivery 2009; 22(3): 229−237. 13 Whiley H, Keerthirathne TP, Nisar MA, White MAF, ce-based Med 2020; 13(2): 93−101
4 Asadi S, Wexler AS, Cappa CD, Barreda S, Bouvier Ross KE. Viral Filtration Efficiency of Fabric Masks 21 Deng W, Bao L, Gao H et al. Ocular conjunctival ino-
NM, Ristenpart WD. Aerosol emission and supere- Compared with Surgical and N95 Masks. Patho- culation of SARS-CoV-2 can cause mild COVID-19
mission during human speech increase with voice gens 2020; 9(9): 762 in rhesus macaques. Nature Commun 2020; 11(1):
loudness. Scientific reports 2019; 9(1): 2348 14 Shakya KM, Noyes A, Kallin R, Peltier RE. Evaluating 4400
5 Fennelly KP. Particle sizes of infectious aerosols: the efficacy of cloth facemasks in reducing particu- 22 Barnett BP, Wahlin K, Krawczyk M et al. Potential
implications for infection control. The Lancet. Re- late matter exposure. J Exposure Science & Environ of Ocular Transmission of SARS-CoV-2: A Review.
spirat Med 2020; 8(9): 914−924 Epidemiol 2017; 27(3): 352−357 Vision 2020; 4(3): 40
15 Chua MH, Cheng W, Goh SS et al. Face Masks in 23 van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH et al. Ae-
6 Milton DK. A Rosetta Stone for Understanding In-
the New COVID-19 Normal: Materials, Testing, and rosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Com-
fectious Drops and Aerosols. J Pediatric Infectious
Perspectives. Research 2020; 2020: 7286735 pared with SARS-CoV-1. New Engl J of Med 2020;
Diseases Soc 2020; 9(4): 413−415
16 Grinshpun SA, Haruta H, Eninger RM, Reponen T, 382(16): 1564−1567
7 Riediker M, Tsai DH. Estimation of Viral Aerosol
McKay RT, Lee SA. Performance of an N95 filte- 24 Hirose R, Ikegaya H, Naito Y et al. Survival of SARS-
Emissions From Simulated Individuals With Asym-
ring facepiece particulate respirator and a surgical CoV-2 and influenza virus on the human skin: Im-
ptomatic to Moderate Coronavirus Disease 2019.
mask during human breathing: two pathways for portance of hand hygiene in COVID-19. Clin Infect
JAMA network open. 2020;3(7):e2013807.
particle penetration. Journal of occupational and Diseases 2020 Oct 3; ciaa1517
8 Park SY, Kim YM, Yi S et al. Coronavirus Disease environmental hygiene. 2009; 6(10): 593−603 25 Ran L, Chen X, Wang Y, Wu W, Zhang L, Tan X. Risk
Outbreak in Call Center, South Korea. Emerging in-
17 Chu DK, Akl EA, Duda S et al. Physical distancing, Factors of Healthcare Workers With Coronavirus
fectious diseases 2020; 26(8): 1666−1670
face masks, and eye protection to prevent per- Disease 2019: A Retrospective Cohort Study in a
9 Hamner L, Dubbel P, Capron I et al. High SARS- son-to-person transmission of SARS-CoV-2 and Designated Hospital of Wuhan in China. Clin Infect
CoV-2 Attack Rate Following Exposure at a Choir COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Diseases 2020; 71(16): 2218−2221
Practice − Skagit County, Washington, March 2020. Lancet 2020; 395(10242): 1973−1987 26 Wang Y, Tian H, Zhang L et al. Reduction of se-
MMWR. Morbidity and mortality weekly report. 18 Bartoszko JJ, Farooqi MAM, Alhazzani W, Loeb condary transmission of SARS-CoV-2 in house-
2020; 69(19): 606−610 M. Medical masks vs N95 respirators for preven- holds by face mask use, disinfection and social
10 Jang S, Han SH, Rhee JY. Cluster of Coronavirus ting COVID-19 in healthcare workers: A systematic distancing: a cohort study in Beijing, China. BMJ
Disease Associated with Fitness Dance Classes, review and meta-analysis of randomized trials. global health. 2020; 5(5): e002794GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Stellungnahme und Erfahrungsbericht 11
STELLUNGNAHME UND ERFAHRUNGSBERICHT
Hygiene-Empfehlungen der GPP und der GPA
für Lungenfunktionsuntersuchungen
während der COVID-19-Pandemie
Delphi-Prozess und Wechselspiel
zwischen Lockdown und wiederkehrender Normalität
Christiane Lex, Göttingen; Oliver Fuchs, Bern und Angela Zacharasiewicz, Wien
Als es zu Beginn der Covid-19-Pandemie im März 2020 zu einem ersten Lockdown kam, wurden die Lungenfunktionslabore in fast allen
Kliniken vorübergehend geschlossen. Am 30. 3. 21 kam die erste Anfrage an die Arbeitsgruppe Lungenfunktion der GPP, unter welchen
Hygiene-Maßgaben langsam wieder Normalität in den Kliniken eintreten könnte.
Es wurden rege E-Mails zwischen Mitgliedern der Arbeitsgruppe der GPP ausgetauscht und erste Studien zum Thema Aerosol begutachtet.
Schnell wurde klar, dass die Mitglieder der Arbeitsgruppe zu diesem Thema sehr unterschiedlicher Meinung waren, dass aber auch
die örtlichen Voraussetzungen in den Kliniken und Praxen sehr verschieden waren. So variierten nicht nur die Inzidenzzahlen der mit
SARS-CoV-2 infizierten Patientinnen und Patienten in den unterschiedlichen GPP-Regionen sehr stark, sondern auch die Verfügbarkeit an
persönlicher Schutzausrüstung für Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter (u. a. FFP2-Masken) sowie die Räumlichkeiten und deren Lüftungs-
möglichkeiten, in denen Lungenfunktionsuntersuchungen durchgeführt wurden.
Bildung einer derer Länder auf der Welt zum Vergleich ❙ Wie sieht die persönliche Schutzaus-
Konsensusgruppe heran und diskutierten verschiedene ak- rüstung des Personals aus? Chirur-
tuelle Aspekte intensiv per email. gische Maske oder FFP2-Maske? Zu-
Mitte April wurde unter den Mitgliedern sätzlich Schutzkittel und Visier?
der Arbeitsgruppe Lungenfunktion die Einleitung eines ❙ Wie lange soll der Raum nach einer
Bereitschaft abgefragt, an Hygiene-Emp- Delphi-Verfahrens Lungenfunktion gelüftet werden?
fehlungen für Lungenfunktionsuntersu- ❙ Muss auf bronchiale Provokationen,
chungen mitzuarbeiten. Danach wurde Nach dieser Vorbereitungszeit wurden wie z. B. Laufbandbelastungen oder
aus den unterschiedlichen Regionen und einzelne Empfehlungen ausformuliert und Methacholin-Provokationen, ganz ver-
Arbeitsbereichen eine repräsentative ein Delphi-Verfahren (siehe Box) zur Kon- zichtet werden?
Konsensusgruppe gebildet. Gleichzei- sensusbildung eingeleitet. In der ersten
tig wurde die Gruppe um Vertreterinnen „Delphi-Runde“ zeigte sich, dass einzelne In drei Delphi-Runden wurden der The-
und Vertreter der Gesellschaft für Pädia- Hygiene-Aspekte unumstritten waren, wie senkatalog jeweils anhand der Rückmel-
trische Allergologie und Umweltmedizin z. B. die strenge Indikationsstellung bei dungen systematisch verändert und um-
(GPA) erweitertet, sodass schließlich 13 der Durchführung einer Lungenfunktion, formuliert. Die erste Frage nach der per-
Mitglieder aus Deutschland, Österreich regelmäßige Händedesinfektion, Begren- sönlichen Schutzausrüstung wurde am
und der Schweiz der Gruppe angehörten. zung der Begleitpersonen auf maximal kontroversesten beantwortet und blieb
eine, Desinfektion der Oberflächen nach ohne Konsens. Hier wurde die entspre-
Die Mitglieder der Gruppe bewerteten die der Lungenfunktion, Lüftung des Raums. chende Empfehlung daher sehr allge-
wenigen wissenschaftlichen Studien, die mein formuliert: „Bezüglich des Umfangs
zu diesem Zeitpunkt zur Verfügung stan- Folgende Fragen wurden aber sehr un- notwendiger Schutzmaßnahmen liegt
den, zogen Konsensusempfehlungen an- terschiedlich bewertet: bei den Autoren keine einheitliche Sicht12 GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Stellungnahme und Erfahrungsbericht
niken / Praxen benutzt wird, und ob Pro-
Was ist das Delphi-Verfahren? vokationen wieder im normalen Umfang
stattfinden. Hierbei zeigten sich folgen-
Das Delphi-Verfahren hat sich zunehmend als einfache und zeiteffiziente Metho- de Ergebnisse:
de durchgesetzt, um im Rahmen einer Expertenbefragung Meinungen zu strit-
tigen Themen zu eruieren. Da hier zunächst alle Teilnehmenden einzeln befragt Mittlerweile benutzen 10/12 (83 %) der
werden, ohne über die Meinung der anderen informiert zu sein, wird versucht, Mitglieder FFP2-Masken in der persönli-
gruppendynamischen Effekten mit einer Mischung aus einerseits eher aktiveren chen Schutzausrüstung, sowohl für die
und teils dominanten sowie eher inaktiveren und eher passiven Teilnehmenden Durchführung der Ruhelungenfunktion als
entgegenzuwirken. Die Meinung aller teilnehmenden Expertinnen und Experten auch für die Provokationsuntersuchun-
hat dadurch gleich viel Einfluss auf das Ergebnis. gen (Stand 1. 2. 2021). 5/12 der Mitglieder
(42 %) wenden neben der FFP2-Maske
Danach kommt es zu einer Rückkopplung, wo die Mitglieder der Gruppe über das auch eine komplette Schutzausrüstung
gesamte Abstimmungsergebnis im Detail informiert werden. Anschließend wird, mit Kitteln, Handschuhen und Visier an.
oft in mehreren Schritten, schriftlich und oft anonym versucht, einen gemeinsa- Nur 4/12 der Befragten (33 %) führen Lauf-
men Konsens in mehreren Stufen zu finden. Dabei werden die Meinungen zusam- bandbelastungen bzw. Methacholin-Pro-
mengefasst, statistisch und inhaltlich geordnet und analysiert und in weiteren vokationen wieder in der für das jeweilige
Abstimmungsschritten zu einem Ergebnis gebracht. Zentrum gewohnten Frequenz durch. Teil-
weise wurden in den Ambulanzen neue
Konzepte eingeführt wie „free running“ auf
vor. Eine Mehrheit empfiehlt eine kom- Durch eine Öffnung der Ambulanzen einem Hof oder in einem leeren Treppen-
plette Schutzausrüstung (FFP2-Masken, stellte sich bei vielen Kindern und Ju- haus, was vor der Pandemie wegen fehlen-
Schutzkittel, Handschuhe, Brille) in Ein- gendlichen auch wieder die Frage nach der Standardisierung nur in Ausnahmefäl-
richtungen, in denen keine lokalen Hy der Durchführung einer Laufbandbelas- len durchgeführt wurde. Wenige Zentren
gieneempfehlungen verfügbar sind.“ tung und einer Methacholin-Provokation machen zusätzlich zu den offiziell emp-
bzw. anderer Provokationsverfahren. fohlenen Hygieneempfehlungen SARS-
Veröffentlichung CoV-2-Abstriche vor der Provokation (3/12
der offiziellen Nach Meinung der Autorinnen und des Zentren vor einer Laufbandbelastung und
Hygieneempfehlung Autors sind die Indikationen für diese Un- 4/12 Zentren vor einer Methacholinprovo-
tersuchungen in der COVID-19-Pandemie kation).
Die E offiziellen Hygiene-Empfehlungen zwar streng zu stellen, es kann auf diese
wurden zeitnah Mitte Mai 2020 auf der Untersuchungen aber nicht verzichtet Schlussfolgerung
Internetseite der GPP veröffentlicht und werden. Daneben und vielleicht auch
per E Newsletter der GPA verschickt, da- gerade während der Pandemie wurden SARS-CoV-2 wird uns zunächst erhalten
mit möglichst schnell alle Interessierten allerdings vermehrt Kinder vorgestellt, bleiben; vorerst werden pädiatrische Pa-
Zugang zu den Empfehlungen erhalten bei denen unklare Belastungssymptome tientinnen und Patienten keine Impfung
konnten. auffielen, die zwingend zeitnah abklä- erhalten. Daher ist es zumindest für das
rungswürdig waren, damit eine Therapie nächste Jahr klar, dass weiterhin bei jeder
Wechsel zwischen Öffnung z. B. eines Asthma bronchiale leitlinien- Messung Nutzen und Risiko abgewogen
und erneutem Lockdown gerecht eingeleitet werden konnte. Wei- werden muss. Wenngleich einzelne Zen
2. Hälfte 2020 terhin klar ist auch, dass im Infekt keine tren sehr unterschiedlich mit der Pande-
Lungenfunktionstestungen durchgeführt mie umgehen, und sich die Hygiene-Emp-
In der Zeit zwischen Sommer und Herbst werden sollten. fehlungen auch innerhalb der Kliniken
2020 war PPE (Personal Protective deutlich voneinander unterscheiden, wer-
Equipment, damit auch FFP2-Schutz- Im Januar 2021 wurde unter den Mitglie- den wir letztlich erst rückblickend wissen,
masken) deutlich einfacher zu bekom- dern der Konsensusgruppe eine Umfrage welcher Weg der richtige war. Mögliche
men, und auch das Personal war geübt durchgeführt mit der Frage, welche per- Transmissionen, die eventuell im Rah-
im Umsatz der Hygiene-Bestimmungen. sönliche Schutzausrüstung in den Kli- men von LungenfunktionsmessungenGPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Stellungnahme und Erfahrungsbericht 13
stattgefunden haben könnten, müssen
Prof. Dr. med. Christiane Lex
dokumentiert werden. Ständige selbstkri-
tische Beobachtung der Vorgänge inner- Klinik für Pädiatrische Kardiologie und Intensivmedizin | Universitätsmedizin Göttingen
Robert-Koch-Straße 40 | 37075 Göttingen
halb des eigenen Lungenfunktionslabors
christiane.lex@med.uni-goettingen.de
− insbesondere vor dem Hintergrund der
Neumutationen des Virus − sind Grund
PD Dr. med. Oliver Fuchs, MD PhD
voraussetzung, um eventuelle Ansteckun-
gen auch tatsächlich erkennen zu können. Pädiatrische Pneumologie und Allergologie
Universitätsklinik für Kinderheilkunde, Inselspital Bern
Freiburgstraße 15 | 3010 Bern | Schweiz
Dauerhaft können wir eine pädiatrische
oliver.fuchs@insel.ch
Pneumologie nicht ohne pulmologisches
Funktionslabor betreiben; wir werden zu-
Univ. Prof. Dr. Angela Zacharasiewicz, MBA
nehmend damit konfrontiert sein, dass
ein Restrisiko besteht, jedoch wird mit Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde
zunehmender Durchimpfungsrate des Wiener Gesundheitsverbund – Klinik Ottakring Wilhelminenspital
Montleartstraße 37 | 1160 Wien | Österreich
Personals auch das Gefahrenpotenzial
angela.zacharasiewicz@gesundheitsverbund.at
sukzessive abnehmen.14 GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Topic „MRT“
TOPIC
Magnetresonanztomografie der Lunge
in der pädiatrischen Pneumologie
Corin Willers, Bern; Mark O. Wielpütz, Heidelberg; Philipp Latzin, Bern; Mirjam Stahl, Berlin
Aufgrund ihrer besonderen Gewebestruktur ließ sich die Lunge im Magnetresonanztomogramm lange Zeit kaum darstellen. Dank neuer
Geräte mit verbesserter Technik und weiterentwickelten Messmethoden und diagnostischen Verfahren hat sich das in den letzten
10 Jahren deutlich geändert. Mit den neuen diagnostischen Möglichkeiten eignet sich die MRT vor allem zur Lungenbildgebung bei
chronischen Lungenkrankheiten im Kindesalter. Im folgenden Artikel beschreiben wir zunächst die Anwendung bei CF und erläutern
dabei die Bildgebung der Struktur und der Funktion. Weiterhin gehen wir auf Erkrankungsbilder ein, bei denen sich die Lungen-MRT in
Zukunft stärker etablieren wird.
Rationale für Lungen MRT Besonders die neusten Entwicklungen Doch die MRT im Kindesalter ist auch
bei der Mukoviszidose (Cystische Fi eine Herausforderung für alle Beteilig-
Die Lunge war in der bisherigen Geschich- brose, CF) haben dieser Technik ein ten. Wie oft in der Pädiatrie ist der Erfolg
te der Magnetresonanztomografie (MRT) Anwendungsgebiet geboten, bei der der Untersuchung abhängig von der Mit-
hauptsächlich ein schwarzes Nichts. Ge- sie ihre Stärken voll ausspielen kann. arbeit der untersuchten Person. Ab ei-
ringe Gewebsdichte und damit verbun- Der durch das Neugeborenenscreening nem Alter von 5 Jahren kann mit hohen
dene Protonenarmut in Kombination mit ermöglichte frühe Diagnosezeitpunkt Erfolgsraten für die Durchführung im
vielen Gewebe-Luft-Grenzschichten, die verlangt nach einer schädigungsfreien, wachen Zustand gerechnet werden. Bei
sog. Suszeptibilitätseffekte erzeugen, einfach anwendbaren Methode zur Er- jüngeren Kindern ist in der Regel eine Se-
lassen das wenige Signal aus der Lunge hebung und Verlaufskontrolle der CF- dierung notwendig, wodurch ein höherer
schnell zerfallen. Die technische Weiter- Lungenbeteiligung. Die milden Verläu- Aufwand an Personal und für die Fami-
entwicklung der Geräte, neue Messme- fe, die sich mit neuen Medikamenten lien entsteht. Auch sind MRT-Untersu-
thoden und Algorithmen haben aber in hoffentlich bis ins Erwachsenenalter chungstermine in vielen Krankenhäusern
den letzten 10 Jahren „Licht“ ins Dunkel fortsetzen, bedürfen sensitiver Überwa- eine knappe Ressource und längst nicht
gebracht. Gerade für die Pädiatrie ist die chung. jedes Haus verfügt über ausreichende
MRT eine attraktive Untersuchungsme- Kapazität und ein eigenes Gerät.
thode. Da die Patientin bzw. der Patient Chancen für die
keiner ionisierender Strahlung ausge- pädiatrische Pneumologie Anwendung
setzt wird, kann insbesondere bei kon bei Mukoviszidose
trastmittelfreier Bildgebung beliebig oft Die MRT der Lunge ermöglicht ein bes-
gemessen werden – ideal für chronische seres Verständnis der Pathophysiologie Bei der autosomal-rezessiven Erkran-
Lungenerkrankungen, die ab dem Kindes- und deren zeitlicher Entwicklung – ge- kung Mukoviszidose (CF) spielt die Lun-
alter diagnostiziert werden. Zwar ist noch rade durch die kombinierte Darstellung genbeteiligung die entscheidende Rolle
längst nicht der Detailreichtum erreicht struktureller und funktioneller Verände- für Morbidität und Mortalität der Be-
wie bei der hochlauflösenden Computer- rungen. Daraus ergibt sich ein Ansatz für troffenen. Da die CF-Lungenerkrankung
tomografie (HR-CT), die vermutlich wei- die Klinikerin bzw. den Kliniker, die Pati- chronisch-progredient verläuft, sind
terhin klinischer Standard bleiben wird. entinnen und Patienten besser zu über- wiederholte Bildgebungen zur Verlaufs-
Jedoch bietet die MRT neben der rein wachen. Für Patientinnen und Patienten, beurteilung notwendig [1, 2, 3]. Aufgrund
räumlichen Darstellung anatomischer die nicht adhärent sind, kann die direkte des intra- und interindividuell sehr vari-
Strukturen auch den Vorteil, funktionelle Visualisierung hilfreich sein, da die Zer- ablen Krankheitsverlaufs ist hierfür ein
Prozesse darzustellen, wie etwa Ventilati- störung der eigenen Lunge greifbarer sensitives bildgebendes Verfahren erfor-
on, Diffusion und Perfusion. wird: Nur sehen ist glauben. derlich, weshalb das Röntgenbild schonGPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Topic „MRT“ 15
früh durch die HR-CT abgelöst wurde. telgabe. Während mehrerer aufeinander- Perfusionsbildgebung wird eine erneute
Mit zunehmender Lebenserwartung der folgender Serien wird das makrozykli- T1-gewichtete Sequenz zur Evaluation
Patientinnen und Patienten mit CF durch sche Kontrastmittel automatisch durch entzündlicher Wandveränderungen und
optimierte Therapie ist die MRT als strah- eine KM-Pumpe intravenös appliziert zur Abgrenzung von endobronchialem
lungsfreies schnittbildgebendes Verfah- (Dosis üblicherweise 0,1 mmol/kg Kör- Mukus gefahren. Dieses erstmals auf
ren zunehmend in den Fokus gerückt [2, pergewicht) mit einer altersangepassten Siemens-Scannern etablierte Protokoll
4−9]. Rate von 2−5 ml/s, gefolgt von 30−50 ml lässt sich auch gut auf andere Hersteller
NaCl 0,9%. Durch die nachfolgende Sub- übertragen [10]. Die Parameter der MRT-
MRT-Sequenzen bei CF traktion der Nativserie vom Zeitpunkt mit Sequenzen für die unterschiedlichen Al-
In Abhängigkeit vom Alter und der Ko- dem höchsten Signal in der gesunden tersgruppen fasst Tabelle 1 zusammen
operation des Kindes oder Jugendlichen Lunge ergibt sich ein Bild der KM-Aufnah- und Tabelle 2 gibt einen Überblick über
während der Untersuchung existieren me des Lungenparenchyms. Nach der die klinisch relevanten Faktoren [6].
zwei Basissequenz-Sätze: mit oder ohne
Atemanhaltmanöver. Üblicherweise kön-
nen die Kinder ab dem Alter von 5−6 Jah- Verschiedene MRT-Sequenzen für das Monitoring der oberen und unteren
ren bei den entsprechenden Sequenzen Atemwege bei z. B. Mukoviszidose
eigenständig mit atmen, jüngere Kinder
Region Sequenz Orientierung Atemstopp Alter (Jahre)
werden meist in Sedierung untersucht.
Gruppe Typ 0−1 1−6 >6
Für das hier beschriebene Protokoll
eignet sich ein 1,5 Tesla-MRT besser Lungenstruktur
als ein 3 Tesla-MRT, da Suszeptibilitäts T1/T2 bSSFP tra, cor, sag nein X X X
artefakte sonst stärker ausfallen.
T1 FSE tra, cor nein X X
GRE tra, cor ja X
Jede MRT-Untersuchung beginnt mit ei-
ner „balanced steady-state free-preces- T2 FSE tra, cor Atemstopp
X X X
sion sequence (bSSFP, TrueFISP)“ in oder navigiert
freier Atemtechnik und in drei Ebenen PROPELLER cor Atemstopp
X X X
(axial, coronar, sagittal). Danach folgt oder navigiert
eine T1-gewichtete Sequenz, entweder Lungenfunktion
eine gemittelte Turbo Spin Echo Se-
KM-basiert Perfusion KM GRE cor Atemstopp
quenz (TSE) in freier Atmung oder eine X X
ab 5–6 Jahre
dreidimensionale (3D) Gradienten Echo
Angiografie GRE cor ja X
Sequenz (z. B. VIBE) in angehaltener
Atemposition, jeweils in 2 Ebenen (axial T1 KM FSE tra, cor nein X
und coronar). Danach folgt eine T2-ge- GRE tra, cor ja X
wichtete Turbo-Spin-Echo-Sequenz mit
H1-basiert T1/T2 uf-SSFP cor nein X X
Halb-Fourier-Acquisition (z. B. HASTE),
Nasennnebenhöhlen
entweder getriggert in freier Atmung
oder in angehaltener Atemposition. T1 GRE 3D — X X X
T2 SPACE 3D — X X X
Wenn zur Darstellung der Perfusion Kon-
T1 KM GRE 3D — X X
trastmittel (KM) gegeben wird, erfolgt
bSSFP = balanced steady-state free-precession-Sequenz, GRE = 3D Gradientenecho-Sequenz (z. B.
die vierdimensionale (4D) First-pass-Per- VIBE), FSE = single-shot fast spin echo with half-Fourier acquisition (HASTE), PROPELLER = periodically
fusionsbildgebung mit einer für hohe rotated overlapping parallel lines with enhanced reconstruction (z. B. BLADE), Perfusion = zeitaufge-
löste 3D Gradientenecho-Sequenz mit Parallel Imaging und Echo Sharing aufgenommen während der
Zeitauflösung optimierten 3D-Gradien-
i. v.-Kontrastmittel (KM)-Injektion (sog. 4D-Perfusion, z. B. TWIST), Angiografie = hochaufgelöste 3D Gra-
ten-Echo Sequenz mit „parallel imaging“ dientenecho-Sequenz durchgeführt vor i. v. KM und mit zweiter i. v. KM-Injektion in zwei Phasen (z. B.
und „echo sharing“ („keyhole sequence“, FLASH 3D), H1-basiert = Protonen basiertes funktionelles MRT, Grundlage für Matrix-Pencil bzw. Fourier
Dekomposition, uf-SSFP = ultra-fast steady-state free precession
TWIST) während der ersten Kontrastmit-16 GPA » Sonderheft „Diagnostik in Zeiten von COVID-19“ » Topic „MRT“
Wie erwähnt, wird die Untersuchung
Tabelle 2. MRT-Sequenzen für das jährliche Monitoring mit klinischer in Ruheatmung und ohne zusätzliche
Fragestellung und ungefährer Dauer* analog zu Tabelle 1 KM-Gabe während 5−12 Minuten durch-
geführt. Durch die geringe erforderliche
Sequenz Gruppe Kontrastmittel Klinische Information Dauer
Mitarbeit der Patientin bzw. des Pati-
Lungenstruktur
enten ist sie sehr gut auch bei Kindern
T1/T2 — Atemwege und Pleura 15−30 s einsetzbar. Dank der schnellen Bildak-
T1 — Wandverdickungen, Bronchiektasen, quirierung und der Registrierung ist
15 s bis 2 min
Atelektasen ein gewisses Maß an Unruhe bei den
T2 — Wandverdickungen, Bronchiektasen, Mucus, Patientinnen und Patienten tolerierbar.
2−6 min
Inflammation, Lymphknoten Bei unsedierten an CF erkrankten Vor-
T1 KM i. v. KM Inflammation 15 s bis 2 min schulkindern (um das 6. Lebensjahr)
erreicht diese Methode daher eine sehr
Lungenfunktion
hohe Erfolgsrate (ca. 95 %), insbeson-
Perfusion KM i. v. KM Perfusion, Mosaik-Pattern ca. 1 min
dere im Vergleich zur Spirometrie (85 %)
Angiografie i. v. KM Gefäßdarstellung < 1 min [16]. Zusätzlich bedarf es keiner teuren
T1/T2 #
— Perfusion und Ventilation 5–8 min Anschaffungen und die Technik ist auf
Nasennebenhöhlen den allermeisten Standardgeräten an-
wendbar.
T1 — Sinusitis, Mukopyozelen ca. 4 min
T2 — Erguss, Polypen ca. 4 min
Hyperpolarisierte Gase
T1 KM i. v. KM Sinusitis, Mukopyozelen ca. 4 min Eine weitere Methode, um die Ventila-
* Die Dauer kann sich je nach Ausführung (Atemstopp anstatt navigiert) verkürzen, auch beeinflussen tion darzustellen, ist das Einatmen hy-
Körpergröße und Gewicht die Aufnahmedauer.
perpolarisierter Edelgase wie Helium-3
# Grundlage für Matrix Pencil MRT.
oder Xenon-129. Mittels Laser werden
modifiziert nach Leutz et al. 2019, Wielpütz et al. 2016, Sommerburg et al. 2020 und Nyklas et al. 2017 die Kernspins des Gases ausgerichtet
und sozusagen magnetisiert, wodurch
Die Entwicklung von neuen Sequenzen, lich aufgelöster Datensatz mittels „ultra- das Signal um ein Vielfaches (> 10.000)
um höhere Auflösung und damit diagnos fast Steady State Free Precession“ Se- verstärkt wird. Dadurch wirkt es nach
tische Sensitivität zu erlangen, steht quenz (uf-SSFP) aufgenommen [13]. Die Einatmung während eines Atemanhalts
nicht still. Ein neuer Typ an Sequenzen, Pulsationen der Blutgefäße und die Dich- wie ein Kontrastmittel und alle Areale,
der sich in der Translation von Forschung teänderungen der Lunge während der At- die gut belüftet sind, erscheinen hel-
zu Klinik befindet, sind die sog. Ultra- mung erzeugen eine Signalmodulation in ler, da sie mehr Signal abgeben. Neu-
kurzen Echozeit (UTE) Sequenzen. Mit spezifischen Frequenzen. Diese Frequen- erdings können auch die Gasdiffusion
diesen ist eine Auflösung um die 1,5 mm zen werden mittels MP analysiert und es und die Alveolargröße bildlich darge-
möglich und sie werden in freier Atmung werden die perfusions- und ventilations- stellt werden [17, 18]. Das Verfahren ver-
gemessen. Diese Sequenzen werden be- gewichteten Bilder berechnet [14]. Dafür fügt über eine hohe Auflösung, bedarf
reits in Forschungszentren zur Langzeit- wird zunächst die Atembewegung mittels aber spezieller Infrastruktur, zusätzli-
überwachung eingesetzt [11, 12]. sog. Registrierung korrigiert. In weiterer cher Geräte und Personal. Das benö-
Nachverarbeitung, die gänzlich automa- tigte Gas ist ein zusätzlicher Kosten-
Eine neue, nichtinvasive und simultane tisch abläuft, werden dann Perfusion und faktor, der die breite Anwendung in der
Messung der Perfusion und der Ventila- Ventilation der Lunge berechnet und der Klinik eher unwahrscheinlich macht.
tion stellt die Protonen-basierte funktio- Anteil defekten Parenchyms quantifiziert Dies spiegelt sich in den mit kleiner
nelle MRT dar. Diese Technik basiert auf [15]. Die MP-MRT ermöglicht durch die Si- Fallzahl publizierten Studien wider [19,
der Frequenzanalyse mittels Matrix Pen- multanmessung einen Zusammenhang 20]. Trotzdem ist es eine spannende
cil-Algorithmus (MP-Algorithmus, früher zwischen Ventilation und Perfusion her- Technik, um die Pathophysiologie ver-
Fourier-Dekomposition genannt). Hierfür zustellen, um den sog. Ventilations-Per- schiedener Lungenerkrankungen zu
wird während der Ruheatmung ein zeit- fusions-Mismatch zu messen. verstehen.Sie können auch lesen
