Therapiemöglichkeiten der weiblichen Belastungsinkontinenz
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Originalien
Urol. Prax. 2021 · 23:76–83 Ralf Anding1 · Stefan Müller2 · Helge Seifert1
https://doi.org/10.1007/s41973-021-00141-2 1
Urologische Klinik, Universitätsspital Basel, Basel, Schweiz
Angenommen: 6. Mai 2021 2
Urologische Klinik, Universitätsklinikum Bonn, Bonn, Deutschland
Online publiziert: 9. Juni 2021
© Der/die Autor(en) 2021
Therapiemöglichkeiten
der weiblichen
Belastungsinkontinenz
Einleitung eine Revolution der Therapie, nämlich die klinische Untersuchung. Zunächst
die Einführung des TVT durch Ulmsten muss der genaue Anlass des Urinver-
Die Jahrtausendwende brachte in Bezug et al. [3], welches sich durch hohe Effek- lustes eruiert werden, typischerweise
auf das Thema weibliche Inkontinenz vie- tivität und geringe Invasivität in kurzer eine plötzliche abdominale Druckerhö-
le wesentliche Änderungen mit sich, die Zeit weltumspannend als Therapiestan- hung, z. B. beim Husten, Niesen, Lachen,
auch die aktuelle Therapie gut 20 Jah- dard durchsetzte. Mit der Verwendung Springen, Bücken, Heben. Ein Harn-
re später noch bestimmen. Im deutsch- von Polypropylen wurde ein Material ge- drang besteht zuvor nicht, jedoch ist der
sprachigen Raum wurde der Begriff der funden, welches die zuvor oft problembe- Urinverlust bei stärker gefüllter Blase
Stressinkontinenz von der Bezeichnung haftete Verwendung alloplastischer Ma- naturgemäss grösser. Die Symptomatik
Belastungsinkontinenz abgelöst, um klar- terialien biokompatibler und anwender- sollte mit standardisierten Fragebögen
zustellen, dass es sich um ein physisches, freundlicher machte und die Operations- und einem Trink- und Miktionsproto-
nicht um ein psychisches Problem han- zahlen der weiblichen Inkontinenz insge- koll genauer erfasst werden. Die klini-
delt. Nach einer Änderung der ICS-Defi- samt in die Höhe trieb. Ebenfalls erhöhte sche Einteilung des Schweregrades der
nition wurde zudem jeder unwillkürliche sich die Anzahl der Anwender in Urolo- Belastungsinkontinenz erfolgt klassi-
Urinverlust als Inkontinenz bezeichnet, gie und Gynäkologie drastisch. Zahllose scherweise nach Stamey:
nicht nur, wenn dieser ein soziales oder Modifikationen der Bänder und eine Er- 4 Grad 1: Urinverlust bei plötzlichem
hygienisches Problem darstellte. weiterung des Einsatzes in den Bereich Anstieg des abdominalen Drucks,
Mehrere gross angelegte nationale der Senkungsoperationen führten jedoch z. B. Husten, Niesen, Lachen, aber
und europäische Studien erfassten die zu einer Häufung von Komplikationen, niemals nachts im Bett
tatsächliche Prävalenz der verschiede- was zunächst in den USA zu zahlreichen 4 Grad 2: Urinverlust bei geringerer
nen Inkontinenzformen und rückten Prozessen und zu drastischen Einschrän- Belastung, z. B. Gehen, Aufstehen
somit dieses Tabuthema nicht nur im kungen der Zulassungen durch die FDA von einem Stuhl oder aus dem Bett
medizinischen Bereich ins rechte Licht, führte. In der Folge wurde der Einsatz 4 Grad 3: Urinverlust ohne Beziehung
sondern trugen es auch in die breite alloplastischer Bänder und Netze in vie- zur Belastung oder Körperposition,
Öffentlichkeit. So entpuppte sich die len Ländern (z. B. Australien, Neusee- auch im Liegen
Inkontinenz als echtes Volksleiden, mit land, Grossbritannien) gänzlich verbo-
einer höheren Prävalenz als Hypertonie, ten. Der tatsächliche Urinverlust wird durch
Diabetes oder Depression. Jede 3. Frau In diesen Ländern steht heute die op- die Anzahl der verbrauchten Vorlagen
ist in ihrem Leben von Belastungsin- timale Versorgung von Patientinnen mit nur unzureichend wiedergegeben, da
kontinenz betroffen, insbesondere in Belastungsinkontinenz in Frage, da die sehr unterschiedliche Größen verwen-
der Menopause, und ca. 55 %, wenn aktuelle Generation von Operateuren die det werden. Aus diesem Grund bewährte
noch Drangsymptome hinzugerechnet klassischen Behandlungsmethoden ohne sich das Wiegen der Vorlagen, sodass der
werden (gemischte Inkontinenz). synthetisches Material oft nicht mehr er- tatsächliche Flüssigkeitsverlust objektiv
Das anatomische und pathophysiolo- lernt hat und somit Behandlungsalterna- erfasst werden kann. Die Mengen werden
gische Verständnis der weiblichen Inkon- tiven fehlen. dann innerhalb eines 24-h-Zeitraums ad-
tinenz wurde in dieser Zeit um die Inte- diert. Dies spiegelt die Alltagssituation
graltheorie (www.integraltheory.org; PE Anmerkungen zur Diagnostik besser wider als ein kurzzeitiger Be-
Papa Petros) von Petros u. Ulmsten [1] lastungstest, z. B. der sog. 1-h-Pad-Test
sowie das Hammock-Modell von DeLan- Die Belastungsinkontinenz der Frau (Vorlagentest) nach Klarskov u. Hald [4]
cey [2] erweitert und bis heute entschei- ist eine klinische Diagnose, wegwei- oder der 20-min-Test nach Hahn u. Fall
dend geprägt. Daraus resultierte ebenfalls send sind eine gezielte Anamnese und [5]. Dennoch können diese Tests, insbe-
76 Urologie in der Praxis 2 · 2021
Abb. 1 8 a Schemadarstellung der Beckenbodenkoordinaten bei der Frau, b Anwendung des Koordinatensystems auf ein Ul-
traschallbildbei derFrau,RRektum,V Vagina,UUrethra,BBlase,SSymphyse.(Nachdruck mitGenehmigungaus:[6]©Springer-
Verlag Berlin Heidelberg 2015. Diese Abbildung fällt nicht unter die Creative Commons CC BY-Lizenz dieser Publikation)
sondere zur Therapiekontrolle, sinnvoll das Manöver mit beidseitiger vaginaler einen unklaren Befund ergeben, eine
sein. Anhebung der Harnröhre wiederholt, gemischte oder nicht eindeutige In-
Weiterhin müssen Erkrankungen und entweder mit einem Instrument (z. B. kontinenz vorliegt, eine neurologische
Medikamente, Operationen, insbesonde- Kornzange) oder 2 Fingern (Marshall- Erkrankung mit vermuteter Blasenfunk-
re im Beckenbereich, Zahl und Art von Bonney-Test). Dies beschreibt zum einen tionsstörung vorliegt oder in anderen
Geburten, Risikofaktoren (Menopau- die mögliche Ursache der Inkontinenz speziellen Fällen, wenn dies die Thera-
se [lokaler Östrogenmangel], Rauchen (mangelnde Beckenbodenunterstützung pieentscheidung beeinflusst. Bei klinisch
[häufiges Husten], Adipositas [Becken- der Harnröhre oder hypermobile Harn- eindeutiger Belastungsinkontinenz ohne
bodenüberlastung]) und die alltägliche röhre [Typ-I-/-II-Inkontinenz nach Mc- Komorbiditäten hat eine urodynamische
(berufliche und private) körperliche Guire]), zum anderen ist bei positivem Untersuchung keinen Einfluss auf das
Belastung abgefragt werden. Dazu be- M-B-Test (kein Urinverlust bei latera- Behandlungsergebnis und ist daher nicht
währten sich umfassende Fragebögen, ler Anhebung der Harnröhre) schon der indiziert. Zudem ist die Untersuchung
die die Patientin schon im Wartebereich Weg zur Therapie (zumeist in Form eines stark situations- und untersucherabhän-
ausfüllen kann. spannungsfreien Bandes) gebahnt. Ein gig und somit nur bedingt objektiv.
Die Basisdiagnostik beinhaltet eine negativer M-B-Test (Urinverlust trotz
Urinuntersuchung, eine Sonographie lateraler Anhebung) zeigt eine Typ-III- Konservative Therapie
mit Restharnbestimmung und eine va- Inkontinenz (hypotone/starre Harnröh-
ginale Untersuchung in Steinschnittla- re) an und bedarf einer spezialisierten Wie bei vielen anderen Erkrankungen ist
ge. Der Untersuchungsgang sollte aus Behandlung. Bei negativem Hustentest eine Ausschaltung von Risikofaktoren
praktischer Erwägung in umgekehrter kann dieser auch im Stehen wiederholt wünschenswert, aber oft nicht realis-
Reihenfolge durchgeführt werden, da- werden, wobei die Patientin mit etwas tisch. In der amerikanischen PRIDE-
mit die vaginale Einstellung mit einer geöffneten Beinen auf eine Unterlage ge- Studie („program to reduce inconti-
möglichst gefüllten Blase erfolgen kann. stellt wird und zum Husten und Wippen nence by diet and exercise“) reduzierte
Dabei sollten unbedingt Spekula mit auf den Fussballen aufgefordert wird. sich die Anzahl der Inkontinenzepi-
2 einzelnen Blättern nach Kristeller be- Ein weiteres Instrument zur Befund- soden bei übergewichtigen Patientin-
nutzt werden und keinesfalls die aus objektivierung ist die perineale, vaginale nen nach 6 Monaten um 58 %, 27 %
der Vorsorgeuntersuchung bekannten oder Introitussonographie, die besonders der Teilnehmerinnen konnten allein
Spekula nach Cusco. Für eine suffizien- bei Komorbiditäten im Beckenboden durch Gewichtsreduktion von ihrer
te Beurteilung des Beckenbodens und (Senkung, Voroperationen, Bestrah- Belastungsinkontinenz kuriert werden
der Harnröhre müssen alle 3 Kompar- lung) in jedem Fall eingesetzt werden [7]. Bei extrem übergewichtigen Pati-
timente (vorderes, mittleres, hinteres) sollte (. Abb. 1). Die Beurteilung der entinnen (BMI ∅ 46,9 kg/m2) konnte
separat untersucht werden. Besonderes Anatomie, Lagebeziehungen und Be- durch bariatrische Chirurgie die Präva-
Augenmerk gilt dem vorderen Kompar- weglichkeit der Beckenorgane setzt eine lenz der Belastungsinkontinenz nach
timent mit der Harnröhre. Dabei wird entsprechende Schulung voraus. Eine 1 Jahr von 42,5 % (39,2–45,8 %) auf
die Patientin zum kräftigen Husten auf- weitere (radiologische) Bildgebung er- 9,8 % (8,3–11,7 %) gesenkt werden. Eine
gefordert (Vorsicht Untersucher: in etwa übrigt sich damit in der Regel und bleibt entsprechende Beratung und Unter-
10 cm Abstand die Hand vorhalten!) und speziellen Fällen vorbehalten [6]. stützung übergewichtiger Patientinnen
die Exkursion der Harnröhre und der Eine Indikation zur urodynamischen werden unbedingt empfohlen [8].
Urinverlust beobachtet. Bei positivem Untersuchung ist gegeben, wenn die Grundsätzlich steht die konservative
Hustentest (sichtbarer Urinverlust) wird Anamnese und/oder Basisuntersuchung Therapie der Belastungsinkontinenz im-
Urologie in der Praxis 2 · 2021 77
Zusammenfassung · Résumé
mer an erster Stelle. Hierdurch wird ein Urol. Prax. 2021 · 23:76–83 https://doi.org/10.1007/s41973-021-00141-2
Bewusstsein für den eigenen Beckenbo- © Der/die Autor(en) 2021
den geschaffen, mit gezielter Aktivierung
und Relaxation des urethralen Sphinkters R. Anding · S. Müller · H. Seifert
und Mobilisierung muskulärer Reserven. Therapiemöglichkeiten der weiblichen Belastungsinkontinenz
Dies kann nur eine Physiotherapie durch
besonders geschulte Beckenbodenthera- Zusammenfassung
peuten leisten. Als Ergänzung können Die Jahrtausendwende ging in Bezug auf suspension mit ihren Modifikationen sowie
das Thema weibliche Inkontinenz mit vielen die alloplastischen suburethralen Bänder
Biofeedbackmethoden oder eine Elektro-
wesentlichen Änderungen einher, der Begriff (TVT, TOT [Transobturator tape], SIS [Single
stimulation mit entsprechenden Geräten Stressinkontinenz wurde von Belastungsinkon- incision sling]), entweder spannungsfrei
eingesetzt werden. Eine Cochrane-Ana- tinenz abgelöst, die Integraltheorie von Petros oder adjustierbar. Die Operationsmethoden
lyse mit 31 Studien und 1874 Frauen zeig- u. Ulmsten sowie das Hammock-Modell von liefern auch im Langzeitverlauf insgesamt
te eine 8-mal höhere Wahrscheinlichkeit DeLancey erweiterten das Verständnis der gute Ergebnisse bei geringerer Morbidität der
weiblichen Inkontinenz, das TVT (Tension- Bandverfahren. In Anbetracht der weltweiten
der Heilung in der aktiven Beckenboden-
free vaginal tape) setzte sich in kurzer Zeit Zulassungsbeschränkungen alloplastischer
therapiegruppe gegenüber der Kontroll- weltumspannend als Therapiestandard Bänder sollten die urogynäkologische
gruppe [9]. Der erwünschte kontinenz- durch. Die vielversprechend gestartete Expertise in klassischen Operationstechniken
verbessernde Effekt kann jedoch nur im Stammzelltherapie wird trotz inzwischen aufrechterhalten werden und neue Entwick-
aktiven Übungszeitraum aufrechterhal- vorliegender klinischer Studien kontrovers lungen den IDEAL (Innovation, Development,
beurteilt. Etablierte Therapieverfahren sind Exploration, Assessment, Long-term study)-
ten werden, es muss der Patientin daher
zunächst die konservative Therapie mit Empfehlungen folgen.
die Notwendigkeit fortwährender Übun- gezieltem Beckenbodentraining, minimal-
gen verdeutlicht werden. Viele Patien- invasive Verfahren wie die suburethrale Schlüsselwörter
tinnen ziehen daher einen kleinen Ein- Injektion, klassische Operationsverfahren Konservativ · Indikation · Faszie · Klassisch ·
griff mit hoher Heilungswahrscheinlich- wie die Faszienzügelplastik und die Kolpo- Bänder
keit vor (s. Abschnitt Alloplastische Bän-
der).
Auch die medikamentöse Behandlung Options thérapeutiques lors d’incontinence d’effort chez la femme
mit Duloxetin kann die Belastungsin- Résumé
kontinenz nur im Behandlungszeitraum Le tournant du millénaire a apporté de par bande de fascia et la colposuspension
um ca. 50 % reduzieren und eignet sich nombreuses modifications importantes avec leurs modifications ainsi que les
somit eher für die milde Inkontinenz. dans le domaine de l’incontinence féminine; bandelettes alloplastiques sous-urétrales
Als Serotoninwiederaufnahmehemmer la notion d’incontinence de stress a été (TVT, TOT, SIS) sans tension ou ajustables.
remplacée par celle d’incontinence d’effort, Les méthodes chirurgicales atteignent
werden die postsynaptische Rezeptorak- aussi à long terme des résultats globaux
la théorie intégrale de Petros et d’Ulmsten
tivierung des N. pudendus in seinem ainsi que la théorie du hamac de DeLancey satisfaisants, avec une moindre morbidité
spinalen Kern (Nucleus Onuf) gesteigert ont élargi la compréhension de l’incontinence que les méthodes à bandelettes. Face aux
und konsekutiv die Kontraktilität des féminine et la TVT s’est rapidement établie restrictions concernant l’homologation
externen Sphinkters verbessert. Wich- dans le monde entier en tant que traitement des bandelettes alloplastiques à travers le
standard. Le traitement par cellules souches, monde, l’expertise urogynécologique dans les
tig bei der Behandlung mit Duloxetin techniques chirurgicales classiques doit être
initialement prometteur, fait encore l’objet
sind die einschleichende Dosierung und de controverses malgré les études cliniques maintenue et les nouveaux développements
auch das langsame Ausschleichen der désormais disponibles. Les traitements établis doivent se conformer aux recommandations
Therapie, ein wichtiger limitierender comprennent le traitement non chirurgical de l’IDEAL.
Faktor ist nämlich die Verträglichkeit par des exercices ciblés du plancher pelvien,
les procédés mini-invasifs tels que l’injection Mots clés
der Behandlung. Conservateur · Indication · Fascia · Classique ·
sous-urétrale et les procédés chirurgicaux
Vaginale Pessare stellen zumeist eine classiques tels que la plastie de soutènement Bandelettes
temporäre Therapie dar und werden von
70–90 % der Frauen toleriert. Insbeson-
dere Ringpessare mit einer Verstärkung
unterhalb der Harnröhre (Urethrapessa- che ebenfalls einen wichtigen Faktor einrichtungen beträgt die Prävalenz
re) können die Belastungsinkontinenz der medikamentösen Kontinenztherapie der Inkontinenz ca. 70 %, ca. 25 %
signifikant verbessern [10]. Entschei- darstellt. der Pflegezeit wird für die Inkonti-
dend sind eine gute Auswahl, Anpas- Die eigentlich nicht angestrebte Hilfs- nenzversorgung aufgewendet. Zudem
sung und Kontrolle der Pessartherapie, mittelversorgung rückt in einer immer verursachen die verbrauchten Hilfsmit-
um eine Schädigung der Vaginalhaut älter werdenden Bevölkerung wieder tel hohe volkswirtschaftliche Kosten,
zu verhindern. Insbesondere bei älteren mehr in den Vordergrund. Hierbei die kontinuierlich ansteigen. Auch die
Patientinnen sollte die Behandlung mit kommen aufsaugende (Einlagen) und Entsorgung dieser kontaminierten Ein-
einer lokalen Östrogenisierung (Östriol ableitende (Katheter) Hilfsmittel zur malmaterialien nimmt einen immer
bzw. Estriol) kombiniert werden, wel- Anwendung. Insbesondere in Pflege- höheren Stellenwert ein. Bei beiden For-
78 Urologie in der Praxis 2 · 2021
Abb. 3 8 Klassische Faszienzügelplastik nach Narik u. Palmrich. a retropubisch nach unten gezogene
Streifen aus der Rektusfaszie, b Vereinigung unter der Harnröhre mit „Kletternaht“. (Nachdruck mit Ge-
nehmigung aus: [33] ©Springer-Verlag 2001. Diese Abbildung fällt nicht unter die Creative Commons
Abb. 2 8 Kolposuspension nach Burch. Die CC BY-Lizenz dieser Publikation)
nichtresorbierbaren Fäden werden locker mit
respektvollem Abstand zur Harnröhre zwischen
vorderer Vaginalwand und Cooper-Ligament bei der Frau durchaus anspruchsvoll vers beurteilt. Hierbei wird Muskelgewe-
gelegt. (Nachdruck mit Genehmigung aus: [32]
©Springer-Verlag 2001. Diese Abbildung fällt
gestalten und verlangt einige Übung. be z. B. aus dem M. deltoideus entnom-
nicht unter die Creative Commons CC BY-Lizenz Früher kam biologisches Material zur men (MDC, „muscle-derived cells“), ei-
dieser Publikation) Anwendung, wie autologes Fett oder nige Zeit kultiviert und als Suspension
heterologes Kollagen, welches aber recht in den urethralen Sphinkter injiziert. Die
men der Hilfsmittelversorgung stehen rasch wieder abgebaut wurde und heut- Injektionstechnik entspricht hierbei im
hygienische Aspekte ganz besonders zutage keine Rolle mehr spielt. Aktuell Wesentlichen den „bulking agents“. Die
im Vordergrund. Durch gute Lagerung, werden synthetische Materialien (Sili- meisten Patientinnen profitierten von der
regelmässige Wechsel von Einlagen, Ka- ®
kon [Macroplastique ], Dextranomer/ Behandlung mit vollständiger Kontinenz
thetern, Beuteln und Hautpflege sollen ®
Hyaluronsäure [Deflux ], Kalziumhy- in bis zu 79 %, allerdings zumeist nur
Infektionen und Druckulzera vermie- ®
droxylapatit [Coaptite ], Polyacrylat- über kurze Zeiträume [11]. Die Kosten-
den, zumindest aber rechtzeitig erkannt Polyalkohol-Kopolymer [PPC; Opsys , ® situation und die rechtlichen Vorgaben in
und behandelt werden. Zu bedenken ist ®
Vantris ], Polyakrylamid [Bulkamid ]) ® vielen Ländern schränken die Methode
auch, dass durch die häufig gebrauch- verwendet, die sich als biokompatibel weiterhin ein.
te sog. Dauerableitung der Blase deren erwiesen haben. Der Vorteil liegt in der
Harnspeicherfähigkeit irreversibel ver- schnellen und wenig belastenden Pro- Klassische Operationsverfahren
loren geht und sich dadurch die Situation zedur, die in Lokalanästhesie durchge-
bei vielen Patientinnen verschlechtert. führt und auch leicht wiederholt werden Die Technik der Inkontinenzoperationen
kann. Der Nachteil liegt in der einge- mit Suspension des Blasenhalses bzw. der
Minimal-invasive Therapie schränkten Effektivität und Wirkdauer proximalen Harnröhre wurde schon vor
der Behandlung, zudem kann sich durch über 100 Jahren entwickelt [12] und im
Zur Erhöhung des Blasenauslasswider- mehrfache Injektionen in der Folge eine Grundsatz bis heute nur unwesentlich
stands kann die Harnröhre künstlich periurethrale Fibrose entwickeln und verändert. Es werden in der klassischen
verengt werden. Dies geschieht durch die Inkontinenz sogar verschlechtern. Technik nach Narik u. Palmrich 2 Streifen
urethroskopische suburethrale Injektion Die Verwendung dieser sog. „bulking aus der vorderen Rektusfaszie präpariert
verschiedener Substanzen an 2–4 Punk- agents“ kommt somit insbesondere für und von dort aus wie ein Zügel nach un-
ten distal des Blasenhalses, sodass eine ältere Patientinnen in Frage, für die ten um den Blasenhals oder die Harn-
möglichst konzentrische Einengung er- eine Operation bzw. eine Narkose ein röhre geschlungen (. Abb. 2). Unterhalb
zeugt wird und das Urothel in der Mitte besonderes Risiko bedeuten würden. werden die Faszienstreifen dann durch
des Harnröhrenlumens Kontakt hat Die ebenfalls zur Jahrtausendwende Nähte wieder vereinigt, der Grad der Sus-
(Koaptation). Wenn sich das Lumen im vielversprechend gestartete Stammzell- pension kann hierbei individuell ange-
Spülstrahl des Zystoskops gerade nicht therapie befindet sich weiterhin im expe- passt werden [13]. Die Methode wurde
mehr öffnet, sollte die Injektion zur rimentellen Stadium und wird trotz in- dann v. a. durch McGuire modifiziert, der
Vermeidung einer Überkorrektur been- zwischen vorliegender klinischer Studien die longitudinalen Faszienstreifen durch
det werden. Dies kann sich technisch (352 Patientinnen in 9 Studien) kontro- einen freien transversalen Streifen ersetz-
Urologie in der Praxis 2 · 2021 79
Originalien
Abb. 4 9 Schema (a) und
Anatomiemodell (b) der
TVT-Einlage von U. Ulms-
ten. PS Ramus superior os-
sis pubis. (Nachdruck mit
Genehmigung aus: [34]
©Springer-Verlag 2001.
Diese Abbildung fällt nicht
unter die Creative Com-
mons CC BY-Lizenz dieser
Publikation)
te, welcher weiterhin wie ein Zügel um OP sehr wichtig ist [19]. Das Verfahren proximal oder gar am Blasenhals, son-
die proximale Harnröhre gelegt wurde, sollte weiterhin zum festen Armamen- dern in der Mitte der Harnröhre als Er-
aber durch Nähte nach oben gehalten tarium der Urogynäkologie gehören, satz der defekten pubourethralen Liga-
und hier über der Rektusfaszie fixiert insbesondere bei jungen Patientinnen. mente und Korrektur einer dadurch hy-
wurde („sling on a string“; [14]). Heu- permobilen Harnröhre (Typ-II-Inkonti-
te spielt diese modifizierte Faszienzügel- Alloplastische Bänder nenz nach McGuire). Das spannungsfreie
plastik (pubovaginale Schlingenplastik) Band entfaltet seine Wirkung erst durch
nur noch eine untergeordnete Rolle, soll- Die Idee, defektes Gewebe durch ein Ma- eine abdominale Druckerhöhung (Hus-
te aber insbesondere in Rezidivfällen eine terial „mit der Dichte und Festigkeit ei- ten, Niesen usw.), wobei es dem kranialen
Therapieoption bleiben. ner Faszie oder Sehne“ zu ersetzen, hat- Druck und der hierbei ausgelösten Rota-
Die originale Kolposuspension nach te schon Theodor Billroth: „das Geheim- tion der proximalen Harnröhre einen un-
Burch beinhaltete eine zu nah an der nis der radikalen Heilung der Hernie beweglichen Widerstand entgegensetzt.
Harnröhre gelegte und zu straffe Naht- wäre gelöst“ sprach er 1878 zu seinem Die Harnröhre kann sich durch diese
fixierung am Cooper-Ligament [15], Schüler Vincenz Czerny. Bis zur Reali- temporäre Obstruktion nicht mehr öff-
sodass Blasenentleerungsstörungen und sierung dieses Traums vergingen noch nen, und die Patientin bleibt kontinent
Drangbeschwerden oft die Folge waren. über 100 Jahre, denn nicht die Festig- [21]. Es gibt zahllose Studien zum TVT
Die Fixierung erfolgt mit nichtresorbier- keit implantierbarer Kunststoffe war das und späterer artverwandter Produkte mit
baren, vorzugsweise weichen, multifilen grösste Problem, sondern die Biokompa- dem Nachweis hoher Effektivität, die in-
Nähten (z. B. Ti-Cron™), eine evtl. not- tibilität. Es wurde daher bei der Herstel- teressanteste ist sicherlich die fortgesetzte
wendige Korrektur kann daher nur lung von geflochtenen Band- und Netz- Nachbeobachtung des Originalkollektivs
mittels Lösung der Fäden („Burch-take- strukturen auf bewährtes Nahtmaterial von 90 Patientinnen aus Uppsala, Stock-
down manoeuvre“) erfolgen. Es wurden zurückgegriffen. Erst mit der Einführung holm und Helsinki, welche auch nach
verschiedene Modifikationen, z. B. nach des TVT („tension free vaginal tape“) 17 Jahren (11 Patientinnen und Ulf Ulms-
Tanagho [16] oder Cowan u. Morgan durch Ulmsten et al. [3] verbreitete sich ten waren inzwischen verstorben) noch
[17] präsentiert, die Operation, welche ein günstiges und leicht zu verarbeitendes eine Heilungsrate von 87,2 % angibt [22].
über Jahrzehnte als sog. Goldstandard Material (Polypropylen), dessen Eigen- Die subjektive Zufriedenheit mit dem Er-
der weiblichen Inkontinenztherapie galt, schaften (Typ-1-Mesh nach Amid: mono- gebnis betrug in diesem Kollektiv zuvor
blieb aber mit dem Namen Burch ver- filamentär, makroporös, leichtgewichtig, 95,3 % nach 5, 97,6 % nach 7 und 97,0 %
bunden (. Abb. 3). Die Ergebnisse haben weich) den bis dahin verwendeten über- nach 11 Jahren.
den Test der Zeit bestanden, mit einer legen war. Aktuell wird das Polypropylen Auch die 2001 von Delorme [23]
Gesamtkontinenzrate von 69–88 % im bei genauerer struktureller, mikrobiolo- etablierte transobturatorische Technik
Langzeitverlauf bis über 10 Jahre [18]. gischer und immunologischer Betrach- (TOT [„transobturator tape“]) zeigte
Um die Jahrtausendwende wurden erste tung als Standardmaterial der Beckenbo- nach anfänglichen, materialbedingten
Serien von laparoskopisch durchgeführ- denchirurgie wieder kontrovers gesehen ®
Problemen (Uratape , später ObTape , ®
ten Kolposuspensionen publiziert, die [20]. s. Abschnitt Anmerkungen zu den FDA-
etwas schlechtere Ergebnisse als die offe- Die neue retropubische TVT-Tech- Warnungen) in vielen Langzeitunter-
ne OP zeigten, zum einen aus methodi- nik (. Abb. 4) folgte der zuvor postulier- suchungen und Metaanalysen gleich
schen Gründen, da häufig nur eine Naht ten Integraltheorie, sodass keine aktive gute Heilungsergebnisse, sodass TVT
je Seite gelegt wurde (normalerweise Suspension von Harnröhre/Blasenhals in und TOT inzwischen häufig als MUS
2–3 Nähte je Seite), wahrscheinlich aber kranialer Richtung erfolgte, sondern eine („midurethral slings“) zusammenge-
auch durch die fehlende taktile Kontrol- passive kaudale Unterstützung der Harn- fasst werden. Unterschiede bestehen in
le des Operateurs, die gerade bei dieser röhre. Diese erfolgte auch nicht mehr den Risiken, wobei die retropubische
80 Urologie in der Praxis 2 · 2021
ger Patientinnen mit Harninkontinenz.
Möglicherweise lockten auch rasch stei-
gende Fallzahlen in einer immer stärker
kommerzialisierten Medizin viele Kol-
legen, diese Operationen anzubieten,
Abb. 5 9 a Im- obwohl sie sich vorher kaum mit der
plantation eines Thematik befasst hatten. In einer Um-
adjustierbaren SIS
(hier AJUST™, BARD, frage unter 10 % aller amerikanischen
inzwischen nicht Urologen, die sich um die Board-Re-
mehr erhältlich) zertifizierung bemühten (in den USA
mit einer einzigen alle 10 Jahre nötig!), gaben 34 % an,
kleinen vaginalen Beckenbodenoperationen durchzufüh-
Inzision, b Adjustie-
rung der Bandspan- ren, aber nur 3 % hatten ein Fellowship
nung unterhalb der in Urogynäkologie absolviert. Auch in
Harnröhrenmitte Deutschland, wo im Gegensatz zu der
Schweiz keine Schwerpunktbezeichnung
Technik des TVT häufiger zu Blasen- [29]. Ebenso erwies sich das SIS wegen Urologie der Frau oder Urogynäkologie
verletzungen (2,5–11,7 %), Hämatomen seiner geringen Invasivität bei Adipo- existiert, kannjederFacharztfürUrologie
(0,5–2,5 %), Blasenentleerungsstörun- sitas, De-novo-Belastungsinkontinenz oder Gynäkologie solche Operationen
gen (2,8–38 %) und Infekten (0,4–31,5 %) nach Zystozelenkorrektur und bei älte- durchführen, obwohl seine operativen
führt, die transobturatorische Technik ren Patientinnen (Lokalanästhesie!) als Fähigkeiten niemals objektiviert bzw.
des TOT häufiger mit Vaginalperfora- besonders geeignet. geprüft wurden.
tionen sowie Beschwerden und Infektio- MitzunehmenderVerwendung deral-
nen im Adduktorenbereich verbunden Anmerkungen zu den FDA- loplastischen Materialien stieg die Zahl
ist. In 28 randomisierten Studien mit Warnungen der Komplikationen und Revisionsope-
15.855 Patientinnen zeigte sich eine sig- rationen. Bereits im Herbst 2008 veröf-
nifikant höhere subjektive (OR: 0,59, In der Vergangenheit konnten sowohl fentlichte die FDA eine erste Warnung,
p = 0,0003) und objektive (OR: 0,51, in den USA als auch in Europa Me- nachdem seit 2005 > 1000 Mesh-assozi-
p = 0,001) Kontinenzrate nach MUS als dizinprodukte ohne klinische Tests am ierte Komplikationsfälle von 9 verschie-
nach Burch-Kolposuspension [24]. Pa- Patienten zugelassen werden, indem denen Herstellern gemeldet worden wa-
tientinnen nach MUS und PVS hatten sie sich auf die Ähnlichkeit zu einem ren. Zumeist handelte es sich um Erosio-
ähnliche Kontinenzraten, bei einer hö- bereits zugelassenen Produkt bezogen. nen, Infektionen, Schmerzen und Mikti-
heren operationsbedingten Morbidität ®
Die ProteGen -Schlinge von Boston onsprobleme, aber auch einzelne schwer-
nach PVS [25]. Scientific’s wurde bereits 1999 wieder wiegende Fälle wie Gefäß- und Darm-
Eine noch weniger invasive Methode vom Markt genommen und war wohl verletzungen. In der Konsequenz wur-
stellen die sog. „mini slings“ oder SIS „nie in eine menschliche Vagina vor der den nur ein spezielles Training für diese
(„single incision sling“) dar, welche nur Zulassung implantiert worden“ schrieb Operationen sowie eine umfassende Auf-
einen kleinen vaginalen Zugang benöti- der Gynäkologe L. Lewis Wall aus St. klärung der Patienten empfohlen. In der
gen und in der Membrana obturatoria Louis, USA, Mitautor einer Petition Praxis änderte sichdaherzunächstnichts.
mit kleinen Widerhaken verankert wer- an die FDA zum Verbot aller nicht- Im Juli 2011 veröffentlichte die FDA ein
den (. Abb. 5). Auch hierbei fand eine resorbierbaren Mesh-Implantate [30]. Update ihrer Warnung, da 2874 weitere
Evolution der Implantate statt, inzwi- Dennoch entwickelten und vermarkte- Komplikationen bis Ende 2010 gemel-
schen sind die hohen Kontinenzraten ten viele weitere Firmen ihre Bänder auf det worden waren, die man nun nicht
denen der MUS ebenbürtig, auch in ®
der Grundlage des ProteGen -Designs. mehr als seltene Ereignisse betrachtete.
der Langzeitbeobachtung, bei geringerer Hierzu gehörte auch das ObTape der ® Die FDA verpflichtet seit Februar 2011
Morbidität und weniger Komplikatio- Firma Mentor Porgès, welches 2006 we- Hersteller von Netzimplantaten zu retro-
nen [26, 27]. Auch nach Voroperationen, gen Komplikationen von der Firma selbst spektiven klinischen Studien ihrer Pro-
bei Rezidivinkontinenz oder bei narbig- wieder vom Markt genommen wurde dukte. Dies führte dazu, dass mehrere
starrer Harnröhre (Typ-III-Inkontinenz (auch in unserem Patientengut machten Hersteller ihre Produkte vom Markt zu-
nach McGuire) bieten diese adjustier- wir damit ebensolche unerfreulichen Er- rückzogen.
baren Bandsysteme Vorteile, da die fahrungen). Trotzdem überschwemmte Dennoch ist das allogene Material bei
spannungsfreien MUS in dieser Situati- die Industrie den Markt mit immer korrekter Indikationsstellung und kor-
on weniger wirksam sind, als bei Typ-I- neuen Produkten. Unter dem Blickwin- rekter Operationsweise sehr hilfreich,
/-II-Inkontinenz [28]. Die Anlage einer kel des „marketing“ lohnte sich dieses auch unter Inkaufnahme erhöhter Risi-
adäquaten Bandspannung ist in dieser Engagement auch, denn weltweit steigt ken und materialbedingter Komplikati-
Situation der Schlüsselfaktor des Erfolgs die Zahl älter werdender, übergewichti- onen. Die IDEAL-Empfehlungen (I: „in-
Urologie in der Praxis 2 · 2021 81Originalien
novation“; D: „development“; E: „ex- Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine ICI-RS2018.NeurourolUrodyn38Suppl5:S18–S24.
Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. https://doi.org/10.1002/nau.24072
ploration“; A: „assessment“; L: „long- Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort 9. Dumoulin C, Cacciari LP, Hay-Smith EJC (2018)
term study“) wären ein Instrument angegebenen ethischen Richtlinien. Pelvic floor muscle training versus no treatment,
[31], um neue Operationsmethoden zu or inactive control treatments, for urinary incon-
Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative tinence in women. Cochrane Database Syst Rev.
beschreiben, weiterzuentwickeln, Ergeb- Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz https://doi.org/10.1002/14651858.CD005654.
nisse über längere Zeiträume objektiv zu veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, pub4
erfassen und somit die Grundlage einer Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jegli- 10. Wu Y, Welk B (2019) Revisiting current treatment
chem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die options for stress urinary incontinence and pelvic
besseren Patientenversorgung zu schaf- ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsge- organ prolapse: a contemporary literature review.
fen, gleichzeitig aber auch die sinnvolle mäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz Res Rep Urol 11:179–188. https://doi.org/10.2147/
Weiterentwicklung der verwendeten beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenom- RRU.S191555
men wurden. 11. BarakatB, Franke K, Schakaki S, Hijazi S, HasselhofV,
Materialien zu ermöglichen. Vögeli TA (2020) Stem cell applications in regene-
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges rative medicine for stress urinary incontinence: a
Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten reviewofeffectivenessbasedonclinicaltrials. Arab
Fazit für die Praxis Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbil- J Urol 18(3):194–205. https://doi.org/10.1080/
dungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das be- 2090598X.2020.1750864
4 Die Belastungsinkontinenz der Frau treffende Material nicht unter der genannten Creative 12. Goebell R (1910) Zur operativen Beseitigung
ist eine klinische Diagnose von hoher Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung der angeborenen Incontinentia Vesicae. Dtsch
nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für Gynaekol Urol 2:187–191
Prävalenz. die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Ma- 13. Narik G, Palmrich AH (1962) A simplified sling
4 Zur Objektivierung können eine terials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers operation suitable for routine use. Am J Obstet
gezielte Anamnese, Fragebögen, einzuholen. Gynecol 84:400–405. https://doi.org/10.1016/
0002-9378(62)90139-4
Miktionsprotokolle, Vorlagenver- Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der 14. Mcguire EJ, Lytton B (1978) Pubovaginal sling pro-
brauch und Pad-Tests eingesetzt Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/ cedure for stress incontinence. J Urol 119(1):82–84.
werden. licenses/by/4.0/deed.de. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)57390-5
15. BurchJC(1961)UrethrovaginalfixationtoCooper’s
4 Risikofaktoren (z. B. Menopause, ligament for correction of stress incontinence,
Rauchen, Adipositas) sollten erkannt Literatur cystocele, and prolapse. Am J Obstet Gyne-
und die Patientinnen entsprechend col 81:281–290. https://doi.org/10.1016/s0002-
1. Petros PE, Ulmsten UI (1990) An integral theory 9378(16)36367-0
beraten werden. 16. Tanagho EA (1976) Colpocystourethropexy: the
of female urinary incontinence. Experimental and
4 Die Basisdiagnostik beinhaltet Urin- clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand way we do it. J Urol 116:751–753. https://doi.org/
untersuchung, Sonographie und Suppl 153:7–31. https://doi.org/10.1111/j.1600- 10.1016/s0022-5347(17)58997-1
0412.1990.tb08027.x 17. Cowan W, Morgan HR (1979) A simplified
vaginale Untersuchung. retropubicurethropexyinthetreatmentofprimary
2. DeLancey JO (1994) Structural support of the
4 Die konservative Therapie (Physio- urethra as it relates to stress urinary incontinence: and recurrent urinary stress incontinence in the
therapie, Duloxetin, Pessare, Hilfs- the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol female. Am J Obstet Gynecol 133(3):295–298.
170(6):1713–1720; discussion 1720–1723. https:// https://doi.org/10.1016/0002-9378(79)90682-3
mittel) kann in der Praxis eingeleitet 18. Lapitan MCM, Cody JD, Mashayekhi A (2017)
doi.org/10.1016/s0002-9378(94)70346-9
werden. 3. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G Open retropubic colposuspension for urinary
4 Die operative Therapie ist bei kor- (1996) An ambulatory surgical procedure under incontinence in women. Cochrane Database
local anesthesia for treatment of female urinary in- Syst Rev. https://doi.org/10.1002/14651858.
rekter Indikationsstellung langfristig CD002912.pub7
continence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct
effektiv. Für Patientinnen mit Risi- 7:81–86. https://doi.org/10.1007/BF01902378 19. Veit-Rubin N, Dubuisson J, Ford A, Dubuisson JB,
kofaktoren stehen auch minimal- 4. Klarskov P, Hald T (1984) Reproducibility and Mourad S, Digesu A (2019) Burch colposuspension.
reliability of urinary incontinence assessment Neurourol Urodyn 38:553–562. https://doi.org/10.
invasive Verfahren zur Verfügung. 1002/nau.23905
with a 60 minute test. Scand J Urol Nephrol
18(4):293–298. https://doi.org/10.1016/S0002- 20. Rovner E, de Tayrac R, Kirschner-Hermanns R,
9343(97)89520-4 Veit-Rubin N, Anding R (2020) Is polypropylene
Korrespondenzadresse 5. Hahn I, Fall M (1991) Objective quantification mesh material fundamentally safe for use as
of stress urinary incontinence: a short, reprodu- a reconstructive material in vaginal surgery: ICI-RS
PD Dr. Ralf Anding cible, provocative pad-test. Neurourol Urodyn 2019? Neurourol Urodyn 39 Suppl 3:S132–S139.
Urologische Klinik, 10(5):475–481 https://doi.org/10.1002/nau.24312
Universitätsspital Basel 6. Soljanik I, Brocker K, Solyanik O, Stief CG, Anding R, 21. Dietz HP, Wilson PD, Gillies K, Vancaillie TG (2000)
Kirschner-Hermanns R (2015) Bildgebung bei How does the TVT achieve continence? Neurourol
Spitalstraße 21, 4031 Basel,
Harninkontinenz. Urologe 54:963–971. https:// Urodyn 19:393–394
Schweiz 22. Nilsson CG, Palva K, Aarnio R, Morcos E, Falconer C
ralf.anding@usb.ch doi.org/10.1007/s00120-015-3872-6
7. Subak LL, Wing R, West DS, Franklin F, Vittinghoff (2013) Seventeen years’ follow-up of the tension-
E, Creasman JM, Richter HE, Myers D, Burgio KL, free vaginal tape procedure for female stress uri-
Gorin AA, Macer J, Kusek JW, Grady D; PRIDE naryincontinence. IntUrogynecolJ24:1265–1269.
Funding. Open access funding provided by Univer- https://doi.org/10.1007/s00192-013-2090-2
sity of Basel Investigators (2009) Weight loss to treat urinary
incontinence in overweight and obese women. 23. Delorme E (2001) Transobturator urethral suspen-
N Engl J Med 360(5):481–490. https://doi.org/10. sion: mini-invasive procedure in the treatment of
1056/NEJMoa0806375 stress urinary incontinence in women. Prog Urol
8. Marcelissen T, Anding R, Averbeck M, Hanna- 11(6):1306–1313
Einhaltung ethischer Richtlinien 24. Fusco F, Abdel-Fattah M, Chapple CR, Creta M,
Mitchell A, Rahnama’i S, Cardozo L (2019)
Exploring the relation between obesity and La Falce S, Waltregny D, Novara G (2017)
Interessenkonflikt. R. Anding, S. Müller und H. Seifert urinary incontinence: Pathophysiology, clinical Updated systematic review and meta-analysis
geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. implications, and the effect of weight reduction, of the comparative data on colposuspensions,
pubovaginal slings, and midurethral tapes in
82 Urologie in der Praxis 2 · 2021Buchbesprechung
the surgical treatment of female stress urinary Sven Perner, Verena-Wilbeth Sailer
incontinence. Eur Urol 72(4):567–591. https://doi.
org/10.1016/j.eururo.2017.04.026 Histopathologische Diagnostik der Prostatastanzbiopsie
25. Trabuco EC, Klingele CJ, Weaver AL, McGree ME,
Lightner DJ, Gebhart JB (2009) Medium-term Heidelberg: Springer-Verlag GmbH Deutschland, 2020, 201 S., 220 Abb., (ISBN: 978-
comparison of continence rates after rectus fascia 3-662-60642-1), 89,99 EUR
or midurethral sling placement. Am J Obstet
Gynecol200(3):300.e1–300.e6. https://doi.org/10.
1016/j.ajog.2008.10.017
26. Zhang P, Fan B, Zhang P, Han H, Xu Y, Wang B,
Zhang X (2015) Meta-analysis of female stress
urinary incontinence treatments with adjustable
single-incision mini-slings and transobturator
tension-free vaginal tape surgeries. BMC Urol
15:64. https://doi.org/10.1186/s12894-015-0060-
3
27. Manso M, Botelho F, Silva C, Cruz F (2021) Mini-
slings: do they stand the test of time? A 10-year
cohort. Urol Int 105:143–147. https://doi.org/10.
1159/000511648
28. Rezapour M, Falconer C, Ulmsten U (2001)
Tension-free vaginal tape (TVT) in stress inconti-
nent women with intrinsic sphincter deficiency
(ISD)—a long-term follow-up. Int Urogynecol J
12 Suppl 2:S12–S14. https://doi.org/10.1007/
s001920170005 In 2020 erschien im Springer-Verlag das erste deutschsprachige Werk zur histopathologischen
29. Anding R, Schoen M, Kirschner-Hermanns R, Diagnostik der Prostatastanzbiopsie. Sowohl die Herausgeber Sven Perner und Verena
Fisang C, Müller SC, Latz S (2017) Minimally
invasive treatment of female stress urinary
Sailer als auch die zahlreichen Mitautoren sind anerkannte Experten auf dem Gebiet des
incontinence with the adjustable single-incision Prostatakarzinoms.
slingsystem(AJUST™)inanelderlyandoverweight Gerade kleine Foci fraglich atypischer Drüsen sind angesichts der Zunahme von Prostatastanz-
population. Int Braz J Urol 43(2):280–288. https://
doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2015.0751
biopsaten und deren bildegebungsgesteuerten zielgenauen Entnahme im Einsendegut
30. Wall LL, Brown D (2010) The perils of commercially häufig eine Herausforderung im diagnostischen Alltag. Sowohl hierzu als auch zum breiten
driven surgical innovation. Am J Obstet Gynecol differentialdiagnostischen Spektrum benigner Läsionen geben die Herausgeber und die
202(1):30.e1-4. https://doi.org/10.1016/j.ajog.
2009.05.031
zahlreichen namhaften Autoren aus dem deutschsprachigen Raum praxisnahe Erläuterungen
31. Gerullis H, Klosterhalfen B, Borós M, Lammers B, und Empfehlungen.
Eimer C, Georgas E, Otto T (2013) IDEAL in meshes Es wird zudem ausführlich auf die aktuellen Empfehlungen zur Befunderstellung eingegangen,
for prolapse, urinary incontinence, and hernia
repair. Surg Innov 20(5):502–508. https://doi.org/
immer mit einem besonderen Augenmerk auf die klinischen Bedürfnisse der Urologie. Ergänzt
10.1177/1553350612472987 wird das Buch um Kapitel zur Klinik, zur bildgebenden Diagnostik sowie zur Molekularpathologie
32. Petri E (2001) Die Kolposuspension zur Be- des Prostatakarzinoms.
handlung der weiblichen Stressinkontinenz.
Urologe A 40:292–299. https://doi.org/10.1007/
Hervorgegangen ist dieses praxisorientierte Lehrbuch, dass seinen festen Platz neben dem
s001200170039 Mikroskop finden wird, aus dem mehrfach durchgeführten IAP-Seminar zur Prostatapathologie,
33. Hampel C, Hohenfellner M, Melchior S, Thü- das die Herausgeber erstmals im November 2018 gegeben haben. Dieses Buch bietet sowohl
roff JW (2001) Schlingenplastiken in der The-
rapie der weiblichen Harninkontinenz. Uro-
dem Einsteiger als auch dem erfahrenen Diagnostiker eine fundierte Wissensvermittlung und
loge A 40:274–280. https://doi.org/10.1007/ stärkt die zentrale Rolle, die die histopathologische Diagnostik der Prostatastanzbiopsie als
s001200170036 Grundlage jeder Risikostratifizierung und Therapieplanung einnimmt.
34. Ulmsten U (2001) The basic understanding
and clinical results of tension-free vaginal tape for
stressurinaryincontinence. UrologeA40:269–273. Prof. Dr. Martin Anlauf
https://doi.org/10.1007/s001200170035 Institut für Pathologie, Zytologie und Molekularpathologie in
Wetzlar, Limburg, Wettenberg und Bad Hersfeld
Hinweis des Verlags. Der Verlag bleibt in Hinblick
auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeich- Anlauf@patho-uegp.de
nungen in veröffentlichten Karten und Instituts-
adressen neutral.
Urologie in der Praxis 2 · 2021 83Sie können auch lesen
