Anästhesie bei adipösen Patienten - Winfried Ruf, Berlin Anästhesiewerkstatt, 18.03.2019
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Anästhesie bei adipösen Patienten
Winfried Ruf, Berlin
Anästhesiewerkstatt, 18.03.2019
Auguste-Viktoria- Humboldt-Klinikum Klinikum Am Urban Klinikum Kaulsdorf Klinikum im Klinikum Neukölln Wenckebach-
Klinikum Friedrichshain Klinikum
Klinikum Spandau
Einteilung des Übergewichtes bei Erwachsenen nach BMI (WHO) 18.03.19 2
Pathophysiologische Veränderungen durch Adipositas
Ogansystem Symptome
Respiratorisches System CO2 ,Compliance , FRC , Missverhältnis zwischen
apikaler Ventilation und basaler Perfusion=>pulm. Shunt
Obstruktives Schlaf-Apnoe- Apnoe-Phasen, Hypoxie, Hyperkapnie,
Syndrom (OSAS)
Adipositas- Gestörte zentrale Atemkontrolle, neuroendokrine
Hypoventilations-Syndrom Dysfunktion
(Pickwickier)
Arterielle Hypertonie SVR , Sympathikotonus ,
KHK, Herzinsuffizienz Risiko für KHK , für VHF ,
Diabetes mellitus BMI > 30=> Risiko 30 fach , Metabolisches Syndrom
Weitere Adipositas- Gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD), chron. NV,
assoziierte Erkrankungen TVT, LE,
18.03.19 3
Präoperative Evaluation
Ideal: Ambulante Vorbereitung durch Ernährungsmedizinische Beratung und
Behandlung im Vorfeld=>Therapieversuch mit konservativer
Gewichtsreduktion
• Anamnese (Vor-OPs, Anästhesie-Ausweis)
• Klinische Untersuchung und Befund (Belastbarkeit, Atemweg)
• Präoperative Untersuchungen (Labor, EKG, ggf. LuFu, ggf. TTE, ggf.
Diagnostik bei V.a. OSAS)
• Pulsoxymetrische O2-Messung unter Raumluft
• OP- und Anästhesie-Aufklärung möglichst frühzeitig
• Infrastruktur: Bettengröße, OP-Schwerlast-Tische, Umbetthilfen, etc.=> im
Vorfeld logistische Mindestanforderungen definieren
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Fragebogen zur Tagesschläfrigkeit (Epworth Sleepiness Scale) • Bei klinischem V. a. OSAS ohne vorausgehende Diagnostik erfolgt orientierende Abklärung mit Epworth-Schläfrigkeits-Skala (ESS), Wert
Pathophysiologie der Atmung bei Adipositas
Die anästhesiologische Versorgung bei bariatrischen Eingriffen. ra. Heinrich S. Anästh Intensivmed 2012;53;95-111
18.03.19 6
PEEP in der Elektrischen Impedanz-Tomographie (EIT)
Positive end-expiratory pressure optimization using electric impedance tomography in morbidly obese patients
during laparoscopic gastric bypass surgery. Erlandsson et al. Acta Anaesth Scand 2006; 50; 833-839
18.03.19 7
Medikamenten-Dosierung nach Verteilungsvolumen TKW: Medikamente, die sich in Fettgewebe und in fettfreiem Gewebe verteilen IKW: Medikamente, die sich überwiegend in fettfreiem Gewebe verteilen 18.03.19 8
Cave: mögliche Atemdepression prä- und postoperativ
i.d.R. keine
orale oder i.v.
Prämedikation
18.03.19 9
Adipositas-und metabolische Chirurgie
Jahr 2002 2011 2014 2015 2016 2017 2018 Summe
-201 -201
0 3
Magen-Bypass 500 1588 619 634
Schlauchmagen 115 83 84 80
Banding 90 16 9 4
Re-Eingriffe
Gesamt 839 1871 772 771 693 756 222 3214
18.03.19 10• Periphervenöser Zugang • Standardmonitoring (EKG II, SpO2, nichtinvasiver Blutdruck) • PONV-Prophylaxe: 4 mg Dexamethason und 1 mg Granisetron in 100 ml NaCl 0,9% • AB-Prophylaxe: 1,5 g Ceforoxim i.v. • Fentanyl 0,1 mg i.v. zur Präoxygenierung mit NIV (bis O2 exsp > 85%) • Start TIVA: Propofol-Bolus 2,5-3 mg/kgKG, Propofol kontin. 6-8 mg/kg/h TKG • Fentanyl 3-5µg/kg TKG i.v. bei beginnender Atemdepression • Rocuronium 0,9 µg/kg IKG i.v. bei Maskenbeatmung (maschinell druckkontrolliert und druckbegrenzt) bei positiver Kapnographie • ggf. Vasopressor (z.B. Bolus 5 µg NA oder kontinuierliche NA-Perf. 10 µg/ml) 18.03.19 11
Präoxygenierung in Spontanatmung mit CPAP und DU
(über Maske oder Mundstück)
18.03.19 12Maschinelle Maskenzwischenbeatmung mit Druckbegrenzung und PEEP zur Muskelrelaxierung 18.03.19 13
Optimierte Lagerung zur Intubation
„Ramped Postition“
mit konventioneller LS
Videolaryngoskopie
mit Spatel-adaptierter
Lagerung
18.03.19 14Maschinelle Maskenzwischenbeatmung mit Druckbegrenzung und PEEP zur Muskelrelaxierung 18.03.19 15
Airwaymanagement: Intubation mit Videolaryngoskopie
Algorithmus „Erwartet schwieriger Atemweg“
Videolaryngoskop (D-Blade Fa. Storz; GlideScope)
Ventilation
lungenprotekiv
und
normokapnisch
PEEP
1 mbar/10 kg KG
18.03.19 16ZVK-Anlage
Routinemäßig
• ggf. zur Narkoseführung
• Blutabnahme post-op
• höhere Mobilität post-op
18.03.19 17Präparation zur ZVK-Anlage 18.03.19 18
Magensondenschlauch 35 CH
Zur Dichtigkeitsprüfung bei
• Magenbypass
• Schlauchmagen
Zur Schienung der Resektionsnaht
bei
• Schlauchmagen
Entfernung nach Dichtigkeitstest
(Toluidinblau) intraop
18.03.19 19Bariatrischer OP-Saal: Festes Modul in der Anästh.-FA-WB • Erwarteter schwieriger Atemweg • US-gestützte ZVK-Anlage • Anästhesie bei bariatrischen OPs 18.03.19 20
Lagerung zur bariatrischen OP
Prävention von Atelektasen => PEEP-Erhalt durch Tubus-Klemme für Transport in OP
Brust-Fixierung
nach kranial bei
bariatrischer OP
Wärmemanagement Antitrendelenburg-Lagerung und Beine anheben
18.03.19 21Ventilationsstrategie: PEEP und Recruitment
.
18.03.19 22Effects of four intraoperative ventilatory strategies on respiratory compliance and gas exchange during laparoscopic gastric banding in
obese patients. Almarakbi et al. BJA 2009; 102; 862-868
18.03.19 23Umlagerung des adipösen Patienten vom OP-Tisch ins Bett
Entscheidung Extubation im OP? oder
Transfer auf die PACU?
Postoperatives Procedere auf PACU:
Zügige Extubation und Atemtherapie
Verhinderung von Sekundärproblemen
• Thrombosen,
• Pneumonie,
• Muskelatrophie, etc.
durch frühe Mobilisierung
Extubationskriterien
TOF >90%, Temperatur >36,0 °C, stabile kardiopulmonale
Bedingungen, Patient kommt Aufforderungen nach.
18.03.19 24Postoperative Oxygenierung
Effects of four intraoperative ventilatory strategies on respiratory compliance and gas exchange during laparoscopic gastric banding in
obese patients. Almarakbi et al. BJA 2009; 102; 862-868
• Bei OSAS ggf. Nicht-invasive positive Ventilation (NIV)
18.03.19 25Thromboseprophylaxe Enoxiparin s.c. 1 x 0,1 ml/ 20 kgKG Bei erhöhtem Thromboserisiko ggf. Enoxiparin s.c. 2 x 0,1 ml/ 20 kgKG 18.03.19 26
Frühe post-op. Mobilisierung, Am OP-Tag möglichst frühzeitig selbständiger Toilettengang • Thromboseprophylaxe • Atemtherapie • Kreislauftraining • Darmmotilität 18.03.19 27
Postoperative Analgesie
PDA/RA-Verfahren kritisch evaluieren
OP-Tag (PACU): Metamizol-Perfusor 200 µg/h i.v.
Piritramid i.v. bis NRS < 4/10
1. Post-op Tag (Normalstation): Metamizol 4 x 1 g als KI bzw. als Tropfen
Oxycodon/Naloxon (Targin® 2x 20/10 mg po)
(b. w. B. Sevredol bis NRS < 4/10)
Antiemetische Therapie
PONV auf PACU zügig behandeln.
Dehydrobenzperidol 1,25 mg iv
Granisetron 1 mg iv
Dimenhydrinat 62 mg iv
18.03.19 28Frühe postoperative Ernährung und Laborkontrolle Nach Extubation zunächst nur Wasser Bis zum Morgen des ersten postoperativen Tages 500 ml Wasser . 1.-2. postop. Tag 1500 ml Wasser Ab 3. postop.Tag Trinkmenge frei. Laboruntersuchungen und Blutentnahmen auf PACU alle 8 h eine (zentral-)venöse BGA abgenommen (Hb, Glucose, Lactat, Elektrolyte). 1. postoperativer Tag kleines Blutbild, Creatininkinase, CRP, Kreatinin Kostaufbau Bei problemlosem Verlauf (Aufnahme der ersten oralen Ernährung am OP-Tag und 1. postoperativen Tag wird) der ZVK am 1. oder 2. postoperativen Tag auf der Normalstation entfernt. 18.03.19 29
Verlauf 1. post-op Tag bis KH-Entlassung
.
Voraussetzung für die Verlegung auf die Normalstation am OP-Tag:
• Selbständige Mobilisierung bis 18 Uhr
• keine weitere intensivierte Schmerztherapie notwendig
(unter Metamizol anhaltend NRS 60 kg/m2
• Starke Behinderung der selbstständigen Gehfähigkeit
• Schlaf-Apnoe-Syndrom oder andere Form der Hypoventilation
• Herzrhythmusstörungen
• Gerinnungsstörungen
• Niereninsuffizienz Grad II oder III
• Individuelle Einschätzung des Operateurs (OP-Befund, Blutungsrisiko)
• Individuelle Einschätzung des Anästhesisten (z.B. schwieriger Atemweg)
18.03.19 30ERAS (Enhanced Recovery after surgery) bei Bariatrischer CHI-
Präoperative Behandlung
Guidelines for Perioperative Care in Bariatric
Surgery- Enhanced recovery after surgery-
ERAS- Society recommendations. Thorell et al.
World J Surg 2016. 40;2065-2083
18.03.19 31Zusammenfassung 18.03.19 32
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit 18.03.19 33
18.03.19 34
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