Lebensqualität und Psoriasis - Prof. Dr. med. Matthias Augustin Hochschulambulanz für Psoriasis - PsoNet
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Klinik und Poliklinik für
Dermatologie und Venerologie
Lebensqualität und Psoriasis
Prof. Dr. med. Matthias Augustin
Hochschulambulanz für Psoriasis
Heute schon an Ihre Lebensqualität gedacht?
Wie ist heute Ihre Lebensqualität ?
Sehr schlecht Sehr gut
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Hoher Leidensdruck Befinden besser
PASI 23 PASI 7
Hoher Leidensdruck Befinden besser
PASI 23 PASI 7
DLQI 12 DLQI 8
Lebensqualität und klinischer Befund bei Psoriasis
Schweregrad
leicht mittel schwer
PASI ≤10 PASI >10-20 PASI ≥20
QoL DLQI 16 DLQI 11 DLQI 14
Lebensqualität und klinischer Befund bei Psoriasis Korrelation zwischen PASI and DLQI unter Praxisbedingungen r=0.39 (nicht signifikant), n=1,511 (r=Spearman-Korrelationskoeffizient )
Lebensqualität und klinischer Befund bei Psoriasis Schweregrad Leicht Sehr schwer PASI 2 PASI 50 Keine Sehr hohe subjektive Krankheitslast
Warum befassen wir uns
in der Psoriasistherapie
mit dem Begriff Lebensqualität (LQ) ?
Antwort 1:
Weil die LQ uns zusätzliche wichtige Aussagen
über den Behandlungserfolg liefert.
Zehner-Regel der Britischen Dermatologischen Gesellschaft
Lebensqualität ist integraler Bestandteil der
„Zehner-Regel“ zur Bestimmung des Schweregrads
Schwere Plaque Psoriasis:
PASI > 10 oder
BSA > 10 oder
DLQI > 10
Smith C.H. et al. Brit J Dermatol 2005; 153: 486-497
Lebensqualität in der Nutzenbewertung - GBA Gemeinsamer Bundesausschuss, Verfahrensordnung 9/2006
Lebensqualität in der Nutzenbewertung - IQWiG IQWiG, 9/2006
Zukünftige Bewertung der Wirtschaftlichkeit
Gilt seit
01.04.2007Warum befassen wir uns
in der Psoriasistherapie
mit dem Begriff Lebensqualität (LQ) ?
Antwort 1:
Weil die LQ uns zusätzliche wichtige Aussagen
über den Behandlungserfolg liefert.
Antwort 2:
Weil wir müssen.LQ und sozio-ökonomische Belastungen bei Psoriasis
Themen
Sozio- Relevanz der Psoriasis
Ökonomie Patienten-Belastungen
Lebens- Begriffsbestimmungen
qualität
Methoden der Erfassung
Studiendaten
Ausblick Nutzenbewertung
KostendiskussionLQ und sozio-ökonomische Belastungen bei Psoriasis
Themen
Sozio- Relevanz der Psoriasis
Ökonomie Patienten-Belastungen
Lebens- Begriffsbestimmungen
qualität
Methoden der Erfassung
Studiendaten
Ausblick Nutzenbewertung
KostendiskussionSozio-ökonomische Fakten zur Psoriasis
Æ Prävalenz
– Pso: Etwa 2% der Bevölkerung in westlichen
Ländern, in D: ca. 1,5 Mio. Betroffene
Diepgen 1999, Jenner 2002 (Aus), Javitz 2002 (USA), Galadari 2001 (I),Sozio-ökonomische Fakten zur Psoriasis
Æ Prävalenz
– Pso: Etwa 2% der Bevölkerung in westlichen
Ländern, in D: ca. 1,5 Mio. Betroffene
Diepgen 1999, Jenner 2002 (Aus), Javitz 2002 (USA), Galadari 2001 (I),
Æ Chronizität
– Pso: >90% chron. oder chron.-rezidiv. Verlauf
Kröner 1999Sozio-ökonomische Fakten zur Psoriasis Æ Junge Patienten – Mittleres Alter 40–45 J., >75% unter 60 J. Chren 1997, Augustin 2000 Æ Therapieresistenz – Relevante Rate an Non-response Szucz 1998
Sozio-ökonomische Fakten zur Psoriasis
Æ Komplikationen und Komorbidität
– Therapie-Nebenwirkungen
ca. 30% Therapieabbrüche
bei Systemtherapeutika
– Komorbidität, z.B.: Arthritis psoriatica
Hyperalimentation
Hepatopathie
Metabolisches SyndromSozio-ökonomische Belastungen für den Patienten ?
Sozio-ökonomische Belastungen der Patienten • Finanzielle Belastungen – Beteiligungen an Rezepten, stat. Therapie, Kuren – Selbstkauf von Medikamenten – seit 1.4.04 Kauf der OTC-Dermatika – Bezahlung zusätzlicher Therapien – Fahrtkosten zur Behandlung (z.B. 25x zur PUVA) – Verdienstausfall – schlechtere berufliche Positionen
Einbußen der Lebensqualität
= Intangible KostenBelastungsfaktoren bei der Psoriasis • Sozialer Bereich – „Stigmatisierung“, Ausgrenzung – Sport, Freizeit eingeschränkt – Partnerschaft, Sexualität
Belastungsfaktoren bei der Psoriasis
• Psychisches Befinden
– Niedergeschlagenheit, Ängste,
HilflosigkeitBelastungsfaktoren bei der Psoriasis • Beruf – Berufswahl eingeschränkt – Ausgrenzung am Arbeitsplatz – Leistungsabfall in Beruf, Schule
LQ und sozio-ökonomische Belastungen bei Psoriasis
Themen
Sozio- Relevanz der Psoriasis
Ökonomie Patienten-Belastungen
Lebens- Begriffsbestimmungen
qualität
Methoden der Erfassung
Studiendaten
Ausblick Nutzenbewertung
KostendiskussionWas ist Lebensqualität ?
Wie ist heute Ihre Lebensqualität ?
Sehr schlecht Lebensqualität: Sehr gut
0Multidimensionales
1 2 3 4 5 6 7 Konstrukt
8 9 10
Körperliche, emotionale, soziale Anteile
(nach Bullinger 1991)Was ist Lebensqualität ?
1. Allgemeine Lebensqualität
Nahrung, Wohnung und Arbeit
Bildung
Kultur
Soziale Absicherung
Intakte Umwelt
Recht auf freie Selbstbestimmung
--> Vgl. UN-Charta, UN-ProgrammeWas ist Lebensqualität ?
2. Gesundheitsbezogene Lebensqualität
„Health related quality of Life“ HR-QoL
Körperliches Befinden
Emotionales Befinden
Soziale Beziehungen
Funktionsfähigkeit im AlltagBedeutung der Lebensqualität für die Patienten
Antworten von Patienten mit Psoriasis auf die Frage:
Was bedeutet „Lebensqualität“ für Sie ?
“Eine gesunde Haut haben”
“Keine Schmerzen mehr”
“Nicht an einer Schuppenflechte zu leiden”
“Keine Therapie mehr brauchen”
“Mit meiner Familie zusammensein können”
“Gesund zu sein”
“Dem Leben einen Sinn zu geben”Können wir die Lebensqualität zuverlässig erfassen ?
Wie erfaßt man Lebensqualität ?
1) Klinisch:
⇒ Mit dem Patienten sprechen
⇒ Mit den Angehörigen sprechen
2) Wissenschaftlich:
⇒ Den Patienten befragen
- Fragebogen
- standardisiertes InterviewWarum brauchen wir die Bewertung aus Patientensicht ?
Erhebung von Patienten-definierten Nutzen
Wie erfaßt man Lebensqualität ? 1. Generische Instrumente Ware et al. 1992 SF-36 (SF-12) Bullinger et al. 1993 Fragebogen Alltagsleben EuroQol Group 1990 Euroqol (EQ-5D) 2. Krankheitsspezifische Instrumente Finlay 1994 DLQI (3 dt. Übersetzungen) Chren 1996 Skindex (dt. Augustin 2004) Augustin 1997 FLQA-d McKenna 2003 PSORIQoL McKenna 2004 PsAQoL
Wie erfaßt man Lebensqualität ?
1. Reliabilität (Zuverlässigkeit)
a) interne Konsistenz
b) Test-Retest-Reliabilität
2. Validität
a) Konstruktvalidität (z.B. Faktorenanalyse)
b) Externe Validität (konvergente, diskriminante)
3. Sensitivität
a) im zeitlichen Verlauf
b) in Hinblick auf den Therapieeffekt (Responsivität)
4. Re-Validierung bei Übersetzung in andere Sprachen
5. Handhabung des Fragebogens (“feasibility”)Wie erfaßt man Lebensqualität ?
„Leitlinien zur Erfassung von
Lebensqualität in der Dermatologie“
Leitlinienkommission der
Dt. Dermatologische Gesellschaft, 2004
Publikationen:
Augustin M et al.: Hautarzt 52; 697-700, 2001; JDDG 9, 802-806, 2004
Augustin M et al.: Dermatol Psychosom 1(3); 84-87, 2001
DDG-Leitlinien: AWMF-online, 2002Fragebögen zur LQ bei Hautkrankheiten Dermatology Life Quality Index (DLQI) (Finlay 1994, mehrere dt. Übersetzungen) - 10 Items (Fragen) --> 1 LQ-Gesamt-Score - Vom Patienten auszufüllen - Mittlere Antwortzeit: ca. 2 Min.
Fragebögen zur LQ bei Hautkrankheiten
DLQI
3
2
1
0Einsatz des DLQI: z.B. im Dt. Psoriasis-Register
Start Januar 2008
Ziel:
n=3.500 Patienten
Beobachtung über
jeweils 5 Jahre
z. Zt.
449 Zentren
90 EinschlüsseWie hoch ist die Lebensqualität
von Patienten mit Psoriasis
in den Studien ?LQ bei Psoriasis - Studien
„Signifikant verminderte Lebensqualität“
• Finlay AY, Kahn GK:
Dermatology Life Quality Index (DLQI): a simple
practical measure for routine clinical use.
> 60
Clin Exp Dermatol Studien
9:210-6, 1994 zeigen
verminderte LQ
• Chren MM, Lasker RJ, Quinn LM et al.:
Skindex, a Quality-of-Life measure for patients with
bei Psoriasis
skin diseases: reliability, validity and responsiveness.
J Invest Dermatol 107:707-713, 1996Wieviel Prozent der Patienten mit Psoriasis leiden unter starken Einbußen der Lebensqualität ?
LQ bei Psoriasis - Studien
Häufigkeitsverteilung der Lebensqualität bei Pso
n=1,511 repräsentative Patienten in dermatologischen Praxen in D*
Very Severe No
(DLQI 21-30) (DLQI 0-1)
8,1
15,2
Severe
(DLQI 11-20) 26
28,8 Mild
(DLQI 2-5)
Bei ca. 35% 21,9
Schwere LQ-
Moderate
Belastung (DLQI 6-10)
Augustin, Krüger & Reich, Dermatology 2008Einschränkung von Aktivitäten – EUROPSO-Studie
Aktivitäten stark bis sehr stark beeinträchtigt:
100
80
Antworten (%)
60 56
45 40
40 38 34 27
20
0
Wahl der Schwimm- Waschen Sport Schlafen Sexuelle
Kleidung badbesuch der Beziehungen
Kleidung
EUROPSO Psoriasis Patient Study Group, 2003Wie hoch ist die Lebensqualität
bei Psoriasis im Vergleich zu anderen
Hauterkrankungen ?LQ bei Psoriasis - Studien
Atop. Ekzem **
Skalen-Mittelwerte des
Ulcus cruris
** FLQA-c bei häufigen
Urticaria ***
Psoriasis ***
Hauterkrankungen
Nahrungsmittelunv. * (n=2021).
Lymphödem ** (Augustin et al., 1999, 2002)
Alopecia areata *
Akne vulgaris *
Vitiligo
Herpes labialis
Melanom
Arzneim.intoleranz
Gesunde
Insektengiftall.
Basaliom
1 2 3 4
GESAMTSCORE
*pWie ist die Lebensqualität bei Psoriasis-Arthritis ?
Lebensqualität bei Psoriasis und PsA
Lebensqualität bei Patienten mit Pso/PsA
(n= 312 Pat. mit / n=1.199 Pat. ohne PsA)
All no PsA PsA
Mean DLQI 8.6 7.7 11.6*
DLQI >1 (any effect on QoL) 85.1 82.7 91.3*
DLQI >10 (very large effect) 33.4 28.8 48.7*
*pWie ist die Lebensqualität bei Psoriasis-Arthritis (PsA) vs. rheumatoider Arthritis (RA) ?
Lebensqualität bei PsA und RA
Lebensqualität bei Patienten mit PsA (n=1863)
vs. RA (n=9627) und AS (n=1378)
“Patients with PsA seen in
rheumatologic care have a burden
of illness comparable to that of
patients with RA or AS.”Rapp SR. Feldman SR. Exum ML. Fleischer AB Jr. Reboussin
DM.
„PsoriasisWie
causeshoch
as muchist die Lebensqualität
disability as other major medical
diseases.“
J Ambei
AcadPsoriasis
Dermatol 41(3im Vergleich
Pt 1):401-7, zu anderen
1999 Sep.
Erkrankungen ?
RESULTS: Patients with psoriasis reported reduction in
physical functioning and mental functioning comparable to
that seen in cancer, arthritis, hypertension, heart disease,
diabetes, and depression.
...Lebensqualität bei Pso vs. andere Erkrankungen
Psychische Belastungen
Mental Component Summary
Score of the SF-36
55 53 52 52 52
50 49 49
50
46 46 45
45
40
35
35
30
n
re
e
ts
n
es
s
n
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s
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r
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H
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iv
Ty
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st
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ge
hr
M
C
on
C
Rapp SR, et al. J Am Acad Dermatol. 1999;41:401–7Lebensqualität bei Pso vs. andere Erkrankungen
Körperliche Belastungen
Physical Component Summary
60 Score of SF-36
55
55
50 47
45 45 44
45 43 43 42 42 41
40
35
35
30
n
re
e
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n
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s
n
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rd
H
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Ty
ca
on
st
yo
ge
hr
M
C
on
C
Rapp SR, et al. J Am Acad Dermatol. 1999;41:401–7Führt die dermatologische Therapie
zu Verbesserungen
der Lebensqualität ?LQ bei Psoriasis - Therapiestudien
Signifikante Verbesserung der Lebensqualität bei Pso:
Cyclosporin A (Salek, Br J Dermatol 1993)
PUVA (McKenna, Br J Dermatol 1995)
Vit.D-Analoga (Berth-Jones, Br. J Dermatol 1999)
Topische Steroide (Bergstrom, Cutis 2003)
Alefacept (Ellis, Am J Clin Dermatol 2003)
Efalizumab (Menter, J Drugs Dermatol 2004)
Infliximab (Feldman, Br J Dermatol 2005)
Etanercept (Gottlieb, Arch Dermatol 2003)
Adalimumab (Adept-Studie 2005)LQ und sozio-ökonomische Belastungen bei Psoriasis
Themen
Sozio- Relevanz der Psoriasis
Ökonomie Patienten-Belastungen
Lebens- Begriffsbestimmungen
qualität
Methoden der Erfassung
Studiendaten
Ausblick Nutzenbewertung
KostendiskussionWarum brauchen wir
Daten zur Lebensqualität unserer
Patienten mit Psoriasis ?Warum brauchen wir
Daten zur Lebensqualität unserer
Patienten mit Psoriasis ?
1) Überprüfung der eigenen Therapieziele
2) Begründung der Notwendigkeit der
dermatologischen Therapie
3) Evaluation der Versorgungsqualität
4) Darstellung der Wirtschaftlichkeit
unserer Therapie: Nutzen vs. KostenVersorgungsstudien zur Psoriasis 2005 und 2007
Studie 2005 PsoHealth 2007
Zeitraum: 11/2004 bis 3/2005 5-7/2007
Zentren: n=71 n=142
n=48 Dermatologen nur Dermatologen
n=23 Rheumatologen
Patienten: n=1.511 n=2.009Versorgungsstudie PsoHealth 2007
KI RÜG PsoHealth Studie
CUX
HL HRO 5-7/2007
HH SN
OL
HB
OS WL
B
142 teilnehmende Zentren,
H
MD
MS
MG BO KS GÖ EF HAL
L
davon:
W
DK J DD
C
WI F 129 / 91% Hautarztpraxen
MZ
WÜ ERL 13 / 9% Kliniken
SB MA N
KA R
S
A
UL M
FRVersorgungssituation der Patienten mit Psoriasis
Versorgungsindiktaoren im Vergleich 2005 - 2007
(n=1.511 bzw. n=2.030)
2005 2007
Pat. unter Systemtherapie 33,0 50,7
dito, PASI >20 45,4 66,7
Fehltage am Arbeitsplatz 3,9 3,1
Stationäre Therapie (%) 23,1 20,1
Anteil schwere LQ-Einbußen (%) 34,1 28,2
Mittlerer Schweregrad (PASI) 12,0 10,1
Mittlere LQ-Einbußen (DLQI) 8,6 7,3Warum brauchen wir
Daten zur Lebensqualität unserer
Patienten mit Psoriasis ?
1) Überprüfung der eigenen Therapieziele
2) Begründung der Therapienotwendigkeit
3) Evaluation der Versorgungsqualität
4) Darstellung der Wirtschaftlichkeit
unserer Therapie: Nutzen vs. KostenTherapie-
Kosten
€ Wirtschaftlichkeit
der Therapien ?Therapie-
Benefits
Therapie-
Kosten
€Therapie- Therapie-
Kosten Benefits
€ 1. „Heilung“
2. Kosten È
3. LQ ÇWie machen es die anderen ? Beispiel: NICE in Großbritannien
Kosten vs. Lebensqualität
Kosten-Nutzwert-Analyse über QALYs
Lebensqualität (LQ)
Qualitäts-adjustierte
Lebensjahre (QALYs)
1,0
0,5
0
Lebenszeit
(Jahre)Kosten vs. Lebensqualität
Kosten-Nutzwert-Analyse über QALYs
LQ
1,0 Verbesserung LQ durch
die Psoriasis-Therapie
0,5
0
Lebenszeit
(Jahre)Kosten vs. Lebensqualität
Kosten-Nutzwert-Analyse über QALYs
LQ Gewonnene „QALYs“
1,0
0,5
0
Lebenszeit
(Jahre)Kosten vs. Lebensqualität
Kosten-Nutzwert-Analyse über QALYs
LQ
1,0
0,5
Kosten-
0
Nutzwert-
Lebenszeit
Analyse
(Jahre)
Inkrementeller Nutzen: 19 Æ 24 QALYs = 5 QALYs
Inkrementelle Kosten: € 150.000
Inkrem. Kosten/Nutzen: € 30.000/QALYKosten-Nutzwert-Analyse der Biologika Kosten pro QALY Etanercept (25 mg): € 55-80,000 / QALY bei .. allen Patienten € 36-38,000 / QALY bei .. „High-need“-Patienten ´ Efalizumab: € 36-37.000 / QALY bei .. allen Patienten Infliximab: < € 35.000 / QALY bei .. allen Patienten National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 6/2005
Kosten-Nutzen-Relation der Biologics High-need Patienten – keine Behandlungsalternativen 8 Wo. Therapie mit Etanercept 8 Wo. Therapie mit Efalizumab Kosten pro Jahr € Kosten pro Jahr € 8.800 26.000 8.800 17.000
Was zählt in praxi: Kosten oder Nutzen ?
SGB V: Therapeutischer Nutzen geht vor Kosten Dr. Frank A. Stebner, Ärztezeitung v. 12.07.2006
SGB V: Therapeutischer Nutzen geht vor Kosten Therapieerfolg ist wichtiger als wirtschaftliche Vorgaben Die Arzneimittelrichtlinie legt aber nicht fest, daß nur das jeweils billigste Medikament verschrieben werden darf. Ganz im Gegenteil: Sie enthält genaue Vorschriften über das Rangverhältnis zwischen Arzneimittelpreis und Behandlungserfolg: Danach hat für die Verordnung der therapeutische Nutzen ein größeres Gewicht als die Kosten des Medikaments (Nr. 12 AMR)! "Dabei ist auch die für die Erzielung des Heilerfolgs maßgebliche Zeit zu berücksichtigen", heißt es weiter. Dr. Frank A. Stebner, Ärztezeitung v. 12.07.2006
Lebensqualität bei Psoriasis
FazitFazit (1)
1. Die Psoriasis stellt eine häufige Erkrankung
dar und ist von beträchtlicher
sozioökonomischer Bedeutung.
2. Insbesondere die mittelschweren und
schweren Formen der Psoriasis gehen mit
erheblichen, objektivierbaren Einbußen an
Lebensqualität und ausgeprägten
Krankheitsbelastungen einher.Fazit (2)
3. Der hohe Leidensdruck rechtfertigt die
qualifizierte, konsequente Therapie dieser
Erkrankung durch geeignete ambulante und
ggf. stationäre Maßnahmen.
4. Die Verbesserung der Lebensqualität und
die Minderung des Leidensdruckes stellen
erhebliche Nutzwerte dar, die in einer
ökonomischen Gesamtbetrachtung
ausdrücklich zu würdigen sind.Fazit (3)
5. Innovative Therapeutika, darunter auch
die Biologika können trotz höherer initialer
Kosten durchaus kosteneffektiv sein,
insbesondere bei High-need Patienten,
wenn sie die Lebensqualität nachhaltig
verbessern.Fazit (4)
6. Lebensqualität ist ein eigenständiger
Parameter, der zusätzlich zum Hautbefund
erfasst werden sollte
7. Aus methodischer Sicht kann die
Lebensqualität bei Psoriasis zuverlässig
erfaßt werdenVortrag und Downloads u.a. des DLQI
unter:
www.psonet.de
Vielen Dank !Vielen Dank Vortrag unter: www.psonet.de
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