Psoriasis und Psoriasis-Arthritis: Klinik - Diagnostik - Therapie - Versorgung Prof. Dr. Matthias Augustin
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Psoriasis und Psoriasis-Arthritis: Klinik – Diagnostik – Therapie – Versorgung Prof. Dr. Matthias Augustin Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorfz
Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen
Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. Matthias Augustin
CeDeF – Centrum CVderm – Centrum
klinische Forschung Versorgungsforschung
in der Dermatologie
Institutsambulanzen:
Psoriasis-Zentrum,
AD, Allergologie,
Wund-/GefäßzentrumPsoriasis und Psoriasis-Arthritis
KlinikKlinik - Prädilektionsstellen
Klinik - Formen
Klinische Formen der Psoriasis - Erwachsene
Psoriasis vulgaris
- chronisch-stationär ca. 90%
- exanthematisch
Psoriasis pustulosa
Psoriasis inversa Ca. 10%
Psoriasis erythrodermaticaKlinik - Formen Plaque-Form Exanthematisch Erythrodermisch P. inversa P. pustulosa P. palmo-plantar. P. capitis Nagel-Pso
Klinik - Nomenklatur
Psoriasis vulgaris - Unterscheidung nach Plaque-Größe:
Psoriasis ...
... punctata
... guttata
... nummularis
... geographicaHistologie
Hyper-
Histologie /Parakeratose
Akanthose
Munro-
Mikroabszesse
Papillomatose,
elongierte Reteliste.
Dilatierte
Perivaskuläres Kapillare
Infiltrat + ÖdemPsoriasis und Psoriasis-Arthritis
EpidemiologiePsoriasis – Epidemiologie in D
Prävalenzdaten 2008-2010
In Deutschland:
• 2,1% Punktprävalenz unter Berufstätigen
90.144 Werktätige
in Betrieben
2,1% Psoriasis
Schäfer I, Rustenbach SJ, Zimmer L, Augustin M: Prevalence of Skin Diseases in a Cohort of 48,665 Employees in
Germany. Dermatology 217(2):169-172, 2008Psoriasis – Epidemiologie
Versorgung in D in D
der Psoriasis
Prävalenzdaten 2008-2010
In Deutschland:
• 2,1% Punktprävalenz unter Berufstätigen
• 2,5% Jahresprävalenz 2005 und 2007
1,34 Mio. Versicherte
der GKV (GEK)
33.981 mit Psoriasis
Augustin M, Reich K, Glaeske G, Schaefer I, Radtke M. Comorbidity and age-related prevalence of psoriasis – analysis
of health insurance data in Germany. Acta Derm Venereol 90: 147-151, 2010Psoriasis – Epidemiologie
Versorgung in D in D
der Psoriasis
Prävalenzdaten 2008-2010
In Deutschland:
• 2,1% Punktprävalenz unter Berufstätigen
• 2,5% Jahresprävalenz 2005 5,00
4,50
4,00
3,50
• > 4% bei Personen >50 J. 3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
bis 5 bis 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95Psoriasis – Epidemiologie
Versorgung in D in D
der Psoriasis
Prävalenzdaten 2008-2010
In Deutschland:
• 2,1% Punktprävalenz unter Berufstätigen
• 2,5% Jahresprävalenz 2005
• > 4% bei Personen >50 J
• 0,7% bei Kindern
Augustin M, Glaeske G, Radtke MA , Christophers E, Reich K, Schäfer I. Epidemiology and comorbidity of psoriasis in
children. Br J Dermatol 162(3): 633-636, 2010Lebensqualität „BURDEN OF DISEASE“ • Stigmatisierung“, Ausgrenzung • Sport, Freizeit eingeschränkt • Partnerschaft, Sexualität • Persönlichkeitsentwicklung • Berufswahl eingeschränkt • Ausgrenzung am Arbeitsplatz • Leistungsabfall in Beruf, Schule • eingeschränkte Karrierechancen Jankovic S. : Relevance of psychosomatic factors in psoriasis: a case-control study. Acta Derm Venereol. 2009;89(4):364-8 Weiss SC et al. J Am Acad Dermatol. 2002;47:512-518 Fortune DG et al. Br J Dermatol. 1997;137:755-760
Lebensqualität
Häufigkeitsverteilung der Lebensqualität bei Pso
n=1,511 repräsentative Patienten in dermatologischen Praxen in D*
Very Severe No
(DLQI 21-30) (DLQI 0-1)
8,1
15,2
Severe
(DLQI 11-20) 26
28,8 Mild
(DLQI 2-5)
21,9
Moderate
(DLQI 6-10)Lebensqualität
Häufigkeitsverteilung der Lebensqualität bei Pso
n=1,511 repräsentative Patienten in dermatologischen Praxen in D*
Very Severe No
(DLQI 21-30) (DLQI 0-1)
8,1
15,2
Severe
(DLQI 11-20) 26
28,8 Mild
(DLQI 2-5)
Bei ca. 35% 21,9
Schwere LQ-
Moderate
Belastung (DLQI 6-10)Psoriasis und Psoriasis-Arthritis
DiagnostikDiagnosestellung
Klinische Formen der Psoriasis
Psoriasis vulgaris
- chronisch-stationär „Psoriasis-
- exanthematisch Phänomene“
Psoriasis pustulosa
Psoriasis inversa fast immer
Biopsien
Psoriasis erythrodermatica notwendigDiagnosestellung Merke: Klinische Diagnostik bei typischen Plaques ausreichend: 1. Kerzenwachsphänomen 2. Phänomen des letzten Häutchens 3. Phänomen des blutigen Taus (Auspitz-Phänomen)
Nagelpsoriasis Subunguale Hyperkeratose Ölflecken Onycholysen Tüpfelnägel Onychodystrophien Sek. Mykosierung
Nagelpsoriasis Augustin M, Reich K, Blome C, Schäfer I, Laass A, Radtke MA: Nail Psoriasis in Germany: Epidemiology and Burden of Disease. Br J Dermatol 2010 Apr 28. [Epub ahead of print]
Nagelpsoriasis
Nagel-Beteiligung = Prädiktor für:
• Schweregrad
• Verminderte Lebensqualität
• Kosten
• Psoriasis-Arthritis
Augustin M, Reich K, Blome C, Schäfer I, Laass A, Radtke MA: Nail Psoriasis in Germany: Epidemiology and Burden of
Disease. Br J Dermatol 2010 Apr 28. [Epub ahead of print]Klinik Häufig übersehen … Psoriasis vulgaris – ‚versteckte Manifestationen‘
Klinik - Triggerfaktoren
Externe Trigger Interne Trigger
• Physikalisch / mechanisch • Infektionskrankheiten
• Chemische Reize • Kutane Entzündungen
• Saisonale Faktoren • Schwangerschaft / Entbindung
• Arzneimittel • Hormonelle Veränderung
(Pubertas, Gravitas, Menopause)
• Alkohol, Nikotin
• Metabolisches Syndrom
• Stress, psychogene Faktoren
GENOTYP
PHÄNOTYP
Valdimarsson H. The genetic basis of psoriasis. Clin Dermatol. 2007;25(6):563-7Klinik Klinik - Triggerfaktoren Köberner Phänomen = Isomorpher Reizeffekt Kalayciyan et al.: Experimental Koebner phenomenon in patients with psoriasis. Dermatology. 2007;215(2):114-7
Klinik
Klinik - Triggerfaktoren
Köberner Phänomen = Isomorpher Reizeffekt
Triggerfaktoren:
Diagnostisch unsicher
Kalayciyan et al.: Experimental Koebner phenomenon in patients with psoriasis. Dermatology. 2007;215(2):114-7Psoriasis und Psoriasis-Arthritis Pathogenese und Therapie-Targets
Pathogenese
Pathogenese
?Pathogenese Æ Therapeutische Targets
Hyper-
Histologie /Parakeratose
Akanthose
Munro-
Mikroabszesse
Papillomatose,
verlärte Reteliste.
Dilatierte
Perivaskuläres Kapillare
Infiltrat + ÖdemMODUL 3 50
THERAPIE DER PSORIASIS
BIOLOGICSMODUL 3 50
THERAPIE DER PSORIASIS
BIOLOGICSMODUL 3 50
THERAPIE DER PSORIASIS
BIOLOGICS
Psoriasis =
• T-Zell-vermittelte kutane
Entzündung
•Genloci bei Psoriasis Roberson ED, Bowcock AM. Psoriasis genetics: breaking the barrier. Trends Genet. 2010 Sep;26(9):415-23. Epub 2010 Aug 6.
Psoriasis und Psoriasis-Arthritis Psoriasis-Arthritis
Psoriasis Arthritis
Klinik
Psoriasis Arthritis
CASPAR Kriterien
Entzündliche muskuloskeletteale Erkrankung (Gelenke,
Wirbelsäule, Enthesitiden) plus drei oder mehr der folgenden acht
Kriterien:
• Aktuelle Psoriasis
• Psoriasisanamnese (falls aktuell ohne Symptome)
1+3
• Familienanamnese (wenn keine Symptome oder positive
Psoriasisanamnese)
• Psoriatische Nageldystrophie
• Rheumafaktornegativität
• Aktuelle Daktylitis
• Daktylitisanamnese (wenn aktuell keine Daktylitis)
• Radiologische Zeichen einer juxtaartikulären
Knochenneubildungen
Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H. Classificationcriteria for psoriatic arthritis:
development of new criteria from a large internationalstudy. Arthritis Rheum 2006;54:2665–73Klinik Psoriasis Arthritis Anamnese Behrens 2008 für die AG PsA der Dt. Gesellschaft für Rheumatologie
Klinik Psoriasis Arthritis Anamnese Behrens 2008 für die AG PsA der Dt. Gesellschaft für Rheumatologie
11
Psoriasis Arthritis in Deutschland
PsoHealth 2005 Patient mit Pso
beim Hautarzt 100%
Arthritis-Symptome o, Anamnese ?
68,4% nein ja 31,6%
oder
gesicherte PsA
Keine weitere Überweisung an
Diagnostik Rheumatologen
Arthritis-Abklärung
pos. neg.
Ca. 80% der PsA bisher 20,6% 11,0%
nicht diagnostiziert
(n=312)
Psoriasis- Keine
Arthritis Psoriasis-Arthritis
1Reich K, Augustin M et al. Br J Dermatol 160(5):1040-7, 2009;
2Radtke M, Augustin M et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 23(6): 683-91, 200912
Psoriasis Arthritis in Deutschland
Vergleich Pso vs. PsA
Studie PsoHealth 2005
Parameter Patienten ohne PsA Patienten mit PsA
(n = 1055) (n = 312)
Alter bei Erstdiagnose 34.9 ± 18.2 28.4 ±14.8
(Mittelwert ± SD)
Nagelpsoriasis [n] (%) 427 (40.5) 214 (68.6)
Positive Familienanam- 388 (36.8) 145 (46.5)
nese für Psoriasis [n] (%)
Reich K, Krüger K, Mössner R, Augustin M: Epidemiology and clinical pattern of psoriatic arthritis in Germany: a prospective
interdisciplinary epidemiological study of 1511 patients with plaque-type psoriasis.
Br J Dermatol. 2009 May;160(5):1040-7. Epub 2009 Feb 4.13
Psoriasis Arthritis in Deutschland
Vergleich Pso vs. PsA
Studie PsoHealth 2005
Parameter Keine PsA Mit PsA
(n = 1055) (n = 312)
PASI (Mittelwert) 11.5 14.3
DLQI (Mittelwert) 7.7 11.6
Hospitalisation aufgrund einer 22.6 42.6
Psoriasis in letzten 5 J. (%)
Arbeitsunfähigkeit in den 10.1 37.4
letzten 12 Monaten(%)2
Verlorene Arbeitstage in den 2.6 9.5
letzten 12 Monaten (n=Tage)
Reich K, Krüger K, Mössner R, Augustin M: Epidemiology and clinical pattern of psoriatic arthritis in Germany: a prospective
interdisciplinary epidemiological study of 1511 patients with plaque-type psoriasis.
Br J Dermatol. 2009 May;160(5):1040-7. Epub 2009 Feb 4.18
Psoriasis Arthritis in Deutschland
Verteilung der Schmerzstärke bei Patienten mit Pso-Arthritis
(n=816 von 2449 / 34,7% aller Patienten; Studie PsoReal 2008)
empfundene Schmerzstärke von Frauen und Männern mit Psoriasis-Arthritis
20,00
% der Patient/inn/en mit Psoriasis-Arthritis
18,00
16,00
14,00
12,00
Männer
10,00
Frauen
8,00
6,00
4,00
2,00
0,00
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Augustin M et al., accepted 201018
Psoriasis Arthritis in Deutschland
Verteilung der Schmerzstärke bei Patienten mit Pso-Arthritis
(n=816 von 2449 / 34,7% aller Patienten; Studie PsoReal 2008)
empfundene Schmerzstärke von Frauen und Männern mit Psoriasis-Arthritis
20,00
% der Patient/inn/en mit Psoriasis-Arthritis
18,00
16,00
14,00
12,00
Männer
10,00
Frauen
Pso-Arthritis:
8,00
6,00
Oft unzureichende
4,00
Einstellung
2,00 der
0,00
Schmerzen
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Augustin M et al., accepted 2010Psoriasis und Psoriasis-Arthritis
KomorbiditätKomorbidität bei Psoriasis
Lebens-
erwartung
M - 3,5 J.
F - 4,4 J.Komorbidität bei Psoriasis *Augustin M., Reich K, Glaeske G, Schaefer I, Radtke M. Comorbidity and age-related prevalence of psoriasis – analysis of health insurance data …. Acta Dermato Venerol 2010
Komorbidität
Prevalence Ratio 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
Rheumatoide Arthritis
Metabolisches Syndrom
M. Crohn
PsoCare I (2005)
Diabetes mellitus PsoCare II (2007)
Colitis ulcerosa
Koronare Herzkrankheit
Hyperlipidämie
Arterellel Hypertension
Adipositas
Depression
Myokardinfarkt
Mind. eine Komorbidität
*Augustin M., Reich K, Glaeske G, Schaefer I, Radtke M. Comorbidity and age-related prevalence of psoriasis – analysis of health
insurance data …. Acta Dermato Venerol 2010Komorbidität
„PSORIATIC MARCH“
Psoriasis Adipositas
Entzündung
Intervention ?! Intervention ?!
Insulinresistenz
Endotheliale Dysfunktion
Arteriosklerose
Myokardinfarkt
Boehncke W.-H. & Sterry W: Psoriasis – a systemic inflammatory disorder: clinic, pathogenesis and therapeutic perspectives.
J Dtsch Dermatol Ges. 2009 Apr 1.
Wolk K et al. : Excessive body weight and smoking associates with a high risk of onset of plaque psoriasis.
Acta Derm Venereol. 2009;89(5):452Komorbidität
„PSORIATIC MARCH“
Kardiovaskuläres Risikoprofil
Metabolisches Syndrom Systemische Entzündung
Adipositas Nikotinabsus
Glucosetoleranzstörung C2-Abusus
Dyslipidämie Seelischer Stress
Arterieller Hypertonus ArzneimittelFrüherkennung von Begleiterkrankungen Komorbidität - FRÜHERKENNUNG
Psoriasis und Psoriasis-Arthritis
TherapieOutcomes Messung PASI – Psoriasis Area and Severity Index Betrachtung der 4 Körperregionen PASI: 0-70 Kopf, Arme, Rumpf, Beine Beurteilung von 4 Variablen des Befalls 1. Ausdehnung 2. Erythem = Hautrötung 3. Infiltration/Induration = Verdickung der Haut 4. Desquamation = Schuppung Bewertung des Schweregrades des Befalls 6er-Skala für Ausdehnung (0 bis 6) 4er-Skala für Rötung, Schwellung, Schuppung (0 bis 4) Fredriksson T, Petterson U. Severe Psoriasis – oral therapy with a new retinoid. Dermatologica 1978; 157:238-44
Outcomes Messung DLQI – Dermatology Life Quality Index: 10 Fragen Finlay AY et al. Dermatology Life Quality Index (DLQI): a simple practical measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol 9:210-6, 1994
Outcomes Messung
Lebensqualität und klinischer Schweregrad bei Psoriasis
Korrelation zwischen PASI and DLQI unter Praxisbedingungen
r=0.39 (nicht signifikant), n=1,511 (r=Spearman-Korrelationskoeffizient )
DLQI
PASIOutcomes Messung
Psoriasis 2005-2010
Therapieziele bei Psoriasis
1Reich K & Mrowietz U, JDDG 5: 566-74, 2007Outcomes Messung
Psoriasis 2005-2010
Therapieziele bei Psoriasis
Fazit:
• Klinischen Verlauf mit PASI oder
Globaleinschätzung + Foto
• Lebensqualität mit DLQI messen
• Therapieziele formulieren
1Reich K & Mrowietz U, JDDG 5: 566-74, 2007Therapie der Psoriasis und PsA
Wo gibt es Standards in der Therapie?
Bereich Dt. Int. Co- HTA Andere
LL LL chr.
Psoriasis vulgaris S3 + + + UK, USA, F
.. pustulosa - + - - LL Japan
.. inversa, intertrig. - - - -
.. generalisata - - - -
Nagel-Pso - - - - Review 2008
Kopfhaut-Pso - - - - Review 2007
Pso bei Kindern i.V. i.V. EU-Konsens 2010
Arthritis psoriatica - - - + GRAPPA-Empfehlung
Comorbiditäten - - - - US-Konsens AAD
Diagnostik - - - - Review 2008Therapiealgorithmus zur Psoriasis vulgaris
Adalimumab
Ustekinumab
S3-Leitlinie „Therapie der Psoriasis“, AWMF, 2006, update 2010Therapiealgorithmus zur Psoriasis vulgaris
erschienen
oder Kombination: Nov. 2006
Calcipotriol-Betamethason
erschienen
Dez. 2007
Zugelassen Golimumab
bei PsA Leflunomid
Adalimumab
Ustekinumab
S3-Leitlinie „Therapie der Psoriasis“, AWMF, 2006, update 2010Ansprechraten, internationale Multicenterstudien
Krankheits- und Therapiekosten
Psoriasis 2005-2010
Empfehlungen der GRAPPA-Gruppe
Ritchlin et al., Ann Rheum Dis. 2009 Sep;68(9):1387-94. Epub 2008 Oct 24.Psoriasis Arthritis- Versorgung
Behandlungsziele nach GRAPPA: Besserung von klinischer Ausprägung
und Symptomen, Vermeidung von Gelenkschäden und Behinderung,
Optimierung des funktionellen Status und der Lebensqualität unter
Vermeidung von Nebenwirkungen
Periphere Haut- und Axiale
Daktylitis Enthesitis
Arthritis Nagelbefall Erkrankung
Therapiebeginn: Therapiebeginn: Therapiebeginn: Therapiebeginn: Therapiebeginn:
• NSAR • topische Therapie • NSAR • NSAR • NSAR
• Intraartikuläre • PUVA / UV-B • Physiotherapie • Steroid-Injektionen • Steroid-Injektionen
Steroide • systemische • Biologics (anti-TNF) • Biologics (anti-TNF) • Biologics (anti-TNF)
• DMARD (MTX, Therapie (MTX,
Ciclosporin, Ciclosporin, etc.)
Sulfasalazin, • Biologics
Leflunomid) (anti-TNF, etc.)
• Biologics (anti-TNF)
Bewertung von Therapieansprechen und Toxizität
Ritchlin et al., Ann Rheum Dis. 2009 Sep;68(9):1387-94. Epub 2008 Oct 24.TNF-Antagonists bei PsA - ACR
60 57
54
50
50
39 41
40 37
Anteil der Patienten [%]
ACR 20
30 27 ACR 50
23
ACR 70
20
9
10
0
1 2 3
Adalimumab Etanercept Infliximab
week 24
1) Mease et al. EULAR 2005, FRI0212
2) Mease et al. Arthritis Rheum, 2004
3) Antoni et al. Arthritis Rheum, 2005Signifikante Verbesserung von Enthesitis und
Daktylitis unter Therapie der PsA mit Infliximab
100
% Patients with
Enthesopathy
80
60 p = 0.016 p = 0.002
42.0% 37.2%
40 35.0% 33.7%
22.2% 20.4%
20
0
Baseline Week 14 Week 24
100
Placebo Infliximab
% Patients with
80
Dactylitis
60 p = 0.025 p < 0.001
41 40
40 30 32
20
18
11
0
Baseline Week 14 Week 24
IMPACT 2: Antoni, Annals Rheum. Dis. 2005Psoriasis und Psoriasis-Arthritis
VersorgungKrankheits- und Therapiekosten
Psoriasis 2005-2010
Verordnungshäufigkeiten und Therapiekosten
Daten der GKV 2007 (n=34.728 Patienten)
*stationäre Kosten pro Aufenthalt
Patienten mit Psoriasis Mind. 1x/J. Jemals Mittl. Kosten
haben erhalten p.a. (€)
UV-Therapie 21% 75% 890
Topika 85% >97% 1.100
PUVA-Therapie 4% 12% 1.490
Systemtherapie 8% 18% 4.500
Biologika 0,2% 0,3% 22.000
Stat. Therapie 0,1% 6% 3.500*Krankheits- und Therapiekosten
Psoriasis 2005-2010
Pharmako-Ökonomie der Psoriasis
Topical Systemic High-need
Sohn S, Schöffski O, Prinz J, Reich K, Schubert E, Waldorf K, Augustin M. Dermatology 212, 137-
144, 2006Krankheits- und Therapiekosten
Psoriasis 2005-2010
GKV-Krankheitskosten der Komorbidität
cost/
Disease pat. (€)
CHD 843,22
Com.
Diabetes 682,80
€ 2.277 +52%
Hyperlipidemia 229,46
Hypertension 191,08
Arthritis 175,71
Obesity 137,06 Pso
Metabolic syndrome 9,00 € 4.365
Crohns disease 8,77
Total 2277,11
Unpublished model; 2008 Data based on German National Institute for StatisticsVersorgungsforschung Evaluation leitliniengerechter Therapie in der Dermatologie: Studie PsoHealth 2007 (n=2009 Patienten bei Dermatologen)
Versorgungsforschung
Evaluation leitliniengerechter Therapie in der Dermatologie
Qualitätsindikator 20051 20072 Trend Versorg.-
qualität
Mittlerer Schweregrad der Psoriasis (PASI) 12,0 10,1 + besser
Mittlere Lebensqualität der Patienten (DLQI) 8,6 7,5 + besser
Anteil an Patienten mit schwerer Psoriasis (PASI>20) 17,3 11,6 + besser
Anteil an Patienten mit schwerer Einbusse an 34,1 28,2 + besser
Lebensqualität (DLQI>10)
Anteil an Patienten mit vorausgegangener Systemtherapie 33,0 50,7 + besser
Anteil an Patienten mit PASI>20 mit vorausgegangener 45,4 66,7 + besser
Systemtherapie
Anteil an Patienten mit stationärer Therapie in den letzten 23,1 20,1 + besser
12 Monaten
Mittlere Anzahl an Fehltagen am Arbeitsplatz 3,9 3,4 + besser
1Augustin M, Krüger K, Radtke MA, Schwippl I, Reich K
Disease Severity, quality of Life and Health Care in Plaque-Type Psoriasis: A Multicenter Cross-Sectional Study in Germany. Dermatology
2008;216:366-372
2Augustin M, Reich K, Reich C, Purwins S, Jeff Rustenbach S, Schäfer I, Radtke MA
Quality of psoriasis care in germany – results of the national study PsoHealth 2007. J Dtsch Dermatol Ges. 2008;6:640-645Versorgungsforschung Regionale Unterschiede in der Versorgung Radtke MA, Augustin J, Blome C, Reich K, Rustenbach SJ, Schäfer I, Laass A, Augustin M How do regional factors influence psoriasis patient care in Germany ? J Dtsch Dermatol Ges. 2010 Jul;8(7):516-24. Epub 2010 Feb 12
PsoNet Mehr Qualität durch Vernetzung Augustin M. PsoNet--more health care quality through regional psoriasis networks J Dtsch Dermatol Ges. 2008 Apr;6(4):263-4.
Versorgungsforschung Versorgungsziele 2010-2015 bei Psoriasis
Psoriasis und Psoriasis-Arthritis: Klinik – Diagnostik – Therapie – Versorgung Prof. Dr. Matthias Augustin Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorfz
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