MEINE PATIENTEN VERFÜGUNG - FÜR DEN FALL, DASS ICH MEINEN WILLEN NICHT MEHR ÄUSSERN KANN
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MEINE PATIENTEN VERFÜGUNG FÜR DEN FALL, DASS ICH MEINEN WILLEN NICHT MEHR ÄUSSERN KANN
Meine Identität:
Name und Vorname: ......................................................................................................................................................................................................................................................
Adresse: ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Postleitzahl: ............................................................................................................ Gemeinde: .............................................................................................................................
Telefonnummer: ......................................................................................................................................................................................................................................................................
Meine Vertrauensperson: ..................................................................................................................................................................................................................................
Mein Vertreter: .......................................................................................................................................................................................................................................................................
Mein Hausarzt: .........................................................................................................................................................................................................................................................................
(Stempel)
Mein Facharzt: ..........................................................................................................................................................................................................................................................................
(Stempel)
Ich habe folgende Dokumente ausgefüllt:
(Seite 5) Meine persönlichen Wünsche, Werte und Ansichten
(Seite 6) Bestimmung einer Vertrauensperson
(Seite 7) Bestimmung eines Vertreters
(Seite 9) Allgemeine Grundsatzerklärung für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr äußern kann.
(Seite 15) Andere wichtige Informationen für meinen Hausarzt bezüglich
· der Beisetzung
· Organspende
· Leichnam für die Wissenschaft
Außerdem habe ich mit dem behandelnden Arzt oder mit dem Bezugskrankenpfleger ausgefüllt:
(Seite 11) Eine negative vorgezogene Willenserklärung
(Seite 13) Eine vorgezogene Willenserklärung bezüglich Euthanasie, für den Fall, dass ich in einem unum-
kehrbaren Koma liege (Erneuerung alle 5 Jahre erforderlich)
Die Originaldokumente habe ich hier hinterlegt: (Standort präzisieren) ……………………………………...................………..……
Aus Gründen der Lesbarkeit wurde im Text die männliche Form gewählt, nichtsdestoweniger beziehen sich
die Angaben auf Angehörige beider Geschlechter.
2 MEINE PATIENTENVERFÜGUNGMEINE PATIENTENVERFÜGUNG
ALLGEMEINE FRAGEN
Wozu dient eine Patientenverfügung? einer Beratungsstelle und den Angehörigen ausge-
In Belgien haben wir als Bürger die Möglichkeit, unse- füllt werden.
re gesundheitliche Versorgung nach eigenen Werten
und Erwartungen mitzubestimmen, auch in der letz- Die negative vorgezogene Willenserklärung sollte
ten Lebensphase. Die Überlegungen bzgl. der Versor- nur bei einer lebensbedrohlichen Diagnose oder bei
gung am Lebensende können wir mit der Familie, den fortgeschrittenem Alter ausgefüllt werden, wenn ich
Freunden, den Pflegekräften und insbesondere mit mir eine konkrete Vorstellung von einer bereits exis-
dem Hausarzt oder dem Facharzt besprechen und in tierenden Situation machen kann. Bei der negativen
einer Patientenverfügung festhalten. Willenserklärung verweigere ich verschiedene Be-
handlungen in gewissen Situationen. Dies ist nur mit
Eine Patientenverfügung ist eine schriftliche Erklä- einem Hausarzt oder zumindest mit den Pflegekräf-
rung. Sie gibt mir die Möglichkeit, meinen Willen zu ten auszufüllen, die die nötigen Erläuterungen zu den
dokumentieren für den Fall, dass ich ihn nicht mehr Konsequenzen geben können.
äußern kann, und einen Vertreter zu benennen, der
an meiner Stelle und in meinem Sinne Entscheidungen
treffen kann. Was ist eine Vertrauensperson?
Was ist ein Vertreter?
Mit Hilfe einer Patientenverfügung kann ich zu einem Der von mir bestimmten Vertrauensperson gebe ich
Zeitpunkt, an dem ich noch in vollem Besitz meiner die Befugnis, sich auch in meiner Abwesenheit über
geistigen Fähigkeiten (Verstand und Wille) bin, die meinen Gesundheitszustand zu informieren. Die Ver-
Wahl der Behandlung und damit den Verlauf meiner trauensperson kann allerdings keine Entscheidungen
letzten Lebensphase mitbestimmen. Tritt die Situati- an meiner Stelle treffen.
on ein, dass ich nicht mehr in der Lage bin, selbst über
medizinische Maßnahmen zu entscheiden, ist die von Der Vertreter ist die Person, die, für den Fall dass ich
mir verfasste Patientenverfügung vom Arzt als wichti- meine Patientenrechte nicht wahrnehmen kann, diese
ge Entscheidungshilfe zu berücksichtigen. in meinem Sinne vertritt, und auch an meiner Stelle
Entscheidungen treffen kann. Habe ich selbst keinen
Dies kann besonders bei Unstimmigkeiten zwischen Vertreter benannt, sieht das belgische Gesetz einen
den Wünschen der Angehörigen untereinander, oder Vertreter im engen Familienkreis vor.
hinsichtlich der Werte des Patienten oder der Haltung
der Pflegeteams nützlich sein.
Was ist eine negative Willenserklärung?
Seit 2002 hat der Patient das Recht auf Einwilligung,
Wie und mit wem sollte ich d.h. ohne die Einwilligung des Patienten kann keine
meine Patientenverfügung ausfüllen? Behandlung eingeleitet oder fortgeführt werden (au-
Die folgenden Seiten können ganz unabhängig vonei- ßer in Notfallsituationen). Durch eine negative Willen-
nander ausgefüllt werden. Es können bei Bedarf auch serklärung erkläre ich bereits im Voraus verschiedene
Seiten entfernt werden, ohne dass die Patientenver- Behandlungen zu verweigern für den Fall, dass ich
fügung dadurch an Wert verliert. meinen Willen nicht mehr äußern kann.
Viele Menschen sind schon früh daran interessiert
einen Teil auszufüllen, für den Fall von unvorher- Wie lange ist die Patientenverfügung gültig?
sehbaren Umständen, wie z.B. Koma durch Un- Bezüglich der Dauer der Gültigkeit einer Patienten-
fall oder Schlaganfall. Dieser Teil kann mit Hilfe von verfügung gibt es keine Vorschriften. Es ist dennoch
MEINE PATIENTENVERFÜGUNG 3empfehlenswert, die Patientenverfügung etwa alle 2 Arzt, die Vertrauensperson und/oder der Vertreter
bis 3 Jahre per Unterschrift und Angabe des Datums eine Kopie haben. Jene sollen auch darüber informiert
erneut zu bestätigen. So haben die Pflegekräfte eine sein, wo ich mein Original aufbewahre. Bei Änderun-
größere Gewissheit, dass der in der Patientenverfü- gen der Patientenverfügung oder bei Abberufung
gung geäußerte Wille dem aktuellen entspricht. des bestimmten Vertreters muss darauf geachtet
werden, alle Kopien anzupassen und die Personen zu
informieren.
Inwiefern ist die Patientenverfügung verbindlich?
Diese Willenserklärung ist bindend, insofern die aus- Es ist nicht erforderlich, diese Willenserklärung offizi-
schlaggebende Situation im natürlichen Verlauf der ell bei der Gemeinde registrieren zu lassen.
Krankheit auftritt und der Patient seinen Willen nicht
mehr äußern kann. Es ist ein wichtiges Indiz für den
Willen des Patienten. Die Verantwortung für die me-
dizinischen Maßnahmen trägt am Ende der Arzt.
Wo kann ich meine
Patientenverfügung hinterlegen?
Es wird empfohlen, das Original der Patientenverfü-
gung zu Hause, gut ersichtlich und auffindbar, aufzu-
bewahren. Außerdem sollen jeweils der behandelnde
INFORMATIONSSTELLEN
Anlaufstelle für die Bevölkerung Weitere Vordrucke zu den Patientenrechten
Meine Patientenverfügung kann ich mit meinem be- und Patientenverfügungen:
handelnden Arzt besprechen und ausfüllen.
Ministerium der Deutschsprachigen Gemeinschaft
Außerdem kann ich Beratung und Informationen zu Gospertstraße 1, 4700 Eupen
den Rechten der Patienten und weitere Broschüren Tel.: 087/59 63 00
zur Patientenverfügung erhalten beim: www.ostbelgienlive.be => Gesundheit =>
Patientenrechte
Patienten Rat & Treff
Aachener Straße 6, 4700 Eupen, Dienststelle der Deutschsprachigen Gemeinschaft
Tel.: 087/55 22 88, www.patientenrat.be für selbstbestimmtes Leben
Vennbahnstraße 4/4, 4780 St. Vith
Tel.: 080/22 91 11, www.selbstbestimmt.be
Anlaufstelle für professionelle Pflegeberufe
Palliativpflegeverband der
Deutschsprachigen Gemeinschaft
Hufengasse 65, 4700 Eupen
Tel.: 087/56 97 47, www.palliativpflegeverband.com
4 MEINE PATIENTENVERFÜGUNG1. MEINE PERSÖNLICHEN
WÜNSCHE, WERTE UND ANSICHTEN
Name und Vorname: Neben den ausdrücklichen Willenserklärungen, die
................................................................................................................. folgen, möchte ich, dass zu jeder Zeit auf folgende,
................................................................................................................. für mich wichtigen Werte, Ansichten und Lebensan-
schauungen, geachtet wird:
Adresse:
................................................................................................................. Ich wünsche:
.................................................................................................................
seelsorgerischen Beistand: Meine Konfession ist
Nationalregisternummer (NISS): ...........................................................................................................
.................................................................................................................
dass man mir psychologischen Beistand anbietet;
In Bezug auf mein Recht auf Information wünsche ich,
dass die Ärzte und die mich betreuenden Personen Weitere Werte und Ansichten:
mich ehrlich über den Stand und die Entwicklung
meiner Krankheit informieren; .................................................................................................................
.................................................................................................................
dass die Ärzte und die mich betreuenden Personen .................................................................................................................
mich nicht über den Stand und die Entwicklung .................................................................................................................
meiner Krankheit informieren; .................................................................................................................
.................................................................................................................
dass bei bestehender schwerer Krankheit in fort- .................................................................................................................
geschrittenem Stadium über die lebensverlän- .................................................................................................................
gernden/lebenserhaltenden Maßnahmen, deren .................................................................................................................
Nutzen und Belastung gesprochen wird: .................................................................................................................
.................................................................................................................
mit mir .................................................................................................................
.................................................................................................................
mit mir und meiner Familie .................................................................................................................
.................................................................................................................
nicht mit mir, aber mit der bezeichneten Ver- .................................................................................................................
trauensperson bzw. dem Vertreter .................................................................................................................
.................................................................................................................
nur im Pflegeteam mit Einbezug meines .................................................................................................................
Hausarztes .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................... .................................................................................................................
MEINE PATIENTENVERFÜGUNG 52. BESTIMMUNG EINER
VERTRAUENSPERSON
Gesetz vom 22. August 2002 zu den Patientenrechten (Art. 7, §2, Art. 9, §2, Art. 9, §3)
Ich Unterzeichnende(r),
Name: ...................................................................................................
Vorname: ............................................................................................
das Einsichtsrecht in meine Patientenakte.
bestimme die nachstehende Person als meine Ver- Name des betreffenden Arztes (z.B. der Hausarzt,
trauensperson, die auch in meiner Abwesenheit be- Onkologe, Kardiologe …): ......................................................
fugt ist folgende Rechte auszuüben: ...........................................................................................................
...........................................................................................................
das Recht sich über meinen Gesundheitszustand
und dessen mögliche Entwicklung zu informieren. das Recht eine Kopie meiner Patientenakte anzu
Name des betreffenden Arztes (z.B. der Hausarzt, fragen. Name des betreffenden Arztes (z.B. der
Onkologe, Kardiologe …): ...................................................... Hausarzt, Onkologe, Kardiologe …): ................................
........................................................................................................... ...........................................................................................................
........................................................................................................... ...........................................................................................................
Identität des Patienten: Identität der Vertrauensperson:
Name und Vorname: Name und Vorname:
................................................................................................................. .................................................................................................................
................................................................................................................. .................................................................................................................
Adresse: dresse:
A
................................................................................................................. .................................................................................................................
................................................................................................................. .................................................................................................................
Telefonnummer: Telefonnummer:
................................................................................................................. .................................................................................................................
Geburtsdatum: Geburtsdatum:
................................................................................................................. .................................................................................................................
Ausgestellt zu (Ort) ..................................................................... ,
Unterschrift des Patienten: ..................................................... den (Datum) ......................................................................................
6 MEINE PATIENTENVERFÜGUNG3.1 BESTIMMUNG
EINES VERTRETERS
BEVOLLMÄCHTIGTER IM RAHMEN Information
DER PATIENTENVERTRETUNG Die Bestimmung des Vertreters
kann zu jeder Zeit durch ein da-
Gesetz vom 22. August 2002 zu den Patientenrechten (Art. 14, §1) tiertes und unterzeichnetes
Schriftstück widerrufen werden.
In diesem Fall wird empfohlen,
diejenigen Personen, die eine Ori-
ginalfassung des Bestimmungs-
formulars erhalten haben, zu
benachrichtigen.
Ich Unterzeichnende(r),
Name: ...................................................................................................
Vorname: ............................................................................................
Identität des Vertreters:
bestimme die nachstehend benannte Person mich
zu vertreten, solange ich nicht in der Lage bin meine Name und Vorname:
Rechte als Patient selbst auszuüben. .................................................................................................................
.................................................................................................................
Identität des Patienten:
Adresse:
Name und Vorname: .................................................................................................................
................................................................................................................. .................................................................................................................
.................................................................................................................
Telefonnummer:
Adresse: .................................................................................................................
.................................................................................................................
................................................................................................................. Geburtsdatum:
.................................................................................................................
Telefonnummer:
................................................................................................................. Ich nehme meine Bestimmung zum Vertreter wie oben
vorgesehen an und trage dafür Sorge, den Patienten
Geburtsdatum: in den vorgesehenen Fällen zu vertreten, in denen er
................................................................................................................. nicht in der Lage ist, seine Rechte auszuüben, und in
seinem Sinne und mit Achtung der Willenserklärung
zu handeln.
Ausgestellt zu (Ort) ..................................................................... , Ausgestellt zu (Ort) ..................................................................... ,
den (Datum)....................................................................................... den (Datum).......................................................................................
Unterschrift des Patienten: ..................................................... Unterschrift des Vertreters: ...................................................
MEINE PATIENTENVERFÜGUNG 73.2 ABBERUFUNG DES BESTIMMTEN VERTRETERS Gesetz vom 22. August 2002 zu den Patientenrechten (Art. 14, §1) Ich Unterzeichnende(r), Name: ................................................................................................... Vorname: ............................................................................................ widerrufe hiermit die Bestimmung der nachstehenden Person als Vertreter vom ….../….../….… Identität des abberufenen Vertreters: Name und Vorname: ................................................................................................................. ................................................................................................................. dresse: A ................................................................................................................. ................................................................................................................. Telefonnummer: ................................................................................................................. Geburtsdatum: ................................................................................................................. Ausgestellt zu (Ort) ..................................................................... , den (Datum) ...................................................................................... Unterschrift des Patienten: ..................................................... 8 MEINE PATIENTENVERFÜGUNG
4. ALLGEMEINE
GRUNDSATZERKLÄRUNG
Ich Unterzeichnende(r), Wenn der behandelnde Arzt das Zutreffen dieser Si-
tuation(en) nach bestem ärztlichen Wissen und Ge-
Name: ................................................................................................... wissen hat feststellen können, beinhaltet mein Wille
Vorname: ............................................................................................ Folgendes (bitte ankreuzen):
Geboren am: …………/…………/……………. Man soll an mir ein natürliches Sterben nicht ver
hindern durch lebensverlängernde Maßnahmen,
bei vollem Bewusstsein und ohne Druck anderer, wenn jede lebensverlängernde Maßnahme ohne
beschreibe hiermit meinen Willen. Aussicht auf Besserung ist und mein Leben nur
künstlich verlängern würde.
Mein Wille trifft zu in folgenden Situationen: Im Falle von Organspende sollten die dafür not-
(bitte ankreuzen) wendigen Behandlungen fortgesetzt werden.
Nur dann, wenn ich meinen Willen unumkehrbar nicht Ich möchte Palliativpflege.
mehr bilden oder äußern kann und
ich in absehbarer Zeit sterben werde (Sterbephase). Was ist Palliativpflege?
Ärztliche Begleitung und Behandlung sowie sorgsa-
ich in einer medizinisch aussichtslosen Lage bin, me Pflege sollen in diesen Fällen auf die Linderung
infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbau von Beschwerden, wie z.B. Schmerzen, Unruhe, Angst,
prozesses z.B. bei sehr weit fortgeschrittener Atemnot oder Übelkeit gerichtet sein, selbst wenn
Demenz. durch die notwendige Schmerztherapie eine Lebens-
verkürzung nicht auszuschließen ist.
ich mich in einem unumkehrbaren Koma befinde.
Ich möchte sterben können (bitte ankreuzen):
andere: ..........................................................................................
........................................................................................................... nach Möglichkeit in Nähe und Kontakt mit meinen
........................................................................................................... Angehörigen und mir nahe stehenden Personen;
...........................................................................................................
........................................................................................................... nach Möglichkeit in meiner vertrauten Umgebung;
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
MEINE PATIENTENVERFÜGUNG 94. ALLGEMEINE
GRUNDSATZERKLÄRUNG FOLGESEITE
Ich möchte für mich folgende konkrete Behandlungs .................................................................................................................
grenzen festlegen, nachdem ich diese ausführlich .................................................................................................................
mit meinem behandelnden Arzt besprochen habe. .................................................................................................................
.................................................................................................................
................................................................................................................. .................................................................................................................
................................................................................................................. .................................................................................................................
................................................................................................................. .................................................................................................................
................................................................................................................. .................................................................................................................
................................................................................................................. .................................................................................................................
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................................................................................................................. .................................................................................................................
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................................................................................................................. .................................................................................................................
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................................................................................................................. .................................................................................................................
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................................................................................................................. .................................................................................................................
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................................................................................................................. .................................................................................................................
................................................................................................................. .................................................................................................................
................................................................................................................. .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
................................................................................................................. Ausgestellt zu (Ort) ..................................................................... ,
................................................................................................................. den (Datum).......................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
................................................................................................................. Unterschrift des Patienten: .....................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
................................................................................................................. Name und Unterschrift des Arztes:
................................................................................................................. .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
................................................................................................................. Stempel: ..............................................................................................
10 MEINE PATIENTENVERFÜGUNG5. NEGATIVE VORGEZOGENE
WILLENSERKLÄRUNG
MIT DEM BEHANDELNDEN ARZT ODER MIT
DEM BEZUGSKRANKENPFLEGER AUSZUFÜLLEN
Eine negative vorgezogene Willenserklärung kann Wenn der behandelnde Arzt nach bestem ärztlichen
ausgefüllt werden, wenn eine lebensbedrohliche Dia- Wissen und Gewissen hat feststellen können, dass die
gnose feststeht. Es ist sehr zu empfehlen, sie nur ge- aktuelle Situation sich im Rahmen des natürlichen
meinsam mit dem behandelnden Arzt oder mit dem Verlaufs meiner Krankheit befindet, beinhaltet mein
Bezugskrankenpfleger auszufüllen, der die nötigen Wille Folgendes:
Erklärungen gibt und über alternative Behandlungs-
möglichkeiten und die Auswirkungen der getroffenen Ich möchte nicht mehr
Entscheidungen genügend informieren kann. Die ne-
gative Willenserklärung bleibt immer gültig, kann aber ins Krankenhaus gebracht werden.
jederzeit widerrufen und geändert werden.
zur Intensivstation gebracht werden.
Ich Unterzeichnende(r),
Name: ................................................................................................... Ich verweigere folgende Behandlungen:
Vorname: ............................................................................................
Chemotherapie
Geboren am: …………/…………/…………….
Bestrahlungen
bei vollem Bewusstsein und ohne Druck anderer, be-
schreibe hiermit meinen Willen. Operationen
Mein Wille betrifft folgende Situationen: Nur dann, Dialyse
wenn ich meinen Willen unumkehrbar nicht mehr bil
den oder äußern kann und (bitte ankreuzen) Antibiotika
ich in absehbarer Zeit sterben werde (Sterbephase). Transfusion
ich in einer medizinisch aussichtslosen Lage bin, Reanimation – Wiederbelebung
infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbau
prozesses z.B. bei sehr weit fortgeschrittener Künstliche Beatmung
Demenz.
Künstliche Ernährung, wenn ich nicht mehr aus ei-
ich mich in einem unumkehrbaren Koma befinde. gener Kraft essen kann oder nicht mehr essen will.
andere Situation: ...................................................................... Ich habe außerdem einen Vertreter benannt, der in
........................................................................................................... meinem Sinne entscheidet, solange ich nicht in der
........................................................................................................... Lage bin meine Rechte als Patient selbst auszuüben
........................................................................................................... (siehe Dokument: Benennung eines Vertreters).
...........................................................................................................
Name und Vorname des Vertreters:
.................................................................................................................
.................................................................................................................
MEINE PATIENTENVERFÜGUNG 115. NEGATIVE VORGEZOGENE
WILLENSERKLÄRUNG FOLGESEITE
MIT DEM BEHANDELNDEN ARZT ODER MIT
DEM BEZUGSKRANKENPFLEGER AUSZUFÜLLEN
Ich möchte für mich folgende konkrete Behandlungs- Ich habe folgende Person mit dem Verfassen und der
grenzen festlegen, nachdem ich diese ausführlich Unterschrift dieser Willenserklärung beauftragt:
mit meinem behandelnden Arzt besprochen habe:
Name und Vorname: .....................................................................
........................................................................................................... .................................................................................................................
...........................................................................................................
........................................................................................................... Adresse: ..............................................................................................
........................................................................................................... .................................................................................................................
........................................................................................................... .................................................................................................................
...........................................................................................................
........................................................................................................... NISS-Nummer: .................................................................................
Angaben für den Fall, dass ich nicht mehr in der Lage Geburtsdatum/-ort: ......................................................................
bin, meine Willenserklärung selbst zu schreiben und
zu unterzeichnen. Der Grund meiner Unfähigkeit, Telefonnummer: ..............................................................................
meine Willenserklärung selbst zu schreiben:
Ggf. Verwandtschaftsgrad: .......................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
................................................................................................................. Ausgestellt zu (Ort) ..................................................................... ,
................................................................................................................. den (Datum).......................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Unterschrift des Patienten: .....................................................
Zum Beweis liegt im Anhang ein ärztliches Attest bei.
Ggf. Unterschrift des Vertreters: ...........................................
Ggf. Unterschrift des stellvertretenden
Schreibers der Willenserklärung: ............................................
Ggf. Unterschrift und Stempel des behandelnden
Arztes oder des Bezugskrankenpflegers:
.................................................................................................................
.................................................................................................................
12 MEINE PATIENTENVERFÜGUNG6. VORGEZOGENE WILLENSERKLÄRUNG
MIT BEZUG AUF EUTHANASIE
MIT DEM BEHANDELNDEN ARZT ODER MIT
DEM BEZUGSKRANKENPFLEGER AUSZUFÜLLEN
Die vorgezogene Willenserklärung zur Sterbehilfe C. Merkmale der vorgezogenen Willenserklärung
(Euthanasie) für den Fall von unumkehrbarem Koma
muss alle 5 Jahre erneuert werden. Diese Willenserklärung ist frei und bewusst erstellt
worden. Sie ist von den beiden Zeugen und gegebe-
Die vorgezogene Willenserklärung zur Sterbehilfe nenfalls der Vertrauensperson unterzeichnet. Ich er-
(Euthanasie) darf nicht verwechselt werden mit der warte, dass diese vorgezogene Willenserklärung res-
Euthanasieanfrage eines Patienten mit einer schwe pektiert wird.
ren, unheilbaren Krankheit bei Bewusstsein.
RUBRIK I: OBLIGATORISCHE DATEN D. Zeugen
A. Gegenstand der vorgezogenen Willenserklärung Die Zeugen, in deren Anwesenheit ich diese vorgezo-
gene Willenserklärung erstelle sind:
Ich Unterzeichnende(r),
Name: ................................................................................................... Zeuge 1
Vorname: ............................................................................................ Name und Vorname: .....................................................................
Adresse: ..............................................................................................
bitte darum, dass in dem Fall, wo ich meinen Willen .................................................................................................................
nicht mehr äußern kann, ein Arzt mir Sterbehilfe NISS-Nummer: .................................................................................
leistet, wenn die im Gesetz vom 28. Mai 2002 fest- Geburtsdatum/-ort: ......................................................................
gelegten Bedingungen erfüllt sind. Telefonnummer: ..............................................................................
Ggf. Verwandtschaftsgrad: .......................................................
bestätige die am ……………….................................... (Datum)
erstellte vorgezogene Willenserklärung wieder. Zeuge 2
Name und Vorname: .....................................................................
revidiere die am ...................................................... (Datum) Adresse: ..............................................................................................
erstellte vorgezogene Willenserklärung. .................................................................................................................
NISS-Nummer: .................................................................................
ziehe die am ............................................................. (Datum) Geburtsdatum/-ort: ......................................................................
erstellte vorgezogene Willenserklärung zurück. Telefonnummer: ..............................................................................
Ggf. Verwandtschaftsgrad: .......................................................
B. Persönliche Daten des Antragstellers Mindestens einer der beiden Zeugen hat keinen
materiellen Vorteil bei meinem Ableben.
Meine persönlichen Daten sind folgende:
Adresse: ..............................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
NISS-Nummer: .................................................................................
Geburtsdatum/-ort: ......................................................................
MEINE PATIENTENVERFÜGUNG 136. VORGEZOGENE WILLENSERKLÄRUNG
MIT BEZUG AUF EUTHANASIE FOLGESEITE
MIT DEM BEHANDELNDEN ARZT ODER MIT
DEM BEZUGSKRANKENPFLEGER AUSZUFÜLLEN
RUBRIK II: FAKULTATIVE DATEN Ich habe folgende Person mit dem Verfassen und der
Unterschrift dieser Willenserklärung beauftragt:
A. Gegebenenfalls bestimmte Vertrauensperson
Name und Vorname: .....................................................................
Als Vertrauensperson, die nach meinem Wunsch für
den Fall, dass ich mich in einer Situation befinde, in Adresse: ..............................................................................................
der die vorgezogene Willenserklärung zur Anwen- .................................................................................................................
dung kommen könnte, sofort benachrichtigt und in
das Verfahren einbezogen wird, bestimme ich: NISS-Nummer: .................................................................................
Name und Vorname: ..................................................................... Geburtsdatum/-ort: ......................................................................
Adresse: .............................................................................................. Telefonnummer: ..............................................................................
.................................................................................................................
Ggf. Verwandtschaftsgrad: .......................................................
NISS-Nummer: .................................................................................
Geburtsdatum/-ort: ......................................................................
UNTERSCHRIFTEN
Telefonnummer: ..............................................................................
Ggf. Verwandtschaftsgrad: ....................................................... Ausgestellt zu (Ort) ..................................................................... ,
den (Datum).......................................................................................
B. Angaben für den Fall, dass ich nicht mehr in der
Lage bin, meine Willenserklärung selbst zu verfas
sen und zu unterzeichnen. Unterschrift des Antragsstellers: ........................................
Der Grund meiner Unfähigkeit, meine Willenserklä-
rung selbst zu schreiben: Unterschrift Zeuge 1: ..................................................................
.................................................................................................................
................................................................................................................. Unterschrift Zeuge 2: .................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
................................................................................................................. Ggf. Unterschrift der Vertrauensperson: ...........................
.................................................................................................................
Zum Beweis liegt im Anhang ein ärztliches Attest bei. Ggf. Unterschrift des stellvertretenden
Schreibers der Willenserklärung: ............................................
Ggf. Unterschrift und Stempel
des behandelnden Arztes: .........................................................
14 MEINE PATIENTENVERFÜGUNGANDERE WICHTIGE INFORMATIONEN
FÜR MEINEN HAUSARZT
NUR AUSZUFÜLLEN, WENN VORHANDEN,
BZW. EIN WILLE DIESBEZÜGLICH MITGETEILT WERDEN SOLL
Ich habe eine vorgezogene Willenserklärung be Andere Wünsche:
züglich der Beisetzung ausgefüllt und hinterlegt bei:
.................................................................................................................
........................................................................................................... .................................................................................................................
........................................................................................................... .................................................................................................................
........................................................................................................... .................................................................................................................
........................................................................................................... .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
In Bezug auf Organspende: .................................................................................................................
.................................................................................................................
Ich stimme prinzipiell einer Organspende zu, .................................................................................................................
habe diese aber nicht registrieren lassen .................................................................................................................
.................................................................................................................
Ich habe meine Zustimmung zur Organspende .................................................................................................................
im Bevölkerungsregister registrieren lassen .................................................................................................................
.................................................................................................................
Ich wünsche keine Organspende .................................................................................................................
.................................................................................................................
Ich habe meine Verweigerung zur Organspende .................................................................................................................
im Bevölkerungsregister registrieren lassen .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Ich möchte meinen Leichnam für die Wissenschaft .................................................................................................................
zur Verfügung stellen und habe folgende Univer- .................................................................................................................
sität benachrichtigt: ................................................................ .................................................................................................................
........................................................................................................... .................................................................................................................
........................................................................................................... .................................................................................................................
An dieser Stelle wurde der
Notfallausweis ausgeschnitten.
MEINE PATIENTENVERFÜGUNG 15MEINE PATIENTEN
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VERFÜGUNG
der Deutschsprachigen Gemeinschaft VoG, Hufengasse 65, B-4700 Eupen
Neuauflage 2018
Verantwortlicher Herausgeber: Petra Plumacher, Palliativpflegeverband
Erarbeitet unter der Leitung des Palliativpflegeverbandes,
in Abstimmung mit einer multidisziplinären Arbeitsgruppe
bestehend aus Vertretern des PRT und der verschiedenen
Pflegedienstleister Ostbelgiens.
Bitte diesen Notfallausweis aus
schneiden, ausfüllen und immer bei
Ihren Ausweispapieren mitführen.
NOTFALLAUSWEIS
Ich: (Name, Vorname) .............................................................................
habe folgende Personen benannt:
Hausarzt: ......................................................................................................
............................................................................................................................
Vertrauensperson: ...................................................................................
............................................................................................................................
Vertreter: .....................................................................................................
............................................................................................................................
Ich habe eine Patientenverfügung hinterlegt bei:
............................................................................................................................Sie können auch lesen
