Private Krankenzusatzversicherung für gesetzlich Versicherte - Vertragsgrundlagen und weitere Informationen
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Vertragsgrundlagen und weitere Informationen Private Krankenzusatzversicherung für gesetzlich Versicherte
Inhaltsübersicht
Seite
Informationsblatt der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht4
Verbraucherinformation5
Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskostenversicherung (AVB/G) und
die Krankenhaustagegeldversicherung (AVB/KHT) 6
Teil I Musterbedingungen und
Teil II Tarifbedingungen6
Teil III Tarife
Stationäre Zusatzversicherungen
Tarife SG – Stationäre Krankheitskosten-Zusatzversicherung 14
Tarife SG (M/F) – Stationäre Krankheitskosten-Zusatzversicherung 15
– Besondere Bedingungen für die stationäre Krankheitskosten-Zusatzversicherung ohne Bildung von
Alterungsrückstellungen nach den geschlechtsunabhängig kalkulierten Tarifen der Serie SG und den
geschlechtsabhängig kalkulierten Tarifen der Serie SG (M/F) 16
Tarife KHT und KHT (M/F) – Krankenhaustagegeldversicherung 17
Tarif KHTF – Besondere Bedingungen für die beitragsfreie Krankenhaustagegeldversicherung 17
Zahn-Zusatzversicherungen
Tarife Dental und Dental-Plus, K-Dental und K-Dental-Plus sowie Dental (M/F) und Dental-Plus (M/F) und
K-Dental (M/F) und K-Dental-Plus (M/F) – Zusatzversicherung für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie 18
Ergänzende Zusatzversicherungen
Tarif Natur - Zusatzversicherung für naturheilkundliche Untersuchungen und Behandlungen 20
Tarif Check - Zusatzversicherung für Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen 21
Tarif A&O - Zusatzversicherung für Brillen, refraktive Chirurgie, Hörgeräte sowie unfallbedingte Erblindung
bzw. unfallbedingten Verlust des Gehörs 22
Tarife EG-Komfort und EG-Komfort (M/F) – Zusatzversicherung für Sehhilfen, Zahnersatz und Heilpraktiker 23
Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Zahnzusatzversicherung nach den Tarifen ZahnPremium und ZahnKomfort (AVB/GZ)24
Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (AVB/KT) 31
Teil I Musterbedingungen und
Teil II Tarifbedingungen 31
Teil III Tarife KT und KT (M/F)
– Krankentagegeldversicherung für Selbstständige 39
– für Arbeitnehmer und Selbstständige 39
Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankengeld-Ergänzungsversicherung (AVB/KGE) 40
Allgemeine Versicherungsbedingungen für die staatlich geförderte ergänzende Pflegeversicherung (AVB/PTG) 45
Teil I Musterbedingungen und
Teil II Tarifbedingungen 45
Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflege-Zusatztagegeldversicherung nach dem geschlechtsunabhängig kalkulierten
Tarif PZT-Komfort, den geschlechtsabhängig kalkulierten Tarifen PZT (M/F), PZT-Komfort (M/F) und dem Tarif PZT 0 (AVB/PZT) 52
Allgemeine Versicherungsbedingungen für die große Anwartschaftsversicherung (AVB/GAW) 57
Allgemeine Versicherungsbedingungen für die kleine Anwartschaftsversicherung (AVB/KAW) 58
Anhang: Gesetzesauszüge 60
Hinweise zum Datenschutz 74
Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft (Code of Conduct)/
Liste der Dienstleister im Rahmen der Datenverarbeitung 76
3Informationsblatt Krankenversicherung der
Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht
In der Presse und in der Öffentlichkeit durch die in diesem Jahr eingehenden Bei- der Kalkulation wird unterstellt, dass sich
werden im Zusammenhang mit der pri träge gedeckt werden. Außer einer gesetz- die Kosten im Gesundheitswesen nicht
vaten und gesetzlichen Krankenversiche- lichen Rücklage werden keine weiteren erhöhen und die Beiträge nicht allein we-
rung Begriffe gebraucht, die erklärungs Rückstellungen gebildet. gen des Älterwerdens des Versicherten steigen.
bedürftig sind. Dieses Informationsblatt Dieses Kalkulationsverfahren bezeichnet
will Ihnen die Prinzipien der gesetzlichen man als Anwartschaftsdeckungsverfahren
und privaten Krankenversicherung kurz Unter bestimmten Voraussetzungen sind oder Kapitaldeckungsverfahren.
erläutern. Ehegatten und Kinder beitragsfrei mit
versichert.
Ein Wechsel des privaten Krankenversiche-
Prinzipien der gesetzlichen rungsunternehmens ist in der Regel zum
Prinzipien der privaten Kranken Ablauf des Versicherungsjahres möglich.
Krankenversicherung versicherung Dabei ist zu beachten, dass für die Kran-
In der gesetzlichen Krankenversicherung kenversicherer – mit Ausnahme der Versi-
In der privaten Krankenversicherung ist
besteht das Solidaritätsprinzip. Dies be- cherung im Basistarif – keine Annahme
für jede versicherte Person ein eigener
deutet, dass die Höhe des Beitrags nicht Beitrag zu zahlen. Die Höhe des Beitrags verpflichtung besteht, der neue Versicherer
in erster Linie vom im Wesentlichen gesetz- richtet sich nach dem Alter und nach dem wiederum eine Gesundheitsprüfung durch-
lich festgelegten Leistungsumfang, sondern Gesundheitszustand der versicherten Per- führt und die Beiträge zum dann erreich-
von der nach bestimmten Pauschalregeln son bei Vertragsabschluss sowie nach dem ten Alter erhoben werden. Ein Teil der kal-
ermittelten individuellen Leistungsfähigkeit abgeschlossenen Tarif. Es werden nach kulierten Alterungsrückstellung kann an
des versicherten Mitglieds abhängt. Die versicherungsmathematischen Grund- den neuen Versicherer übertragen werden.1
Beiträge werden regelmäßig als Prozent- sätzen berechnete risikogerechte Beiträge Der übrige Teil kann bei Abschluss eines
satz des Einkommens bemessen. erhoben. Zusatztarifes auf dessen Prämie angerech-
net werden; andernfalls verbleibt er bei
dem bisherigen Versichertenkollektiv. Eine
Weiterhin wird das Versicherungsentgelt im Die altersbedingte höhere Inanspruchnahme Rückkehr in die gesetzliche Krankenversi-
Umlageverfahren erhoben. Dies bedeutet, von Gesundheitsleistungen wird durch eine cherung ist in der Regel, insbesondere im
dass alle Aufwendungen im Kalenderjahr Alterungsrückstellung berücksichtigt. Bei Alter, ausgeschlossen.
1 aren Sie bereits vor dem 1. 1. 2009 privat krankenversichert, gelten für Sie Sonderregelungen.
W
Bitte informieren Sie sich ggf. gesondert über diese Regelungen.
4Verbraucherinformation
Die nachfolgenden Informationen erhalten a npassung ab Versicherungsbeginn kom- tagegeld- und Pflegezusatztagegeldversi-
Sie aufgrund der Verordnung über Infor men. cherung ein Versicherungsjahr) abgeschlos-
mationspflichten bei Versicherungsverträ- sen. Der Versicherungsbeginn ist in Ihrem
Zustandekommen des Vertrages, Binde
gen. Neben den Allgemeinen Versiche- Vorschlag/Antrag angegeben. Der Vertrag
frist für Ihre Vertragserklärung
rungsbedingungen, die Sie im Anschluss verlängert sich um jeweils ein Jahr, wenn
vorfinden, handelt es sich um Informatio Der Versicherungsvertrag kommt zustande, er nicht von Ihnen oder von uns spätestens
nen zum Versicherer, zur angebotenen Leis wenn wir Ihren Antrag annehmen. In der 3 Monate vor Ablauf des jeweiligen
tung, zum Vertrag und zum Rechtsweg. Regel geschieht dies durch Zugang des Versicherungsjahres gekündigt wird. Ein
Versicherungsscheins bei Ihnen. Der Versi- Kündigungsrecht des Versicherers besteht
Vertragspartner
cherungsschutz beginnt mit dem im Ver nur in der Krankentagegeld- und
Ihr Vertragspartner ist die sicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt Krankenhaustagegeldversicherung, und nur
LVM Krankenversicherungs-AG, (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor wenn sie nicht neben einer Krankheitskos-
Kolde-Ring 21, 48126 Münster Abschluss des Versicherungsvertrages und tenvollversicherung geführt werden. Das
mit Sitz in Münster. Registergericht: nicht vor Ablauf von ggf. vereinbarten
Amtsgericht Münster, HR B 1809 Kündigungsrecht besteht in diesen Fällen
Wartezeiten. Weitere Angaben zum Beginn
darüber hinaus nur innerhalb der ersten
Wir sind Erstversicherer im Bereich der der Versicherung und des Versicherungs-
drei Versicherungsjahre zum Ende eines
p
rivaten Krankenversicherung. schutzes können Sie den Ihrem Vertrag zu
Versicherungsjahres. Besondere Kündi-
Grunde liegenden Bedingungen entneh-
Die für uns zuständige Aufsichtsbehörde gungsrechte können im Einzelfall für Sie
men. Sie sind an Ihre Vertragserklärung
ist die Bundesanstalt für Finanzdienst sechs Wochen gebunden. Die Bindefrist bestehen. Einzelheiten entnehmen Sie den
leistungsaufsicht (BaFin), beginnt mit dem Tag der Antragstellung. Ihrem Vertrag zu Grunde liegenden
Graurheindorfer Str. 108, 53117 Bonn, Versicherungsbedingungen.
Telefon: 02 28/41 08-0, Widerrufsrecht
Anwendbares Recht
Telefax: 02 28/41 08-15 50. Sie können Ihre Vertragserklärung inner-
halb von 14 Tagen ohne Angabe von Grün Auf Rechtsbeziehungen zwischen Ihnen
Garantiefonds und uns, insbesondere auf einen
den in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail)
Zur Absicherung der Ansprüche aus der widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie Versicherungsvertrag ist ausschließlich das
Krankenversicherung dienen zunächst den Versicherungsschein, die Vertragsbe- Recht der Bundesrepublik Deutschland
e igene Sicherheitsmittel, insbesondere das stimmungen einschließlich der Allgemeinen anwendbar. Regelungen bezüglich des
Eigenkapital der LVM Krankenversiche- Versicherungsbedingungen, die weiteren zuständigen Gerichts können Sie Ihren
rungs-AG. Daneben stehen erhebliche Informationen nach § 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsbedingungen entnehmen.
R ücklagen in der Rückstellung für Beitrags- Versicherungsvertragsgesetzes in Verbin-
rückerstattung zur Verfügung. Schließlich Sprache
dung mit den §§ 1 bis 4 der VVG-Informa-
besteht ein gesetzlicher Sicherungsfonds tionspflichtenverordnung und die Beleh- Die Vertragsbedingungen und die Vorab
(§§ 124 ff. des Versicherungsaufsichtsge- rung jeweils in Textform erhalten haben. informationen werden Ihnen in deutscher
setzes), der bei der Medicator AG, Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die Sprache mitgeteilt. Wir werden die Kom-
B ayenthalgürtel 26, 50968 Köln, errichtet rechtzeitige Absendung des Widerrufs. munikation während der Laufzeit dieses
ist. Im Sicherungsfall wird die Aufsichts Vertrages ebenfalls in deutscher Sprache
behörde die Verträge auf den Sicherungs- Der Widerruf ist zu richten an: mit Ihnen führen.
fonds übertragen. Geschützt von dem LVM Krankenversicherungs-AG,
Fonds sind die Ansprüche der Versiche- Kolde-Ring 21, 48126 Münster, Wir verwenden in der Regel die männliche
rungsnehmer und der versicherten Perso- E-Mail: info@lvm.de Schreibweise. Gemeint sind damit immer
nen. Die LVM Krankenversicherungs-AG auch die anderen Anredeformen.
Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet
gehört dem Sicherungsfonds an. der Versicherungsschutz, und wir erstatten Außergerichtliche Beschwerdestelle/
Wesentliche Merkmale Ihrer Versiche Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Schlichtungsstelle
rung, anwendbares Recht, Gesamtpreis Widerrufs entfallenden Teil des Beitrages, Die LVM Krankenversicherungs-AG ist frei-
und Einzelheiten der Zahlung und Erfül wenn Sie zugestimmt haben, dass der Ver- williges Mitglied im Verband der privaten
lung sowie zusätzlich anfallende Kosten sicherungsschutz vor dem Ende der Wider- Krankenversicherung e. V. Dieser hat als
rufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrages,
Auf das Versicherungsverhältnis finden die außergerichtliche Schlichtungsstelle eine
der auf die Zeit bis zum Zugang des
dem Vertrag zu Grunde liegenden Versi Ombudsmannstelle eingerichtet. Sie können
Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem
cherungsbedingungen ggf. einschließlich deshalb für Angelegenheiten der privaten
Fall einbehalten. Dieser Betrag ermittelt
der Tarifbestimmungen und das Recht der Krankenversicherung das kostenlose Streit-
sich wie folgt:
Bundesrepublik Deutschland Anwendung. schlichtungsverfahren vor dem neutralen
Daraus ergeben sich auch die Regelungen Anzahl der Tage, an denen Versicherungs- Ombudsmann der Privaten Kranken- und
über Art, Umfang, Fälligkeit und Erfüllung schutz bestanden hat, multipliziert mit Pflegeversicherung in Anspruch nehmen,
unserer Leistung. Den zu entrichtenden dem Beitrag gemäß Zahlungsperiode (bei wenn Sie mit einer Entscheidung von uns
Gesamtbeitrag können Sie entsprechend jährlicher Zahlung 1/360, bei halbjährlicher einmal nicht einverstanden sein sollten.
der gewünschten Zahlungsweise Ihrem Zahlung 1/180, bei vierteljährlicher Zah- Sie erreichen den Ombudsmann unter:
Vorschlag/Antrag entnehmen. lung 1/90, bei monatlicher Zahlung 1/30).
Ombudsmann
Erfüllt haben Sie Ihre Verpflichtung zur Die Erstattung zurückzuzahlender Beiträge Private Kranken- und Pflegeversicherung
Beitragszahlung, wenn wir den Beitrag erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage Postfach 06 02 22 · 10052 Berlin
erhalten haben. Beim Lastschriftverfahren nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Telefon: 0800 2550444
tritt Erfüllung ein, wenn Ihr Konto wirksam Versicherungsschutz nicht vor dem Ende Telefax: 030 20458931
belastet ist. der Widerrufsfrist, hat der wirksame Wider
ruf zur Folge, dass empfangene Leistungen Weitere Informationen:
Gültigkeitsdauer von Informationen www.pkv-ombudsmann.de
zurückzugewähren und gezogene Nutzun-
Wenn unser Vorschlag, insbesondere im gen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Die Möglichkeit, den Rechtsweg zu
Hinblick auf den Beitrag, befristet ist, kön- beschreiten, bleibt hiervon unberührt.
nen Sie dies ggf. dem Vorschlag entneh- Vertragsdauer und Kündigungsbedin
men. Wird die Krankenversicherung mehre- gungen Sie können sich außerdem bei der Bundes-
re Monate vor dem Versicherungsbeginn Der Vertrag wird pro Person und Tarif erst- anstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht
abgeschlossen, kann es zu einer Beitrags- mals für zwei Versicherungsjahre (Kranken- (siehe oben) beschweren.
5Allgemeine Versicherungsbedingungen für die
Krankheitskostenversicherung (AVB/G) und die
Krankenhaustagegeldversicherung (AVB/KHT)
Hinweise zum Aufbau
Die oben genannten Versicherungsbedingungen bestehen aus drei Teilen:
Teil I: Musterbedingungen
Teil II: Tarifbedingungen
Teil III: Tarife
Teil I beinhaltet die Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und die Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009). Diese
Musterbedingungen werden vom Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. herausgegeben. Die Musterbedingungen enthalten allge-
meine Regelungen, insbesondere zum Versicherungsschutz, zu den Pflichten des Versicherungsnehmers und zum Ende der Versicherung.
Teil II (Tarifbedingungen) enthält unternehmensindividuelle, von den Musterbedingungen in Teil I abweichende Regelungen. Die Tarif
bedingungen gehen den Musterbedingungen vor.
Zu jedem Paragraphen sind zunächst die allgemeinen Musterbedingungen (überschrieben mit „I“) abgedruckt. Ergänzende oder hiervon
abweichende Regelungen sind ggf. in den unmittelbar folgenden Tarifbedingungen (überschrieben mit „II“) aufgeführt. Diese vorrangig
geltenden Regelungen sind in grüner Schrift gedruckt.
In Teil III wird der tarifliche Leistungsumfang der jeweiligen Tarife beschrieben. Darüber hinaus werden teilweise abweichende Regelungen
getroffen, die gegenüber Teil I und Teil II vorrangig gelten. Beispielsweise können in Teil III gesonderte Regelungen zur Versicherungs
fähigkeit oder zu Wartezeiten vereinbart werden. Sofern besondere Bedingungen existieren, sind diese ebenfalls im Teil III aufgeführt.
Teil I Musterbedingungen Pflichten des Versicherungsnehmers § 14 Kündigung durch den Versicherer
Teil II Tarifbedingungen § 18 Beitragszahlung § 15 Sonstige Beendigungsgründe
§ 18a Beitragsberechnung
§ 18b Beitragsanpassung Sonstige Bestimmungen
Der Versicherungsschutz
§ 19 Obliegenheiten § 16 Willenserklärungen und Anzeigen
§ 11 egenstand, Umfang und Geltungs-
G
bereich des Versicherungsschutzes § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen § 17 Gerichtsstand
§ 12 Beginn des Versicherungsschutzes § 11 Obliegenheiten und Folgen bei § 18 Änderungen der allgemeinen
Obliegenheitsverletzungen bei Versicherungsbedingungen
§ 13 Wartezeiten Ansprüchen gegen Dritte
§ 19 Wechsel in den Standardtarif
§ 14 Umfang der Leistungspflicht § 12 Aufrechnung
§ 20 Wechsel in den Basistarif
§ 15 Einschränkung der Leistungspflicht
§ 16 Auszahlung der Versicherungs Ende der Versicherung
leistungen Teil III Tarife
§ 13 Kündigung durch den Versicherungs
§ 17 Ende des Versicherungsschutzes nehmer
Teil I b) in der Krankenhaustagegeldversicherung (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes
Musterbedingungen 2009 bei stationärer Heilbehandlung ein ergibt sich aus dem Versicherungsschein,
Krankenhaustagegeld. späteren schriftlichen Vereinbarungen, den
(MB/KK 2009) Allgemeinen Versicherungsbedingungen
(2) Versicherungsfall ist die medizinisch (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif mit
Stand: Februar 2019 notwendige Heilbehandlung einer ver Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen
Teil II sicherten Person wegen Krankheit oder Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis
Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt unterliegt deutschem Recht.
Tarifbedingungen mit der Heilbehandlung; er endet, wenn
nach medizinischem Befund Behandlungs- (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich
bedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die auf Heilbehandlung in Europa. Er kann
Der Versicherungsschutz Heilbehandlung auf eine Krankheit oder durch Vereinbarung auf außereuropäische
Länder ausgedehnt werden (vgl. aber § 15
§ 1 Gegenstand, Umfang und Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit
Abs. 3). Während des ersten Monats eines
der bisher behandelten nicht ursächlich
Geltungsbereich des Versiche zusammenhängt, so entsteht insoweit ein
vorübergehenden Aufenthaltes im außer-
rungsschutzes europäischen Ausland besteht auch ohne
neuer Versicherungsfall. Als Versicherungs- besondere Vereinbarung Versicherungs-
fall gelten auch
I schutz. Muss der Aufenthalt wegen not-
a) Untersuchung und medizinisch notwen- wendiger Heilbehandlung über einen
(1) Der Versicherer bietet Versicherungs- Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht
dige Behandlung wegen Schwanger-
schutz für Krankheiten, Unfälle und andere Versicherungsschutz, solange die versicher-
schaft und die Entbindung,
im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, te Person die Rückreise nicht ohne Gefähr-
sofern vereinbart, damit unmittelbar zusam b) ambulante Untersuchungen zur Früh dung ihrer Gesundheit antreten kann,
menhängende zusätzliche Dienstleistungen. erkennung von Krankheiten nach längstens aber für weitere zwei Monate.
Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer gesetzlich eingeführten Programmen
(gezielte Vorsorgeuntersuchungen), (5) Verlegt eine versicherte Person ihren
a) in der Krankheitskostenversicherung Er- gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen
satz von Aufwendungen für Heilbehand- c) T od, soweit hierfür Leistungen verein- Mitgliedstaat der Europäischen Union oder
lung und sonst vereinbarte Leistungen, bart sind. in einen anderen Vertragsstaat des Abkom-
6mens über den Europäischen Wirtschafts- gestellt wird. Der Versicherer kann in die- § 3 Wartezeiten
raum, so setzt sich das Versicherungsver- sem Fall Beitragszuschläge erheben, die bei
hältnis mit der Maßgabe fort, dass der Rückverlegung des gewöhnlichen Aufent- I
Versicherer höchstens zu denjenigen Leis halts nach Deutschland wieder entfallen. (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versiche-
tungen verpflichtet bleibt, die er bei einem rungsbeginn an.
Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte.
§ 2 Beginn des (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei
(6) Der Versicherungsnehmer kann die Monate. Sie entfällt
Umwandlung der Versicherung in einen Versicherungsschutzes
gleichartigen Versicherungsschutz ver a) bei Unfällen;
langen, sofern die versicherte Person die I b) für den Ehegatten oder den Lebenspart-
Voraussetzungen für die Versicherungs (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit ner gemäß § 1 Lebenspartnerschafts
fähigkeit erfüllt. Der Versicherer nimmt dem im Versicherungsschein bezeichneten gesetz (siehe Anhang) einer mindestens
den Antrag auf Umwandlung in angemes- Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch seit drei Monaten versicherten Person,
sener Frist an. Die erworbenen Rechte blei- nicht vor Abschluss des Versicherungsver- sofern eine gleichartige Versicherung
ben erhalten; die nach den technischen trages (insbesondere Zugang des Versiche- innerhalb zweier Monate nach der Ehe-
Berechnungsgrundlagen gebildete Rück rungsscheines oder einer schriftlichen schließung bzw. Eintragung der Lebens-
stellung für das mit dem Alter der versi- Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf partnerschaft beantragt wird.
cherten Person wachsende Wagnis (Alte- von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle,
rungsrückstellung) wird nach Maßgabe die vor Beginn des Versicherungsschutzes (3) Die besonderen Wartezeiten betragen
dieser Berechnungsgrundlagen angerech- eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbe-
Abschluss des Versicherungsvertrages ein- handlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie
net. Soweit der neue Versicherungsschutz
getretene Versicherungsfälle sind nur für acht Monate.
höher oder umfassender ist, kann insoweit
ein Risikozuschlag (§ 8a Abs. 3 und 4) ver- den Teil von der Leistungspflicht ausge- (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die
langt oder ein Leistungsausschluss verein- schlossen, der in die Zeit vor Versiche- Wartezeiten aufgrund besonderer Verein-
bart werden; ferner sind für den hinzu- rungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei barung erlassen werden, wenn ein ärztliches
kommenden Teil des Versicherungsschutzes Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis Zeugnis über den Gesundheitszustand vor-
Wartezeiten (§ 3 Abs. 6) einzuhalten. Der 3 für den hinzukommenden Teil des Versi- gelegt wird.
Umwandlungsanspruch besteht nicht bei cherungsschutzes. (5) Personen, die aus der gesetzlichen
befristeten Versicherungsverhältnissen. Die (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versi- Krankenversicherung oder aus einem ande-
Umwandlung des Versicherungsschutzes cherungsschutz ohne Risikozuschläge und ren Vertrag über eine Krankheitskosten
aus einem Tarif, bei dem die Beiträge ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, vollversicherung ausgeschieden sind, wird
geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil die nachweislich dort ununterbrochen
in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall mindestens drei Monate beim Versicherer zurückgelegte Versicherungszeit auf die
ist, ist ausgeschlossen. Eine Umwandlung versichert ist und die Anmeldung zur Versi- Wartezeiten angerechnet. Voraussetzung
des Versicherungsschutzes in den Not cherung spätestens zwei Monate nach dem ist, dass die Versicherung spätestens zwei
lagentarif nach § 153 Versicherungsauf- Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Monate nach Beendigung der Vorversiche-
sichtsgesetz (VAG – siehe Anhang) ist Versicherungsschutz darf nicht höher oder rung beantragt wurde und der Versiche-
ebenfalls ausgeschlossen. umfassender als der eines versicherten rungsschutz in Abweichung von § 2 Abs. 1
II Elternteils sein. im unmittelbaren Anschluss beginnen soll.
(3) Der Geburt eines Kindes steht die Entsprechendes gilt beim Ausscheiden aus
(1) Aufnahmefähig sind gesunde Personen, einem öffentlichen Dienstverhältnis mit
die ihren ständigen Wohnsitz im Inland Adoption gleich, sofern das Kind im Zeit-
punkt der Adoption noch minderjährig ist. Anspruch auf Heilfürsorge.
haben. Personen mit einem Wohnsitz in
den unter Teil I Abs. 5 genannten Staaten Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist (6) Bei Vertragsänderungen gelten die
sowie Personen mit Leiden oder Gebrechen die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis Wartezeitregelungen für den hinzukom-
zur einfachen Beitragshöhe zulässig. menden Teil des Versicherungsschutzes.
können zu besonderen Bedingungen ver
sichert werden. II II
(2) Tritt der Versicherungsfall im außer (1) Der Vertrag wird pro Person und Tarif (1) Sämtliche Wartezeiten entfallen
europäischen Ausland während des versi- erstmals für zwei Versicherungsjahre abge-
cherten Zeitraumes ein, besteht unbescha- a) in der Krankheitskostenvollversicherung
schlossen; er verlängert sich stillschwei-
det von § 7 Teil I auch nach Ablauf des nach den geschlechtsunabhängig kalku-
gend um jeweils ein Jahr, sofern er nicht
versicherten Zeitraumes – also auch über lierten Tarifen A bzw. AP, S, Z oder AB, SB,
gemäß § 13 oder § 14 in Textform gekün-
die in § 1 Teil I Abs. 4 letzter Satz genann- ZB, EWB, EB oder nach den geschlechts
digt wird. Die Dauer einer bestehenden
ten weiteren zwei Monate hinaus – abhängig kalkulierten Tarifen A (M/F) bzw.
Vorversicherung mit gleichartigen Leistun-
Anspruch auf Leistungen solange, wie die AP (M/F), S (M/F), Z (M/F) oder AB (M/F),
gen wird bei Tarifwechsel angerechnet.
versicherte Person nach ärztlichem Urteil SB (M/F), ZB (M/F), EWB (M/F), EB (M/F),
die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer (2) Das erste Versicherungsjahr des jeweili-
b) in der Krankenhaustagegeldversicherung,
Gesundheit antreten kann. gen Tarifes rechnet vom Versicherungs
wenn daneben eine Krankheitskosten-
beginn an und endet am 31. Dezember
(3) Ergänzend zu Teil I Abs. 6 Satz 2 nimmt vollversicherung nach den geschlechts
des betreffenden Kalenderjahres. Die fol-
der Versicherer den Antrag spätestens zum unabhängig kalkulierten Tarifen A bzw.
genden Versicherungsjahre fallen mit dem
Ersten des Monats an, der auf die Antrag- AP, S, Z oder AB, SB, ZB, EWB, EB oder
Kalenderjahr zusammen.
stellung folgt. nach den geschlechtsabhängig kalku
(3) Sind die Voraussetzungen für die Mit- lierten Tarifen A (M/F) bzw. AP (M/F),
(4) Der Versicherungsnehmer kann bean- versicherung eines Neugeborenen ohne S (M/F), Z (M/F) oder AB (M/F), SB (M/F),
tragen, dass bei einer Verlegung des Wartezeit gemäß Teil I Abs. 2 erfüllt, dann ZB (M/F), EWB (M/F), EB (M/F) besteht,
gewöhnlichen Aufenthalts einer versicher- besteht Versicherungsschutz auch für
ten Person in einen anderen Mitgliedsstaat c) bei Unfällen.
Geburtsschäden sowie für angeborene
der Europäischen Union oder in einen Krankheiten und Gebrechen. Sofern beide (2) Gelten in einem Tarif Wartezeiten, kön-
anderen Vertragsstaat des Abkommens Elternteile beim Versicherer versichert sind, nen diese erlassen werden, wenn der Versi-
über den Europäischen Wirtschaftsraum die kann für das Neugeborene der umfang cherungsnehmer innerhalb von 14 Tagen
Begrenzung auf die Leistung, die bei einem reichere Versicherungsschutz der beiden nach Antragstellung für die ohne Wartezeit
Aufenthalt dieser versicherten Person im Elternteile gewählt werden. Abweichend zu versichernden Personen auf seine Kosten
Inland zu erbringen wäre, abweichend von von Teil I Abs. 2, letzter Satz, ist es zulässig, ärztliche Zeugnisse über ihren Gesundheits-
§ 1 Teil I Abs. 5 ab Antragstellung entfällt. in der ambulanten Krankheitskosten zustand auf einem Formblatt des Versiche
Der Versicherer verpflichtet sich, den versicherung für den Versicherungsschutz rers vorlegt. Gehen die Befundberichte nicht
Antrag anzunehmen, sofern dieser Antrag des Neugeborenen einen Tarif mit einer innerhalb dieser Frist ein, dann gilt der
innerhalb der ersten 6 Monate nach Ver geringeren Selbstbeteiligung zu verein Antrag für den Abschluss einer Versicherung
legung des gewöhnlichen Aufenthalts baren. mit bedingungsgemäßen Wartezeiten.
7§ 4 Umfang der Leistungspflicht (8) Der Versicherer gibt auf Verlangen des
technischen Berechnungsgrundlagen
Versicherungsnehmers oder der versicher- festgelegten Grundsätzen jährlich zuge-
I ten Person Auskunft über und Einsicht in schrieben. Dieser Teil der Alterungsrück
(1) Art und Höhe der Versicherungsleistun- Gutachten oder Stellungnahmen, die der stellung wird spätestens ab Vollendung
gen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarif Versicherer bei der Prüfung der Leistungs- des 65. Lebensjahres des Versicherten
bedingungen. pflicht über die Notwendigkeit einer medi- für Beitragsermäßigungen entsprechend
zinischen Behandlung eingeholt hat. Wenn der Festlegung in den technischen
(2) Der versicherten Person steht die Wahl der Auskunft an oder der Einsicht durch Berechnungsgrundlagen verwendet.
unter den niedergelassenen approbierten den Versicherungsnehmer oder die versi-
Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die (2) Ergänzend zu Teil I Abs. 2 erstreckt sich
cherte Person erhebliche therapeutische die Wahlfreiheit auch auf Ärzte und Zahn-
Tarifbedingungen nichts anderes bestim- Gründe oder sonstige erhebliche Gründe ärzte, die in Medizinischen Versorgungs-
men, dürfen Heilpraktiker im Sinne des entgegenstehen, kann nur verlangt wer- zentren nach §§ 95 und 140a SGB V oder
deutschen Heilpraktikergesetzes in An- den, einem benannten Arzt oder Rechts im Krankenhaus tätig sind, wenn auf der
spruch genommen werden. anwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Grundlage der jeweils gültigen Gebühren-
(3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel Der Anspruch kann nur von der jeweils ordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte
müssen von den in Abs. 2 genannten betroffenen Person oder ihrem gesetz- (GOZ) abgerechnet wird.
Behandelnden verordnet, Arzneimittel lichen Vertreter geltend gemacht werden.
Hat der Versicherungsnehmer das Gutach- Sofern der Tarif Aufwendungen für Sach-
außerdem aus der Apotheke bezogen wer- leistungen (Heilmittel) vorsieht, steht der
den. ten oder die Stellungnahme auf Veranlas-
sung des Versicherers eingeholt, erstattet versicherten Person überdies die Wahl
(4) Bei medizinisch notwendiger stationärer der Versicherer die entstandenen Kosten. unter den staatlich geprüften Angehörigen
Heilbehandlung hat die versicherte Person eines Gesundheitsfachberufes frei. Sach-
freie Wahl unter den öffentlichen und II leistungen, Arznei-, Verband-, Heil- und
privaten Krankenhäusern, die unter ständi- (1) Beitragsrückerstattung Hilfsmittel können auch von den in Satz 1
ger ärztlicher Leitung stehen, über ausrei- genannten behandelnden Ärzten und
chende diagnostische und therapeutische a) D ie in der Rückstellung für erfolgs Zahnärzten verordnet werden.
abhängige Beitragsrückerstattung an-
Möglichkeiten verfügen und Kranken (3) Zu den in Teil I Abs. 3 genannten
gesammelten Beträge werden nur für
geschichten führen. potheken, aus denen die Arzneimittel
A
die Versicherten verwendet. Dies kann
(5) Für medizinisch notwendige stationäre geschehen durch: Auszahlung oder Gut- bezogen werden müssen, gehören auch
Heilbehandlung in Krankenanstalten, die schrift, Leistungserhöhung, Beitrags Internet- und Versandapotheken, sofern
auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung senkung, Verwendung als Einmalbeitrag für diese eine behördliche Erlaubnis zum
durchführen oder Rekonvaleszenten auf- für Leistungserhöhungen oder zur Ab- Versandhandel in Deutschland nach den
nehmen, im Übrigen aber die Vorausset- wendung oder Milderung von Beitrags- einschlägigen Vorschriften vorliegt. Im
zungen von Abs. 4 erfüllen, werden die erhöhungen. Für welche Tarife eine Bei Ausland dürfen ärztlich verordnete Arznei-
tariflichen Leistungen nur dann gewährt, tragsrückerstattung gezahlt wird und mittel aus einer in dem jeweiligen Land
wenn der Versicherer diese vor Beginn der über die Art und Höhe der Verwendung offiziell zugelassenen Abgabenstelle bezo-
Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei entscheidet der Vorstand des Unterneh- gen werden.
Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem mens. (4) Zu den öffentlichen Krankenhäusern
Umfange auch für die stationäre Behand- b) F ür die Auszahlung oder Gutschrift ist nach Teil I Abs. 4 gehören auch Bundes-
lung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien Voraussetzung, dass die versicherte Per- wehrkrankenhäuser.
geleistet. son während des ganzen abgelaufenen (5) Abweichend von Teil I Abs. 5 kann sich
(6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Geschäftsjahres (Kalenderjahr) – bei der Versicherer auf eine fehlende Leistungs
Umfang für Untersuchungs- oder Behand- unterjährigem Versicherungsbeginn seit zusage nicht berufen, wenn
lungsmethoden und Arzneimittel, die von diesem Zeitpunkt – nach diesem Tarif
versichert war, für das abgelaufene a) ausschließlich medizinisch notwendige
der Schulmedizin überwiegend anerkannt Heilbehandlungen durchgeführt wurden,
sind. Er leistet darüber hinaus für Metho- Kalenderjahr Leistungen nicht erhalten
hat und am 30. Juni des Folgejahres die eine stationäre Behandlung erfor-
den und Arzneimittel, die sich in der Praxis derten oder
als ebenso erfolgversprechend bewährt nach diesem Tarif ohne Beitragsrück-
haben oder die angewandt werden, weil stand noch versichert ist. Ein Anspruch b) es sich um eine Notfalleinweisung han-
keine schulmedizinischen Methoden oder auf Auszahlung oder Gutschrift bleibt delte oder
Arzneimittel zur Verfügung stehen; der auch dann erhalten, wenn die Versiche-
c) die Krankenanstalt das einzige Versor-
Versicherer kann jedoch seine Leistungen rung vor dem 30. Juni des Folgejahres
gungskrankenhaus in der Umgebung des
auf den Betrag herabsetzen, der bei der durch Tod oder Eintritt der Pflichtversi-
Wohnortes des Versicherten war oder
cherung endet. Die Auszahlung oder
Anwendung vorhandener schulmedizi d) während des Aufenthaltes in der
Gutschrift der Beitragsrückerstattung
nischer Methoden oder Arzneimittel rankenanstalt eine akute Erkrankung
K
wird nach dem 30. Juni des Folgejahres
angefallen wäre. auftrat, die eine medizinisch notwendige
vorgenommen.
(7) Vor Beginn einer Heilbehandlung, stationäre Behandlung erforderte.
Für nach dem 20.12.2012 abgeschlosse-
deren Kosten voraussichtlich 2.000 Euro ne Versicherungen gilt:
überschreiten werden, kann der Versiche-
rungsnehmer in Textform Auskunft über Der Vorstand des Unternehmens behält § 5 Einschränkung der
den Umfang des Versicherungsschutzes für sich vor, die Voraussetzungen für die Leistungspflicht
die beabsichtigte Heilbehandlung verlan- Auszahlung oder Gutschrift hiervon
gen. Der Versicherer erteilt die Auskunft abweichend festzulegen. In diesem Fall I
spätestens nach vier Wochen; ist die wird er den Versicherungsnehmern die
neue Regelung jeweils vor Beginn des (1) Keine Leistungspflicht besteht
Durchführung der Heilbehandlung drin-
gend, wird die Auskunft unverzüglich, spä- Kalenderjahres bzw. bei unterjährigem a) für solche Krankheiten einschließlich
testens nach zwei Wochen erteilt. Der Ver- Beginn des Vertrages bei Vertragsab- ihrer Folgen sowie für Folgen von
sicherer geht dabei auf einen vorgelegten schluss mitteilen. Unfällen und für Todesfälle, die durch
Kostenvoranschlag und andere Unterlagen c) Zur Finanzierung einer Anwartschaft auf Kriegsereignisse verursacht oder als
ein. Die Frist beginnt mit Eingang des Aus- Beitragsermäßigung im Alter werden der Wehrdienstbeschädigung anerkannt und
kunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Alterungsrückstellung aller Versicherten nicht ausdrücklich in den Versiche
Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, von Krankheitskostentarifen, für die rungsschutz eingeschlossen sind;
wird bis zum Beweis des Gegenteils durch nach den technischen Berechnungs- b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten
den Versicherer vermutet, dass die beab- grundlagen eine Alterungsrückstellung und Unfälle einschließlich deren Folgen
sichtigte medizinische Heilbehandlung über das 65. Lebensjahr hinaus zu bilden sowie für Entziehungsmaßnahmen ein-
notwendig ist. ist, zusätzliche Beträge gemäß den in den schließlich Entziehungskuren;
8c) f ür Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Kurort, nicht aber für Kur- und Sanatori- Pflichten des
Heilpraktiker und in Krankenanstalten, umsbehandlung (vgl. Teil I Abs. 1 d). Versicherungsnehmers
deren Rechnungen der Versicherer aus
wichtigem Grunde von der Erstattung § 8 Beitragszahlung
ausgeschlossen hat, wenn der Versiche- § 6 Auszahlung der
rungsfall nach der Benachrichtigung I
des Versicherungsnehmers über den
Versicherungsleistungen (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und
L eistungsausschluss eintritt. Sofern im I wird vom Versicherungsbeginn an berech-
Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Ver- net. Er ist zu Beginn eines jeden
sicherungsfall schwebt, besteht keine (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur Versicherungsjahres zu entrichten, kann
Leistungspflicht für die nach Ablauf von verpflichtet, wenn die von ihm geforderten aber auch in gleichen monatlichen Bei-
drei Monaten seit der Benachrichtigung Nachweise erbracht sind; diese werden tragsraten gezahlt werden, die jeweils bis
entstandenen Aufwendungen; Eigentum des Versicherers. zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet
d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung (2) Im Übrigen ergeben sich die Vorausset- gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten
sowie für Rehabilitationsmaßnahmen zungen für die Fälligkeit der Leistungen des eines jeden Monats fällig. Wird der Jahres-
der gesetzlichen Rehabilitationsträger, Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang). beitrag während des Versicherungsjahres
wenn der Tarif nichts anderes vorsieht; neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbe-
(3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die trag vom Änderungszeitpunkt an bis zum
e) f ür ambulante Heilbehandlung in einem versicherte Person zu leisten, wenn der Ver- Beginn des nächsten Versicherungsjahres
Heilbad oder Kurort. Die Einschränkung sicherungsnehmer ihm diese in Textform als nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen.
entfällt, wenn die versicherte Person Empfangsberechtigte für deren Versiche-
dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder rungsleistungen benannt hat. Liegt diese (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte
während eines vorübergehenden Auf- Voraussetzung nicht vor, kann nur der Ver- Zeit mit der Maßgabe geschlossen, dass
enthaltes durch eine vom Aufenthalts- sicherungsnehmer die Leistung verlangen. sich das Versicherungsverhältnis nach
zweck unabhängige Erkrankung oder Ablauf dieser bestimmten Zeit stillschwei-
(4) Die in ausländischer Währung entstan- gend um jeweils ein Jahr verlängert, sofern
einen dort eingetretenen Unfall Heil denen Krankheitskosten werden zum Kurs
behandlung notwendig wird; der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß
des Tages, an dem die Belege beim Versi- gekündigt hat, so kann der Tarif anstelle
f) --- cherer eingehen, in Euro umgerechnet. von Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vor
g) für Behandlungen durch Ehegatten, (5) Kosten für die Überweisung der Versiche- sehen. Diese sind am Ersten eines jeden
Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspart rungsleistungen und für Übersetzungen kön- Monats fällig.
nerschaftsgesetz (siehe Anhang), Eltern nen von den Leistungen abgezogen werden. (3) Wird der Versicherungsvertrag über
oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten eine der Erfüllung der Pflicht zur Versiche-
werden tarifgemäß erstattet. (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen
können weder abgetreten noch verpfändet rung dienende Krankheitskostenversiche-
h) f ür eine durch Pflegebedürftigkeit oder werden. Das Abtretungsverbot nach Satz 1 rung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang)
Verwahrung bedingte Unterbringung. gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 später als einen Monat nach Entstehen der
abgeschlossene Verträge; gesetzliche Pflicht zur Versicherung beantragt, ist ein
(2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder Beitragszuschlag in Höhe eines Monats
sonstige Maßnahme, für die Leistungen Abtretungsverbote bleiben unberührt.
beitrags für jeden weiteren angefangenen
vereinbart sind, das medizinisch notwendige II Monat der Nichtversicherung zu entrich-
Maß, so kann der Versicherer seine Leistun- ten, ab dem sechsten Monat der Nichtver-
gen auf einen angemessenen Betrag her (1) Rechnungen sind in Urschrift einzurei- sicherung für jeden weiteren angefangenen
absetzen. Stehen die Aufwendungen für die chen. Hat sich ein anderer Kostenträger an Monat der Nichtversicherung ein Sechstel
Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen den Kosten beteiligt, genügen Zweitschriften, des Monatsbeitrags. Kann die Dauer der
in einem auffälligen Missverhältnis zu den auf denen der andere Kostenträger den Nichtversicherung nicht ermittelt werden,
erbrachten Leistungen, ist der Versicherer Erstattungsbetrag vermerkt hat. ist davon auszugehen, dass der Versicherte
insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. mindestens fünf Jahre nicht versichert war;
Rechnungen müssen enthalten: den Vor-
(3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen und Zunamen der behandelten Person, die Zeiten vor dem 1. Januar 2009 werden
aus der gesetzlichen Unfallversicherung Bezeichnung der Krankheiten (Diagnosen), nicht berücksichtigt. Der Beitragszuschlag
oder der gesetzlichen Rentenversicherung, die Angabe der einzelnen Leistungen des ist einmalig zusätzlich zum laufenden Bei-
auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Heilbehandlers mit Ziffern der Gebühren- trag zu entrichten. Der Versicherungsneh-
Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, ordnung sowie die Behandlungsdaten. mer kann vom Versicherer die Stundung
u
nbeschadet der Ansprüche des Versiche- des Beitragszuschlags verlangen, wenn den
rungsnehmers auf Krankenhaustagegeld, Soweit nur Krankenhaustagegeld gewährt Interessen des V ersicherers durch die Ver-
nur für die Aufwendungen leistungspflich- wird, ist als Nachweis eine Bescheinigung einbarung einer angemessenen Ratenzah-
tig, welche trotz der gesetzlichen Leistun- über die stationäre Heilbehandlung einzu- lung Rechnung getragen werden kann. Der
gen notwendig bleiben. reichen, die den Vor- und Zunamen der gestundete Betrag wird verzinst.
behandelten Person, die Bezeichnung der
(4) Hat die versicherte Person wegen des- Krankheiten (Diagnosen) sowie das Auf- (4) Der erste Beitrag bzw. die erste Bei-
selben Versicherungsfalles einen Anspruch nahme- und das Entlassungsdatum enthält. tragsrate ist, sofern nicht anders verein-
gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, Bei längerem Krankenhausaufenthalt bart, unverzüglich nach Ablauf von zwei
darf die Gesamterstattung die Gesamtauf- können Zwischennachweise vorgelegt wer- Wochen nach Zugang des Versicherungs-
wendungen nicht übersteigen. den. scheines zu zahlen.
II (2) Rechnungen sind möglichst gesammelt (5) Kommt der Versicherungsnehmer mit
je Krankheitsfall einzureichen. der Zahlung einer Beitragsrate in Verzug,
(1) Bei Aufenthalt im Ausland findet der so werden die gestundeten Beitragsraten
Leistungsausschluss in Teil I Abs. 1 a) nur (3) Kosten für die Überweisung der des laufenden Versicherungsjahres fällig.
Anwendung, wenn die versicherte Person Versicherungsleistungen auf ein inländi- Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn
in ein Gebiet einreist und/oder sich dort sches Konto und die Kosten für Überset der rückständige Beitragsteil einschließlich
weiterhin a ufhält, für das eine Reisewar- zungen werden nicht abgezogen. der Beitragsrate für den am Tage der Zah-
nung des Auswärtigen Amtes gilt. lung laufenden Monat und die Mahn-
Die Einschränkung der Leistungspflicht für kosten entrichtet sind.
Krankheiten einschließlich ihrer Folgen § 7 Ende des (6) Ist der Versicherungsnehmer bei einer
sowie für Folgen von Unfällen und für Versicherungsschutzes der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung
Todesfälle, die als Wehrdienstbeschädigung dienenden Krankheitskostenversicherung
anerkannt sind, bleibt hiervon unberührt. I (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang) mit
(2) Der Versicherer leistet im tariflichen Der Versicherungsschutz endet – auch für einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen
Rahmen auch für Kosten einer ambulanten schwebende Versicherungsfälle – mit der für zwei Monate im Rückstand, mahnt ihn
Heilbehandlung in einem Heilbad oder Beendigung des Versicherungsverhältnisses. der Versicherer. Der Versicherungsnehmer
9hat für jeden angefangenen Monat eines hältnis durch Rücktritt aufgrund des § 19 Person; dies gilt in Ansehung des
Beitragsrückstandes einen Säumniszu- Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch An- Geschlechts nicht für Tarife, deren Beiträge
schlag von 1 % des Beitragsrückstandes fechtung des Versicherers wegen arglistiger geschlechtsunabhängig erhoben werden.
sowie Mahnkosten zu entrichten. Ist der Täuschung beendet, steht dem Versicherer Das Eintrittsalter ist die Anzahl der bei
Beitragsrückstand einschließlich der Säum- der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum Vertragsbeginn vollendeten Lebensjahre.
niszuschläge zwei Monate nach Zugang Wirksamwerden der Rücktritts- oder An-
dieser Mahnung noch höher als der Bei- fechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer Sofern nach den in den technischen
tragsanteil für einen Monat, mahnt der zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Berechnungsgrundlagen festgelegten
Versicherer unter Hinweis auf das mögliche Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, Grundsätzen keine Alterungsrückstellung
Ruhen des Versicherungsvertrages ein kann er eine angemessene Geschäftsgebühr zu bilden ist, richtet sich die Höhe des
zweites Mal. Ist der B
eitragsrückstand ein- verlangen. Tarifbeitrags nach dem Geschlecht und der
schließlich der Säumniszuschläge einen (9) Die Beiträge sind an die vom Versiche- von der versicherten Person erreichten
Monat nach Zugang der zweiten Mahnung rer zu bezeichnende Stelle zu entrichten. Lebensaltersgruppe; dies gilt in Ansehung
höher als der Beitragsanteil für einen des Geschlechts nicht für Tarife, deren Bei-
Monat, ruht der Versicherungsvertrag ab II träge geschlechtsunabhängig erhoben
dem ersten Tag des nachfolgenden Monats.
(1) Der Versicherungsnehmer erhält bei werden. Die Einstufung in eine tarifliche
Solange der Versicherungsvertrag ruht, gilt
die versicherte Person als im Notlagentarif nichtmonatlicher Zahlungsweise (viertel- Lebensaltersgruppe erfolgt nach dem
nach § 153 VAG (siehe Anhang) versichert. jährlich, halbjährlich oder jährlich) einen jeweiligen aktuellen Alter der versicherten
Es gelten insoweit die Allgemeinen Ver Beitragsnachlass (Skonto), der im Antrag Person. Nach Ablauf des Monats, in dem
sicherungsbedingungen für den Notlagen- genannt wird. Änderungen in der Höhe des die versicherte Person die nächsthöhere
tarif (AVB/NLT) in der jeweils geltenden Skontos werden bei Beitragsanpassungen tarifliche Lebensaltersgruppe erreicht, ist
Fassung. im Voraus mitgeteilt.
der für diese Gruppe geltende Beitrag zu
Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt (2) Der Versicherungsnehmer hat die Kosten zahlen.
nicht ein oder endet, wenn der Versiche- eines von ihm zu vertretenden Rückläufers
im Lastschriftverfahren zu erstatten. (2) Für Kinder und Jugendliche ist nach
rungsnehmer oder die versicherte Person Ablauf des Monats, in dem das 16. bzw. 21.
hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder (3) Mahnkosten werden in nachgewiesener
des Zwölften Buchs Sozialgesetzbuch ist Lebensjahr vollendet wird, der im Tarif für
Höhe berechnet.
oder wird. Unbeschadet davon wird der die nächsthöhere Altersstufe vorgesehene
(4) Der erste Beitrag bzw. die erste Bei- Beitrag zu entrichten.
Vertrag ab dem ersten Tag des übernächs
tragsrate wird bis zum Versicherungs-
ten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in
beginn gestundet.
dem der Versicherungsnehmer oder die
versicherte Person vor Eintritt des Ruhens § 8b Beitragsanpassung
versichert war, wenn alle rückständigen
Prämienanteile einschließlich der Säumnis- § 8a Beitragsberechnung I
zuschläge und der Beitreibungskosten I (1) Im Rahmen der vertraglichen Leis
gezahlt sind. In den Fällen der Sätze 7 und
8 ist der Versicherungsnehmer oder die (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt tungszusage können sich die Leistungen
versicherte Person so zu stellen, wie der nach Maßgabe der Vorschriften des VAG des Versicherers z. B. wegen steigender Heil-
Versicherungsnehmer oder die versicherte und ist in den technischen Berechnungs- behandlungskosten, einer häufigeren In-
Person vor der Versicherung im Notlagen- grundlagen des Versicherers festgelegt. anspruchnahme medizinischer Leistungen
tarif nach § 153 VAG (siehe Anhang) stand, (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch oder aufgrund steigender Lebenserwartung
abgesehen von den während der Ruhens- durch Änderung des Versicherungsschutzes, ändern. Dementsprechend vergleicht der
zeit verbrauchten Anteilen der Alterungs- wird das Geschlecht und das (die) bei Versicherer zumindest jährlich für jeden
rückstellung. Während der Ruhenszeit vor- Inkrafttreten der Änderung erreichte tarif- Tarif die erforderlichen mit den in den tech-
genommene Beitragsanpassungen und liche Lebensalter (Lebensaltersgruppe) der nischen Berechnungsgrundlagen kalkulier-
Änderungen der allgemeinen Versiche- versicherten Person berücksichtigt; dies gilt
rungsbedingungen in dem Tarif, in dem der ten Versicherungsleistungen und Sterbe-
in Ansehung des Geschlechts nicht für wahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegen-
Versicherungsnehmer oder die versicherte Tarife, deren Beiträge geschlechtsunabhän-
Person vor Eintritt des Ruhens versichert überstellung für eine Beobachtungseinheit
gig erhoben werden. Dabei wird dem Ein-
war, gelten ab dem Tag der Fortsetzung trittsalter der versicherten Person dadurch eines Tarifs eine Abweichung von mehr als
der Versicherung in diesem Tarif. Rechnung getragen, dass eine Alterungs- dem gesetzlich oder tariflich festgelegten
Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine rückstellung gemäß den in den techni- Vomhundertsatz, werden alle Beiträge die-
Bescheinigung des zuständigen Trägers schen Berechnungsgrundlagen festgeleg- ser Beobachtungseinheit vom Versicherer
nach dem Zweiten oder Zwölften Buch ten Grundsätzen angerechnet wird. Eine überprüft und, soweit erforderlich, mit
Sozialgesetzbuch nachzuweisen; der Versi- Erhöhung der Beiträge oder eine Minde- Zustimmung des Treuhänders angepasst.
cherer kann in angemessenen Abständen rung der Leistungen des Versicherers wegen Unter den gleichen Voraussetzungen kann
die Vorlage einer neuen Bescheinigung des Älterwerdens der versicherten Person auch eine betragsmäßig festgelegte Selbst-
v erlangen. ist jedoch während der Dauer des Versiche- beteiligung angepasst und ein vereinbarter
rungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit
(7) Bei anderen als den in Abs. 6 genann- eine Alterungsrückstellung zu bilden ist. Risikozuschlag entsprechend geändert
ten Versicherungen kann die nicht recht- werden. Im Zuge einer Beitragsanpassung
zeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines (3) Bei Beitragsänderungen kann der Ver werden auch der für die Beitragsgarantie
Folgebeitrages unter den Voraussetzungen sicherer auch besonders vereinbarte Risiko- im Standardtarif erforderliche Zuschlag
der §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum zuschläge entsprechend ändern.
(§ 19 Abs. 1 Satz 2) sowie der für die Be-
Verlust des Versicherungsschutzes führen. (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein tragsbegrenzungen im Basistarif erforder
Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht erhöhtes Risiko vor, steht dem Versicherer
rechtzeitig gezahlt und wird der Versiche- liche Zuschlag (§ 20 Satz 2) mit den jeweils
für den hinzukommenden Teil des Versi- kalkulierten Zuschlägen verglichen, und,
rungsnehmer in Textform gemahnt, so ist cherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag
er zur Zahlung der Mahnkosten verpflich- soweit erforderlich, angepasst.
ein angemessener Zuschlag zu. Dieser
tet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. bemisst sich nach den für den Geschäfts- (2) (entfallen)
(8) Wird das Versicherungsverhältnis vor betrieb des Versicherers zum Ausgleich
erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. (3) Beitragsanpassungen sowie Änderun-
Ablauf der Vertragslaufzeit beendet, steht
dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit gen von Selbstbeteiligungen und evtl. ver-
nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der II einbarten Risikozuschlägen werden zu
Beitragsrate zu, der dem Zeitraum ent- (1) Die Höhe des Tarifbeitrags richtet sich Beginn des zweiten Monats wirksam, der
spricht, in dem der Versicherungsschutz bei Vertragsbeginn nach dem Geschlecht auf die Benachrichtigung des Versiche-
bestanden hat. Wird das Versicherungsver- und dem Eintrittsalter der versicherten rungsnehmers folgt.
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