Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Produktlinie ÖKK LIVE - Ausgabe 2022
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Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Produktlinie ÖKK LIVE Ausgabe 2022
Allgemeine Versicherungsbedingungen
Produktlinie ÖKK LIVE
Ausgabe 2022
INHALTSVERZEICHNIS
1. Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die obligatorische
Krankenpflegeversicherung nach Krankenversicherungsgesetz (KVG)
BASIS Seite 2
2. Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für Versicherungen
nach Versicherungsvertragsgesetz (VVG)
Gemeinsame Bestimmungen Seite 8
ÖKK START Seite 17
ÖKK SPITAL Seite 21
ÖKK SPITAL PRIVAT UNFALL Seite 25
ÖKK NATUR Seite 28
ÖKK PRÄVENTION Seite 31
ÖKK SMILE Seite 33
ÖKK ELTERN Seite 35
ÖKK TOURIST Seite 38
ÖKK PROTECT Seite 49
ÖKK Risikokapital bei Tod oder Invalidität durch Unfall Seite 52
ÖKK Risikokapital bei Tod oder Invalidität durch Krankheit Seite 57
ÖKK COMPENSA Seite 63
Die in diesen AVB gewählte männliche Form gilt auch für weibliche Personen.
Sie finden die jeweils aktuellen Versicherungsbedingungen unter www.oekk.ch/avb oder in Ihrer ÖKK Agentur.
ÖKK LIVE Allgemeine Versicherungsbedingungen 1BASIS
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Ausgabe 1.1.2022
INHALTSVERZEICHNIS
1. Versicherungsgrundlagen 3 7. Prämie 7
1.1 Versicherer 3 7.1 Prämienfestsetzung 7
1.2 Rechtsgrundlagen 3 7.2 Prämienreduktionen 7
1.3 Zweck 3 7.3 Prämienverbilligung 7
7.4 Prämienbefreiung bei Militär- und Zivildienst 7
2. Versicherung 3 7.5 Prämienzahlung 7
2.1 Versicherte 3
2.2 Annahmeverfahren 3 8. Administrativvertrag 7
2.3 Versicherungsdauer 3 8.1 Im Allgemeinen 7
2.4 Wohnsitzverlegung 3 8.2 Abweichende Bedingungen 7
2.5 Unfalldeckung 3
2.6 Wechsel von Versicherungsformen 3 9. Rechtspflege 7
2.7 Versicherungsende 3 9.1 Verfügung 7
9.2 Einsprache 7
3. Leistungen 3 9.3 Kantonales Versicherungsgericht 7
3.1 Allgemeine Leistungsbedingungen 3 9.4 Rechtskraft 7
3.2 Ambulante Behandlung 4 9.5 Rechtsschutz 7
3.3 Stationäre Behandlung 4
3.4 Pflegeleistungen 5 10. Schlussbestimmungen 7
3.5 Badekuren 5 10.1 Änderungen 7
3.6 Transport- und Rettungskosten 5 10.2 Inkraftsetzung 7
3.7 Zahnärztliche Behandlung 5
3.8 Mutterschaft 5
3.9 Leistungseinschränkungen 5
3.10 Leistungen Dritter, Überentschädigung 5
4. BASIS CASAMED 5
4.1 Zweck 5
4.2 Grundsatz 5
4.3 Ausnahmen 6
5. BASIS ECOPLAN 6
5.1 Zweck 6
5.2 Grundsatz 6
5.3 Ausnahmen 6
6. Kostenbeteiligung 6
6.1 Ordentliche Kostenbeteiligung 6
6.2 Wahlfranchise 6
ÖKK LIVE BASIS 22.5.2 Ausscheiden aus der Unfallversicherung
1. Versicherungsgrundlagen Scheidet der Versicherte aus der Unfallversicherung gemäss UVG aus, hat er
1.1 Versicherer dies dem Versicherer innerhalb eines Monats zu melden.
Versicherer ist die ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Landquart.
Der Versicherer ist auf der Police genannt. 2.6 Wechsel von Versicherungsformen
Der Wechsel der Franchisehöhe erfolgt auf Beginn eines Kalenderjahres. Bei
1.2 Rechtsgrundlagen einem Wechsel zu einer tieferen Franchise beträgt die Kündigungsfrist drei
Diesen Allgemeinen Versicherungsbedingungen gehen das Krankenversiche- Monate auf Ende des Kalenderjahres.
rungsgesetz (KVG) und das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Der Wechsel von BASIS zu BASIS CASAMED oder BASIS ECOPLAN erfolgt
Sozialversicherungsrechts (ATSG) vor. auf Beginn eines Kalenderjahres. Beim Wechsel von BASIS CASAMED oder
BASIS ECOPLAN zu BASIS beträgt die Kündigungsfrist drei Monate auf Ende
1.3 Zweck des Kalenderjahres.
BASIS ist die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss KVG.
Sie erbringt Leistungen bei Krankheit, Unfall und bei Mutterschaft. 2.7 Versicherungsende
2.7.1 Im Allgemeinen
Die Versicherung endet bei
2. Versicherung − Kündigung;
2.1 Versicherte − Wegzug ins Ausland, ausser bei Weiterbestehen der Versicherungspflicht;
Versichert sind insbesondere Personen mit Wohnsitz im Tätigkeitsgebiet des − Tod.
Versicherers. Der Versichertenkreis richtet sich nach Art. 3 KVG.
2.7.2 Kündigung
2.2 Annahmeverfahren Die versicherte Person kann unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündi-
2.2.1 Antragstellung gungsfrist auf das Ende des Kalendersemesters kündigen.
Der Antrag erfolgt mittels vorgedrucktem Formular. Die auf dem Formular
Bei Mitteilung der neuen Prämie kann die versicherte Person unter Einhal-
gestellten Fragen sind vollständig und wahrheitsgetreu zu beantworten.
tung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende des Monats kündigen,
welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht.
2.2.2 Versicherungspolice und AVB
Die versicherte Person erhält nach Annahme eine Versicherungspolice und In beiden Fällen ist das Datum des Kündigungseingangs beim Versicherer
diese AVB. massgebend (und nicht das Datum des Poststempels).
Das Versicherungsverhältnis endet erst, wenn der neue Versicherer mitge-
2.3 Versicherungsdauer teilt hat, dass die versicherte Person bei ihm ohne Unterbrechung des Versi-
Beginn und Ende der Versicherung richten sich nach Art. 5 KVG. cherungsschutzes versichert ist.
2.4 Wohnsitzverlegung 2.7.3 Folgen der Versicherungsbeendigung
2.4.1 Im Allgemeinen Nach Beendigung der Versicherung bestehen, abgesehen von ausstehenden
Änderungen der Adresse und Verlegung des Wohnsitzes sind dem Versiche- Versicherungsleistungen, keinerlei rechtliche Ansprüche an den Versicherer.
rer innert 30 Tagen zu melden. Als Wohnortswechsel gilt die Verlegung des Die versicherte Person hat ihren finanziellen Verpflichtungen gegenüber dem
zivilrechtlichen Wohnsitzes. Versicherer nachzukommen.
2.4.2 Wegzug ins Ausland
Arbeitnehmer, die von ihrem Unternehmen mit Sitz in der Schweiz ins Aus- 3. Leistungen
land entsandt werden, bleiben zwei Jahre und auf Antrag bis zu sechs Jahre 3.1 Allgemeine Leistungsbedingungen
weiterversichert. Einer zeitlich unbeschränkten Versicherungspflicht unter- 3.1.1 Anspruchsberechtigung
stehen Personen, die nach Abkommen über den freien Personenverkehr in Die Anspruchsberechtigung besteht während der Versicherungsdauer.
einem Mitgliedstaat der EU wohnen und in der Schweiz versicherungspflich-
tig bleiben, sowie Personen im öffentlichen Dienst mit Tätigkeit im Ausland. 3.1.2 Leistungen bei Krankheit, Unfall, Geburtsgebrechen, Mutterschaft
Im gleichen Umfang können sich die Familienangehörigen weiterversichern. BASIS leistet für Diagnose und Behandlung von Krankheiten, Unfällen, Ge-
Bei Wegzug ist eine Kontaktadresse in der Schweiz anzugeben. burtsgebrechen und bei Mutterschaft.
Bei Behandlungen in einem Mitgliedstaat der EU leistet BASIS nach den im Die Leistungen umfassen insbesondere
entsprechenden Staat geltenden Sozialversicherungstarifen und Kosten − ärztliche und chiropraktische Untersuchungen, Behandlungen und Pflege
beteiligungsregeln. massnahmen,
− ärztlich verordnete Medikamente, Analysen und Hilfsmittel,
Im übrigen Ausland leistet BASIS bei Notfall bis maximal zum doppelten − ärztliche oder ärztlich verordnete Präventivmassnahmen,
Betrag der am letzten schweizerischen Wohnort gültigen Tarife. − Spitalaufenthalt entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung,
− medizinische Rehabilitationsmassnahmen,
2.5 Unfalldeckung − Pflegemassnahmen in einem Pflegeheim,
2.5.1 Sistierung der Unfalldeckung − spitalexterne Pflegeleistungen,
Versicherte Personen, die für Berufs- und Nichtberufsunfälle obligatorisch − ärztlich verordnete Badekuren,
versichert sind, können die Sistierung der Unfalldeckung beantragen. Die − Rettungskosten und Kosten für medizinisch notwendige Transporte,
Prämie wird auf Beginn des dem Antrag folgenden Monats angepasst. − zahnärztliche Behandlungen und
− Mutterschaftsleistungen.
ÖKK LIVE BASIS 33.1.3 Leistungen im Ausland 3.2 Ambulante Behandlung
Für medizinisch notwendige Behandlungen in einem Mitgliedstaat der EU/ 3.2.1 Leistungsdauer
EFTA leistet BASIS entsprechend den dort geltenden Sozialversicherungs- Bei ambulanter Behandlung werden die Leistungen gemäss KVG zeitlich un-
tarifen und Kostenbeteiligungsregeln. Im übrigen Ausland leistet BASIS bei beschränkt ausgerichtet.
Notfall bis zum doppelten Betrag der am schweizerischen Wohnort gültigen
Tarife. 3.2.2 Leistungserbringer
Keine Leistungen im Ausland werden erbracht, wenn die Behandlung der Anerkannte Leistungserbringer sind insbesondere
Zweck des Auslandaufenthalts ist; vorbehalten bleibt Art. 34 Abs. 2 KVG. − Ärzte,
− Apotheker,
Gemäss den Bestimmungen des Abkommens über den freien Personenver- − Chiropraktoren,
kehr können sich versicherungspflichtige Personen mit Wohnsitz in einem − Hebammen,
Mitgliedstaat der EU in ihrem Wohnland behandeln lassen. − Laboratorien,
− Abgabestellen von Mitteln und Gegenständen,
3.1.4 Leistungsvoraussetzung − Physiotherapeuten,
BASIS übernimmt Kosten für Leistungen, die wirksam, zweckmässig und − Ergotherapeuten,
wirtschaftlich sind. Als wirtschaftlich gelten Leistungen, wenn sie sich auf − Krankenpfleger und
das Mass beschränken, das im Interesse des Versicherten liegt und für den − Logopäden.
Behandlungszweck erforderlich ist.
Der Versicherer erstattet Leistungen von anerkannten Leistungserbringern 3.2.3 Leistungsumfang
gemäss KVG. BASIS leistet bei ambulanter Behandlung in der Schweiz.
3.1.5 Rechnungsstellung, Rückerstattung 3.2.4 Wahl des Leistungserbringers
Die versicherte Person schuldet dem Leistungserbringer die verrechneten Die versicherte Person kann unter den gemäss KVG zur Behandlung zugelas-
Leistungen, wenn zwischen dem Versicherer und dem Leistungserbringer senen Leistungserbringern wählen.
nicht direkt abgerechnet wird. Leistungen werden aufgrund von zwischen den Leistungserbringern und
Fordert die versicherte Person eine Rückerstattung vom Versicherer, hat sie dem Versicherer vereinbarten Verträgen und Tarifen berechnet.
Rechnungen und Rezepte einzureichen. Nach Prüfung des Leistungsanspru-
ches erstattet der Versicherer der versicherten Person den Rechnungsbe- 3.2.5 Medikamente
trag abzüglich Kostenbeteiligung. BASIS leistet für ärztlich verordnete Medikamente gemäss der Arzneimit-
telliste mit Tarif (ALT) und der Spezialitätenliste (SL) des Eidgenössischen
Die versicherte Person kann Rechnungen vor deren Bezahlung vom Versi-
Departements des Innern (EDI).
cherer prüfen lassen.
3.2.6 Analysen
3.1.6 Schadenminderungs- und Mitwirkungspflichten BASIS leistet bei ärztlich angeordneten Analysen zu diagnostischen Zwecken
Die versicherte Person hat alles zu tun, was die Genesung fördert, und alles oder zur Therapiekontrolle, soweit sie in der Analysenliste (AL) des EDI ent-
zu unterlassen, was sie verzögert. Insbesondere hat sie den Anordnungen halten sind und von einem Apotheker oder einem Laboratorium ausgeführt
von Medizinalpersonen Folge zu leisten. werden.
Soweit ärztliche oder fachliche Untersuchungen für die Beurteilung notwen-
dig und zumutbar sind, hat sich die versicherte Person diesen zu unterziehen. 3.2.7 Hilfsmittel
Die versicherte Person erteilt dem Versicherer unentgeltlich alle Auskünfte, BASIS leistet für Mittel und Gegenstände gemäss Mittel- und Gegenstände-
die zur Abklärung des Anspruchs und zur Festsetzung der Versicherungs- Liste (MiGeL).
leistungen erforderlich sind. Insbesondere informiert die versicherte Person
3.2.8 Alternativmedizin
über sämtliche Leistungen von Dritten bei Krankheit, Unfall und Invalidität.
BASIS leistet bei ärztlicher alternativmedizinischer Behandlung gemäss
Die versicherte Person hat im Einzelfall alle Personen und Stellen, nament- Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV).
lich Arbeitgeber, Ärzte, Versicherungen und Amtsstellen, zu ermächtigen,
diejenigen Auskünfte zu erteilen, die für die Abklärung von Leistungsansprü- 3.2.9 Medizinische Prävention
chen erforderlich sind, sofern die betreffenden Personen oder Stellen nicht BASIS leistet bei ärztlich verordneten präventiven Untersuchungen oder
bereits von Gesetzes wegen zur Auskunftserteilung verpflichtet sind. Massnahmen gemäss KLV, insbesondere Kinderimpfungen und gynäkolo
Auf Verlangen hat sich die versicherte Person durch einen zweiten Arzt oder gischen Vorsorgeuntersuchungen.
den Vertrauensarzt des Versicherers untersuchen zu lassen. Der Versicherer
trägt die Kosten. 3.3 Stationäre Behandlung
3.3.1 Spital
Die versicherte Person hat dem Versicherer einen Unfall spätestens inner- BASIS leistet bei akuter stationärer Behandlung und medizinischer Rehabili-
halb von zehn Tagen zu melden. Sie stellt dem Versicherer sämtliche erfor- tation entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung eines Spitals.
derlichen Informationen zur Verfügung.
Die versicherte Person kann das Spital in der Schweiz wählen, das auf einer
Kommt die versicherte Person den Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten Spitalliste eines Kantons aufgeführt ist (Listenspital).
in unentschuldbarer Weise nicht nach, kann der Versicherer über den An-
BASIS leistet bis zur Höhe des Tarifs, der in einem Listenspital im Wohn
spruch auf Leistung entweder aufgrund der Akten verfügen oder auf das
kanton gilt.
Anspruchsbegehren nicht eintreten.
BASIS leistet bei medizinisch notwendiger Behandlung und bei Notfall bis zur
Höhe des Tarifs, der im Listenspital des Standortkantons gilt.
ÖKK LIVE BASIS 4BASIS leistet bei Behandlung in der halbprivaten oder privaten Abteilung 3.9 Leistungseinschränkungen
eines Listenspitals bis zur Höhe des Tarifs, der in der allgemeinen Abteilung 3.9.1 Kürzung und Einstellung der Leistung
eines Listenspitals im Wohnkanton gilt. Für die Behandlung von Krankheiten oder von Unfallfolgen, die von einer
anderen Versicherung oder von dritter Seite zu decken sind, besteht kein
3.3.2 Kostengutsprache, Rechnungsstellung Leistungsanspruch.
Der Versicherer erteilt der versicherten Person bei vorliegender Einwei- Die Leistungen können vorübergehend oder dauernd gekürzt oder in schwer-
sungsdiagnose Kostengutsprache im Rahmen seines Leistungsanspruchs. wiegenden Fällen verweigert werden, wenn sich die versicherte Person einer
zumutbaren Behandlung entzieht, diese verweigert oder nicht aus eigenem
3.4 Pflegeleistungen Antrieb das Zumutbare dazu beiträgt. Die versicherte Person ist vorgängig
BASIS leistet für ärztlich verordnete ambulante Pflegeleistungen, die von schriftlich zu mahnen und darauf hinzuweisen, dass die Leistungen gekürzt
anerkannten spitalexternen Organisationen oder Krankenpflegern bei der oder verweigert werden.
versicherten Person zu Hause erbracht werden.
BASIS leistet für ärztlich verordnete Pflegeleistungen im anerkannten Pflege- 3.9.2 Übersetzte Rechnungsstellung und unwirtschaftliche Behandlung
heim gemäss Art. 39 Abs. 3 KVG. Bei übersetzter Rechnungsstellung oder bei unwirtschaftlicher Behandlung
kann der Versicherer die Vergütung verweigern oder kürzen. Er kann seine
3.5 Badekuren Zahlung von der Zession der Reduktionsforderung abhängig machen. Bereits
BASIS leistet bis CHF 10 pro Tag, bis 21 Tage pro Kalenderjahr, für eine bezahlte Vergütungen können vom Versicherer oder von der versicherten
ärztlich verordnete Badekur. Person beim Leistungserbringer zurückgefordert werden.
Die versicherte Person kann das ärztlich geleitete, anerkannte Heilbad in der
3.9.3 Rückerstattungspflicht
Schweiz wählen.
Irrtümlich oder zu Unrecht bezogene Leistungen können vom Versicherer
BASIS leistet auch, wenn die versicherte Person nicht stationär im Heilbad zurückgefordert werden.
untergebracht ist.
Dem Versicherer ist die ärztliche Verordnung mit Diagnose zwei Wochen vor 3.10 Leistungen Dritter, Überentschädigung
Kurantritt zuzustellen. 3.10.1 Leistungen Dritter
Haftet für eine Krankheit oder einen Unfall ein Dritter aus Gesetz, Vertrag
BASIS leistet bei Unterbrechung der Kur für Teilkurkosten, wenn die Unter-
oder Verschulden, gehen die Ansprüche der versicherten Person gegenüber
brechung durch Krankheit oder andere zwingende Gründe bedingt war und
dem Dritten im Ausmass der erbrachten Leistung an den Versicherer über.
dafür ein kurärztliches Zeugnis vorliegt.
Gibt es mehrere Haftpflichtige, haften diese für Rückgriffsansprüche des
Versicherers solidarisch.
3.6 Transport- und Rettungskosten
BASIS leistet 50%, bis CHF 500 pro Kalenderjahr, der Kosten eines medizi- Sind andere Sozialversicherungen leistungspflichtig, ist der Versicherer vor-
nisch notwendigen Transportes. leistungspflichtig.
BASIS leistet 50%, bis CHF 5’000 pro Kalenderjahr, der Kosten einer Rettung
3.10.2 Überentschädigung
in der Schweiz.
Leistungen aus Sozialversicherungen und von anderen Leistungspflichtigen
dürfen die der versicherten Person durch den Versicherungsfall entstande-
3.7 Zahnärztliche Behandlung
nen Kosten nicht übersteigen.
BASIS leistet bei schweren krankheits- und unfallbedingten zahnärztlichen
Behandlungen gemäss KLV. Bei Überentschädigung kürzt der Versicherer die Leistung.
BASIS leistet gemäss den vertraglichen und tariflichen Vereinbarungen,
wenn der Zahnarzt gemäss KVG zur Behandlung zugelassen ist und Diagnose, 4. BASIS CASAMED
Behandlungsplan und Kostenvoranschlag vorliegen. 4.1 Zweck
BASIS CASAMED ist eine besondere Form von BASIS. Die Wahl der Leis-
3.8 Mutterschaft tungserbringer ist eingeschränkt.
3.8.1 Leistungsumfang
BASIS leistet bei von Ärzten oder Hebammen durchgeführten oder ärztlich 4.2 Grundsatz
angeordneten medizinisch notwendigen Kontrolluntersuchungen während Die versicherte Person kann ihr Recht auf freie Wahl des Leistungserbrin-
der Schwangerschaft und innerhalb von zehn Wochen nach der Geburt. Ohne gers im Einvernehmen mit dem Versicherer beschränken.
besondere medizinische Indikation werden bis sieben Untersuchungen wäh-
rend der Schwangerschaft sowie eine Nachkontrolle erstattet. Dafür stehen ihr innerhalb von BASIS CASAMED verschiedene Versiche-
rungsmodelle zur Verfügung.
BASIS leistet bei Geburt zu Hause, im Spital oder in einem Geburtshaus ge-
mäss den vertraglichen und tariflichen Vereinbarungen. Der Versicherer kann in diesen Versicherungsmodellen die Wahl von Ärzten,
Therapeuten und weiteren Leistungserbringern wie Spitäler, Apotheken, Sa-
3.8.2 Pflegekosten des Kindes nitätsfachgeschäfte einschränken.
BASIS der Mutter leistet für die Pflegekosten des Kindes, solange es sich BASIS CASAMED erbringt die gesetzlichen Pflichtleistungen nur, wenn sie
mit der Mutter im Spital aufhält, wenn es beim Versicherer versichert wird. von einem im gewählten Versicherungsmodell zugelassenen Leistungser-
bringer (je nach gewähltem Versicherungsmodell: Hausarzt, HMO-Arzt,
3.8.3 Geburtsvorbereitung und Stillberatung telemedizinische Institution, Apotheke, Spital etc.) erbracht oder verordnet
BASIS leistet bis CHF 150 für einen Geburtsvorbereitungskurs und erstattet werden.
die Kosten von bis zu drei Stillberatungen.
ÖKK LIVE BASIS 5Die zugelassenen Leistungserbringer können die versicherte Person weiter Vorbehalten bleibt eine vertrauensärztliche Überprüfung der medizinischen
überweisen. Überweisungen durch Leistungserbringer, an die der erstbehan- Indikation.
delnde Arzt überwiesen hat, benötigen seine Zustimmung. Bei Fehlen der
Überweisung kann die Leistung gekürzt werden.
Wenn die Leistung von einem Leistungserbringer erbracht wird, der im 6. Kostenbeteiligung
gewählten Versicherungsmodell nicht zur Wahl steht, trägt die versicherte 6.1 Ordentliche Kostenbeteiligung
Person die Kosten. 6.1.1 Franchise und Selbstbehalt
Die versicherte Person beteiligt sich mit einer Franchise und einem Selbst-
Der Versicherer kann die versicherte Person bei wiederholtem bedingungs- behalt an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
widrigem Verhalten in BASIS umteilen.
Die Franchise beträgt CHF 300 pro Kalenderjahr für Erwachsene. Sie entfällt
Bei einem Auslandaufenthalt von mehr als sechs Monaten kann der Versi- bei Kindern.
cherer nach Erhalt einer Mitteilung der versicherten Person auf Ende des
laufenden Monates eine Umteilung in BASIS vornehmen, weil die Behandlung Der Selbstbehalt beträgt 10% der die Franchise übersteigenden Leistungen,
durch die im gewählten Versicherungsmodell zugelassenen Leistungserbrin- höchstens CHF 700 für Erwachsene und CHF 350 für Kinder pro Kalender-
ger nicht sichergestellt werden kann. jahr.
Bei Versicherungsmodellen mit fix gewählten Leistungserbringern (Hausarzt Die Kostenbeteiligung aller in BASIS versicherten Kinder einer Familie ist
oder HMO-Praxen), ist ein Wechsel des gewählten Arztes möglich. Ein Wech- begrenzt auf CHF 1’000 pro Kalenderjahr.
sel muss dem Versicherer gemeldet werden. Der Wechsel erfolgt auf den 1. Bei Krankenpflegeleistungen ab der 13. Schwangerschaftswoche, während
des Folgemonats. Die zur Behandlung notwendigen Unterlagen gehen an den der Niederkunft und bis 8 Wochen nach der Niederkunft wird keine Kosten-
neuen Hausarzt oder die neue HMO-Praxis. beteiligung erhoben. Für die Details wird auf das Krankenversicherungsge-
Für die Behandlungen bei Kinderärzten gilt ein Alterslimit von 18 Jahren. setz KVG und die Krankenversicherungsverordnung KVV verwiesen.
4.3 Ausnahmen 6.1.2 Selbstbehalt bei Medikamenten
BASIS CASAMED leistet für Routinebehandlungen von Augen-, Frauen- und Die versicherte Person beteiligt sich beim Bezug eines Medikamentes grund-
Kinderärzten ohne vorgängige Konsultation des laut gewähltem Versiche- sätzlich mit 10%. Für Originalpräparate, die wesentlich teurer sind als Medi-
rungsmodell zugelassenen Leistungserbringers. Führen diese Ärzte weiter- kamente mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung, gilt ein Selbstbehalt von
gehende Behandlungen durch, muss die versicherte Person ihren Hausarzt 20%. Einzelheiten regelt die Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV).
oder ihre HMO-Praxis orientieren (je nach gewähltem Modell).
6.1.3 Spitalbeitrag
BASIS CASAMED leistet im Notfall ohne Einschränkung bei der Wahl von Die versicherte Person beteiligt sich mit einem Beitrag von CHF 15 pro Tag
Ärzten und anderen Leistungserbringern. Die versicherte Person muss ihren an den Aufenthaltskosten im Spital.
Hausarzt oder ihre HMO-Praxis (je nach gewähltem Modell) innert 20 Tagen
über den Notfall informieren. Keinen Beitrag zu entrichten haben Kinder bis zum vollendeten 18. Lebens-
jahr, Jugendliche bis zum vollendeten 25. Lebensjahr, wenn sie in Ausbildung
Vorbehalten bleibt eine vertrauensärztliche Überprüfung der medizinischen sind, und Frauen ab der 13. Schwangerschaftswoche, während der Nieder-
Indikation. kunft und 8 Wochen nach der Niederkunft. Für die Details wird auf das Kran-
kenversicherungsgesetz KVG und die Krankenversicherungsverordnung KVV
verwiesen.
5. BASIS ECOPLAN
5.1 Zweck 6.2 Wahlfranchise
BASIS ECOPLAN ist eine besondere Form von BASIS. Die Wahl der Spitäler Die versicherte Person kann anstelle der ordentlichen Franchise eine höhere
ist eingeschränkt. Franchise wählen:
5.2 Grundsatz Erwachsene CHF 500
Der Versicherer bestimmt die Spitäler, denen die Behandlung der versicher- CHF 1’000
ten Person grundsätzlich anvertraut ist. CHF 1’500
CHF 2’000
BASIS ECOPLAN leistet nicht, wenn die Leistung von einem Spital erbracht CHF 2’500
wird, das nicht zur Wahl steht. Die Kosten trägt die versicherte Person.
Der Versicherer kann die versicherte Person bei wiederholtem bedingungs- Kinder CHF 200
widrigem Verhalten in BASIS umteilen. CHF 400
Bei einem Auslandaufenthalt von mehr als sechs Monaten kann der Versi- CHF 600
cherer nach Erhalt einer Mitteilung der versicherten Person auf Ende des Die Kostenbeteiligung aller in BASIS versicherten Kinder einer Familie ist
laufenden Monates eine Umteilung in BASIS vornehmen, weil die Behandlung begrenzt auf die zweifache Kostenbeteiligung (Wahlfranchise und Selbst-
durch das zuständige Spital nicht sichergestellt werden kann. behalt) eines Kindes.
Haben die Kinder unterschiedliche Wahlfranchisen, bemisst sich die Kosten-
5.3 Ausnahmen beteiligung aller in BASIS versicherten Kinder einer Familie an der höchsten
BASIS ECOPLAN leistet bei Behandlungen, die in einem ECOPLAN-Spital Franchise.
nicht erbracht werden können.
BASIS ECOPLAN leistet im Notfall ohne Einschränkung bei der Wahl des
Spitals.
ÖKK LIVE BASIS 6− die Übertragung der Informationspflicht auf den Administrativvertrags-
7. Prämie partner,
7.1 Prämienfestsetzung − ein abweichendes Verfahren bei Leistungsabwicklung und Kostenbetei-
Der Versicherer legt die Prämien fest. Sie können kantonal und regional nach ligung und
Kostenunterschieden abgestuft werden. − ein vereinfachtes Verfahren bei Unfallausschluss.
7.2 Prämienreduktionen
Reduzierte Prämien gelten für versicherte Personen 9. Rechtspflege
− bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, 9.1 Verfügung
− bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, Ist eine versicherte oder antragstellende Person mit einem Entscheid nicht
− bei Sistierung der Unfalldeckung, einverstanden, erlässt der Versicherer auf Verlangen innert 30 Tagen eine
− mit Wahlfranchise, schriftliche, begründete Verfügung mit Rechtsmittelbelehrung.
− in BASIS CASAMED und
− in BASIS ECOPLAN. 9.2 Einsprache
Gegen diese Verfügung kann beim Versicherer innert 30 Tagen seit Zustel-
7.3 Prämienverbilligung lung Einsprache erhoben werden. Der Versicherer prüft die Einsprache und
Die individuelle Prämienverbilligung richtet sich nach Art. 65 KVG. erlässt einen schriftlichen, begründeten Einspracheentscheid mit Rechts-
mittelbelehrung.
7.4 Prämienbefreiung bei Militär- und Zivildienst
Prämienbefreit sind versicherte Personen, die an mehr als 60 aufeinander 9.3 Kantonales Versicherungsgericht
folgenden Tagen der Militärversicherung (MV) unterstellt sind. Gegen Einspracheentscheide kann beim kantonalen Versicherungsgericht
innert 30 Tagen seit Zustellung des Einspracheentscheides Beschwerde er-
7.5 Prämienzahlung hoben werden.
7.5.1 Fälligkeit und Zahlungsperiode
Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung oder
Die Prämie ist im Voraus zu bezahlen. Die kürzeste Zahlungsperiode ist der Ka-
den Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an
lendermonat. Die Prämie ist ohne Unterbruch zu entrichten, auch bei Krank-
deren Aufhebung oder Änderung hat.
heit, Unfall, Arbeitsunfähigkeit oder bei Ruhen der Anspruchsberechtigung.
Zuständig ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die ver-
7.5.2 Zahlungsverzug sicherte Person resp. der Beschwerde führende Dritte Wohnsitz hat. Das
Bezahlt die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen Versicherungsgericht kann auch angerufen werden, wenn der Versicherer
nicht, stellt der Versicherer ihr nach mindestens einer schriftlichen Mahnung innert Frist keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt.
eine Zahlungsaufforderung zu. Darin setzt der Versicherer eine Nachfrist Befindet sich der Wohnsitz der versicherten Person oder des Beschwerde
von dreissig Tagen an und weist die versicherte Person auf die Folgen des führenden Dritten im Ausland, so ist das Versicherungsgericht desjenigen
Zahlungsverzuges hin. Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsauffor- Kantons zuständig, in dem sich der letzte schweizerische Wohnsitz befand
derung die Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinsen nicht innert der oder in dem der letzte schweizerische Arbeitgeber seinen Sitz hat. Lässt
gesetzten Frist, leitet der Versicherer die Betreibung ein. sich keiner dieser Orte ermitteln, ist das Versicherungsgericht am Sitz des
Die durch Zahlungsausstände verursachten Mahn- und Umtriebsspesen ge- Versicherers zuständig.
hen zulasten der versicherten Person.
9.4 Rechtskraft
Solange die versicherte Person ihre ausstehenden Prämien und Kostenbe-
Die Verfügung oder der Einspracheentscheid des Versicherers erwächst mit
teiligungen sowie die Verzugszinsen und Betreibungskosten nicht vollständig
unbenutztem Ablauf der Einsprache- oder Beschwerdefrist oder mit rechts-
bezahlt hat, kann sie den Versicherer nicht wechseln.
kräftiger Abweisung der Beschwerde in Rechtskraft. Die auf Geldzahlungen
7.5.3 Verpfändung und Abtretung gerichteten rechtskräftigen Verfügungen sind vollstreckbaren Gerichtsur-
Forderungen gegenüber dem Versicherer können nicht verpfändet und nur in teilen im Sinne von Art. 80 des Gesetzes über Schuldbetreibung und Konkurs
den vom KVG vorgesehenen Fällen abgetreten werden. (SchKG) gleichgestellt.
9.5 Rechtsschutz
8. Administrativvertrag Bei Honorarstreitigkeiten der versicherten Person mit Leistungserbringern
8.1 Im Allgemeinen gemäss KVG kann der Versicherer auf Begehren der versicherten Person sei-
Der Versicherer kann Administrativverträge für bestimmte Personengruppen ne Vertretung vor den zuständigen Gerichten auf seine Kosten übernehmen,
abschliessen. sofern das Rechtsbegehren nicht aussichtslos erscheint.
8.2 Abweichende Bedingungen
Es gelten grundsätzlich die gleichen Leistungen und Prämien wie für andere 10. Schlussbestimmungen
versicherte Personen . 10.1 Änderungen
Änderungen dieser AVB werden der versicherten Person durch schriftliche
Die Versicherungsbedingungen können von diesen AVB abweichen. Die Bedin- Mitteilung, in der Versichertenzeitschrift oder durch amtliche Publikation
gungen des Administrativvertrags gehen diesen AVB vor. mitgeteilt.
Abweichende Bedingungen betreffen insbesondere
− ein vereinfachtes Aufnahmeverfahren, 10.2 Inkraftsetzung
− einen anderen Prämienzahlungsmodus, Diese AVB treten am 1.1.2022 in Kraft und ersetzen alle vorhergehenden
− den Administrativvertragspartner als Drittzahler, Ausgaben.
ÖKK LIVE BASIS 7Gemeinsame Bestimmungen
ÖKK Versicherungen AG, Ausgabe 1.1.2022
INHALTSVERZEICHNIS
1. Versicherungsgrundlagen 9 7. Mitwirkungspflicht bei Krankheit und Unfall 14
1.1 Grundsatz 9 7.1 Meldepflicht 14
1.2 Versicherungsträger 9 7.2 Schadenminderung 14
1.3 Gegenstand der Versicherung 9 7.3 Auskunftspflicht 14
1.4 Allgemeine Versicherungsbedingungen 9
1.5 Bedingungen für die Rahmenverträge und 8. Prämien und Zahlungen 14
die Kollektivversicherungen 9 8.1 Prämienfestsetzung 14
1.6 Versicherungsvertragsgesetz 9 8.2 Anpassung der Prämientarife und der Kostenbeteiligung 14
8.3 Prämienzahlung 14
2. Versicherungsmöglichkeiten 9 8.4 Sonstige Zahlungsbestimmungen 15
2.1 Versicherungsprodukte 9
2.2 Kombinationen 9 9. Leistungen Dritter 15
2.3 ÖKK OPTION 5/10 9 9.1 Subsidiarität 15
2.4 Gewählte Versicherungsprodukte 10 9.2 Sozialversicherungen 15
9.3 Vorleistungen und Regress 15
3. Versicherte Personen 10 9.4 Überversicherung 15
3.1 Einzelversicherung 10
3.2 Rahmenvertrag resp. Kollektivversicherung 10 10. Datenschutz 15
10.1 Gesetzliche Grundlagen 15
4. Beginn und Dauer der Versicherung 10 10.2 Bearbeitungszweck 15
4.1 Verfahren bei Versicherungsabschluss 10 10.3 Datenweitergabe an Dritte zur Bearbeitung 16
4.2 Beginn der Versicherung 11 10.4 Aufbewahrung der Daten 16
4.3 Dauer der Versicherung 11 10.5 Auskunftsrecht 16
4.4 Änderung der Versicherung 11
4.5 Sistierung der Versicherung 11 11. Mitteilungen 16
5. Beendigung der Versicherung 11 12. Formvorschrift 16
5.1 Kündigung durch den Versicherungsnehmer 11
5.2 Kündigung durch den Versicherer 12 13. Gerichtsstand 16
5.3 Übrige Beendigungsgründe 12
6. Leistungen 12
6.1 Begriffsdefinitionen 12
6.2 Leistungsbereich 13
6.3 Versicherte Leistungen 13
6.4 Leistungsbeschränkungen 13
ÖKK LIVE Gemeinsame Bestimmungen 8Die Versicherungsnehmer der Kollektivverträge (insbesondere Arbeitgeber)
1. Versicherungsgrundlagen sind verpflichtet, die versicherten Personen über den wesentlichen Inhalt
1.1 Grundsatz des Kollektivvertrages sowie dessen Änderungen und Auflösung schriftlich
Gemäss diesen Allgemeinen Versicherungsbedingungen ÖKK LIVE (nachfol- oder in einer anderen Form, die den Nachweis durch Text ermöglicht, zu
gend AVB ÖKK LIVE genannt) werden Zusatz- und Ergänzungsversicherun- informieren. ÖKK stellt dem Versicherungsnehmer die dazu erforderlichen
gen angeboten. Unterlagen zu.
1.2 Versicherungsträger 1.6 Versicherungsvertragsgesetz
Versicherungsträgerin ist die ÖKK Versicherungen AG, Landquart (nachfol- Soweit in den Bestimmungen der einzelnen Versicherungsprodukte keine
gend Versicherer genannt). abweichenden Regelungen festgehalten sind, gelten, auch für Verträge die
Versicherungsträgerin der Gesundheitsrechtsschutzversicherung ÖKK PROTECT vor dem 1. Januar 2022 abgeschlossen wurden, die Bestimmungen des Bun-
und der Reiserechtsschutzversicherung von ÖKK TOURIST ist die Coop desgesetzes über den Versicherungsvertrag (VVG) vom 2. April 1908 in der
Rechtsschutz AG, Aarau. Fassung vom 1. Januar 2022.
Versicherungsträgerin der Annullierungskosten-Versicherung sowie der Rei-
segepäck-Versicherung von ÖKK TOURIST ist die Helvetia Schweizerische
2. Versicherungsmöglichkeiten
Versicherungsgesellschaft AG, St. Gallen. Zuständig für diese Versicherun-
2.1 Versicherungsprodukte
gen ist die Europäische Reiseversicherung, Zweigniederlassung der Helvetia
Die Versicherungsprodukte nach diesen AVB ÖKK LIVE sind:
Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG, mit Sitz in Basel.
Grundmodul
Versicherungsträgerin der ÖKK Risikokapitalversicherung bei Tod oder Inva- − ÖKK START
lidität durch Unfall ist die SOLIDA Versicherungen AG, Zürich.
Zusatzmodule
Versicherungsträgerin der ÖKK Risikokapitalversicherung bei Tod oder In- − ÖKK SPITAL Leistungsstufen: FLEX MINI, FLEX, HALBPRIVAT,
validität durch Krankheit ist die Helvetia Schweizerische Lebensversiche- PRIVAT, GLOBAL
rungsgesellschaft AG, Basel. − ÖKK NATUR Leistungsstufen: MINI, MIDI, PLUS
− ÖKK PRÄVENTION
1.3 Gegenstand der Versicherung − ÖKK SMILE Leistungsstufen: 1’000, 1’500, 3’000, 5’000
Versichert sind die finanziellen Folgen von Krankheit, Unfall und Mutter- − ÖKK ELTERN
schaft sowie im Zusammenhang mit Reisezwischenfällen Personen-As-
sistance, Annullierungskosten, Reisegepäck und Reiserechtsschutz während Ergänzungsprodukte
der Dauer, für die die Versicherung abgeschlossen ist. − ÖKK SPITAL PRIVAT UNFALL
− ÖKK TOURIST
Sofern es in den Bestimmungen der einzelnen Versicherungsprodukte vorge- − ÖKK PROTECT
sehen ist, kann die Unfalldeckung ausgeschlossen werden. − ÖKK Risikokapital bei Tod oder Invalidität durch Krankheit
Bei den Risikokapitalversicherungen für Tod und Invalidität infolge Unfalls − ÖKK Risikokapital bei Tod oder Invalidität durch Unfall
oder Krankheit handelt es sich um Summenversicherungen. Bei allen übrigen − ÖKK COMPENSA
Zusatz- und Ergänzungsversicherungen handelt es sich um Schadenversi- − ÖKK BLV TAGGELD
cherungen.
2.2 Kombinationen
1.4 Allgemeine Versicherungsbedingungen Oben genannte Versicherungsprodukte (Grundmodul, Zusatzmodule, Ergän-
Die AVB ÖKK LIVE regeln das Versicherungsverhältnis, soweit nicht im ein- zungsprodukte) können miteinander kombiniert werden.
zelnen Vertrag besondere Bedingungen vereinbart sind. Für folgende Versicherungsprodukte wird das Führen des Grundmoduls
Die Gemeinsamen Bestimmungen der AVB ÖKK LIVE (nachfolgend GB ÖKK START vorausgesetzt:
ÖKK LIVE genannt) gelten für alle nachfolgend aufgeführten Versicherungs- − ÖKK NATUR (MINI, MIDI, PLUS)
produkte. Einzelheiten über die Leistungen sind in den Bestimmungen der − ÖKK PRÄVENTION
einzelnen Versicherungsprodukte enthalten. Soweit die Bestimmungen der − ÖKK SMILE (1’000, 1’500, 3’000, 5’000)
einzelnen Versicherungsprodukte von den GB ÖKK LIVE abweichen, gehen − ÖKK ELTERN
die Bestimmungen der einzelnen Versicherungsprodukte den GB ÖKK LIVE
vor. 2.3 ÖKK OPTION 5/10
ÖKK OPTION bietet garantierte Upgrade- und Erweiterungsmöglichkeiten in
1.5 Bedingungen für die Rahmenverträge und der Zukunft. Mit ÖKK OPTION haben die versicherten Personen die Möglich-
die Kollektivversicherungen keit, gewisse Produkte innerhalb der vereinbarten Dauer der Option unter
Die AVB ÖKK LIVE gelten auch für die Rahmenverträge und die Kollektiv- Einhaltung der Wartefrist ohne erneute Gesundheitsprüfung abzuschliessen.
versicherungen im Bereich der Heilungskosten. Im einzelnen Rahmen- resp.
Kollektivvertrag können abweichende Bedingungen vereinbart werden. 2.3.1 Abschluss der Option auf das Grundmodul ÖKK START
Das Grundmodul ÖKK START kann für eine Optionsdauer von fünf oder zehn
Die Bestimmungen im Rahmen- resp. Kollektivvertrag gehen den AVB Jahren gegen eine Optionsgebühr reserviert werden.
ÖKK LIVE vor.
Voraussetzungen zum Abschluss der Option:
Die dem Rahmenvertrag angeschlossenen Versicherungsnehmer können Damit die Option abgeschlossen werden kann, muss die Gesundheitsprüfung
sich bei ÖKK über die sie betreffenden Bedingungen informieren. bestanden werden; Letztere erfolgt anhand der Angaben in der Gesundheits-
erklärung des Grundmoduls ÖKK START. Die Bestimmungen gemäss Ziffer
4.1 gelten analog.
ÖKK LIVE Gemeinsame Bestimmungen 92.3.2 Abschluss der Option auf Zusatzmodule und Ergänzungsprodukte Während der Wartefrist ist die Optionsgebühr zu bezahlen. Nach deren
Wer über ein aktives oder mit einer Option belegtes Grundmodul ÖKK START A blauf gilt der Prämientarif des Versicherungsprodukts, das mit der Option
verfügt, kann folgende Versicherungsprodukte für eine Optionsdauer von belegt ist.
fünf oder zehn Jahren gegen eine Optionsgebühr reservieren: Die Optionsgebühr entfällt bei Beendigung der Option.
− ÖKK SPITAL (FLEX MINI, FLEX, HALBPRIVAT, PRIVAT, GLOBAL)
− ÖKK SPITAL PRIVAT UNFALL 2.4 Gewählte Versicherungsprodukte
− ÖKK NATUR (MINI, MIDI, PLUS) In der Versicherungspolice werden die abgeschlossenen Versicherungs
− ÖKK SMILE (1’000, 1’500, 3’000, 5’000) produkte festgehalten. Besondere Bestimmungen oder Vereinbarungen, die
Voraussetzungen zum Abschluss der Option: von den AVB ÖKK LIVE abweichen, sind ebenfalls in der Versicherungspolice
− Verfügen über ein aktives oder mit einer Option belegtes Grundmodul vermerkt.
ÖKK START sowie
− Bestehen der Gesundheitsprüfung, die anhand der Angaben in der Ge-
sundheitserklärung des von der Option betroffenen Versicherungspro- 3. Versicherte Personen
dukts erfolgt. Die Bestimmungen gemäss Ziffer 4.1 gelten analog. 3.1 Einzelversicherung
Versichert sind die in der Versicherungspolice aufgeführten Personen.
2.3.3 Ausübung der Option
Die Option kann auf den Ersten eines jeden Monats ausgeübt werden, nach 3.2 Rahmenvertrag resp. Kollektivversicherung
vorgängiger schriftlicher Mitteilung an den Versicherer. Die Option kann Im Rahmenvertrag wird der Kreis der von den Bedingungen des Rahmenver-
längstens bis zum 31. Dezember des Jahres ausgeübt werden, in dem das trages erfassten Personen festgelegt.
60. Lebensjahr vollendet worden ist. Im Kollektivvertrag wird der Kreis der versicherten Personen festgelegt.
Die Option auf Zusatzmodule und Ergänzungsprodukte kann nur ausgeübt Versichert sind die in der Versicherungspolice aufgeführten Personen oder
werden, wenn gleichzeitig die Option auf das Grundmodul ÖKK START ausge- Personengruppen.
übt wird oder ÖKK START bereits aktiv versichert ist.
Es gilt die in der Police festgehaltene Wartefrist ab dem Zeitpunkt der Aus-
übung der Option. Unter der Wartefrist wird die Zeitdauer von der Ausübung 4. Beginn und Dauer der Versicherung
der Option bis zum Versicherungsbeginn verstanden. Die Wartefrist wird 4.1 Verfahren bei Versicherungsabschluss
nicht an die Mindestlaufzeit des jeweiligen Versicherungsprodukts ange- 4.1.1 Antrag
rechnet. Der Antrag auf Versicherungsabschluss erfolgt schriftlich. Die auf dem For-
Allfällige Karenzfristen innerhalb eines Versicherungsprodukts beginnen mular gestellten Fragen sind durch die antragstellende Person vollständig
erst nach Ablauf der Wartefrist zu laufen. und wahrheitsgetreu zu beantworten.
Nicht handlungsfähige Personen können nur durch ihre gesetzlichen Vertre-
2.3.4 Dauer der Option ter vertreten werden.
Die Option kann für eine Dauer von fünf oder zehn Jahren abgeschlossen
werden. 4.1.2 Auskunftspflicht
Die Option kann nach Ablauf der gewählten Optionsdauer erneuert werden, Werden bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben ge-
hierfür sind die Voraussetzungen gemäss Ziffer 2.3.1 und 2.3.2 massgebend. macht, so kann der Versicherer den Vertrag innert vier Wochen seit Kenntnis
der Anzeigepflichtverletzung kündigen.
2.3.5 Beendigung der Option Bei Vertragsauflösung erlischt auch die Leistungspflicht des Versicherers
Die Option kann jeweils bis spätestens 30. September auf den 31. Dezem- für bereits eingetretene Schäden, soweit deren Eintritt oder Umfang durch
ber schriftlich gekündigt werden. Die Bestimmungen zur Kündigung gemäss die nicht oder unrichtig angezeigte erhebliche Gefahrentatsache beeinflusst
Ziffer 5.1 gelten analog. worden ist. Soweit die Leistungspflicht schon erfüllt worden ist, hat der Ver-
Diese Kündigungsmöglichkeit besteht auch innerhalb der Wartefrist der sicherer Anspruch auf Rückerstattung.
Option. Mit dem Antrag auf Versicherungsabschluss ermächtigt die antragstellen-
Mit der Kündigung erlischt die Option, das betroffene Versicherungsprodukt de Person den Versicherer, bei Medizinalpersonen sowie bei anderen Ver-
ohne erneute Gesundheitsprüfung abzuschliessen. sicherern die für den Versicherungsabschluss und für die Abklärung einer
späteren Leistungspflicht sowie zur Durchsetzung eines Regressanspruches
Die Option erlischt zudem in folgenden Fällen: notwendigen Auskünfte einzuholen.
− wenn die maximale Optionsdauer (fünf oder zehn Jahre) erreicht ist;
Der Versicherer kann ein ärztliches Zeugnis oder auf seine Kosten eine ärzt-
− wenn die versicherte Person das Grundmodul ÖKK START oder ihre
liche Untersuchung verlangen.
Option darauf kündigt oder ÖKK START aus einem anderen Grund erlischt
(ausgenommen davon ist das mit einer Option belegte Grundmodul ÖKK Der Versicherungsnehmer hat dafür zu sorgen, dass er alle notwendigen
START gemäss Ziffer 2.3.1) und A ngaben über die versicherte Person machen kann.
− bei Erreichen der Altersgrenze, das heisst am 31. Dezember des Jahres,
in dem das 60. Lebensjahr vollendet wurde. 4.1.3 Unterlagen, Dokumente
Bei Versicherungsabschluss erhält der Versicherungsnehmer
2.3.6 Optionsgebühr − die Versicherungspolice und
Es wird eine Gebühr je Versicherungsprodukt, das mit einer Option belegt ist, − die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Jeweils aktuelle Allgemeine
erhoben (Optionsgebühr). Versicherungsbedingungen sind zu finden unter www.oekk.ch/avb. Ein
gedrucktes Exemplar kann bei jeder ÖKK Agentur verlangt werden.).
ÖKK LIVE Gemeinsame Bestimmungen 104.1.4 Widerrufsrecht 4.5 Sistierung der Versicherung
Der Antrag auf Versicherungsabschluss kann innerhalb von 14 Tagen seit der 4.5.1 Voraussetzung
Beantragung zurückgezogen werden. Mit Abgabe der Widerrufserklärung Die Sistierung der Versicherung in allen oder einzelnen aktiven Versiche-
fallen sämtliche Verpflichtungen des Versicherers dahin. rungsprodukten kann beantragt werden, soweit nachweislich eine gleich-
Die Frist ist eingehalten, wenn der Versicherungsnehmer dem Versicherer wertige Versicherungsdeckung besteht.
am letzten Tag der Widerrufsfrist seinen Widerruf mitteilt oder seine Wider- Der Versicherer behält sich das Recht vor, dem Antrag auf Sistierung nicht
rufserklärung der Post übergibt. zu entsprechen.
Während der Sistierung kann eine reduzierte Prämie erhoben werden.
4.2 Beginn der Versicherung
Die Versicherung beginnt mit dem auf der Versicherungspolice bestätigten 4.5.2 Dauer und Umfang der Sistierung
Datum. Die Sistierung beginnt nach Antragstellung frühestens am Monatsanfang
nach Eintritt des Sistierungsgrundes.
4.3 Dauer der Versicherung
4.3.1 Im Allgemeinen Die Sistierung muss für mindestens drei Monate beantragt und kann für eine
Die Versicherungsdauer der jeweiligen Versicherungsprodukte richtet sich Dauer von bis sechs Jahren abgeschlossen werden. Eine weitere Verlänge-
nach den Bestimmungen des Grundmoduls ÖKK START sowie den Bestim- rung der Sistierung kann beantragt werden.
mungen der einzelnen Zusatzmodule. Stimmt der Versicherer einer Verlängerung der Sistierung nicht zu, lebt der
Die Ergänzungsprodukte können jeweils für die Dauer eines Jahres abge- Versicherungsschutz vollumfänglich wieder auf, wenn dies innert 30 Tagen
schlossen werden. verlangt wird. Wird der Versicherungsschutz nicht innert dieser Frist reak
tiviert, erlischt die Versicherung ohne Weiteres.
4.3.2 Längere Versicherungsdauer Bei Wegfall des Sistierungsgrundes lebt der Versicherungsschutz vollum-
Werden zusätzlich zum Grundmodul ÖKK START Zusatzmodule abgeschlos- fänglich wieder auf, wenn dies innert 30 Tagen verlangt wird. Wird der Ver-
sen (eine Kombination gemäss Ziffer 2.1), so richtet sich die Versicherungs- sicherungsschutz nicht innert dieser Frist reaktiviert, erlischt die Versiche-
dauer für das Grundmodul ÖKK START nach der Versicherungsdauer des rung ohne Weiteres.
zuletzt abgeschlossenen Zusatzmoduls.
Bei Auslandaufenthalt ist eine Kontaktadresse in der Schweiz anzugeben.
4.3.3 Zeitpunkt des Versicherungsabschlusses
Der Versicherungsabschluss ist jederzeit möglich, auch während des Kalen-
5. Beendigung der Versicherung
derjahres. Die Prämie bemisst sich nach der verbleibenden Versicherungs-
5.1 Kündigung durch den Versicherungsnehmer
dauer bis Hauptverfall 31. Dezember des Kalenderjahres.
5.1.1 Ordentliche Kündigung
4.3.4 Verlängerung der Versicherung Die Versicherung bzw. ein Versicherungsprodukt kann auf Ablauf der Versi-
Der Versicherungsvertrag verlängert sich nach Ablauf der vereinbarten Ver- cherungsdauer jeweils bis spätestens 30. September auf den 31. Dezember
tragslaufdauer stillschweigend um ein Jahr, wenn er nicht vom Versicherungs- schriftlich gekündigt werden. Abweichende Kündigungsbestimmungen in
nehmer unter Einhaltung der ordentlichen Kündigungsfrist gekündigt wird. den einzelnen Versicherungsprodukten bleiben vorbehalten.
4.4 Änderung der Versicherung 5.1.2 Kündigung im Schadenfall
4.4.1 Änderung durch den Versicherungsnehmer Nach jedem Schadenfall, für den der Versicherer Leistungen erbracht hat,
Anträge auf eine Abänderung des Versicherungsvertrages mit einer höheren kann der Versicherungsnehmer innert 14 Tagen seit der Auszahlung oder
Deckung und Anträge für Produkte, für die eine Gesundheitsdeklaration ver- seit er von der Leistungsübernahme durch den Versicherer Kenntnis hat,
langt wird, gelten als Antrag auf einen neuen Versicherungsvertrag. schriftlich den entsprechenden Teil des Vertrages kündigen. Die Prämie ist
bis zur Beendigung des Vertrages geschuldet.
Bei Herabsetzung der Versicherungsdeckung gelten die Bestimmungen über
die Kündigung.
5.1.3 Kündigungseingang
Bei Kündigung ist das Datum des Kündigungseingangs beim Versicherer
4.4.2 Änderung durch den Versicherer
massgebend (und nicht das Datum des Poststempels).
Treten nach Versicherungsabschluss in den Rahmenbedingungen für die
Versicherung der finanziellen Folgen von Krankheit, Mutterschaft und Unfall
5.1.4 Kollektivvertrag
weitreichende Veränderungen ein, so ist der Versicherer berechtigt, die AVB
Wird ein Kollektivvertrag gekündigt, werden die Versicherungsverträge mit
anzupassen. Zu diesen weitreichenden Veränderungen gehören z. B. die Er-
den versicherten Personen individuell und ohne Gesundheitsprüfung in der
höhung der Anzahl von medizinischen Leistungserbringern oder neue Kate
Einzelversicherung weitergeführt.
gorien von medizinischen Leistungserbringern, Ausbau des medizinischen
Leistungsangebots, Einführung neuer kostenintensiver Therapieformen oder Bei Austritt aus dem Kollektivvertrag steht den versicherten Personen das
Medikamente und ähnliche Entwicklungen oder Änderungen in der Gesetz- Recht auf Übertritt in die Einzelversicherung bei gleicher Deckung ohne Ge-
gebung über die Sozialversicherung. sundheitsdeklaration offen. Das Übertrittsrecht muss innert 30 Tagen seit
Austritt aus dem Kollektivvertrag geltend gemacht werden. Nach darauffol-
Diese neuen AVB werden dem Versicherungsnehmer 30 Tage im Voraus mit-
gender Bekanntgabe der neuen Einzelversicherungskonditionen hat die ver-
geteilt. Er hat das Recht, innert 30 Tagen seit der Mitteilung auf das Datum
sicherte Person dem Versicherer ihren Entschluss über die Weiterführung in
der Vertragsänderung hin von den betroffenen Versicherungsprodukten zu-
der Einzelversicherung innerhalb von 30 Tagen mitzuteilen. Massgebend ist
rückzutreten. Erfolgt keine Kündigung seitens des Versicherungsnehmers,
der Eingang der jeweiligen Erklärung beim Versicherer.
heisst dies, dass der Versicherungsnehmer den neuen AVB zustimmt.
ÖKK LIVE Gemeinsame Bestimmungen 115.1.5 Rahmenvertrag g) Bandläsionen und
Wird ein Rahmenvertrag gekündigt, werden die bestehenden Versicherungs- h) Trommelfellverletzungen.
verträge mit den Versicherungsnehmern ausserhalb des Rahmenvertrages Keine Körperschädigung im Sinne des obigen Absatzes stellen nicht unfall-
weitergeführt. Es besteht ein Kündigungsrecht im Sinne von Ziffer 8.2 (Än- bedingte Schäden an Sachen dar, die infolge einer Krankheit eingesetzt wor-
derung von Rabattbedingungen). den sind und einen Körperteil oder eine Körperfunktion ersetzen.
Bei Austritt des Versicherungsnehmers aus dem Rahmenvertrag wird sein Ebenfalls als Unfälle gelten Berufskrankheiten, die gemäss Unfallversiche-
bestehender Versicherungsvertrag ausserhalb des Rahmenvertrages weiter- rungsgesetz als Unfälle anerkannt sind.
geführt. Für ihn entfallen die speziellen Konditionen des Rahmenvertrages.
Ein ausserordentliches Kündigungsrecht wird dadurch nicht ausgelöst (Zif- 6.1.3 Mutterschaft
fer 8.2). Mutterschaft umfasst Schwangerschaft und Niederkunft sowie die nachfol-
gende Erholungszeit der Mutter. Leistungen im Zusammenhang mit Schwan-
5.2 Kündigung durch den Versicherer gerschaft und Geburt sind gleich versichert wie Krankheit, wenn die Ver
Das ordentliche Kündigungsrecht und das Kündigungsrecht im Schadenfall sicherung beim Versicherer für die Mutter zum Zeitpunkt der Geburt schon
stehen nur dem Versicherungsnehmer zu. mindestens 360 Tage (Karenzfrist) gedauert hat oder bei vorheriger gleich-
Insbesondere in den folgenden Fällen hat der Versicherer jedoch ein Kündi- wertiger Versicherung durch einen anderen Versicherer, wenn der Versiche-
gungsrecht: rungsabschluss mindestens 360 Tage vor der Geburt bestätigt worden ist.
a) bei der kollektiven Taggeldversicherung
b) bei einer Anzeigepflichtverletzung bei Antragstellung 6.1.4 Geburtsgebrechen
c) bei versuchtem oder vollendetem Versicherungsmissbrauch Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter
d) aus wichtigem Grund (gemäss Art. 35b VVG) Geburt bestehen.
Das Kündigungsrecht aus wichtigem Grund (gemäss Art. 35b VVG) steht 6.1.5 Akutspital
auch dem Versicherungsnehmer zu. Als Akutspitäler gelten Heilanstalten, die diejenigen medizinischen und pfle-
gerischen Dienstleistungen erbringen können und über diejenige technische
5.3 Übrige Beendigungsgründe Infrastruktur verfügen, die zur Behandlung von akuten Erkrankungen, Unfäl-
Die Versicherung erlischt zudem in folgenden Fällen: len und für Geburten notwendig sind, die dauernde ärztliche Überwachung
a) beim Tod der versicherten Person erfordern.
b) bei Wegzug ins Ausland (ausser wenn die Versicherung sistiert wurde) Unter Akutbehandlungen werden ausschliesslich stationäre Behandlungen
c) bei Erreichen der für den Versicherungsschutz gesetzten Altersgrenze in Akutspitälern (ohne psychiatrische Kliniken und Rehabilitationskliniken)
d) bei endgültiger Erschöpfung der Bezugsrechte für sämtliche Leistungen verstanden.
eines Versicherungsprodukts
e) wenn der Vertrag nach Erreichen der maximalen Versicherungsdauer 6.1.6 Psychiatrische Klinik
oder bei Sistierung nicht verlängert wird Eine psychiatrische Klinik, auch Nervenklinik oder verkürzend Psychiatrie
f) in den gesetzlich vorgesehenen Fällen, insbesondere bei ausstehender genannt, ist ein spezialisiertes Krankenhaus zur Behandlung psychischer
Prämie oder Kostenbeteiligung (siehe dazu Ziffer 8.3.2) Störungen und psychiatrischer Erkrankungen.
6.1.7 Rehabilitationsklinik
6. Leistungen Als Rehabilitationskliniken gelten Institutionen, die über die notwendigen
6.1 Begriffsdefinitionen medizintechnischen und infrastrukturellen Voraussetzungen sowie das aus-
6.1.1 Krankheit reichend qualifizierte ärztliche, pflegerische und therapeutische Fachperso-
Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychi- nal verfügen, um spezifische und gezielte stationäre Rehabilitationsmass-
schen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizini- nahmen durchzuführen.
sche Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit
zur Folge hat. 6.1.8 A usprägungen von Akutspitälern, psychiatrischen Kliniken und
Rehabilitationskliniken
6.1.2 Unfall 6.1.8.1 Listenspital
Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines Eine Institution, die gemäss Art. 39 KVG auf einer kantonalen Spitalliste auf-
ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine geführt ist. Diese Institution gilt als vom Versicherer anerkannt.
Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit
oder den Tod zur Folge hat. 6.1.8.2 Vertragsspital
Folgende abschliessend aufgeführten Körperschädigungen sind Unfällen Eine Institution, mit der der Versicherer Vereinbarungen über die Tariffest-
gleichgestellt, sofern sie nicht vorwiegend auf eine Erkrankung oder Abnüt- setzung getroffen hat oder deren Tarife vom Versicherer anerkannt sind.
zung zurückzuführen sind: Eine Liste dieser anerkannten Institutionen kann beim Versicherer auf Anfra-
ge eingesehen werden.
a) Knochenbrüche,
b) Verrenkungen von Gelenken,
6.1.8.3 Anderes Spital
c) Meniskusrisse,
Eine Institution, die nicht auf einer kantonalen Spitalliste aufgeführt ist und
d) Muskelrisse,
deren Tarife vom Versicherer nicht anerkannt sind.
e) Muskelzerrungen,
f) Sehnenrisse,
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