Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Produktlinie ÖKK UNO - Ausgabe 2022
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Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Produktlinie ÖKK UNO Ausgabe 2022
Allgemeine Versicherungsbedingungen
Produktlinie ÖKK UNO
Ausgabe 2022
INHALTSVERZEICHNIS
1. Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die obligatorische
Krankenpflegeversicherung nach Krankenversicherungsgesetz (KVG)
BASIS Seite 2
2. Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für Versicherungen
nach Versicherungsvertragsgesetz (VVG)
Gemeinsame Bestimmungen Seite 8
ÖKK ALLGEMEINER ZUSATZ und ÖKK PRIVAT-ZUSATZ Seite 16
ÖKK OPTIMA Seite 21
ÖKK PREMIUM Seite 25
ÖKK KOMBI Seite 29
ÖKK PRIVAT UNFALL Seite 35
ÖKK FAMILY Seite 39
ÖKK FAMILY FLEX Seite 44
ÖKK SALTO Seite 50
ÖKK DENTAL Seite 55
ÖKK TOURIST Seite 58
ÖKK PROTECT Seite 69
ÖKK Risikokapital bei Tod oder Invalidität durch Unfall Seite 72
ÖKK Risikokapital bei Tod oder Invalidität durch Krankheit Seite 77
ÖKK COMPENSA Seite 83
Die in diesen AVB gewählte männliche Form gilt auch für weibliche Personen.
Sie finden die jeweils aktuellen Versicherungsbedingungen unter www.oekk.ch/avb oder in Ihrer ÖKK Agentur.
ÖKK UNO Allgemeine Versicherungsbedingungen 1BASIS
Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB), Ausgabe 1.1.2022
INHALTSVERZEICHNIS
1. Versicherungsgrundlagen 3 7. Prämie 7
1.1 Versicherer 3 7.1 Prämienfestsetzung 7
1.2 Rechtsgrundlagen 3 7.2 Prämienreduktionen 7
1.3 Zweck 3 7.3 Prämienverbilligung 7
7.4 Prämienbefreiung bei Militär- und Zivildienst 7
2. Versicherung 3 7.5 Prämienzahlung 7
2.1 Versicherte 3
2.2 Annahmeverfahren 3 8. Administrativvertrag 7
2.3 Versicherungsdauer 3 8.1 Im Allgemeinen 7
2.4 Wohnsitzverlegung 3 8.2 Abweichende Bedingungen 7
2.5 Unfalldeckung 3
2.6 Wechsel von Versicherungsformen 3 9. Rechtspflege 7
2.7 Versicherungsende 3 9.1 Verfügung 7
9.2 Einsprache 7
3. Leistungen 3 9.3 Kantonales Versicherungsgericht 7
3.1 Allgemeine Leistungsbedingungen 3 9.4 Rechtskraft 7
3.2 Ambulante Behandlung 4 9.5 Rechtsschutz 7
3.3 Stationäre Behandlung 4
3.4 Pflegeleistungen 5 10. Schlussbestimmungen 7
3.5 Badekuren 5 10.1 Änderungen 7
3.6 Transport- und Rettungskosten 5 10.2 Inkraftsetzung 7
3.7 Zahnärztliche Behandlung 5
3.8 Mutterschaft 5
3.9 Leistungseinschränkungen 5
3.10 Leistungen Dritter, Überentschädigung 5
4. BASIS CASAMED 5
4.1 Zweck 5
4.2 Grundsatz 5
4.3 Ausnahmen 6
5. BASIS ECOPLAN 6
5.1 Zweck 6
5.2 Grundsatz 6
5.3 Ausnahmen 6
6. Kostenbeteiligung 6
6.1 Ordentliche Kostenbeteiligung 6
6.2 Wahlfranchise 6
ÖKK UNO
2 BASIS BASIS
ÖKK UNO
22.5.2 Ausscheiden aus der Unfallversicherung
1. Versicherungsgrundlagen Scheidet der Versicherte aus der Unfallversicherung gemäss UVG aus, hat er
1.1 Versicherer dies dem Versicherer innerhalb eines Monats zu melden.
Versicherer ist die ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Landquart.
Der Versicherer ist auf der Police genannt. 2.6 Wechsel von Versicherungsformen
Der Wechsel der Franchisehöhe erfolgt auf Beginn eines Kalenderjahres. Bei
1.2 Rechtsgrundlagen einem Wechsel zu einer tieferen Franchise beträgt die Kündigungsfrist drei
Diesen Allgemeinen Versicherungsbedingungen gehen das Krankenversiche- Monate auf Ende des Kalenderjahres.
rungsgesetz (KVG) und das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Der Wechsel von BASIS zu BASIS CASAMED oder BASIS ECOPLAN erfolgt
Sozialversicherungsrechts (ATSG) vor. auf Beginn eines Kalenderjahres. Beim Wechsel von BASIS CASAMED oder
BASIS ECOPLAN zu BASIS beträgt die Kündigungsfrist drei Monate auf Ende
1.3 Zweck des Kalenderjahres.
BASIS ist die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss KVG.
Sie erbringt Leistungen bei Krankheit, Unfall und bei Mutterschaft. 2.7 Versicherungsende
2.7.1 Im Allgemeinen
Die Versicherung endet bei
2. Versicherung − Kündigung;
2.1 Versicherte − Wegzug ins Ausland, ausser bei Weiterbestehen der Versicherungspflicht;
Versichert sind insbesondere Personen mit Wohnsitz im Tätigkeitsgebiet des − Tod.
Versicherers. Der Versichertenkreis richtet sich nach Art. 3 KVG.
2.7.2 Kündigung
2.2 Annahmeverfahren Die versicherte Person kann unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündi-
2.2.1 Antragstellung gungsfrist auf das Ende des Kalendersemesters kündigen.
Der Antrag erfolgt mittels vorgedrucktem Formular. Die auf dem Formular
Bei Mitteilung der neuen Prämie kann die versicherte Person unter Einhal-
gestellten Fragen sind vollständig und wahrheitsgetreu zu beantworten.
tung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende des Monats kündigen,
welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht.
2.2.2 Versicherungspolice und AVB
Die versicherte Person erhält nach Annahme eine Versicherungspolice und In beiden Fällen ist das Datum des Kündigungseingangs beim Versicherer
diese AVB. massgebend (und nicht das Datum des Poststempels).
Das Versicherungsverhältnis endet erst, wenn der neue Versicherer mitge-
2.3 Versicherungsdauer teilt hat, dass die versicherte Person bei ihm ohne Unterbrechung des Versi-
Beginn und Ende der Versicherung richten sich nach Art. 5 KVG. cherungsschutzes versichert ist.
2.4 Wohnsitzverlegung 2.7.3 Folgen der Versicherungsbeendigung
2.4.1 Im Allgemeinen Nach Beendigung der Versicherung bestehen, abgesehen von ausstehenden
Änderungen der Adresse und Verlegung des Wohnsitzes sind dem Versiche- Versicherungsleistungen, keinerlei rechtliche Ansprüche an den Versicherer.
rer innert 30 Tagen zu melden. Als Wohnortswechsel gilt die Verlegung des Die versicherte Person hat ihren finanziellen Verpflichtungen gegenüber dem
zivilrechtlichen Wohnsitzes. Versicherer nachzukommen.
2.4.2 Wegzug ins Ausland
Arbeitnehmer, die von ihrem Unternehmen mit Sitz in der Schweiz ins Aus- 3. Leistungen
land entsandt werden, bleiben zwei Jahre und auf Antrag bis zu sechs Jahre 3.1 Allgemeine Leistungsbedingungen
weiterversichert. Einer zeitlich unbeschränkten Versicherungspflicht unter- 3.1.1 Anspruchsberechtigung
stehen Personen, die nach Abkommen über den freien Personenverkehr in Die Anspruchsberechtigung besteht während der Versicherungsdauer.
einem Mitgliedstaat der EU wohnen und in der Schweiz versicherungspflich-
tig bleiben, sowie Personen im öffentlichen Dienst mit Tätigkeit im Ausland. 3.1.2 Leistungen bei Krankheit, Unfall, Geburtsgebrechen, Mutterschaft
Im gleichen Umfang können sich die Familienangehörigen weiterversichern. BASIS leistet für Diagnose und Behandlung von Krankheiten, Unfällen, Ge-
Bei Wegzug ist eine Kontaktadresse in der Schweiz anzugeben. burtsgebrechen und bei Mutterschaft.
Bei Behandlungen in einem Mitgliedstaat der EU leistet BASIS nach den im Die Leistungen umfassen insbesondere
entsprechenden Staat geltenden Sozialversicherungstarifen und Kosten − ärztliche und chiropraktische Untersuchungen, Behandlungen und Pflege
beteiligungsregeln. massnahmen,
− ärztlich verordnete Medikamente, Analysen und Hilfsmittel,
Im übrigen Ausland leistet BASIS bei Notfall bis maximal zum doppelten − ärztliche oder ärztlich verordnete Präventivmassnahmen,
Betrag der am letzten schweizerischen Wohnort gültigen Tarife. − Spitalaufenthalt entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung,
− medizinische Rehabilitationsmassnahmen,
2.5 Unfalldeckung − Pflegemassnahmen in einem Pflegeheim,
2.5.1 Sistierung der Unfalldeckung − spitalexterne Pflegeleistungen,
Versicherte Personen, die für Berufs- und Nichtberufsunfälle obligatorisch − ärztlich verordnete Badekuren,
versichert sind, können die Sistierung der Unfalldeckung beantragen. Die − Rettungskosten und Kosten für medizinisch notwendige Transporte,
Prämie wird auf Beginn des dem Antrag folgenden Monats angepasst. − zahnärztliche Behandlungen und
− Mutterschaftsleistungen.
ÖKK UNO BASIS 33.1.3 Leistungen im Ausland 3.2 Ambulante Behandlung
Für medizinisch notwendige Behandlungen in einem Mitgliedstaat der EU/ 3.2.1 Leistungsdauer
EFTA leistet BASIS entsprechend den dort geltenden Sozialversicherungs- Bei ambulanter Behandlung werden die Leistungen gemäss KVG zeitlich un-
tarifen und Kostenbeteiligungsregeln. Im übrigen Ausland leistet BASIS bei beschränkt ausgerichtet.
Notfall bis zum doppelten Betrag der am schweizerischen Wohnort gültigen
Tarife. 3.2.2 Leistungserbringer
Keine Leistungen im Ausland werden erbracht, wenn die Behandlung der Anerkannte Leistungserbringer sind insbesondere
Zweck des Auslandaufenthalts ist; vorbehalten bleibt Art. 34 Abs. 2 KVG. − Ärzte,
− Apotheker,
Gemäss den Bestimmungen des Abkommens über den freien Personenver- − Chiropraktoren,
kehr können sich versicherungspflichtige Personen mit Wohnsitz in einem − Hebammen,
Mitgliedstaat der EU in ihrem Wohnland behandeln lassen. − Laboratorien,
− Abgabestellen von Mitteln und Gegenständen,
3.1.4 Leistungsvoraussetzung − Physiotherapeuten,
BASIS übernimmt Kosten für Leistungen, die wirksam, zweckmässig und − Ergotherapeuten,
wirtschaftlich sind. Als wirtschaftlich gelten Leistungen, wenn sie sich auf − Krankenpfleger und
das Mass beschränken, das im Interesse des Versicherten liegt und für den − Logopäden.
Behandlungszweck erforderlich ist.
Der Versicherer erstattet Leistungen von anerkannten Leistungserbringern 3.2.3 Leistungsumfang
gemäss KVG. BASIS leistet bei ambulanter Behandlung in der Schweiz.
3.1.5 Rechnungsstellung, Rückerstattung 3.2.4 Wahl des Leistungserbringers
Die versicherte Person schuldet dem Leistungserbringer die verrechneten Die versicherte Person kann unter den gemäss KVG zur Behandlung zugelas-
Leistungen, wenn zwischen dem Versicherer und dem Leistungserbringer senen Leistungserbringern wählen.
nicht direkt abgerechnet wird. Leistungen werden aufgrund von zwischen den Leistungserbringern und
Fordert die versicherte Person eine Rückerstattung vom Versicherer, hat sie dem Versicherer vereinbarten Verträgen und Tarifen berechnet.
Rechnungen und Rezepte einzureichen. Nach Prüfung des Leistungsanspru-
ches erstattet der Versicherer der versicherten Person den Rechnungsbe- 3.2.5 Medikamente
trag abzüglich Kostenbeteiligung. BASIS leistet für ärztlich verordnete Medikamente gemäss der Arzneimit-
telliste mit Tarif (ALT) und der Spezialitätenliste (SL) des Eidgenössischen
Die versicherte Person kann Rechnungen vor deren Bezahlung vom Versi-
Departements des Innern (EDI).
cherer prüfen lassen.
3.2.6 Analysen
3.1.6 Schadenminderungs- und Mitwirkungspflichten BASIS leistet bei ärztlich angeordneten Analysen zu diagnostischen Zwecken
Die versicherte Person hat alles zu tun, was die Genesung fördert, und alles oder zur Therapiekontrolle, soweit sie in der Analysenliste (AL) des EDI ent-
zu unterlassen, was sie verzögert. Insbesondere hat sie den Anordnungen halten sind und von einem Apotheker oder einem Laboratorium ausgeführt
von Medizinalpersonen Folge zu leisten. werden.
Soweit ärztliche oder fachliche Untersuchungen für die Beurteilung notwen-
dig und zumutbar sind, hat sich die versicherte Person diesen zu unterziehen. 3.2.7 Hilfsmittel
Die versicherte Person erteilt dem Versicherer unentgeltlich alle Auskünfte, BASIS leistet für Mittel und Gegenstände gemäss Mittel- und Gegenstände-
die zur Abklärung des Anspruchs und zur Festsetzung der Versicherungs- Liste (MiGeL).
leistungen erforderlich sind. Insbesondere informiert die versicherte Person
3.2.8 Alternativmedizin
über sämtliche Leistungen von Dritten bei Krankheit, Unfall und Invalidität.
BASIS leistet bei ärztlicher alternativmedizinischer Behandlung gemäss
Die versicherte Person hat im Einzelfall alle Personen und Stellen, nament- Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV).
lich Arbeitgeber, Ärzte, Versicherungen und Amtsstellen, zu ermächtigen,
diejenigen Auskünfte zu erteilen, die für die Abklärung von Leistungsansprü- 3.2.9 Medizinische Prävention
chen erforderlich sind, sofern die betreffenden Personen oder Stellen nicht BASIS leistet bei ärztlich verordneten präventiven Untersuchungen oder
bereits von Gesetzes wegen zur Auskunftserteilung verpflichtet sind. Massnahmen gemäss KLV, insbesondere Kinderimpfungen und gynäkolo
Auf Verlangen hat sich die versicherte Person durch einen zweiten Arzt oder gischen Vorsorgeuntersuchungen.
den Vertrauensarzt des Versicherers untersuchen zu lassen. Der Versicherer
trägt die Kosten. 3.3 Stationäre Behandlung
3.3.1 Spital
Die versicherte Person hat dem Versicherer einen Unfall spätestens inner- BASIS leistet bei akuter stationärer Behandlung und medizinischer Rehabili-
halb von zehn Tagen zu melden. Sie stellt dem Versicherer sämtliche erfor- tation entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung eines Spitals.
derlichen Informationen zur Verfügung.
Die versicherte Person kann das Spital in der Schweiz wählen, das auf einer
Kommt die versicherte Person den Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten Spitalliste eines Kantons aufgeführt ist (Listenspital).
in unentschuldbarer Weise nicht nach, kann der Versicherer über den An-
BASIS leistet bis zur Höhe des Tarifs, der in einem Listenspital im Wohn
spruch auf Leistung entweder aufgrund der Akten verfügen oder auf das
kanton gilt.
Anspruchsbegehren nicht eintreten.
BASIS leistet bei medizinisch notwendiger Behandlung und bei Notfall bis zur
Höhe des Tarifs, der im Listenspital des Standortkantons gilt.BASIS leistet bei Behandlung in der halbprivaten oder privaten Abteilung 3.9 Leistungseinschränkungen
eines Listenspitals bis zur Höhe des Tarifs, der in der allgemeinen Abteilung 3.9.1 Kürzung und Einstellung der Leistung
eines Listenspitals im Wohnkanton gilt. Für die Behandlung von Krankheiten oder von Unfallfolgen, die von einer
anderen Versicherung oder von dritter Seite zu decken sind, besteht kein
3.3.2 Kostengutsprache, Rechnungsstellung Leistungsanspruch.
Der Versicherer erteilt der versicherten Person bei vorliegender Einwei- Die Leistungen können vorübergehend oder dauernd gekürzt oder in schwer-
sungsdiagnose Kostengutsprache im Rahmen seines Leistungsanspruchs. wiegenden Fällen verweigert werden, wenn sich die versicherte Person einer
zumutbaren Behandlung entzieht, diese verweigert oder nicht aus eigenem
3.4 Pflegeleistungen Antrieb das Zumutbare dazu beiträgt. Die versicherte Person ist vorgängig
BASIS leistet für ärztlich verordnete ambulante Pflegeleistungen, die von schriftlich zu mahnen und darauf hinzuweisen, dass die Leistungen gekürzt
anerkannten spitalexternen Organisationen oder Krankenpflegern bei der oder verweigert werden.
versicherten Person zu Hause erbracht werden.
BASIS leistet für ärztlich verordnete Pflegeleistungen im anerkannten Pflege- 3.9.2 Übersetzte Rechnungsstellung und unwirtschaftliche Behandlung
heim gemäss Art. 39 Abs. 3 KVG. Bei übersetzter Rechnungsstellung oder bei unwirtschaftlicher Behandlung
kann der Versicherer die Vergütung verweigern oder kürzen. Er kann seine
3.5 Badekuren Zahlung von der Zession der Reduktionsforderung abhängig machen. Bereits
BASIS leistet bis CHF 10 pro Tag, bis 21 Tage pro Kalenderjahr, für eine bezahlte Vergütungen können vom Versicherer oder von der versicherten
ärztlich verordnete Badekur. Person beim Leistungserbringer zurückgefordert werden.
Die versicherte Person kann das ärztlich geleitete, anerkannte Heilbad in der
3.9.3 Rückerstattungspflicht
Schweiz wählen.
Irrtümlich oder zu Unrecht bezogene Leistungen können vom Versicherer
BASIS leistet auch, wenn die versicherte Person nicht stationär im Heilbad zurückgefordert werden.
untergebracht ist.
Dem Versicherer ist die ärztliche Verordnung mit Diagnose zwei Wochen vor 3.10 Leistungen Dritter, Überentschädigung
Kurantritt zuzustellen. 3.10.1 Leistungen Dritter
Haftet für eine Krankheit oder einen Unfall ein Dritter aus Gesetz, Vertrag
BASIS leistet bei Unterbrechung der Kur für Teilkurkosten, wenn die Unter-
oder Verschulden, gehen die Ansprüche der versicherten Person gegenüber
brechung durch Krankheit oder andere zwingende Gründe bedingt war und
dem Dritten im Ausmass der erbrachten Leistung an den Versicherer über.
dafür ein kurärztliches Zeugnis vorliegt.
Gibt es mehrere Haftpflichtige, haften diese für Rückgriffsansprüche des
Versicherers solidarisch.
3.6 Transport- und Rettungskosten
BASIS leistet 50%, bis CHF 500 pro Kalenderjahr, der Kosten eines medizi- Sind andere Sozialversicherungen leistungspflichtig, ist der Versicherer vor-
nisch notwendigen Transportes. leistungspflichtig.
BASIS leistet 50%, bis CHF 5’000 pro Kalenderjahr, der Kosten einer Rettung
3.10.2 Überentschädigung
in der Schweiz.
Leistungen aus Sozialversicherungen und von anderen Leistungspflichtigen
dürfen die der versicherten Person durch den Versicherungsfall entstande-
3.7 Zahnärztliche Behandlung
nen Kosten nicht übersteigen.
BASIS leistet bei schweren krankheits- und unfallbedingten zahnärztlichen
Behandlungen gemäss KLV. Bei Überentschädigung kürzt der Versicherer die Leistung.
BASIS leistet gemäss den vertraglichen und tariflichen Vereinbarungen,
wenn der Zahnarzt gemäss KVG zur Behandlung zugelassen ist und Diagnose, 4. BASIS CASAMED
Behandlungsplan und Kostenvoranschlag vorliegen. 4.1 Zweck
BASIS CASAMED ist eine besondere Form von BASIS. Die Wahl der Leis-
3.8 Mutterschaft tungserbringer ist eingeschränkt.
3.8.1 Leistungsumfang
BASIS leistet bei von Ärzten oder Hebammen durchgeführten oder ärztlich 4.2 Grundsatz
angeordneten medizinisch notwendigen Kontrolluntersuchungen während Die versicherte Person kann ihr Recht auf freie Wahl des Leistungserbrin-
der Schwangerschaft und innerhalb von zehn Wochen nach der Geburt. Ohne gers im Einvernehmen mit dem Versicherer beschränken.
besondere medizinische Indikation werden bis sieben Untersuchungen wäh-
rend der Schwangerschaft sowie eine Nachkontrolle erstattet. Dafür stehen ihr innerhalb von BASIS CASAMED verschiedene Versiche-
rungsmodelle zur Verfügung.
BASIS leistet bei Geburt zu Hause, im Spital oder in einem Geburtshaus ge-
mäss den vertraglichen und tariflichen Vereinbarungen. Der Versicherer kann in diesen Versicherungsmodellen die Wahl von Ärzten,
Therapeuten und weiteren Leistungserbringern wie Spitäler, Apotheken, Sa-
3.8.2 Pflegekosten des Kindes nitätsfachgeschäfte einschränken.
BASIS der Mutter leistet für die Pflegekosten des Kindes, solange es sich BASIS CASAMED erbringt die gesetzlichen Pflichtleistungen nur, wenn sie
mit der Mutter im Spital aufhält, wenn es beim Versicherer versichert wird. von einem im gewählten Versicherungsmodell zugelassenen Leistungser-
bringer (je nach gewähltem Versicherungsmodell: Hausarzt, HMO-Arzt,
3.8.3 Geburtsvorbereitung und Stillberatung telemedizinische Institution, Apotheke, Spital etc.) erbracht oder verordnet
BASIS leistet bis CHF 150 für einen Geburtsvorbereitungskurs und erstattet werden.
die Kosten von bis zu drei Stillberatungen.
ÖKK UNO BASIS 5Die zugelassenen Leistungserbringer können die versicherte Person weiter Vorbehalten bleibt eine vertrauensärztliche Überprüfung der medizinischen
überweisen. Überweisungen durch Leistungserbringer, an die der erstbehan- Indikation.
delnde Arzt überwiesen hat, benötigen seine Zustimmung. Bei Fehlen der
Überweisung kann die Leistung gekürzt werden.
Wenn die Leistung von einem Leistungserbringer erbracht wird, der im 6. Kostenbeteiligung
gewählten Versicherungsmodell nicht zur Wahl steht, trägt die versicherte 6.1 Ordentliche Kostenbeteiligung
Person die Kosten. 6.1.1 Franchise und Selbstbehalt
Die versicherte Person beteiligt sich mit einer Franchise und einem Selbst-
Der Versicherer kann die versicherte Person bei wiederholtem bedingungs- behalt an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
widrigem Verhalten in BASIS umteilen.
Die Franchise beträgt CHF 300 pro Kalenderjahr für Erwachsene. Sie entfällt
Bei einem Auslandaufenthalt von mehr als sechs Monaten kann der Versi- bei Kindern.
cherer nach Erhalt einer Mitteilung der versicherten Person auf Ende des
laufenden Monates eine Umteilung in BASIS vornehmen, weil die Behandlung Der Selbstbehalt beträgt 10% der die Franchise übersteigenden Leistungen,
durch die im gewählten Versicherungsmodell zugelassenen Leistungserbrin- höchstens CHF 700 für Erwachsene und CHF 350 für Kinder pro Kalender-
ger nicht sichergestellt werden kann. jahr.
Bei Versicherungsmodellen mit fix gewählten Leistungserbringern (Hausarzt Die Kostenbeteiligung aller in BASIS versicherten Kinder einer Familie ist
oder HMO-Praxen), ist ein Wechsel des gewählten Arztes möglich. Ein Wech- begrenzt auf CHF 1’000 pro Kalenderjahr.
sel muss dem Versicherer gemeldet werden. Der Wechsel erfolgt auf den 1. Bei Krankenpflegeleistungen ab der 13. Schwangerschaftswoche, während
des Folgemonats. Die zur Behandlung notwendigen Unterlagen gehen an den der Niederkunft und bis 8 Wochen nach der Niederkunft wird keine Kosten-
neuen Hausarzt oder die neue HMO-Praxis. beteiligung erhoben. Für die Details wird auf das Krankenversicherungsge-
Für die Behandlungen bei Kinderärzten gilt ein Alterslimit von 18 Jahren. setz KVG und die Krankenversicherungsverordnung KVV verwiesen.
4.3 Ausnahmen 6.1.2 Selbstbehalt bei Medikamenten
BASIS CASAMED leistet für Routinebehandlungen von Augen-, Frauen- und Die versicherte Person beteiligt sich beim Bezug eines Medikamentes grund-
Kinderärzten ohne vorgängige Konsultation des laut gewähltem Versiche- sätzlich mit 10%. Für Originalpräparate, die wesentlich teurer sind als Medi-
rungsmodell zugelassenen Leistungserbringers. Führen diese Ärzte weiter- kamente mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung, gilt ein Selbstbehalt von
gehende Behandlungen durch, muss die versicherte Person ihren Hausarzt 20%. Einzelheiten regelt die Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV).
oder ihre HMO-Praxis orientieren (je nach gewähltem Modell).
6.1.3 Spitalbeitrag
BASIS CASAMED leistet im Notfall ohne Einschränkung bei der Wahl von Die versicherte Person beteiligt sich mit einem Beitrag von CHF 15 pro Tag
Ärzten und anderen Leistungserbringern. Die versicherte Person muss ihren an den Aufenthaltskosten im Spital.
Hausarzt oder ihre HMO-Praxis (je nach gewähltem Modell) innert 20 Tagen
über den Notfall informieren. Keinen Beitrag zu entrichten haben Kinder bis zum vollendeten 18. Lebens-
jahr, Jugendliche bis zum vollendeten 25. Lebensjahr, wenn sie in Ausbildung
Vorbehalten bleibt eine vertrauensärztliche Überprüfung der medizinischen sind, und Frauen ab der 13. Schwangerschaftswoche, während der Nieder-
Indikation. kunft und 8 Wochen nach der Niederkunft. Für die Details wird auf das Kran-
kenversicherungsgesetz KVG und die Krankenversicherungsverordnung KVV
verwiesen.
5. BASIS ECOPLAN
5.1 Zweck 6.2 Wahlfranchise
BASIS ECOPLAN ist eine besondere Form von BASIS. Die Wahl der Spitäler Die versicherte Person kann anstelle der ordentlichen Franchise eine höhere
ist eingeschränkt. Franchise wählen:
5.2 Grundsatz Erwachsene CHF 500
Der Versicherer bestimmt die Spitäler, denen die Behandlung der versicher- CHF 1’000
ten Person grundsätzlich anvertraut ist. CHF 1’500
CHF 2’000
BASIS ECOPLAN leistet nicht, wenn die Leistung von einem Spital erbracht CHF 2’500
wird, das nicht zur Wahl steht. Die Kosten trägt die versicherte Person.
Der Versicherer kann die versicherte Person bei wiederholtem bedingungs- Kinder CHF 200
widrigem Verhalten in BASIS umteilen. CHF 400
Bei einem Auslandaufenthalt von mehr als sechs Monaten kann der Versi- CHF 600
cherer nach Erhalt einer Mitteilung der versicherten Person auf Ende des Die Kostenbeteiligung aller in BASIS versicherten Kinder einer Familie ist
laufenden Monates eine Umteilung in BASIS vornehmen, weil die Behandlung begrenzt auf die zweifache Kostenbeteiligung (Wahlfranchise und Selbst-
durch das zuständige Spital nicht sichergestellt werden kann. behalt) eines Kindes.
Haben die Kinder unterschiedliche Wahlfranchisen, bemisst sich die Kosten-
5.3 Ausnahmen beteiligung aller in BASIS versicherten Kinder einer Familie an der höchsten
BASIS ECOPLAN leistet bei Behandlungen, die in einem ECOPLAN-Spital Franchise.
nicht erbracht werden können.
BASIS ECOPLAN leistet im Notfall ohne Einschränkung bei der Wahl des
Spitals.− die Übertragung der Informationspflicht auf den Administrativvertrags-
7. Prämie partner,
7.1 Prämienfestsetzung − ein abweichendes Verfahren bei Leistungsabwicklung und Kostenbetei-
Der Versicherer legt die Prämien fest. Sie können kantonal und regional nach ligung und
Kostenunterschieden abgestuft werden. − ein vereinfachtes Verfahren bei Unfallausschluss.
7.2 Prämienreduktionen
Reduzierte Prämien gelten für versicherte Personen 9. Rechtspflege
− bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, 9.1 Verfügung
− bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, Ist eine versicherte oder antragstellende Person mit einem Entscheid nicht
− bei Sistierung der Unfalldeckung, einverstanden, erlässt der Versicherer auf Verlangen innert 30 Tagen eine
− mit Wahlfranchise, schriftliche, begründete Verfügung mit Rechtsmittelbelehrung.
− in BASIS CASAMED und
− in BASIS ECOPLAN. 9.2 Einsprache
Gegen diese Verfügung kann beim Versicherer innert 30 Tagen seit Zustel-
7.3 Prämienverbilligung lung Einsprache erhoben werden. Der Versicherer prüft die Einsprache und
Die individuelle Prämienverbilligung richtet sich nach Art. 65 KVG. erlässt einen schriftlichen, begründeten Einspracheentscheid mit Rechts-
mittelbelehrung.
7.4 Prämienbefreiung bei Militär- und Zivildienst
Prämienbefreit sind versicherte Personen, die an mehr als 60 aufeinander 9.3 Kantonales Versicherungsgericht
folgenden Tagen der Militärversicherung (MV) unterstellt sind. Gegen Einspracheentscheide kann beim kantonalen Versicherungsgericht
innert 30 Tagen seit Zustellung des Einspracheentscheides Beschwerde er-
7.5 Prämienzahlung hoben werden.
7.5.1 Fälligkeit und Zahlungsperiode
Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung oder
Die Prämie ist im Voraus zu bezahlen. Die kürzeste Zahlungsperiode ist der Ka-
den Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an
lendermonat. Die Prämie ist ohne Unterbruch zu entrichten, auch bei Krank-
deren Aufhebung oder Änderung hat.
heit, Unfall, Arbeitsunfähigkeit oder bei Ruhen der Anspruchsberechtigung.
Zuständig ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die ver-
7.5.2 Zahlungsverzug sicherte Person resp. der Beschwerde führende Dritte Wohnsitz hat. Das
Bezahlt die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen Versicherungsgericht kann auch angerufen werden, wenn der Versicherer
nicht, stellt der Versicherer ihr nach mindestens einer schriftlichen Mahnung innert Frist keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt.
eine Zahlungsaufforderung zu. Darin setzt der Versicherer eine Nachfrist Befindet sich der Wohnsitz der versicherten Person oder des Beschwerde
von dreissig Tagen an und weist die versicherte Person auf die Folgen des führenden Dritten im Ausland, so ist das Versicherungsgericht desjenigen
Zahlungsverzuges hin. Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsauffor- Kantons zuständig, in dem sich der letzte schweizerische Wohnsitz befand
derung die Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinsen nicht innert der oder in dem der letzte schweizerische Arbeitgeber seinen Sitz hat. Lässt
gesetzten Frist, leitet der Versicherer die Betreibung ein. sich keiner dieser Orte ermitteln, ist das Versicherungsgericht am Sitz des
Die durch Zahlungsausstände verursachten Mahn- und Umtriebsspesen ge- Versicherers zuständig.
hen zulasten der versicherten Person.
9.4 Rechtskraft
Solange die versicherte Person ihre ausstehenden Prämien und Kostenbe-
Die Verfügung oder der Einspracheentscheid des Versicherers erwächst mit
teiligungen sowie die Verzugszinsen und Betreibungskosten nicht vollständig
unbenutztem Ablauf der Einsprache- oder Beschwerdefrist oder mit rechts-
bezahlt hat, kann sie den Versicherer nicht wechseln.
kräftiger Abweisung der Beschwerde in Rechtskraft. Die auf Geldzahlungen
7.5.3 Verpfändung und Abtretung gerichteten rechtskräftigen Verfügungen sind vollstreckbaren Gerichtsur-
Forderungen gegenüber dem Versicherer können nicht verpfändet und nur in teilen im Sinne von Art. 80 des Gesetzes über Schuldbetreibung und Konkurs
den vom KVG vorgesehenen Fällen abgetreten werden. (SchKG) gleichgestellt.
9.5 Rechtsschutz
8. Administrativvertrag Bei Honorarstreitigkeiten der versicherten Person mit Leistungserbringern
8.1 Im Allgemeinen gemäss KVG kann der Versicherer auf Begehren der versicherten Person sei-
Der Versicherer kann Administrativverträge für bestimmte Personengruppen ne Vertretung vor den zuständigen Gerichten auf seine Kosten übernehmen,
abschliessen. sofern das Rechtsbegehren nicht aussichtslos erscheint.
8.2 Abweichende Bedingungen
Es gelten grundsätzlich die gleichen Leistungen und Prämien wie für andere 10. Schlussbestimmungen
versicherte Personen . 10.1 Änderungen
Änderungen dieser AVB werden der versicherten Person durch schriftliche
Die Versicherungsbedingungen können von diesen AVB abweichen. Die Bedin- Mitteilung, in der Versichertenzeitschrift oder durch amtliche Publikation
gungen des Administrativvertrags gehen diesen AVB vor. mitgeteilt.
Abweichende Bedingungen betreffen insbesondere
− ein vereinfachtes Aufnahmeverfahren, 10.2 Inkraftsetzung
− einen anderen Prämienzahlungsmodus, Diese AVB treten am 1.1.2022 in Kraft und ersetzen alle vorhergehenden
− den Administrativvertragspartner als Drittzahler, Ausgaben.
ÖKK UNO BASIS 7Gemeinsame Bestimmungen
ÖKK Versicherungen AG, Ausgabe 1.1.2022
INHALTSVERZEICHNIS
1. Versicherungsgrundlagen 9 8. Prämien und Zahlungen 13
1.1 Grundsatz 9 8.1 Prämienfestsetzung 13
1.2 Versicherungsträger 9 8.2 Anpassung der Prämientarife und der Kostenbeteiligung 13
1.3 Gegenstand der Versicherung 9 8.3 Prämienzahlung 13
1.4 Allgemeine Versicherungsbedingungen 9 8.4 Überschussbeteiligung 14
1.5 Bedingungen für die Rahmenverträge resp. 8.5 Leistungsfreiheits-Rabatt (LFR) 14
Kollektivversicherungen9 8.6 Sonstige Zahlungsbestimmungen 14
1.6 Versicherungsvertragsgesetz 9
9. Leistungen Dritter 15
2. Versicherungsabteilungen 9 9.1 Subsidiarität 15
2.1 Versicherungsmöglichkeiten 9 9.2 Sozialversicherungen 15
2.2 Gewählte Versicherungsabteilungen 9 9.3 Vorleistungen und Regress 15
9.4 Überversicherung 15
3. Versicherte Personen 9
3.1 Einzelversicherung 9 10. Datenschutz 15
3.2 Rahmenvertrag resp. Kollektivversicherung 9 10.1 Gesetzliche Grundlagen 15
10.2 Bearbeitungszweck 15
4. Beginn und Dauer der Versicherung 9 10.3 Datenweitergabe an Dritte zur Bearbeitung 15
4.1 Verfahren bei Versicherungsabschluss 9 10.4 Aufbewahrung der Daten 15
4.2 Beginn der Versicherung 10
4.3 Dauer der Versicherung 10 11. Mitteilungen 15
4.4 Änderung der Versicherung 10
4.5 Sistierung der Versicherung 10 12. Formvorschrift 15
5. Beendigung der Versicherung 10 13. Gerichtsstand 15
5.1 Kündigung durch den Versicherungsnehmer 10
5.2 Kündigung durch den Versicherer 11
5.3 Übrige Beendigungsgründe 11
6. Leistungen 11
6.1 Begriffsdefinitionen 11
6.2 Leistungsbereich 12
6.3 Versicherte Leistungen 12
6.4 Leistungsbeschränkungen 12
7. Mitwirkungspflichten bei Krankheit und Unfall 13
7.1 Meldepflicht 13
7.2 Schadenminderung 13
7.3 Auskunftspflicht 13
ÖKK UNO Gemeinsame Bestimmungen 81.6 Versicherungsvertragsgesetz
1. Versicherungsgrundlagen Soweit in den Vertragsbestimmungen keine abweichenden Regelungen fest-
1.1 Grundsatz gehalten sind, gelten, auch für Verträge die vor dem 1. Januar 2022 abge-
In Ergänzung zur Krankenversicherung nach KVG werden gemäss diesen All- schlossen wurden, die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Versi-
gemeinen Versicherungsbedingungen (nachfolgend AVB ÖKK UNO genannt) cherungsvertrag (VVG) vom 2. April 1908 in der Fassung vom 1. Januar 2022.
Zusatzversicherungen und weitere Versicherungen angeboten.
1.2 Versicherungsträger 2. Versicherungsabteilungen
Versicherungsträgerin ist die ÖKK Versicherungen AG, Landquart (nachfol- 2.1 Versicherungsmöglichkeiten
gend Versicherer genannt). Die Versicherungsabteilungen nach diesen AVB ÖKK UNO sind:
Versicherungsträgerin der Gesundheitsrechtsschutzversicherung ÖKK PROTECT − ÖKK ALLGEMEINER ZUSATZ und ÖKK PRIVAT-ZUSATZ
und der Reiserechtsschutzversicherung von ÖKK TOURIST ist die Coop − ÖKK OPTIMA
Rechtsschutz AG, Aarau. − ÖKK PREMIUM
Versicherungsträgerin der Annullierungskosten-Versicherung sowie der Rei- − ÖKK KOMBI: ALLGEMEIN, HALBPRIVAT, PRIVAT, GLOBAL, FLEX, KOMFORT
segepäck-Versicherung von ÖKK TOURIST ist die Helvetia Schweizerische − ÖKK PRIVAT UNFALL
Versicherungsgesellschaft AG, St. Gallen. Zuständig für diese Versicherun- − ÖKK FAMILY
gen ist die Europäische Reiseversicherung, Zweigniederlassung der Helvetia − ÖKK FAMILY FLEX
Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG, mit Sitz in Basel. − ÖKK SALTO
− ÖKK MONDIAL
Versicherungsträgerin der ÖKK Risikokapitalversicherung bei Tod oder Inva- − ÖKK DENTAL
lidität durch Unfall ist die SOLIDA Versicherungen AG, Zürich. − ÖKK TOURIST
Versicherungsträgerin der ÖKK Risikokapitalversicherung bei Tod oder In- − ÖKK PROTECT
validität durch Krankheit ist die Helvetia Schweizerische Lebensversiche- − ÖKK Risikokapital bei Tod oder Invalidität durch Unfall
rungsgesellschaft AG, Basel. − ÖKK Risikokapital bei Tod oder Invalidität durch Krankheit
− ÖKK COMPENSA
1.3 Gegenstand der Versicherung − ÖKK BLV TAGGELD
Versichert sind die finanziellen Folgen von Krankheit, Unfall und Mutter- Einzelne Versicherungsabteilungen werden mit CASAMED- und / oder
schaft sowie im Zusammenhang mit Reisezwischenfällen Personen-Assis ECOPLAN-Varianten geführt.
tance, Annullierungskosten, Reisegepäck und Reiserechtsschutz während
der Dauer, für die die Versicherung abgeschlossen ist. 2.2 Gewählte Versicherungsabteilungen
Sofern es in den Bestimmungen der einzelnen Versicherungsabteilungen vor- In der Versicherungspolice werden die abgeschlossenen Versicherungsab-
gesehen ist, kann die Unfalldeckung ausgeschlossen werden. teilungen festgehalten. Besondere Bestimmungen oder Vereinbarungen, die
Bei den Risikokapitalversicherungen für Tod und Invalidität infolge Unfalls von den AVB ÖKK UNO abweichen, sind ebenfalls in der Versicherungspolice
oder Krankheit handelt es sich um Summenversicherungen. Bei allen übrigen vermerkt.
Zusatz- und Ergänzungsversicherungen handelt es sich um Schadenversi-
cherungen.
3. Versicherte Personen
3.1 Einzelversicherung
1.4 Allgemeine Versicherungsbedingungen
Versichert sind die in der Versicherungspolice aufgeführten Personen.
Die AVB ÖKK UNO regeln das Versicherungsverhältnis, soweit nicht im einzel-
nen Vertrag besondere Bedingungen vereinbart sind.
3.2 Rahmenvertrag resp. Kollektivversicherung
Die Gemeinsamen Bestimmungen der AVB ÖKK UNO (nachfolgend GB ÖKK Im Rahmen- resp. Kollektivvertrag wird der Kreis der versicherten bzw. ver-
UNO genannt) gelten für alle nachfolgend aufgeführten Versicherungsabtei- sicherbaren Personen festgelegt.
lungen. Einzelheiten über die Leistungen sind in den Bestimmungen der ein-
Versichert sind die in der Versicherungspolice aufgeführten Personen oder
zelnen Versicherungsabteilungen enthalten. Soweit die einzelnen Versiche-
Personengruppen.
rungsabteilungen von den GB ÖKK UNO abweichen, gehen die Bestimmungen
der einzelnen Versicherungsabteilung den GB ÖKK UNO vor.
4. Beginn und Dauer der Versicherung
1.5 Bedingungen für die Rahmenverträge resp.
4.1 Verfahren bei Versicherungsabschluss
Kollektivversicherungen
4.1.1 Antrag
Die AVB ÖKK UNO gelten auch für die Rahmenverträge resp. Kollektiv
Der Antrag auf Versicherungsabschluss erfolgt schriftlich. Die auf dem For-
versicherungen im Bereich der Heilungskosten. Im einzelnen Rahmen- resp.
mular gestellten Fragen sind durch die antragstellende Person vollständig
Kollektivvertrag können abweichende Bedingungen vereinbart werden; dies
und wahrheitsgetreu zu beantworten.
betrifft insbesondere Aufnahme, Leistungsumfang, Prämienfestsetzung,
Versicherungsdauer, Kündigung und die Aufteilung von Rechten und Pflich- Nicht handlungsfähige Personen können nur durch ihre gesetzlichen Vertre-
ten zwischen dem Versicherungsnehmer und der versicherten Person. ter versichert werden.
Die Bestimmungen im Rahmen- resp. Kollektivvertrag gehen den AVB ÖKK
4.1.2 Auskunftspflicht
UNO vor.
Werden bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben ge-
macht, so kann der Versicherer den Vertrag innert vier Wochen seit Kenntnis
der Anzeigepflichtverletzung kündigen.
ÖKK UNO Gemeinsame Bestimmungen 9Bei Vertragsauflösung erlischt auch die Leistungspflicht des Versicherers 4.4.2 Änderung durch den Versicherer
für bereits eingetretene Schäden, soweit deren Eintritt oder Umfang durch Treten nach Versicherungsabschluss in den Rahmenbedingungen für die
die nicht oder unrichtig angezeigte erhebliche Gefahrstatsache beeinflusst Versicherung der finanziellen Folgen von Krankheit, Mutterschaft und Un-
worden ist. Soweit die Leistungspflicht schon erfüllt worden ist, hat der Ver- fall weitreichende Veränderungen ein, so ist der Versicherer berechtigt, die
sicherer Anspruch auf Rückerstattung. AVB anzupassen. Zu diesen weitreichenden Veränderungen gehören z. B. die
Mit dem Antrag auf Versicherungsabschluss ermächtigt die antragstellende Erhöhung der Anzahl von medizinischen Leistungserbringern oder neue Ka-
Person den Versicherer, bei Medizinalpersonen sowie bei anderen Versiche- tegorien von medizinischen Leistungserbringern, Ausbau des medizinischen
rern die für den Versicherungsabschluss und für die Abklärung einer späte- Leistungsangebots, Einführung neuer kostenintensiver Therapieformen oder
ren Leistungspflicht notwendigen Auskünfte einzuholen. Medikamente und ähnliche Entwicklungen oder Änderungen in der Gesetz-
gebung über die Sozialversicherung.
Der Versicherer kann ein ärztliches Zeugnis oder auf seine Kosten eine ärzt-
liche Untersuchung verlangen. Diese neuen AVB werden dem Versicherungsnehmer 30 Tage im Voraus mit-
geteilt. Er hat das Recht, innert 30 Tagen seit der Mitteilung auf das Datum
Der Versicherungsnehmer hat dafür zu sorgen, dass er alle notwendigen An- der Vertragsänderung hin von den betroffenen Versicherungsabteilungen zu-
gaben über die versicherte Person machen kann. rückzutreten. Erfolgt keine Kündigung seitens des Versicherungsnehmers,
heisst dies, dass der Versicherungsnehmer den neuen AVB zustimmt.
4.1.3 Unterlagen, Dokumente
Bei Versicherungsabschluss erhält der Versicherungsnehmer: 4.5 Sistierung der Versicherung
− die Versicherungspolice und 4.5.1 Voraussetzung
− die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Jeweils aktuelle Allgemeine Die Sistierung der Versicherung in allen oder einzelnen Versicherungsabtei-
Versicherungsbedingungen sind zu finden unter www.oekk.ch/avb. Ein lungen kann beantragt werden, soweit nachweislich eine anderweitige Ver-
gedrucktes Exemplar kann bei jeder ÖKK Agentur verlangt werden.). sicherungsdeckung besteht.
Für die Vereinbarung einer Sistierung gilt das gleiche Verfahren wie für den
4.1.4 Widerrufsrecht
Neuabschluss einer Versicherung. Während der Sistierung wird eine redu-
Der Antrag auf Versicherungsabschluss kann innerhalb von 14 Tagen seit der
zierte Prämie erhoben.
Beantragung zurückgezogen werden. Mit Abgabe der Widerrufserklärung
fallen sämtliche Verpflichtungen des Versicherers dahin.
4.5.2 Dauer und Umfang der Sistierung
Die Frist ist eingehalten, wenn der Versicherungsnehmer dem Versicherer Die Sistierung beginnt nach Antragstellung frühestens am Monatsanfang
am letzten Tag der Widerrufsfrist seinen Widerruf mitteilt oder seine Wider- nach Eintritt des Sistierungsgrundes.
rufserklärung der Post übergibt.
Die Sistierung muss für mindestens drei Monate beantragt und kann für eine
Dauer von bis sechs Jahren abgeschlossen werden. Eine weitere Verlän-
4.2 Beginn der Versicherung
gerung der Sistierung kann beantragt werden. Kann der Versicherer einer
Die Versicherung beginnt mit dem auf der Versicherungspolice bestätigten
Verlängerung nicht zustimmen, erlischt der Vertrag.
Datum.
Bei Auslandaufenthalt ist eine Kontaktadresse in der Schweiz anzugeben.
4.3 Dauer der Versicherung Bei Wegfall des Sistierungsgrundes lebt der Versicherungsschutz vollum-
4.3.1 Im Allgemeinen fänglich wieder auf, wenn dies innert 30 Tagen verlangt wird. Wird der Ver-
Die Versicherung dauert jeweils ein Kalenderjahr vom 1. Januar bis 31. De- sicherungsschutz nicht innert dieser Frist reaktiviert, erlischt die Versiche-
zember. rung ohne Weiteres.
4.3.2 Längere Versicherungsdauer
Bei Abschluss einer Versicherung für die Dauer von mindestens drei vollen 5. Beendigung der Versicherung
Kalenderjahren kann ein Rabatt gewährt werden. 5.1 Kündigung durch den Versicherungsnehmer
5.1.1 Ordentliche Kündigung
4.3.3 Zeitpunkt des Versicherungsabschlusses Die Versicherung bzw. eine Versicherungsabteilung kann jeweils bis spä-
Der Versicherungsabschluss ist jederzeit möglich, auch während des Kalen- testens 30. September auf den 31. Dezember schriftlich gekündigt werden.
derjahres. Die Prämie bemisst sich nach der verbleibenden Versicherungs- Abweichende Kündigungsbestimmungen in den einzelnen Versicherungsab-
dauer. teilungen bleiben vorbehalten.
4.3.4 Verlängerung der Versicherung 5.1.2 Kündigung im Schadenfall
Der Versicherungsvertrag verlängert sich nach jedem Jahresablauf still- Nach jedem Schadenfall, für den der Versicherer Leistungen erbracht hat,
schweigend um ein weiteres Jahr, wenn er nicht vom Versicherungsnehmer kann der Versicherungsnehmer innert 14 Tagen seit der Auszahlung oder
unter Einhaltung der ordentlichen Kündigungsfrist gekündigt wird. seit er von der Leistungsübernahme durch den Versicherer Kenntnis hat,
schriftlich vom entsprechenden Teil des Vertrages zurücktreten. Die Prämie
4.4 Änderung der Versicherung ist bis zur Beendigung des Vertrages geschuldet.
4.4.1 Änderung durch den Versicherungsnehmer
Anträge auf eine Abänderung des Versicherungsvertrages mit einer erhöhten 5.1.3 Übertrittsrecht bei Kündigung des Rahmen- resp.
Deckung respektive Anträge, für die eine Gesundheitsdeklaration verlangt Kollektivvertrages
wird, gelten als Antrag auf einen neuen Versicherungsvertrag. Versicherten Personen, deren Versicherung wegen Kündigung des Rahmen-
Bei Herabsetzung der Versicherungsdeckung gelten die Bestimmungen über resp. Kollektivvertrages dahinfällt, steht das Recht auf Wechsel in die Ein-
die Kündigung. zelversicherung ohne neue Gesundheitsdeklaration offen.
ÖKK UNO Gemeinsame Bestimmungen 10Das Übertrittsrecht muss innert 30 Tagen seit Beendigung des Rahmen- e) Muskelzerrungen,
resp. Kollektivvertrages geltend gemacht werden. f) Sehnenrisse,
Kein Übertrittsrecht besteht, wenn der Versicherungsnehmer einen neuen g) Bandläsionen und
Kollektivvertrag für diesen Personenkreis bei einem anderen Versicherer h) Trommelfellverletzungen.
abgeschlossen hat. Keine Körperschädigung im Sinne des obigen Absatzes stellen nicht unfall-
bedingte Schäden an Sachen dar, die infolge einer Krankheit eingesetzt wor-
5.1.4 Kündigungseingang den sind und einen Körperteil oder eine Körperfunktion ersetzen.
Bei Kündigung ist das Datum des Kündigungseingangs beim Versicherer Ebenfalls als Unfälle gelten Berufskrankheiten, die gemäss Unfallversiche-
massgebend (und nicht das Datum des Poststempels). Dies gilt sinngemäss rungsgesetz als Unfälle anerkannt sind.
für die Wahrnehmung des Übertrittsrechtes in die Einzelversicherung.
6.1.4 Mutterschaft
5.2 Kündigung durch den Versicherer Mutterschaft umfasst Schwangerschaft und Niederkunft sowie die nachfol-
Das ordentliche Kündigungsrecht und das Kündigungsrecht im Schadenfall gende Erholungszeit der Mutter. Leistungen im Zusammenhang mit Schwan-
stehen nur dem Versicherungsnehmer zu. gerschaft und Geburt sind gleich versichert wie Krankheit, wenn die Versi-
Insbesondere in den folgenden Fällen hat der Versicherer jedoch ein Kündi- cherung beim Versicherer für die Mutter zum Zeitpunkt der Geburt schon
gungsrecht: mindestens 270 Tage gedauert hat oder bei vorheriger gleichwertiger Versi-
a) Bei der kollektiven Taggeldversicherung cherung durch einen anderen Versicherer, wenn der Versicherungsabschluss
b) bei einer Anzeigepflichtverletzung bei Antragstellung mindestens 270 Tage vor der Geburt bestätigt worden ist.
c) bei versuchtem oder vollendetem Versicherungsmissbrauch
d) aus wichtigem Grund (gemäss Art. 35b VVG) 6.1.5 Geburtsgebrechen
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Ge-
5.3 Übrige Beendigungsgründe burt bestehen.
Die Versicherung erlischt zudem in folgenden Fällen:
a) beim Tod der versicherten Person 6.1.6 Akutspital
b) bei Wegzug ins Ausland (ausser wenn die Versicherung sistiert wurde) Als Akutspitäler gelten Heilanstalten, die diejenigen medizinischen und pfle-
c) bei Erreichen der für den Versicherungsschutz gesetzten Altersgrenze gerischen Dienstleistungen erbringen können und über diejenige technische
d) bei endgültiger Erschöpfung der Bezugsrechte für sämtliche Leistungen Infrastruktur verfügen, die zur Behandlung von akuten Erkrankungen, Unfäl-
in einer Versicherungsabteilung len und für Geburten notwendig sind, die dauernde ärztliche Überwachung
e) wenn der Vertrag nach Erreichen der maximalen Versicherungsdauer in erfordern.
ÖKK MONDIAL oder bei Sistierung nicht verlängert wird
f) in den gesetzlich vorgesehenen Fällen, insbesondere bei ausstehender 6.1.7 Akutbehandlungen
Prämie oder Kostenbeteiligung (siehe dazu Ziff. 8.3.2.) Unter Akutbehandlungen werden ausschliesslich stationäre Behandlungen
in Akutspitälern (ohne psychiatrische Kliniken und Rehabilitationskliniken)
verstanden.
6. Leistungen
6.1 Begriffsdefinitionen 6.1.8 Psychiatrische Klinik
6.1.1 Krankheit Eine psychiatrische Klinik, auch Nervenklinik oder verkürzend Psychiatrie
Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychi- genannt, ist ein spezialisiertes Krankenhaus zur Behandlung psychischer
schen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizini- Störungen und psychiatrischer Erkrankungen.
sche Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit
zur Folge hat. 6.1.9 Rehabilitationsklinik
Als Rehabilitationskliniken gelten Institutionen, die über die notwendigen
6.1.2 Chronische Krankheit medizintechnischen und infrastrukturellen Voraussetzungen sowie das aus-
Zustände dauernder gleichförmiger Beeinträchtigung der Gesundheit, die reichend qualifizierte ärztliche, pflegerische und therapeutische Fachperso-
zwar Pflege, nicht aber ständiges ärztliches Pikett erfordern, gelten als nal verfügen, um spezifische und gezielte stationäre Rehabilitationsmass-
chronische Krankheit. nahmen durchzuführen.
6.1.3 Unfall 6.1.10 Ausprägungen von Akutspitälern, psychiatrischen Kliniken und
Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines Rehabilitationskliniken
ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine 6.1.10.1 Listenspital
Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit Eine Institution, die gemäss Art. 39 KVG auf einer kantonalen Spitalliste auf-
oder den Tod zur Folge hat. geführt ist. Diese Institution gilt als vom Versicherer anerkannt.
Folgende abschliessend aufgeführten Körperschädigungen sind Unfällen 6.1.10.2 Vertragsspital
gleichgestellt, sofern sie nicht vorwiegend auf eine Erkrankung oder Abnüt- Eine Institution, mit der der Versicherer Vereinbarungen über die Tariffest-
zung zurückzuführen sind: setzung getroffen hat oder deren Tarife vom Versicherer anerkannt sind.
a) Knochenbrüche, Eine Liste dieser anerkannten Institutionen kann beim Versicherer eingese-
b) Verrenkungen von Gelenken, hen werden.
c) Meniskusrisse,
d) Muskelrisse,
ÖKK UNO Gemeinsame Bestimmungen 116.1.10.3 Anderes Spital 6.4 Leistungsbeschränkungen
Eine Institution, die nicht auf einer kantonalen Spitalliste aufgeführt ist und 6.4.1 Vorbestandene Krankheiten und Unfälle
deren Tarife vom Versicherer nicht anerkannt sind. Bei einer Höherversicherung erfolgt in der neuen Versicherungsabteilung
oder Klasse keine Beschränkung für jene Leistungen, die bereits in der bis-
6.1.11 KVG-Arzt herigen Versicherungsabteilung abgedeckt waren.
Ein Arzt gilt dann als KVG-Arzt, wenn er die Zulassungsbedingungen zur Der Versicherer kann Krankheiten und Folgen von Unfällen, die bei Versi-
Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (gemäss cherungsabschluss bestehen oder bestanden haben, von der Versicherungs
KVG) erfüllt. Ärzte sind zugelassen, wenn sie das eidgenössische Diplom deckung ausnehmen.
besitzen und über eine vom Bundesrat anerkannte Weiterbildung verfügen.
Die Deckungseinschränkung wird der versicherten Person schriftlich mit-
6.1.12 Zahnarzt geteilt.
Als Zahnarzt gilt, wer das entsprechende eidgenössische oder ein gleichwer-
tiges Diplom besitzt oder wem der Kanton aufgrund eines wissenschaftli- 6.4.2 Leistungsausschluss
chen Befähigungsausweises die Bewilligung zur Berufsausübung erteilt hat. Kein Anspruch auf Versicherungsleistungen besteht
a) bei Krankheiten und Unfallfolgen, die bei Versicherungsabschluss schon
6.2 Leistungsbereich bestanden haben und vom Versicherer von der Versicherung ausge-
6.2.1 Örtlicher Leistungsbereich schlossen wurden;
Die Versicherung gilt grundsätzlich für Leistungen in der Schweiz und bei b) bei Krankheiten und Unfallfolgen, die bei der Antragstellung schon be-
notfallmässiger Behandlung weltweit. Die Bestimmungen über die örtliche standen haben und nicht oder nur unvollständig angegeben wurden;
Geltung gemäss den Versicherungsbestimmungen der einzelnen Versiche- c) während einer Karenzfrist;
rungsabteilungen gehen vor. d) wenn eine Behandlung nicht zur Behebung einer Gesundheitsstörung
oder deren Folgen dient. Vorbehalten bleiben Massnahmen, die den dro-
Für Grenzgänger besteht der Versicherungsschutz auch für Leistungen an henden Eintritt oder die Verschlimmerung einer Gesundheitsstörung ver-
ihrem Wohnsitz. hindern, wenn bereits ein krankhafter Zustand vorliegt;
e) bei Behandlungen durch einen vom Versicherer nicht anerkannten Leis-
6.2.2 Zeitlicher Leistungsbereich tungserbringer;
Ein Leistungsanspruch besteht während der Dauer der Versicherung. Für f) bei Zahnbehandlungen, soweit in der abgeschlossenen Versicherungsab-
Kosten, die nach Beendigung der Versicherung anfallen, besteht keinerlei teilung die Deckung nicht ausdrücklich geregelt ist;
Leistungsanspruch; vorbehalten bleiben periodische Leistungsverpflichtun- g) bei Sistierung der Versicherung;
gen im Sinne von Art. 35c VVG. h) bei Zahlungsverzug vom Ablauf der Mahnfrist an bis zur vollständigen
Entscheidend ist das Behandlungsdatum oder der Zeitpunkt der Inanspruch- Bezahlung sämtlicher Verpflichtungen;
nahme der versicherten Leistung. i) bei Beteiligung an kriegerischen Handlungen, Unruhen und Ähnlichem
sowie bei ausländischem Militärdienst;
6.3 Versicherte Leistungen j) bei Krankheiten und Unfällen als Folge von kriegerischen Ereignissen,
6.3.1 Leistungsumfang deren Ausbruch bereits länger als 14 Tage zurückliegt;
Versichert sind die Leistungen gemäss der in der Versicherungspolice auf- k) bei Krankheiten und Unfällen als Folge der aktiven Teilnahme an strafba-
geführten Deckung und gemäss den Bestimmungen für die einzelnen Versi- ren Handlungen, Schlägereien und anderen Gewalttätigkeiten;
cherungsabteilungen. l) bei Folgen von Erdbeben und anderen Naturkatastrophen;
m) bei Gesundheitsschädigungen als Folge industrieller Grossschadenser-
6.3.2 Wirtschaftlichkeit der Behandlung eignisse oder bei Schädigungen aus Atomenergie;
Behandlungen sind gedeckt, wenn sie wirtschaftlich, wirksam, zweckmäs- n) bei Organtransplantationen gemäss Krankenpflege-Leistungsverord-
sig und medizinisch notwendig sind. Das heisst, die Kosten medizinischer nung (KLV), Anhang 1 zur Transplantationschirurgie, unabhängig davon,
Behandlungen werden übernommen, soweit sie sich auf das im Interesse wo die Transplantation durchgeführt wird;
der versicherten Person liegende und dem Behandlungszweck nach erfor- o) bei gesetzlichen und vereinbarten Kostenbeteiligungen der obligatori-
derliche Mass beschränken. schen Krankenpflegeversicherung und
Der Versicherer kann zum Zwecke der optimalen Betreuung seiner versi- p) bei epidemischen Erkrankungen.
cherten Personen mit den zugelassenen Leistungserbringern begleitende Allfällige weitere Leistungsausschlüsse sind in den Bestimmungen der ein-
Massnahmen vereinbaren, mit dem Ziel durch verbesserte Zusammenarbeit zelnen Versicherungsabteilungen festgehalten.
mit und der Koordination zwischen den Leistungserbringern und dem Ver-
sicherer die für die versicherte Person wirksamste, zweckmässigste und 6.4.3 Leistungseinschränkungen
wirtschaftlichste Behandlung sicherzustellen. Der Versicherer kann mit der Leistungen können gekürzt werden
Durchführung dieser Massnahmen einen Gesundheitsberater beauftragen. a) bei grobfahrlässigem Herbeiführen der Krankheit oder des Unfalls, ins-
Bei offensichtlich übersetzter Rechnungsstellung kann der Versicherer seine besondere infolge Missbrauchs von Alkohol, Medikamenten oder anderer
Leistungen entsprechend kürzen oder seine Zahlung von der Zession der Re- Drogen;
duktionsforderung abhängig machen. b) bei Gesundheitsschädigungen, die auf ein Wagnis zurückzuführen sind,
d.h. wenn sich die versicherte Person einer besonders grossen Gefahr
6.3.3 Behandlungen durch anerkannte medizinische Leistungserbringer aussetzt, ohne Vorkehrungen zu treffen oder treffen zu können, die das
Behandlungen durch Medizinalpersonen oder medizinische Institutionen sind Risiko auf ein vernünftiges Mass reduzieren. Ausgenommen sind Ret-
versichert, wenn diese gemäss KVG anerkannt sind. Die Leistungen anderer tungshandlungen zugunsten von Personen. Als Wagnis im Sinne dieser
Personen oder Institutionen sind versichert, soweit dies in den einzelnen Bestimmung gilt insbesondere die Teilnahme an Rennen mit Motorfahr-
Versicherungsabteilungen vorgesehen ist. zeugen oder an einem Training dazu;
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