Risiken und Möglichkeiten der Entfernung - Deutsches Ärzteblatt
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TATTOOS
Risiken und Möglichkeiten
der Entfernung
Tattoos bergen eine Reihe gesundheitlicher Risiken. Sie sollten nur mittels medizinisch
anerkannter Verfahren und von geschultem Personal in entsprechenden Einrichtungen
entfernt werden. Goldstandard ist die Lasertherapie, allerdings ist der Erfolg nicht garantiert.
er Begriff „Tattoo“ wird vom Tahitianischen Klassifikation von Tattoos
D „ta-tau“ („schlagen“) abgeleitet und bezeich-
net die Musterung der Haut durch das Einbringen
Tätowierungen können allgemein in 5 verschiedene
Gruppen eingeteilt werden (5):
von Farbpigmenten. Erstmals tauchte dieses Wort in ● Professionelle Tattoos werden von einem Täto-
„Captain Cook’s Journal“ im Juli 1769 auf und wur- wierer mittels einer Tätowierungsmaschine, die
de seitdem mehr oder weniger unverändert in den eu- gleichmäßig tiefe dermale Injektionen ermöglicht,
ropäischen Wortschatz übernommen (1). appliziert. Die Tätowierungsfarben bestehen typi-
In den letzten 3 Jahrzehnten hat die Popularität scherweise aus organischen oder anorganischen
von Tattoos enorm zugenommen; sie sind inzwi- Pigmentpartikeln, die oft, um ein breites Farben-
schen auch in der Mitte der Gesellschaft populär (2). spektrum zu generieren, gemischt werden. Im
Gemäß einer Statistik aus dem Jahr 2015 (The Harris Laufe der Zeit können die Tattoofarben verblas-
Poll) sind etwa 3 von 10 US-Bürgern (29 %) täto- sen, da die Pigmente ausbleichen oder auch in re-
wiert, während es 4 Jahre zuvor lediglich jeder Fünf- gionale Lymphknoten migrieren können.
te war (21 %) (3). ● Amateurtattoos sind meist selbst und ohne pro-
Im Juli 2018 wurden im Auftrag des Bundesinstituts fessionelles Gerät gestochen. Auf diese Weise
für Risikobewertung 1 009 Bundesbürger ab 14 Jahren werden weniger Farbpartikel in die Haut einge-
telefonisch zum Thema Tätowierungen befragt. Dem- bracht als beim professionellen Tattoo, was in der
nach haben 12 % der deutschen Bevölkerung angege- Regel ein leichteres Entfernen mittels Laserthera-
ben, sich bereits ein Tattoo gestochen haben zu lassen pie ermöglicht. Diese Tattoos wirken oft verwa-
Abbildung 1:
(4). 40 % aller Befragten schätzten das gesundheitliche schen, und eine ehemals schwarze Farbe erscheint
Tattoo am rechten
Oberarm einer Pa- Risiko durch Tätowierungen als eher hoch oder sehr in blaugrauen Farbtönen.
tientin vor Therapie hoch ein, wohingegen 49 % ein eher niedriges oder ● Kosmetische Tattoos werden als sogenanntes Per-
(Ergebnisse nach sehr niedriges gesundheitliches Risiko sahen (Grafik). manent-Make-up von Kosmetikerinnen als Ersatz
Lasertherapie sie-
he Abbildungen 4
und 5).
Fotos: Klinik und Poliklinik für Dermatologie, UKR-Universitätsklinikum Regensburg
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für Eyeliner, Lipliner oder Augenbrauenstift gesto-
chen. Die verschiedenen Schattierungen von Braun,
Schwarz, Hautfarben und Rottönen enthalten häu-
fig Titandioxid- und Eisenoxidpigmente, aber auch
organische Pigmente, was die Entfernung mittels
Laser deutlich erschwert, da es aufgrund oxidativer
Reaktionen zu einem Farbumschlag nach der La-
serbehandlung kommen kann (6).
● Medizinische Tattoos sind kleine graue oder
blauschwarze Markierungen, die von medizini-
schem Personal beispielsweise zur Kennzeich-
nung von Bestrahlungsfeldern eingesetzt werden.
Ähnlich wie Amateurtattoos beinhalten sie typi-
scherweise Carbon Black (7). Des Weiteren wer-
den Tattoos im medizinischen Bereich beispiels-
weise zur Areolatätowierung an der Brust nach
operativen Eingriffen oder auch zur Camouflage
im Rahmen einer Vitiligo eingesetzt (8). Abbildung 2: Stark juckende Ekzemreaktion vor allem im Bereich des rot tätowierten
● Traumatische Tattoos sind Fremdkörperablage- Areals am Unterarm einer Patientin.
rungen wie Metall, Glas, Schmutz und Carbonparti-
kel in der Haut nach einer mechanischen Penetrati-
on. Sie entstehen häufig nach Explosionen oder Eine genaue Zahl ist nicht bekannt, aber es wird
Asphaltverletzungen und können, wenn sie sehr tief geschätzt, dass etwa 1–5 % der Tätowierten eine tat-
in der Haut lokalisiert sind oder Pulvereinsprengun- tooassoziierte Hautinfektion entwickelt (13, 14). Im
gen darstellen, schwierig zu entfernen sein. Allgemeinen werden diese durch Staphylococcus au-
reus und Streptococcus pyogenes verursacht. Zu den
Risiken, Beschwerden und klinischen Erscheinungsbildern zählen Impetigo,
Komplikationen Erysipel und Abszesse.
Beschwerden, die mit einer Tätowierung einherge- Des Weiteren können in seltenen Fällen Septik-
hen, sind von milder subjektiver oder objektiver Na- ämien, Endokarditiden und das Toxic-Shock-Syndro-
tur. Unter Komplikationen jedoch versteht man me ausgelöst werden. Die klinischen Zeichen mani-
ernsthaftere Nebenwirkungen, die sich als objekti- festieren sich in der Regel 4–22 Tage nach dem Täto-
vierbare pathologische Veränderungen, einhergehend wieren (15) und in der Behandlung können topische
mit klinischen Symptomen, äußern. Aufgrund der oder systemische Antibiotika vonnöten sein. Es gibt
Ernsthaftigkeit und Schwere der Symptome können auch Berichte zu cMRSA-Infektionen sowie zu
diese als Erkrankung gesehen werden (9). Übertragung von Syphilis, atypischen Mykobakte-
Im Jahr 2010 führte unsere Arbeitsgruppe eine riosen und sogar Lepra (15–18).
Online-Befragung von 3 411 Probanden aus Neben bakteriellen Infektionen ist auch die Über-
deutschsprachigen Ländern zum Thema gesundheit- tragung von Hepatitis B und C (19, 20), humanem
liche Probleme bei tätowierter Haut durch. 67 % der Immundefizienzvirus (HIV) (21), humanem Papillo-
Befragten berichteten von Hautproblemen und 7 % mavirus (HPV) (22, 23), Molluscum-contagiosum-
schilderten Allgemeinsymptome, die in erster Linie Virus (24) und Herpes-simplex-Virus (HSV) (25) be-
einige Wochen nach dem Tätowieren auftraten (10) schrieben.
Zusammen mit 2 weiteren, dänischen Studien (11, Pilzinfektionen auf dem Boden von Tattoos sind
12) konnte gezeigt werden, dass Beschwerden wie selten. Es wurde jeweils ein Fall einer Mukormykose
Juckreiz und Schwellung relativ häufig nach einer und einer Aspergillus-fumigatus-Infektion berichtet
Tätowierung auftreten und nahezu ein Drittel der Tä- (26, 27). Dermatophytosen können auch im Bereich
towierten davon betroffen ist. Etwa ein Fünftel hatte von Tattoos auftreten und müssen stets in Betracht
UV-Licht-assoziierte Beschwerden (9). gezogen werden, wenn eine entzündliche Tattooreak-
tion auf topische Kortikosteroide keine Besserung
Infektiöse Komplikationen zeigt (28).
Da beim Tätowieren die Hautbarriere verletzt wird,
kann ein potenziell infektiöses Agens (Bakterien, Pil- Immunologische und
ze und Viren) in die Haut eindringen. Obwohl in vie- inflammatorische Reaktionen
len Tattoostudios sauber gearbeitet wird, können Am zweithäufigsten nach Infektionen treten ent-
durch unsachgemäße Vorbereitung des Hautareals, zündliche Reaktionen auf das eingebrachte Pig-
ungenügende Sterilisation des Equipments, Konta- ment auf. Das Einbringen von Fremdpartikeln in
mination der Tätowierfarbe oder auch durch inadä- die Haut während des Tätowierens kann eine toxi-
quate Nachbehandlung und Hygiene nach dem Täto- sche oder Immunantwort auslösen. Eine verzögerte
wieren Infektionen entstehen. Immunantwort (Abbildung 2) kann sich kurz nach
Perspektiven der Dermatologie 2019 | Deutsches Ärzteblatt 17
Des Weiteren kann auch eine Kontamination der
Tattoofarben mit Nickelsulfat eine allergische Reak-
tion auslösen (31). Andere potenzielle Allergenquel-
len sind organische Bestandteile der Tattoofarben
wie Azofarbstoffe und Chinacridon sowie deren
Edukte und Abbauprodukte (32, 33).
Granulomatöse Reaktionen können in 2 Katego-
rien unterteilt werden, und zwar sarkoide Granulome
und andere granulomatöse Reaktionen, zum Beispiel
Fremdkörpergranulome. Sarkoide Granulome (Ab-
bildung 3) können entweder isoliert auf tätowierter
Haut auftreten oder sie sind sichtbare Zeichen einer
systemischen Sarkoidose (34–36).
Neben den klassischen Reaktionsmustern existie-
ren auch Einzelfallberichte über morpheaartige Haut-
veränderungen und pseudoepitheliomatöse Hyper-
Abbildung 3: Sarkoide Granulome im Bereich eines Tattoos am oberen Rücken. plasien (37, 38).
Neoplasien
Dass nach einer Tätowierung gutartige Hautverän-
derungen wie seborrhoische Keratosen, Histiozyto-
me, Epidermalzysten und Milien auftreten können,
ist allgemein bekannt, jedoch selten veröffentlicht
(29, 39). An malignen Tumoren sind Basalzellkarzi-
nome, Keratoakanthome, spinozelluläre Karzinome,
maligne Melanome und das Dermatofibrosarcoma
protuberans beschrieben (29). Bei der geringen An-
zahl an beschriebenen Fällen im Vergleich zur Tat-
tooprävalenz in der Bevölkerung mag es sich mögli-
cherweise lediglich um eine Koinzidenz handeln.
Es könnte jedoch eine Vielzahl an Faktoren eine
Rolle spielen, wie das Einbringen potenzieller Karzi-
nogene in die Haut, UV-Bestrahlung des Tattoos und
genetische Faktoren. Des Weiteren wird häufig in
vorbestehende Nävi und pigmentierte Läsionen täto-
wiert, was eine korrekte klinische und dermatoskopi-
sche Beurteilung erschwert (40, 41). Auch die Ent-
wicklung neuer melanozytärer Hautveränderungen in
diesem Bereich und eine Veränderung vorbestehener
Nävi kann so schlechter erfasst werden.
Abbildungen 4 und 5: Nach 2 Behandlungen (links) und 4 Behandlungen (rechts)
mit dem gütegeschalteten Rubinlaser (694 nm).
Verschiedenes
Aufgrund des Phänomens des „isomorphen Reizef-
fektes“ kann es zur Manifestation oder Exazerbation
dem Tätowieren bis einige Jahre danach zeigen einer Psoriasis (42–44), eines Lichen planus und ei-
und kann durch eine erneute Tätowierung getrig- ner Vitiligo kommen. Darüber hinaus können sich
gert werden (29). bei Patienten mit einem vorbekannten atopischen Ek-
Die klinischen und histopathologischen Befunde sind zem ekzematöse Hautreaktionen im Tattoobereich
recht variabel und umfassen granulomatöse, ekzematö- zeigen. Auch das Auftreten eines subakut kutanen
se, lichenoide und pseudolymphomatoide Reaktionen. und eines diskoiden Lupus erythematodes sowie ei-
Pigmente auf Quecksilbersalzbasis (Rot) und Cadmi- nes Pyoderma gangraenosum im durch die Tätowie-
um (Gelb), die eher in der Vergangenheit verwendet rung verletzten Hautareal sind beschrieben (45–48).
wurden, induzieren am häufigsten allergische Reaktio-
nen, wobei auch Reaktionen auf Dichromat (Grün), Ko- Möglichkeiten der Entfernung
balt (Blau) und Beige-Pigmente beschrieben sind. Je nach Umfrage bedauern etwa 20–50 % der Tat-
Im Fall von Cadmium spielen häufig photoallergi- tooträger, dass sie sich haben tätowieren lassen, in
sche Prozesse mit UV-Licht als Triggerfaktor eine einer Umfrage waren es 28 %, die die Entscheidung
Rolle (1, 30). Da rote Tattoos häufig auch Spuren von innerhalb des ersten Monats bereuten (49). Immer-
Gelb enthalten, sind in diesem Fall ebenfalls Photo- hin 6–8 % unterziehen sich dann auch einer Tattoo-
Patch-Tests in der Diagnostik empfohlen. entfernung (49, 50).
18 Perspektiven der Dermatologie 2019 | Deutsches Ärzteblatt
GRAFIK
Einschätzung des gesundheitlichen Risikos durch Tätowierungen
Alle Befragten 14 26 37 12 10
Befragte, die noch nie eine Tätowierung hatten 16 28 35 10 11
Befragte, die Tätowierungen haben oder hatten 2 10 60 27
sehr hoch eher hoch eher niedrig sehr niedrig weiß nicht, keine Angabe
Basis: 1 009; Angaben in Prozent. Der Unterschied im Antwortenverhalten zwischen den beiden Untergruppen (882 Befragte, die noch nie Tätowierungen hatten,
und 121 Befragte, die Tätowierungen haben oder hatten) ist statistisch signifikant (p < 0,05). Quelle: Institut für Risikobewertung.
Die Geschichte der Tattooentfernung geht zurück eine vollständige Entfernung im Rahmen einer The-
bis zu den alten Ägyptern, so finden sich erste Versu- rapiesitzung und damit eine schnelle und in der Regel
che bei ägyptischen Mumien aus dem Jahr 4000 vor kostengünstige Behandlung. Bei oberflächlich gele-
Christus. Ätios, ein griechischer Arzt der Spätantike, genen Amateurtattoos kann auch eine tangentiale Ex-
beschrieb im Jahr 543 die Methode der Salabrasion zision mittels Dermatom duchgeführt werden (56).
(51). Seit dieser Zeit haben sich diverse Techniken In der Vergangenheit wurden auch chemische Me-
mechanischer, chemischer und thermischer Art ent- thoden genutzt – entweder in Kombination mit
wickelt. Indem die Epidermis zerstört wird, kann das Dermabrasion oder als Monotherapie. Die Verwen-
in die Haut eingebrachte Pigment an die Oberfläche dung von Komponenten wie Gerbsäure und Silber-
gelangen. Des Weiteren kann durch die angestoßene nitrat wurde beschrieben (57). Immer noch im Ein-
Immunantwort und die Aktivierung von Makropha- satz sind Peelings mit Trichloressigsäure (58).
gen und Phagozytose weiteres Pigment abtranspor- Auch derr Immunmodulator Ingenolmebutat, der
tiert werden (52). zur Behandlung von aktinischen Keratosen zugelas-
Möglichkeiten der Tattooentfernung können im sen ist, wird mit unterschiedlichem Erfolg zur Tat-
Allgemeinen in mechanische, chemische, ablative tooentfernung eingesetzt (49, 59).
und selektive Methoden eingeteilt werden (1). Auch Zu den ablativen Methoden zählt der Gebrauch
wenn der Goldstandard die Laserbehandlung ist, soll nichtselektiver Energiequellen wie Kryotherapie,
auf die anderen Behandlungsoptionen ebenfalls ein- Elektrodesikkation oder nichtselektiver Laser.
gegangen werden. CO2-Laser werden dazu genutzt, die Epidermis
Die mechanischen Methoden nutzen die physische und Dermis samt der enthaltenen Tattoofarbe ab-
Elimination des Pigments durch Techniken wie Sal- zutragen.
abrasion, Dermabrasion und Exzision. Mit der Einführung der Quality-switched-
Unter Salabrasion versteht man die Entfernung der (QS-)Laser in den späten 1960er-Jahren wurde die
oberflächlichen Dermis mithilfe grober Salzkörner und Tattooentfernung revolutioniert. So haben die selek-
einer feuchten Mullbinde. Dabei wird Salz im Bereich tive Absorption der Laserenergie durch das Pigment
der Tattoooberfläche appliziert und für 24 Stunden un- und die extrem kurzen Pulsdauern den QS-Laser zum
ter einem entsprechenden Verband belassen. Diese Me- Goldstandard gemacht. Diese Technologie erlaubt
thode scheint am effektivsten in der Entfernung von die Freisetzung so hoher Energiedichten in einem
Amateurtattoos zu sein, aufgrund des Risikos einer Impuls, dass eine selektive Photothermolyse möglich
überschießenden Narbenbildung wurde sie jedoch in wird (60). Auf diese Weise gelingt eine selektive De-
den letzten Jahren zunehmend verlassen (53). struktion des Zielchromophors, ohne das umgebende
Die Dermabrasion ist eine weitere Methode der Gewebe zu schädigen.
mechanischen Gewebedestruktion. Dabei wird mit Die Pigmentpartikel in einem Tattoo sind sehr
einer schnell drehenden Diamantfräse die oberste klein und haben eine sehr kurze thermische Relaxati-
Hautschicht abgeschliffen. Gerade traumatische Tat- onszeit, sodass für ihre Zerstörung ein äußerst
toos, die eher oberflächlich lokalisiert sind, können schnelles Erhitzen nötig ist (61). Der erste kommer-
auf diese Weise in einer Sitzung abgetragen werden. ziell verfügbare QS-Laser war der QS-Rubylaser
Die Lokalisation des Pigments bei professionellen (694 nm) (62), gefolgt von den QS-Nd:YAG-
Tattoos liegt eher tiefer, sodass hier in der Regel (1 064 nm, frequenzgedoppelt 532 nm) und QS-Ale-
mehrere Sitzungen vonnöten sind. Die Dermabrasion xandrit-Lasersystemen (755 nm).
kann aber auch mit einer Exzision für tiefer gelegene QS-Laser liefern Impulsdauern im Nanosekun-
Anteile kombiniert werden (54, 55). denbereich und waren in den letzten 2 Jahrzehnten
Eine Exzision kann gerade für kleine Tattoos in der Goldstandard in der Tattooentfernung (63). Eine
passender Lokalisation gewählt werden. Vorteile sind neue Entwicklung sind die sogenannten Pikosekun-
20 Perspektiven der Dermatologie 2019 | Deutsches Ärzteblatt
TABELLE
Risiken einer Tätowierung – eine tabellarische Übersicht
Komplikationen nach einer Tätowierung Klinische Befunde
Bakterielle Infektionen Abszess, Erysipel, Impetigo, Sepsis, Endokarditis
Virale Infektionen Molluscum contagiosum, Verruca vulgaris, Herpes simplex, Hepatitis B und C,
HIV
Pilzinfektionen Tinea, Mukormykose
Immunologische Reaktionen Typ-IV-Allergien, photoallergische Dermatitis
Inflammatorische Reaktionen Psoriasis, Lichen planus, Vitiligo, atopische Dermatitis, subakut kutaner und
chronisch diskoider Lupus erythematodes, Pyoderma gangraenosum,
pseudoepitheliomatöse Hyperplasie, kutane und systemische Sarkoidose
Neoplasien Seborrhoische Keratose, Histiozytom, Epidermalzyste, Milien;
Basalzellkarzinom, spinozelluläres Karzinom, Keratoakanthom, malignes
Melanom, Dermatofibrosarkom
denlaser (10–12 sec), die noch kürzere Impulsdauern ● Laufende Fortschritte in der Lasertechnologie mö-
aufweisen und auf diese Weise einen größeren ther- gen eine höhere klinische Effektivität bei weniger
mischen Stress im Zielchromophor erzeugen (63). Nebenwirkungen bringen. ▄
Zur besseren Einschätzung der klinischen Effektivi- DOI: 10.3238/PersDerma.2019.03.15.03
tät von Pikosekundenlasern sind jedoch weitere Stu-
dien erforderlich. Dr. med. Katharina Weiß,
Prof. Dr. rer. nat. Wolfgang Bäumler
Fazit Klinik und Poliklinik für Dermatologie,
● Tattoos können eine Reihe von infektiösen, entzünd- UKR-Universitätsklinikum Regensburg
lichen und neoplastischen Risiken mit sich bringen.
● Bei suspekten Tattooreaktionen ist die Entnahme Interessenkonflikt: Dr. Weiß erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
einer Gewebeprobe anzuraten, da sie möglicher- Prof. Bäumler erhielt Aufwandsentschädigungen für Vorträge von einem
Laser-Unternehmen.
weise Anzeichen einer systemischen Erkrankung
oder einer atypischen Infektion sind.
● Der Goldstandard in der Tattooentfernung ist nach Literatur im Internet:
wie vor die Laserbehandlung. www.aerzteblatt.de/lit1119
NEURODERMITIS-EFFLORESZENZEN
Salzkonzentration erhöht
Patienten mit Neurodermitis weisen eine bis zu sen gut zu einer weiteren Eigenschaft von Neuroder-
30-fach erhöhte Salzkonzentration in der erkrankten mitis“, sagt Zielinski. „Es ist seit Langem bekannt,
Haut auf. Forscher der Technischen Universität Mün- dass Neurodermitispatienten eine starke Anreiche-
chen (TUM) konnten zudem zeigen, dass Natrium- rung von Staphylococcus aureus auf der Haut haben.
chlorid menschliche T-Zellen in einen Zustand ver- Dieses Bakterium vermehrt sich unter salzigen Be-
setzt, in dem sie vermehrt Botenstoffe wie IL-4 und dingungen, während Salz anderen Bakterien der
IL-13 ausschütten (Translational Medicine 2019; on- Hautflora schadet.“ Dies lege eine Verbindung zwi-
line 20. Februar). Zudem werden T-Zellen, die ei- schen Salz und dem Auftreten von Neurodermitis na-
gentlich nicht zu Allergien führen sollten, durch den he. „Bislang konnten wir allerdings nicht nachwei-
Salzeinfluss zu Th2-Zellen umprogrammiert. sen, wie die hohen Salzmengen in die Haut gelangen.
Diese Veränderungen sind rückläufig, sobald die Ebenso wenig wissen wir, ob man durch eine salzar-
T-Zelle wieder weniger hohen Salzmengen ausge- me oder salzreiche Ernährung die Entstehung oder
setzt ist. „Signale der Ionen aus dem Salz spielen so- den Verlauf der Neurodermitis oder anderer allergi-
mit eine Rolle für die Entstehung und Steuerung von scher Erkrankungen beeinflussen kann.“ Dies alles
Th2-Zellen“, so Prof. Dr. med. Christina Zielinski. soll künftig in interdisziplinären Studien geklärt
„Die erhöhten Natriumwerte in betroffener Haut pas- werden. EB
Perspektiven der Dermatologie 2019 | Deutsches Ärzteblatt 21TATTOOS
Risiken und
Möglichkeiten der Entfernung
Tattoos bergen eine Reihe gesundheitlicher Risiken. Sie sollten nur mittels medizinisch aner-
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Perspektiven der Dermatologie/2019 | Deutsches Ärzteblatt 2Sie können auch lesen
