Qualitätsbericht Chirurgische Klinik München-Bogenhausen - zum Berichtsjahr 2016 - Dr. Lubos Kliniken
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Qualitätsbericht 2016 Chirurgische Klinik München-Bogenhausen
Qualitätsbericht
zum Berichtsjahr 2016
Chirurgische Klinik München-
Bogenhausen
erstellt am: Dienstag, 14.11.2017
1 / 79Qualitätsbericht 2016 Chirurgische Klinik München-Bogenhausen
Inhaltsverzeichnis
Einleitung...................................................................................................................................................................................................................................................... 3
A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts............................................................................................................................ 4
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses................................................................................................................................................................................ 4
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers........................................................................................................................................................................................... 4
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus.......................................................................................................................................................... 4
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie................................................................................................................................................................5
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses.................................................................................................................................................5
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses.............................................................................................................................................6
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit............................................................................................................................................................................................................ 7
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses........................................................................................................................................................................................8
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus.................................................................................................................................................................................9
A-10 Gesamtfallzahlen............................................................................................................................................................................................................................ 9
A-11 Personal des Krankenhauses.......................................................................................................................................................................................................... 9
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung........................................................................................................................................................................12
A-12.1 Qualitätsmanagement........................................................................................................................................................................................................ 12
A-12.2 Klinisches Risikomanagement.............................................................................................................................................................................................12
A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements....................................................................................................................................... 14
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement................................................................................................................................................16
A-13 Besondere apparative Ausstattung............................................................................................................................................................................................. 17
B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen.................................................................................................................................... 18
B1 - Chirurgie........................................................................................................................................................................................................................................ 18
B-1.1 Allgemeine Kontaktdaten von Chirurgie.............................................................................................................................................................................. 18
B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen.................................................................................................................................................... 18
B-1.3 Medizinische Leistungsangebote von Chirurgie.................................................................................................................................................................. 18
B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit von Chirurgie..............................................................................................................................19
B-1.5 Fallzahlen von Chirurgie........................................................................................................................................................................................................ 19
B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD..................................................................................................................................................................................................... 19
B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS................................................................................................................................................................................... 22
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten................................................................................................................................................................................30
B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V........................................................................................................................................................................30
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft.............................................................................................................................30
B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen..........................................................................................................................................................................................................30
B-1.11.2 Pflegepersonal..................................................................................................................................................................................................................31
B-1.11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik...........................................................32
B2 - Orthopädie.....................................................................................................................................................................................................................................33
B-2.1 Allgemeine Kontaktdaten von Orthopädie...........................................................................................................................................................................33
B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen.................................................................................................................................................... 33
B-2.3 Medizinische Leistungsangebote von Orthopädie...............................................................................................................................................................33
B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit von Orthopädie.......................................................................................................................... 34
B-2.5 Fallzahlen von Orthopädie.................................................................................................................................................................................................... 34
B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD..................................................................................................................................................................................................... 34
B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS................................................................................................................................................................................... 38
B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten................................................................................................................................................................................52
B-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V........................................................................................................................................................................52
B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft.............................................................................................................................53
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B-2.11.1 Ärzte und Ärztinnen..........................................................................................................................................................................................................53
B-2.11.2 Pflegepersonal..................................................................................................................................................................................................................54
B-2.11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik...........................................................55
B3 - Gynäkologie................................................................................................................................................................................................................................... 56
B-3.1 Allgemeine Kontaktdaten von Gynäkologie......................................................................................................................................................................... 56
B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen.................................................................................................................................................... 56
B-3.3 Medizinische Leistungsangebote von Gynäkologie............................................................................................................................................................. 56
B-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit von Gynäkologie.........................................................................................................................57
B-3.5 Fallzahlen von Gynäkologie...................................................................................................................................................................................................57
B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD..................................................................................................................................................................................................... 57
B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS................................................................................................................................................................................... 58
B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten................................................................................................................................................................................61
B-3.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V........................................................................................................................................................................61
B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft.............................................................................................................................62
B-3.11.1 Ärzte und Ärztinnen..........................................................................................................................................................................................................62
B-3.11.2 Pflegepersonal..................................................................................................................................................................................................................62
B-3.11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik...........................................................63
B4 - Urologie..........................................................................................................................................................................................................................................64
B-4.1 Allgemeine Kontaktdaten von Urologie................................................................................................................................................................................64
B-4.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen.................................................................................................................................................... 64
B-4.3 Medizinische Leistungsangebote von Urologie....................................................................................................................................................................64
B-4.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit von Urologie............................................................................................................................... 65
B-4.5 Fallzahlen von Urologie......................................................................................................................................................................................................... 65
B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD..................................................................................................................................................................................................... 65
B-4.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS................................................................................................................................................................................... 67
B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten................................................................................................................................................................................75
B-4.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V........................................................................................................................................................................75
B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft.............................................................................................................................76
B-4.11.1 Ärzte und Ärztinnen..........................................................................................................................................................................................................76
B-4.11.2 Pflegepersonal..................................................................................................................................................................................................................76
B-4.11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik...........................................................77
C - Qualitätssicherung................................................................................................................................................................................................................................ 78
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V............................................................................................................................................ 78
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V......................................................................................78
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung............................................................................................................... 78
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V.................................................................................................... 78
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V................................................................................ 78
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V......................................................................... 78
3 / 79Qualitätsbericht 2016 Chirurgische Klinik München-Bogenhausen Einleitung Verantwortlicher für die Erstellung des Qualitätsberichtes Adina Wolter Funktion QMB Telefon 089 92794 - 1534 E-Mail wolter@chkmb.de Verantwortlicher für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichtes Dr. Winfried Lubos Funktion Geschäftsführer Telefon 089 92794 - 1530 E-Mail geschaeftsfuehrung@chkmb.de Homepage des Krankenhauses http://www.chkmb.de 4 / 79
Qualitätsbericht 2016 Chirurgische Klinik München-Bogenhausen A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name des Krankenhauses Chirurgische Klinik München-Bogenhausen Institutionskennzeichen 260913663 Standortnummer 00 Hausanschrift Straße Denninger Str. Hausnummer 44 Postleitzahl 81679 Ort München Webseite http://www.chkmb.de Postanschrift Straße Denninger Str. Hausnummer 44 Postleitzahl 81679 Ort München Webseite http://www.chkmb.de Ärztliche Leitung Prof. Dr. Thomas Hüttl Funktion Ärztlicher Leiter, Chefarzt Chirurgie Telefon 089 92794 - 1600 E-Mail chirurgie@chkmb.de Pflegedienstleitung Manja Lauda-Kienzler Funktion Pflegedienstleitung Telefon 089 92794 - 1500 E-Mail lauda-kienzler@chkmb.de Verwaltungsleitung Aljoscha Lubos Funktion Verwaltungsleitung Telefon 089 92794 - 1530 E-Mail alubos@chkmb.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Krankenhausträger Chirurgische Klinik München Bogenhausen Art des Krankenhausträgers privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Kein Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 5 / 79
Qualitätsbericht 2016 Chirurgische Klinik München-Bogenhausen
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Kein psychiatrisches Fachkrankenhaus bzw. Krankenhaus mit einer psychiatrischen Fachabteilung.
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
Kommentar/Erläuterung z. B. Pflegevisiten und Pflegeexperten
Patientenversion Ein spezielles pflegerisches Leistungsangebot ist z.B. die pflegerische Betreuung durch besonders ausgebildete
Pflegekräfte, Pflegevisiten, Pflegeexperten (Stomatherapeuten, Urotherapeuten und Wundmanager).
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
Patientenversion Versorgung mit Hilfsmitteln zur Behandlung von angeborenenen oder erworbenenen Form- und Funktionsfehlern
des Stütz- und Bewegungsapparates (z.B. Orthesen, Gehstützen etc.)
MP48 Wärme- und Kälteanwendungen
Patientenversion Wärme- und Kälteanwendungen (Fango)
MP51 Wundmanagement
Kommentar/Erläuterung z. B. spezielle Versorgung chronischer und akuter Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris
Patientenversion Das Wundmanagement wird eingesetzt, um z.B. durch ein umfassendes Therapiekonzept chronische und akute
Wunden/Wundheilstörungen wieder zum Abheilen zu bringen
MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen
Kommentar/Erläuterung SHG Adipositas-bavaria e.V.
Patientenversion Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen (SHGs für z.B. Adipositas)
MP63 Sozialdienst
Patientenversion Angebote der Koordinierung und Organisierung sozialer Unterstützungsmaßnahmen (AHB und Rehabilitation)
MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege
Patientenversion Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege
MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare
Kommentar/Erläuterung Beschwerdemanagerin: Fr. Mersdorf
Seelsorge: Fr. Bracher
Patientenversion Information, Beratung und Anleitung der Angehörigen zum Umgang mit der Erkrankung der Patienten und
Patientinnen
MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen
Patientenversion Spezielles Leistungsangebot für Patienten und Patientinnen mit einer Stoffwechselstörung (Zuckerkrankheit)
MP14 Diät- und Ernährungsberatung
Kommentar/Erläuterung z. B. bei Diabetes mellitus
Fr. Wood (Diätassistentin)
Patientenversion Diät- und Ernährungsberatung (Bsp. Kostaufbau nach Operationen, bei Diabetes mellitus)
MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege
Patientenversion Koordinierte Maßnahmen (inkl. einer vorübergehenden ambulanten Pflege) vor Entlassung von Patienten und
Patientinnen aus der stationären Behandlung. Wird erfüllt nach den Vorgaben des Gesetzgebers (§39 SGB V).
MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege
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Patientenversion Management und Pflegekonzepte zur individuell abgestimmten und kontinuierlichen Pflege von Patienten und
Patientinnen durch einen Gesundheits- und Krankenpfleger/in während eines stationären Aufenthaltes
MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
Patientenversion Übungen und Beratung zur Verminderung bzw. zum Umgang mit einer vorliegenden Blasenschwäche und/oder
eines ungewollten Stuhlabganges. Zum Beispiel Pessartherapie.
MP24 Manuelle Lymphdrainage
Patientenversion Spezielle Form der Massage zur Ödem- und Entstauungstherapie bei Wasseransammlungen in Armen oder Beinen
MP25 Massage
Patientenversion Massage (Lymphdrainage, manuelle Therapie)
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie
Patientenversion Krankengymnastische Übungen zur Wiederherstellung und Verbesserung der Beweglichkeit einzelner
Körperregionen (in Einzel- oder Gruppentherapie)
MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst
Patientenversion Psychologische Therapieformen (z.B. Gesprächstherapie) bei psychosomatischen und psychiatrischen Erkrankungen
MP37 Schmerztherapie/-management
Patientenversion Fachrichtungsübergreifendes Verfahren zur Behandlung komplexer Schmerzsyndrome durch unsere
anästhesiologischen Fachärzte und neurochirurgischen Fachärzte.
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen
Kommentar/Erläuterung z. B. Beratung zur Sturzprophylaxe
Patientenversion Informationsmaßnahmen zur Anleitung der Patienten und Patientinnen und deren Angehörigen in Hinblick auf
einen korrekten Umgang mit der Erkrankung sowie der Vermeidung von Komplikationen
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum
Patientenversion Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum
NM02 Ein-Bett-Zimmer
Webseite http://www.chkmb.de
Kommentar/Erläuterung Nähere Erläuterungen finden Sie auf unserer Homepage.
Patientenversion Ein-Bett-Zimmer
NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
Kommentar/Erläuterung Nähere Erläuterungen finden Sie auf unserer Homepage.
Patientenversion Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
NM07 Rooming-in
Patientenversion Möglichkeit für Angehörige im selben Zimmer mit dem Patienten aufgenommen zu werden und dadurch
kontinuierlich anwesend zu sein
NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich)
Patientenversion Unterbringung einer Begleitperson ist grundsätzlich möglich
NM10 Zwei-Bett-Zimmer
Kommentar/Erläuterung Nähere Erläuterungen finden Sie auf unserer Homepage.
Patientenversion Zwei-Bett-Zimmer
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NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
Kommentar/Erläuterung Nähere Erläuterungen finden Sie auf unserer Homepage.
Patientenversion Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer
Kommentar/Erläuterung Nähere Erläuterungen finden Sie auf unserer Homepage.
Patientenversion Fernsehgerät am Bett/im Zimmer
NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer
Patientenversion Internetanschluss am Bett/im Zimmer. Kostenloses, kabelloses Internet in allen Patientenzimmern vorhanden.
NM17 Rundfunkempfang am Bett
Patientenversion Rundfunkempfang am Bett
NM18 Telefon am Bett
Kommentar/Erläuterung nur in Verbindung mit Fernsehgerät möglich.
Patientenversion Telefon am Bett
NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer
Patientenversion Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer
NM42 Seelsorge
Patientenversion Seelsorge für Patienten und deren Angehörige
NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen
Patientenversion Informationsveranstaltung für Patienten (Beckenboden, Adipositas, Endoprothetik und Transident)
NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen
Webseite http://www.adipositas-zentrum-muenchen.eu/selbsthilfegruppen/selbsthilfegruppen.html
Patientenversion Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen
NM65 Hotelleistungen
Kommentar/Erläuterung Nähere Erläuterungen finden Sie auf unserer Homepage.
Patientenversion Angebote für Patienten, die neben der medizinischen Behandlung und pflegerischen Versorgung den
Patientenkomfort gewährleisten (z.B. Wahlleistungsangebot)
NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität)
Besondere Ernährungsgewohnheiten wird individuell berücksichtigt
Kommentar/Erläuterung z.B. jüdische/ muslimische Ernährung, vegetarische/ vegane Küche
Patientenversion Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität und Allergien)
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung
BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.
BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette
BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen
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BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen
BF11 Besondere personelle Unterstützung
Patientenversion Spezielle, individuelle Unterstützung für Patienten und Patientinnen mit Mobilitätseinschränkungen durch das
Personal
BF12 Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin
Patientenversion Übersetzer für gehörlose Personen
BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung
Patientenversion Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung
BF17 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar)
Patientenversion Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße
(Übergröße, elektrisch verstellbar)
BF18 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische
Patientenversion OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße:
Schleusen, OP-Tische
BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße
Patientenversion Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen,
Blutdruckmanschetten
Patientenversion Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße:
z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten
BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter
Patientenversion Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße,
z.B. Patientenlifter
BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe
Patientenversion Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti-
Thrombosestrümpfe
BF24 Diätetische Angebote
Patientenversion Maßnahmen zur Versorgung und Beratung von Patienten und Patientinnen hinsichtlich ihrer Ernährung zur Heilung
und/oder Therapie von Krankheiten
BF25 Dolmetscherdienst
Patientenversion Dolmetscherdienst
BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal
Patientenversion Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal
BF29 Mehrsprachiges Informationsmaterial über das Krankenhaus
BF30 Mehrsprachige Internetseite
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
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Forschung und akademische Lehre
FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten
Patientenversion Dozenturen/Lehrbeauftragte/wissenschaftliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen an Hochschulen und
Universitäten
FL02 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen
Patientenversion Dozenturen/Lehrbeauftragte/wissenschaftliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen an Fachhochschulen
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr)
Patientenversion Studierendenausbildung (Famulatur: viermonatiges Praktikum für Medizinstudenten und -studentinnen im
Krankenhaus, einer Arztpraxis oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung; für Pharmaziestudenten beträgt
die Dauer des Praktikums acht Wochen /Praktisches Jahr: findet im letzten Jahr des Medizinstudiums und gliedert
sich in drei Ausbildungsabschnitte: Innere Medizin, Chirugie, Allgemeinmedizin bzw. andere klinische Fachgebiete)
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten
Patientenversion Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten
FL08 Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher
Patientenversion Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher (Literatur)
FL09 Doktorandenbetreuung
Patientenversion Betreuung der wissenschaftlichen Arbeit zur Erlangung des akademischen Grades eines Doktors bzw. einer Doktorin
Ausbildung in anderen Heilberufen
HB07 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA)
Patientenversion Nach dreijähriger Berufsausbildung übernimmt diese Berufsgruppe Augaben von Operationspflegekräften
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Anzahl Betten 83
A-10 Gesamtfallzahlen
Vollstationäre Fallzahl 4404
Teilstationäre Fallzahl 0
Ambulante Fallzahl 0
A-11 Personal des Krankenhauses
Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)
Vollkräfte 45
Personal in direktem Beschäftigungsverhältnis
Vollkräfte 45
Fachärzte und Fachärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)
10 / 79Qualitätsbericht 2016 Chirurgische Klinik München-Bogenhausen Vollkräfte 33,2 Personal in direktem Beschäftigungsverhältnis Vollkräfte 33,2 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal Stunden 40 Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Fachärzte und Fachärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) Vollkräfte 40 Personal in direktem Beschäftigungsverhältnis Vollkräfte 40 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) ohne Fachabteilungszuordnung Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) Vollkräfte 1 Personal in direktem Beschäftigungsverhältnis Vollkräfte 1 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) ohne Fachabteilungszuordnung Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) Vollkräfte 1 Personal in direktem Beschäftigungsverhältnis Vollkräfte 1 Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) ohne Fachabteilungszuordnung Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Ausbildungsdauer 2 Jahre) Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Ausbildungsdauer 2 Jahre) ohne Fachabteilungszuordnung Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen (Ausbildungsdauer 1 Jahr) Vollkräfte 1 Personal in direktem Beschäftigungsverhältnis Vollkräfte 1 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen (Ausbildungsdauer 1 Jahr) ohne Fachabteilungszuordnung Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildungsdauer ab 200 Std. Basiskurs) 11 / 79
Qualitätsbericht 2016 Chirurgische Klinik München-Bogenhausen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildungsdauer ab 200 Std. Basiskurs) ohne Fachabteilungszuordnung Entbindungspfleger und Hebammen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) Entbindungspfleger und Hebammen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) ohne Fachabteilungszuordnung Belegentbindungspfleger und Beleghebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) Vollkräfte 18 Personal in direktem Beschäftigungsverhältnis Vollkräfte 18 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) ohne Fachabteilungszuordnung Medizinische Fachangestellte (Ausbildungsdauer 3 Jahre) Vollkräfte 6 Personal in direktem Beschäftigungsverhältnis Vollkräfte 6 Medizinische Fachangestellte (Ausbildungsdauer 3 Jahre) ohne Fachabteilungszuordnung Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal Stunden 40 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen in Vollkräften Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen in Vollkräften Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen in Vollkräften Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen in Vollkräften Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit (gemäß § 8 Absatz 3, Nr. 3 PsychThG) in Vollkräften Ergotherapeuten in Vollkräften Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten in Vollkräften Sozialarbeiter, Sozialpädagogen in Vollkräften Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistent und Diätassistentin Vollkräfte 1 Personal in direktem Beschäftigungsverhältnis Vollkräfte 1 12 / 79
Qualitätsbericht 2016 Chirurgische Klinik München-Bogenhausen SP17 Oecotrophologe und Oecothrophologin (Ernährungswissenschaftler und Ernährungswissenschaftlerin) Vollkräfte 1 Personal in direktem Beschäftigungsverhältnis Vollkräfte 1 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Vollkräfte 1 Personal in direktem Beschäftigungsverhältnis Vollkräfte 1 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement Verantwortliche Person (Qualitätsmanagement) Adina Wolter Funktion QM-Beauftragte Telefon 089 92794 - 1534 E-Mail wolter@chkmb.de Lenkungsgremium (Qualitätsmanagement) Eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig trifft, ist eingerichtet. Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereich Eine verantwortliche Person aus jedem Funktionsbereich. Tagungsfrequenz des Gremiums monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person (klinisches Risikomanagement) Adina Wolter Funktion QM-Beauftragte Telefon 089 92794 - 1534 E-Mail wolter@chkmb.de Lenkungsgremium (klinisches Risikomanagement) Eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig trifft, ist eingerichtet. Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereich Eine verantwortliche Person aus jedem Funktionsbereich. Tagungsfrequenz des Gremiums monatlich Instrumente und Maßnahmen (klinisches Risikomanagement) RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Name QM- Handbuch Datum 11.10.2016 13 / 79
Qualitätsbericht 2016 Chirurgische Klinik München-Bogenhausen RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen RM04 Klinisches Notfallmanagement Name QM- Handbuch Datum 11.10.2016 RM05 Schmerzmanagement Name QM- Handbuch Datum 11.10.2016 RM06 Sturzprophylaxe Name QM- Handbuch Datum 11.10.2016 RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Name QM- Handbuch Datum 11.10.2016 RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Tumorkonferenzen RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Name QM- Handbuch Datum 11.10.2016 RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM13 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten RM14 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Name QM- Handbuch Datum 11.10.2016 RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Name QM- Handbuch Datum 11.10.2016 RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Name QM- Handbuch Datum 11.10.2016 RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Name QM- Handbuch Datum 11.10.2016 RM18 Entlassungsmanagement Name QM- Handbuch Datum 11.10.2016 Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereich 14 / 79
Qualitätsbericht 2016 Chirurgische Klinik München-Bogenhausen Fehler und Beschwerdemanagement, CIRS, Patientenbarometer Tagungsfrequenz des Gremiums monatlich IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Datum 14.10.2010 IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Frequenz monatlich IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem Frequenz bei Bedarf Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem Tagungsfrequenz des Gremiums monatlich EF00 Sonstiges A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Personen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Personen 2 Fachgesundheits- und Krankenpfleger, Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention – „Hygienefachkräfte“: Personen 2 Hygienebeauftragte in der Pflege Personen 8 Hygienekommission Hygienekommission eingerichtet ja Tagungsfrequenz des Gremiums quartalsweise Hygienekommissionsvorsitzende/-r Prof. Dr. Ines Kappstein Funktion Krankenhaushygienikerin Telefon 089 92794 - 1534 E-Mail wolter@chkmb.de Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Ja Hygienische Händedesinfektion Ja 15 / 79
Qualitätsbericht 2016 Chirurgische Klinik München-Bogenhausen Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Ja Beachtung der Einwirkzeit Ja Anwendung von sterilen Handschuhen Ja Anwendung von sterilem Kittel Ja Anwendung von Kopfhaube Ja Anwendung von Mund-Nasen-Schutz Ja Anwendung von sterilem Abdecktuch Ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor Ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Ja Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst Ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Ja Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Ja Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage) Ja Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe Ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Ja Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste(z.B.anhand der „WHO Surgical Checklist“ oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Ja Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor Ja Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verband-wechsel) Ja Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Ja 16 / 79
Qualitätsbericht 2016 Chirurgische Klinik München-Bogenhausen Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Ja Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Ja Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion Ja Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Ja Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben Nein Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke (www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html) Ja Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). Ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen. Ja Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen. Ja Hygienebezogenes Risikomanagement HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion Saubere Hände“ (ASH) Teilnahme an der „Aktion Saubere Hände“ (ASH) Teilnahme (ohne Zertifikat) HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Frequenz jährlich Kommentar/Erläuterung Jährliche Validierung HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Ja 17 / 79
Qualitätsbericht 2016 Chirurgische Klinik München-Bogenhausen Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja Patientenbefragungen Durchgeführt Ja Einweiserbefragungen Durchgeführt Ja Kommentar/Erläuterung Nur Endoprothetik Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Durchgeführt Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Ruth Mersdorf Funktion Mitarbeiterin Beschwerdemanagement Telefon 089 92794 - 1370 E-Mail mersdorf@chkmb.de Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben A-13 Besondere apparative Ausstattung AA33 Uroflow/Blasendruckmessung/Urodynamischer Messplatz 24h Verfügbarkeit Ja Kommentar/Erläuterung Harnflussmessung Patientenversion Diagnostisches Verfahren zur Funktionsmessung der Blase und Harnröhre 18 / 79
Qualitätsbericht 2016 Chirurgische Klinik München-Bogenhausen B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B1 - Chirurgie B-1.1 Allgemeine Kontaktdaten von Chirurgie Name Chirurgie Gliederungsnummer 1 Art der Organisationseinheit/Fachabteilung Gemischte Haupt Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel 1500 Allgemeine Chirurgie Adressen öffentlicher Zugänge Straße Denninger Str. Hausnummer 44 Postleitzahl 81679 Ort München Webseite http://www.chkmb.de Chefärzte/Chefärztinnen Prof. Dr. Thomas Hüttl Funktion Chefarzt für Chirurgie Telefon 089 92794 - 1600 E-Mail info@chkmb.de B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Es wurden keine Vereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der 'Chirurgie' geschlossen. B-1.3 Medizinische Leistungsangebote von Chirurgie Medizinische Leistungsangebote im Bereich Chirurgie VC14 Speiseröhrenchirurgie Patientenversion Chirurgische Eingriffe an der Speiseröhre VC21 Endokrine Chirurgie Kommentar/Erläuterung z. B. Schilddrüsenchirurgie Patientenversion Chirurgische Eingriffe bspw. an Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebenniere, Bauchspeicheldrüse VC22 Magen-Darm-Chirurgie Kommentar/Erläuterung z. B. Hernienchirurgie, Koloproktologie Patientenversion Chirurgische Eingriffe am Magen-Darm-Trakt VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Patientenversion Chirurgische Eingriffe an Leber, Galle oder Bauchspeicheldrüse VC24 Tumorchirurgie Patientenversion Chirurgische Eingriffe an Tumorgewebe/ Geschwüren 19 / 79
Qualitätsbericht 2016 Chirurgische Klinik München-Bogenhausen
VC55 Minimalinvasive laparoskopische Operationen
Patientenversion Bauchspiegelung mit kleinstmöglicher Verletzung der Haut
VC56 Minimalinvasive endoskopische Operationen
Kommentar/Erläuterung z. B. auch NOTES (Chirurgie via natürliche Körperöffnungen)
Patientenversion Operationen mit Einsatz von Endoskopen und kleinstmöglicher Verletzung der Haut
VC57 Plastisch-rekonstruktive Eingriffe
Patientenversion Plastisch-wiederherstellende Eingriffe
VC58 Spezialsprechstunde
Patientenversion Spezialsprechstunde
VC60 Adipositaschirurgie
Kommentar/Erläuterung Adipositaszentrum
Patientenversion Chirurgische Eingriffe zur Behandlung und Therapie der Fettleibigkeit
VC62 Portimplantation
Patientenversion Portimplantation (Implantation von einem dauerhaften, unter der Haut eingestezten Gefäßzugangs z.B. zur
Verabreichung der Chemotherapie)
VC64 Ästhetische Chirurgie/Plastische Chirurgie
Patientenversion Ästhetische Chirurgie/Plastische Chirurgie
VC67 Chirurgische Intensivmedizin
Patientenversion Chirurgische Intensivmedizin
B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit von Chirurgie
B-1.5 Fallzahlen von Chirurgie
Vollstationäre Fallzahl 789
Teilstationäre Fallzahl 0
B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD
Code Fallzahl Beschreibung
E66.0 137 Adipositas durch übermäßige Kalorienzufuhr
K40.9 80 Hernia inguinalis, einseitig oder ohne Seitenangabe, ohne Einklemmung und ohne Gangrän
K44.9 36 Hernia diaphragmatica ohne Einklemmung und ohne Gangrän
E65 29 Lokalisierte Adipositas
K21.0 21 Gastroösophageale Refluxkrankheit mit Ösophagitis
K64.2 20 Hämorrhoiden 3. Grades
K80.2 19 Gallenblasenstein ohne Cholezystitis
N62 15 Hypertrophie der Mamma [Brustdrüse]
R15 15 Stuhlinkontinenz
K40.2 14 Doppelseitige Hernia inguinalis, ohne Einklemmung und ohne Gangrän
K42.0 14 Hernia umbilicalis mit Einklemmung, ohne Gangrän
K91.0 14 Erbrechen nach gastrointestinalem chirurgischem Eingriff
K80.1 13 Gallenblasenstein mit sonstiger Cholezystitis
E66.8 11 Sonstige Adipositas
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