Sinnvoller Einsatz radiologischer Verfahren im medizinischen Alltag
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NEWSLETTER 1 |2021
Sinnvoller Einsatz radiologischer
Verfahren im medizinischen Alltag
Dr. med. Thomas Betschart
Facharzt FMH Radiologie
Der Begriff des «Clinical Decision Supports» (CDS) in Bezug auf den sinnvollen Einsatz diagnostischer Verfahren
in der Radiologie hat im Laufe des letzten Jahrzehnts die Beziehung zwischen Patienten, Ärzten und Versicherern
verändert. Als zunehmender Bestandteil der Legislativen im Gesundheitswesen mit Intention der Kostenkontrolle
sind diese für Versicherer und öffentliche Institutionen von Interesse.
Spätestens als Mitte des letzten Jahrhunderts die Skelettszin- nur in der radiologischen Diagnostik stark in den Fokus öffentli-
tigraphie nach dem konventionellen Röntgen als weiteres ra- cher Institutionen und Versicherer geraten. Von der Europäischen
diologisches Bildgebungsverfahren etabliert wurde, dürfte die Union wurde im Jahr 2000 eine erste Version von Richtlinien für
Frage aufgekommen sein, welche Technik nun besser sei. Sehr Zuweiser zu bildgebenden Verfahren publiziert und im Verlauf
wahrscheinlich wurde diese Diskussion aber schon zuvor geführt, wiederholt überarbeitet. Entsprechend wurden die einzelnen Mit-
als es um die «beste» Aufnahmeprojektion z.B. zur Darstellung gliedstaaten zur Entwicklung nationaler Guidelines verpflichtet
einer Fraktur ging. Nur hatte man sich dabei weniger Gedanken und diese zentral evaluiert. Die wichtigste Begründung für diese
über Strahlenschutz und Kosten gemacht. Im Laufe der 70er- Massnahmen war aber zunächst der Strahlenschutz.
und 80er-Jahre wurde es mit der Einführung der Computer- (CT)
und Magnetresonanztomographie (MRT) in der Auswahl für den Nach mehrjähriger Verzögerung gelten seit Beginn des Jah-
Zuweiser nicht wirklich leichter. Dabei gilt heute wie damals als res 2020 die Auflagen des «Protective Access to Medicare Act»
wichtigste Voraussetzung für die Suche nach dem besten Verfah- (PAMA) von 2014 für den Betrieb der US-amerikanischen Gesund-
ren, dass eine vernünftige Fragestellung vorliegt. heitszentren, die das Medicare- und Medicaid-Programm um-
setzen. Diese schreiben einem behandelnden Arzt und anderen
Parallel zu einer fundierten Indikationsstellung sollte also eine potenziellen Zuweisern vor einer aufwendigeren Bildgebung, d.h.
möglichst konkrete Frage an das bildgebende Verfahren formu- hauptsächlich vor einer CT, einer MRT oder nuklearmedizinischen
liert werden. Darauf gestützt werden die bildgebende Modalität Untersuchungen, die Konsultation von angemessenen Verwen-
und allfällige vorbereitende Massnahmen geplant, ebenso mög- dungskriterien vor, den Appropriate Use Criteria oder AUC. Nach
liche Risiken erörtert und abgewogen. Vernachlässigt können einer zweijährigen Lern- und Einführungsphase soll ab 2022 der
diese Faktoren einen Untersuchungsablauf negativ beeinflussen, Nachweis der erfolgten AUC-Konsultation Voraussetzung für die
zum einen im Hinblick auf Qualität und Aussagekraft der Be- spätere Entschädigung an die Leistungserbringer sein. Dabei ist
funde, zum anderen sind nicht unerhebliche Auswirkungen auf als Anwender solcher Kriterien zumindest in den USA zu beach-
die individuelle Strahlendosis bei der Anwendung ionisierender ten, dass diese nicht als Guidelines zustande kommen, die im
Strahlung bei der CT oder durch dosisintensive Röntgenverfahren Sinne des Patienten ausgerichtet sind und dem Zuweiser Hilfe-
möglich. Im ungünstigsten Fall kommt es zu einer komplett un- stellung geben sollen. Vielmehr sind diese Kriterien mit Beitrag
nötigen Strahlenbelastung oder zu vermeidbaren Kosten für eine aller Beteiligten formuliert und resultieren damit nicht immer im
inadäquate Bildgebung. geeignetsten Verfahren aus rein medizinischer Sicht.
Im öffentlichen Interesse CDS in der Theorie
Durch das postulierte Kostenargument ist der Einsatz zeitgemäs- Die aus technischer Sicht einfachste Form einer AUC-Konsultation
ser Kriterien zur Auswahl eines diagnostischen Verfahrens nicht ist das direkte Gespräch zwischen Zuweiser und Untersucher. Das
entspricht grundsätzlich ebenso dem Prinzip der Unterstützung
90
der klinischen Entscheidungsfindung in Form einer CDS-Compu- ohne CDS
tersoftware. Hierbei werden im Wesentlichen zwei Konzepte un- 80 mit CDS
terschieden. Ein nicht wissensbasiertes System könnte ein Pro- 70
gramm sein, das die durch den Benutzer zur Verfügung gestellten
60
klinischen Daten umfassend berücksichtigt und eine Empfehlung
zum Prozedere für jeden individuellen Fall neu generiert. Das 50
technisch weniger aufwendige Prinzip eines wissensbasierten 40
Systems ist das einer Recherche mit einer vergleichsweise über-
schaubaren Zahl an Suchparametern im Pool bestehender Infor- 30
mationen. (Abb. 1). 20
10
u Guidelines
0
u Literatur Ungeeignet Marginal Indiziert
Wissensbasierte Systeme
u Internet
u Datenbank Abbildung 2: Relative Häufigkeiten bei der Auswahl einer ungeeigneten,
einer marginal geeigneten oder einer indizierten Untersuchungsmoda-
lität, im Vergleich ohne und mit Anwendung eines softwaregestützten
u Algorithmen CDS-Systems, basierend auf den ACR-Kriterien (Huber et al., J Am Coll
Nicht wissensbasierte Radiol. 2018; 15: 951-957).
u Künstliche Intelligenz
Systeme
u Neuronales Netz
Tabelle 1
Die quantitativen Auswirkungen einer schrittweisen Integration
ohne CDS mit CDS
Abbildung 1: Grundlegende Konzepte in der Unterstützung der klinischen eines CDS-Systems im Langzeitverlauf zeigten Raja et al. 2014
Entscheidungsfindung. Ungeeignet in einer Notfallaufnahme einer grossen Klinik in5den USA mit
11
Marginal hochspezialisiertem Traumazentrum
25 (Abb. 3). Mit 12
der Einführung
Eine zum Zweck des Decision Supports in der Radiologie geschaf-
Indiziert der elektronischen, in der Patientenakte
65 verknüpften
82 Röntgenan-
fene, sehr ausführliche und evidenzbasierte Wissensdatendank meldung war zunächst keine wesentliche Veränderung beim Ver-
bietet das American College of Radiology (ACR) in Form der hältnis Untersuchungszahl pro Patientenzahl ersichtlich. Erst
ACR-Appropriateness Criteria, die im Wesentlichen in tabellari- nachdem die Nutzung der elektronischen Anmeldung auf über
schen Übersichten geordnet nach klinischen Settings Empfehlun- 80% gestiegen war und Kriterien hinsichtlich der Indikationsstel-
gen zur Bildgebung geben. Im Jahre 2015 stellte die European lung zur Angio-CT zum Ausschluss von Lungenembolien in das
Society of Radiology (ESR) mit dem ESR-iGuide ein weiteres Werk- Formular integriert wurden, zeigte sich ein Rückgang der Unter-
zeug mit sehr ähnlichem Aufbau vor. Beide Systeme sind in ihrem suchungszahlen pro Patientenzahl. Nachdem sich besagtes Ver-
Informationsgehalt auf ein umfassendes Angebot an Untersu- hältnis zu diesem Zeitpunkt bereits rückläufig entwickelte, kam
chungsmodalitäten und teils komplexen Fragestellungen ausge- es nach der Implementierung weiterer Angemessenheitskriterien
richtet, welche im Wesentlichen den Leistungsspektren grosser zur CT-Untersuchung von Schädel und Halswirbelsäule (HWS) so-
öffentlicher Gesundheitszentren entsprechen. Daneben existie- wie Regelungen zur systematischen Vermeidung doppelter Ver-
ren auch kommerzielle Softwarepakete, die auf die radiologische ordnungen zu ähnlichen Beobachtungen.
Diagnostik ausgelegt sind und in klinische Informationssysteme
integriert werden können. Eine der Grundlagen für die Gesetzgebung in den USA im Rah-
men des «PAMA» war eine Pilotstudie des Institute for Clinical
Systems Improvement (ICSI) Ende der 2000er-Jahre, die durch
Effekte in der Klinik den Einsatz eines elektronischen CDS eine Abflachung der proji-
Der Bedarf für solche CDS-Systeme im klinischen Einsatz ist in zierten Kostenexplosion aufgrund der Verordnung bildgebender
den letzten Jahren wiederholt untersucht und aufgezeigt worden. High-Tech-Verfahren erwarten lässt. Darauffolgende Untersu-
Exemplarisch zeigten Dym et al. (AJR 2013 Oct;201, 619-25.),
dass von Assistenzärzten in der Notfallmedizin zwar ca. 70% der 600
Multiple-Choice-Fragen zu diversen klinischen Szenarios und der CT A
dazu passenden Bildgebung richtig beantwortet wurden, wäh- MRI
500 1
rend sich jedoch die so geprüften Kenntnisse im Laufe der Ausbil- B
C
dungszeit der Assistenzärzte kaum verbessern.
400
Eine 2018 im Journal of American College of Radiology pub-
lizierte Studie untersuchte den Einfluss einer kommerziell als 300
Softwarepaket verfügbaren Version der ACR-Kriterien auf die
verordneten radiologischen Modalitäten (Abb. 2). Im Vergleich 200
zur Studienphase ohne direktes Feedback der Software an die
Benutzer hinsichtlich der diagnostischen Nützlichkeit der ge- 100
wählten Modalität zeigte sich durch die unmittelbare Beurteilung
ihrer Auswahl erwartungsgemäss eine deutliche Verlagerung der 0
1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011
Untersuchungszahlen zu den gemäss Verwendungskriterien indi-
zierten Verfahren. Dabei insbesondere interessant war aus Sicht
Abbildung 3: Relationen der Anzahl CT und MRT pro 1000 Patienten in
des Strahlenschutzes eine verminderte Anzahl der Computerto- einer traumatologischen Notaufnahme und Verlauf nach der schrittweisen
mographien mit mutmasslich niedriger und grenzwertiger Nütz- Einführung unterschiedlicher CDS-Elemente in der Verordnung radiologi-
lichkeit um ca. 1/2 bis 2/3. scher Untersuchungen über die Kliniksoftware: Kriterien zur Lungenembo-
lie-CT (Zeitpunkt A), zur Schädel-/HWS-CT (Zeitpunkt B) und zur Vorbeu-
gung doppelter Verordnungen (Zeitpunkt C).
MRI NEWSLETTER 1|2021 Tabelle 1
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
CT 9 9 9 10 12 12 20 30 50 70 95 100 110 115 130 140 120 118 110chungen zu den ökonomischen Auswirkungen kommerzieller
Radiologie-CDS-Pakete konnten bislang aber keinen signifikan- Fazit
ten Effekt in der Summe aller Modalitäten aufzeigen und die Vor-
hersagen der ICSI-Studie nicht bestätigen. Da aber wie bereits Sowohl der Bedarf von klinischer Seite wie auch die
erwähnt eine relevante Zahl ungeeigneter Untersuchungen ver- erwünschte Auswirkung auf die Qualität der gewählten
mieden werden kann, betrifft dies deutlich stärker die Modali- Diagnostik mit der Anwendung einer elektronisch unter-
täten des Tiefpreis-Segments als teurere Verfahren. Somit muss stützten klinischen Entscheidungsfindung sind belegt
man angesichts des geringen Kosteneffekts davon ausgehen, worden. Ob der theoretisch projizierte und zunehmend im
dass es auch zu einer Umschichtung von den ungeeigneten, kos- öffentlichen Interesse stehende kostenmindernde Effekt
tengünstigen bis moderat bepreisten zu den angemessenen, aber real und relevant ist, muss noch untermauert werden.
eventuell hochpreisigen Verfahren kommt. Nichtsdestotrotz kann
somit jedoch der ökonomische Effekt der Doppelspurigkeit durch Für uns steht aber im Vordergrund, im Sinne eines Clinical
ungeeignete Bildgebungsverfahren reduziert werden. Decision Supports unseren Zuweisern neben den bekannten
Online-Quellen auch im Falle komplexer Problemstel-
lungen konkrete fachliche Unterstützung für ihre kli-
Bewährte und empfohlene Online-Ressourcen nische Tätigkeit zu bieten. Daher stehen wir natürlich
Mit bereits bestehenden Hinweisen zu ausführlichen Ressour- weiterhin sehr gerne für Auskünfte und Rückfragen
cen, inklusive der ACR-Datenbank, stellen wir unseren Zuweisern persönlich, telefonisch und per E-Mail zur Verfügung.
eine kurze Liste zeitgemässer Empfehlungen zur Auswahl eines
geeigneten radiologischen Verfahrens zur Verfügung. Diese
finden sich auf unserer Homepage www.mri-roentgen.ch un-
ter dem Menüpunkt «Zuweiser» oder sind alternativ direkt über
den angefügten QR-Code abrufbar. Sie richten sich insbesonde-
re auch an Zuweiser, die sich auf dem Gebiet der mutmasslichen
Pathologie und mit der entsprechenden Fragestellung oder in der
betroffenen anatomischen Region unsicher fühlen.
Web-Link
www.mri-roentgen.ch/de/zuweiser/
A B C
Abbildung 4: Gegenüberstellung der Bildgebung von Gallenblasenpolypen mit Ultraschall und mit der CT bei demselben Patienten. In der Sonographie (A, B)
sind mehrere Polypen von teils >10 mm Durchmesser zu erkennen, wovon in der CT (C) nur die grösseren Befunde und diese auch nur andeutungsweise erkennbar
sind.
MRI NEWSLETTER 1|2021MRI-INFOS
Qualitätslabel der Krebsliga MRI-ÄRZTETEAM
Das Medizinisch Radiologische Institut (MRI) wurde Fachärzte FMH Radiologie
als Kooperationspartner des interdisziplinären Dr. med. Cyrille H. Benoit
BrustCentrums Zürich, Bethanien & Zollikerberg mit Dr. med. Thomas Betschart
dem Qualitätslabel für hochqualifizierte Brustzent- Dr. med. Thomas P. Bischof
ren in der Schweiz ausgezeichnet. Prof. Dr. med. Florian M. Buck
PD Dr. med. Michael A. Fischer
Die Zertifizierung erfolgte durch die Krebsliga Dr. med. Bianka Freiwald
Schweiz und die Schweizerische Gesellschaft für Dr. med. Faril Gantino
Senologie. Zur Erlangung des Labels müssen rund 100 PD Dr. med. Paul R. Hilfiker
Dr. med. Adrienne Hoffmann
Qualitätsansprüche erfüllt werden. Als Kooperations-
Dr. med. Roger Hunziker
partner des BrustCentrums Zürich führt das MRI die Prof. Dr. med. Christian W. A. Pfirrmann
radiologischen Vorsorgeuntersuchungen und Abklä- PD Dr. med. Thomas Schertler
rungen von Brusterkrankungen auf höchstem Niveau PD Dr. med. Marius Schmid
nach internationalen Standards durch. Dr. med. Tabea Schmid-Rüegger
Dr. med. Katharina Stoob
Digitale Untersuchungsanmeldung am MRI
Anmeldungen für alle radiologischen Untersuchungen an unseren vier Standorten kön- Facharzt FMH Radiologie und
nen auf der MRI-Webseite (www.mri-roentgen.ch) online ausgefüllt werden. Neu wer- kardiale Radiologie (EBCR)
den alle Zuweiserdaten bei der ersten Anmeldung gespeichert und müssen danach nicht PD Dr. med. Stephan Baumüller
erneut eingegeben werden. Die MRI-Anmeldeformulare können in die Praxissoftware
Fachärzte FMH Radiologie und
der Zuweiser mittels Medforms integriert werden. Dadurch werden die Patientendaten Nuklearmedizin
automatisch aus der Praxissoftware übernommen, sodass der zeitliche Aufwand beim Prof. Dr. med. Thomas Hany
Ausfüllen der Anmeldungen deutlich reduziert wird. Dr. med. Daniel T. Schmid
Dr. med. Jan Soyka
Mit diesen Anbietern können die Formulare einfach in die Praxissoftware integriert
werden: WinMed, Vitodata, triamed, Ärztekasse, MedicalDesktop, Tangerine medical, Fachärzte FMH Radiologie und
Aeskulap, SwissChiroPool, praxinova, delemed. Für detaillierte Informationen zur Nut- Neuroradiologie
zung der Formulare in Ihrer Praxissoftware wenden Sie sich bitte direkt an den Support Prof. Dr. med. Bernhard Schuknecht
Ihres Software-Lieferanten. Dr. med. Torsten Straube
Dr. med. Christian Weisstanner
Im MRI ist auch eine Schnittstelle zu openmedical eingerichtet. Openmedical bietet Fachärztin FMH Radiologie, Neuro-
ebenfalls die Möglichkeit, die MRI-Anmeldeformulare in die Praxissoftware zu integrie- radiologie und pädiatrische Radiologie
ren, sodass die Patienten- und Zuweiserdaten automatisch übernommen werden. Das Dr. med. Uta Müller Pfister
MRI kann über openmedical den Befundversand so steuern, dass der Befund unmittel-
bar nach der Freigabe in der richtigen Patientenakte Ihrer Praxissoftware hinterlegt Facharzt FMH Radiologie, Neuro-
wird. Das manuelle Zuordnen der Befunde entfällt. Bei Interesse oder weiteren Fragen radiologie und Nuklearmedizin
kontaktieren Sie direkt openmedical unter info@openmedical.swiss. PD Dr. med. Félix P. Kuhn
ANMELDUNG UND BEFUNDE
MRI Bahnhofplatz MRI Bethanien MRI Stadelhofen MRI Schulthess Klinik
Bahnhofplatz 3 Toblerstrasse 51 Goethestrasse 18 Lengghalde 2
8001 Zürich 8044 Zürich 8001 Zürich 8008 Zürich
Telefon +41 (0)44 225 20 90 +41 (0)44 257 20 90 +41 (0)44 226 20 90 +41 (0)44 542 20 90
Fax +41 (0)44 211 87 54 +41 (0)44 251 69 11 +41 (0)44 226 20 50 +41 (0)44 542 20 50
E-Mail anmeldung.mribhp@hin.ch anmeldung.mribth@hin.ch anmeldung.mristh@hin.ch anmeldung.mrishk@hin.ch
Website MRI Institute
www.mri-roentgen.ch
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