Aktualisierung" Systemtherapie bei Neurodermitis" zur S2k Leitlinie Neurodermitis

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Aktualisierung" Systemtherapie bei Neurodermitis" zur S2k Leitlinie Neurodermitis
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 Year: 2021

     Aktualisierung„ Systemtherapie bei Neurodermitis“ zur S2k‐Leitlinie
                               Neurodermitis

    Werfel, Thomas ; Heratizadeh, Annice ; Aberer, Werner ; Ahrens, Frank ; Augustin, Matthias ;
Biedermann, Tilo ; Diepgen, Thomas ; Fölster‐Holst, Regina ; Kahle, Julia ; Kapp, Alexander ; Nemat,
Katja ; Peters, Eva ; Schlaeger, Martin ; Schmid‐Grendelmeier, Peter ; Schmitt, Jochen ; Schwennesen,
 Thomas ; Staab, Doris ; Traidl‐Hoffmann, Claudia ; Werner, Ricardo ; Wollenberg, Andreas ; Worm,
                                         Margitta ; Ott, Hagen

Abstract: Die vorliegende Leitlinie ist eine Aktualisierung vom August 2020 zu Systemtherapeutika der
2015 publizierten AWMF-S2k-Leitlinie Neurodermitis. Anlass für die Aktualisierung dieses Kapitels der
Leitlinie waren die aktuellen Entwicklungen zur Systemtherapie der Neurodermitis. In der vorliegenden
Leitlinie sind die wissenschaftliche Datenlage und die konsentierten Empfehlungen zur Systemtherapie bei
Neurodermitis aufgeführt. Aufgrund der Neuzulassung von Dupilumab für die Behandlung mittelschwer
bis schwer ausgeprägter Neurodermitis, die mit topischen Medikamenten alleine nicht ausreichend be-
handelbar ist, wurde dieser Teil der Leitlinie jetzt angepasst und neu konsentiert. Die Indikation zur
Systemtherapie und das therapeutische Ansprechen auf die topische und systemische Behandlung sollen
in Klinik und Praxis in geeigneter Form erfasst und dokumentiert werden. Eine standardisierte Doku-
mentation der Indikation zur Systemtherapie bei Neurodermitis kann empfohlen werden und ist ebenfalls
Bestandteil des hier vorliegenden aktualisierten Kapitels der Leitlinie.

DOI: https://doi.org/10.1111/ddg.14371_g

Posted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich
ZORA URL: https://doi.org/10.5167/uzh-209583
Journal Article
Published Version

The following work is licensed under a Creative Commons: Attribution-NonCommercial-NoDerivatives
4.0 International (CC BY-NC-ND 4.0) License.

Originally published at:
Werfel, Thomas; Heratizadeh, Annice; Aberer, Werner; Ahrens, Frank; Augustin, Matthias; Biedermann,
Tilo; Diepgen, Thomas; Fölster‐Holst, Regina; Kahle, Julia; Kapp, Alexander; Nemat, Katja; Peters, Eva;
Schlaeger, Martin; Schmid‐Grendelmeier, Peter; Schmitt, Jochen; Schwennesen, Thomas; Staab, Doris;
Traidl‐Hoffmann, Claudia; Werner, Ricardo; Wollenberg, Andreas; Worm, Margitta; Ott, Hagen (2021).
Aktualisierung„ Systemtherapie bei Neurodermitis“ zur S2k‐Leitlinie Neurodermitis. JDDG - Journal
der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, 19(1):151-169.
DOI: https://doi.org/10.1111/ddg.14371_g
Leitlinien
                                                                                DOI: 10.1111/ddg.14371_g
                                                                                English online version on Wiley Online Library

                                                                Aktualisierung„ Systemtherapie bei
                                                                Neurodermitis“ zur S2k-Leitlinie
                                                                Neurodermitis
                                                                Update “Systemic treatment of atopic
                                                                dermatitis” of the S2k-guideline on
                                                                atopic dermatitis

AWMF-Registernummer: 013–027                                    Thomas Werfel1, Annice Heratizadeh1, Werner Aberer2, Frank
Erstellungsdatum: 04/2008                                       Ahrens3, Matthias Augustin4, Tilo Biedermann5, Thomas Diepgen6†,
Aktualisierung Systemtherapie: 02/2020                          Regina Fölster-Holst 7, Julia Kahle8, Alexander Kapp1, Katja Nemat9,
                                                                Eva Peters10, Martin Schlaeger 11, Peter Schmid-Grendelmeier 12,
                                                                Jochen Schmitt13, Thomas Schwennesen14, Doris Staab15, Claudia
                                                                Traidl-Hoffmann16, Ricardo Werner 17, Andreas Wollenberg18,
                                                                Margitta Worm19, Hagen Ott20
                                                                (1) Abteilung für Immundermatologie und experimentelle Allergologie, Klinik für
                                                                Dermatologie, Allergologie und Venerologie, Medizinische Hochschule Hannover
                                                                (2) Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie, Medizinische Universität
                                                                Graz, Austria
                                                                (3) Kinderarzthaus AG, Zürich
                                                                (4) Kompetenzzentrum Versorgungsforschung in der Dermatologie (CVderm),
                                                                Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen
                                                                (IVDP), Universitätsklinikum Eppendorf, Hamburg
                                                                (5) Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein,
                                                                Technische Universität München
                                                                (6) Institut für Klinische Sozialmedizin, Hautklinik, Universitätsklinikum Heidelberg
                                                                (7) Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum
                                                                Schleswig-Holstein, Campus Kiel
                                                                (8) Deutscher Allergie- und Asthmabund (DAAB) e.V., Mönchengladbach
                                                                (9) Praxis für Kinderpneumologie und Allergologie, Kinderzentrum Dresden-
                                                                Friedrichstadt (Kid), Dresden
                                                                (10) Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Universitätsklinikum Gießen
                                                                (UKGM), Gießen
                                                                (11) Praxis für Dermatologie, Oldenburg
                                                                (12) Allergiestation, Dermatologische Klinik, UniversitätsSpital Zürich
                                                                (13) Zentrum für Evidenzbasierte Gesundheitsversorgung (ZEGV), Medizinische Fakultät
                                                                Gustav Carus, Technische Universität Dresden
                                                                (14) Deutscher Neurodermitisbund (DNB) e.V., Hamburg
                                                                (15) Klinik für Pädiatrie m. S. Pneumologie und Immunologie, Charité Campus
                                                                Virchow-Klinikum, Berlin
                                                                (16) Institut für Umweltmedizin, Universitätsklinikum Augsburg
                                                                (17) Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Division of Evidence-
                                                                Based Medicine (dEBM), Charité – Universitätsmedizin Berlin

© 2021 The Authors. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft published by John Wiley & Sons Ltd on behalf of Deutsche Dermatologische Gesellschaft. | JDDG | 1610-0379/2020/1901
                                                                                                                                                                                              151
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work is properly cited, the use is non-commercial and no modifications or adaptations are made.
Leitlinien Aktualisierung „Systemtherapie“ S2k-Leitlinie Neurodermitis

                                                                    (18) Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, Ludwigs-Maximilians-
                                                                    Universität, München
                                                                    (19) Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Charité –
                                                                    Universitätsmedizin Berlin
                                                                    (20) Fachbereich Pädiatrische Dermatologie und Allergologie, Kinder- und
                                                                    Jugendkrankenhaus Auf der Bult, Hannover

                                                                    Zusammenfassung
                                                                    Die vorliegende Leitlinie ist eine Aktualisierung vom August 2020 zu Systemtherapeu-
                                                                    tika der 2015 publizierten AWMF-S2k-Leitlinie Neurodermitis. Anlass für die Aktualisie-
                                                                    rung dieses Kapitels der Leitlinie waren die aktuellen Entwicklungen zur Systemtherapie
                                                                    der Neurodermitis. In der vorliegenden Leitlinie sind die wissenschaftliche Datenlage
                                                                    und die konsentierten Empfehlungen zur Systemtherapie bei Neurodermitis aufge-
                                                                    führt. Aufgrund der Neuzulassung von Dupilumab für die Behandlung mittelschwer
                                                                    bis schwer ausgeprägter Neurodermitis, die mit topischen Medikamenten alleine nicht
                                                                    ausreichend behandelbar ist, wurde dieser Teil der Leitlinie jetzt angepasst und neu
                                                                    konsentiert. Die Indikation zur Systemtherapie und das therapeutische Ansprechen
                                                                    auf die topische und systemische Behandlung sollen in Klinik und Praxis in geeigneter
                                                                    Form erfasst und dokumentiert werden. Eine standardisierte Dokumentation der Indi-
                                                                    kation zur Systemtherapie bei Neurodermitis kann empfohlen werden und ist ebenfalls
                                                                    Bestandteil des hier vorliegenden aktualisierten Kapitels der Leitlinie.

                                                                    Summary
                                                                    This guideline is an update from August 2020 the S2k-guideline “Atopic dermatitis”
                                                                    published in 2015. The reason for updating this chapter of the guideline was the current
                                                                    development in the field of systemic therapy of atopic dermatitis. The agreed recom-
                                                                    mendations for systemic treatment in atopic dermatitis of the present guideline are
                                                                    based on current scientific data. Due to the approval of dupilumab for the treatment
                                                                    of moderate to severe atopic dermatitis that cannot be sufficiently treated with topical
                                                                    drugs alone, this part of the guideline has now been adapted and newly consented. The
                                                                    indication for systemic therapy and the therapeutic response to topical and systemic
                                                                    treatment should be recorded and documented in a suitable form in clinic and practice.
                                                                    A standardized documentation of the indication for system therapy in atopic dermatitis
                                                                    can be recommended and is also part of the updated chapter of the guideline available
                                                                    here.

      Systemtherapeutika                                                                              fand am 13.02.2019 unter neutraler Moderation nach dem
                                                                                                      nominalen Gruppenprozess durch Dr. med. R. N. Werner
      Im Folgenden sind die wissenschaftliche Datenlage und die                                       (AWMF-Leitlinienberater) statt. Die Zusammensetzung der
      konsentierten Empfehlungen (Tabelle 1) zur Systemtherapie                                       Leitliniengruppe sowie die Ziele und Zielgruppe der Leitli-
      bei Neurodermitis aufgeführt. Aufgrund der Neuzulassung                                         nie wurden ebenfalls in der Originalfassung aus dem Jahr
      von Dupilumab für die Behandlung mittelschwer bis schwer                                        2015 beschrieben [2]. Eine Offenlegung potenzieller Inter-
      ausgeprägter Neurodermitis, die mit topischen Medikamen-                                        essenkonflikte, ihrer Bewertung und des Umgangs mit Inte-
      ten alleine nicht ausreichend behandelbar ist, wurde dieser                                     ressenkonflikten bei der Erstellung von Empfehlungen findet
      Teil der Leitlinie [1] jetzt aktualisiert (Abbildung 1). Zur                                    sich ebenso wie ein Methodenbericht in der auf der Seite der
      Formulierung und Konsentierung von Empfehlungen wur-                                            Arbeitsgemeinschaft medizinisch-wissenschaftlicher Fach-
      de das in der Originalfassung der Leitlinie beschriebene                                        gesellschaften (www.awmf.org) veröffentlichten Fassung.
      strukturierte Verfahren verwendet. Die Konsensuskonferenz                                       Eine Gesamtaktualisierung der Leitlinie ist für das Jahr
      für das hier vorliegende Amendment zur Systemtherapie                                           2021 vorgesehen.

      © 2021 The Authors. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft published by John Wiley & Sons Ltd on behalf of Deutsche Dermatologische Gesellschaft. | JDDG | 1610-0379/2020/1901
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Leitlinien Aktualisierung „Systemtherapie“ S2k-Leitlinie Neurodermitis

Tabelle 1 Empfehlungen wurden analog zur Originalfas-                                                Die Indikation zur Systemtherapie und das Ansprechen
sung der Leitlinie [2] je nach Stärke formuliert.                                               des Patienten auf topische und systemische Therapie sollen
                                                                                                in Klinik und Praxis in geeigneter Form erfasst und doku-
 Positiv                                                                                        mentiert werden. Eine standardisierte Dokumentation der
 Wird empfohlen*                                                                                Indikation zur Systemtherapie bei Neurodermitis (Tabelle 2)
 Kann empfohlen werden                                                                          kann empfohlen werden.
                                                                                                     Die objektiven Zeichen können durch klinische Schwere-
 Kann erwogen werden
                                                                                                grad-Scores wie den oSCORAD (objective-SCORing Atopic
 Negativ                                                                                        Dermatitis) oder den EASI (Eczema Area and Severity Index),
 Wird nicht empfohlen                                                                           die subjektiven Symptome zum Beispiel durch den POEM (Pa-
                                                                                                tient Oriented Eczema Measure) erfasst werden. Die Barriere-
 *Die Formulierung „muss“ wurde alternativ in Sonder-
                                                                                                funktion kann durch Einsatz eines Hautfunktionsgeräts über
 fällen durch die Mandatsträger für als eindeutig und
                                                                                                Bestimmung des transepidermaler Wasserverlusts (TEWL)
 zwingend erforderlich erachtete Voraussetzungen und
                                                                                                und der Stratum corneum (SC)-Hydratation objektiviert
 Maßnahmen konsentiert.
                                                                                                werden. Zur Erfassung der Lebensqualität kann der DLQI

                                                                                  Erforderliche Maßnahmen der
                                        Stufe 4:
                                                                                  vorherigen Stufen
                                        Persistierende, schwer                    +
                                        ausgeprägte Ekzeme oder                   systemische immunmodulierende
                                        Ekzeme, die mit topischen                 Therapie (mit Dupilumab oder                       Abbildung 1 Stufentherapie der
                                        Maßnahmen alleine nicht                   Ciclosporin oder ggf. Off-Label-                   Neurodermitis. Je nach Schweregrad
                                        ausreichend behandelbar                   Therapeutika)*
                                        sind                                                                                         der Neurodermitis und/oder diagnos-
                                                                                                                                     tischer Fragestellung (zum Beispiel
                                                                                                                                     Provokationstestung mit Allergenen)
                                                                                                                                     wird eine ambulante, teilstationäre
                              Stufe 3:                                Erforderliche Maßnahmen der vorherigen                         oder vollstationäre Behandlung emp-
                                                                      Stufen                                                         fohlen. *Eine UV-Therapie ist häufig
                              Moderate Ekzeme                         +                                                              ab Stufe 2 unter Berücksichtigung
                                                                      höher potente topische                                         der Altersbeschränkung (nicht im
                                                                      Glukokortikosteroide und/oder topische
                                                                      Calcineurininhibitoren**                                       Kindesalter) indiziert. Cave: keine
                                                                      *                                                              Kombination mit Ciclosporin und
                                                                      ***                                                            topischen Calcineurininhibitoren.
                                                                                                                                     **First-Line-Therapie: In der Regel
                                                                                                                                     topische Glukokortikosteroide, bei
                                                                                                                                     Unverträglichkeit/Nichtwirksamkeit
                  Stufe 2:                                  Erforderliche Maßnahmen der vorherigen Stufen
                                                                                                                                     und an besonderen Lokalisationen
                                                            +
                  Leichte Ekzeme                                                                                                     (zum Beispiel Gesicht, intertrigi-
                                                            niedriger potente topische Glukokortikosteroide                          nöse Hautareale, Genitalbereich,
                                                            und/oder topische Calcineurininhibitoren**
                                                                                                                                     Capillitium bei Säuglingen) topische
                                                            *
                                                                                                                                     Calcineurininhibitoren. ***Die zusätz-
                                                            ***
                                                                                                                                     liche Anwendung von antipruriginö-
                                                                                                                                     sen und antiseptischen Wirkstoffen
                                                                                                                                     kann erwogen werden. Anmerkung:
   Stufe 1:                                         Topische Basistherapie                                                           Abbildung 1 enthält aus Gründen der
                                                                                                                                     Übersichtlichkeit nicht alle Verfah-
   Trockene Haut                                    Vermeidung oder Reduktion von Triggerfaktoren                                    ren, die in dieser Leitlinie diskutiert
                                                                                                                                     werden.

© 2021 The Authors. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft published by John Wiley & Sons Ltd on behalf of Deutsche Dermatologische Gesellschaft. | JDDG | 1610-0379/2020/1901
                                                                                                                                                                                              153
Leitlinien Aktualisierung „Systemtherapie“ S2k-Leitlinie Neurodermitis

      Tabelle 2 Checkliste: Indikationsstellung zur antientzündlichen Systemtherapie der Neurodermitis bei Erwachsenen. Diese
      Tabelle wurde bereits unter [3] publiziert.

      © 2021 The Authors. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft published by John Wiley & Sons Ltd on behalf of Deutsche Dermatologische Gesellschaft. | JDDG | 1610-0379/2020/1901
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Leitlinien Aktualisierung „Systemtherapie“ S2k-Leitlinie Neurodermitis

(Dermatology Life Quality Index) eingesetzt werden. Zur                                           Wegen der unerwünschten Arzneimit-                          Starker Konsens
Schweregradbestimmung im Zeitverlauf unter Praxisbedin-                                           telwirkungen wird eine längerfristige
gungen kann der PO-SCORAD (Patient Oriented SCORAD)                                               Therapie der Neurodermitis mit syste-
eingesetzt werden.                                                                                mischen Glukokortikosteroiden nicht
                                                                                                  empfohlen.
3.10–3.12 Für die systemische Therapie
der Neurodermitis zugelassene antiin-                                                           3.11 Dupilumab
flammatorische Medikamente
                                                                                                Dupilumab ist ein für die Behandlung mittelschwer oder
 Empfehlung                                                  Zustimmung                         schwer ausgeprägter Neurodermitis, die mit topischen Medi-
 Es wird empfohlen, die Indikation zur                       Starker Konsens                    kamenten alleine nicht ausreichend behandelbar ist, seit Sep-
 Systemtherapie der Neurodermitis                                                               tember 2017 in Deutschland für Erwachsene (in der Schweiz
 ausreichend zu dokumentieren (zum                                                              seit April 2019) und seit August 2019 für Jugendliche ab 12
 Beispiel standardisiert wie in Tabelle 2                                                       Jahren zugelassener monoklonaler Antikörper [4, 5]. Er rich-
 empfohlen).                                                                                    tet sich gegen die alpha-Kette des IL-4-Typ-I-Rezeptors und
                                                                                                IL4/IL13-Typ-II-Rezeptors und blockiert so die Wirkung von
                                                                                                zwei Schlüssel-Zytokinen der atopischen Entzündung.
3.10 Orale Glukokortikosteroide
                                                                                                Klinische Studien zur Wirksamkeit
Kontrollierte klinische Studien zur Wirksamkeit
Es existieren keine kontrollierten Studien zur kurzfristigen                                    Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Dupilumab wur-
oder längeren (das heißt länger als über einen Zeitraum von                                     de in mehreren klinischen Studien belegt: In einer Pha-
einer Woche) Anwendung systemischer Glukokortikosteroi-                                         se-IIb-Dosisfindungsstudie wurden 379 erwachsene Patien-
de (kontinuierlich oder intermittierend) im Vergleich zu Pla-                                   ten mit Neurodermitis und einem EASI-Score > 16 über den
cebo oder zur Anwendung anderer systemischer Immunsup-                                          Zeitraum von 16 Wochen in verschiedenen Dosierungen be-
pressiva bei schwerer Neurodermitis.                                                            ziehungsweise Dosierungsintervallen, beginnend mit 100 mg
    Aufgrund unkontrollierter Beobachtungen (Erfahrungs-                                        alle vier Wochen bis hin zu 300 mg/Woche, behandelt [6]. In
wissen) und der antientzündlichen Wirkung ist von einer                                         den vier Behandlungsgruppen ließ sich jeweils im Vergleich
deutlichen Wirksamkeit auszugehen, allerdings besteht nach                                      zur Placebogruppe eine signifikante Verbesserung des Schwe-
Absetzen der Therapie ein hohes Risiko für ein erneutes Aus-                                    regrades der Neurodermitis (EASI) beobachten (P < 0,0001).
brechen (Relapse) der Neurodermitis.                                                            Eine Nasopharyngitis war sowohl in der Verum- als auch in
                                                                                                der Placebogruppe die häufigste Nebenwirkung (mit 28 %
Zusammenfassende Beurteilung                                                                    beziehungsweise 26 %). Aus derselben Kohorte wurden in
                                                                                                einer separaten Publikation Lebensqualitätsparameter und
Die Kurzzeittherapie mit oralen Glukokortikosteroiden führt                                     Juckreiz-Scores bestimmt und miteinander verglichen [7].
zu deutlichen Therapieeffekten.                                                                 Die Behandlung mit Dupilumab führte zu einer signifikan-
                                                                                                ten Reduktion des Juckreizes und der Schlafstörungen und
 Therapieempfehlung                                          Zustimmung                         erhöhte den DLQI sowie andere Lebensqualitätsparameter.
                                                                                                Die Ergebnisse zweier parallel durchgeführter Phase-III-Stu-
 Die Kurzzeittherapie mit oralen Glu-                        Starker Konsens
                                                                                                dien [8] zeigten ein Ansprechen gemäß definiertem primären
 kokortikosteroiden (das heißt wenige
                                                                                                Endpunkt (das heißt nahezu vollständige oder vollständige
 Wochen, Dosis ≤ 0,5 mg/kg Körperge-
                                                                                                Abheilung) auf Dupilumab bei 36 % bis 38 % der Patien-
 wicht [KG] Prednisolonäquivalent) zur
                                                                                                ten in beiden Studien. Der Hautscore (EASI) war in den
 Unterbrechung des akuten Schubes
                                                                                                Behandlungsgruppen bei signifikant mehr Patienten um
 kann vor allem bei der Therapie von
                                                                                                75 % reduziert als in den Placebogruppen (P < 0,001): Bei
 erwachsenen Patienten, in Ausnahme-
                                                                                                den Patienten, die alle zwei Wochen Dupilumab erhalten
 fällen im Kindes- und Jugendalter, bei
                                                                                                hatten, zeigte sich eine mittlere prozentuale Reduktion des
 schweren Formen einer Neurodermitis
                                                                                                EASI um 72,3 ± 2,6 nach 16 Wochen, und in der Gruppe
 in Kombination mit einem Therapie-
                                                                                                mit wöchentlicher Dupilumab-Gabe betrug die prozentu-
 konzept für die Anschlussbehandlung
                                                                                                ale EASI-Reduktion im Mittel 72,0 ± 2,6. Dagegen wurde
 erwogen werden.
                                                                                                in den jeweiligen Placebogruppen eine mittlere prozentuale

© 2021 The Authors. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft published by John Wiley & Sons Ltd on behalf of Deutsche Dermatologische Gesellschaft. | JDDG | 1610-0379/2020/1901
                                                                                                                                                                                              155
Leitlinien Aktualisierung „Systemtherapie“ S2k-Leitlinie Neurodermitis

      Abnahme des EASI-Scores von 37,6 ± 3,3 (SOLO-1-Studie)                                          gen. In einer weiteren, monozentrischen Studie wurde eine
      beziehungsweise 67,1 ± 2,5, 69,1 ± 2,5, und 30,9 ± 3,0 (SO-                                     Untergruppe von Patienten im Hinblick auf die Verbesserung
      LO-2-Studie) beobachtet. Auch andere klinische Endpunkte                                        der Lebensqualität ausgewertet, die mit Dupilumab wöchent-
      wie Reduktion des Pruritus oder Symptome der Depression                                         lich behandelt worden waren [10]. Hier wurde ein für die
      beziehungsweise die Lebensqualität veränderten sich signi-                                      Neurodermitis entwickeltes Lebensqualitätsinstrument Qua-
      fikant besser unter Behandlung: Eine Juckreiz-Reduktion                                         lity of Life Index of Atopic Dermatitis (QoLIAD) eingesetzt,
      von ≥ 4 Punkten (Numeric Rating Scale; NRS 0–10) war bei                                        das deutliche positive Effekte im Verlauf von zwölf Wochen
      36–41 % der Dupilumab-behandelten Patienten zu beobach-                                         zeigte (QoLIAD-Reduktion -64,0 ± 6,91 unter Dupilumab
      ten, während dies in den Placebogruppen bei 10 % (SOLO 1)                                       versus –11,1 ± 9,31 unter Placebo), die mit der Verbesserung
      beziehungsweise 12 % (SOLO 2) der Fall war. Im Hinblick                                         des Hautzustandes und der Reduktion des Juckreizes korre-
      auf eine Verbesserung der Lebensqualität gemessen anhand                                        lierten.
      des DLQI (0–30 Punkte) rangierte die mittlere Reduktion                                              Im Jahr 2018 wurde eine kontrollierte Studie mit ei-
      dieses Scores bei den Dupilumab-behandelten Patienten                                           nem Kollektiv von Patienten mit moderater bis schwerer
      zwischen –9,0 ± 0,4 und –9,5 ± 0,4 Punkten, während die                                         Neurodermitis (atopische Dermatitis; AD) publiziert, die
      mittlere Reduktion bei den Patienten aus den Placebogrup-                                       nicht mehr auf Ciclosporin ansprachen oder bei denen der
      pen –5,3 ± 0,5 (SOLO 1) und –3,6 ± 0,5 Punkten (SOLO 2)                                         Wirkstoff kontraindiziert war [11]. Auch in dieser ausge-
      betrug.                                                                                         wählten Subpopulation von AD-Patienten wirkte Dupi-
           Lokalreaktionen nach Injektionen (in den Dupilu-                                           lumab mit gleicher Effektivität wie in den anderen Pha-
      mab-Behandlungsgruppen 8–19 %) und Konjunktivitis                                               se-III-Studien.
      (infektiöse und unspezifische Konjunktivitis in den Dupilu-                                          Lokalreaktionen an der Injektionsstelle und die Ent-
      mab-Behandlungsgruppen 3–5 %) waren die häufigsten Ne-                                          stehung oder die Verschlimmerung einer nichtinfektiösen
      benwirkungen im Vergleich zur Placebogruppe (Reaktions-                                         Konjunktivitis waren die beiden Nebenwirkungen, die im
      rate an der Injektionsstelle 6 %; Rate der infektiösen und                                      Studienprogramm in den Behandlungsgruppen häufiger auf-
      unspezifischen Konjunktivitis ≤ 1 %).                                                           getreten waren als in den Placebogruppen. Die reale Häufig-
           In einer weiteren Studie (LIBERTY AD CHRONOS)                                              keit dieser atypischen Konjunktivitis wird allerdings höher
      wurde der Antikörper über die Dauer von einem Jahr im Ver-                                      als in manchen Studien angenommen. In Abhängigkeit vom
      gleich zu Placebo bei Patienten mit moderater bis schwerer                                      Studienprotokoll entwickelten bis zu 28 % der Patienten eine
      Neurodermitis eingesetzt [9]. Wiederum wurden die Pati-                                         atypische Konjunktivitis, wenige hiervon so schwer, dass die
      enten (n = 740) in drei Gruppen randomisiert, wie für die                                       Therapie abgebrochen werden musste. Der Pathomechanis-
      SOLO-Studien beschrieben. Zusätzlich zur Systemtherapie                                         mus dieser Rosazea-artigen, nichtinfektiösen Konjunktivitis
      war in dieser Studie die Anwendung topischer Glukokorti-                                        wird bislang noch nicht gut verstanden. Es handelt sich nach
      kosteroide, auch in Kombination mit topischen Calcineu-                                         bisher vorliegenden Untersuchungen nicht um die typische
      rininhibitoren bei Bedarf erlaubt. Die primären klinischen                                      Manifestation einer atopischen/allergischen Konjunktivitis.
      Endpunkte waren wiederum die (fast) komplette Abheilung                                         Darüber hinaus trat diese Nebenwirkung in den Studien zum
      der Hauterkrankung oder die 75%ige Verbesserung des                                             allergischen Asthma bronchiale, bei dem Dupilumab eben-
      Hautscores EASI nach 16 Wochen, wobei in dieser Studie                                          falls sehr gut wirkt, bislang nicht auf. Zum Management
      die Patienten auch nach 52 Wochen verglichen und Sicher-                                        dieser Nebenwirkung gehören Anfeuchten der Augenregion
      heitsaspekte ausgewertet wurden. Der primäre Endpunkt                                           (künstliche Tränen, Lidrandhygiene) [12] und, nach Aus-
      der (fast) kompletten Abheilung der Hauterkrankung wurde                                        schluss infektiöser Ursachen in Kooperation mit einem Augen-
      bei 39 % der Patienten in den Behandlungsgruppen und bei                                        arzt, der kurzfristige Einsatz topischer Glukokortikosteroide
      12 % in der Placebogruppe erreicht, die 75%ige Reduktion                                        (zum Beispiel Fluorometholon-haltige Augentropfen mit ge-
      des EASI wurde bei 64 % beziehungsweise 69 % in beiden                                          gebenenfalls einem Therapiewechsel auf Ciclosporin-haltige
      Behandlungsgruppen und 23 % in der Placebogruppe nach                                           Augentropfen beziehungsweise Ciclosporin-Emulsion 1 mg/
      16 Wochen erreicht; die Ergebnisse veränderten sich während                                     ml, 1 x täglich) [13]. Fluorometholon-0,1 %-Augentropfen
      der Beobachtung über ein Jahr nicht. Es wurden über den ge-                                     sind zugelassen für die Indikation „allergische Entzündung“.
      samten Behandlungszeitraum keine abnormalen Laborpara-                                          Fluorometholon in einer Konzentration von 0,1 % zeigt im
      meter dokumentiert, Lokalreaktionen an der Injektionsstelle                                     Vergleich zu anderen Glukokortikosteroiden eine schlech-
      (15 % und 19 % in den Dupilumab-Studiengruppen versus                                           te Penetration ins Kammerwasser [14]. Tacrolimus-haltige
      8 % in der Placebogruppe [9]) und eine Konjunktivitis (14 %                                     Ophthalmika sind international erfolgreich eingesetzt wor-
      und 19 % in den Dupilumab-Studiengruppen versus 8 % in                                          den [15] und in Japan als Fertigarzneimittel verfügbar, jedoch
      der Placebogruppe [9]) waren die häufigsten Nebenwirkun-                                        derzeit in Deutschland weder als Fertigarzneimittel noch als

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Leitlinien Aktualisierung „Systemtherapie“ S2k-Leitlinie Neurodermitis

qualitätsgesicherte Magistralrezeptur für die Anwendung am                                      Wirksamkeit als auch das Sicherheitsprofil von Dupilumab
Auge verfügbar.                                                                                 war mit den Ergebnissen der Studien mit erwachsenen Pa-
     Zusätzlich zu den oben angeführten Nebenwir-                                               tienten mit AD vergleichbar. Die häufigsten unerwünschten
kungen wird in der Fachinformation die orale Herpes                                             Ereignisse waren Reaktionen an der Injektionsstelle, Kon-
simplex-Infektion als häufige Nebenwirkung aufgeführt,                                          junktivitis sowie Herpesvirus-Infektionen [19].
wobei die Studiendaten kein erhöhtes Risiko für ein Ecze-                                            Lebendimpfstoffe und attenuierte Lebendimpfstof-
ma herpeticatum unter einer Dupilumab-Therapie aufzeigen.                                       fe dürfen nicht zeitgleich mit Dupilumab angewendet wer-
Die Häufigkeit schwerer Herpesinfektionen der Haut wurde                                        den. Totimpfungen sind unter Dupilumab-Therapie möglich
unter Dupilumab in den Zulassungsstudien sogar deutlich                                         [4, 5]. Ein möglicher Einfluss von Dupilumab auf Impfant-
gesenkt [16].                                                                                   worten wurde in einer anderen placebokontrollierten Studie
     Vor dem Hintergrund der Hemmung der IL-4/                                                  mit 178 Patienten mit Dupilumab untersucht. Hier wurden
IL-13-Signalwege wird in der Fachinformation darauf                                             die Impfantworten auf Tetanustoxoid und auf Meningokok-
hingewiesen, dass vorbestehende Helminthosen zunächst                                           ken-Polysaccharid verglichen [20]. Es zeigten sich gute sero-
zu behandeln sind, bevor eine Therapie mit Dupilumab                                            logische Impfantworten bei über 80 % der Patienten in bei-
begonnen wird [17]. Im Hinblick auf die Laborwerte bei                                          den Studiengruppen.
einer Dupilumab-Behandlung wird in der Fachinformati-
on außerdem von einer transienten Eosinophilie bei < 2 %                                        Zusammenfassende Beurteilung
der Dupilumab-behandelten Patienten (vs. < 0,5 % bei
Patienten mit Placebo-Gabe) bei Therapieeinleitung be-                                          Im September 2017 wurde in Europa und in Deutschland (in
richtet.                                                                                        der Schweiz seit April 2019) das Biologikum Dupilumab als
     Im August 2019 erfolgte außerdem die Zulassung von                                         First-Line-Therapie für die Indikation einer mittelschweren
Dupilumab für Jugendliche ≥ 12 Jahre mit mittelschwerer bis                                     bis schweren Neurodermitis im Erwachsenenalter und im
schwerer AD, die für eine Systemtherapie in Frage kommen.                                       Jugendlichenalter ab 12 Jahre zugelassen. Die zugelassene
Im Studiendesign der Phase-III-Studie zu Dupilumab bei Ju-                                      Dosierung beträgt im Erwachsenenalter und für Jugendli-
gendlichen mit mittelschwerer bis schwerer AD war auch die                                      che im Alter von 12–17 Jahren und einem Körpergewicht
Gabe topischer Glukokortikosteroide als Rescue-Therapie                                         ≥ 60 kg KG 600 mg sowie für Jugendliche im Alter von
vorgesehen [18]. In dieser Studie (LIBERTY AD ADOL) er-                                         12–17 Jahren < 60 kg KG 400 mg als Initialdosis, gefolgt
hielten die Patienten über 16 Wochen je nach Körpergewicht                                      von 300 mg beziehungsweise für Jugendliche (12–17 Jah-
alle zwei Wochen 200 mg Dupilumab bei einem Körperge-                                           re) < 60 kg KG 200 mg als Erhaltungsdosis alle 14 Tage
wicht < 60 kg beziehungsweise 300 mg Dupilumab bei einem                                        subkutan. [Kinderzulassung ≥ 6 Jahre lag noch nicht vor]
Körpergewicht ≥ 60 kg (n = 82), eine Dosierung von 300 mg
                                                                                                      Das primäre Studienziel im Sinne einer vollständigen oder
Dupilumab alle vier Wochen (n = 84) oder Placebo (n = 85).
                                                                                                       nahezu vollständigen Abheilung der AD (das heißt Errei-
Danach wurden die Patienten in einer offenen Verlängerungs-
                                                                                                       chen eines IGA-Scores von 0–1) nach 16 Wochen konnte
phase weiter beobachtet. Nach 16 Wochen bei einem zwei-
                                                                                                       in den Zulassungsstudien bei einer Rate von bei 36 % bis
wöchigen Dosierintervall von 200 mg oder 300 mg Dupilu-
                                                                                                       38 % der erwachsenen Patienten und 24,4 % der jugend-
mab zeigte ein Viertel (24,4 %) der Teilnehmer keine oder
                                                                                                       lichen Patienten erreicht werden.
minimale klinische Zeichen der AD (Investigator‘s Global
Assessment [IGA] 0 oder 1). Den koprimären Endpunkt des                                               Lokalreaktionen an der Injektionsstelle und die Entste-
EASI-75 erreichten 41,5 % der mit Dupilumab alle zwei Wo-                                              hung oder die Verschlimmerung einer nichtinfektiösen
chen behandelten Patienten im Vergleich zu 8,2 % der mit                                               Konjunktivitis sind die beiden einzigen Nebenwirkun-
Placebo behandelten Patienten. Die mit Dupilumab behan-                                                gen, die im Studienprogramm in den Behandlungsgrup-
delten Patienten zeigten außerdem eine signifikante Verrin-                                            pen häufiger aufgetreten sind als in den Placebogrup-
gerung des Juckreizes. Unter Dupilumab erreichten 48,8 %                                               pen. Zum Management dieser Nebenwirkung gehören
der Patienten auf der Peak Pruritus Numerical Rating Scale                                             Anfeuchten der Augenregion (künstliche Tränen, Lid-
(NRS) eine klinisch relevante Verbesserung des Juckreizes                                              randhygiene), ein kurzfristiger Einsatz topischer Gluko-
um ≥ 3 Punkte, während dies unter Placebo bei 9,4 % der Pa-                                            kortikosteroide (zum Beispiel Fluorometholon-haltige
tienten der Fall war. Eine Verbesserung spiegelte sich auch in                                         Augentropfen) nach Ausschluss infektiöser Ursachen in
der Lebensqualität der Patienten wider. 61 % der mit Dupi-                                             Kooperation mit einem Augenarzt und gegebenenfalls
lumab im Vergleich zu 20 % der mit Placebo behandelten Pa-                                             Ciclosporin-haltige Augentropfen
tienten erzielten eine klinisch bedeutsame Verbesserung der                                           Gemäß Fachinformation können mit Dupilumab behan-
Lebensqualität um mindestens sechs Punkte auf dem Child-                                               delte Patienten gleichzeitig inaktivierte oder Totimpfstof-
ren's Dermatology Life Quality Index (CDLQI). Sowohl die                                               fe erhalten.

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Leitlinien Aktualisierung „Systemtherapie“ S2k-Leitlinie Neurodermitis

       Therapieempfehlung                                            Zustimmung                       Kontrollierte klinische Studien zur
       Der Einsatz von Dupilumab kann zur       Starker Konsens                                       Wirksamkeit
       Therapie der chronischen, moderaten
       bis schweren Neurodermitis von Jugend-                                                         Ciclosporin versus Placebo
       lichen ab 12 Jahren und bei Erwachse-
                                                                                                      Acht RCT (randomized controlled trials), deren Daten in einer
       nen, die mit topischen Medikamenten
                                                                                                      Metaanalyse gepoolt werden konnten [22], zeigten deutliche
       alleine nicht ausreichend behandelt wer-
                                                                                                      Therapieeffekte für die Parameter befallene Fläche, Erythem,
       den können, empfohlen werden.
                                                                                                      Schlaflosigkeit und Reduktion im Steroidverbrauch. Die Au-
       Dupilumab kann auch zur Behandlung                            Konsens                          toren der Metaanalyse folgern, dass Ciclosporin zweifellos
       von Kindern unter 12 Jahren, die einen                                                         im Vergleich zu Placebo wirksam ist. Allerdings hält diese
       therapieresistenten, schweren Verlauf                                                          Wirkung nicht lange an. Die Scores erreichen die Ausgangs-
       der Neurodermitis zeigen, als mögliche                                                         niveaus acht Wochen nach Beendigung der Therapie.
       Off-Label-Therapieoption erwogen                                                                   Nach Publikation der Metaanalyse finden sich drei
       werden. Es stehen Expertenempfehlun-                                                           weitere publizierte RCT:
       gen für die Dosierung im Kindesalter
       (≥ 6 Lebensmonate) zur Verfügung.                                                              Ciclosporin versus Mycophenolsäure
       Bei manifesten ekzematösen Läsionen                           Starker Konsens
       wird die Therapie mit Dupilumab in                                                             In einer vergleichenden Studie zum Effekt von Ciclosporin
       Kombination mit einer topischen anti-                                                          im Vergleich zu Mycophenolsäure wurde in Utrecht eine ran-
       entzündlichen Behandlung empfohlen.                                                            domisierte kontrollierte Langzeitstudie durchgeführt [23].
                                                                                                      Es wurden 55 Patienten mit Neurodermitis zunächst mit
                                                                                                      Ciclosporin (5 mg/kg KG) in einer sechswöchigen Initialpha-
      3.12 Ciclosporin                                                                                se behandelt. Danach wurden die Patienten in zwei Gruppen
                                                                                                      unterteilt und erhielten entweder Ciclosporin (3 mg/kg KG)
      Einleitung                                                                                      oder 1440 mg Mycophenolsäure während einer Erhaltungs-
      Ciclosporin ist ein seit 1997 für die Behandlung der Neuro-                                     phase von 30 Wochen. Es schloss sich eine zwölfwöchige
      dermitis zugelassener immunsuppressiver Wirkstoff. Analog                                       Nachbehandlungsphase an. Während der ersten zehn Wo-
      zu den topischen Makroliden Tacrolimus und Pimecroli-                                           chen nach Randomisierung war der Hautscore in der mit My-
      mus besteht auch hier der Wirkmechanismus in der Hem-                                           cophenolsäure behandelten Gruppe höher, das Gleiche galt
      mung Calcineurin-abhängiger Signalwege und der daraus                                           für Serumspiegel des Entzündungsmarkers TARC. Sieben
      resultierenden Reduktion (pro-)inflammatorischer Zytoki-                                        von 25 mit Mycophenolsäure behandelten Patienten benötig-
      ne wie IL-2 und Interferonen und damit einhergehend der                                         ten zeitweilig zusätzlich orale Steroide. In der späteren Be-
      T-Zell-Aktivierung.                                                                             obachtungsphase waren die Therapieeffekte von Ciclosporin
          Die Substanz muss, im Gegensatz zu Tacrolimus oder                                          und Mycophenolsäure gleich. Nach Absetzen der Behand-
      Pimecrolimus, systemisch verabreicht werden.                                                    lung war die Krankheitsaktivität bei den Patienten, die mit
          Die im Jahr 2009 aktualisierte Leitlinie der Deut-                                          Ciclosporin vorbehandelt worden waren, höher als bei den
      schen Dermatologischen Gesellschaft zum Einsatz von                                             mit Mycophenolsäure behandelten Patienten.
      Ciclosporin in der Dermatologie empfiehlt bei schwerer
      Neurodermitis eine Kurzzeit- beziehungsweise Intervallthe-                                      Ciclosporin versus Methotrexat
      rapie. Dieses bedeutet, dass Therapieintervalle von circa vier
      Monaten anzustreben sind und die Substanz bei Rezidiven                                         In einer kleineren Multicenterstudie in Ägypten wurden Kin-
      erneut eingesetzt werden kann [21]. In der Leitlinie wird                                       der (n = 40; 8–14 Jahre) mit schwerer Neurodermitis in eine
      hervorgehoben, dass bei den relativ häufig einsetzenden un-                                     Ciclosporin-Behandlungsgruppe (2,5 mg/kg/Tag) oder eine
      erwünschten Arzneimittelwirkungen wie Kreatininanstieg                                          Methotrexat-Behandlungsgruppe (7,5 mg/Woche) randomi-
      oder Hypertonie nicht gleich ein Therapieabbruch erwogen,                                       siert [24]. Der Behandlungszeitraum betrug zwölf Wochen
      sondern unter sorgfältigem Monitoring eine Dosisreduktion                                       mit zwölfwöchiger Nachbeobachtungs (Follow-up)-Phase.
      beziehungsweise eine antihypertensive Therapie angestrebt                                       Beide Behandlungsregime erwiesen sich als sicher und effek-
      werden soll.                                                                                    tiv, wobei sich hinsichtlich der Hautverbesserung (SCORAD)
          Auf die S1-Leitlinie zum Einsatz von Ciclosporin in der                                     kein signifikanter Unterschied ergab.
      Dermatologie [21] wird verwiesen; hier werden insbesondere                                           Zur Abschätzung der Wirksamkeit und Verträglichkeit
      auch praktische Aspekte hervorgehoben.                                                          liegen vergleichende Daten aus den Niederlanden zum drug

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Leitlinien Aktualisierung „Systemtherapie“ S2k-Leitlinie Neurodermitis

survival bei Patienten mit Neurodermitis für Methotrexat,                                       sechs Monate behandelt und sorgfältig hinsichtlich der un-
Azathioprin und Ciclosporin vor. Ciclosporin (zugelassen)                                       erwünschten Arzneimittelwirkungen von Ciclosporin unter-
hat ein schlechteres drug survival als Methotrexat (nicht zu-                                   sucht. Die mittlere initiale Dosis betrug 2,7 ± 0,9 mg/kg KG/
gelassen) [25, 26].                                                                             Tag. Bei sehr deutlicher Wirksamkeit (Reduktion des Hauts-
                                                                                                cores SCORAD um mehr als 60 %) kam es lediglich zu ei-
Ciclosporin versus Prednisolon                                                                  nem Therapieabbruch aufgrund einer renalen Dysfunktion.
                                                                                                Acht Patienten entwickelten eine gut behandelbare arterielle
In einer prospektiven Studie mit erwachsenen Patienten sollte                                   Hypertonie. Die Autoren schlussfolgern, dass die Langzeitbe-
vor dem Hintergrund der Versorgungsrealität, in der viele Pa-                                   handlung mit Ciclosporin effektiv und sicher ist [30].
tienten mit Neurodermitis systemisch über längere Zeiträume                                          Studiendaten zum drug survival weisen darauf hin, dass
mit oralen Steroiden behandelt werden, orales Prednisolon                                       ein geringeres drug survival von Ciclosporin mit höherem
mit Ciclosporin direkt verglichen werden. Aufgrund instabi-                                     Patientenalter assoziiert ist, während eine mittlere bis hohe
ler Krankheitsverläufe wurde die Studie vor Erreichung der                                      Initialdosis (> 3,5–5,0 mg/kg KG/Tag) mit höherem drug sur-
angestrebten Fallzahl von 66 Patienten abgebrochen; die aus-                                    vival verbunden ist [26].
wertbaren Daten von 38 Patienten sprachen für eine bessere
klinische Wirkung von Ciclosporin bei Neurodermitis [27].                                       Ciclosporin versus UV-Therapie

Dosierung von Ciclosporin in der Behandlung                                                     In einer offenen randomisierten Studie mit jeweils 36 Patien-
                                                                                                ten in parallelisierten Gruppen wurde eine Multicenterstudie
der Neurodermitis
                                                                                                durchgeführt [31]. Hier wurden jeweils achtwöchige Behand-
In einer RCT wurde bei 106 Erwachsenen mit schwerer                                             lungszyklen mit Ciclosporin und einer UVA (bis 16 J/cm 2)/
Neurodermitis ein Design mit körpergewichtsunabhängiger                                         UVB (bis 0,26 J/cm 2) Therapie (zwei bis drei Behandlungen
Dosierung geprüft [28]. Die Patienten erhielten entweder                                        pro Woche) verglichen. Ciclosporin führte zu signifikant
150 mg/Tag oder 300 mg/Tag Ciclosporin in einer Mikroe-                                         mehr Tagen mit Remissionen als die UVA/UVB-Behandlung
mulsion über zwei Wochen, danach erfolgte eine Dosisreduk-                                      über ein Jahr.
tion um 50 % und eine Nachuntersuchung nach acht Wochen.
Die höhere Dosis hatte eine höhere klinische Wirksamkeit                                        Galenik von Ciclosporin
(Abnahme des Total Symptom Score [TSS], P < 0,5). Ein
Wirkeintritt konnte jeweils bei einem Teil der behandelten                                      In einer Studie [32] wurde Ciclosporin in einer Mikroemulsi-
Patienten in beiden Gruppen nach zwei Wochen beobachtet                                         on mit einer älteren Galenik verglichen. Die Mikroemulsion
werden. Aufgrund der häufigeren Kreatininanstiege (P < 0,1)                                     hatte den Vorteil des schnelleren Wirkbeginns und der höhe-
empfahlen die Autoren jedoch den Beginn der Therapie mit                                        ren initialen Effektivität. Nach acht Wochen war die Wirk-
der niedrigeren Dosierung (150 mg/Tag entsprachen 2,2 mg/                                       samkeit beider Zubereitungen gleich gut.
kg KG/Tag, 300 mg/Tag entsprachen 4,2 mg/kg KG/Tag).
                                                                                                Unerwünschte Arzneimittelwirkungen,
Kontinuierliche versus intermittierende                                                         Sicherheitsprofil
Behandlung der Neurodermitis bei Kindern
                                                                                                Entscheidend für die Betreuung von Patienten, die Ciclosporin
beziehungsweise Jugendlichen im Alter von 2–16                                                  erhalten, sind engmaschige Kontrollen der Blutdruckwer-
Jahren                                                                                          te und Nierenfunktionsparameter, da Ciclosporin sowohl
Bei 40 Kindern (2 bis 16 Jahre) wurde eine repetitive Kurz-                                     strukturelle als auch funktionelle Schäden der Nieren her-
zeittherapie mit einer kontinuierlichen Behandlung vergli-                                      vorrufen kann. Das Risiko für nephrotoxische unerwünschte
chen [29]. Hier fand sich eine signifikante Verbesserung von                                    Arzneimittelwirkungen steigt bei täglichen Dosen > 5 mg/
klinischem Score und Lebensqualität in beiden Gruppen                                           kg KG, erhöhten Serumkreatininwerten, Patienten mit höhe-
ohne signifikante Unterschiede. Eine nachhaltigere Besse-                                       rem Lebensalter und langfristiger Behandlung.
rung wurde allerdings bei kontinuierlicher Behandlung mit                                            In einer weiteren Studie wurden neu aufgetretene Infek-
Ciclosporin beobachtet. Da die Kurzzeit-Intervalltherapie,                                      tionen unter der Behandlung mit Ciclosporin bei Neuroder-
die mit geringeren kumulativen Dosen von Ciclosporin ver-                                       mitis bei 101 Patienten erfasst und mit einer gleich großen
bunden war, bei einer Reihe von Patienten ausreichend war,                                      Zahl von Kontrollindividuen verglichen. Hierbei zeigte sich
wurde ein individuelles Vorgehen vorgeschlagen.                                                 überraschend, dass die Inzidenz von Infektionserkrankungen
     In einer Untersuchung aus Südkorea wurden über 60                                          in der Patientengruppe, die mit Ciclosporin behandelt wurde,
Patienten (Kinder und Erwachsene; 9–68 Jahre) länger als                                        vom Trend her niedriger war. Das Eczema herpeticatum als

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Leitlinien Aktualisierung „Systemtherapie“ S2k-Leitlinie Neurodermitis

      häufigste Infektionserkrankung war unter Ciclosporin nicht                                      verbunden ist, bei vielen Patienten ausreicht, wird bei dieser
      erhöht [33].                                                                                    (Off-Label-) Indikation ein individuelles Vorgehen vorge-
           Die Behandlung mit Ciclosporin bei schwerer Neuroder-                                      schlagen.
      mitis ist relativ sicher. Allerdings müssen Nierenfunktion und                                       Eine intermittierende Ciclosporin-Therapie über die
      Hypertonie sowie weitere Parameter leitliniengerecht regel-                                     Dauer von einem Jahr ist effektiver als eine intermittierende
      mäßig kontrolliert werden. Gemäß der Originalfassung der                                        UVA/UVB-Behandlung mit zwei- bis dreimaliger Anwen-
      S2k-Leitlinie Neurodermitis wird eine Induktionstherapie bei                                    dung pro Woche.
      Neurodermitis empfohlen, wonach so lange mit einer wirksa-                                           Bei einer Langzeittherapie kommt der regelmäßigen Un-
      men Dosis zwischen 2,5–5 mg/kg KG/Tag behandelt wird, bis                                       tersuchung der Nierenfunktionsparameter eine besondere
      eine weitgehende Besserung der Dermatose erreicht worden ist                                    Bedeutung zu. In der Langzeittherapie ist mit einem Anstieg
      (stärkste Positivempfehlung [1]). Anschließend wird empfoh-                                     des Serumkreatinins um > 30 % bei bis zu 50 % der Patien-
      len, die Dosis schrittweise zu reduzieren. Nach Ansprechen                                      ten zu rechnen, der in der Regel dosisabhängig und nach Ab-
      kann eine Dosisreduktion auf die individuelle Erhaltungsdo-                                     setzen reversibel ist. Die Behandlung mit Ciclosporin kann
      sis in zweiwöchigen Abständen (um 0,5–1,0 mg/kg KG/Tag)                                         abrupt ohne die Gefahr eines Rebound-Phänomens beendet
      empfohlen werden. Auch wenn eine Langzeittherapie grund-                                        werden. Eine schrittweise Reduktion (Ausschleichen) der
      sätzlich sicher ist, empfiehlt sich bei gutem Ansprechen der                                    Therapie kann aber unter Umständen das rasche Wiederauf-
      Hauterkrankung eine Intervalltherapie, um das Risiko von                                        treten eines Rezidivs verzögern.
      unerwünschten Langzeit-Arzneimittelwirkungen dieser im-                                              Die Ergebnisse von Haeck et al. [23] weisen auf einen
      munsuppressiven Substanz zu minimieren. Ein abruptes Ab-                                        grundsätzlich gleich starken Effekt von Mycophenolsäure
      setzen der Substanz ist ohne Gefahr eines Rebounds möglich,                                     und Ciclosporin hin. Mycophenolsäure wirkt langsamer und
      aus praktischen Gründen wird jedoch in der AWMF-S1-Leit-                                        länger, ist jedoch zur Behandlung der Neurodermitis (und
      linie [21] eine schrittweise Reduktion empfohlen.                                               auch zur Behandlung anderer Dermatosen) nicht zugelassen.
                                                                                                           Aufgrund des Zulassungsstatus kann Ciclosporin als
      Zusammenfassende Beurteilung                                                                    Erstlinien (First-Line)-Therapie bei Indikation zur System-
                                                                                                      therapie der Neurodermitis eingesetzt werden.
      Randomisierte kontrollierte Studien (RCT) von Ciclosporin                                            Die Nutzen-Nebenwirkungs-Ratio ist für Ciclosporin
      versus Placebo zeigen einen deutlichen Therapieeffekt von                                       (insbesondere aufgrund der bekannten Nephrotoxizität, der
      Ciclosporin.                                                                                    hypertensiven Nebenwirkungen, der Erhöhung von Infekti-
           Die Dauer der Therapie richtet sich nach dem Behand-                                       onsrisiken und des erhöhten Karzinogeneserisikos bei Lang-
      lungserfolg und der Verträglichkeit. Hierbei kann eine Kurz-                                    zeittherapie) nach derzeitigem Kenntnisstand ungünstiger als
      zeit-Intervalltherapie erfolgen, das heißt der Einsatz von                                      für Dupilumab.
      Ciclosporin wird nach ausreichender Besserung schrittweise                                           Bei der Behandlung einer Neurodermitis mit Ciclosporin
      reduziert. Bei einer Langzeittherapie, welche insbesondere                                      ist die Bestimmung der Ciclosporin-Tal-Blutspiegel nicht
      bei hoher Rezidivneigung indiziert sein kann, kann eine kon-                                    notwendig und wird daher nicht empfohlen. Während
      tinuierliche Behandlung mit der individuell ermittelten nied-                                   der Behandlung mit Ciclosporin sollten Schutzimpfungen
      rigsten wirksamen Dosis erfolgen.                                                               mit lebend attenuierten Impfstoffen vermieden werden
           Aufgrund des Spektrums unerwünschter Arzneimittel-                                         (Fachinformation Ciclosporin dura Weichkapseln, Stand
      wirkungen ist es nicht sinnvoll, eine Langzeitbehandlung                                        Juli 2019).
      mit Ciclosporin bei Neurodermitis durchzuführen. Bei gu-
      tem Ansprechen wird eine Therapieunterbrechung nach 4–6                                           Therapieempfehlung                                          Zustimmung
      Monaten empfohlen. Spätestens nach einer Dauer von zwei
                                                                                                        Der Einsatz von Ciclosporin kann zur                        Starker Konsens
      Jahren sollte ein Auslassversuch unternommen werden [21].
                                                                                                        kurz- und mittelfristigen Therapie der
           Die Reduktion in der Dosis mit dem Ziel der besseren
                                                                                                        chronischen, schweren Neuroder-
      Langzeitverträglichkeit ist mit einer unsicheren Wirksamkeit
                                                                                                        mitis im Erwachsenenalter erwogen
      verbunden und wird nicht empfohlen.
                                                                                                        werden.
           Ciclosporin in einer Mikroemulsion hat den Vorteil des
      schnelleren Wirkbeginns und der höheren initialen Effekti-                                        Bei Einsatz von Ciclosporin bei der                         Starker Konsens
      vität, was bei Kurzzeitbehandlungen einen Vorteil darstellen                                      Indikation Neurodermitis ist das Ver-
      kann.                                                                                             hältnis von zu erwartetem Nutzen zu
           Ciclosporin ist auch bei Kindern und Jugendlichen mit                                        Risiken vor dem Hintergrund thera-
      Neurodermitis wirksam. Da die Kurzzeit-Intervallthera-                                            peutischer Alternativen individuell zu
      pie, die mit geringeren kumulativen Dosen von Ciclosporin                                         prüfen.

      © 2021 The Authors. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft published by John Wiley & Sons Ltd on behalf of Deutsche Dermatologische Gesellschaft. | JDDG | 1610-0379/2020/1901
160
Leitlinien Aktualisierung „Systemtherapie“ S2k-Leitlinie Neurodermitis

 Es wird eine Anfangsdosis von 2,5–                           Starker Konsens                   (Kontrollierte) klinische Studien zur Wirksamkeit
 5 mg/kg KG/Tag in zwei Einzeldosen
 empfohlen.                                                                                     In einer randomisierten kontrollierten klinischen Studie mit
                                                                                                einem Crossover-Design wurden 37 Patienten in der Alters-
 Es wird eine Induktionstherapie bei     Starker Konsens
                                                                                                gruppe 17 bis 73 Jahre untersucht [34]. Die Abbruch (Drop-
 Neurodermitis empfohlen, wonach so
                                                                                                out)-Rate war mit 16 Patienten hoch, wobei zwölf Patienten
 lange mit einer wirksamen Dosis zwi-
                                                                                                während der Behandlungsphase mit Azathioprin und vier
 schen 2,5–5 mg/kg KG/Tag behandelt
                                                                                                während der Behandlung mit Placebo aus der Studie aus-
 wird, bis eine weitgehende Besserung
                                                                                                schieden. Jeder Behandlungszeitraum betrug drei Monate,
 der Dermatose erreicht worden ist.
                                                                                                wobei Azathioprin in einer Dosierung von 2,5 mg/kg KG/
 Anschließend wird empfohlen, die
                                                                                                Tag eingesetzt wurde. Der Hautscore Six Area, Six Sign Ato-
 Dosis schrittweise zu reduzieren. Nach
                                                                                                pic Dermatitis (SASSAD) fiel um 26 % während der Behand-
 Ansprechen kann eine Dosisreduktion
                                                                                                lung mit Azathioprin versus 3 % während der Behandlung
 auf die individuelle Erhaltungsdosis in
                                                                                                mit Placebo (P < 0,01). Juckreiz, Schlaflosigkeit und Müdig-
 zweiwöchigen Abständen (um 0,5–
                                                                                                keit verbesserten sich signifikant während der aktiven Be-
 1,0 mg/kg KG/Tag) empfohlen werden.
                                                                                                handlungszeit, nicht jedoch in der Behandlung mit Placebo.
 Vor Behandlungsbeginn müssen Un-                             Starker Konsens                        In einer weiteren doppelblinden placebokontrollierten
 tersuchungen vor allem hinsichtlich                                                            Studie [35] wurden in Parallelgruppen im ambulanten Bereich
 des Blutdrucks und der Nierenfunktion                                                          63 Patienten mit einer aktiven Neurodermitis untersucht.
 durchgeführt werden.                                                                           Azathioprin wurde hier bei 42 Patienten und Placebo bei 21
 Bei gutem Ansprechen wird eine The-                          Starker Konsens                   Patienten über den Zeitraum von zwölf Wochen angewendet.
 rapieunterbrechung nach 4–6 Mona-                                                              Nach einer Einleitungsphase wurde die Erhaltungsdosis von
 ten empfohlen.                                                                                 der Existenz eines Thiopurinmethyltransferase (TPMT)-
                                                                                                Polymorphismus abhängig gemacht, der als Schlüsselfaktor
 Eine Therapie bei schwer verlaufender Starker Konsens
                                                                                                die Azathioprin-induzierte Myelotoxizität anzeigen kann.
 Neurodermitis kann (bei guter Verträg-
                                                                                                Patienten mit einer normalen TPMT-Aktivität erhielten als
 lichkeit) über einen längeren Zeitraum
                                                                                                Erhaltungsdosis 2,5 mg/kg KG Azathioprin, während Pati-
 als sechs Monate erwogen werden.
                                                                                                enten mit einer reduzierten TPMT-Aktivität (heterozygoter
 Ciclosporin kann auch zur Behandlung                         Starker Konsens                   Phänotyp) eine Erhaltungsdosis von 1,0 mg/kg KG erhielten.
 von Kindern und Jugendlichen, die                                                              Insgesamt zeigte sich in dieser Studie eine deutliche thera-
 einen therapieresistenten, schweren                                                            peutische Wirkung von Azathioprin in beiden Patientenun-
 Verlauf der Neurodermitis zeigen, als                                                          tergruppen (Abnahme der Krankheitsaktivität über zwölf
 Therapieoption erwogen werden (Off-                                                            Wochen in der Behandlungsgruppe um 37 % versus 20 %
 Label-Use < 16 Jahre).                                                                         in der Placebogruppe). Keiner der Patienten entwickelte
 Aufgrund des erhöhten Hautkrebsrisi-                         Konsens                           Symptome der Myelotoxizität.
 kos soll eine Therapie mit Ciclosporin                                                              In einer retrospektiven Studie konnte von insgesamt 48
 bei Neurodermitis nicht mit einer Pho-                                                         Kindern und Jugendlichen (6–16 Jahre) mit schwerer Neuro-
 totherapie kombiniert werden.                                                                  dermitis bei 28 eine sehr gute Verbesserung und bei 13 eine
 Während der Einnahme von                                     Starker Konsens
                                                                                                gute Verbesserung nach drei Monaten Behandlung beobach-
 Ciclosporin wird ein optimaler
                                                                                                tet werden, während bei sieben Kindern und Jugendlichen ein
 UV-Lichtschutz empfohlen.
                                                                                                geringes beziehungsweise kein Therapieansprechen verzeich-
                                                                                                net wurde. Bei keinem der Patienten wurde während der The-
                                                                                                rapie eine Neutropenie beobachtet. Bei allen Patienten war
3.13–3.16 Für die Therapie der                                                                  vor Behandlungsbeginn die TPMT-Aktivität bestimmt wor-
Neurodermitis nicht zugelassene                                                                 den. Die initiale Therapiedosis lag bei 2 mg/kg KG/Tag, bei
                                                                                                14 Patienten wurde die Dosis aufgrund eines unzureichenden
antiinflammatorische Medikamente                                                                Therapieansprechens im Verlauf auf 3 mg/kg KG/Tag erhöht.
                                                                                                Die mittlere Dauer bis zum Eintreten eines Therapieeffekts
3.13 Azathioprin
                                                                                                lag bei vier Wochen [36].
Azathioprin wird in angloamerikanischen Ländern seit vie-                                            In einem systematischen Übersichtsartikel aus dem
len Jahren zur Therapie der Neurodermitis im Erwachsenen-                                       Jahr 2011 [37] wurden 43 Publikationen erfasst, die den Ef-
alter eingesetzt.                                                                               fekt von Azathioprin bei Neurodermitis untersuchten. Die

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                                                                                                                                                                                              161
Leitlinien Aktualisierung „Systemtherapie“ S2k-Leitlinie Neurodermitis

      Autoren kommen zum Schluss, dass es einen hohen Evidenz-                                        Ciclosporin (zugelassen) haben ein schlechteres drug survival
      grad für die Aussage gibt, dass Azathioprin einen moderaten                                     als Methotrexat (nicht zugelassen) [25, 26].
      therapeutischen Effekt bei schwerer Neurodermitis hat. Zur
      Vorhersage der Myelotoxizität durch Azathioprin wird die                                        Unerwünschte Arzneimittelwirkungen,
      Bestimmung der Thiopurinmethyltransferase (TPMT)-Akti-
                                                                                                      Sicherheitsprofil
      vität empfohlen.
           In einem Fallbericht weisen die Autoren auf eine lebens-                                   Berth-Jones et al. folgerten, dass Azathioprin eine wirksame
      gefährliche Ausprägung einer Myelotoxizität in Folge einer                                      und nützliche Substanz zur Behandlung der schweren Neuro-
      Behandlung mit Azathioprin bei Neurodermitis bei normaler                                       dermitis bei einer allerdings recht hohen Rate unerwünsch-
      TPMT-Aktivität hin [38].                                                                        ter Arzneimittelwirkungen ist [34]. Insbesondere müssen
           Hon et al. werteten retrospektiv 17 Fälle aus, in denen                                    Leukozyten und Leberenzyme während der Behandlung
      Azathioprin (mittlere Dosis 1,2–3,5 mg/kg KG/Tag) bei Kin-                                      kontrolliert werden. Aus der Liste der unerwünschten Arz-
      dern und jungen Erwachsenen (9,3 Jahre bis 22,1 Jahre) mit                                      neimittelwirkungen ließ sich entnehmen, dass bei der hohen
      therapierefraktärer Neurodermitis eingesetzt worden war                                         Dosierung insbesondere gastrointestinale Probleme bei 14
      [39]. Eine signifikante Verbesserung des Hauzustandes war                                       Patienten auftraten; eine Leukopenie trat bei zwei Patienten
      sowohl nach drei als auch nach sechs Monaten zu beobach-                                        auf und veränderte Leberenzyme bei acht Patienten.
      ten. Bei einer Patientin zeigte Azathioprin keinen ausreichen-
      den Therapieerfolg, so dass dieses nach vier Monaten abge-                                      Zusammenfassende Beurteilung
      setzt wurde. In dieser Studie zeigten Patientinnen nach sechs
      Monaten Therapie eine bessere Wirksamkeit.                                                      Azathioprin ist zur Behandlung der schweren Neurodermitis
           In einer aktuelleren Untersuchung wurden zwölf Kinder                                      geeignet.
      mit schwerer Neurodermitis mit Azathioprin behandelt und
      prospektiv verfolgt [40]. Die Kinder und Jugendlichen waren                                       Therapieempfehlung                                            Zustimmung
      zwei bis 18 Jahre alt und hatten eine moderate bis schwere                                        Azathioprin kann (Off-Label-Use) zur                          Mehrheitliche
      Neurodermitis mit einem SCORAD-Index > 25. Patienten                                              Therapie der chronischen, schweren                            Zustimmung*
      mit einer normalen TPMT-Aktivität wurden mit einer Do-                                            Neurodermitis erwogen werden, wenn
      sis von 2,5 mg/kg KG/Tag behandelt. Die Therapie führte                                           Dupilumab oder Ciclosporin nicht wirk-
      zur deutlichen klinischen Verbesserung bei elf der zwölf                                          sam oder kontraindiziert sind.
      Patienten.
                                                                                                        Die Bestimmung des Enzyms Thiopu-                             Konsens
                                                                                                        rinmethyltransferase (TPMT) vor Thera-
      Azathioprin versus Mycophenolatmofetil                                                            pieeinleitung wird empfohlen, um eine
                                                                                                        Dosisanpassung gegebenenfalls vor-
      In einer retrospektiven Auswertung von 28 pädiatrischen
                                                                                                        nehmen zu können, um das Risiko der
      Patienten mit Neurodermitis aus North Carolina, USA, mit
                                                                                                        Knochenmarktoxizität zu verringern. Es
      strukturiertem telefonischem Interview nach Behandlung
                                                                                                        wird in Abhängigkeit von der TPMT-Ak-
      wurden Behandlungseffekte und unerwünschte Arzneimit-
                                                                                                        tivität eine Dosis von 1–3 mg/kg KG/Tag
      telwirkungen der Wirkstoffe Azathioprin und Mycophe-
                                                                                                        empfohlen.
      nolatmofetil miteinander verglichen. Insgesamt wurden 28
      Patienten mit Azathioprin und zwölf Patienten mit Myco-                                           Unabhängig hiervon muss die                                   Starker Konsens
      phenolatmofetil behandelt, wobei es in beiden Fällen in über                                      Azathioprin-Dosis auf ein Viertel der
      60 % zu einer deutlichen Verbesserung des Hautzustandes                                           normalen Dosis reduziert werden,
      kam. Auch war der Anteil kutaner Infektionen in beiden Be-                                        wenn Xanthinoxidase-Inhibitoren wie
      handlungsgruppen gleich groß, während abnormale Labor-                                            Allopurinol, Oxipurinol oder Thiopuri-
      parameter in der mit Azathioprin behandelten Gruppe häufi-                                        nol gleichzeitig eingesetzt werden.
      ger beobachtet wurden [41].                                                                       Eine Phototherapie unter Azathioprin                          Starker Konsens
                                                                                                        wird nicht empfohlen.
      Azathioprin versus Methotrexat und Ciclosporin                                                    Unter Einnahme von Azathioprin wird     Starker Konsens
                                                                                                        ein optimaler UV-Lichtschutz empfohlen.
      Zur Abschätzung der Wirksamkeit und Verträglichkeit liegen
      vergleichende Daten aus den Niederlanden zum drug survival                                      *Einige Nicht-Zustimmende bewerteten den Einsatz von
      bei Patienten mit Neurodermitis für Methotrexat, Azathiop-                                      Azathioprin (Off-Label-Use) als gleichwertig gegenüber
      rin und Ciclosporin vor. Azathioprin (nicht zugelassen) und                                     Ciclosporin (In-Label-Use).

      © 2021 The Authors. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft published by John Wiley & Sons Ltd on behalf of Deutsche Dermatologische Gesellschaft. | JDDG | 1610-0379/2020/1901
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