CRYSTAL STUDIES AUFNAHMEANTRAG 2020 - APRIL International
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
AUFNAHMEANTRAG 2020 CRYSTAL STUDIES
AUFNAHMEANTRAG CRYSTAL STUDIES Nr. des Versicherungsberaters: 0
I 000000
Sind Sie bereits Kunde bei APRIL International Care France? JA NEIN Wenn ja, geben Sie bitte Ihre Kundennummer an: 0
C000000000
BITTE IN GROSSBUCHSTABEN AUSFÜLLEN
VERSICHERTE(R) Identität der zu versichernden Person
Anrede: Frau 00/00/0000(max. 40 Jahre)
Herr Geburtsdatum:
t t m m j j j j
Name des Versicherten: 0 00000000000000000000000000000000
Vornamen des Versicherten: 0 0000000000000000000000000000000
Land der Staatsbürgerschaft: 00000000000000000000000000000000
Zielland: 0 0000000000000000000000000000000000000
Kontaktdaten / Gewünschte Postanschrift
E-mail: 00000000000000000000000000000000000000
Wenn Sie in die USA gehen, teilen Sie uns bitte Ihre dortige vollständige Anschrift mit, damit wir Ihnen Ihre Drittzahlerkarte für Apothekenleistungen
zuschicken können.
1
Adresse: 0000000000000000000000000000000000000
Postleitzahl: 000000 Stadt: 0000000000000000000000000000
Staat/Region/Land: 0000000000000000000000000000000000
Land: 0000000000000000000000000000000000000
Festnetznummer: +00/00 00 00 00 00
Mobiltelefonnummer: +00/00 00 00 00 00
Ihre Korrespondenz (Versicherungsbescheinigung, Allgemeine Versicherungsbedingungen, Leistungsabrechnungen...) geht Ihnen per E-Mail
zu.
Ihre Versichertenkarte erhalten Sie mit der Post.
In welcher Sprache möchten Sie Ihre Post erhalten?: Deutsch Französisch Englisch Spanisch
VERSICHERUNGSNEHMER = Der Versicherte ist der Beitragszahler (in diesem Fall müssen die nachfolgenden Adressfelder nicht ausgefüllt werden)
BEITRAGSZAHLER Der Beitragszahler ist nicht der Versicherte
Anrede: Frau Herr
Name: 0000000000000000000000000000000000000
Vornamen: 0 000000000000000000000000000000000000
Adresse: 0000000000000000000000000000000000000
2 Postleitzahl: 000000 Stadt: 0000000000000000000000000000
Staat/Region/Land: 00000000000000000000000000000000000
Land: 0000000000000000000000000000000000000
Festnetznummer: +00/00 00 00 00 00
Mobiltelefonnummer: +00/00 00 00 00 00
E-Mail: 0000000000000000000000000000000000000
In welcher Sprache möchten Sie Ihre Post erhalten?: Deutsch Französisch Englisch Spanisch
DAUER DES VERSICHERUNGSCHUTZES UND AUSWAHL DES TARIFES
Gewünschter Versicherungszeitraum:
00/00/0000 bis 00/00/0000
Ich wähle meinen Versicherungsschutz:
t t m m j j j j t t m m j j j j
vom Tarif Complète oder Tarif Mini
gleich 00,0 Monate (Minimum 1 Monat, Maximum 12 Monate)
3
ab dem 1. Euro oder in Ergänzung der EHIC
2IHR AUSLANDSAUFENTHALT
Grund Ihres Aufenthalts: Studium Freizeit Praktikum Sprachaufenthalt Au-pair-Einsatz
Schule, Universität bzw. Organisation des Versicherten: 000000000000000000000000
GEWÜNSCHTE ART DER ERSTATTUNG FÜR HEILBEHANDLUNGSKOSTEN
per Überweisung auf ein Konto in den USA (bitte legen Sie dem Aufnahmeantrag eine internationale Bankverbindung mit IBAN-Nr.,
SWIFT-Code, Anschrift der Bank und Routing-Nr. - ABA bei)
per Überweisung auf ein Konto in einem anderen Land (bitte legen Sie dem Aufnahmeantrag eine internationale Bankverbindung mit
4
IBAN-Nr., SWIFT-Code und Anschrift der Bank bei)
Je nach Sitz Ihres Kreditinstituts können von diesem Bankgebühren einbehalten werden.
ZUSÄTZLICHE INFORMATIONEN FÜR DIE UNFALLVERSICHERUNG (TARIF COMPLETE)
Im Sterbefall ist/sind begünstigt:
Mein überlebender, zum Zeitpunkt der Fälligkeit des Kapitales nicht offiziell getrennt lebender Ehepartner, anderenfalls meine lebenden
oder vertretenen geborenen oder ungeborenen Kinder zu gleichen Teilen, anderenfalls meine Verwandten in gesetzlicher Erbfolge zu
gleichen Teilen, anderenfalls meine Erben.
5 Weitere(r) Begünstigte(r) (geben Sie bitte den Namen, Vornamen, Geburtsdatum und -ort sowie den auszuzahlenden Anteil des Kapitales
in Prozent an):
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Sollte(n) kein(e) Begünstigter/en genau benannt worden sein, wird im Todesfall der Leistungsbetrag der Unfallversicherung an den zum Zeitpunkt der Fälligkeit
des Kapitales überlebenden, nicht offiziell getrennt lebenden Ehepartner, anderenfalls an die lebenden oder vertretenen geborenen oder noch nicht geborenen
Kinder zu gleichen Teilen, anderenfalls an die Verwandten in aufsteigender Linie zu gleichen Teilen, anderenfalls an die Erben, ausgezahlt.
BERECHNUNG DES BEITRAGES
Berechnen Sie Ihre Beitragshöhe nach Altersgruppe, gewähltem Tarif (Mini oder Complète), gewählter Art des Versicherungsschutzes (vollständige
Erstattung oder Ergänzung zur EHIC) und Zahlungsweise (Einmalzahlung bei Vertragsabschluss oder monatlich) auf Seite 9 der Broschüre.
Gewünschte Anzahl der Monate: 00,0 Monatsbeitrag inkl. Steuern: 00€
Beitrag inkl. Steuern für 15 Tage: 00€
6
(bei Aufenthalten mit einem halben Monat wird neben dem Monatsbeitrag der Beitrag für einen halben Monat addiert)
Entspricht einen Gesamtbeitrag inkl. Steuern und Abgaben von: x 0 Monat + = 000€
Hinweis: Bei monatlicher Zahlungsweise wird ein Ratenzahlungszuschlag in Höhe von 3 € pro Monat fällig. Dieser kommt zu Ihrem Beitrag
hinzu. Eine monatliche Zahlung ist nur möglich, wenn Ihre Aufenthaltsdauer keinen halben Monat beinhaltet.
AUSWAHL DER ZAHLUNGSWEISE
Einmalzahlung per:
Kreditkarte (es werden nur Eurocard-Mastercard und Visa akzeptiert)
Banküberweisung (die entsprechende Bankverbindung können Sie von uns per E-Mail erhalten)
Bitte ergänzen Sie die Daten Ihrer Kreditkarte in der dafür vorgesehenen Rubrik auf Seite 9.
7
monatliche Zahlung (durch SEPA-Lastschrift von einem in Euro und in der SEPA-Zone geführten Bankkonto. Ihre erste Beitragszahlung muss
immer per Kreditkarte oder per Überweisung bezahlt werden, auch wenn als Zahlungsweise das SEPA Lastschriftverfahren gewählt wurde.
Füllen Sie bitte die folgende SEPA-Einzugsermächtigung aus und versenden Sie diese mit Ihren Unterlagen und Ihrer Bankverbindung.
Erste Beitragszahlung per:
Kreditkarte (in diesem Fall, bitte die Daten Ihrer Kreditkarte in der dafür vorgesehenen Rubrik auf Seite 9 eingeben)
Banküberweisung (die entsprechende Bankverbindung können Sie von uns per E-Mail erhalten)
3 3UNTERZEICHNUNG DES AUFNAHMEANTRAGES
Ich beantrage meine Mitgliedschaft in die Association des Assurés APRIL unter den Vereinbarungen mit Groupama Gan Vie für die Krankenversicherung
und die Unfallversicherung (Vereinbarungen Nr. 219/684930 und 219/684931) und mit CHUBB für die Assistance-Versicherung und die Versicherung
bei Verschiebung der Abreise (Vereinbarung NR. FFRBBBA07289). Ich erkläre, die Satzung der Association des Assurés APRIL, die in den Allgemeinen
Versicherungsbedingungen verfügbar ist, zur Kenntnis genommen zu haben.
Sofern ich mich für den Complete Tarif entscheide, beantrage ich durch CHUBB den Abschluss der Privat-, Praktikums- und Mieterhaftpflichtversicherung,
der Reisegepäckversicherung (Vertrag Nr. FRBOPA10165) und durch Solucia PJ den Abschluss der Rechtsschutzversicherung (Vertrag Nr. 1000 66 02).
Ich erkenne an, über die gesamte Dauer des Crystal Studies Vertrags, Student oder gleichgestellter Student oder Schüler oder Au-pair-Mädchen/-Junge
zu sein und bestätige in der Lage zu sein, eine Kopie meines Studentenausweises oder meiner Schul-/Studienbescheinigung oder meines Au-pair-
Vertrags mit einer Gastfamilie, mit entsprechender Gültigkeit, zu jeder Zeit vorweisen zu können.
Ich erkläre, das Informationsblatt zum Versicherungsprodukt Cs2018IPID und die Allgemeinen Versicherungsbedingungen mit der Bezeichnung
Cs 2018, die den Status eines Informationsschreibens haben, zur Kenntnis genommen zu haben, insbesondere mein Recht auf Rücktritt, diese
Bestimmungen anzuerkennen und davon ein Exemplar in Verwahrung genommen zu haben, sowie die Bedingungen, die für die
Verwaltungsgeschäfte von APRIL International Care France gelten. Bei Änderung meines Vertrages durch Nachtrag nehme ich zur Kenntnis, dass die
o. g. Allgemeinen Versicherungsbedingungen die geltenden Allgemeinen Bedingungen sind.
Ich erkenne an, dass APRIL International Care France dazu veranlasst sein kann personenbezogene Daten von mir zu erheben. Informationen über
die Verarbeitung dieser Daten und darüber, wie ich meine Rechte über diese Daten ausüben kann, befinden sich in dem Informationsblatt - Verarbeitung
Ihrer personenbezogenen Daten (Datenschutzerklärung), das mir ausgehändigt wurde.
Ich erkenne an, dass mich der Abschluss dieses Vertrages nicht von den Beiträgen zu gesetzlichen Versicherungen befreit, deren Versicherter ich u. U. bin.
Ich verpflichte mich, APRIL International Care France alle Beträge zu erstatten, die mir von anderen Einrichtungen der Sozialversicherung und/oder
einer Zusatzversicherung oder einer Vorsorgeinstitution erstattet werden (außer bei Auswahl des Versicherungsschutzes in Ergänzung zur EHIC).
Ich erkenne an, dass die Erstattungen oder Entschädigungen für Kosten, die durch eine Krankheit, eine Mutterschaft oder einen Unfall verursacht
wurden, nicht höher sein können als die Beträge, die mir in Rechnung gestellt wurden. Ich bin damit einverstanden, dass mich APRIL International Care
France auffordert, gleichwertigen Versicherungsschutz anzuzeigen, den ich eventuell mit anderen Versicherungsorganen vereinbart habe.
Ich erkenne an, dass die Versicherer keine Kosten übernehmen, die unter Berücksichtigung des Ortes, an dem sie angefallen sind, als unvernünftig und
ungewöhnlich gelten.
Ich bevollmächtige APRIL International Care France und meine behandelnden Ärzte, alle Informationen, insbesondere medizinischer Art, auszutauschen,
die der Bearbeitung meiner Leistungsanträge dienen.
Ich erkenne an, dass für die im Rahmen dieses Vertrages vorvertraglichen und vertraglichen Beziehungen das französische Recht und die französische
Sprache maßgeblich sind.
Ich als Unterzeichner(in) bestätige, die gestellten Fragen persönlich genau und richtig beantwortet zu haben, nichts Weiteres erklären zu müssen bzw.
keine Erklärungen unterlassen zu haben, was die Versicherer irreführen könnte. Ich bestätige, darüber informiert zu sein, dass bei Verschweigen von
8 Tatsachen oder falschen Angaben die lt. Art. L113-8 und L113-9 [frz.] Versicherungsgesetz vorgesehenen Sanktionen zur Anwendung kommen.
Ich möchte Informationen über die Angebote von den Partnern von APRIL per E-Mail erhalten.
Ausgefertigt in (Ort) am 00 /00 /0000
d d m m y y y y
Unterschrift des Versicherten nach dem vorangestellten Zusatz „Gelesen und Unterschrift des Versicherungsnehmers (wenn vom Versicherten abweichend)
genehmigt“: nach dem vorangestellten Zusatz „Gelesen und genehmigt“ (bei Minderjährigen,
Unterschrift des gesetzlichen Vertreters):
Um Kinder unter 18 Jahren zu versichern, muss der Versicherungsnehmer den Aufnahmeantrag unterschreiben und Elternteil, gesetzlicher
Vormund oder Erziehungsberechtigter sein.
4 5GESUNDHEITSPRÜFUNG FRAGEN NUR ZU BEANTWORTEN, WENN SIE 30 JAHRE ODER ÄLTER SIND
Die Gesundheitsprüfung ist 6 Monate gültig
Wenn Sie beispielsweise wünschen, dass Ihr Vertrag am 01.07.2020 beginnt, können Sie diesen Fragebogen vom 01.01.2020
bis 30.06.2020 unterschreiben.
Sie müssen alle Fragen genau beantworten, da Ihre Erklärungen für Sie bindend sind. Diese Gesundheitsprüfung ist notwendig, um das Risiko
einschätzen zu können, das die Versicherung übernehmen wird. Nicht beantwortete Fragen führen zu zusätzlichen Nachfragen.
Die von Ihnen übermittelten medizinischen Informationen unterliegen der beruflichen Schweigepflicht. Indem Sie uns ein Maximum an
Informationen liefern, helfen Sie uns, Ihnen rasch zu antworten.
Der Vertrauensarzt behält sich das Recht vor, Ihre behandelnden Ärzte jederzeit, vor allem vor Durchführung einer Erstattung oder Ausstellung
einer Genehmigung für einen Krankenhausaufenthalt, aufzufordern, die Richtigkeit und Vollständigkeit der im Rahmen der Gesundheitsprüfung
bereitgestellten Informationen zu bestätigen und uns zu versichern, dass die während der Behandlung festgestellten Erkrankungen nicht
widersprüchlich oder inkohärent gegenüber den Informationen sind, die Vertragsabschluss gegeben wurden.
Der folgende Gesundheitsfragebogen muss ausgefüllt und unterschrieben mit allen notwendigen Nachweisen in einem versiegelten Umschlag
mit dem Hinweis „Vertraulich“ an den Vertrauensarzt an die folgende Adresse versendet werden: APRIL International Care France - Service
Courrier (Postabteilung) - 1 rue du Mont - CS 80010 - 81700 Blan - FRANKREICH.
Einige der übermittelten medizinischen Informationen können für den Vertrauensarzt von APRIL International Care France elektronisch verarbeitet
werden. Lt. EU-Datenschutz-Verordnung Nr. 2016/679 vom 27. April 2016, verfügen Sie über ein Recht auf Zugriff und ggf. Berichtigung aller
Informationen, die Sie betreffen und Inhalt dieser Datei sind, indem Sie sich schriftlich an den Vertrauensarzt von APRIL International Care France
an o.g. Adresse wenden.
Haben Sie eine Störung, Beschwerden oder eine Erkrankung, die regelmäßig medizinisch
1 betreut und/oder behandelt werden muss bzw. nicht behandelt werden muss? JA NEIN
Ist innerhalb von 12 Monaten nach dem Inkrafttreten des Versicherungsschutzes Ihres Vertrags
2 ein Krankenhausaufenthalt, unabhängig von dessen Grund, geplant (Mandeloperation, JA NEIN
Knieoperation, operative Entfernung einer Zyste, Entbindung ...)?
Hinweise für die Antwort JA auf eine der Fragen:
9 Um die Bearbeitung Ihres Antrages zu erleichtern, übermitteln Sie uns bitte hier zusätzliche Details über den Zeitraum, die eventuellen Folgen
der Krankheit oder des Unfalles.
WEITERE ERLÄUTERUNGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
DIE VERTRAUENSÄRZTE DER VERSICHERER BEHALTEN SICH DAS RECHT VOR, ZUSÄTZLICHE MEDIZINISCHE UNTERSUCHUNGEN
ZU VERLANGEN.
Die Verletzung der Anzeigepflicht oder bewusst falsche Erklärungen, aufgrund derer sich der Gegenstand des Risikos ändert
bzw. dessen Beurteilung durch die Versicherungen, hat die Nichtigkeit der Versicherung zur Folge, wobei die Beiträge im Eigentum
der Versicherung verbleiben (Art. L113-8 des französischen Versicherungsgesetzes).
Ich bestätige, alle gestellten Fragen genau und richtig beantwortet zu haben, nichts erklären zu müssen bzw. keine Erklärungen unterlassen
zu haben, was die Versicherungen dieses Vertrages irreführen könnte.
Ausgefertigt in (Ort) am 00/00/0000
t t m m j j j j
Unterschrift des Versicherten nach dem vorangestellten Zusatz „Gelesen und Bei Minderjährigen Unterschrift der Eltern oder des gesetzlichen Vormunds:
genehmigt“:
5DIE VERSCHIEDENEN SCHRITTE BIS ZU IHREM VERTRAGESABSCHLUSS:
Sie füllen Ihren Aufnahmeantrag aus und schicken diesen an APRIL International Care France.
Die Anleitung dazu finden Sie auf der nächsten Seite, oder Sie kontaktieren uns.
>
Wir bearbeiten Ihren Antrag.
>
Sie erhalten danach:
• Ihre Aufnahmebestätigung, die als Versicherungsbescheinigung gilt
• Ihre Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die dem Vertrag zugrunde liegen
• Ihre Versichertenkarte mit den Notfallnummern, die Sie vor allem bei Unterstützungsbedarf
oder vor einer Krankenhauseinweisung anrufen
• Ihren Versicherungsleitfaden, der die Leistungen Ihres Vertrags zusammenfasst
und aus dem alle nützlichen Kontakte hervorgehen
APRIL International Care France
14, rue Gerty Archimède
75012 Paris – FRANCE
Tel : +33 (0)1 73 02 93 93
Email: info.expat@april-international.com
ALLGEMEINE
Membership certificate Crystal Studies VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN
(serving as proof of insurance)
2020
Details of your policy Ref: Cs 2018
Client reference number: Policy number:
CRYSTAL CRYSTAL STUDIES
Policy name: Crystal Studies (ref: Cs 2018) Country of destination: Denmark
Period of cover: from 05/07/2020 to 04/10/2020
STUDIUM
EASY CLAIM FERIEN
FÜR DEN PRAKTIKA
UNKOMPLIZIERTEN AU-PAIR-
VERSAND IHRER EINSÄTZE
LEISTUNGSANTRÄGE
Insured individual
MIT WENIGEN LÖSUNG BIS ZU
KLICKS 12 MONATE
STUDIES
CRYSTAL STUDIES
Mr MARINI Christophe
Mr SURNAME First name insured - DOB 01/01/1990
DAS UMFASSENDE VERSICHERUNGSPAKET FÜR
IHR AUSLANDSSTUDIUM
2020
Member (payer of the premium)
N° de contrat / Policy Number: 1815236
Mr SURNAME First name member
COVER - Option plan Complete
Dates de couverture / Period of cover: 01/10/2019 - 31/05/2020 Laden Sie unsere kostenlose
Mobile-App Easy Claim herunter
Medical expenses
- Type of cover: from the 1st euro
This above person benefits from the direct payment of hospital fees. Kindly facilitate
Counselling
hospital admission calling one of the numbers noted on the other side of this card.
Repatriation assistance
Personal accident
Personal liability private capacity, internships and tenant's liability
Baggage
CRYSTAL STUDIES
Information
LADEN SIE UNSERE KOSTENLOSE
Legal assistance MOBILE-APP EASY CLAIM HERUNTER!
www.april-international.com
A waiting period may apply to certain benefits and services. IHR VERSICHERUNGSLEITFADEN
Tel: +33 1 73 02 93 93
Insurance cover under the Crystal Studies policy is subject to the terms and conditions contained in the application form, the general
conditions referenced Cs 2018 and this membership certificate. 2020
international
Certificate established in Paris on 05/03/2020
Isabelle MOINS - Director of APRIL International Care France
APRIL International Care France - 14 rue Gerty Archimède -75012 Paris - FRANCE Aktualisierung: Dezember 2019
Tel.: + 33 (0)1 73 02 93 93 - Fax: +33 (0)1 73 02 93 90 - E-mail: info@april-international.com - www.april-international.com
A French simplified joint-stock company (S.A.S.) with capital of €200,000 - RCS Paris 309 707 727 Insurance intermediary - Registered with ORIAS under number 07 008 000 (www.orias.fr)
Prudential Supervision and Resolution Authority - 4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09 - FRANCE
NAF6622Z - Intra-community VAT N° FR60309707727
6SEPA-EINZUGSERMÄCHTIGUNG
(bitte ausfüllen, wenn die Zahlung der Versicherungsprämien durch Lastschrift erfolgen soll)
Mandatsreferenz - vom Zahlungsempfänger auszufüllen:
00000000000000000000000000000000000
Durch Unterzeichnung dieser Vollmacht bevollmächtigen Sie APRIL International Care France, Anweisungen an Ihre Bank zu schicken,
um Ihr Konto zu belasten, und Ihre Bank, Ihr Konto gemäß den Anweisungen von APRIL International Care France zu belasten.
Sie können dieser Lastschrift gemäß den Bedingungen Ihrer Bank widersprechen. Der Widerspruch ist bei genehmigten Lastschriften
innerhalb von 8 Wochen nach dem Datum der Belastung Ihres Kontos einzureichen.
Füllen Sie bitte die mit* markierten Felder aus.
DATEN DES KONTOINHABERS:
Name des Zahlungspflichtigen*: 00000000000000000000000000000
Vorname des Zahlungspflichtigen*: 00000000000000000000000000000
Adresse des Zahlungspflichtigen*: 00000000000000000000000000000
0000000000000000000000000000000000000000
Postleitzahl*: 00000 Stadt*:0000000000000000000000000000
Land*: 0 0000000000000000000000000000000000000
Angaben des zu belastenden Kontos*:
IBAN-Code: 0000000000000000000000000000000000
BIC-Code: 00000000000
Art der Zahlung* (Zutreffendes ankreuzen): ¸Häufige/sich wiederholende Zahlung Einmalige Zahlung
ZAHLUNGSEMPFÄNGER:
APRIL International Care France - 14 rue Gerty Archimède - 75012 Paris - FRANKREICH
SEPA-Identnummer des Zahlungsempfängers: FR54ZZZ004082
00000000000000000000
Unterzeichnet in*: Unterschrift*:
Datum*: 00 / 00/ 0000
t t m m j j j j
Hinweis: Ihre Rechte, die sich auf diesen Auftrag beziehen, können Sie bei Ihrer Bank
in Erfahrung bringen.
Die in diesem Auftrag enthaltenen Informationen werden von APRIL International Care France zur Durchführung Ihrer
Lastschriften elektronisch verarbeitet und nur zu diesem Zwecke an Ihre Bank weitergeleitet. Gemäß EU-Datenschutz-
Verordnung Nr. 2016/679 vom 27. April 2016 haben Sie das Recht, Zugang zu Ihren Daten zu erhalten, diese
richtigzustellen, sie zu begrenzen, zu unterdrücken oder aus berechtigtem Grund der Datenerhebung zu widersprechen
sowie das Recht auf Weitergabe Ihrer Daten nach Ihrem Tod, außer in den Fällen, in denen Vorschriften die Ausübung
dieser Rechte nicht erlauben. Sie können Ihre Rechte gegenüber dem Datenschutzbeauftragten schriftlich geltend
machen unter Verwendung der folgenden Adresse: APRIL International Care France - Service courrier - 1 rue du Mont
CS 80010 - 81700 Blan - France oder per e-mail an: dpo.AICF@april.com.
Dieser Bereich wird vom Zahlungsempfänger ausgefüllt.
Bitte schicken Sie dieses Formular an APRIL
International Care France und legen Sie unbedingt
einen RIB bzw. Ihre Bankverbindung bei.
7Wenn Sie Ihren Antrag widerrufen möchten, können Sie das folgende abtrennbare Formular verwenden und an
APRIL International Care France - Service Courrier (Postabteilung) - 1 rue du Mont - CS 80010 - 81700 Blan - FRANKREICH schicken.
WIDERRUF
Artikel L.112-9 des französischen Versicherungsgesetzes
Jede natürliche Person, die an ihrem Wohnsitz oder an ihrem Arbeitsplatz Gegenstand eines Hausturgeschäftes ist oder bei Fernabsatz per
Telefon oder per Internet, selbst auf ihre Bitte, ein Versicherungsangebot oder einen Vertrag unterzeichnet, dessen Gegenstand nicht in den
Rahmen ihrer Geschäfts- oder Berufstätigkeit fällt, kann von diesem per einfache Post innerhalb einer Frist von vierzehn vollen Kalendertagen
ab dem Tag des Vertragsschlusses ohne Begründung und straffrei zurücktreten.
Bedingungen: Wenn Sie Ihren Antrag widerrufen wollen, füllen Sie dieses abtrennbare Formular aus und schicken Sie es unterschrieben
per einfache Post an die obige Adresse. Versenden Sie es spätestens innerhalb einer Frist von 14 Tagen ab dem Tag nach dem Datum, an
dem Sie auf dem Aufnahmeantrag Unterschrift geleistet haben bzw., wenn diese Frist normalerweise an einem Samstag, einem Sonntag
oder Feiertag oder einem arbeitsfreien Tag endet, am ersten folgenden Werktag.
Ich, der/die Unterzeichner/in, erkläre, den nachfolgend genannten Aufnahmeantrag zu widerrufen:
Name des Vertrages: Crystal Studies Réf. Cs 2018
00 /00 /0000
Datum der Unterzeichnung des Aufnahmeantrages:
t t m m j j j j
Name des Versicherungsnehmers: 0 0000000000000000000000000000
Vorname des Versicherungsnehmers: 0 0000000000000000000000000000
Anschrift des Versicherungsnehmers: 0 0000000000000000000000000000
00000000000000000000000000000000000000000
Postleitzahl: 00000 Stadt: 000000000000000000000000
Land: 00000000000000000000000000000000
Telefonnummer: 00/00/00/00/00/00
Name des Versicherungsberaters: 00000000000000000000000000000
Anschrift des Versicherungsberaters: 00000000000000000000000000000
00000000000000000000000000000000000000000
Postleitzahl: 00000 Stadt: 000000000000000000000000
Land: 00000000000000000000000000000000
Telefonnummer: 00/00/00/00/00/00
Datum und Unterschrift des Versicherungsnehmers:
00/00/0000
t t m m j j j j
Nur von APRIL International Care France auszufüllen: Kundennummer 0
C000000000
8ANTRAG AUF BELASTUNG DER KREDITKARTE
Wenn Sie mit der Kreditkarte bezahlen möchten, werden die Kreditkartendaten gemäß Beschluss der frz. Datenschutzbehörde CNIL Nr.
2013-358 vom 14. November 2013 nur für die Durchführung der Transaktion (Bezahlung) gespeichert und nach Ablauf der Widerrufsfrist
gelöscht. Wenn Sie Ihre Kreditkartendaten nicht mitteilen wollen, bitten wir Sie, online beizutreten.
Kartentyp: Eurocard-Mastercard Visa
Kartennummer: 0000/0000/0000/0000 Ablaufdatum: 00/00
Die 3 letzten Ziffern der auf der Rückseite gedruckten Nummer (Kartenprüfnummer): 000
Inhaber der Karte:
00000000000000000000000000000000000000
9WIE SCHLIESSE ICH EINEN VERTRAG AB?
A. Tragen Sie Ihre persönlichen Daten ein (Name, Vorname, Anschrift ...) 1 und 2.
B. Wählen Sie die Dauer und die Höhe Ihres Versicherungsschutzes 3.
C. Wählen Sie die Art und Weise der Erstattung Ihrer Heilbehandlungskosten 4.
D. Wenn Sie den Tarif Complète von Crystal Studies abschließen möchten, benennen Sie einen oder mehrere Begünstigten für
den Fall Ihres Ablebens . 5
E. Berechnen Sie Ihre Beitragshöhe nach Altersgruppe, gewählter Art des Versicherungsschutzes (vollständige Erstattung oder
Ergänzung zur EHIC) und Zahlungsweise der Beiträge (Einmalzahlung bei Beitritt oder monatlich) auf Seite 9 der Broschüre
und tragen Sie diese ein . 6
F. Geben Sie die Zahlungsweise (Einmalzahlung oder monatlich) sowie das Zahlungsmittel an 7.
G. Datieren und unterschreiben Sie Ihren Aufnahmeantrag, sofern Sie über 30 Jahre alt sind 8.
H. Füllen Sie den Gesundheitsfragebogen aus, datieren und unterschreiben Sie diesen9.
Alle Marken, Logos, Grafiken und Verkaufsargumente von APRIL International Care France in diesem Dokument wurden hinterlegt und sind Eigentum von APRIL International Care France.
I. Legen Sie dem Aufnahmeantrag den Überweisungsauftrag bei oder tragen Sie die Daten Ihrer Kreditkarte zur Zahlung der
vollständigen Prämie oder der ersten Beitragszahlung im Fall einer monatlichen Zahlung auf dem Aufnahmeantrag auf Seite 9 ein.
•
J. Wenn Sie die monatliche Zahlungsweise gewählt haben:
•
füllen Sie die beigefügte SEPA-Einzugsermächtigung auf Seite 7 aus
fügen Sie dem Aufnahmeantrag Ihre Bankverbindung bei
Schicken Sie alles an: APRIL International Care France - Service Courrier (Postabteilung)
Jede Vervielfältigung, ob teilweise oder vollständig, dieser Elemente und Texte jeder Art ist verboten und wird gerichtlich verfolgt. Januar 2020.
1 rue du Mont - CS 80010 - 81700 Blan - FRANKREICH
UND WAS PASSIERT DANN?
Ihr Aufnahmeantrag wird schnellstmöglich nach Eingang Ihrer vollständigen Unterlagen von APRIL International Care France
bearbeitet.
Die Aufnahme erfolgt durch Ausfertigung einer Aufnahmebestätigung (die als Versicherungsbescheinigung gilt), aus der der
gewählte Versicherungsschutz und das Datum des Inkrafttretens Ihres Vertrages hervorgehen.
Ihr Vertrag beginnt an dem auf der Aufnahmebestätigung angegebenen Datum und frühestens am Tag nach Eingang Ihrer
vollständigen Aufnahmeunterlagen.
Firmensitz:
APRIL International Care France - 14 rue Gerty Archimède - 75012 Paris - FRANKREICH
Tel: +33 (0)1 73 02 93 93 - Fax: +33 (0)1 73 02 93 90
E-Mail: info.expat@april-international.com - www.april-international.com
S.A.S. (frz. Vereinfachte Aktiengesellschaft) mit einem Kapital von 200.000 € - Handelsregister Paris 309 707 727
Versicherungsvermittler - Eingetragen im ORIAS - Verzeichnis unter der Nr. 07 008 000 - (www.orias.fr)
Aufsichtsbehörde Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution - 4 place de Budapest - 75436 Paris Cedex 09 - FRANKREICH.
NAF6622Z - USt. -Identifikationsnummer: FR60309707727
Produkt versichert durch Axéria Prévoyance (für die Krankenversicherung, Vereinbarungen Nr. A3MCSLDFDS1E2013 und
A3MCSLDFDSRO2013), Versicherungs-Aktiengesellschaft mit einem Kapital von 31.000.000 €, Unternehmen, das dem
französischen Versicherungsgesetz unterliegt. Geschäftssitz: 90 avenue Félix Faure, 69439 Lyon Cedex 03, FRANKREICH,
eingetragen im Handelsregister Lyon unter der Nummer 350 261 129.Sie können auch lesen
