Honorarbescheid erklärt - Übersicht und verständliche Erläuterungen zum Honorarbescheid und den Anlagen - KVHB
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Honorarbescheid erklärt
Übersicht und verständliche Erläuterungen
zum Honorarbescheid und den Anlagen
2. überarbeitete Auflage
INHALT
Honorarbescheid entschlüsseln: Hier gibt es Hilfe 4
Die Eckdaten HA FA PT 6
Wer wenig Lust hat, sich mit den Einzelheiten seines Honorarbescheids vertraut zu
machen, findet hier wichtige Eckdaten. Ein Blick lohnt sich: Denn es werden Honorar-
und Abrechnungsdaten der Praxis im Überblick von vier Quartalen gezeigt und mit der
Fachgruppe verglichen.
Der Honorarbescheid HA FA PT 8
Das ist das zentrale Dokument. Hier wird dargestellt, wie sich das Bruttohonorar der
Praxis zusammensetzt und wie aus Brutto schließlich Netto wird.
Anlage 1.1: GOP-Häufigkeitsstatistik Betriebsstätte HA FA PT 12
Wie häufig Sie welche GOP in der Praxis (über alle Ärzte) abgerechnet haben,
erfahren Sie in dieser Anlage. Wenn Sie tiefer in die Materie einsteigen wollen,
können Sie Ihre Praxis mit dem Abrechnungsgeschehen der Fachgruppe vergleichen.
Anlage 1.2: GOP-Häufigkeitsstatistik Arzt HA FA PT 14
Alle Praxen erhalten zusätzlich zur Auswertung der Betriebsstätte (Anlage 1.1)
eine individuelle Häufigkeitsauswertung je Arzt. Auf diese Weise sehen Sie, wer
was in der Praxis macht.
Anlage 2.1: Nachweis Praxis-Regelleistungsvolumen HA FA 15
Nicht alles, was abgerechnet wird, kann auch immer bezahlt werden. Das ist leider die
Botschaft dieser Anlage. Hier finden Sie den Rechenweg von den angeforderten Leis-
tungen im Regelleistungsvolumen zu den letztlich anerkannten Leistungen.
Anlage 2.2: Nachweis eingereichter Behandlungsfälle HA FA 18
PT
Fallzahl ist nicht gleich Fallzahl. Vielleicht haben Sie schon an der einen oder
anderen Stelle in den Anlagen gemerkt, dass unterschiedliche Fallzahlen
ausgewiesen sind. Hier finden Sie die Auflösung.
Anlage 2.3: Nachweis zeitbezogene Kapazitätsgrenzen PT 20
Für die meisten Psychotherapeuten sind zeitbezogene Kapazitätsgrenzen passé. Wer
aber einen reduzierten Versorgungsauftrag hat (z.B. halber Sitz), der unterliegt nach wie
vor dieser Form der Mengenbegrenzung, die in dieser Anlage dargestellt wird.
Anlage 3.1: Wirtschaftlichkeitsbonus Labor HA FA 22
Wer verstehen will, wie hoch der Wirtschaftlichkeitsbonus ausfällt, hat es zugegeben
nicht leicht. Mit einigen Erläuterungen lassen sich die Rechenschritte durchaus
nachvollziehen. Und ein genauer Blick lohnt sich.
INHALT
Anlage 3.2: Nachweis Laborbudgetierung Kapitel 32.3 FA 26
Wie sich das Budget von Nicht-Laborärzten errechnet, die spezielle Labor-
untersuchungen (Kapitel 32.3 EBM) vornehmen, zeigt diese Anlage. Hier kommt
der Referenzfallwert zum Tragen.
Anlagen 3.3 bis 3.6 und 3.9 bis 3.10: Abstaffelungen FA 28
Für einige Gebührenordnungspositionen (GOP) sieht der EBM eine Abstaffelung der
Preise vor. Dies betrifft längst nicht alle Vertragsärzte, so dass die Anlagen 3.3 bis 3.6
auch in vielen Honorarbescheiden fehlen.
Anlage 3.7: Zuschlag nichtärztliche Praxisassistenten HA 30
Nichtärztliche Praxisassistenten (Näpa) werden mit einem Zuschlag zur Strukturpau-
schale gefördert. Die Anlage 3.7 veranschaulicht den Rechenweg.
Anlage 3.8: Strukturzuschlag in der Psychotherapie PT 32
Psychotherapeuten bekommen einen Strukturzuschlag – und zwar ab einer
bestimmten Anzahl an Therapiestunden und bis zu einer Obergrenze. Das macht die
Berechnung kompliziert. In der Anlage 3.8. wird dieser Rechenweg dokumentiert. .
Anlagen 5.1 bis 5.3: Nachweis Bereitschaftsdienst HA FA 34
Ärzte, die im ärztlichen Bereitschaftsdienst tätig sind, erhalten unter anderem eine
Grund- bzw. Schichtpauschale. Die Anlagen 5.1 (Bremen-Stadt), 5.2 (Bremen-Nord) und
5.3 (Bremerhaven) dienen als Nachweis.
Anlagen 6.1 bis 6.6: DMP (KV-SafeNet) HA FA 35
Vertragsärzte können an bis zu sechs Disease-Management-Programmen
(DMP) teilnehmen. Zum besseren Überblick der abgerechneten DMP-Fälle dienen
die Anlagen 6.1 bis 6.6.
Anlagen 7.1 und 7.2: HA FA PT 36
Sachlich-rechnerische Berichtigungen
Fehler passieren: Die KV Bremen ist verpflichtet, die eingereichten Quartals-
abrechnungen zu prüfen und gegebenenfalls eine sachlich-rechnerische Berichtigung
vorzunehmen. Die Anlagen 7.1 und 7.2 spiegeln das Ergebnis der Prüfung wider.
KV-SafeNet: So kommen Sie zu den Online-Anlagen 38
Abkürzungsverzeichnis 394
Honorarbescheid entschlüsseln
Hier gibt es Hilfe
Der Honorarbescheid muss kein Buch mit sieben Siegeln sein. Allerdings: Ein wenig
Konzentration auf die Sache bedarf es schon, um die Unterlagen verstehen und die
Rechenwege nachvollziehen zu können. Diese Broschüre will dabei helfen.
Zugegeben. Spaß macht es nicht, sich mit dem versteht sich von selbst.
Honorarbescheid und seinen zahlreichen Anlagen
auseinanderzusetzen. Der eine oder andere lässt Der Honorarbescheid mit seinen Anlagen ist Aus-
es daher mit einem Blick auf die Zahl unterm Strich fluss dieser „Verkomplizierung“ des Vertragsarztwe-
bewenden. Andere wollen verstehen, wie die Zahlen sens. Wie viel Honorar schließlich beim einzelnen
zustande kommen, um Praxistätigkeit und Abrech- Arzt bzw. Psychotherapeuten ankommt, ist durch
nung zu optimieren. eine Reihe von Mechanismen vorgegeben (siehe
Schaubild). Am Anfang steht die Gesamtvergütung.
Dass überhaupt so viel Energie darauf verwandt Es ist wesentliche Aufgabe der Kassenärztlichen Ver-
werden muss, liegt an einem zentralen Dilemma: einigung die Gesamtvergütung mit den Krankenkas-
Für die Honorierung vertragsärztlicher und psycho- sen zu verhandeln. Dazu kommen Vereinbarungen
therapeutischer Arbeit gibt es in der Gesetzlichen mit besonderer Vergütung (z.B. Hausarztverträge/
Krankenversicherung nicht genug Geld. Schön wär’s, DMP). Nach der so genannten Haus-/Facharzt-Tren-
wenn jedem Arzt und jedem Psychotherapeuten nung wird die Gesamtvergütung an die Vertragsärz-
am Ende des Quartals das Honorar für seine in te und -psychotherapeuten mittels des Honorarver-
Rechnung gestellten Leistungen einfach überwiesen teilungsmaßstabes (HVM) verteilt. Dabei gelten die
werden würde. Stattdessen hat sich über die Jahre Maßgaben des Sozialgesetzbuches, die Beschlüsse
ein kaum zu überschauendes System der Honorar- des (Erweiterten) Bewertungsausschusses und die
verteilung entwickelt. Bestimmungen der Einheitlichen Gebührenordnung
(EBM).
Der Honorarbescheid dokumentiert diese Entwick-
lung. Die enorme Komplexität ist zum Teil auch Auf den folgenden Seiten möchten wir Ihnen den
einer „guten Sache“ geschuldet. Im Bemühen nach Honorarbescheid und seine Anlagen in verständli-
einer möglichst gerechten Verteilung zwischen den cher Sprache näher bringen. Möglicherweise haben
Versorgungsbereichen, zwischen den Fachgruppen Sie trotzdem noch Fragen. Kein Problem. Wenden
und schließlich zwischen den Praxen wurden immer Sie sich mit Ihrem Anliegen an unsere Abrech-
neue Regelungen implementiert. Dass ein Arzt oder nungsteams oder vereinbaren gleich einen Termin
Psychotherapeut aus eigener Sicht und Betroffen- für eine individuelle Beratung in Ihrer Kassenärztli-
heit naturgemäß wenig Verständnis für Quotierung, chen Vereinigung Bremen.
Budgets, Kappungsgrenzen und Abstaffelung zeigt,
Natürlich erhalten nicht alle KV-Mitglieder jede einzelne Anlage. Wundern Sie sich also nicht, falls die eine
oder andere in Ihrem Honorarbescheid fehlt. Es gibt versorgungsbereichsspezifische Unterlagen (hier
durch HA, FA oder PT gekennzeichnet) und sogar Anlagen für einzelne Fachgruppen. Einige der hier vorge-
stellten Anlagen sind nur online über das KV-SafeNet abrufbar. Dies ist dann entsprechend vermerkt.5
Das Honorar aus der Gesetzlichen Krankenversicherung
(GKV) setzt sich aus zwei Bestandteilen zusammen: der mor-
biditätsbedingten Gesamtvergütung und der extrabudge-
Von der Gesamtvergütung tären Vergütung. „Extrabudgetär“ bedeutet, dass Leistungen
zum Arzthonorar ohne Mengenbegrenzung von den Krankenkassen bezahlt
werden. Das ist zum Beispiel der Fall bei Präventionsleistun-
gen, ambulanten Operationen, antragspflichtiger Psycho-
therapie, DMP und den KV-Hausarztverträgen. Im Bereich
der KV Bremen macht die extrabudgetäre Vergütung im
Schnitt immerhin ein Drittel des ärztlichen Honorars aus.
Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung
Für jedes Jahr verhandelt die KV mit den regionalen
Krankenkassen die morbiditätsbedingte Gesamtvergü-
tung (MGV). Die Einzelheiten werden im Honorarvertrag
festgeschrieben.
Haus-/Facharzt-Trennung
Seit 2013 gibt es eine faktische Trennung der Honorar-
töpfe (bisher prozentuale Trennung). Einziger versor-
gungsübergreifender Bereich ist das Labor.
Fachärztliche Hausärztliche
Fachgruppen Fachgruppen Honorarverteilungsmaßstab
Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) regelt, wie nach
der Haus-/Facharzt-Trennung das Geld auf die Arztgrup-
pen und letzten Endes an die Praxen verteilt wird. Hier
sind diverse Mechanismen definiert, unter anderem die
Berechnung des Regelleistungsvolumen (RLV).
Arzt- bzw. Praxis-
bezogene RLV, QZV
Arzthonorar/Honorarbescheid
Einheitlicher Bewertungsmaßstab
Während über den Honorarverteilungsmaßstab
sozusagen das Budget definiert wird, ist der Einheitliche
Bewertungsmaßstab (EBM) die Gebührenordnung, die
die „Preise“ für die ärztlichen Leistungen festlegt. Inner-
halb des Budgets wird zu 100 Prozent vergütet, darüber
hinaus quotiert.6
Die Eckdaten HA FA PT
Wer wenig Lust hat, sich mit den Einzelheiten seines Honorarbescheids vertraut
zu machen, findet hier wichtige Eckdaten. Ein Blick lohnt sich: Denn es werden
Honorar- und Abrechnungsdaten der Praxis im Überblick von vier Quartalen
gezeigt und mit der Fachgruppe verglichen.
1
2
3
4
Sollten auf Ihrem Eckdaten-Blatt Spalten leer sein, dann Für MVZ und versorgungsbereichsübergrei-
liegt es daran, dass Sie zu einer kleinen Fachgruppe fende Praxen gibt es keine Einträge in der
gehören (weniger als fünf Praxen im Land Bremen). Wir Tabelle der Top 10 abgerechneter GOP, weil
sparen in diesen Fällen den Vergleich zur Fachgruppe ein Frequenzvergleich wegen nicht ver-
aus, weil andernfalls ein Rückschluss auf Ihre Kollegen gleichbarer Praxiszusammensetzungen keine
möglich wäre. Aussagekraft hat.7
1
Kleine Regelkunde
Die Grunddaten der Praxis (Ärzte, Gesamt-
brutto, Fälle) im Vergleich zur Fachgruppe Budgetiert und extrabudgetär
finden Sie hier im ersten Block in stark
komprimierter Weise. Die Krankenkassen stellen eine begrenz-
te Geldsumme bereit, die so genannte
2
morbiditätsbedingte Gesamtvergütung.
Hier werden die Honorardaten des aktu-
Daraus werden viele ärztliche Leistungen
ellen Quartals für dieselbe Betriebsstätte
bezahlt. Wir sprechen vom budgetierten
(BSNR) den drei Vorjahresquartalen (VJQ)
Honorar. Den größten Anteil bildet dabei
gegenübergestellt. Auf diese Weise sehen
bei den meisten Arztgruppen das Regel-
Sie schnell, wie sich die Praxis entwickelt.
leistungsvolumen (RLV) und das qualifika-
Das Bruttohonorar ergibt sich aus der Sum-
tionsgebundene Zusatzvolumen (QZV).
me von budgetierten und extrabudgetären
Honoraranteilen sowie der Leistungen für Bei RLV und QZV kann es zu einer Quo-
Sonstige Kostenträger. Zur besseren Ein- tierung kommen, das heißt: Sobald das
schätzung der Praxistätigkeiten sehen Sie zugeteilte Kontingent einer Praxis über-
hier auch die Entwicklung der Fallzahlen schritten wird, werden alle abgerechne-
und schließlich das Honorar je Fall. ten Leistungen die darüber liegen, ab-
3
gestaffelt vergütet (Quote). Deshalb wird
An dieser Stelle wird der Umsatzvergleich von budgetiertem Honorar gesprochen.
zur Fachgruppe hergestellt, wobei die
Neben RLV und QZV gibt es eine Reihe
Werte einer Praxis (BAG/MVZ/angestellte
weiterer Leistungsbereiche, nämlich die so
Ärzte) sowie die Werte der Fachgruppe
genannten Bereitstellungsvolumen. Dazu
auf jeweils einen Arzt gerechnet werden.
zählen u. a. Besuche, Gesprächs- und Be-
Die Veränderungen werden in absoluten
treuungsleistungen der Fachärzte, Psycho-
Zahlen und in Prozent ausgewiesen.
somatik und Sonographien der Hausärzte,
4
aber auch Laborkosten und Sachkosten
In diesem Block werden die zehn am für Porto und Versandpauschalen. Die
häufigsten abgerechneten Gebühren- Bereitstellungsvolumen werden getrennt
ordnungspositionen (GOP) der Praxis nach den haus- und fachärztlichen Versor-
dargestellt, die sogenannten Top-10, und gungsbereichen gebildet. Überschreitet
den Durchschnittswerten der Fachgruppe die Leistungsanforderung aller Ärzte eines
gegenübergestellt. Nicht berücksichtigt Versorgungsbereichs das jeweils bereit
sind in dieser Auflistung die Versicherten-, gestellte Vergütungsvolumen, wird die
Grund-, Konsiliarpauschalen sowie die Kon- Anforderung quotiert.
sultationspauschale. Dargestellt werden
die GOP in der Häufigkeit auf 100 Fälle. Die Das extrabudgetäre Honorar wird immer
letzte Spalte stellt das Abrechnungsge- zu 100 Prozent von den Krankenkassen
schehens der eigenen Praxis im Vergleich ausgezahlt, ganz gleich, wie häufig die
zum Durchschnitt der Fachgruppe in Pro- Leistungen abgerufen wurden. Extrabud-
zent dar. Besonders hohe Abweichungen getär sind beispielsweise Präventions-
können durchaus mit Besonderheiten der leistungen, die Mutterschaftsvorsorge,
Praxis zu begründen sein. Sie können aber Schutzimpfungen, Substitutionsbehand-
auch Anlass geben, das Abrechnungsver- lung, ambulantes Operieren, sonstige
halten zu überprüfen. Sachkosten, Wegepauschalen und regio-
nale Vereinbarungen.8
Der Honorarbescheid HA FA PT
Das ist das zentrale Dokument. Hier wird dargestellt, wie sich das Bruttohonorar
der Praxis zusammensetzt und wie aus Brutto schließlich Netto wird.
1 2 3
t
etier
b ug
4
r
g etä
ud
rab
ext
4
Quergelesen Die HVM-Töpfe finden Sie wieder in den Anlagen 1.1 und 1.2. Dort sind
alle in der Praxis abgerechneten Gebührenordnungspositionen (GOP) in
der Häufigkeit erfasst und einem HVM-Topf zugeordnet. Auf diese Weise
können Sie auffälligen Veränderungen in einem HVM-Topf auf den Grund
gehen.9
HVM-Topf (ehemals Sparte):
Die von Ihnen abgerechneten GOP wer- 2 Überschreitung/Anforderung:
1
In dieser Höhe wurden Leistungen aus
den in so genannten HVM-Töpfen zusam- dem jeweiligen HVM-Topf angefordert.
mengefasst (HVM=Honorarverteilungs- Beim RLV (Topf 3101 oder 3201) sehen Sie
maßstab). So finden sich beispielsweise gegebenfalls eine Überschreitung.
alle dem Regelleistungsvolumen (RLV)
3
unterliegenden Leistungen in einem Topf. Quote:
Hier wird dargestellt mit welcher Quote
3000er-Töpfe stehen für die RLV- die angeforderten Leistungen vergütet
Leistungen. werden. Dabei handelt es sich nicht um
4000er-Töpfe stehen für sonstige Leis- praxisindividuelle Quoten, sondern um die
tungen, die der morbiditätsbedingten für alle Ärzte eines Versorgungsbereichs
Gesamtvergütung unterliegen, aber nicht geltenden Quoten. Die Quote 1,0000
dem RLV. Diese Leistungen werden ggf. bedeutet, dass das bereitgestellte Vergü-
quotiert. tungsvolumen für den jeweiligen HVM-
5000er-, 7000er- und 8000er-Töpfe stehen Topf ausgereicht hat, um die gesamte
für Leistungen, die extrabudgetär vergütet Anforderung aller Ärzte zu 100 Prozent zu
werden. vergüten.10
4
5
6
7
Quergelesen Die Zwischensummen sowie das Bruttohonorar finden Sie auch auf dem
Blatt Eckdaten – dort in einer Zeitreihe von vier Quartalen.11
Kleine Regelkunde
Quotenberechnung
Sobald mehr Leistungen angefordert wer-
den, als die Krankenkassen Geldmenge
bereitstellen, wird quotiert. Dieser Mecha-
nismus greift bei RLV/QZV und bei den
Bereitstellungsvolumen - allerdings auf
unterschiedlicheWeise. Die dem RLV/QZV
4
unterliegenden Leistungen werden bis zu
Die Zwischensummen extrabudgetär und der Obergrenze voll vergütet. Diese Gren-
budgetär ergeben addiert die Zwischen- ze wird den Praxen mit dem RLV-Bescheid
summe GKV, also das von der Praxis erzielte vor Beginn des Quartals bekanntgegeben.
Honorar aus der Gesetzlichen Krankenver- Die über das RLV/QZV hinausgehenden
sicherung. Oben drauf kommen noch die Anforderungen einer Praxis werden quo-
Leistungen Sonstiger Kostenträger. tiert vergütet. Für die Vergütung dieser
5
„überschießenden“ Leistungen gibt es in
Das Bruttohonorar setzt sich zusammen jedem Versorgungsbereich (Hausärzte,
aus der Addition der oben gelisteten Zwi- Fachärzte) einen festen Geldbetrag. Die
schensummen. Auszahlungsquote ist also für alle Ärzte
6
eines Versorgungsbereichs identisch.
Nettohonorar: Leistungen, die einem Bereitstellungsvo-
Das Bruttohonorar abzüglich der Verwal- lumen unterliegen, sind zwar von vorn-
tungskosten, der Notdienstumlage, der herein je Praxis nicht mengenbegrenzt.
Verwaltungskosten aus Selektivverträgen Allerdings muss quotiert werden, wenn
sowie der Heilmittelzuzahlungen ergibt dass bereit gestellte Vergütungsvolumen
das Nettohonorar. Die KV Bremen zahlt nicht in der Höhe ausreichend ist, um alle
bereits im laufenden Quartal monatliche angeforderten Leistungen voll bezahlen
Abschläge und eine Restzahlung auf Ihr zu zu können.
erwartendes Honorar. Die Termine finden
Sie auf der Homepage der KV Bremen Beispiel:
unter: Bereitstellungsvolumen 300.000 Euro
www.kvhb.de/zahlungstermine Anforderung 350.000 Euro
7
Quote 85,7 Prozent
Nicht ganz unwichtig: Der Honorarbe-
scheid schließt ab mit der Rechtsbehelfs- Die Quoten für die Bereitstellungsvolu-
belehrung. Sie haben das Recht, innerhalb men werden ebenfalls getrennt nach den
eines Monats gegen den Honorarbescheid Versorgungsbereichen ermittelt. Die KV
einen Widerspruch einzulegen. hat die Möglichkeit, einzelne Bereitstel-
lungsvolumen zu stützen, das heißt, sie
werden geringer quotiert, als rechnerisch
ermittelt. Bei rechnerisch ermittelten
Quoten unterhalb von 50 Prozent ist das
immer Fall.12
Anlage 1.1 HA FA PT
GOP-Häufigkeitsstatistik Betriebsstätte
Wie häufig Sie welche Gebührenordnungsposition (GOP) in der Praxis (über alle
Ärzte) abgerechnet haben, erfahren Sie in dieser Anlage. Wenn Sie tiefer in die
Materie einsteigen wollen, können Sie Ihre Praxis mit dem Abrechnungsgeschehen
der Fachgruppe vergleichen.r
Die Anlage 1.1 stellt die Häufigkeitsstatistik der ab- Angaben sowie „Statistischer Vergleich –
gerechneten Leistungen in der Betriebsstätte dar. Es Frequenz je 100 Fälle“. Hier können Sie nachschau-
gibt ein Blatt für alle Gebührenordnungspositionen en, was im Durchschnitt der Fachgruppe abgerech-
(GOP), die bei Versicherten der Gesetzlichen Kran- net wird.
kenversicherungen (GKV) zum Ansatz kamen. Daran
schließt sich ein Blatt mit der Auswertung für die MVZ und versorgungsbereichsübergreifende
Sonstigen Kostenträger (SKT) an. Für Ärzte, die im Praxen erhalten zwar die Anlage 1.1, allerdings
Bereitschaftsdienst tätig sind, gibt es eine weitere ohne den statistischen Vergleich zur Fachgruppe.
Übersicht. Wegen nicht vergleichbarer Praxiszusammenset-
zungen hat ein solcher Frequenzvergleich keine
Die Tabellen gliedern sich jeweils in zwei Bereiche:
„Abrechnungsnachweis“ mit allen praxisrelevanten Aussagekraft.
1 2
Quergelesen In der Spalte „HVM-Topf“ ist erkennbar, welchem HVM-Topf die abge-
rechnete GOP zugeordnet ist. Die Bezeichnung des HVM-Topfes und die
Summe aller abgerechneten GOP (Anforderung), die einem HVM-Topf
zugeordnet sind, finden Sie auf dem Honorarbescheid wieder. Die für die
einzelnen Leistungsbereiche/Honorartöpfe ggf. erforderliche Quotierung
wird dort in der Spalte Quote ausgewiesen.13
1 In der Spalte mit der Überschrift „Abrech- Kleine Regelkunde
nungsnachweis“ werden die abgerechne-
ten Gebührenordnungspositionen (GOP)
Regionale Gebührenordnung
nach sachlich-rechnerischer Berichtigung Der Einheitliche Bewertungsmaßstab
in numerisch aufsteigender Reihenfolge (EBM) ist ein Verzeichnis, in dem alle ver-
der GOP ausgewiesen. Die Häufigkeit der tragsärztlichen Leistungen in der Gesetz-
abgerechneten GOP, multipliziert mit lichen Krankenversicherung abgebildet
dem Wert jeder einzelnen GOP nach der sind. Jeder Leistung sind eine Gebühren-
regionalen Gebührenordnung, ergibt die ordnungsposition (GOP) und eine Punkt-
angeforderte Gesamtsumme je GOP in zahl zugeordnet. Der Wert einer GOP in
Euro. Diese Summen spiegeln nur die Leis- Euro ergibt sich aus der Multiplikation mit
tungsanforderung vor einer gegebenen- dem bundeseinheitlichen Orientierungs-
falls noch vorzunehmenden Quotierung punktwert (OPW). Davon abweichend
wider. können regional höhere Punktwerte
2
vereinbart werden. Dies gilt für Bremen
In der Spalte „Statistischer Vergleich“ wird
z. B. für Präventionsleistungen. Jede KV hat
Ihre Praxis der gesamten Fachgruppe
somit eine regionale Gebührenordnung
„ges. FG“ gegenübergestellt. Unter „Praxis“
mit den tatsächlich geltenden Preisen.
wird die eigene abgerechnete Häufigkeit
auf 100 Fälle ausgewiesen, daneben die Und dann kommt noch eine weitere
abgerechnete Häufigkeit der gesamten regionale Besonderheit zum Tragen:
Fachgruppe auf 100 Fälle. Diese beiden Neben den bundesweit geltenden EBM-
Angaben werden schließlich miteinander Leistungen gibt es auch Leistungen,
verglichen und das Ergebnis wird in der die nur regional vereinbart wurden. Für
letzten Spalte „Abweichung in %“ darge- sie wurden KV-interne GOP (ab 8XXXX)
stellt. Ein positiver Wert bedeutet, dass vergeben. Auch diese sind mit dem
die Praxis die entsprechende GOP häufi- jeweiligen Wert in Euro in der regionalen
ger abrechnet als die Vergleichsgruppe. Gebührenordnung aufgelistet, die Sie auf
Besonders hohe Abweichungen können der Homepage der KV Bremen finden
durchaus mit Besonderheiten der Praxis unter www.kvhb.de/ebm.
zu begründen sein. Sie können aber auch
Anlass geben, das Abrechnungsverhalten
zu überprüfen.14
Anlage 1.2 HA FA PT
GOP-Häufigkeitsstatistik Arzt
Alle Praxen erhalten zusätzlich zur Auswertung der Betriebsstätte (Anlage 1.1)
eine individuelle Häufigkeitsauswertung je Arzt. Auf diese Weise sehen Sie, wer
was in der Praxis macht.
Alle Praxen erhalten zusätzlich zur Anlage 1.1 einen ergibt die Häufigkeit der abgerechneten GOP, mul-
Nachweis über alle abgerechneten Leistungen – und tipliziert mit dem Wert jeder einzelnen GOP nach
zwar diesmal je Arzt. Dies trifft nicht für Weiterbil- der regionalen Gebührenordnung, die angeforderte
dungsassistenten zu, da deren Leistungen über die Gesamtsumme je GOP in Euro. Auch hier spiegeln
Lebenslange Arztnummer (LANR) der Ausbilder die Summen nur die Leistungsanforderung vor einer
abgerechnet werden. ggf. vorzunehmenden Quotierung wider. Für jeden
einzelnen HVM-Topf wird eine Zwischensumme
In dieser Anlage werden die Gebührenordnungspo- gebildet. Am Ende steht die Gesamtanforderung
sitionen (GOP) numerisch aufsteigend den jewei- des Arztes – wohlgemerkt noch vor einer möglichen
ligen HVM-Töpfen zugeordnet. Wie in Anlage 1.1 Quotierung.
Quergelesen Der erste aufgeführte Leistungsbereich auf dieser Anlage ist immer der
RLV-/ QZV-Bereich, zum Beispiel HVM-Topf 3100 „RLV-Leistungen für
Hausärzte“, HVM-Topf 3200 „RLV-Leistungen für Fachärzte“ oder HVM-
Topf 3300 „Arztgruppen ohne RLV“. Addiert man diese Zwischensum-
me mit den Zwischensummen aller Ärzte aus der Praxis, ergibt sich die
RLV-Gesamt-Anforderung. Diesen Wert finden Sie dann in der Anlage
2.1 wieder. Dort lernen Sie die einzelnen Verrechnungsschritte von der
Anforderung zum anerkannten Honorarvolumen kennen.15
Anlage 2.1 HA FA
Nachweis Praxis-Regelleistungsvolumen
Nicht alles, was abgerechnet wird, kann auch immer bezahlt werden. Das ist leider
die Botschaft dieser Anlage. Hier finden Sie den Rechenweg von den angeforderten
Leistungen im Regelleistungsvolumen zu den letztlich anerkannten Leistungen.
Die Anlage 2.1 zeigt die Rechenschritte vom zu- verloren, sondern wird gegebenenfalls quotiert
gewiesenen Regelleistungsvolumen (RLV) und vergütet. Die Vergütungsquote kann quartalsweise,
dem qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen abhängig vom Gesamtüberschreitungsbetrag aller
(QZV), dem tatsächlich angeforderten Honorar und Ärzte eines Versorgungsbereichs unterschiedlich
schließlich dem anerkannten Honorar auf. Diese ausfallen.
Anlage fehlt bei den Arztgruppen, die kein RLV/QZV
zugewiesen bekommen.
Die Übersicht beginnt mit den „RLV-relevanten Fäl-
len (zugewiesen) der Praxis“, die bereits vor Quar- Kleine Regelkunde
talsbeginn mit dem RLV-Bescheid mitgeteilt werden.
In der ersten Spalte finden Sie das der gesamten Regelleistungsvolumen
Praxis zugewiesene Honorarvolumen für RLV (ggf.
mit Zuschlag für Berufsausübungsgemeinschaften Viele ärztliche Leistungen werden aus
(BAG) und QZV, sofern ein QZV zugewiesen wur- dem Regelleistungsvolumen (RLV) be-
de). Die Summe in der Zeile „Honorarvolumen/ zahlt. Wie hoch das RLV ist, richtet sich im
Gesamt“ entspricht der Summe im RLV-Bescheid. Wesentlichen nach den (RLV relevanten)
In der zweiten Spalte wird ausgewiesen, in welcher Fallzahlen der Praxis im jeweiligen Vor-
Höhe Honorar für RLV und QZV tatsächlich ange- jahresquartal und dem RLV-Fallwert der
fordert wurde. In der dritten Spalte steht, in welcher Fachgruppe. Dieser Fallwert errechnet
Höhe das zugewiesene RLV und das QZV über- oder sich, in dem das RLV-Vergütungsvolumen
unterschritten wurde. Unter- bzw. Überschreitungen der Fachgruppe durch die Anzahl der
des RLV können mit Unter- bzw. Überschreitungen
RLV-Fälle aller Ärzte der Fachgruppe
des QZV verrechnet werden. Ist dies der Fall, wird in
dividiert wird. Durch Multiplikation von
der vierten Spalte der mögliche Verrechnungsbetrag
ausgewiesen, der anteilig auf RLV und QZV über- Fallwert und RLV-Fallzahl ergibt sich das
tragen wird. In der letzten Spalte werden die nach praxisbezogene RLV. Das für ein Quartal
Verrechnung anerkannten Beträge ausgewiesen. zugewiesene RLV wird von der KV Bremen
durch den RLV-Bescheid vor Quartalsbe-
In der Zeile „Gesamt-Honorarvolumen“ werden alle ginn mitgeteilt. Viele wichtige Informatio-
zuvor genannten Beträge summiert dargestellt. Der nen, zum Beispiel die durchschnittlichen
letzte Betrag in dieser Zeile ist der entscheidende: RLV-Fallwerte und -zahlen haben wir für
das anerkannte Honorarvolumen.
Sie im Internet zusammengetragen unter
Bleibt es nach Verrechnung von Überschreitungen www.kvhb.de/rlv
mit Unterschreitungen insgesamt immer noch bei
einer Überschreitung, wird dieser Betrag in der un-
teren Zeile ausgewiesen. Dieses Honorar geht nicht16
1
2 3 4 6 7
5
4 8
9
Quergelesen Das anerkannte Honorarvolumen finden Sie wieder auf dem Honorarbe-
scheid unter dem HVM-Topf 3100 bzw. 3200. Das Überschreitungsvolu-
men ist auf dem Honorarbescheid in der Zeile zum HVM-Topf 3101 bzw.
3201 zu finden und wird gegebenenfalls quotiert vergütet.
1 RLV-relevante Fälle der Praxis: Werden
bereits mit dem RLV-Bescheid zugewiesen 5 Summe der Überschreitungen aus RLV
und QZV. Gibt es keine Überschreitung
2
steht hier eine Null.
6
Summe des zugewiesenen RLV- (ggf. mit
BAG-Zuschlag) und des QZV-Honorar- Unterschreitungen des QZV können mit
volumens gemäß RLV-Bescheid Überschreitungen des RLV verrechnet
3
werden und umgekehrt. Die mögliche
Summe der von der Praxis angeforderten Verrechnungssumme wird anteilig auf das
RLV-/QZV-Leistungen QZV und RLV verteilt. Konkret passiert das:
Hier werden alle negativen Werte aus der
4 Über-/Unterschreitung des zugewiesenen Spalte 4 (Unterschreitungen) aufaddiert.
RLV bzw. QZV: Positive Werte sind Über- Die Summe wird aufgeteilt auf die Posten,
schreitungen die überschritten wurden.17
Hausärzte finden auf dieser Anlage noch eine weite- bei einer RLV/QZV-Überschreitung wird hier eine
re wichtige Information, nämlich den Nachweis über Überschreitung nicht bezahlt. Das in der letzten
das Kontingent für das hausärztlichen Gespräch und Spalte ausgewiesene anerkannte Honorarvolumen
dessen Auslastung. Das zur Verfügung stehende ist in dem angeforderten RLV-Honorarvolumen
Kontingent errechnet sich, indem die hausärztlichen enthalten.
Behandlungsfälle aus dem Abrechnungsquartal
mit dem aktuellen EBM-Eurowert (Stand 2016: 4,70 Zu den hausärztlichen Behandlungsfällen zählen alle
Euro) multipliziert werden. Dem Kontingent wird das Fälle mit Hausarztbehandlung mit Ausnahme des
angeforderte Honorarvolumen für die Gesprächs- KV-Bereitschaftsdienstes (Muster 19), Überweisun-
leistungen (GOP 03230/04230 EBM) gegenüberge- gen zu Probeuntersuchungen, Überweisungen zur
stellt. Es wird maximal bis zur Höhe des zur Verfü- Auswertung Langzeit-EKG und Behandlungsfälle mit
gung stehenden Kontingentes vergütet. Anders als ausschließlicher Abrechnung aus Kapitel 40.
Quergelesen Die hausärztlichen Fälle, die zur Berechnung der Gesprächspauschale
herangezogen werden, werden in Anlage 2.2 dokumentiert.
7 Summe des jeweiligen anerkannten RLV-
bzw. QZV-Honorarvolumens. Hier steht das
Ergebnis der vielen Rechenschritte.
8 Summe des gesamten anerkannten RLV-
und QZV-Honorarvolumens. Diesen Wert
finden Sie auf dem Honorarbescheid
(HVM-Topf 3100 bzw. 3200) wieder.
9 Bei einem ggf. vorhandenen Überschrei-
tungsvolumen (s. auch Punkt 4) wird die-
ses in der 2. Zeile des Honorarbescheides
(HVM-Topf 3101 bzw. 3201) ausgewiesen.18
Anlage 2.2 HA FA PT
Nachweis eingereichter Behandlungsfälle
Fallzahl ist nicht gleich Fallzahl. Vielleicht haben Sie schon an der einen oder
anderen Stelle in den Anlagen gemerkt, dass unterschiedliche Fallzahlen
ausgewiesen sind. Hier finden Sie die Auflösung.r
Quergelesen Diese Anlage dient dazu, Ihnen einen Überblick zu den diversen Fallzählungen zu ver-
schaffen. Dier hier genannten Fallzahlen finden Sie in vielen anderen Anlagen wieder. Um
nur ein Beispiel zu nennen: Die Fallzahl für den Wirtschaftlichkeitsbonus begegnet Ihnen
gleich in der nächsten Anlage, der Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus Labor.19
Diese Anlage weist die eingereichten Behandlungs- Kleine Regelkunde
fälle je Betriebsstätte aus. Sie zeigt auf, wie die ver-
schiedenen Fallzählungen zu Stande kommen und
wie die Fallzahlen ermittelt werden. Es gibt diverse Behandlungsfall und Arztfall
Fallzählungen, die für unterschiedliche Bereiche
relevant sind: Häufigster Bezugspunkt in der Abrech-
nung ist der so genannte Behandlungsfall.
→→ RLV-relevanten Fälle (Punkt 4) Wir verstehen unter einem Behand-
lungsfall alle Behandlungen, die eine
→→ Wirtschaftlichkeitsbonus (Punkt 5),
Praxis innerhalb eines Quartals bei einem
Kostenbudgets Kapitel 32 EBM (Punkt 6)
Patienten zu Lasten einer Krankenkas-
→→ Hausärztliche Strukturpauschale se vorgenommen hat. Im Unterschied
(GOP 03040/04040 EBM) (Punkt 7) dazu umfasst der Arztfall die Behandlung
desselben Versicherten durch denselben
→→ Kontingent für das hausärztliche Gespräch
Arzt in einem Quartal zu Lasten dersel-
(GOP 03230/04230 EBM) (Punkt 8)
ben Krankenkasse - unabhängig von der
→→ Fälle aus Selektivverträgen (GOP 88194) Betriebs- und Nebenbetriebsstätte.
(Punkt 9)
Der Rechenweg ist bei den jeweiligen Punkten
4 bis 9 in der Anlage dargestellt.20
Anlage 2.3 PT
Nachweis zeitbezogene Kapazitätsgrenzen
Für die meisten Psychotherapeuten sind zeitbezogene Kapazitätsgrenzen passé. Wer
aber einen reduzierten Versorgungsauftrag hat (z.B. halber Sitz), der unterliegt nach
wie vor dieser Form der Mengenbegrenzung, die in dieser Anlage dargestellt wird.
1
2 3
2
4
Quergelesen Die im Honorarbescheid in der Spalte Anforderung/Überschreitung
ausgewiesenen Beträge handelt es sich bereits um nach dieser Anlage
quotierten Anforderungen.
1 Für einen halben Versorgungsauftrag liegt
die zeitbezogene Kapazitätsgrenze bei 3 Aus der Kapazitätsgrenze und den an-
geforderten Minuten wird eine Quote
16.000 Minuten. errechnet.
2 Das Honorarvolumen ergibt sich aus den
abgerechneten Gebührenordnungspo- 4 Bei einer Quote unterhalb von 100 Prozent
wird das angeforderte Honorarvolumen
sitionen (GOP) der Praxis. Im Anhang 3 mit der ermittelten Quote multipliziert. Die
EBM sind diese mit einer Prüfzeit versehen. Differenz wird als Überschreitung ausge-
Daraus ergibt sich der Wert „angefordert in wiesen. Falls nicht quotiert werden muss,
Minuten“. gilt: angefordert=anerkannt.... so?
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K V B remen
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Psychotherapeuten-Beratung:
Petra Bentzien Telefon: 0421.34 04-165 E-Mail: p.bentzien@kvhb.de22
Anlage 3.1 HA FA
Wirtschaftlichkeitsbonus Labor
Wer verstehen will, wie hoch der Wirtschaftlichkeitsbonus ausfällt, hat es zugegeben
nicht leicht. Mit einigen Erläuterungen lassen sich die Rechenschritte durchaus
nachvollziehen. Und ein genauer Blick lohnt sich: Denn der Wirtschaftlichkeitsbonus
kann den Umsatz einer Praxis steigern.
Die Gebührenordnungsposition (GOP) 32001, der gen ins Verhältnis setzt und eine Auszahlungshöhe
so genannte Wirtschaftlichkeitsbonus, stellt eine ermittelt. Hält die Praxis das Laborbudget ein, wird
echte Besonderheit in der ärztlichen Vergütung dar. der Bonus voll ausgezahlt. Andernfalls wird die
Es ist eine der wenigen GOP für die es eigens eine Überschreitung abgezogen und der Wirtschaftlich-
Anlage zum Honorarbescheid gibt. Der Grund ist keitsbonus reduziert sich.
die aufwändige Berechnung. Hinter dem Wirtschaft-
lichkeitsbonus steckt ein Mechanismus, der das Der Wirtschaftlichkeitsbonus wird von der KV Bre-
Laborkostenbudget einer Praxis mit den tatsächlich men automatisch zugesetzt.
abgerechneten und/oder veranlassten Laborleistun-
123
1
Kleine Regelkunde
Die entscheidenden Parameter zur Bestim-
mung des Wirtschaftlichkeitsbonus sind
das Laborkostenbudget und die tatsächli- Wirtschaftlichkeitsbonus
chen Laborleistungen. Letztere finden Sie
in den ersten beiden Blöcken in der Anlage Der Laborwirtschaftlichkeitsbonus ist
wieder. Es wird unterschieden in selbst Bestandteil des Einheitlichen Bewertungs-
erbrachte und/oder veranlasste Labor- maßstabes (GOP 32001). Allerdings ist es
kosten (Laborüberweisung mittels Muster keine Abrechnungsnummer im klassi-
10/10a). Die Tabelle ist unterteilt in allge- schen Sinn. Mit dem Laborwirtschaftlich-
meine Laborleistungen (nach Kapitel 32.2 keitsbonus ist ein Mechanismus mit der
EBM) und das Speziallabor (Kapitel 32.3). Absicht geschaffen worden, eine Aus-
Entscheidend ist jeweils die letzte Zeile (1.3 weitung von Laborleistungen zu Lasten
bzw. 2.2.). Hier finden Sie Ihre Laborkosten anderer Leistungen aus der Gesamtvergü-
(in Euro), die im weiteren Verlauf in die tung zu begrenzen. Nur wer „im Rahmen“
Vergleichsbetrachtung eingehen. bleibt, erhält den vollen Bonus ausbezahlt.
Die GOP 32001 stellt also einen finan-
ziellen Anreiz dar, das praxisbezogene
Es gibt einige Ausnahmen, die nicht auf Laborkostenbudget nicht zu überschrei-
das Laborkostenbudget angerechnet wer- ten. Wenn Sie leicht drüber sind, kann es
den. Dies sind Laborkosten, die auf Fällen sinnvoll sein, Laborleistungen zurückzu-
mit den Ausnahmekennziffern nach den fahren.
GOP 32005 bis 32023 (besondere Erkran-
kungen) gekennzeichnet sind. Auftragsla-
borleistungen gehen ebenfalls nicht in die
Berechnung ein.
Bitte beachten Sie: Die Ausnahmekenn-
ziffer ist auf dem Abrechnungsschein im
Leistungsfeld und bei einer veranlassten
Labor-Auftragsüberweisung auf dem
Muster 10 bzw. 10a in den speziell hierfür
vorgesehenen Feldern einzutragen.24
2
x
=
3
+
=
x
=
4
x
=
-
=
Quergelesen Zur Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus wird eine besondere
Fallzahl herangeholt. Grundsätzlich wird auf Behandlungsfälle abgestellt,
wobei es eine Reihe von Ausnahmen gibt. Die auf dieser Anlage ausge-
wiesenen Fälle in der Zeile 5.1 finden Sie in der Anlage 2.2 wieder.25
2 In diesem Block wird nun der zweite
wichtige Parameter zur Berechnung des 4 Hier wird endlich die Höhe des ausge-
zahlten Wirtschaftlichkeitsbonus errech-
Wirtschaftlichkeitsbonus ermittelt: die net. Praxen, die ihr Laborkostenbuget
begrenzten Gesamtpunktzahlen für die unterschritten haben, können sich den
Laborkostenbudgets (Kapitel 32.2 und 32.3 Rechenweg sparen. Sie erhalten den vollen
EBM) – also die rechnerischen Grenzen, Wirtschaftlichkeitsbonus, der in der letzten
an denen sich entscheidet, ob Ihr Wirt- Zeile (5.7) ausgewiesen ist. Der Wirtschaft-
schaftlichkeitsbonus voll ausgezahlt oder lichkeitsbonus entspricht in diesen Fällen
reduziert wird. In die Berechnung fließen schlicht und einfach der Mulitiplikation der
ein die Behandlungsfälle sowie die arzt- laborrelevanten Fälle mit der Fallpunktzahl,
bezogenen Fallpunktzahlen, die sich aus die für die Fachgruppen im EBM Kapitel
dem EBM ergeben – jeweils aufgeteilt auf 32.1 ausgewiesen ist (z.B.: Allgemeinme-
Allgemeinversicherte (M/F) und Rentner diziner 17, Gynäkologen 11). Bei einer
(R). Durch Multiplikation von Fallpunktzah- Überschreitung der begrenzten Gesamt-
len und Fällen ergeben sich schließlich die punktzahl (entweder in einem Kapitel oder
begrenzten Gesamtpunktzahlen jeweils für in beiden) sieht das anders aus. Dann wird
die Laborleistungen nach Kapitel 32.2 und der angeforderte Wirtschaftlichkeitsbonus
32.3. (5.3) um die Überschreitung (5.4) gekürzt.
3
In der letzten Zeile (5.7) steht das Ergebnis
Dieser Block setzt nun die von der Praxis in Euro.
abgerechneten und veranlassten Labor-
leistungen ins Verhältnis zu den begrenz-
ten Gesamtpunktzahlen. Weil die Labor- Die Überschreitung kann sogar größer als
kosten in Euro ausgewiesen sind, werden der Bonus sein. In diesem Fall stünde eine
die Eurobeträge in Punkte umgerechnet. Null in der letzten Zeile und es würde kein
Dafür gibt es zwei Mulitplikatoren: 9,4 für Wirtschaftlichkeitsbonus ausbezahlt.
die allgemeinen Laborleistungen, 10,1
fürs Speziallabor. In der letzten Zeile (4.6)
sehen Sie, ob Sie über- bzw. unterschritten
haben. Ein Minus als Vorzeichen bedeutet,
dass der Wirtschaftlichkeitsbonus voll aus-
gezahlt wird. Zwischen den Kapiteln 32.2
und 32.3 EBM wird nicht verrechnet.26
Anlage 3.2 FA
Nachweis Laborbudgetierung Kapitel 32.3
Wie sich das Budget von Nicht-Laborärzten errechnet, die spezielle Laborunter-
suchungen (Kapitel 32.3 EBM) vornehmen, zeigt diese Anlage. Hier kommt der
Referenzfallwert zum Tragen
Neben der bundeseinheitlichen Laborquote Q, die →→ Rheumatologen, Endokrinologen
die allgemeinen Laborleistungen (Kap. 32.2 EBM) 40 Euro
wie auch die des Speziallabors (Kap. 32.3 EBM) →→ Nuklearmediziner, Hämatologen
begrenzt, kommt bei einigen Nicht-Laborärzten, die 21 Euro
Speziallaborleistungen in eigener Praxis erbringen →→ Dermatologen, Gynäkologen,
(Selbstzuweiser), ein weiterer Begrenzungsme- Pneumologen und Urologen
chanismus zum Einsatz, nämlich der so genannte 4 Euro
Referenzfallwert (ebenfalls eine bundeseinheitliche
Vorgabe). Für die betroffenen Arztgruppen gibt es
unterschiedliche Referenzfallwerte: Das Laborbudget dieser Gruppen ergibt sich aus
dem Produkt des für die Arztgruppe vorgegebenen
Referenzfallwertes, der Abstaffelungsquote Q und
der Zahl der Behandlungsfälle der Arztpraxis.
1
2
327
1 Dieser Block ist wichtig für Gemeinschafts-
Kleine Regelkunde
praxen. Denn der Referenzfallwert wird
individuell „pro Arzt“ angerechnet, zur Laborquote Q
Ermittlung des Laborbudgets ist aber
ein Praxis-Referenzwert notwendig. Es Seit 2012 gibt es bundesweit verbindli-
wird also entsprechend der Arztfälle ein che Vorgaben zur Vergütung laborato-
Durchschnitt gebildet. Gibt es in der Praxis riumsmedizinischer Leistungen. Diese
unterschiedliche Fachgruppen und damit Vorgaben dienen der Vereinheitlichung
unterschiedliche Referenzfallwerte oder der Vergütung und sollen eine Mengen-
Ärzte, die keine Leistungen des Kapitels ausweitung des Laborbereichs zu Lasten
32.3 abrechnen, wirkt sich das auf den anderer Leistungen verhindern. Zu diesen
Referenzfallwert aus. Vorgaben gehört die Laborquote „Q“.
2
Diese bundeseinheitliche Quote kommt
In diesem Block wird das Laborbudget der zum Tragen bei den Pauschalen des
Praxis ermittelt, also die Summe bestimmt, Allgemeinlabors (Kap. 32.2) sowie des
die maximal für die Leistungen des Speziallabors (32.3). Diese Leistungen wer-
Speziallabors bezahlt wird. Die Rechnung den quotiert vergütet. Die Laborquote Q
ist simpel. Der Praxisreferenzfallwert wird wird halbjährlich von der Kassenärztlichen
mit den Behandlungsfällen und der Bundesvereinigung vorgegeben.
Laborquote Q multipliziert.
3 Nun wird das Laborbudget der Praxis in
Vergleich gesetzt zu den tatsächlich ange-
forderten Leistungen (ebenfalls quotiert
mit Quote Q). Zwei Konstellationen sind
möglich: Wenn die angeforderten Leistun-
gen das Laborbudget übersteigen, dann
wird das Laborbudget ausbezahlt. Sofern
das Laborbudget unterschritten wird,
stehen unterm Strich die angeforderten
quotierten Leistungen.28
Anlagen 3.3 bis 3.6 und 3.9 bis 3.10 FA
Abstaffelungen
Für einige Gebührenordnungspositionen (GOP) sieht der EBM eine Abstaffelung der
Preise vor. Dies betrifft längst nicht alle Vertragsärzte, so dass die Anlagen 3.3 bis
3.10 auch in vielen Honorarbescheiden fehlen.
Bei einigen Gebührenordnungspositionen (GOP) Menge einen definierten Schwellenwert überschrei-
sind im EBM Mechanismen eingebaut, die die tet, wird nicht mehr der volle Preis, sondern ein
Menge begrenzen sollen. Dies geschieht über die geminderter (abgestaffelter) Preis vergütet.
so genannte Abstaffelung. Sobald die abgerechnete
Anlage 3.3
GOP 12220: Grundpauschale für Fachärzte für ambulanten Behandlungsfall bewertet. Ab dem
Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und In- 12.001. Behandlungsfall mit 1 Punkt.
fektionsepidemiologie, Transfusionsmedizin und
ermächtigte Fachwissenschaftler der Medizin bei GOP 12225: Grundpauschale für Vertragsärzte aus
Probeneinsendungen nicht in der Nr. 12220 aufgeführten Arztgruppen bei
Probeneinsendung
→→ Die GOP 12220 wird ab dem 6.001. bis zum
12.000. Behandlungsfall mit Auftragsleistun- →→ Die GOP 12225 wird ab dem 12.001. Behand-
gen des Kapitels 32 mit 4 Punkten je kurativ- lungsfall bei Auftragsleistungen des Kapitels 32
mit 1 Punkt je kurativ-ambulanten Fall bewertet.
Anlage 3.4
GOP 88895: Kostenerstattung besonderer Aufwand sozialpsychiatrisch zugelassenen Arzt, der in der
gem. § 6 Abs. 2, Anlage 2 Sozialpsychiatrie-Verein- Praxis tätig ist, erhöhen sich die Behandlungs-
barung fälle um 280 Fälle (80 Prozent). Bei einer Praxis
mit drei Ärzten steigt die Zahl der Behandlungs-
→→ Für die Zahl der nach der Vereinbarung erbrach- fälle auf 910.
ten Behandlungsfälle je Praxis im Quartal gelten
abgestaffelte Vergütungen: 163 Euro für den 1. →→ Bei nicht vollzeittätigen Ärzten werden die Ab-
bis zum 350. Behandlungsfall, 122,25 Euro ab staffelungsgrenzen entsprechend modifiziert.
dem 351. Behandlungsfall. Für jeden weiteren
Anlage 3.5
GOP 10320,10322,10324: Behandlung von Naevi →→ Beträgt die insgesamt für die GOP 10320, 10322
flammei, Behandlung von Hämangiomen, Behand- und 10324 abgerechnete Gesamtpunktzahl in
lung von Naevi flammei und/oder Hämangiomen einer Praxis mehr als 89.822 Punkte im Quartal,
wird die Bewertung der darüber hinaus abge-
rechneten GOP jeweils um 67 Punkte reduziert.29
Anlage 3.6
GOP 40823 und 40824: Nachweis Dialyse-Sachkos- →→ Bis zur 650. Dialysewoche im abgerechneten
ten-Pauschalen gemäß Präambel Kap. 40.14 Nr. 2 Quartal (Preisstufe 1):
und 3 EBM 40823 = 485,80 Euro 40824 = 161,90 Euro
Die Kostenpauschalen nach den GOP 40823 und →→ Von der 651. bis zur 1.300. Dialysewoche im
40824 werden in Abhängigkeit von der Anzahl der abgerechneten Quartal (Preisstufe 2):
Dialysewochen der Betriebsstätte/Nebenbetriebs- 40823 = 466,30 Euro 40824 = 155,40 Euro
stätte im abgerechneten Quartal in vier Preisstufen
bewertet. Eine Dialysewoche ist definiert als eine →→ Von der 1.301. bis zur 1.950. Dialysewoche im
abgerechnete Kostenpauschale nach der GOP 40823 abgerechneten Quartal (Preisstufe 3):
oder als drei abgerechnete Kostenpauschalen nach 40823 = 417,50 Euro 40824 = 139,20 Euro
der GOP 40824. Die Anlage 3.6 zeigt, zu welchen →→ Ab der 1.951. Dialysewoche im abgerechneten
Preisen die Kostenpauschalen vergütet werden. Quartal (Preisstufe 4):
40823 = 398,00 Euro 40824 = 132,70 Euro
Anlage 3.9
GOP 11302: Zuschlag zu den GOP des Abschnitts →→ Ab der 1.301. Leistung im abgerechneten
11.4.2 und den GOP 11502 bis 11518 Quartal (Preisstufe 2):
77,44 Euro x Häufigkeit GOP 11302 (742 Punkte
Die GOP 11302 unterliegt einer Staffelung je Arzt in x aktuellen Orientierungspunktwert x Häufigkeit)
Abhängigkeit von der im Quartal erbrachten Anzahl
der Leistungen gem. der GOP 11302. Ab der 1.301. Die Höhe der Vergütung (nach Abstaffelung) wird
Leistung wird die GOP 11302 mit 742 Punkten be- als Euro-Betrag unter „abgestaffelte Vergütung“
wertet. ausgewiesen. Die Prozentzahl sagt aus, wie hoch
die Auszahlungsquote gemessen an der Gesamt-
→→ Bis zur 1.300. Leistung im abgerechneten anforderung ist. Bei einer Anforderung bis zur 1.300.
Quartal (Preisstufe 1): Leistung werden hier 100 Prozent ausgewiesen.
96,74 Euro x Häufigkeit GOP 11302 (927 Punkte
x aktuellen Orientierungspunktwert x Häufigkeit) Bei einem halben Versorgungsauftrag wird ab der
651. Leistung abgestaffelt.
Anlage 3.10
GOP 19403: Laborgrundpauschale Tumorgenetik Quartal (Preisstufe 2):
31,93 Euro x Häufigkeit GOP 19403 (306 Punkte
Die GOP 19403 unterliegt einer Staffelung je Arzt in x aktuellen Orientierungspunktwert x Häufigkeit)
Abhängigkeit von der im Quartal erbrachten An-
zahl der Leistungen gem. der GOP 19403. Ab der Die Höhe der Vergütung (nach Abstaffelung) wird
1.301. Leistung wird die GOP 19403 mit 306 Punkten als Euro-Betrag unter „abgestaffelte Vergütung“
bewertet. ausgewiesen. Die Prozentzahl sagt aus, wie hoch
die Auszahlungsquote gemessen an der Gesamt-
→→ Bis zur 1.300. Leistung im abgerechneten anforderung ist. Bei einer Anforderung bis zur 1.300.
Quartal (Preisstufe 1): Leistung werden hier 100 Prozent ausgewiesen.
39,97 Euro x Häufigkeit GOP 19403 (383 Punkte
x aktuellen Orientierungspunktwert x Häufigkeit) Bei einem halben Versorgungsauftrag wird ab der
651. Leistung abgestaffelt.
→→ Ab der 1.301. Leistung im abgerechneten30
Anlage 3.7 HA
Zuschlag nichtärztliche Praxisassistenten
Nichtärztliche Praxisassistenten (NäPa) werden mit einem Zuschlag zur Struktur-
pauschale gefördert. Die Anlage 3.7 veranschaulicht den Rechenweg.
Hausärzte, die einen nichtärztlichen Praxisassisten- pflichtet, diese selektivvertraglichen Behandlungs-
ten (NäPa) beschäftigen, erhalten seit dem 1. Januar fälle bei der KV einzureichen und mit der Pseudo
2015 einen Zuschlag (GOP 03060) zur Strukturpau- GOP 88194 zu kennzeichnen.
schale (GOP 03040). Zusätzlich wird ab dem
1. Juli 2017 ein „Zuschlag zum Strukturzuschlag“ Die Anzahl der Zuschläge nach den GOP 03060
(GOP 03061) zugesetzt. Diese beiden Zuschläge und 03061 verringert sich um die Zahl der Behand-
(GOP 03060 und 03061) werden je Behandlungsfall lungsfälle, die mit der Pseudo-GOP 88194 gekenn-
gezahlt – allerdings maximal bis zu einem Höchst- zeichnet sind. Beispiel: Eine Praxis mit 200 Selek-
wert von 23.800 Punkten (Stand 2017). tivvertragsfällen erhält statt für 600 Fälle nur die
Zuschläge für 400 Fälle.
Darüber hinaus muss folgendes berücksichtigt wer-
den: In die Berechnung fließen nur die Fälle ein, die Die Zuschläge nach den GOP 03060 / 03061 werden
über die KV abgewickelt werden. Für Patienten, die von der KV automatisch in der Abrechnung zuge-
Anlage 3.7 zum Honorarbescheid Vergütung GOP 03060/03061 EBM
in einem Selektivvertrag (z.B. Hausarztverträge ohne setzt, sofern eine Genehmigung der KV zur Abrech-
KV-Beteiligung) oder in einem Vertrag zur knapp- nung vorliegt.
schaftsärztlichen
BSNR:
Versorgung eingeschrieben
0380XXXXX
sind,
Dr. med. Max Mustermann
gibt es keinen Zuschlag.80-00
Abr.-FG: Vertragsärzte sind ver- 1. Quartal 2017
Berechnung Höchstwert GOP 03060/03061 EBM:
1
GOP 03060/EBM - angefordert in Punkte 17.600,0
GOP 03061/EBM - angefordert in Punkte 9.600,0
27.200,0
Höchstwert gem. EBM in Punkte 23.800,0
2 abzgl. HZV-Fälle GOP 88194 100
x Bewertung 34,0 Punkte 3.400,0
Praxisindividueller Höchstwert in Punkte GOP 03060/03061 EBM 20.400,0
3 GOP 03060/03061 EBM angefordert in Euro 2.864,00
Praxisindividueller Höchstwert in Euro 2.148,12
Vergütung GOP 03060/03061 EBM in Euro 2.148,12
4 Vergütungsquote GOP 03060/03061 EBM in Prozent 75,004231
1 Grundlage sind alle Fälle, die die Struktur-
pauschale GOP 03060 mit dem Zuschlag
nach GOP 03061 ausgelöst haben. Diese
Fälle werden mit den im EBM vorgege-
benen Punkten (GOP 03060: 22 Pkt. /
GOP 03061: 12 Pkt.) multipliziert und in
der Summe ausgewiesen. Dies ist für den
nächsten Schritt relevant.
2 Der EBM sieht ein Limit für den NäPa-
Zuschlag von 23.800 Punkten vor. Davon
werden in diesem Rechenschritt noch die
Fälle aus den Selektivverträgen abgezo-
gen. Das ergibt den praxisindividuellen
Höchstwert.
3 Hier werden die Gesamtanforderung der
GOP 03060/ 03061 und der praxisindivi-
duelle Höchstwert in Euro ausgewiesen.
Bezahlt wird die Gesamtanforderung,
maximal jedoch der praxisindividuelle
Höchstwert.
4
Quergelesen Für die Statistik: Die Prozentzahl sagt aus,
Die Fallzahl für die selektivvertraglichen Fälle finden wie hoch die Auszahlungsquote gemes-
Sie in der Anlage 2.2 wieder. sen an der Gesamtforderung ist. Wird der
praxisindividuelle Höchstwert unterschrit-
ten, werden hier 100 Prozent ausgewiesen.32
Anlage 3.8 PT
Strukturzuschlag in der Psychotherapie
Psychotherapeuten bekommen einen Strukturzuschlag – und zwar ab einer
bestimmten Anzahl an Therapiestunden und bis zu einer Obergrenze. Das macht die
Berechnung kompliziert. In der Anlage 3.8. wird dieser Rechenweg dokumentiert.
Vertragsärzte und Psychotherapeuten sowie an- Punktzahl und Therapiestunden im Quartal:
gestellte Ärzte/Psychotherapeuten, die genehmi-
Wann wird welcher Strukturzuschlag bezahlt?
gungspflichtige Leistungen nach den GOP 35200 bis
35225B abrechnen, bekommen einen so genannten Therapie-
Punkte
Strukturzuschlag. Er soll höhere Aufwendungen stunden
bei der Praxisorganisation, zum Beispiel durch die bis 162.733 bis 193,5 kein Strukturzuschlag
Beschäftigung von Personal, abdecken.
162.734
194 bis 387 voller Strukturzuschlag
Allerdings wird dieser Strukturzuschlag nur inner- bis 325.467
halb eines Korridors bezahlt, nämlich erst ab einer 325.468
Mindestpunktzahl und bis zu einer Obergrenze. Die 387 bis 451 halber Strukturzuschlag
bis 379.712
Mindestpunktzahl wird angesetzt bei 193,5 Stun-
mehr als 379.712 mehr als 451 kein Strukturzuschlag
den im Quartal (162.734 Punkten, Stand: 1. Oktober
2013). Der Strukturzuschlag wird dann für jede Der Strukturzuschlag wird automatisch von der KV
weitere Therapiestunde gezahlt bis 387 Stunden zu allen abgerechneten Leistungen nach den GOP
im Quartal erreicht sind. Ab dieser Marke wird der 35200 bis 35225B zugesetzt. Dazu sind drei GOP mit
Zuschlag nur noch zur Hälfe ausgezahlt bis zu einer unterschiedlicher Bewertung eingeführt worden:
Obergrenze, die etwas über der „Vollauslastung“
liegt. Die folgende Tabelle fasst diesen komplizier- →→ GOP 35251 für Einzelsitzungen
ten Sachverhalt zusammen. →→ GOP 35252 für Gruppensitzungen Erwachsene
→→ GOP 35253 für Gruppensitzungen Kinder- und
Jugendliche
1 Die Mindestpunktzahl definiert die Grenze,
ab der Strukturzuschläge gezahlt werden. 3 In dieser Zeile steht der Eurobetrag für die
Fälle, die einen Strukturzuschlag auslösen.
Bis zur doppelten Mindestpunktzahl wird Dies ist lediglich eine rechnerische Größe,
der Strukturzuschlag pro Fall in voller Höhe die für die Quote in Punkt 6 herangezogen
bezahlt. wird.
4
Für die Fälle oberhalb der doppelten Min-
destpunktzahl und unterhalb der Für die meisten Praxen dürfte hier eine
Maximalpunktzahl wird der Strukturzu- Null stehen. Denn an dieser Stelle wird der
schlag in halber Höhe berechnet. Für Eurobetrag für die Fälle ausgewiesen, die
jeden Fall darüber gibt es nichts. oberhalb der Maximalpunktzahl liegen
2
und für die es daher keine Strukturzuschlä-
Hier werden alle angeforderten Leistungen ge gibt.
nach GOP 35200-35225B in Euro ausge-
wiesen.Sie können auch lesen
