Maligne Tumoren Lokal wirksame Verfahren - Das informative Medizinmagazin - Forum Sanitas
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Forum Sanitas
2. Ausgabe 2021
Das informative Medizinmagazin
3,50 Euro
Maligne Tumoren
Lokal wirksame Verfahren
■ Neurologie ■ C-reaktives Protein ■ Allergologie
| Multiple Sklerose | Biomarker Sepsis | Beta-Lactoglobulin
| Narkolepsie | CRP-Apherese | Anaphylaxien
Inhalt
3 ■ Die erworbene Hemmkörper-
Hämophilie Mit mineralölfreien Farben
Prof. Dr. med. Johannes Oldenburg alkoholfrei und klimaneutral drucken.
Dr. med. Georg Goldmann Unsere Druckverfahren halten
qualitätsgeprüfte Standards ein.
6 ■ Kutane Lymphome Durch die Kombination von neuester Technik
Priv.-Doz. Dr. med. Marion Wobser und ökologischen Materialien sowie dem
9 ■ Hepatitis D – Die schwerste Vorhalten wegweisender Umweltzertifikate
Form der chronischen
Virushepatitis Liebe erfüllen wir unseren Anspruch, bei besten Druck-
ergebnissen Mensch und Umwelt zu schützen.
Leser,
Prof. Dr. med. Marcus-Alexander www.bonifatius.de
Wörns
12 ■ Anaphylaxien auf COVID-19
Impfstoffe
Prof. Dr. med. Ludger Klimek
bösartige Tumoren sind nach Herz-Kreislauf-Erkran-
15 ■ Therapeutischer Einsatz von kungen die zweithäufigste Todesursache in Deutsch-
Kaltplasma
Prof. Dr. med. Steffen Emmert
land. Nach einer Schätzung des Robert Koch-Insti- Impressum
tuts wurden bereits 2016 rund 492.000 Krebser-
Forum Sanitas
18 ■ Lokale Strahlentherapie zur krankungen diagnostiziert. Im Jahre 2019 verstarben erscheint alle drei Monate, Auflage: 34.000 Ex.
Behandlung von Lebermetastasen laut Informationen des Statistischen Bundesamtes
Dr. med. Jens Czyborra-Brinkmann rund 231.300 Menschen an den Folgen einer Krebs- Forum Sanitas liegt der Landesbibliothek der
Westfälischen Wilhelms Universität Münster
21 ■ Medizinisch-physikalische erkrankung. Ein Fünftel aller Verstorbenen hatte das
als Pflichtlektüre vor.
Grundlagen der 65. Lebensjahr noch nicht erreicht.
Radioembolisation mit Ho-166 Herausgeber
Priv.-Doz. Dr. rer. nat. habil. Der Entstehung von malignen Tumorerkrankungen Verlag für Public Relations und Printmedien
Robert Freudenberg www.forum-sanitas.com
liegen multifaktorielle Ursachen zugrunde (z. B. vi- info@forum-sanitas.com
22 ■ Multiple Sklerose rale Infektionen, Umweltnoxen und/oder genetische
Therapieoption B-Zell Redaktionelle Leitung
Disposition). Dabei spielt das Immunsystem eine Birgit Reckendorf
depletierende Antikörper wesentliche Rolle: Immundefizienzzustände führen
Prof. Dr. med. Simon Faissner Redaktionelle Mitarbeit
zu gestörten körpereigenen Reparaturmechanismen,
Prof. Dr. med. Ralf Gold Prof. Dr. med. K. R. Aigner; Dr. med. J. Czyborra-Brinkmann
was das unkontrollierte Zell-Wachstum begünstigen Prof. Dr. med. S. Emmert; Prof. Dr. med. A. Faridi
25 ■ C-reaktives Protein: Neue kann. Maligne Tumoren entstehen aus Milliarden Priv-Doz. Dr. rer. nat. R. Freudenberg; Dr. med. G. Goldmann
Erkenntnisse zu der dunklen entarteter Zellen und infiltrieren destruktiv das um- Priv-Doz. Dr. med. M. Gründling
Seite dieses prähistorischen Prof. Dr. med. E. Jensen-Jarolim; Prof. Dr. med. U. Kallweit
liegende Gewebe. Viele Krebsarten sind mit einer
Antikörpers Prof. Dr. med. L. Klimek; Prof. Dr. med. J. A. Kremer Hovinga
Dr. med. Wolfgang Ries Metastasenbildung assoziiert. Die Behandlung kor-
Dr. med. M. Kurz; Dr. med. W. Ries
reliert mit der gestellten Diagnose und besteht aus Prof. Dr. Dr. med. P. Sieg; Prof. Dr. med. J. Volkmann
28 ■ Sepsis der operativen Tumorentfernung, gegebenenfalls in
Priv.-Doz. Dr. med. habil. Priv.-Doz. Dr. med. M. Wobser; Prof. Dr. med. M.-A. Wörns
Matthias Gründling Kombination mit Strahlen- und Chemotherapie. Layout
Bonifatius GmbH, Druck|Buch|Verlag, Paderborn
31 ■ Die Narkolepsie Bei bestimmten Tumoren können dem Patienten lo- Jessica Gutzeit, Michael Meermeyer|prepress
Prof. Dr. med. Ulf Kallweit kal begrenzte Therapieoptionen vorgeschlagen wer- forum-sanitas@bonifatius.de
Dr. rer. nat. Annika Triller den. Lokal-ablative Verfahren werden gewählt, Bildredaktion|Bildbearbeitung
34 ■ Saisonale und perinneale wenn inoperable Metastasen vorliegen oder wenn Jessica Gutzeit, Michael Meermeyer
Allergie der Allgemeinzustand des Patienten eine Resektion
Priv. Doz. Dr. Franziska Roth-Walter Webdesign
nicht erlaubt. Bei der Elektrochemotherapie wird die Heiko Garzosch, www.hg-webdesign.de
Univ.-Prof. Dr. med. Erika Verabreichung eines niedrig dosierten Chemothera-
Jensen-Jarolim Webmaster|Internetservice
peutikums mit einem direkt in den Tumor applizier- Heiko Garzosch, h.garzosch@forum-sanitas.com
37 ■ Das trockene Auge ten elektrischen Impuls kombiniert. Bei der selekti-
Prof. Dr. med. Peter Sieg Bezug|Verteilung
ven internen Radiotherapie, einem nuklearmedizini- Lesezirkel
Dr. med. Maximilian Kurz
schen Verfahren, bringt der Operateur therapeutisch Abonnenten-Service Bonifatius GmbH
40 ■ Die Therapie solider Tumoren radioaktive Mikrosphären regionär in die Leber ein. christine.boeddeker@bonifatius.de
mit Elektroporation Titelbild
Prof. Dr. med. Karl Aigner Diese weniger invasiven lokalen Verfahren ergänzen Medias Klinikum Burghausen
43 ■ Tiefe Hirnstimulation und erweitern bei verschiedenen Tumorerkrankun-
Copyright
Prof. Dr. med. Jens Volkmann gen die medikamentös-systemischen und chirurgi- Verlag für PR und Printmedien, Birgit Reckendorf.
schen Therapieansätze. Den meisten von einer Nachdrucke und Vervielfältigungen jedweder Art
46 ■ Reduktionsplastik und
Mastopexie Krebserkrankung betroffenen Patienten kann heut- sind – auch lediglich auszugsweise – nur mit
Prof. Dr. med. Andree Faridi zutage eine gute Prognose gestellt werden. Genehmigung der Chefredaktion oder der jeweiligen
Autoren gestattet und gegebenenfalls honorarpflichtig.
49 ■ Die thrombotisch thrombo- B. Reckendorf Artikel, die namentlich gekennzeichnet sind, stellen nicht
zytopenische Purpura Redaktionelle Leitung in jedem Fall die Meinung der Redaktion dar.
Prof. Dr. med. Johanna Anna Für unverlangt eingesandte Manuskripte und
Kremer Hovinga Bildmaterial wird keine Haftung übernommen.
2 | Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 2. Ausgabe 2021
Die erworbene
Hemmkörper-
Hämophilie
Für die von einer erworbenen Hemmkörper-Hämophilie betroffenen Patien-
ten ist eine sichere und zuverlässige Diagnostik unter Umständen lebensret-
tend, denn die „erworbene Hämophilie A“ ist zwar eine seltene aber sehr
gefährliche Erkrankung. Der Körper des Menschen ist grundsätzlich darauf
ausgerichtet, sowohl blutende Wunden zu stillen, als auch Verstopfungen
der Blutgefäße (Thrombosen oder Embolien) zu vermeiden. Dafür verant-
wortlich sind die Blutplättchen sowie verschiedene Eiweiße: die sogenann-
ten „Gerinnungsfaktoren“. Bei der erworbenen Hämophilie bilden die
Patienten Antikörper gegen die körpereigenen Gerinnungsfaktoren.
Einleitung Klinisches Bild
Die Antikörper führen dazu, dass das Gerinnungs- Das klinische Erscheinungsbild einschließlich
system nicht mehr ausreichend funktioniert und schwerer Blutungssymptome korreliert meist nicht
selbst kleine Verletzungen oder Traumata schwerste mit Laborparametern oder dem Antikörpertiter. Da
- zum Teil lebensbedrohliche Blutungen – nach sich es sich zumeist um ältere Patienten handelt, kön-
ziehen können. Somit ist diese Blutgerinnungsstö- nen andere Grund- und Begleiterkrankungen das
rung eine Autoimmunerkrankung, bei der Patienten klinische Bild zusätzlich verschleiern und die Be-
Hemmkörper in Form von Auto-Antikörpern gegen handlungsstrategie beeinflussen. Viele ältere be-
einen körpereigenen Gerinnungsfaktor bilden. Am troffene Patienten weisen oftmals auch noch ande-
häufigsten treten Antikörper gegen den Gerin- re Erkrankungen aus dem rheumatischen Formen-
nungsfaktor VIII (FVIII) auf, in sehr seltenen Fällen kreis oder sogar bösartige Tumoren auf. Oft werden
jedoch auch gegen andere Gerinnungsfaktoren, wie diese Erkrankungen erst im Rahmen der Hemmkör-
etwa den Faktor IX (FIX), den von-Willebrand-Fak- perdiagnostik entdeckt. Allerdings kann eine er-
tor (VWF), aber auch Kombinationen sind bekannt. worbene Hemmkörper-Hämophilie auch bei jünge-
Die Erkrankung äußert sich in plötzlich auftreten- ren Menschen auftreten, so zum Beispiel bei Frau-
den, häufig lebensbedrohlichen Blutungen. Die er- en nach der Entbindung, was oftmals fehldiagnos-
worbene Hämophilie weist eine jährliche Häufigkeit tiziert wird. Eine solche Blutung muss unbedingt
von etwa zwei Patienten pro einer Million Men- rechtzeitig erkannt und behandelt werden. Insbe-
schen auf. Männer und Frauen haben das gleiche sondere bei plötzlich auftretenden ungewöhnli-
Risiko zu erkranken; die Hemmkörper-Hämophilie chen Blutungen sollte sofort an eine erworbene
tritt familiär nicht gehäuft auf. Unbehandelt ver- Hämophilie gedacht werden, vor allem wenn es in Prof. Dr. med. Johannes
läuft diese Erkrankung bei mehr als 22 Prozent der der eigenen oder der familiären Krankheitsge- Oldenburg
Betroffenen tödlich. Deshalb sind eine zügige und schichte des Patienten keinerlei Hinweise auf eine
sichere Diagnosestellung sowie die entsprechende Blutungsneigung gibt. Stark ausgeprägte Bluter-
Behandlung für die Prognose und langfristige The- güsse, lange anhaltende Blutungen nach operati-
rapie von größter Bedeutung. Anders als bei der an- ven Eingriffen, Verletzungen oder Entbindungen
geborenen Hämophilie ist das klinische Bild der er- oder ein plötzlich auftretender blutiger Urin kön-
worbenen Hämophilie vielfältig und bei jedem Pati- nen erste Hinweiszeichen sein.
enten individuell unterschiedlich. Charakteristische
Anzeichen sind anhaltende Blutungen nach Opera- Auffällige Symptome bei erworbener Hemmkörper-
tionen und nach Entbindungen sowie Magen-, Hämophilie:
Darm- und Blasenblutungen sowie Blutungen in die
Bauchhöhle. Typisch sind auch große, flächenhafte • Hämatome ohne vorausgegangenes Trauma
Haut- und Weichteilblutungen sowie Muskelblu- • Hämatome nach Bagatelltraumen
tungen. Gerade die Muskelblutungen können dabei • Hämatome die ungewöhnlich groß sind
sehr schmerzhaft sein und zu Bewegungsausfällen • Hämatome ohne Hämatomneigung in der Ver-
führen. Gefährlich wird es, wenn man solche Blu- gangenheit
tungen durch operative Maßnahmen entlasten will, • Hämatome ohne die Einnahme prädisponierender
ohne dem betroffenen Patienten vorher Gerin- Medikamente (z. B. Aspirin, Marcumar, andere Dr. med. Georg Goldmann
nungsfaktoren gegeben zu haben. Blutverdünner)
Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 2. Ausgabe 2021 | 3
Tab. 1:
Beeinflussung des Gerinnungstests
Neue orale Antikoagulanzien (DOACs) sind direkte Thrombininhi-
durch DOACs
bitoren und Faktor Xa-Antagonisten. DOACs werden immer häufi-
ger zur Langzeitantikoagulation bei Patienten mit nicht valvulä-
rem Vorhofflimmern oder venösen Thrombembolien eingesetzt. Zu
den klassischen Vitamin-K-Antagonisten bieten DOACs einige
Vorteile. Monitoring oder Dosisanpassungen zu Therapiebeginn
können in der Regel genauso wie die überlappende Einstellung mit
Heparin bis zum Erreichen der therapeutischen Wirkung wegen
des schnellen Wirkungseintritts der DOACs entfallen.
Fallbeispiel
Die Vorstellung im Notfallzentrum der Klinik er-
folgte bei dem älteren Patienten aufgrund einer • Starke Nachblutungsneigung nach klei- nen Gerinnungsfaktoren zu gewöhnen
größflächigen Gesäßeinblutung unter Therapie nen Verletzungen bzw. den Hemmkörper mittels starker im-
mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOACs) • Starkes Nasen- oder Zahnfleischbluten munwirksamer Medikamente und ggf.
nach Sturzereignis. Die ersten Laboruntersuchgen Blutwäschen zu eliminieren. Im Rahmen
zeigten eine starke Verlängerung der aktivierten Bei sehr starken Einblutungen unter oraler dieser sogenannten immunsuppressiven
partiellen Thromboplastinzeit (aPTT), bei unauffäl- Antikoagulation („blutverdünnende“ Be- Therapie kommen vor allem Cortison-hal-
ligem Laborwert für die international normalisier- handlung durch Gabe von gerinnungs- tige Medikamente sowie zytostatisch
te Ratio (INR), einem standardisierten Verfahren hemmenden Medikamenten) sollte auch wirksame Substanzen aus der Krebsthera-
zur Prüfung des extrinsischen Systems der Blutge- immer an das Vorliegen einer erworbenen pie wie z. B. Cyclophosphamid zum Ein-
rinnung. Das direkte orale Antikoagulanz wurde Blutgerinnungsstörung wie zum Beispiel satz. Daneben gibt es auch gute Erfolge
sofort pausiert. Da direkte orale Antikoagulanzien eine Hemmkörper-Hämophilie gedacht mit dem Einsatz von Rituximab, einem
(DOACs) die meisten herkömmlichen Gerinnungs- werden. Vor Beginn einer jeden Therapie biotechnologisch hergestellten Antikör-
tests (Tab. 1) wie zum Beispiel die international mit Antikoagulantien müssen pathologi- per, der als Wirkstoff in der Therapie des
normalisierte Ratio (INR) oder die aktivierte parti- sche Gerinnungswerte labordiagnostisch Lymphdrüsenkarzinoms Anwendung fin-
elle Thromboplastinzeit (aPTT) beeinflussen kön- abgeklärt werden. det. Im Falle einer nicht lebensbedrohli-
nen, wurden zum differentialdiagnostischen Aus- chen Blutung kann unter enger ärztlicher
schluss möglicher anderer Ursachen für die Hä- Therapieoptionen Kontrolle auch zunächst mit einer der
matomneigung bzw. Verlängerung der aktivierten oben genannten reinen immunsuppressi-
partiellen Thromboplastinzeit (aPTT) bei dem Pati- Im Falle der akuten, lebensbedrohenden ven Therapien begonnen werden. Um die
enten weitere spezielle Gerinnungsuntersuchun- Blutung wird in der Regel umgehend eine sehr komplizierte und vielfältige Behand-
gen angeschlossen. Hierbei zeigte sich, dass nicht blutstillende Therapie mit speziellen Ge- lung der erworbenen Hämophilie zu ver-
das direkte orale Antikoagulanz ursächlich für die rinnungsfaktorpräparaten (Tab.2) einge- einfachen und zu vereinheitlichen, wur-
starke Blutungsneigung war, sondern bei dem Pa- leitet. Hierzu kommen hochpotente Faktor den von einer internationalen Forscher-
tienten eine sogenannte erworbene Hemmkörper- VIIa und aktivierte Prothrombinkonzen gruppe Empfehlungen zur Therapie dieser
Hämophilie gegen den Gerinnungsfaktor VIII vor- trate sowie ein porcines Faktor VIII-Präpa- seltenen Erkrankung aufgestellt (Interna-
lag. Der Faktor VIII zeigte eine Restaktivität von < rat zur Anwendung. Daneben werden vor tional recommendations on the diagnosis
1 %, bei gleichzeitigem Nachweis eines Inhibitors allem bei niedrigeren Hemmkörperaktivi- and treatment of acquired hemophilia A ,
gegen den Faktor VIII von 38 Bethesda-Einheiten/ täten auch gute Erfolge mit der Anwen- Tiede A. et al. Haematologica 2020, Vol.
mL. dung von zumeist aus Plasma gewonne- 105 No. 7 (2020): July, 2020).
nen Faktor VIII-Präparaten mit hohem von Wenn nicht gerade ein bösartiges Tu-
Willebrand-Faktor-Anteil erzielt. Das hat morgeschehen (Abb.2) die Ursache einer
zudem den Vorteil, dass die Faktor VIII- Hemmkörperbildung ist und die Patienten
Aktivität gemessen und damit die Thera- möglichst früh adäquat behandelt wer-
pie individuell gesteuert werden kann. den, sind die Chancen, die Erkrankung
Alle oben genannten Medikamente müs- heilen zu können relativ gut. Oft ist es
sen dem Patienten als Injektion verab- aber leider so, dass trotz auffälliger Blu-
reicht werden und führen in der Regel zu tungssymptome viel zu spät an das Vorlie-
einer schnellen Besserung der Blutungs- gen einer erworbenen Hemmkörper-Hä-
symptomatik. Außerdem wird der Einsatz mophilie gedacht wird, weil diese beson-
eines bispezifischen Antikörpers, der dere Blutgerinnungsstörung sehr selten
schon zur Behandlung der Hämophilie A und damit relativ unbekannt ist. Um im
(mit und ohne Inhibitoren) zugelassen ist, Falle neu aufgetretener und für den Pati-
in Fachkreisen diskutiert. enten unerklärlicher Hämatome das Vor-
Gleichzeitig versucht man das Immun- liegen eines Hemmkörpers auszuschlie-
system des Patienten wieder an die eige- ßen, reichen oft einfache Gerinnungstests,
4 | Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 2. Ausgabe 2021
die auch problemlos und unkompliziert beim Haus-
arzt durchgeführt werden können. Bei Auffälligkei-
ten der Untersuchungsergebnisse muss umgehend
ein Gerinnungsspezialist, der Hämostaseologe,
konsultiert werden. Sollte sich die Diagnose bestä-
tigen, erfordert die Therapie einer erworbenen
Hemmkörper-Hämophilie in der Regel aufgrund
der Komplexität der Erkrankung als solche als auch
der oft älteren Patienten mit vielen Vor- bzw. Be-
gleiterkrankungen eine gemeinschaftliche, inter-
disziplinäre Betreuung, die in einer Universitätskli-
nik mit spezieller Expertise und Fachambulanz ge-
währleistet ist. Abschließend ist noch einmal zu
konstatieren, dass eine erworbene Hemmkörper-
Hämophilie eine äußerst seltene und nach Diag-
nostik relativ gut behandelbare Erkrankung ist. Das
Wiederauftreten eines Hemmkörpers nach erfolg- Tab. 2:
reicher Therapie ist eher selten, und am häufigsten Quelle: Querschnitts-
mit einer dem Hemmkörper zugrundeliegenden tik (24 Stunden/7 Tage) durchgeführt werden kön- Leitlinien zur Therapie mit
Grunderkrankung assoziiert. Insofern sind auch nen. Darüber hinaus besteht eine enge Kooperation Blutkomponenten und
nach Abschluss der Therapie weitere Kontrollen innerhalb des Klinikums, vor allem mit den inter- Plasmaderivaten
sinnvoll. Die meisten Hämatome haben jedoch in nistischen und chirurgischen Kollegen. Gesamtnovelle 2020
der Regel eine andere und erklärbare Ursache, ins- (Seite 133 von 289)
besondere wenn Patienten ohnehin gerinnungs- Fazit
hemmende Medikamente einnehmen.
Eine erworbene Hemmkörper-Hämophilie ist ein
Das Hämophiliezentrum des Universitäts seltenes Ereignis; die meisten Hämatome haben
klinikums Bonn eine andere Ursache. Der Quickwert ist bei den
meisten Hemmkörper-Hämophilien normal und so-
Durch das Hämophiliezentrum des Universitätskli- mit nicht zum Ausschluss einer erworbenen
nikums Bonn, dass in diesem Jahr sein fünfzigjähri- Hemmkörper-Hämophilie geeignet! Die entschei-
ges Bestehen feiert, wurden bisher über 100 Pati- dende Konstellation manifestiert sich durch einen
enten mit einer erworbenen Hemmkörper-Hämo- normalen Quickwert mit isoliert verlängerter aPTT.
philie behandelt, was angesichts einer sehr selte- Die Durchführung der gezielten Therapie sollte
nen Erkrankung eine große Anzahl von Patienten optimalerweise in einem spezialisierten Therapie-
ist. Das Hämophiliezentrum der Universitätsklinik zentrum erfolgen. Am besten geeignet sind soge-
Bonn ist ein Referenzzentrum für alle seltenen Ge- nannte „Comprehensive Care Center“ die auf die
rinnungserkrankungen und insbesondere auf die Behandlung von Blutgerinnungsstörungen spezia-
Therapie von Blutungsleiden spezialisiert. Zum Hä- lisiert sind und somit die entsprechenden personel-
mophiliezentrum gehört ein hämostaseologisches len und apparativen Voraussetzungen für dieses
Labor der Maximalversorgung, in dem alle Diagno- komplizierte Krankheitsbild bieten.
se- und Therapie-relevanten Gerinnungsparameter
einschließlich Techniken zur Hemmkörperdiagnos- Literatur beim Verfasser Informationen
■ Universitätsklinikum Bonn
Institut für Experimentelle Hämato
logie und Transfusionsmedizin
Direktor Prof. Dr. med. Johannes
Oldenburg
Oberarzt Dr. med. Georg Goldmann
Venusberg-Campus 1
53127 Bonn
Universitätsklinikum Bonn
www.ukbonn.de
Abb. 2:
Begleiterkran- ■ Weitere Informationen
kungen von
Patienten mit Deutsche Hämophiliegesellschaft
erworbener www.dhg.de
Hämophilie Interessengemeinschaft
(Knoebl P et al. J Hämophilier e.V.
Thromb Haemost. www.igh.info
2012; 10:622-31) www.grifols.com
Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 2. Ausgabe 2021 | 5
Kutane Lymphome Zielgerichtete Therapie bei CD30 positiven Entitäten Fallbericht Ein 88-jähriger Patient stellte sich 2018 erstmals in unserer Lymphomsprechstunde vor. Seit ca. 2 Jahren habe er langsam progrediente, allenfalls leicht juckende Hautveränderungen bemerkt. Klinisch fanden sich Patches und Plaques < 10 % KOF (Stadium IA) mit histologischer Sicherung als MF. Eine systemische Beteiligung wurde ausgeschlossen. Unter einer Therapie mit topischen Steroiden (Mometasonfuorat-Salbe) sowie einer additiven Lichttherapie (UVB311nm) zeigte sich nach initial gutem Ansprechen im Jahre 2019 ein kutaner Progress mit erstmaligem Auftreten einzelner solitärer Tumorknoten (Stadium IIB). Da sich unter einer Systemtherapie mit Methotrexat ein deutlicher Progress mit multiplen kutanen Tumoren zeigte, wur- de auch in Anbetracht einer histologisch verifizierten großzelligen Transformation mit deutlicher CD30-Expression >60 % eine Systemtherapie mit BV eingeleitet. Nach 3 Gaben BV in einer Dosierung von 1,8 mg/kg Körpergewicht alle 3 Wochen zeigte sich eine klinische Remission sämtlicher vormaliger Tumoren. Auch histologisch fanden sich keine sicheren Hinweise auf Restinfiltrate der Mycosis fungoides sämtlicher biopsierter Indexläsionen. Anamnestische oder klinische Hinweise auf eine Neuropathie ergaben sich nicht. In partizipativer Entscheidungsfindung gemeinsam mit dem Patienten und seinen Angehöri- gen wurde angesichts der kompletten Remission die Therapie mit BV beendet und eine Erhaltungstherapie mittels niedrig dosiertem Bexaroten sowie intermittierender Anwendung mit topischen Steroiden begonnen. Unter diesem Therapieregime weist der Patient bei guter laborchemischer und klinischer Verträglichkeit lediglich einzelne Patches
rekt im Tumor wirken.(16) So werden dem nach Tumorzelltod freige-
setzten MMAE auch Effekte auf umgebende CD30-negative neoplas-
tische Zellen sowie das Tumormikromilieu zugeschrieben
(bystander-Effekt).(17,18)
In der randomisierten klinischen Zulassungsstudie (ALCANZA) er-
wies sich BV bei CD30-positiven Hautlymphomen der T-Zell-Reihe
(MF, cALCL) hinsichtlich der Ansprechrate und des progressionsfreien
Überlebens dem Vergleichsarm (physician´s choice: Methotrexat oder
Bexaroten(19)) signifikant überlegen. Die Therapie mit BV erfolgte bei
Abb. 1: Mycosis fungoides (MF) mit Patches und Plaques (a) sowie adäquater Verträglichkeit und Tumoransprechen in einer Dosierung
Tumoren (b). von 1,8 mg/kg Körpergewicht alle 3 Wochen für insgesamt 16 Zyklen.
Die mindestens 4 Monate währende Gesamtansprechrate (ORR4) be-
ten sind sowohl die Regulation von CD30 als auch dessen intrazellu- trug bei Patienten in dem mit BV behandelten Arm 56,3 % versus
läre downstream Effekte beim Morbus Hodgkin und dem systemischen 12,5 % im Vergleichsarm. Besonders hohe Ansprechraten mit einer
ALCL erforscht. Nach Aktivierung des CD30-Rezeptors und Trimerisie- ORR4 von 75 % waren in der Kohorte der Patienten mit cALCL zu
rung erfolgt eine intrazelluläre Signalgebung via TNFR-assoziierter verzeichnen. Im Jahre 2017 wurde das Immunotoxin BV (Adcetris®) in
Faktoren und nachgeschalteter Signalwege (NFKB, MAPK), wobei in Deutschland für alle CD30-positiven kutanen T-Zell-Lymphome zu-
Abhängigkeit vom jeweiligen Zellkontext und weiterer Stimuli zellulä- gelassen. Allerdings konnte nur ein Teil der kutanen T-Zell-Lymphome
res Überleben und Proliferation entweder verstärkt oder gehemmt im Rahmen der ALCANZA-Studie behandelt werden, da das primäre
werden können.(13) Die Expression und Heraufregulation von CD30 an Einschlusskriterium der Studie eine CD30-Expression von ≥10 % der
der Zelloberfläche kann durch verschiedene Mechanismen wie z. B. Tumorzellen war und zudem nur Patienten mit MF und cALCL, nicht
durch virale Infektion (EBV, HTLV-1), exogene Stimuli oder eine aber- aber mit SS, LyP oder PTCL eingeschlossen waren.
rante intrazelluläre Signalgebung mit onkogenen Alterationen indu- Diese speziellen Konstellationen wurden allerdings in weiteren kli-
ziert werden.(14,15) Bisher sind in kutanen Lymphomen die molekularen nischen Studien der Phase II adressiert.(20,22) In Analogie zum cALCL
Ursachen für die heterogene CD30-Expression und die nachgeschalte- mit entsprechend starker und konsistenter CD30-Expression wiesen
te intrazelluläre Signalgebung nicht entschlüsselt. auch Patienten mit LyP (teils in Assoziation mit einer MF oder einem
cALCL) exzellente Ansprechraten gegenüber BV innerhalb weniger
3. CD30 als therapeutische Zielstruktur Wochen auf. Die Ansprechdauer betrug bei Patienten mit LyP aller-
dings nur 26 Wochen im Vergleich zu 32 Wochen bei der MF/SS. In-
Patienten mit fortgeschrittenen Krankheitsstadien der MF oder des SS teressant und von unmittelbar therapieentscheidender Relevanz ist,
haben - bei deutlich reduzierter Lebensqualität – meist eine Lebens- dass sich bei Patienten mit MF/SS auch bei niedriger CD30-Expressi-
erwartung von nur wenigen Jahren. Remissionen unter etablierten on 50 % CD30-Exression im Tumorgewebe zeigte.(20) Bei
re in der Rezidivsituation oft nur kurz, und eine Heilung ist selbst sehr geringer CD30-Expression von
gleichsarm. Die Verbesserung der Lebensqualität unter einer Therapie T-Zell-Lymphomen evaluiert. Aufgrund einer nachgewiesenen Ex-
mit BV erwies sich dabei als weitgehend unabhängig von dem Auftre- pression von CD30 auch in weiteren Lymphomsubtypen könnte eine
ten einer Neuropathie(23). Meist ist die Neuropathie je nach Ausprä- Behandlung mit BV auch bei diesen eine attraktive Therapieoption
gung nach Pausieren bzw. Absetzen der Therapie wieder vollständig sein. Dies gilt insbesondere dann, wenn aufgrund der Seltenheit der
reversibel oder bessert sich zumindest im Verlauf deutlich. jeweiligen Entität nur wenige erprobte Therapiemodalitäten zur Ver-
fügung stehen bzw. sich in der Vergangenheit als ineffektiv oder nur
4. Ausblick von kurzer Remissionsdauer erwiesen haben, jedoch ein aggressiver
biologischer Verlauf der Lymphomerkrankung bekannt ist. Vor diesem
Der Zulassungsstatus von BV in Deutschland umfasst die Zweitlinien- Hintergrund sind therapeutische Erfolge von BV auch beim meist ag-
behandlung aller CD30-positiver kutaner T-Zell-Lymphome. In klini- gressiv verlaufenden Gammadelta-T-Zell-Lymphom(24) oder beim ag-
schen Studien ist bisher neben der MF, dem SS und den CD30-positi- gressiven CD8-positiven epidermotropen T-Zell-Lymphom(25) berich-
ven Lymphoproliferationen die Effektivität in (kutanen) peripheren tet worden.
5. Literatur
1. Wobser M, Goebeler M. [Cutaneous lymphomas : Cli- extracellular signal-regulated kinase 1/2 mitogen-activated
nical presentation - diagnosis - treatment]. Der Hautarzt; protein kinase signaling activates the CD30 promoter in ana-
Zeitschrift fur Dermatologie, Venerologie, und verwandte plastic large cell lymphoma and reed-sternberg cells of Ho-
Gebiete. 2019;70(10):815-30. dgkin lymphoma. Cancer Res. 2005;65(17):7628-34.
2. Willemze R, Cerroni L, Kempf W, Berti E, Facchetti F, 15. Boddicker RL, Kip NS, Xing X, Zeng Y, Yang ZZ, Lee JH,
Swerdlow SH, et al. The 2018 update of the WHO-EORTC et al. The oncogenic transcription factor IRF4 is regulated by
classification for primary cutaneous lymphomas. Blood. a novel CD30/NF-κB positive feedback loop in peripheral T-
2019;133(16):1703-14. cell lymphoma. Blood. 2015;125(20):3118-27.
3. Scarisbrick JJ. Prognostic factors in mycosis fungoides: 16. Francisco JA, Cerveny CG, Meyer DL, Mixan BJ, Kluss-
international advances in the validation of prognostic indi- man K, Chace DF, et al. cAC10-vcMMAE, an anti-CD30-mo-
ces. The British journal of dermatology. 2017;176(5):1129-30. nomethyl auristatin E conjugate with potent and selective
4. Scarisbrick JJ, Prince HM, Vermeer MH, Quaglino P, antitumor activity. Blood. 2003;102(4):1458-65.
Horwitz S, Porcu P, et al. Cutaneous Lymphoma International 17. Hansen HP, Trad A, Dams M, Zigrino P, Moss M, Tator
Consortium Study of Outcome in Advanced Stages of Mycosis M, et al. CD30 on extracellular vesicles from malignant Ho-
Fungoides and Sézary Syndrome: Effect of Specific Prognostic dgkin cells supports damaging of CD30 ligand-expressing
Markers on Survival and Development of a Prognostic Model. bystander cells with Brentuximab-Vedotin, in vitro. Oncotar-
Journal of clinical oncology : official journal of the American get. 2016;7(21):30523-35.
Society of Clinical Oncology. 2015;33(32):3766-73. 18. Schönberger S, van Beekum C, Götz B, Nettersheim D,
5. Arulogun SO, Prince HM, Ng J, Lade S, Ryan GF, Blewitt Schorle H, Schneider DT, et al. Brentuximab vedotin exerts
O, et al. Long-term outcomes of patients with advanced- profound antiproliferative and pro-apoptotic efficacy in
stage cutaneous T-cell lymphoma and large cell transforma- CD30-positive as well as cocultured CD30-negative germ
tion. Blood. 2008;112(8):3082-7. cell tumour cell lines. J Cell Mol Med. 2018;22(1):568-75.
6. Kempf W, Kerl K, Mitteldorf C. Cutaneous CD30-posi- 19. Prince HM, Kim YH, Horwitz SM, Dummer R, Scaris-
tive T-cell lymphoproliferative disorders-clinical and histo- brick J, Quaglino P, et al. Brentuximab vedotin or physician's
pathologic features, differential diagnosis, and treatment. choice in CD30-positive cutaneous T-cell lymphoma (AL-
Seminars in cutaneous medicine and surgery. 2018;37(1): CANZA): an international, open-label, randomised, phase 3,
24-9. multicentre trial. Lancet (London, England). 2017;390
Informationen 7. Kempf W, Pfaltz K, Vermeer MH, Cozzio A, Ortiz-Ro- (10094):555-66.
mero PL, Bagot M, et al. EORTC, ISCL, and USCLC consensus 20. Duvic M, Tetzlaff MT, Gangar P, Clos AL, Sui D, Talpur
recommendations for the treatment of primary cutaneous R. Results of a Phase II Trial of Brentuximab Vedotin for
■ Priv.-Doz. Dr. med.
CD30-positive lymphoproliferative disorders: lymphomatoid CD30+ Cutaneous T-Cell Lymphoma and Lymphomatoid Pa-
Marion Wobser papulosis and primary cutaneous anaplastic large-cell lym- pulosis. Journal of clinical oncology : official journal of the
Klinik und Poliklinik für Dermatologie, phoma. Blood. 2011;118(15):4024-35. American Society of Clinical Oncology. 2015;33(32):3759-65.
Venerologie und Allergologie 8. Melchers RC, Willemze R, Bekkenk MW, de Haas ERM, 21. Lewis DJ, Talpur R, Huen AO, Tetzlaff MT, Duvic M.
Horvath B, van Rossum MM, et al. Frequency and prognosis Brentuximab Vedotin for Patients With Refractory Lympho-
Universitätsklinikum Würzburg
of associated malignancies in 504 patients with lymphoma- matoid Papulosis: An Analysis of Phase 2 Results. JAMA Der-
Josef-Schneider-Str. 2 toid papulosis. Journal of the European Academy of Derma- matol. 2017;153(12):1302-6.
97080 Würzburg tology and Venereology : JEADV. 2020;34(2):260-6. 22. Kim YH, Tavallaee M, Sundram U, Salva KA, Wood GS,
www.ukw.de/hautklinik 9. Melchers RC, Willemze R, Vermaat JSP, Jansen PM, Da- Li S, et al. Phase II Investigator-Initiated Study of Brentu-
niëls LA, Putter H, et al. Outcomes of rare patients with a ximab Vedotin in Mycosis Fungoides and Sézary Syndrome
primary cutaneous CD30+ lymphoproliferative disorder deve- With Variable CD30 Expression Level: A Multi-Institution
■ Weitere Informationen loping extracutaneous disease. Blood. 2020;135(10):769-73. Collaborative Project. Journal of clinical oncology : official
10. Wehkamp U, Mitteldorf C, Stendel S, Stranzenbach R, journal of the American Society of Clinical Oncology.
Deutsche Leukämie- & Nicolay JP, Wobser M. Most rare subtypes of cutaneous lym- 2015;33(32):3750-8.
phoma display variable CD30 expression. Analysis of the Ger- 23. Dummer R, Prince HM, Whittaker S, Horwitz SM, Kim
Lymphom-Hilfe e.V. man Cutaneous Lymphoma Network. 2021. YH, Scarisbrick J, et al. Patient-reported quality of life in pa-
Thomas-Mann-Straße 40 11. Kampa F, Mitteldorf C. A review of CD30 expression in tients with relapsed/refractory cutaneous T-cell lymphoma:
53111 Bonn cutaneous neoplasms. Journal of cutaneous pathology. 2020. Results from the randomised phase III ALCANZA study. Eur J
www.leukaemie-hilfe.de 12. Dürkop H, Latza U, Hummel M, Eitelbach F, Seed B, Cancer. 2020;133:120-30.
Stein H. Molecular cloning and expression of a new member 24. Lastrucci I, Grandi V, Gozzini A, Vannucchi M, Koval-
of the nerve growth factor receptor family that is characte- chuk S, Santucci M, et al. Complete remission with brentu-
Takeda Pharma Vertrieb GmbH & ristic for Hodgkin's disease. Cell. 1992;68(3):421-7. ximab vedotin in a case of primary cutaneous gamma-delta
Co. KG 13. van der Weyden CA, Pileri SA, Feldman AL, Whisstock T-cell lymphoma relapsed after allogeneic stem cell trans-
Jägerstr. 27 J, Prince HM. Understanding CD30 biology and therapeutic plantation. International journal of dermatology. 2021.
targeting: a historical perspective providing insight into fu- 25. Cyrenne BM, Subtil A, Girardi M, Foss F. Primary cu-
10117 Berlin ture directions. Blood Cancer J. 2017;7(9):e603. taneous aggressive epidermotropic cytotoxic CD8(+) T-cell
www.takeda-onkologie.de/ 14. Watanabe M, Sasaki M, Itoh K, Higashihara M, Ume- lymphoma: long-term remission after brentuximab vedotin.
brentuximab-vedotin zawa K, Kadin ME, et al. JunB induced by constitutive CD30- International journal of dermatology. 2017;56(12):1448-50.
8 | Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 2. Ausgabe 2021
Hepatitis D Die schwerste Form der chronischen Virushepatitis Das Hepatitis D Virus (HDV) ist ein inkomplettes, einzelsträngiges RNA-Virus, welches das Hüllprotein (HBs-Antigen bzw. HBsAg) des Hepatitis B Virus (HBV) zur Replikation benö- tigt, so dass eine HDV-Infektion nur in Verbindung mit einer HBV-Infektion vorkommen kann. Es wird angenommen, dass weltweit ca. 5 % der chronisch HBV-Infizierten (ca. 250- 290 Millionen Menschen) mit HDV koinfiziert sind, so dass von mind. 12 Millionen Betrof- fenen ausgegangen werden kann. Neuere Schätzungen gehen sogar von bis zu 70 Millionen Betroffenen aus, basierend auf einer anzunehmend hohen Dunkelziffer, da häufig nicht auf HDV getestet wird. Insgesamt wird die HDV-Infektion als schwerwie- bereits bestehenden chronischen HBV-Infektion. gendste Form der chronischen Virushepatitis ange- Im Gegensatz zur Simultaninfektion kommt es im sehen und ist mit einem stark erhöhten Risiko für Rahmen der Superinfektion fast immer zu einer die Entwicklung einer Leberzirrhose (80 % inner- Chronifizierung (>90 % vs.
der Leberschädigung (Fibrose bzw. bereits eingetre- tienten bei entsprechender Indikation die Möglich-
tene Zirrhose), von der Höhe der Viruslast (HBV- keit einer Lebertransplantation.
DNA) und der Höhe der Leberwerte (insbesondere
GPT/ALT) behandlungsbedürftig. Therapeutisch Bulevirtid als erste zugelassene Therapie
werden zumeist Nukleosid- bzw. Nukleotidanaloga bei chronischer HDV-Infektion
(NUCs, z. B. Entecavir oder Tenofovir) eingesetzt,
die die HBV-Replikation hocheffektiv und vor allem Mit dem Wirkstoff Bulevirtid (vormals Myrclu-
auch sehr nebenwirkungsarm hemmen. Allerdings dex B) wurde im Sommer 2020 erstmals ein antivi-
führen diese oral verabreichten antiviralen Medi- rales Medikament gegen HDV von der EMA (Euro-
kamente nur äußerst selten zu einer funktionellen pean Medicines Agency) zugelassen. HBV und HDV
Ausheilung der chronischen HBV-Infektion (HBs- gelangen über den Gallensäuren-Kotransporter
Ag Verlust bzw. HBs-Serokonversion) und stellen NTCP (Natriumtaurocholat-cotransportierendes
daher bei den meisten Patienten eine Dauerthera- Polypeptid) via Bindung der N-terminalen Domäne
pie dar. Im Gegensatz hierzu ist unter einer Thera- des großen HBV Hüllproteins (L-HBsAg) in die Le-
pie mit pegyliertem Interferon-alpha (PEG-IFN-α), berzelle (Hepatozyt). Bulevirtid ist ein lineares,
über 48 Wochen subkutan (s.c.) appliziert, bei eini- chemisch synthetisiertes Peptid, welches aus (47
gen wenigen Patienten mit entsprechender Indika- Aminosäuren) der N-terminalen Domäne des L-
tion auch eine funktionelle Ausheilung der HBV- HBsAg stammt und myristoyliert ist. Es entfaltet
Infektion möglich. In Bezug auf eine Interferon- seine antivirale Wirkung, indem es an NTCP bindet,
Therapie bestehen jedoch eine Reihe von Kontrain- den Transporter damit blockiert, so dass keine Bin-
dikationen (z. B. dekompensierte Leberzirrhose oder dungsmöglichkeit mehr für HBV und HDV besteht.
bestimmte psychiatrische Vorerkrankungen). Auch Damit ist keine weitere Infektion von Hepatozyten
wird die Behandlung von vielen Patienten nicht gut und damit keine Virusausbreitung mehr möglich.
Aufgrund seines Wirkmechanismus wird Bulevirtid
als sogenannter Entry-Inhibitor (Eintrittsinhibitor)
bezeichnet. Bulevirtid ist laut Fachinformation zur
Behandlung von erwachsenen Patienten mit chro-
nischer HDV-Infektion (HDV-RNA positiv) und
kompensierter Lebererkrankung (also nicht bei de-
kompensierter Leberzirrhose) zugelassen und wird
einmal täglich in der Dosierung von 2 mg subcutan
mit einem Injektionsvolumen von 1 ml appliziert.
Hilfsmittel zur Auflösung des Pulvers und zur Injek-
tion (z. B. Einmalkanülen und -spritzen) müssen
dem Patienten entsprechend rezeptiert werden.
Grundlage der Zulassung waren vor allem die
Ergebnisse zweier Phase II Studien. Aufgrund der
konsekutiv aktuell noch eigenschränkten Datenla-
ge, handelt es sich zunächst um eine sogenannte
bedingte Arzneimittelzulassung (conditional mar-
keting authorisation). Im Rahmen der bisherigen
Studien wurde Bulevirtid u. a. auch in Kombination
mit Tenofovir untersucht. Dies ist wichtig, da die
gleichzeitige Gabe eines NUCs aufgrund der HBV-
Infektion im klinischen Alltag oftmals indiziert ist.
vertragen (u. a. grippeähnliche Symptome, Blut- Zunächst wurde Bulevirtid (2, 5 oder 10 mg) in
bildveränderungen, psychische Nebenwirkungen). Kombination mit Tenofovir im Rahmen einer multi-
PEG-IFN-α wurde bislang auch zur Behandlung zentrischen, offenen, randomisierten Phase II Stu-
der chronischen HDV-Infektion eingesetzt, aller- die untersucht. Nach 24 Wochen Therapie war bei
dings handelt es sich hierbei um einen Off-Label- 55 von 90 Patienten (50.0-76.7 % je nach Dosie-
Use, da keine Zulassung in Bezug auf die HDV-In- rung) ein linearer Abfall der HDV-RNA um ≥ 2log10
fektion vorliegt. Unter einer Therapie über 48 Wo- IU/ml bzw. keine HDV-RNA mehr nachweisbar, im
chen kann bei ca. 25-40 % der Patienten ein län- Gegensatz zu einem einzigen von 28 Patienten
gerfristiges Therapieansprechen (negative (3.6 %) unter einer Tenofovir Monotherapie. Nach
HDV-RNA 6 Monate nach Therapieende) verzeich- Beendigung der Therapie kam es in allen Bulevirtid
net werden, jedoch kommt es bei vielen Patienten, Behandlungsarmen zu einem Wiederanstieg der
die initial auf die Therapie angesprochen haben, zu HDV-RNA. In einer weiteren Phase II Studie wurde
einem Relapse der Erkrankung, insbesondere häufig eine Bulevirtid Monotherapie (2 mg) über einen
auch erst im späteren Verlauf. Eine Verlängerung längeren Behandlungszeitraum von 48 Wochen
der Therapiedauer auf 96 Wochen bzw. die Hinzu- durchgeführt und mit einer Behandlung bestehend
nahme eines NUCs (z. B. Adefovir oder Tenofovir) aus Bulevirtid (2 oder 5 mg) in Kombination mit
erbrachte keine Verbesserung, was die Ansprechra- PEG-IFN-α bzw. einer PEG-IFN-α Monotherapie
ten anging. Als ultima ratio besteht bei einigen Pa- verglichen. Unter der Bulevirtid Monotherapie
10 | Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 2. Ausgabe 2021zeigte sich das aus der erstgenannten Studie be- Im Zusammenhang mit der anzunehmend län-
kannte Wirk- und Sicherheitsprofil, unter der Kom- gerfristigen Applikation ist es umso wichtiger, dass
binationstherapie mit PEG-IFN-α war ein Synergis- das Medikament bislang eine gute Verträglichkeit
mus in Bezug auf die lineare Abnahme der HDV- zeigt. Neben Hautreaktionen an der Injektionsstelle
RNA zu verzeichnen. Zudem war 6 Monate nach (entsprechend sollte die Einstichstelle täglich ge-
Therapieende bei deutlich mehr Patienten weiterhin wechselt werden), ist häufig lediglich eine dem
keine HDV-RNA mehr nachweisbar (26.7-53.3 %) Wirkmechanismus geschuldete, dosisabhängige,
als unter der Bulevirtid Monotherapie (6.7 %). Dar- allerdings bislang asymptomatische und reversible
über hinaus zeigte sich unter der Kombinationsthe- Erhöhung der Gallensalze (-säuren) zu verzeichnen.
rapie (Bulevirtid und PEG-IFN-α) im Gegensatz zur Darüber hinaus waren milde und zum Teil unspezi-
Bulevirtid Monotherapie auch ein Ansprechen in fische Symptome wie z. B. Blutbildveränderungen,
Bezug auf das HBsAg. Im Rahmen einer Erweite- Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schwindel, Übelkeit,
rung dieser Studie wurde höher dosiertes Bulevirtid Tachykardie, Hautausschlag oder Juckreiz zu ver-
(10 mg) in Kombination mit PEG-IFN-α bzw. Bule- zeichnen. Leberwerte, HDV-RNA und HBV-DNA
virtid (2 x 5 mg) in Kombination mit Tenofovir über sollten unter einer Bulevirtid Therapie initial alle
48 Wochen untersucht. Bei Therapieende zeigte 4 Wochen kontrolliert werden; im Verlauf ist ggf.
sich eine negative HDV-RNA bei 86.7 % der Patien- eine Verlängerung des Kontrollintervalls auf 3 Mo-
ten in der Bulevirtid/PEG-IFN-α-Gruppe und bei nate denkbar. Nach Absetzen von Bulevirtid kommt
40.0 % in der Bulevirtid/Tenofovir-Gruppe. Nach es, wie bereits erwähnt, häufig zu einem Relapse
Beendigung der Therapie zeigt sich jedoch erneut der Erkrankung mit wieder ansteigender HDV-RNA
bei einem großen Teil der Patienten ein Relapse der und entsprechend erhöhten Leberwerten (ALT-An-
Erkrankung, wobei in dieser Studie bei mehr Pati- stieg). Auch wenn es in den bisherigen Studien kei-
enten in der Bulevirtid/Tenofovir-Gruppe eine lang ne fulminanten Entzündungsschübe gab, muss in
anhaltende Virus-Suppression gelang (33.3 % vs. dieser Zeit der Verlauf der Leberwerte, aber auch
6.7 %). Ebenso wie unter niedrig dosiertem Bule- die HDV-RNA sowie die HBV-DNA engmaschig mo-
virtid zeigte sich unter Bulevirtid 10 mg nur in nitoriert werden, insbesondere bei zirrhotischen
Kombination mit PEG-IFN-α ein HBsAg-Anspre- Patienten.
chen. Zusammenfassend kommt es basierend auf
den bisherigen Studienergebnissen während der Ausblick auf weitere Substanzen Informationen
Therapie bei vielen Patienten also langfristig zu ei-
ner deutlichen Abnahme bzw. Negativierung der An weiteren Substanzen, die sich aktuell in der ■ Prof. Dr. med. Marcus-
HDV-RNA und begleitend zu einer Verbesserung Phase II/III befinden, sind der Prenylierungsinhibi- Alexander Wörns
bzw. Normalisierung der Leberwerte (insbesondere tor Lonafarnib, das Nukleinsäure-Polymer Rep 2139 Leitung der Leber-, Zirrhose- und
GPT/ALT). Unter einer Bulevirtid Monotherapie sowie pegyliertes Interferon-lambda (IFN-λ) zu Infektionsambulanz
(+/- Tenofovir) besteht ein dosisabhängiger Effekt, nennen. Lonafarnib (hemmt die Freisetzung des Leitung der HCC-Ambulanz
zudem zeigen sich unter einer Kombinationsthera- Hepatitis D-Antigens durch Hemmung der Farnes- Leitung der Onkologischen Ambulanz
pie mit PEG-IFN-α synergistische Effekte. Aktuell yltransferase) wurde u. a. im Rahmen einer Phase II Ärztliche Leitung des Cirrhose
wird insgesamt davon ausgegangen, dass es nach Studie in Kombination mit Ritonavir und IFN-λ un- Centrums Mainz (CCM)
Beendigung der Therapie bei den meisten Patienten tersucht. Sechs Monate nach Beendigung der Universitätsmedizin der Johannes
zu einem Relapse der Erkrankung kommen wird. 24-wöchigen Therapie war bei 5 von 22 Patienten Gutenberg-Universität Mainz
Daher lautet aktuell die Empfehlung, die Behand- (23 %) weiterhin keine HDV-RNA mehr nachweis- Langenbeckstrasse 1
lung mit Bulevirtid 2 mg so lange fortzusetzen, wie bar bzw. diese nicht quantifizierbar. An häufigen 55131 Mainz
der Patient davon klinisch (und laborchemisch) Nebenwirkungen traten gastrointestinale Be- www.unimedizin-mainz.de
profitiert. Im Falle einer anhaltenden (6 Monate) schwerden, Müdigkeit, Gewichtsabnahme und ein
HBsAg-Serokonversion oder eines Verlusts des vi- Anstieg des Bilirubins auf. Aktuell rekrutiert eine ■ Weitere Informationen
rologischen oder biochemischen Ansprechens sollte Phase III Studie mit dieser Substanz.
ein Behandlungsabbruch erwogen werden. Wie MYR GmbH
lange die Therapie damit im klinischen Alltag in Fazit Thomasstr. 10-12
den meisten Fällen gegeben werden muss, ob sich 61348 Bad Homburg
eine Mono- oder Kombinationstherapie, eventuell Hepatitis D stellt die schwerwiegendste Form der www.HepatitisDverstehen.de
auch in einer höheren Dosierung (10 mg) durchset- chronischen Virushepatitis dar und geht mit einem
zen wird und ob bei langfristiger Anwendung auch stark erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Le- Deutsche Leberhilfe e.V.
bei mehr Patienten eine Ausheilung (inklusive HBs- berzirrhose, eines Leberversagens bzw. eines hepa- Krieler Str. 100
Serokonversion) möglich ist, ist aktuell noch nicht tozellulären Karzinoms einher. Die Grundlage für 50935 Köln
ausreichend geklärt. Diese Fragen werden sehr eine HDV-Infektion ist das Vorhandensein einer www.leberhilfe.org
wahrscheinlich durch Erfahrungen aus der klini- HBV-Infektion. Daher sollten alle HBsAg-positiven
schen Praxis und den aktuell laufenden Phase IIb/III Patienten zumindest einmal auf HDV getestet wer- Deutsche Gesellschaft für Gastro
Studien (Kombinationstherapie bestehend aus Bu- den. Mit dem Entry-Inhibitor Bulevirtid steht erst- enterologie, Verdauungs- und
levirtid 2 mg oder 10 mg in Kombination mit PEG- mals eine zugelassene Therapie zur Verfügung. Stoffwechselkrankheiten e.V.
IFN-α über 48 Wochen, gefolgt von einer Mono- Olivaer Platz 7
therapie mit Bulevirtid über 48 Wochen; Monothe- Literatur beim Verfasser Gebäude 44
rapie mit Bulevirtid 2 mg oder 10 mg über 96 bzw. 10707 Berlin
144 Wochen) beantwortet werden. www.dgvs.de
Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 2. Ausgabe 2021 | 11Anaphylaxien auf
COVID-19 Impfstoffe
Obwohl allergische Reaktionen auf mRNA COVID-19 Impfstoffe selten
sind, ist durch die hohe Zahl der durchzuführenden Impfungen mit Ana-
phylaxien bei Personen zu rechnen, die sich zuvor auf Impfstoffkomponen-
ten sensibilisiert hatten. Daneben sind nicht IgE-vermittelte (pseudoaller-
gische) Anaphylaxien denkbar, die beispielsweise durch Aktivierung des
Komplementsystems möglich sind. Für die Akutbehandlung anaphylakti-
scher Reaktionen spielt die Differenzierung in allergisch/immunologische
oder nichtallergisch/nicht-immunologisch ausgelöste A naphylaxien keine
Rolle.
Einleitung tome bis zu 24 Stunden nach Abklingen der Sofortreaktion auftreten
können. Die vermutete Ursache ist eine Abnahme der Medikamenten-
Als Anaphylaxie bezeichnet man eine schwere Überempfindlichkeits- wirksamkeit bei fortgesetzter Allergenexposition. Auch primäre ver-
reaktion mit potentiell tödlichem Verlauf. Sie tritt in der Regel im zögerte Reaktionen sind möglich, wie bei Allergien auf Säugetier-
Rahmen der allergischen Sofortreaktion (Typ I, IgE-vermittelt) auf, fleisch, bei denen klinische Symptome erst Stunden nach der Aufnah-
kann mehrere Organe gleichzeitig erfassen und sich auf den gesam- me auftreten.
ten Organismus ausweiten. Allerdings sind auch nicht-IgE-vermittel- Nach eventuellen Prodromalzeichen manifestieren sich kutane Re-
te Anaphylaxien bekannt: sog. pseudoallergische Anaphylaxien. aktionen in Form von Juckreiz, Rötung (‚flush’), Quaddelbildung und/
Die Therapie der Anaphylaxie erfordert unmittelbares Handeln und oder Schwellungen (Angioödem) an expositionsfernen Regionen.
erfolgt in erster Linie symptomorientiert. Es existieren neben der ak- Auch die Schleimhäute können betroffen sein. Erstes Anzeichen eines
tuellen deutschen Leitlinie zur Akutbehandlung der Anaphylaxie auch Kehlkopfödems kann eine heisere Stimme sein, eine Zungenschwel-
internationale Richtlinien mit Handlungsempfehlungen. lung kann sich durch kloßige Sprache bemerkbar machen.
Die Häufigkeit anaphylaktischer Reaktionen hat in den letzten Asthmatische Symptome treten als Folge der Bronchokonstriktion
Jahren deutlich zugenommen. auf. Gastrointestinale Symptome manifestieren sich als krampfartige
Die Inzidenz schwerer anaphylaktischer Reaktionen liegt in Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall bis hin zu unwill-
Deutschland bei circa 4,5 pro 100.000 Einwohner. Die tatsächlichen kürlicher Defäkation. Bei urogenitalen Manifestationen können Ute-
Zahlen liegen wahrscheinlich deutlich höher, da aufgrund nicht ge- ruskrämpfe, Harndrang und unwillkürlicher Harnabgang auftreten.
meldeter Fälle oder uneinheitlicher ICD-10-Kodierungen von einer Im dramatischsten Fall ist ein Herz-Kreislauf-Stillstand die Folge.
hohen Dunkelziffer auszugehen ist. Eine ZNS-Beteiligung kann in Form von Unruhe, Aggressivität, Kopf-
schmerzen und Bewusstseinsstörungen bis hin zu Krämpfen und Be-
Einteilung und Symptome wusstlosigkeit auftreten.
Die Einteilung des Schweregrades der Anaphylaxie erfolgt entspre- Medikamente als Auslöser von Anaphylaxien
chend der Empfehlung von Ring und Messmer in die Schweregrade
I-IV. Charakteristischerweise betrifft die Anaphylaxie die Haut, die Unter den Medikamenten sind die häufigsten Auslöser NSAR (nicht
Atemwege, das Herz-Kreislauf- steroidale Antirheumatika) und im Besonderen Diclofenac, ASS und
System und den Gastrointestinal- Ibuprofen, darüber hinaus β-Lactam-Antibiotika (Penicilline und Ce-
trakt; das ZNS und der Urogenital- phalosporine). Auch Präparate, die im Rahmen einer allergenspezifi-
trakt können ebenfalls beteiligt schen Immuntherapie (AIT) verabreicht werden, Chemotherapeutika,
sein. Alle denkbaren Varianten von Röntgen-Kontrastmittel, Blutprodukte und natürlich auch Impfpräpa-
Verläufen sind möglich. Zum Bei- rate gehören zu den Substanzen, die häufiger Anaphylaxien auslösen.
spiel kann ein leichtes Symptom
wie Rhinorrhoe spontan abklingen Diagnostische Möglichkeiten bei Verdacht auf
oder zu schweren Symptomen mit COVID-19 Impfstoffallergie
Manifestationen in mehreren Or-
ganen fortschreiten. Ebenso kann Eine gründliche Anamneseerhebung ist eine wichtige Voraussetzung,
sich die Maximalvariante der Ana- um schwere Anaphylaxien zu vermeiden.
phylaxie innerhalb kürzester Zeit Allergietests sollten in spezialisierten Allergiezentren durchgeführt
ohne jegliche Prodromalzeichen werden. Haut-Prick-Tests mit Polyethylenglykol (PEG) können sehr
entwickeln. vorsichtig mit Verdünnungen von 0,001 - 10 % durchgeführt werden,
Professor Dr. med. In 20 % der Fälle nimmt die mit 30-minütiger Beobachtung nach jedem Dosierungsschritt. Da
Ludger Klimek Anaphylaxie einen lebensbedrohli- spekuliert wird, dass der individuelle Schwellenwert für positive Re-
chen Verlauf, wobei erneute Symp- aktionen auf PEG mit unterschiedlichem Molekulargewicht variiert,
12 | Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 2. Ausgabe 2021sollte die Testung mit PEGs mit einem Molekulargewicht von 2000 g/ gegen Beschwerden an allen betroffenen Organsystemen wie Haut,
mol, die in beiden Impfstoffen verwendet werden, durchgeführt wer- Atemwege, Herz-Kreislauf und Gastrointestinaltrakt wirkt. Gemäß
den und den veröffentlichten Algorithmen folgen. Identisches gilt für aktueller Leitlinie wird die Gabe von Adrenalin ab einem Anaphyla-
Polysorbat als ein hoch kreuzreaktives Allergen zu PEG. xie-Schweregrad II (nach Ring und Messner) empfohlen. Bei vielen
Hauttests sollten entweder vor oder frühestens 2 Wochen nach Auf- anaphylaktischen Reaktionen ist die intramuskuläre Applikation die
treten der Überempfindlichkeitsreaktion durchgeführt werden. Zusätz- Therapie der Wahl: Einerseits ist eine i.m.-Applikation einfach in der
lich können Basophilen-Aktivierungstests und ein Screening auf spezi- Anwendung, andererseits ist das Risiko schwerer kardialer Nebenwir-
fisches IgE (auch IgG und IgM) gegen PEG im Blutserum bei Patienten kungen im Vergleich zur i.v.-Gabe deutlich geringer. Darüber hinaus
mit Verdacht auf eine Allergie gegen Hilfsstoffe des Impfstoffs erfol- wirkt intramuskulär verabreichtes Adrenalin – im Gegensatz zur sub-
gen. Wenn eine PEG-Allergie bestätigt werden kann, sollte unbedingt kutanen Applikation - ohne zeitliche Verzögerung. Letztere wird aus
ein Notfallset verschrieben und bereitgestellt werden. In einigen Fällen diesem Grund nicht mehr empfohlen.
kann bei Bedarf ein oraler Provokationstest durchgeführt werden. Adrenalin wirkt über α-Rezeptor-gesteuerte Vasokonstriktion di-
Trometamol als Kontaktsensibilisator wird normalerweise epikutan rekt den Ursachen des Schockgeschehens (erhöhte Kapillarpermeabi-
auf allergische Reaktionen vom verzögerten Typ getestet. Bei Ver- lität und Vasodilatation) entgegen.
dacht auf Typ-1-Reaktionen kann ein Hautpricktest (Konzentration Die ß1-mimetische Aktivität hat direkte kardiale Wirkungen und
1:1) mit anschließender intradermaler Testung mit Verdünnungen führt zu erhöhter Schlagfrequenz und Schlagkraft. Des Weiteren füh-
von Trometamol von 1:1000-1:10 durchgeführt werden. ren die ß2-Rezeptorwirkungen zu einer Bronchodilatation. Adrenalin
Obwohl allergische Reaktionen auf mRNA-1273-Komponenten stellt somit das wichtigste Notfallmedikament für die Behandlung der
wie PEG und Trometamol nicht häufig berichtet wurden, ist allein Anaphylaxie dar.
durch die hohe Zahl an Impflingen bei Verabreichung der Impfstoffe
für COVID-19 mit Anaphylaxien bei Personen zu rechnen, die zuvor ß-Sympathomimetika
auf die Komponenten der Impfstoffe sensibilisiert wurden, insbeson-
dere auf PEG und PEG-Analoga und kreuzallergene Substanzen (v.a. Der Einsatz von inhalativen kurzwirksamen ß2-Sympathomimetika
Polysorbat) sowie auf Trometamol im Fall von mRNA-1273. (z. B. Fenoterol, Salbutamol) hat einen wichtigen Stellenwert bei der
Behandlung des allergischen Asthmas. Bei Vorherrschen einer Bron-
Augmentationsfaktoren einer Anaphylaxie chokonstriktion im Rahmen der anaphylaktischen Reaktion können
initial 2-4 Hübe verabreicht werden.
Bestimmte Faktoren können eine Anaphylaxie verstärken oder, bei
Zusammentreffen mehrerer Faktoren, eine Anaphylaxie auslösen. Fol- Antihistaminika
gende Augmentationsfaktoren sind bekannt:
• Körperliche Belastung Antihistaminika sind ein weiterer Bestandteil der leitliniengerechten
• Infekte Anaphylaxie-Behandlung. Sie blockieren mehr oder weniger selektiv
• Medikamente die Histamin-1-Rezeptoren an den Zellwänden.
• Alkohol Antihistaminika der ersten Generation wirken Histaminrezeptor-
• Mastozytose unspezifisch und haben anticholinerge Wirkung. Sie passieren die
• Psychogene Faktoren (z .B. Stress) Blut-Hirn-Schranke, was der Grund ist für ihre zentralen Nebenwir-
• Hormonelle Faktoren (z. B. Menstruation) kungen wie Müdigkeit, Schläfrigkeit und Schwindel. Für die Akutthe-
rapie der Anaphylaxie sind zur intravenösen Gabe nur Clemastin (Ta-
Unterbrechung der Allergenzufuhr vegil®) und Dimetinden (Fenistil®) zugelassen.
Erster Schritt in der konsequenten Behandlung der Anaphylaxie soll-
te, sofern umsetzbar, das Entfernen bzw. die Unterbrechung der Zu-
fuhr des vermuteten auslösenden Allergens sein.
Anfordern von Hilfe Praktische Hilfen und Hinweise für Patienten
Umgehend sollten zusätzliche Helfer herbeigerufen werden. Dies kann Die Anwendung des Adrenalin-Autoinjektors (AAI) sollte regelmä-
im Einzelfall durch die Alarmierung eines Rettungsdienstes erfolgen. ßig geübt werden, damit jeder Handgriff zur Routine wird. AAI-sind
als Trainingsgeräte ohne Wirkstoff von allen Herstellern kostenlos
Monitoring erhältlich. Patienten sollten in der korrekten Handhabung des Auto-
injektors geübt und geschult sein. Die Arbeitsgemeinschaft Ana-
Um im Verlauf eine Verschlechterung des klinischen Zustandes eines phylaxie – Training und Edukation e.V. (AGATE) bietet regelmäßig
Patienten rechtzeitig zu erkennen, ist ein kontinuierliches Monitoring Schulungen für Patienten und Angehörige an.
der Vitalparameter essentiell. Diese umfassen Herzfrequenz (HF), Patienten sollten immer den gleichen Adrenalin-Autoinjektor er-
Blutdruck (RR), Atemfrequenz (AF) sowie im erweiterten Sinn Haut- halten, mit dessen Anwendung sie und ihr persönliches Umfeld wie
kolorit bzw. Auftreten von Hauterscheinungen. Eltern, Betreuungspersonal, Lehrer, Kollegen und Freunde vertraut
sind.
Einsatz von Notfallmedikamenten Für die betroffenen Patienten sollte der Adrenalin-Autoinjektor
ein selbstverständlicher Begleiter sein. Die Injektion von Adrenalin
Adrenalin bei einer Anaphylaxie kann lebensrettend sein. Jede Minute zählt!
Bei den ersten sicheren Anzeichen einer Anaphylaxie sollte dieser
Schwere systemische allergische Reaktionen erfordern die zügige eingesetzt werden.
Gabe von Adrenalin. Adrenalin ist das einzige Medikament, welches
Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 2. Ausgabe 2021 | 13Sie können auch lesen
