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wissenschaft und fortbildung
Oxidierte regenerierte Cellulose:
Anwendung in der Oralchirurgie
Dr. Melina Rausch, Univ.-Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas, Prof. Dr. Matthias Kreisler
Oxidierte regenerierte Cellulose (ORC) wird seit mehr als 50 Jahren in der Medizin verwendet. Sie ist aufgrund der
einfachen Handhabung, bakteriziden Wirkung, Biokompatibilität und Absorption als Hämostyptikum in der Neuro-,
Viszeral-, Herz- und Oralchirurgie weitverbreitet. Ebenso findet ORC in der Plastischen Chirurgie beispielsweise zur
geweblichen Rekonstruktion im Rahmen einer Rhinoplastik und in Kombination mit Kollagen beim Management von
Wundheilungsstörungen Anwendung.5–7,17,18,21,23
ORC ist unter anderem von Johnson & Biokompatibilität Ekzems und Dermatitis beschrieben.
Johnson unter den Handelsnamen Diese konnten durch die Anwendung
TABOTAMP® in Europa bzw. SURGICEL® Der Absorptionsmechanismus des ORC von Antihistaminika und Cortison ein-
in den USA, von der Firma Braun unter beruht auf der Aktivität von Makropha- gedämmt werden. Durch eine unvoll-
CELLISTYPT® oder von der Firma gen. Die Enzyme Glucosidase und Glu- ständige Absorption kann es einerseits
RESORBA unter RESORBA® CELL (Abb. 1 curonidase können durch hydrolytische zu einer Fremdkörperreaktion kommen.
und 2) bekannt. Die Präparate sind in Spaltung die Cellulose in die nicht toxi- Andererseits wurde in wenigen Fällen
unterschiedlichen Applikationsformen schen Produkte Glucuronsäure und Glu- vom Einfluss auf neuronales Gewebe
wie Pulver oder Gaze in verschiedenen cose degradieren.10 im Sinne einer kompressionsbedingten
Größen, Stärken und Materialdichten Dem Material wird eine gute Gewebe- Neuropathie berichtet. Als seltene un-
verfügbar. verträglichkeit zugeschrieben. Postope- erwünschte Reaktionen bei der intra
rative Komplikationen im Rahmen der oralen Anwendung wurden postopera
Herstellungsprozess Verwendung von ORC sind selten. Nur tive Schmerzen, Taubheitsgefühl und
vereinzelt wurde über Wundirritatio- eine auftretende Paralyse beschrie-
Die in der Pflanzenzellwand vorkom- nen, vermutlich durch die Entstehung ben.5,11,20 Um das verwendete ORC und
mende Cellulose ist ein Homopolymer eines sauren pH-Wertes, berichtet. Bei damit verbundene mögliche Komplikatio-
aus -glykosidisch verbundenen Glukose- humanmedizinischen Anwendungen nen zurückverfolgen zu können, ist die
molekülen. Die fadenförmigen Cellulose- wurden sporadisch Infektionen, allergi- LOT-Nummer des verwendeten Produkts
ketten bilden die wichtigste pflanzliche sche Hautreaktionen im Sinne eines immer Teil der Dokumentation (Abb. 1).
Stützsubtanz.2,13 Um zuerst reine Cellu-
lose aus pflanzlichen Materialien zu er-
halten, muss der Zellstoff einen Rege-
nerierungsprozess durchlaufen. Durch
die anschließende Oxi dation mittels
Stickstoffdioxid (NO2) oder Distick
stofftetroxid (N2O4) kann ORC gebildet
werden.10 Die Oxidation erfolgt durch
Transformation einer primären Alkohol-
gruppe (RCH2OH) in eine Carboxylgruppe
1 2
(RCOOH; Abb. 3). Die dadurch erlangte
bessere Löslichkeit der Cellulose macht
es dem Körper möglich, die Cellulose-
stränge zu degradieren. Je mehr Car
boxylgruppen die Cellulose durch die
Oxidation erlangt, desto schwächer
werden die glykosidischen Verbindun-
3
gen und desto brüchiger werden die
Cellulosestränge. Der Carboxylgrup-
penanteil der ORC variiert zwischen Abb. 1: RESORBA® CELL, LOT. – Abb. 2: RESORBA® CELL Gaze, individualisiert. – Abb. 3: Oxi-
18 und 24 Prozent. 2, 16, 22 dierte Cellulose. Carboxylgruppe rot markiert. Modifiziert nach Bajerova et al.
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Anwendung von Hämos- dann mithilfe der Verbandplatte in situ
typtikum in der Oralchirurgie gehalten werden (siehe Fallbericht 1).3,9
Zusätzlich zur Bildung eines Fibrin-
ORC wird in der Oralchirurgie vor allem pfropfens wird durch den Kontakt des
als Hämostyptikum verwendet (Abb. 4–7). Blutes mit Cellulose Glucuronsäure pro-
Durch die Applikation des ORC auf die duziert, mit der Folge eines pH-Abfalls
Blutungsstelle wird die Thrombozyten- (pH < 4,4). Durch den sauren pH-Wert
5
aggregation erleichtert und es kommt wird einerseits eine Vasokonstriktion
zu einer Ausbildung einer gallertartigen induziert, welche die hämostatische
Masse im Sinne eines Blutpfropfens bzw. Eigenschaft der ORC fördert und ande-
Fibrinkoagels. Die ORC-Gaze kann als rerseits einen antimikrobiellen Effekt
Plug post extractionem in die Alveole erzeugt. Bakterien, wie Klesbiella pneu-
gepresst und durch eine Adaptation der moniae oder Staphylococcus aureus, die
Wundränder durch Nähte fixiert werden für eine mögliche Infektion des Koagels
(Abb. 4). Alternativ kann anschließend verantwortlich sein können, werden im
ein dichter Nahtverschluss erfolgen sauren Milieu inaktiv. Auch antibiotika-
6
(Abb. 5–7). Die darauffolgende Oxida- resistente Keime wie MRSA werden
tion des Hämoglobins färbt das Koagel durch den sauren pH-Wert elimi-
dunkel. Bei der Verwendung einer ge- niert.12,18
ringen Menge wird das Material inner-
halb von sieben bis 14 Tagen vom Kör- Anwendung im Rahmen einer
per resorbiert.2,10–12,15,17 Bei erreichter Mund-Antrum-Verbindung im
Blutstillung wird jedoch teilweise eine klinischen Alltag
Entfernung des Plugs empfohlen (siehe
Fallbericht 6).11,24 Eine mögliche Komplikation einer Extrak-
tion oder Osteotomie im Oberkiefersei-
7
tenzahngebiet stellt die Mund-Antrum-
Verbindung (MAV) dar, die in der Regel
einen sofortigen Verschluss erfordert. Abb. 5: Starke intraoperative Blutung trotz
Hierbei findet in den meisten Fällen der Nahtverschluss bei Osteotomie des Zahnes 38
Verschiebelappen nach Rehrmann An- Abb. 6: Einlage von ORC. – Abb. 7: Zustand
wendung.14 Durch die Verschiebung der zehn Minuten nach Einlage von ORC.
mukogingivalen Grenze können jedoch
im Verlauf Probleme bei der protheti-
schen bzw. implantologischen Versor- richt 2). Gelegentlich kann es im Rahmen
gung auftreten.19 einer Extraktion oder Osteotomie zu
4
Die Anwendung von ORC im Rahmen einem Abreißen des Knochens und einer
der Versorgung einer MAV bietet zum großflächigen Exposition der Kiefer-
Abb. 4: ORC-Gaze in Extraktionsalveole einen die Möglichkeit, zusätzlich zur höhlenschleimhaut kommen. Wenn die
Regio 25 zur Blutstillung bei einem Patienten plastischen Deckung mittels Weichge- Membran hierbei intakt bleibt, kann die
unter Antikoagulation und Plättchenhem- webe (Rehrmann-Lappen, ggf. zusätz- ORC-Gaze prophylaktisch zur Stabili-
mung mit Xarelto® und ASS. lich Bichat-Fettpropf), eine weitere sierung auf diese aufgelagert werden
Schicht einzubringen. Somit kann das (siehe Fallbericht 3).
Risiko des erneuten Auftretens einer
Die Stabilisierung des Blutkoagels mit- MAV reduziert werden. Zum anderen Versorgung einer Perforation
hilfe des Materials führt zu einer hämos kann das ORC als Plug durch eine modi- der Schneider’schen Membran
typtischen Wirkung. Diese wird zusätz- fizierte Kreuznaht in der Alveole fixiert beziehungsweise Verstärkung
lich durch Quellung des Materials und und in Verbindung mit einer Verband- der Membran zur Prävention
den dadurch erzeugten mechanischen platte, aber ohne plastische Deckung, einer Perforation im Rahmen der
Druck verstärkt.20 Durch das mögliche alleinig zum Verschluss einer MAV ver- externen Sinusbodenelevation
Auftreten von Wundheilungsstörungen wendet werden. Dies ist insbesondere
sollte ein Austamponieren jedoch ver- bei kleinen, apikal liegenden Perforatio- Nicht selten gestaltet sich die Präpara
mieden und der Verwendung kleiner nen sinnvoll. Auch bei Fällen, bei denen tion der Kieferhöhlenschleimhaut im
Mengen in flacher Applikationsform der die Verschiebung der marginalen Gin- Rahmen einer externen Sinusbodenaug-
Vorrang gegeben werden.24 Alternativ giva sehr ungünstige parodontale Ver- mentation aufgrund von Adhäsion und
kann die Gaze nach erfolgter Naht auf hältnisse schaffen würde, ist dies eine vorherrschender Eigenspannung als
das Operationsgebiet aufgelagert und mögliche Therapieoption (siehe Fallbe- schwierig. Die häufigste Komplikation
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stellt die Perforation der Membran mit
einer Häufigkeit von bis zu 23,5 Prozent
dar. Durch die entstandene Leckage
kann eingebrachter Knochen oder Kno-
chenersatzmaterial in die Kieferhöhle
gelangen, das Ostium blockieren und
8 9
somit zu einer Sinusitis führen. Daher
muss die Perforation verschlossen be-
ziehungsweise abgedeckt werden. Dies
kann beispielsweise mittels resorbier-
barer Naht, Fibrinkleber, langsam resor-
bierbaren Kollagenmembranen oder
mittels ORC-Gaze durchgeführt wer-
10 11
den.1,4,8
Während die Versorgung einer Perfo-
ration mittels Naht einerseits ein ausrei-
chend großes Knochenfenster erfor-
dert und andererseits durch die Manipu-
lation mittels Nadel ein weiteres Auf
reißen der Membran riskiert wird, ist
12 13
die Verwendung von ORC im klinischen
Einsatz relativ unproblematisch und
gegenüber dem Einsatz von Kollagen-
membranen deutlich kostengünstiger.
Die ORC-Gaze kann auf die entstan-
dene Perforation aufgelagert und an-
schließend der Subantralraum wie ge-
wohnt mit Knochen bzw. Knochenersatz
14 15
material aufgefüllt werden (siehe Fall-
bericht 4).
Fall 1 – Abb. 8: Extraorales Hämatom. – Abb. 9: Blutung aus Extraktionsalveole Regio 13. – Ist die Membran sehr dünn, besteht das
Abb. 10: ORC-Gaze in Alveole. – Abb. 11: Epiperiostale Deckung und dichter Wundverschluss. – Risiko, dass es nach Auffüllen des sub
Abb. 12: Auflagerung der ORC-Gaze. – Abb. 13: Verbandplatte in situ. – Abb. 14: Erster post- antralen Raumes bei der Augmentation
operativer Tag. – Abb. 15: Verbandplatte ex situ. mit Knochen bzw. Knochenersatzmaterial
16 17 18
19 20 21
Fall 2 – Abb. 16: Zahn nach Extraktion mit vorliegender Mund-Antrum-Verbindung. – Abb. 17: Applikation der ORC-Gaze. – Abb. 18: Modi-
fizierte Kreuznaht. – Abb. 19: Unterfütterte Verbandplatte in situ. – Abb. 20: Zahn nach Nahtentfernung am achten postoperativen Tag. –
Abb. 21: Zustand sechs Wochen post extractionem.
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23 24 25
Fall 3 – Abb. 22: Extraktionsalveole Regio 17, exponierte Schneider’sche Membran distal erkennbar. – Abb. 23: Applikation der ORC-Gaze auf
die exponierte Membran. – Abb. 24: Plastische Deckung mittels Rehrmann-Lappenplastik. – Abb. 25: Verbandplatte in situ.
dem simultanen Einsetzen des Implan- Wundverschluss (Abb. 11) durchgeführt.
tates zu einer Perforation der Membran Nachdem die Blutung gestillt werden
kommt. Dem wirkt eine prophylaktische konnte, erfolgte die Auflagerung einer
Einlage mit ORC entgegen (siehe Fall- ORC-Gaze auf das Operationsgebiet
bericht 5). (Abb. 12). Anschließend wurde die Ver-
bandplatte unterfüttert (F.I.T.T.®, Kerr)
Fallbericht 1: und eingegliedert (Abb. 13). Der Patien-
26
Nachblutung nach Osteotomie tin wurde die Anweisung gegeben, die
unter Heparinisierung Verbandplatte bis zum Kontrolltermin
am nächsten Tag in situ zu belassen. Bei
Eine 82-jährige Patientin wurde auf- Wiedervorstellung der Patientin am fol-
grund einer Nachblutung unter Hepa genden Tag wurde über keinerlei häus-
rinisierung einen Tag nach erfolgter liche Blutungsereignisse berichtet. Die
Osteotomie des Zahnes 13 alio loco Verbandplatte wurde abgenommen und
überwiesen. Seitens des Hausarztes das ORC-Interponat entfernt (Abb. 14
wurde die Marcumartherapie unterbro- und 15).
chen und ein Bridging mit Heparin
27
(4 000 IE, s.c. 1-0-1) durchgeführt. Die Fallbericht 2:
Patientin stellte sich mit einem extra- Deckung einer Mund-
oralen Hämatom (Abb. 8) und einer Blu- Antrum-Verbindung nach
tung aus der Extraktionsalveole (Abb. 9), Osteotomie
die mit einer einfachen Naht versorgt
worden war, vor. Nach erfolgter Lokal- Eine 17-jährige Patientin wurde mit ei-
anästhesie wurde ein Alginat abdruck nem nicht erhaltungswürdigen Zahn 16
des Oberkiefers genommen, um eine vorstellig. Im Anschluss an die Extraktion
Verbandplatte herzustellen. Die Naht sollte ein kieferorthopädischer Lücken-
28
wurde gelöst, die Alveole auskürettiert schluss erfolgen. Nach der Osteotomie
und mit Chlorhexidindi gluconat (0,2 des Zahnes 16 wurde eine MAV diag-
Prozent) gespült. Anschließend wurde nostiziert (Abb. 16). Fall 4 – Abb. 26: Perforation der Membran
ORC-Gaze (RESORBA® CELL) in die Um eine plastische Deckung und somit Regio 27. – Abb. 27: Perforationsdeckung
Alveole appliziert (Abb. 10) und eine die Verschiebung der befestigten Gin- mittels ORC. – Abb. 28: Augmentation des
epiperiostale Deckung mit dichtem giva mit anschließenden möglichen pa- Subantralraumes Regio 27.
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29 30 31
32 33 34
Fall 5 – Abb. 29: Lateraler Zugang zur Kieferhöhle. – Abb. 30: Elevation der Schneider’schen Membran. – Abb. 31: Applikation der ORC-
Gaze. – Abb. 32: ORC-Gaze in situ. – Abb. 33: Einbringung des -TCP. – Abb. 34: -TCP und autologe Knochenspäne in situ.
rodontalen Problemen zu vermeiden, Postoperativ wurde die Wunde mittels tragen. Um das Risiko einer postopera-
wurde nach Aufklärung der Patientin steriler Kompresse abgedeckt und ein tiven Infektion und damit auch einer
auf eine Lappenplastik nach Rehrmann Alginatabdruck für die Herstellung einer möglichen Sinusitis zu reduzieren, wurde
verzichtet. Aufgrund der nur kleinen und Verbandplatte durchgeführt. Die tief Amoxicillin 1 000 mg (1-1-1) für fünf Tage
apikal liegenden Perforation wurde die gezogene Verbandplatte wurde unter- verordnet.
MAV mittels ORC-Gaze (Abb. 17) ge- füttert. Die Patientin sollte die angefer- Die Wunde stellte sich zum Zeitpunkt der
deckt und anschließend zur Stabilisa tigte Verbandplatte (Abb. 19) für drei Nahtentfernung am achten postoperati-
tion mit einer modifizierten Kreuznaht Tage ununterbrochen und danach aus- ven Tag (Abb. 20) reizlos dar. Die Kiefer-
(Abb. 18) versorgt. schließlich bei der Nahrungsaufnahme höhle zeigte keine Entzündungssympto-
matik. Nach sechs Wochen stellte sich
die Patientin erneut zur Kontrolle vor. Die
Wundheilung war regelrecht (Abb. 21).
Auffälligkeiten oder Entzündungszeichen
der Kieferhöhle konnten nicht festgestellt
werden.
Fallbericht 3:
Verstärkung der
Schneider’schen Membran
bei großflächiger Exposition
35 36 nach Osteotomie
Ein 62-jähriger Patient wurde mit einem
nicht erhaltungswürdigen Zahn 17 über-
wiesen. Bei der durchgeführten Osteo-
tomie löste sich das an der distobukkalen
Wurzel ankylosierte Knochenfragment
und exponierte dadurch die Kieferhöh-
lenschleimhaut großflächig (Abb. 22).
Die Membran blieb vollkommen intakt
und wurde mittels ORC-Gaze verstärkt
37 38
(Abb. 23). Im Anschluss erfolgte die
plastische Deckung nach Rehrmann
Fall 6 – Abb. 35: Blutung nach erfolgter retrograder Aufbereitung. – Abb. 36: Temporäre Ein- (Abb. 24). Anschließend wurde die Ver-
lage der ORC-Gaze zur Blutstillung. – Abb. 37: ORC-Gaze in situ. – Abb. 38: Zahn nach retro- bandplatte unterfüttert und eingeglie
grader Füllung und Entfernung der ORC-Gaze. dert (Abb. 25).
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wissenschaft und fortbildung
Fallbericht 4: des retrograden Füllungsmaterials ohne
Perforationsdeckung der Kontamination mit Blut. Im Anschluss wird
Schneider’schen Membran utra le s
Ih r klima ne
das Material wieder vollständig entfernt.
tz
ta ll a b o r fü r Za h nersa
Bei einer 40-jährigen Patientin wurde Fazit Den e tik
eine externe Sinusbodenelevation simul- & Za h nä sth
tan zur Implantation in Regio 26 und 27 Aktuell findet die systematische Anwen-
durchgeführt. Es trat eine Perforation der dung von ORC in der Zahnmedizin vor
Kieferhöhlenschleimhaut auf (Abb. 26). allem als Hämostyptikum im Rahmen der
Zur Perforationsdeckung wurde ORC-Gaze Blutstillung bei unerwartet starken Blu-
(RESORBA® CELL) auf die Membran ap-
pliziert (Abb. 27). Darauffolgend wurde
tungsereignissen oder bei antikoagu-
lierten Patienten statt. Die vorgestellten
FÜR UNSERE
der subantrale Raum mit -TCP (CERA-
SORB® M, 1 000 – 2 000 µm) und auto-
Fallberichte aus dem klinischen Alltag ei-
ner oralchirurgischen Praxis zeigen wei-
UMWELT
logen Knochenspänen aufgefüllt (Abb. 28). tere Anwendungsmöglichkeiten.
KLIMANEUTRALE R
Im Rahmen der Deckung einer Mund-An-
Fallbericht 5: trum-Verbindung würde die Implemen- ZAHNERSATZ
Prophylaktische Verstärkung der tierung des ORC im Vergleich zur plasti-
Wir übernehmen Verantwortung
Schneider’schen Membran zur schen Deckung mit einhergehender
Prävention einer Perforation Verschiebung der marginalen Gingiva als klimaneutrales Unternehmen.
einen enormen Vorteil aufweisen. Die Durch den Erwerb von Zertifikaten gleicht InteraDent
Im Rahmen der implantologischen Ver- anatomischen Strukturen können somit die unvermeidlichen CO2-Emissionen vollständig aus – dies
wird vom TÜV Nord überwacht.
sorgung einer Freiendsituation Regio 13 erhalten werden und es herrschen bes-
bis 17 bei einer 79-jährigen Patientin wurde sere Voraussetzungen für eine spätere
ein einzeitiger Sinuslift durchgeführt. Die prothetische und/oder implantologische
Augmentation erfolgte mittels autologen Versorgung. Ebenfalls ist die einfache
Knochenspänen und Knochenersatz- Handhabung bei einer Perforations
material (CERASORB®). Nach einem late- deckung der Schneider’schen Membran
ralen Kieferhöhlenzugang erfolgte die hervorzuheben.
Elevation der Kieferhöhlenschleimhaut Die gezeigten Einsatzmöglichkeiten ba-
(Abb. 29 und 30). Anschließend wurde sieren auf der klinischen Erfahrung der
zur Stabilisierung und Prävention einer Autoren. Um die Einsatzmöglichkeiten
Perforation der sehr dünnen Membran die evidenzbasiert im klinischen Alltag zu
ORC-Gaze auf die Membran appliziert empfehlen, wären entsprechende pros-
(Abb. 31 und 32). Zur Augmentation pektive, randomisierte Studien notwendig.
wurde zunächst -TCP (CERASORB® M)
verwendet und auf die ORC-Gaze aufge- Literatur
lagert (Abb. 33). Danach wurde der übrige Literatur kann bei der Redaktion angefordert bzw.
Augmentationsbereich mit autologen über den QR-Code abgerufen werden.
Knochenspänen (Abb. 34), die bei der
Aufbereitung der Implantatkavität ge-
r Sie
wonnen worden waren, aufgefüllt. Wir sind fü
a!
in B ayern d
Fallbericht 6:
Blutstillung im Rahmen der Robert Hellhammer
Wurzelspitzenresektion Ihr Berater (Gebiet 80-83 / 85-89)
PROF. DR. MATTHIAS KREISLER +49 (0)151 61 54 28 79
Der letzte Fall zeigt die Möglichkeit der DR. MELINA RAUSCH
Anwendung des Materials im Rahmen Sendlinger Straße 19
der Wurzelspitzenresektion (Abb. 35). 80331 München
Ein nicht unerhebliches Problem wäh- info@dr-kreisler.de
rend des Eingriffes stellt die Blutstillung
während des Legens der retrograden UNIV.-PROF. DR. DR. Melanie Albrecht
Wurzelfüllung dar. Die Anwendung der BILAL AL-NAWAS Ihre Beraterin (Gebiet 90-97 / 84)
ORC-Gaze zur temporären Blutstillung Augustusplatz 2 +49 (0) 151 63 43 90 69
(Abb. 36 und 37) erlaubt eine sehr gute 55131 Mainz
operative Übersicht und ein Einbringen al-nawas@uni-mainz.de
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0800 - 468 37 23 interadent.de
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