Bulletin Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge Januar 2022 - BFU
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Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Bulletin Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge Januar 2022 Bundesstelle für box@bfu-web.de Flugunfalluntersuchung www.bfu-web.de Hermann-Blenk-Str. 16 Telefon 0 531 35 48-0 38108 Braunschweig Telefax 0 531 35 48-246
Bulletin
Inhaltsverzeichnis Seite
Allgemeine Hinweise................................................................................................... 3
Aufbau des Dokumentes............................................................................................. 4
Begriffsbestimmungen ................................................................................................ 5
Unfall ....................................................................................................................... 5
Schwere Störung ..................................................................................................... 6
Tödliche Verletzung................................................................................................. 6
Schwere Verletzung ................................................................................................ 6
Teil 1 : Übersicht der Ereignisse im Januar 2022 ....................................................... 7
Teil 2 : Zwischenberichte .......................................................................................... 11
Teil 3 : Neu veröffentlichte Untersuchungsberichte .................................................. 27
-2-Bulletin
Allgemeine Hinweise
Das Bulletin der Flugunfälle und Störungen hat zum Ziel, den interessierten Perso-
nenkreis über Ereignisse zu informieren, die der Bundesstelle für Flugunfalluntersu-
chung (BFU) gemäß § 7 LuftVO im Berichtszeitraum gemeldet worden sind. Es han-
delt sich um Ereignisse mit in Deutschland zugelassenen Luftfahrzeugen im In- und
Ausland sowie um Ereignisse ausländischer Luftfahrzeuge in Deutschland. Sie ba-
sieren auf Angaben, die der BFU im Rahmen der ersten Meldung übermittelt wurden.
Darüber hinaus werden Ereignisse dargestellt, bei denen die BFU aufgrund der Ver-
pflichtung nach ICAO Annex 13 tätig werden musste.
Darin enthaltene Angaben können unvollständig und/oder fehlerhaft sein.
Ergänzungen und Änderungen sind im Rahmen dieser Information nicht vorgesehen.
Analysen und Ursachen der Unfälle werden im Untersuchungsbericht nach Ab-
schluss der Untersuchung veröffentlicht.
Untersuchungen werden in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU)
Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010
über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluft-
fahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Be-
trieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. Au-
gust 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die
Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Fest-
stellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen.
Untersuchungsberichte im Internet: http://www.bfu-web.de/Berichte
-3-Bulletin
Aufbau des Dokumentes
Das Bulletin ist in drei Abschnitte unterteilt.
Teil 1 enthält die Übersicht aller der BFU im Berichtszeitraum angezeigten Unfälle
und Schweren Störungen. Angaben können unvollständig und/oder fehlerhaft sein.
Teil 2 beinhaltet Zwischenberichte von Ereignissen, bei denen eine Untersuchung
vor Ort eingeleitet wurde.
Im Teil 3 sind die neuesten veröffentlichten Untersuchungsberichte aufgelistet. Diese
sind über die BFU erhältlich oder können im Internet unter www.bfu-web.de/Berichte
abgerufen werden.
-4-Bulletin
Begriffsbestimmungen
Unfall
Ein Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs vom Beginn des Anbordgehens von
Personen mit Flugabsicht bis zu dem Zeitpunkt, zu dem diese Personen das Luft-
fahrzeug wieder verlassen haben, wenn hierbei:
1. eine Person tödlich oder schwer verletzt worden ist
- an Bord eines Luftfahrzeugs oder
- durch unmittelbare Berührung mit dem Luftfahrzeug oder einem seiner Tei-
le, auch wenn sich dieser Teil vom Luftfahrzeug gelöst hat, oder
- durch unmittelbare Einwirkung des Turbinen- oder Propellerstrahls eines
Luftfahrzeugs,
es sei denn, dass der Geschädigte sich diese Verletzungen selbst zugefügt hat oder
diese ihm von einer anderen Person zugefügt worden sind oder eine andere von
dem Unfall unabhängige Ursache haben, oder dass es sich um Verletzungen von
unbefugt mitfliegenden Personen handelt, die sich außerhalb der den Fluggästen
und Besatzungsmitgliedern normalerweise zugänglichen Räume verborgen hatten,
oder
2. das Luftfahrzeug oder die Luftfahrzeugzelle einen Schaden erlitten hat und
- dadurch der Festigkeitsverband der Luftfahrzeugzelle, die Flugleistungen
oder die Flugeigenschaften beeinträchtigt sind und
- die Behebung dieses Schadens in aller Regel eine große Reparatur oder
einen Austausch des beschädigten Luftfahrzeugbauteils erfordern würde;
es sei denn, dass nach einem Triebwerkschaden oder Triebwerkausfall die Beschä-
digung des Luftfahrzeugs begrenzt ist auf das betroffene Triebwerk, seine Verklei-
dung oder sein Zubehör, oder dass der Schaden an einem Luftfahrzeug begrenzt ist
auf Schäden an Propellern, Flügelspitzen, Funkantennen, Bereifung, Bremsen, Be-
plankung oder auf kleinere Einbeulungen oder Löcher in der Außenhaut, oder
3. das Luftfahrzeug vermisst wird oder nicht zugänglich ist.
-5-Bulletin
Schwere Störung
Ein Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs, dessen Umstände darauf hindeuten,
dass sich beinahe ein Unfall ereignet hätte.
Tödliche Verletzung
Eine Verletzung, die eine Person bei einem Unfall erlitten hat und die unmittelbar bei
dem Unfall oder innerhalb von 30 Tagen nach dem Unfall ihren Tod zur Folge hat.
Schwere Verletzung
Eine Verletzung, die eine Person bei einem Unfall erlitten hat und die
1. einen Krankenhausaufenthalt von mehr als 48 Stunden innerhalb von 7 Tagen
nach der Verletzung erfordert oder
2. Knochenbrüche zur Folge hat (mit Ausnahme einfacher Brüche von Fingern,
Zehen oder der Nase) oder
3. Risswunden mit schweren Blutungen oder Verletzungen von Nerven, Mus-
keln- oder Sehnensträngen zur Folge hat oder
4. Schäden an inneren Organen verursacht hat oder
5. Verbrennungen zweiten oder dritten Grades oder von mehr als fünf Prozent
der Körperoberfläche zur Folge hat oder
6. Folge einer nachgewiesenen Aussetzung gegenüber infektiösen Stoffen oder
schädlicher Strahlung ist.
-6-Bulletin
Teil 1 : Übersicht der Ereignisse im Januar 2022
Flugzeuge MTOM über 5,7 t
03.01.2022 : Unfall ohne Verletzte mit BAE - 41 JETSTREAM in Venetia Diamond Mine Aerodrome, South Africa AZ: BFU22-0015-DX
24.01.2022 : Schwere Störung ohne Verletzte mit EMBRAER - 190 Enroute AZ: BFU22-0040-EX
Flugzeuge MTOM zwischen 2,0 und 5,7 t
Flugzeuge MTOM unter 2,0 t
03.01.2022 : Unfall ohne Verletzte mit EXTRA - 300 in Innsbruck, Austria AZ: BFU22-0022-4X
06.01.2022 : Schwere Störung ohne Verletzte mit Socata S.A. S201 in Locarno, Switzerland AZ: BFU22-0092-HX
08.01.2022 : Schwere Störung ohne Verletzte mit MOONEY - M20K in Son Bonet, Spain AZ: BFU22-0023-8X
28.01.2022 : Unfall mit tödlich Verletzten mit CESSNA - 172 (T-41) in Coburg AZ: BFU22-0045-3X
Ultraleichtflugzeuge und Tragschrauber
Hubschrauber
08.01.2022 : Schwere Störung ohne Verletzte mit ROBINSON - R44 in Son Bonet, Spain AZ: BFU22-0023-8X
11.01.2022 : Unfall mit schwer Verletzten mit EUROCOPTER GERMANY - EC 135 in Upper Darby, United States AZ: BFU22-0014-DX
Segelflugzeuge und Motorsegler
06.01.2022 : Unfall ohne Verletzte mit SCHLEICHER - ASK 16 in Wangen, Switzerland AZ: BFU22-0069-DX
Freiballone
-7-Bulletin
Ereignisse chronologisch
Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 03.01.2022, 07:10:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat: Venetia Diamond Mine Aerodrome, South Schaden am LFZ: Schwer beschädigt
Africa
Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU22-0015-DX
Bei der Landung kam es zu einer Kollision eines Propellers mit einem Vogel. Die BFU unterstützte die Untersuchung,
da der Propeller in Deutschland entworfen wurde.
Luftfahrzeug: Flugzeug 5.701 bis 27.000 kg Verletzte tödlich schwer leicht
Muster: BRITISH AEROSPACE - 41 JETSTREAM Besatzung 0 0 0
Kommerzielle Luftfahrt - Charter - Charter Passagiere 0 0 0
Betriebsart:
(International) - Charter (Passagierflug) Andere - - -
Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 03.01.2022, 11:03:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat: Innsbruck, Austria Schaden am LFZ: Schwer beschädigt
Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU22-0022-4X
Bei der Landung brach das linke Hauptfahrwerk. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in
Deutschland entworfen/hergestellt wurde.
Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht
Muster: EXTRA - 300 Besatzung 0 0 0
Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0
Betriebsart:
Lokaler Rundflug Andere - - -
Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 06.01.2022, 15:00:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat: Locarno, Switzerland Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung
Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU22-0092-HX
Es wurde eine Notlandung durchgeführt, nachdem starke Rauchentwicklung im Motorraum und der Kabine auftraten.
Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Triebwerk in Deutschland entworfen/hergestellt wurde.
Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht
Muster: Socata S.A. S201 Besatzung 0 0 0
Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0
Betriebsart:
Überlandflug Andere - - -
Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 06.01.2022, 15:25:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat: Wangen, Switzerland Schaden am LFZ: Schwer beschädigt
Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU22-0069-DX
Kurz nach dem Start stürzte das Luftfahrzeug in einen See. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Luftfahr-
zeug in Deutschland entworfen/hergestellt wurde.
Luftfahrzeug: Reisemotorsegler Verletzte tödlich schwer leicht
Muster: SCHLEICHER - ASK 16 Besatzung 0 0 0
Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0
Betriebsart:
Überlandflug Andere - - -
-8-Bulletin
Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 08.01.2022, 09:10:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat: Son Bonet, Spain Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung
Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU22-0023-8X
Während der Landung kam es zu einer Annäherung mit einem Helikopter. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da
das Flugzeug in Deutschland zum Verkehr zugelassen war.
Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht
Muster: MOONEY - M20K (M231) Besatzung 0 0 0
Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0
Betriebsart:
Überlandflug Andere - - -
Luftfahrzeug: Hubschrauber Verletzte tödlich schwer leicht
Muster: ROBINSON - R44 Besatzung 0 0 0
Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0
Betriebsart:
Überlandflug Andere - - -
Ereignis: Unfall mit schwer Verletzten Datum, Uhrzeit: 11.01.2022, 12:55:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat: Upper Darby, United States Schaden am LFZ: Zerstört
Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU22-0014-DX
Aus dem Reiseflug tauchte der Hubschrauber plötzlich ab und rollte um die Längsachse. Der Pilot konnte den Hub-
schrauber in geringer Flughöhe abfangen. Wenige Sekunden nach dem Abfangen schlug der Hubschrauber in be-
wohntem Gebiet auf. Für den Design- und Herstellerstaat des Hubschraubers unterstützt die BFU die national unter-
suchende Behörde entsprechend ICAO Anhang 13.
Luftfahrzeug: Hubschrauber 2.251 bis 5.700 kg Verletzte tödlich schwer leicht
Muster: EUROCOPTER GERMANY - EC 135 Besatzung 0 1 0
Kommerzielle Luftfahrt - Sonstiger Flug - Passagiere 0 0 0
Betriebsart:
Rettungsflug Andere - - -
Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 24.01.2022, 17:32:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat: Enroute Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung
Quelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU22-0040-EX
Das Flugzeug befand sich im Reiseflug auf dem Weg von Warschau in Polen nach Brüssel in Belgien, als es zu einer
Schwankung in der Kabinendruckhöhe kam. Daraufhin wurde ein Notsinkflug durchgeführt. Die Kabinendruckhöhe
stieg während des Sinkfluges von anfangs ca. 7 000 ft auf über 20 000 ft. Ungefähr 7 Minuten nach dem Beginn der
Druckschwankungen und 5 Minuten nach dem Erreichen des Maximalwerts der Kabinendruckhöhe erreichte das
Flugzeug FL100 und die Kabinendruckhöhe 10 000 ft.
Luftfahrzeug: Flugzeug 5.701 bis 27.000 kg Verletzte tödlich schwer leicht
Muster: EMBRAER - 190 Besatzung 0 0 0
Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug - Interna- Passagiere 0 0 0
Betriebsart:
tional - Passagierflug Andere - - -
-9-Bulletin
Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: 28.01.2022, 12:05:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat: Coburg Schaden am LFZ: Schwer beschädigt
Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU22-0045-3X
Während eines Ausbildungsfluges am Doppelsteuer kam es in geringer Höhe über Grund beim Durchstartmanöver
zum Abkippen des Flugzeuges. Der Fluglehrer wurde tödlich und der Flugschüler schwer verletzt. .
Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht
Muster: CESSNA - 172 (T-41) Besatzung 1 1 0
Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbil- Passagiere 0 0 0
Betriebsart:
dung am Doppelsteuer Andere - - -
- 10 -Bulletin
Teil 2 : Zwischenberichte
Zwischenbericht
Identifikation
Art des Ereignisses: Schwere Störung
Datum: 24.01.2022
Ort: En Route
Luftfahrzeug: Flugzeug
Hersteller: Embraer
Muster: ERJ 190-200 LR
Personenschaden: ohne Verletzte
Sachschaden: keiner
Drittschaden: keiner
Aktenzeichen: BFU22-0040-EX
Kurzdarstellung
Das Flugzeug befand sich im Reiseflug auf dem Weg von Warschau in Polen nach
Brüssel in Belgien, als es zu einer Schwankung in der Kabinendruckhöhe kam. Da-
raufhin wurde ein Notsinkflug durchgeführt. Die Kabinendruckhöhe stieg während
des Sinkfluges von anfangs ca. 7 000 ft auf über 20 000 ft. Ungefähr 7 Minuten nach
dem Beginn der Druckschwankungen und 5 Minuten nach dem Erreichen des Maxi-
malwerts der Kabinendruckhöhe erreichte das Flugzeug FL100 und die Kabinen-
druckhöhe 10 000 ft.
- 11 -Bulletin
Sachverhalt
Ereignisse und Flugverlauf
Das Flugzeug war um 16:42 Uhr1 mit 6 Besatzungsmitgliedern und 80 Passagieren
an Bord in Warschau in Polen zu einem Flug im Rahmen eines Luftverkehrsunter-
nehmens nach Brüssel in Belgien gestartet.
Um ca. 17:32:35 Uhr, ca. 27 Minuten nach dem Erreichen der Reiseflughöhe in
FL340, fiel nach den Aufzeichnungen des FDR die Kabinendruckhöhe innerhalb von
20 Sekunden von 6 900 ft auf 5 550 ft ab. Wenige Sekunden nach dem Absinken
begann die Kabinendruckhöhe wieder zu steigen. Die Besatzung bemerkte diese
Druckschwankung und es erschien zeitgleich die Meldung „PRESN AUTO FAULT“.
Das Kabinendruckregelsystem wurde von dem automatischen in den manuellen Mo-
dus umgeschaltet und die Besatzung bat die zuständige Flugverkehrskontrollstelle
um die Freigabe für einen Sinkflug aufgrund eines Problems mit der Druckkabine.
Daraufhin wurde unmittelbar eine Freigabe zum Sinkflug auf FL320 erteilt und das
Flugzeug begann zu sinken. Die Kabinendruckhöhe stieg weiter und beim Erreichen
einer Höhe von 9 800 ft wurde die Master Warning aktiv. Die Cockpitbesatzung setz-
te daraufhin die Sauerstoffmasken auf und leitete einen Notsinkflug mit einer durch-
schnittlichen Sinkrate von 5 000 ft/min ein.
Achtundsechzig Sekunden nach Beginn der Druckschwankungen erreichte die Kabi-
nendruckhöhe 14 100 ft und die Loss of Cabin Pressure / High Cabin Altitude Warn-
ing wurde aktiv. Die Flugverkehrskontrollstelle erteilte die Freigabe auf FL100 und
12 Sekunden später erklärte die Besatzung Luftnotlage. Weitere 100 Sekunden spä-
ter, als das Flugzeug im Sinkflug FL240 durchflog, erreichte die Kabinendruckhöhe
ein Maximum von 21 100 ft und begann wieder zu sinken. Mit dem Erreichen von
13 800 ft schaltete sich die Loss of Cabin Pressure / High Cabin Altitude Warning ab
und kurz darauf, um 17:37:38 Uhr, wurde das Kabinendruckregelsystem wieder in
den automatischen Modus geschaltet. Gut 2 Minuten später war die Kabinendruck-
höhe wieder auf 10 000 ft gesunken und zeitgleich erreichte das Flugzeug FL100.
Die Besatzung entschied sich zu einer außerplanmäßigen Landung in Düsseldorf.
Dort setzte das Flugzeug um ca. 18:15 Uhr auf.
1
Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet,
entsprechen Ortszeit
- 12 -Bulletin
Angaben zum Luftfahrzeug
Bei der ERJ 190-200 LR handelt es sich, nach den Angaben im Type Certificate Da-
tasheet der EASA, um ein 2-motoriges Verkehrsflugzeug mit einer maximal zulässi-
gen Startmasse von 50 790 kg, einer Rumpflänge von 38,66 m und einer Spannweite
von 28,72 m. Es ist für Flüge in einer Druckhöhe von maximal 41 000 ft und den
Transport von maximal 124 Passagieren zugelassen.
Das Luftfahrzeug war im Jahr 2012 mit der Seriennummer 19000516 gebaut worden.
Es war in Polen zum Verkehr zugelassen und hatte bis zum Ereignis eine Betriebs-
zeit von insgesamt ca. 25 380 h. Das Lufttüchtigkeitszeugnis war am 24.02.2012
ausgestellt worden. Die letzte Bescheinigung über die Prüfung der Lufttüchtigkeit war
am 27.01.2021 bei einer Flugzeit von 21 103 h ausgestellt worden.
Die Liste der zurückgestellten Beanstandungen des Luftfahrzeugs zeigte keine mit
dem Ereignis im Zusammenhang stehenden Einträge.
Cabin Pressure Control System
Das Cabin Pressure Control System (CPCS) regelt, laut den Angaben im AOM, den
Kabinendruck auf einen sicheren und komfortablen Wert während der verschiedenen
Phasen eines Fluges.
Das CPCS arbeitet normalerweise in einem automatischen Modus, kann aber auch
in einen manuellen Modus geschaltet werden. Zu dem System gehören unter ande-
rem ein Cabin Pressure Controller (CPC) und ein Cabin Outflow Valve (OFV).
Der CPC regelt den Kabinendruck in dem er das OFV so steuert, dass ein passender
Luftstrom aus der mit Druckluft beaufschlagten Kabine in die Umgebung fließt. Der
CPC hat 2 völlig unabhängige Steuerkanäle, welche zwischen den Flügen wechseln.
Beide Kanäle verfügen über eine manuelle Funktion, über die die Besatzung den
Kabinendruck regeln kann, indem sie das OFV über den Cabin Alt Schalter direkt
ansteuert. Dieser Manual Mode wird über den Pressurization Mode Selector Dreh-
knopf, welcher sich im Pressurization Control Panel befindet, aktiviert.
- 13 -Bulletin
Abb. 1: Position und Aussehen des Pressurization Control Panels im Cockpit Quelle: ERJ 190 AMM
Beide automatischen Steuerungskanäle generieren eine High Cabin Altitude Warn-
ing, bei einer Kabinendruckhöhe von 10 000 ft. Dies ist unabhängig vom Betriebs-
modus und wird auf dem Display des Engine Indicating and Crew Alerting Systems
(EICAS) angezeigt.
Die Kabinendruckhöhe, die Steig- und Sinkrate der Kabinendruckhöhe und der Diffe-
renzdruck zur Umgebung werden der Besatzung kontinuierlich auf der Hauptseite
des EICAS-Displays angezeigt.
Der Status der Steuerungskanäle wird überwacht. Der Ausfall des Auto Modes eines
Kanals führt zu einer PRESN AUTO FAULT Advisory Message auf dem EICAS-
Display. Diese hat nur informative Bedeutung. Der andere Kanal ist voll funktionsfä-
hig. Stehen beide Steuerungskanäle im Auto Mode nicht zur Verfügung wird eine
PRESN AUTO FAIL Caution Message angezeigt.
Für den Fall einer Pressurization Auto Failure ist ein entsprechendes Verfahren im
Quick Reference Handbook (QRH) des Operators enthalten (Abb. 2).
- 14 -Bulletin
Abb.2: QRH-Verfahren Pressurization Auto Failure Quelle: QRH
Passagiersauerstoffsystem
Das Passagiersauerstoffsystem besteht aus einzelnen chemischen Sauerstoffgene-
ratoren, welche die Passagiere und die Kabinenbesatzung im Falle eines Druckab-
falls in der Kabine für die Dauer des Notsinkfluges mit Sauerstoff versorgen. Die Ge-
neratoren versorgen die Sauerstoffmasken in den Passenger Service Units (PSU).
Die Masken in den PSU werden automatisch ausgeworfen, wenn die Druckkabinen-
höhe einen Wert zwischen 14 000 ft und 14 750 ft erreicht.
Navigationshilfen
Das ANSP hat der BFU Ausdrucke der Radaraufzeichnung des Fluges von
ca. 17:30 Uhr bis zur Landung um 18:15 Uhr zur Verfügung gestellt.
- 15 -Bulletin
Funkverkehr
Das ANSP hat der BFU Umschriften des Sprechfunkverkehrs zwischen dem Luft-
fahrzeug und den verschiedenen Bodenfunkstellen von 17:30:41 Uhr bis
18:13:39 Uhr zur Verfügung gestellt.
Flugdatenaufzeichnung
Das Flugzeug war mit einem digitalen Voice Data Recorder (DVDR) des Herstellers
Honeywell, P/N 980-6025-001, ausgestattet. Der DVDR ist vom Operator ausgelesen
worden. Die Dateien wurden der BFU zur Verfügung gestellt. Wesentliche Informati-
onen aus den Flugdaten finden sich im Kapitel Ereignisse und Flugverlauf.
Feststellungen am Luftfahrzeug
Nach der Landung führte ein Instandhaltungsbetrieb ein CPCS Functional Test und
ein Cabin Pressurization Leakage Functional Test durch. Beide verliefen ohne Bean-
standung. Der CPC wurde nach den Tests gewechselt und zur weiteren Untersu-
chung sichergestellt.
Zusätzliche Informationen
Sauerstoffmangel bei Kabinendruckverlust
Die Auswirkungen von Sauerstoffmangel durch Kabinendruckverlust werden in zahl-
reichen Veröffentlichungen der Fachliteratur beschrieben. Als Beispiel sei hier der
Safety Report des Australian Transport Safety Bureaus „Aircraft Depressurization“
genannt. Demnach kann Sauerstoffmangel zu folgenden Symptomen führen:
Benommenheit oder Schwindel
verschwommenes Sehen oder Tunnelblick
Kopfschmerzen oder Übelkeit
vermindertes Hörvermögen
Kribbeln oder Taubheit in den Fingerspitzen
Diese Symptome verstärken sich mit zunehmender Kabinendruckhöhe. Ab einer Ka-
binendruckhöhe von 10 000 ft werden sie in der Regel deutlicher. Gleichzeitig wird es
aber schwieriger sie wahrzunehmen, da die Urteilsfähigkeit, die Selbstwahrnehmung
und die Konzentrationsfähigkeit nachlassen. Mit zunehmendem Sauerstoffmangel
- 16 -Bulletin
kann es zur Bewusstlosigkeit und zum Tod durch Ersticken kommen. Die Zeit zwi-
schen dem Erreichen einer bestimmten reduzierten Kabinendruckhöhe und dem Ein-
tritt der Handlungsunfähigkeit (Time of Useful Consciousness – TUC) nimmt mit der
Höhe ab und ist in der folgenden Tabelle 1 beschrieben.
Cabin Pressure TUC
Altitude (ft)
15,000 More than 30 min
18,000 20 – 30 min
22,000 10 min
25,000 3 – 5 min
28,000 2,5 – 3 min
30,000 1 – 2 min
35,000 30 sec – 1 min
40,000 15 – 20 sec
Tab. 1: Time of Useful Consciousness Quelle: ATSB
Untersuchungsführer: Kostrzewa
- 17 -Bulletin
Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU)
Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Okto-
ber 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störun-
gen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfäl-
len und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Unter-
suchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt.
Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger
Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des
Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen.
Herausgeber
Bundesstelle für
Flugunfalluntersuchung
Hermann-Blenk-Str. 16
38108 Braunschweig
Telefon 0 531 35 48 - 0
Telefax 0 531 35 48 - 246
Mail box@bfu-web.de
Internet www.bfu-web.de
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Zwischenbericht
Identifikation
Art des Ereignisses: Unfall
Datum: 28.01.2022
Ort: Flugplatz Coburg-Brandensteinsebene
Luftfahrzeug: Flugzeug
Hersteller: Cessna
Muster: F172H
Personenschaden: Fluglehrer tödlich, Flugschüler schwer verletzt
Sachschaden: Luftfahrzeug zerstört
Drittschaden: keiner
Aktenzeichen: BFU22-0045-3X
Kurzdarstellung
Während eines Ausbildungsfluges am Doppelsteuer kam es in geringer Höhe über
Grund beim Durchstartmanöver zum Abkippen des Flugzeuges. Der Fluglehrer wur-
de tödlich und der Flugschüler schwer verletzt.
- 19 -Bulletin
Sachverhalt
Ereignisse und Flugverlauf
Der Flugschüler gab gegenüber der BFU an, dass mit dem Fluglehrer Platzrunden
geplant waren. Die ersten 3 Platzrunden und Anflüge verliefen ohne Beeinträchti-
gungen. Im 4. Landeanflug seien im Endanflug zur Piste 30 Böen aufgetreten und die
Cessna habe links der Bahnmittellinie aufgesetzt. Während der darauffolgenden
Platzrunde entschied sich der Fluglehrer dafür, anstelle der geplanten Übungen zum
Kurshalten eine weitere Landung durchzuführen. Der Anflug zur 5. Landung sei da-
bei etwas höher angesetzt worden als bei den vorherigen Landeanflügen. Im Quer-
anflug seien die Landeklappen auf 20° gesetzt und nach dem Einkurven in den End-
anflug die Landeklappen auf 40° gefahren worden, wobei mit 70 kt weitergeflogen
wurde. Während des Anfluges sei das Flugzeug mehrfach nach links versetzt wor-
den. Am Pistenanfang sei eine weitere Windböe aufgetreten. Der Fluglehrer habe
daraufhin gesagt: „Jetzt schaffen wir das nicht mehr und starten durch“. Der Flug-
schüler habe noch wahrgenommen, dass der Fluglehrer den Leistungshebel nach
vorn schob und das Flugzeug anschließend über die rechte Tragfläche abkippte.
Der Flugleiter gab gegenüber der BFU an, dass der erste Start mit der Cessna um
11:24 Uhr1 erfolgte. Der Fluglehrer habe über Funk jeweils im Queranflug eine Posi-
tionsmeldung abgegeben. Mit der Cessna seien 4 Platzrunden mit Aufsetzen und
Durchstarten (touch and go) durchgeführt wurden. Der 5. Anflug war ebenfalls unauf-
fällig. Der Fluglehrer meldete gegen 12:05 Uhr wieder den rechten Queranflug. Der
Flugleiter beobachtete, dass das Flugzeug in ca. 10 m Höhe über der Schwelle der
Piste 30 den Sinkflug beendete. Nach seiner Auffassung sah es nach einem begin-
nenden Durchstartmanöver aus. Dann sei die Cessna langsam gestiegen und die
Steigfluglage sei immer größer geworden. Dann kippte die Cessna über die rechte
Tragfläche ab und stürzte auf nahezu senkrechter Flugbahn auf den Boden.
Der Fluglehrer erlitt tödliche, der Flugschüler schwere Verletzungen.
Nach Angaben des aufsichtführenden Fluglehrers waren Platzrunden mit dem Flug-
schüler und dem Fluglehrer unter Aufsicht geplant. Er gab dem Fluglehrer den Hin-
weis, zunächst 5 Platzrunden zu fliegen. Er habe mit dem Flugschüler in den Tagen
zuvor bereits Eingewöhnungsflüge unternommen und ihn dann zur weiteren Schu-
lung an den Fluglehrer zur weiteren Betreuung übergeben.
1
Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit
- 20 -Bulletin
Angaben zu Personen
Fluglehrer
Der 62-jährige Fluglehrer war seit 17.06.1993 Inhaber einer Lizenz für Privatpiloten
PPL(A) der Europäischen Union (EU), ausgestellt gemäß Teil-FCL. Die Lizenz bein-
haltete die Berechtigungen PPL (A) LAPL SEP PIC bis 30.06.2022, IR bis
31.07.2022, CRI bis 31.10.2023, FI (A) rp LAPL only night bis 31.10.2023
Die Meldung in der Flugschule als Fluglehrer erfolgte am 13.12.2020. Die Lehrbe-
rechtigung FI (A) war beschränkt auf die Durchführung von Flugunterricht unter Auf-
sicht.
Der Einsatz als FI erfolgte 2021 an 10 Tagen innerhalb des Vereins. Mit dem Flug-
schüler hatte er einen Schulungstag mit 00:53 Stunden und 2 Landungen absolviert.
Das flugmedizinische Tauglichkeitszeugnis Klasse 2/LAPL war ausgestellt am
05.03.2021 und gültig bis 15.03.2023, verbunden mit der Auflage, eine Brille (VML)
mitzuführen.
Laut dem persönlichen Flugbuch des Piloten betrug seine Gesamtflugerfahrung
591:10 Stunden.
Flugschüler
Der 34-jährige Flugschüler begann seine Ausbildung zum LAPL(A) am 08.01.2022.
Vor dem Unfalltag hatte er 3 Flüge mit Fluglehrer absolviert.
Das flugmedizinische Tauglichkeitszeugnis Klasse 2/LAPL war gültig bis 09.11.2026
ohne Auflagen.
Seine Gesamtflugerfahrung betrug 2:24 Stunden.
Angaben zum Luftfahrzeug
Bei dem betroffenen Luftfahrzeugmuster handelt es sich um einen viersitzigen, ein-
motorigen, abgestrebten Schulterdecker in Ganzmetallbauweise mit nichteinziehba-
rem Fahrwerk in Bugradanordnung.
Hersteller: Reims Aviation Cessna
Muster: Cessna F 172H
Werknummer: 0744
Baujahr: 1970
- 21 -Bulletin
Propeller: MTV-6-A/187-129
Triebwerk: Thielert TAE 125-01
Gesamtbetriebszeit: 7 553 Stunden
Das Luftfahrzeug war in Deutschland zum Verkehr zugelassen und im Besitz eines
Luftsportvereins.
Die letzte Wartung war eine 50/100-Stundenkontrolle, durchgeführt am 04.10.2021,
danach wurde die Cessna 32 Stunden betrieben.
Das Leergewicht betrug 732,5 kg, nach Zeugenangaben war das Luftfahrzeug vor
dem Start vollgetankt. Beiden Insassen wogen zusammen 175 kg. Das Abflugewicht
und Schwerpunkt lag im zulässigen Bereich.
Meteorologische Informationen
Laut Angaben des Flugleiters wehte der Wind aus 290° mit 10 kt. Am Flugplatz war
eine Webcam angebracht, welche die Wettersituation etwa zur Unfallzeit zeigte.
Der Wind hatte - gegenüber den vorherigen Landungen - bei der letzten Landung, als
es zum Unfall kam, von 280 bis 290° auf 320° gedreht.
Abb. 1: Webcam mit Wetterangaben am Flugplatz Coburg (Blickrichtung Südwest) Quelle: Platzhalter
- 22 -Bulletin
Die BFU gab ein flugmeteorologisches Gutachten beim DWD in Auftrag.
Nach Angaben des Deutschen Wetterdienstes (DWD) erfolgte zweimal ein Zugriff auf
das DWD-Flugwetterportal über die Kennung des Luftsportvereins am Unfalltag.
Die Platzrunde des Flugplatzes EDQC führt durch drei GAFOR-Gebiete: Gebiet 54
(Mainfranken und nördliches Unterfranken) - in dem sich auch EDQC befindet -, Ge-
biet 57 (Oberfranken) im Osten und Gebiet 27 (Thüringer Wald) im Norden.
Auszug aus den zugänglichen Wetterinformationen und Vorhersagen für den Unfall-
tag:
Flugwetterübersicht Bereich Süd, 27.01.2022 18 UTC bis 12 UTC Folgetag
Aus SW bis W mit 8 bis 16 kt, in Böen 20 bis 30 kt. Dabei die niedrigeren Werte
westlich der Iller. Im östlichen Bergland und an den Alpen auch um 40 kt. Am Freitag
langsam auf W bis NW drehend.
Höhenwind und -temperatur:
GAFOR-Gebiete 54-58,63,64:
AMSL | 21 UTC | 06 UTC |
1500FT | 270/25KT 00C | 280/25kt 00C |
2000FT | 270/30KT M01C | 280/30ktM00C |
3000FT | 300/40KT M00C | 320/35kt M03C |
5000FT | 300/40KT M02C | 320/35kt M07C |
FL100 | 290/50KT M11C | 330/40ktT M17C |
Flugwetterübersicht Bereich Süd, 28.01.2022 06 UTC bis 00 UTC Folgetag
Bodenwind:
aus W mit 10 bis 15 kt, westlich der Iller 7 bis 10 kt aus Südwest. Böen 20 bis 25 kt,
im Südwesten um 15 kt. Nachmittags Windabnahme auf 5 bis 8 kt, östlich einer Linie
Kempten - Straubing bis in die Nacht hinein 8 bis 12 kt.
Höhenwind und -temperatur:
GAFOR-Gebiete 54-58,63,64:
AMSL | 09 UTC | 15 UTC |
1500FT | 280/25KT 01C | 290/15kt 02C |
2000FT | 280/30KT M00C | 290/20kt 02C |
- 23 -Bulletin
3000FT | 320/35KT M03C | 300/25kt M03C |
5000FT | 320/35KT M07C | 310/25kt M07C |
FL100 | 340/45kt M15C | 340/40kt M12C |
Funkverkehr
Es bestand Funkverbindung zwischen dem Piloten und dem Flugleiter am Flugplatz.
Es gab keine Meldung über Besonderheiten oder Probleme. Der Funkverkehr am
Flugplatz wurde aufgezeichnet.
Angaben zum Flugplatz
Der Verkehrslandeplatz Coburg-Brandensteinsebene (EDQC) befindet sich ca. 2 km
nordöstlich der Stadt Coburg. Der Verkehrslandeplatz liegt auf einem Bergplateau in
453 m AMSL. Der Verkehrslandeplatz verfügt über 630x20 m asphaltierte Lande-
bahn mit der Ausrichtung 117°/297°.
Zur Unfallzeit war die Landerichtung 30 in Betrieb.
Flugdatenaufzeichnung
Das Luftfahrzeug war weder mit einem Flugdatenschreiber (FDR) noch mit einem
Cockpit Voice Recorder (CVR) ausgestattet. Beide Aufzeichnungsgeräte waren nach
den gültigen luftrechtlichen Regelungen nicht gefordert.
Der BFU lagen die Daten der Full Authority Digital Engine Control (FADEC) und des
im Flugzeug eingebauten Navigationsgerätes zur Auswertung und Flugwegrekon-
struktion vor.
Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug
Die Unfallstelle befand 45 m nördlich der Piste 30 am Rand des Rollweges in einer
Höhe von 445 m AMSL. Die Entfernung von der Pistenschwelle betrug 81 m. Die
Flugzeugnase zeigte in Richtung 166°.
- 24 -Bulletin
Abb. 2: Drohnenaufnahme von der Unfallstelle Blickrichtung Südost Quelle: BFU
Spuren einer ersten Bodenberührung mit der rechten Tragfläche befanden sich
19,5 m nördlich der Piste. Etwa 8 m nördlich davon wurden im Boden Einschlagspu-
ren des Propellers gefunden. In diesem Bereich befanden sich ein abgerissenes
Propellerblatt und der Abdruck der Rumpfnase der Cessna. Nach dem Einschlag des
Rumpf Bugs erfolgte eine ca. 170°-Rechtsdrehung des Wracks am Boden.
Die Zelle des Flugzeuges war verformt und gestaucht. Beide Tragflächen waren
ebenfalls gestaucht. Die rechte Tragfläche war im Bereich des Rumpfes gebrochen.
Der Innenraum des Flugzeuges war weitgehend intakt. Das Steuerhorn rechts war
gebrochen und das linke Steuerhorn verformt.
Die Verbindungen zwischen den Bedienelementen im Cockpit und den Ruderflächen
der Höhen- und Seitensteuerung waren vorhanden. Die Querruderansteuerung an
der rechten Tragfläche war im Rumpfübergangsbereich an der Tragflächenwurzel
gerissen. Die Ansteuerung an den Querrudern war funktionsfähig. Die Landeklappen,
der Bedienhebel und die Anzeige befanden sich in der Stellung 40°.
Nach Aussagen der Ersthelfer lief das Triebwerk nach dem Aufprall noch und wurde
zur Bergung der Insassen stillgelegt.
- 25 -Bulletin
Brand
Bei dem Unfall war kein Brand entstanden.
Untersuchungsführer: Knoll
Untersuchung vor Ort: Leupold
Henker
Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU)
Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Okto-
ber 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störun-
gen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfäl-
len und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Unter-
suchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt.
Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger
Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des
Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen.
Herausgeber
Bundesstelle für
Flugunfalluntersuchung
Hermann-Blenk-Str. 16
38108 Braunschweig
Telefon 0 531 35 48 - 0
Telefax 0 531 35 48 - 246
Mail box@bfu-web.de
Internet www.bfu-web.de
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Teil 3 : Neu veröffentlichte Untersuchungsberichte
www.bfu-web.de/Berichte
Pos. Datum Ort Luftfahrzeug(e) Aktenzeichen Berichtsmonat
1 02.10.2020 Worms Aquila AT01 & BFU20‐0862‐7X März 2022
Airbus Helicopter EC 135
2 21.03.2019 Egelsbach Amateurbau ‐ Epic LT BFU19‐0272‐CX März 2022
3 16.01.2020 Straußberg W. D. Flugzeug Leichtbau ‐ BFU20‐0038‐3X März 2022
D4 BK Fascination
4 16.08.2020 St. Goar/Biebernheim Kubicek / BB51Z BFU20‐0675‐3X Februar 2022
5 11.09.2019 Gransee Cessna Aircraft C 208 Caravan BFU19‐1272‐3X Februar 2022
6 04.09.2016 Oderhaff Socata TB 20 BFU16‐1305‐3X Februar 2022
7 04.06.2017 Rädigke Alexander Schleicher ASW 24 E BFU17‐1026‐3X Februar 2022
8 22.04.2019 Leck Rolladen‐Schneider LS 7‐WL BFU19‐0392‐3X Februar 2022
9 10.09.2015 Könnern Beech C 24R BFU15‐1247‐3X Februar 2022
10 19.08.2020 Nabern/Teck, Sonderlandeplatz Reims Aviation Cessna FR 172G BFU20‐0684‐3X Januar 2022
11 24.04.2019 Siegerland Cessna 551 Citation II/SP BFU19‐0411‐3X Januar 2022
12 01.08.2019 Jesenwang Evektor ‐ Eurostar EV97 SL BFU19‐1043‐3X Januar 2022
13 31.08.2019 Tiefenbach Comco Ikarus ‐ C 42 B BFU19‐1205‐3X Januar 2022
14 11.06.2021 Bolsterlang, nahe Airbus Helicopter ‐ AS 350B3 BFU21‐0392‐3X Januar 2022
15 19.07.2017 Pfäffikon, Schweiz W. Uetz Flugzeugbau ‐ Jodel D11‐2 BFU17‐1672‐DX Januar 2022
- 27 -Sie können auch lesen
