Aus der Klinik für Dermatologie, Allergologie und Venerologie der Universität zu Lübeck Direktor: Prof. Dr. med. Detlef Zillikens
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Aus der Klinik für Dermatologie, Allergologie und Venerologie
der Universität zu Lübeck
Direktor: Prof. Dr. med. Detlef Zillikens
_____________________________________________________
Untersuchungen zu Aspekten der Parodontitis beim
oralen Pemphigus und Pemphigoid
Inauguraldissertation
zur
Erlangung der Doktorwürde
der Universität zu Lübeck
- Aus der Sektion Medizin -
vorgelegt von
Isabella Jascholt
aus Hamburg
Lübeck 2016
1. Berichterstatter: Priv.-Doz. Dr. med. Michael Kasperkiewicz 2. Berichterstatterin: Priv.-Doz. Dr. rer. nat. Kathrin Kalies Tag der mündlichen Prüfung: 19.04.2017 Zum Druck genehmigt. Lübeck, den 19.04.2017 -Promotionskommission der Sektion Medizin-
Inhaltsverzeichnis
1 . Einleitung ........................................................................................ 1
1.1 Bullöse Autoimmundermatosen ................................................. 1
1.1.1 Einteilung und Pathophysiologie ........................................ 1
1.1.2 Klinik und Diagnostik ......................................................... 3
1.1.3 Therapie ............................................................................... 6
1.2 Desquamative Gingivitis ............................................................. 7
1.3 Parodontitis .................................................................................. 9
1.4 Porphyromonas gingivalis .......................................................... 12
2. Fragestellung .................................................................................... 14
3. Material und Methoden .................................................................. 15
3.1 Untersuchungen zur Seroreaktivität gegen Porphyromonas
gingivalis beim oralen Pemphigus und Pemphigoid ................... 15
3.1.1 Klinische und serologische Charakterisierung des
Studienpatientenkollektives ................................................ 15
3.1.2 Bestimmung zirkulierender Antikörper .............................. 22
3.1.3 Verbrauchsmaterial ............................................................. 24
3.1.4 Statistik ............................................................................... 24
3.2 Analyse publizierter Studien zur Parodontitis beim oralen
Pemphigus und Pemphigoid ........................................................ 25
3.2.1 Systematische Literaturrecherche ....................................... 25
4. Ergebnisse ......................................................................................... 26
4.1 Serumantikörper gegen Porphyromonas gingivalis-
Lipopolysaccharid bei Patienten mit Pemphigus vulgaris und
I
Schleimhautpemphigoid mit desquamativer Gingivitis versus
Patienten mit Pemphigus foliaceus und bullösem Pemphigoid
ohne desquamative Gingivitis ..................................................... 26
4.2 Serumantikörper gegen Porphyromonas gingivalis-
Lipopolysaccharid bei Patienten mit Pemphigus vulgaris und
Schleimhautpemphigoid zum Zeitpunkt der desquamativen
Gingivitis und bei Abheilung gingivaler Läsionen ...................... 29
4.3 Korrelation von Serumantikörpern gegen Desmoglein 3 und
Porphyromonas gingivalis-Lipopolysaccharid bei Patienten mit
Pemphigus vulgaris ..................................................................... 34
4.4 Ergebnisse zur systematischen Literaturrecherche über
Parodontitis beim oralen Pemphigus und Pemphigoid ............... 37
5. Diskussion ........................................................................................ 43
6. Zusammenfassung ........................................................................... 55
7. Literaturverzeichnis ........................................................................ 57
8. Danksagungen .................................................................................. 65
9. Publikationsliste ............................................................................... 66
II
Abkürzungsverzeichnis
AID - Autoimmundermatose
BP - Bullöses Pemphigoid
DG - Desquamative Gingivitis
ELISA - Enzyme-linked immunosorbent assay
IF - Immunfluoreszenz
LPS – Lipopolysaccharid
PF - Pemphigus foliaceus
PG - Porphyromonas gingivalis
PV - Pemphigus vulgaris
SP - Schleimhautpemphigoid
III
1. Einleitung
1.1 Bullöse Autoimmundermatosen
1.1.1 Einteilung und Pathophysiologie
Blasenbildende Autoimmundermatosen (AID) sind organspezifische
Autoimmunerkrankungen, bei denen es zum Auftreten von Blasen und
Erosionen durch Bindung von Autoantikörpern in der Haut bzw.
oberflächennahen Schleimhäuten kommt. Sie werden grundsätzlich in drei
Hauptgruppen unterteilt: Pemphigus-Erkrankungen, Pemphigoid-
Erkrankungen, sowie Dermatitis herpetiformis Duhring. Pemphigus-
Erkrankungen sind durch eine intraepidermale/intraepitheliale Blasenbildung
mit Autoantikörperbildung gegen desmosomale Strukturproteine (Desmoglein
1 und 3, Envoplakin, Periplakin, Desmoplakin, sowie Desmocollin 1, 2 und 3)
von Haut- und Schleimhäuten charakterisiert, die die Adhäsion benachbarter
Keratinozyten vermitteln (Schmidt und Zillikens, 2011). Die Pemphigoid-
Erkrankungen weisen eine subepidermale/subepitheliale Blasenbildung auf
und sind durch Autoantikörper gegen hemidesmodomale Proteine (BP230,
Plektin, BP180, α6β4-Integrin, Laminin 332, p200/Laminin γ1, sowie Typ VII
Kollagen) gekennzeichnet, die die Adhäsion der Epidermis mit der Dermis
gewährleisten (Schmidt und Zillikens, 2011, 2013). Bei der Dermatitis
herpetiformis Duhring, die eine kutane Manifestation der Zöliakie darstellt,
sind die Autoantikörper gegen Transglutaminase 3 und 2 gerichtet (Sárdy et
al., 2002) (Tabelle 1).
1
Tabelle 1. Klinik und Zielantigene bullöser AID (Lima et al., 2016)
Obwohl die pathophysiologische Rolle der Pemphigus- und Pemphigoid-
Autoantikörper unter anderem in entsprechenden in vivo-Mausmodellen klar
gezeigt wurde (Iwata et al., 2015), sind die detaillierten Schritte der Induktion
der Blasenbildung nicht vollständig geklärt. Nach Bildung der pathogenen
Autoantikörper durch autoreaktive Plasmazellen, soll es bei den Pemphigus-
Erkrankungen über eher direkt Autoantikörper-vermittelte Mechanismen (z. B.
Desmogleinadhäsionsstellenblockade, Desmogleinstruktur- bzw.
Desmogleinfunktionsinterferenz, Signaltransduktion) und bei den Pemphigoid-
Erkrankungen über eher indirekt Autoantikörper-vermittelte Wege (d. h.
2
Komplementsystem und Effektorzellen wie neutrophile bzw. eosinophile
Granulozyten mit deren gewebeschädigendem Enzymsystem) zur
Blasenbildung kommen (Amagai und Stanley, 2012; Schmidt und Zillikens,
2013).
Mit einer Inzidenz von 13-22 Neuerkrankungen/Mio. Einwohner und Jahr ist
das bullöse Pemphigoid (BP) in Deutschland und Zentraleuropa die weitaus
häufigste bullöse AID, gefolgt vom Schleimhautpemphigoid (SP; ca. 2
Neuerkrankungen/Mio. Einwohner und Jahr). Die Inzidenz der Pemphigus-
Erkrankungen liegt in Deutschland bei 1-2 Neuerkrankungen/Mio. Einwohner
und Jahr, wobei etwa 80% an einem Pemphigus vulgaris (PV) und 20% an
einem Pemphigus foliaceus (PF) leiden (Schmidt et al., 2015). Auf diese vier
bullösen AID wird nachfolgend näher eingegangen.
1.1.2 Klinik und Diagnostik
Generell sind die blasenbildenden AID durch Blasen und Erosionen an der
Haut und Schleimhaut gekennzeichnet. Die intraepithelialen Blasen reißen bei
den Pemphigus-Erkrankungen wegen der dünnen Blasendecke rasch ein, so
dass sich Erosionen und Krusten bilden. Bei den Pemphigoid-Erkankungen
sind die subepithelialen Blasen hingegen aufgrund des dickeren Blasendachs
üblicherweise prall. Einige der bullösen AID, insbesondere PV und SP
betreffen überwiegend die Schleimhäute (z.B. oral, nasal laryngo-pharyngo-
ösophageal, genital, anal, konjunktivial), wobei die Mundhöhle am häufigsten
betroffen ist (Schmidt und Zillikens, 2011; Lima et al., 2016). Beim SP kann
es durch Narbenbildung zu schwerwiegenden Komplikationen wie Erblindung
bzw. laryngealen Strikturen kommen. Andere Erkrankungen, wie das BP,
können selten mit Schleimhautveränderungen einhergehen, manifestieren sich
jedoch überwiegend mit Läsionen an der Haut. Nicht selten verläuft das BP
3
über einen langen Zeitraum auch ohne Blasenbildung unter dem Bild eines
juckenden Ekzems, einer Prurigo simplex subacuta oder mit urtikariellen
Erythemen. Eine dritte Gruppe von bullösen Autoimmundermatosen weist nie
(PF) oder nur sehr selten Läsionen an den Schleimhäuten auf (Schmidt und
Zillikens, 2011, 2013; Lima et al., 2016) (Tabelle 1).
Die Diagnose des PV und PF erfolgt durch den histologischen Nachweis einer
intraepithelialen Spaltbildung bzw. Akantholyse und insbesondere über den
Nachweis von interzellulären IgG- bzw. C3-Ablagerungen im Epithel in der
direkten Immunfluoreszenz (IF). In der indirekten IF mit Affenösophagus
lassen sich interzelluläre zirkulierende Autoantikörper nachweisen. Bei PV
finden sich bei ausschließlicher Schleimhautbeteiligung zirkulierende
Antikörper nur gegen Desmoglein 3, bei zusätzlichen Läsionen an der Haut
können zudem Autoantikörper gegen Desmoglein 1 nachgewiesen werden.
Beim PF finden sich Autoantikörper lediglich gegen Desmoglein 1. Die
Serumspiegel der Anti-Desmoglein-1/3-Autoantikörper korrelieren im
enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) mit dem Ausmaß der Haut-
bzw. Schleimhautläsionen (Schmidt und Zillikens, 2011; Lima et al., 2016).
Die Diagnose des BPs und SPs erfolgt durch den histologischen Nachweis
einer subepithelialen Spaltbildung und insbesondere anhand des Nachweises
von IgG- (beim SP auch IgA-) bzw. C3-Ablagerungen entlang der epithelialen
Basalmembranzone in der direkten IF. Beim BP können in der indirekten IF
auf 1 M NaCl-gespaltener humaner Haut bei 80 bis 90% der Patienten
zirkulierende Autoantikörper nachgewiesen werden, die im Dach der
artifiziellen Blase zu finden sind. Diese Autoantikörper richten sich gegen
BP180 bzw. BP230, wobei die Serumspiegel der Autoantikörper gegen die
immundominante NC16A-Domäne von BP180 im ELISA mit der
Krankheitsaktivität des BP korrelieren. Beim SP lassen sich mittels indirekter
IF nur in ca. 50% der Fälle IgG- oder IgA-Autoantikörper nachweisen, die an
4
die epidermale und/oder dermale Seite des artifiziellen Spalts binden und
insbesondere gegen BP180 bzw. Laminin 332 gerichtet sind. Bei den gegen
BP180 gerichteten Pemphigoid-Erkrankungen kann es zur
Autoantikörperbildung gegen weitere Fragmente dieses Autoantigens z.B.
BP180 4575 und LAD-1 kommen (Schmidt und Zillikens, 2011, 2013; Lima et
al., 2016). Das Anti-Laminin 332-Pemphigoid ist in ca. 30% der Fälle mit
einem soliden Malignom vergesellschaftet (Egan et al., 2001). Die
Charakteristika der Pemphigus- und Pemphigoid-Erkrankungen sind in
Tabelle 1 und Abbildung 1 dargestellt.
Abbildung 1
A B C
D E F
Abb. 1: Klinik und IF beim Pemphigus und Pemphigoid (Kasperkiewicz et al., 2008,
2012; Hammers et al., 2014). A, Erosionen rechts bukkal bei einem Patienten mit PV. B, PF
mit konfluierenden Erythemen und Erosionen am Stamm. C, Direkte IF beim PV mit IgG-
Antikörperablagerung im Interzellularbereich der Epidermis. D, Feste, teils hämorrhagische
Blasen, Erosionen und Krusten bei einem Patienten mit BP. E, Okuläres SP mit
Symblepharonbildung. F Lineare Ablagerung von C3 an der dermo-epidermalen
Junktionszone in der direkten IF beim BP.
51.1.3 Therapie
Die Therapie des PV und PF erfolgt üblicherweise mit oralen Kortikosteroiden
(initial 1-2 mg/kg/d Prednisolonäquivalent) bzw. alternativ mit intravenösen
Dexamethason-Pulsen (initial 100 mg/d an drei aufeinanderfolgenden Tagen in
monatlichen Abständen). Gleichzeitig werden kortikosteroideinsparende
Medikamente wie z.B. Azathioprin (initial 2-2.5 mg/kg/d bei normaler
Thiopurin-Methyltranferase-Aktivität), Mycophenolatmofetil (initial 2g/d),
Mycophenolat-Natrium (initial 1440 mg/d), Cyclophosphamid, oder
Methotrexat verabreicht. Bei schweren Schleimhautläsionen, ausgedehntem
Befall (>30% der Körperoberfläche) bzw. Therapierefraktärität können neuere
adjuvante Behandlungsoptionen wie Immunadsorption, der Anti-CD20-
Antikörper Rituximab und hochdosierte intravenöse Immunglobuline zum
Einsatz kommen (Schmidt und Zillikens, 2011; Lima et al., 2016).
Beim BP ist in einigen Fällen eine topische Therapie mit hochpotenten
Kortikosteroiden (Clobetasolproprionat 20-40 g/d) ausreichend, wohingegen
schwerere Fälle einer zusätzlichen Behandlung mit systemischen
Kortikosterodien (initial 0.5 mg/kg/d) gegebenenfalls kombiniert mit z.B.
Azathioprin, Dapson, Doxycyclin, Mycophenolatmofetil, Mycophenolat-
Natrium, oder Methotrexat bedürfen. Bei Therapieresistenz werden auch hier
Immunadsorption, Rituximab und hochdosierte intravenöse Immunglobuline
empfohlen (Schmidt und Zillikens, 2011, 2013; Lima et al., 2016).
Die Therapie des oralen SP kann zunächst mit hochpotenten topischen
Kortikosteroiden als Haftpaste in Kombination mit Dapson (initial 1-1.5
mg/kg/d bei normaler Glukose 6-Phosphat-Dehydrogenase-Aktivität)
durchgeführt werden. Bei unzureichendem Ansprechen kommen systemische
Kortikosteroide in Kombination mit anderen Immunsuppressiva wie z.B.
Mycophenol zum Einsatz. Häufig stellt sich die Behandlung des SP mit
6konjunktivaler bzw. laryngealer Beteiligung als schwierig dar, was
gegebenenfalls den Einsatz von Cyclophosphamid, Immunadsorption,
Rituximab bzw. hochdosierten intravenösen Immunglobulinen erforderlich
macht (Schmidt und Zillikens, 2011, 2013; Lima et al., 2016).
1.2 Desquamative Gingivitis
Desquamative Gingivitis (DG) ist ein allgemein deskriptiver Begriff für
entzündetes und sich ablösendes Zahnfleisch. Die Erkrankung ist
charakterisiert durch Ablösung des gingivalen Epithels als Folge einer
Formation und Ruptur von intraepithelialen bzw. subepithelialen
Schleimhautblasen. Folglich erscheint die Gingiva erythematös und häufig
ödematös. Die Patienten empfinden Schmerzen und klagen häufig über
Zahnfleischbluten. Die Desquamation kann gezielt (im Rahmen der Diagnostik
als Nikolski-Zeichen) bzw. unbewusst durch lokale Scherkräfte im Rahmen
von z. B. Mastikation, Zähneputzen, Zahnprothesen und Zahnstein getriggert
werden. Die Symptome können häufig durch Zahnbelag aggraviert werden
(Gagari und Damoulis, 2011).
Die DG kann die klinische Manifestation unterschiedlicher mukokutaner
Erkrankungen darstellen. Hierzu gehören insbesondere der PV und das SP; die
Diagnose der zugrundeliegenden Erkrankung wird klinisch, histologisch und
mittels direkter/indirekter IF gestellt, wobei zirkulierende Autoantikörper beim
SP nicht selten fehlen können (Abbildung 2). Mehrere Berichte weisen darauf
hin, dass das SP die häufigste Ursache für die DG darstellt, wobei die DG
hierbei häufig das erste Symptom darstellen und das SP lediglich auf die orale
Mukosa begrenzt sein kann. Auch andere Erkrankungen jenseits des
Formenkreises bullöser AID wie Lichen planus, Erythema multiforme, Lupus
7erythematodes, Epidermolysis bullosa hereditaria und chronisch-ulzerative
Stomatitis können seltener eine DG auslösen (Gagari und Damoulis, 2011).
Abbildung 2
A B
C D
Abb. 2: Klinik und Histologie der DG beim SP und PV (Gagari und Damoulis, 2011).
A+B, DG mit subepithelialer Blasenbildung bei einem Patienten mit SP. C+D, DG mit
Akantholyse bei einem Patienten mit PV.
Mehrere Erkrankungen können die DG klinisch imitieren und zur
Fehldiagnose führen. Hierzu zählt insbesondere die akute nekrotisierende
ulzerative Gingivitis. Diese ist eine bakterielle Erkrankung, die mit einer
8Nekrose der interdentalen gingivalen Papillen, Mundgeruch und Fieber
einhergeht. Nekrotische Pseudomembranen der Gingiva können dabei als
epitheliale Desquamation fehlinterpretiert werden. Ähnlichkeit mit der DG
können zudem die herpetische Gingivostomatitis, Hypersensitivitätsreaktionen,
Pyostomatitis vegetans, orofaziale Granulomatose und mit Neutropenie
assoziierte hämatologische Erkrankungen aufweisen (Gagari und Damoulis,
2011).
Die Behandlung der DG richtet sich nach der Grunderkrankung und erfordert
häufig die Anwendung von Immunsuppressiva wie topischen und
systemischen Kortikosteroiden. Zur Therapie gehört zudem die Vermeidung
von lokalen Irritantien wie Zahnbelag und Zahnstein (Gagari und Damoulis,
2011).
1.3 Parodontitis
Die Parodontitis ist eine häufige (10-15% der Gesamtbevölkerung),
heterogene, multifaktorielle (genetische Faktoren, Komorbiditätsfaktoren wie
beispielsweise metabolisches Syndrom und Umweltfaktoren wie insbesondere
Rauchen) und potentiell zum Zahnverlust führende chronisch
inflammatorische Erkrankung (Stabholz et al., 2010; Nibali et al., 2013), die
durch eine DG hervorgerufen bzw. begünstigt werden kann und durch
bakterielle (mikrobieller Biofilm) und inflammatorische Destruktion der
Gingiva und des Zahnhalteapparates inklusive Kieferknochen und
Parodontium charakterisiert ist. Zu den diagnostischen Hauptkriterien gehört
die Beurteilung des Gesamtzustands des Gebisses, der Zahnlockerung, der
Zahntaschentiefe, des Zahnfleischrückganges und des Ausmaßes der
Kieferknochendestruktion mittels Röntgenaufnahmen (Mawardi et al., 2015)
(Abbildung 3).
9Abbildung 3
A B
C D
Abb. 3: Klinischer und radiographischer Vergleich zwischen Gesunden und Patienten
mit Parodontitis (Mawardi et al., 2015). A+B, Klinisch normale Zahnfleischfarbe,
physiologischer Zahnfleischsaum und intakte interdentale Papillen sowie röntgenologisch
stabiles Periodontium, normaler Alveolarknochen und kein vertikaler Knochendefekt. C+D,
Moderate bis schwere Parodontitis, klinisch mit Zahnverankerungsverlust (Dreieck),
Rezession (Pfeil) und Zahnfleischödem (Klammer) sowie röntgenologisch mit
Zahnsteinakkumulation, horizontalem Knochenschwund (Pfeil) und vertikalem
Knochendefekt (Dreieck).
Bakterien des Zahnbelages, insbesondere der Gram-negative Keim
Porphyromonas gingivalis (PG), stellen einen wichtigen pathophysiologischen
Faktor der Parodontitis dar. Die Parodontitis beginnt mit der Akkumulation
dieser Bakterien innerhalb des Zahnbelages auf der Zahnoberfläche. Es werden
bakterielle Zellwandprodukte (Lipopolysaccharide [LPS] und Endotoxine)
10freigesetzt, die Immunzellen wie Monozyten zur Produktion
proinflammatorischer Zytokine stimulieren. Diese resultierende initiale
Zahnfleischentzündung wird dabei als protektiver Mechanismus gegen
bakterielle Invasion angesehen. Bei anhaltender Entzündung und
entsprechender Krankheitssuszeptibilität entwickelt sich ein chronischer
pathologischer periodontaler Prozess, bei dem bakterielle Antigene von Zellen
des adaptiven Immunsystems wie Makrophagen und dendritischen Zellen
prozessiert und präsentiert werden. Dieses wiederum führt zur Ausschüttung
proinflammatorischer Mediatoren wie dem C-reaktiven Protein, Fibrinogen
und unterschiedlichen Zytokinen, die die Entzündung amplifizieren bzw.
aufrechterhalten und damit schließlich zur Destruktion des periodontalen
Gewebes führen (Bostanci und Belibasakis, 2012).
Es wird angenommen, dass einige Autoimmunerkrankungen wie
Atherosklerose, Diabetes mellitus und rheumatoide Arthritis durch die über PG
induzierte Parodontitis getriggert und aggraviert werden können (El-Shinnawi
und Soory, 2012; Mawardi et al., 2015). Es existieren aktuell zwei postulierte
Hauptmechanismen zur Assoziation zwischen dieser oralen und den
systemischen Erkrankungen: (1) metastatische Infektion und systemische
Dissemination bakterieller Toxine durch Ausschwemmung oraler Bakterien
über ulzerierte gingivale Zahntaschen in die Zirkulation sowie deren Adhärenz
an Geweben außerhalb des Mundraumes und (2) im Mundraum initiierte
inflammatorische Prozesse mit Freisetzung von proinflammatorischen
Mediatoren durch Entzündungszellen und Ausbildung von Immunkomplexen,
die zur Systementzündung führen (Mawardi et al., 2015).
Zur Therapie der Parodontitis gehören Zahnsteinentfernung, Wurzelglättung,
lokale bzw. systemische Antibiotika sowie chirurgische Interventionen
(Mawardi et al., 2015).
111.4 Porphyromonas gingivalis
PG ist ein Gram-negativer oraler Aneorobier und wichtigster mikrobieller
Keim der chronischen Parodontitis, der in bis zu 85% der Fälle bei dieser
Erkrankung nachweisbar ist. An nicht befallenen Stellen des Mundraumes ist
dieses Bakterium nur selten bzw. nur in geringerer Zahl vorhanden (Bostanci
und Belibasakis, 2012). Das Vorhandensein von PG in periodontalen
Zahnfleischtaschen geht mit einem Progress der Erkrankung einher, außerdem
korreliert die Zahl des Keimes bzw. die Höhe von Serumantikörpern gegen
dieses Bakterium mit der periodontalen Krankheitsaktivität (Guo et al., 2000;
Kudo et al., 2012). Zudem induziert eine experimentelle Implantation dieses
Keimes in Tiermodellen eine Entzündungsreaktion mit resultierendem
periodontalem Knochenschwund. PG besitzt eine Reihe von Virulenzfaktoren
wie LPS, kapsuläre Polysaccharide, Fimbriae und Gingipaine, die maßgeblich
am Entzündungsprozess beteiligt sind (Bostanci und Belibasakis, 2012).
LPS ist eine Komponente der äußeren PG-Zellmembran, die eine intrazelluläre
Signaltransduktion in Wirtszellen über Toll-like-Rezeptoren (TLR) und CD14
triggern kann. In experimentellen Tiermodellen stellte sich das PG spezifische
LPS, welches sich vom LPS anderer bakterieller Spezies strukturell und
funktionell unterscheidet, als ein Stimulator proinflammatorischer Vorgänge
und der Knochendestruktion dar. In vitro stimuliert es die Produktion von
proinflammatorischen Zytokinen wie IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-18 und
TNFα in Monozyten (Bostanci und Belibasakis, 2012).
Das kapsuläre Polysaccharid oder K-Antigen ist ein weiterer Virulenzfaktor
von PG. Kapsulierte PG-Stämme sind hoch invasiv und führen leicht zur
Ausbreitung der Entzündung, wohingegen nicht-kapsulierte Formen mit
lokalisierten Abszessen assoziiert sind. Zudem sind kapsulierte PG-Stämme
resistenter gegenüber der Phagozytose von polymorphnukleären Leukozyten,
12als die nicht-kapsulierten Erreger und unterscheiden sich auch hinsichtlich der
Adhärenzfähigkeit an gingivale Epithelzellen (Bostanci und Belibasakis,
2012).
Die Fimbriae von PG sind dünne filamentöse Protrusionen der Zelloberfläche,
mit denen die Adhärenz des Keimes an Speichelproteine, extrazelluläre
Matrix, eukaryotische Zellen und Bakterien derselben oder anderen Spezies
gewährleistet werden kann. Über die Fimbriae kann sich PG an kolonisierende
Bakterien anheften und an der Ausbildung eines bakteriellen Biofilms
mitwirken. Während Typ I-Fimbriae eine wichtige Rolle bei der Kolonisation
und Invasion spielen, haben Typ II-Fimbriae ein höheres proinflammatorisches
Potential. In experimentellen Parodontitis-Modellen zeigten PG-Fimbriae die
Fähigkeit zur Knochendestruktion, außerdem führen sie zur Induktion
proinflammatorischer Zytokine und Produktion von gewebezerstörenden
Matrixmetalloproteinasen durch Wirtszellen. Über TLR können die Fimbriae
intrazelluläre Singaltransduktionskaskaden aktivieren, was sowohl zur
Produktion von proinflammatorischen Zytokinen als auch zur Expression von
Zelladhäsionsmolekülen wie ICAM-1 führt (Bostanci und Belibasakis, 2012).
Gingipaine sind Cystein-Proteinasen der Zelloberfläche von PG, die auch in
einer löslichen, sekretierten Form existieren können. Sie machen etwa 85% der
proteolytischen Aktivität von PG aus und können unterschiedliche
Komponenten der extrazellulären Matrix wie z. B. Integrin-Fibronektin-
Bindungen degradieren. Sie können auch die Expression von Protease-
aktivierten Rezeptoren in neutrophilen Granulozyten, gingivalen Epithelzellen
und Fibroblasten sowie T-Zellen stimulieren, was zur Induktion von
proinflammatorischen Zytokinen in diesen Zellen führt. Schließlich erhöhen
Gingipaine über Inhibition der Blutkoagulation die Blutungsneigung und
führen zur gesteigerten vaskulären Permeabilität, was mit einer verstärkten
Leukozyteneinwanderung verbunden ist (Bostanci und Belibasakis, 2012).
132. Fragestellung
Der PV und das SP gehen häufig mit oralen Läsionen wie der DG einher, die
einen potentiellen Risikofaktor für eine Parodontitis darstellen kann. Die Rolle
von PG, dem pathogenen Keim der Parodontitis, bei Patienten mit diesen
blasenbildenden Schleimhauterkrankungen ist jedoch weitgehend ungeklärt.
Zielsetzung dieser Arbeit war es daher, die Rolle von PG bei Patienten mit PV-
und SP-assoziierter DG durch einen serologischen Nachweis von PG
spezifischem LPS bei diesem Patientenkollektiv im Vergleich zu PF- und BP-
Kontrollpatienten ohne Schleimhautbefall zu untersuchen. Zudem sollte die
Erörterung eines Zusammenhanges zwischen der PG-Seroreaktivität und dem
klinischen Verlauf bzw. Autoantikörperstatus bei einer Subgruppe der PV- und
SP-Patienten einen weiteren Aufschluss über eine mögliche Beteiligung von
PG bei diesen Erkrankungen liefern. Da außerdem der direkte Zusammenhang
zwischen der Parodontitis und oralem Pemphigus bzw. Pemphigoid bisher
nicht systematisch erfasst wurde, sollte schließlich auch diese Fragestellung
mittels eingehender Analyse der publizierten Fachliteratur kritisch untersucht
werden.
143. Material und Methoden
3.1 Untersuchungen zur Seroreaktivität gegen Porphyromonas gingivalis
beim oralen Pemphigus und Pemphigoid
3.1.1 Klinische und serologische Charakterisierung des
Studienpatientenkollektives
Seren von 19 PV-Patienten und manifester DG (Durchschnittsalter 56.4±10.8
Jahre; 11 weiblich, 8 männlich; 8 mukosal, 11 mukokutan; Krankheitsdauer
29.9±28.8 Monate) sowie 14 SP-Patienten und manifester DG
(Durchschnittsalter 66.6±17.2 Jahre; 9 weiblich, 5 männlich; 10 mukosal, 4
mukokutan; Krankheitsdauer 22.7±17.6 Monate) wurden in dieser
retrospektiven Studie untersucht. Als entsprechende Kontrollen dienten Seren
von 11 PF-Patienten (Durchschnittsalter 53.0±10.7 Jahre; 3 weiblich, 8
männlich; Krankheitsdauer 29.8±32.2 Monate) und von 11 BP-Patienten
(Durchschnittsalter 64.6±10.6 Jahre; 4 weiblich, 7 männlich; Krankheitsdauer
5.7±7.3 Monate), die zwar Haut- aber keine Schleimhautläsionen aufwiesen.
Etwa drei Viertel der Studienpatienten hatten eine immunsuppressive
Vortherapie (systemisch und/oder topisch). Außerdem wurden verfügbare
Verlaufsseren von 12 der 19 PV-Patienten bei Remission (d.h. kompletten
Abheilung) der Gingivaläsionen (nach 9.3±5.3 Monaten immunsuppressiver
Therapie zwischen beiden Blutentnahmen) sowie von 10 der 14 SP-Patienten
bei Remission der Gingivaläsionen (nach 14.3±9.1 Monaten
immunsuppressiver Therapie zwischen beiden Blutentnahmen) analysiert. Alle
Serumproben stammen vom in den Tabellen 2 und 3 näher charakterisierten
Patientenkollektiv der Klinik für Dermatologie, Allergologie und Venerologie
der Universität zu Lübeck und wurden in der Serenbank des Autoimmunlabors
bei -20°C gelagert. Die Untersuchungen wurden nach Genehmigung durch die
Ethikkommission der Universität zu Lübeck durchgeführt.
15Tabelle 2. Baseline-Charakteristika der Pemphigus-Patienten
Patient Alter Diagnose Komorbiditäten Erkrankungsdauer Läsionen Befallene Vortherapien Autoantikörper
(Jahre) / und (Monate) Areale im ELISA
Geschlecht Nikotinstatus* (U/ml)
1 34/M PV Hypothyreose 6 Erosionen, SH (oral AZA, DEX Negativ**
Erytheme [gingival,
laryngeal])
2 38/W PV Hypothyreose 3 Erosionen SH (genital, AZA, PRE Negativ**
oral [gingival,
bukkal, labial,
palatinal,
sublingual])
3 50/M PV NB 10 Erosionen SH (oral AZA, DEX, Dsg1: negativ
[gingival]) MMF Dsg3: 820
4 59/W PV Jodmangelstruma, 49 Erosionen Stamm, SH AZA, CSA, Dsg1: negativ
Hypercholesterinämie, (oral [gingival, MMF, MN, Dsg3: 1031
fibrozystische palatinal]) PRE
Mastopathie, allergische
Rhinokonjunktivitis
5 58/M PV Arterielle Hypertonie 37 Erosionen Kopf, SH AZA, PRE Dsg1: negativ
(nasal, oral Dsg3: 401
[gingival,
bukkal,
palatinal])
6 59/W PV Refluxösophagitis, Typ 10 Erosionen, Kopf, Stamm, AZA, MN, Dsg1: 285
IV-Sensibilisierung Blasen OE, UE, SH PRE Dsg3: 1540
(oral [gingival,
palatinal,
labial])
7 58/W PV Asthma bronchiale, 1 Erosionen SH (oral DEX, IA, Dsg1: NB
allergische [gingival, RTX Dsg3: 6201
Rhinokonjunktivitis palatinal,
bukkal])
8 66/W PV Hypercholesterinämie 30 Erosionen Stamm, SH AZA, DAP, Dsg1: 125
(nasal, oral MMF, PRE Dsg3: 801
[gingival,
palatinal,
bukkal])
9 67/M PV Arterielle Hypertonie, 15 Erosionen, Kopf, Stamm, AZA, PRE Dsg1: 66
Hypercholesterinämie, Erytheme, SH (oral Dsg3: 583
Nebenniereninsuffizienz Krusten [gingival])
10 71/M PV Arterielle Hypertonie, 24 Erosionen, Kopf, Stamm, AZA, CPM, Dsg1: >1000
Nebenniereninsuffizienz Blasen, OE, SH (oral DEX, IA, Dsg3: 214
Plaques [gingival]) IVIG, MMF,
PRE, RTX
11 55/W PV Arterielle Hypertonie, 12 Erosionen, Stamm, OE, PRE Dsg1: 82
Diabetes mellitus II, Erytheme SH (oral Dsg3: 2297
Hypercholesterinämie [gingival,
palatinal])
12 50/M PV Osteopenie 2 Erosionen Kopf, Stamm, Keine Dsg1: 107
OE, UE, SH Dsg3: 85
(genital, oral
[gingival,
labial])
16Tabelle 2. Fortsetzung
Patient Alter Diagnose Komorbiditäten Erkrankungsdauer Läsionen Befallene Vortherapien Autoantikörper
(Jahre) / und (Monate) Areale im ELISA
Geschlecht Nikotinstatus* (U/ml)
13 49/W PV Typ I-Allergie 8 Erosionen SH (oral AZA, DEX, Dsg1: negativ
[gingival, IA, RTX Dsg3: 36
lingual,
bukkal])
14 49/W PV NB 72 Erosionen, SH (oral AZA, PRE, Dsg1: negativ
Erytheme [gingival]) RTX Dsg3: 185
15 47/M PV Hypothyreose 98 Erosionen, Kopf, OE, SH AZA, DAP, Dsg1: NB
Krusten (nasal, oral DEX, MMF, Dsg3: 1011
[gingival, PRE, RTX
palatinal,
bukkal,
lingual])
16 69/W PV Arterielle Hypertonie, 48 Erosionen Stamm, SH AZA, MMF, Dsg1: 124
Herzinsuffizienz, (oral [gingival, MN, MTX, Dsg3: 1272
Osteoporose, allergische bukkal,lingual, PRE
Rhinokonjunktivitis, labial])
Typ-IV-Sensibilisierung
17 76/W PV Arterielle Hypertonie, 84 Erosionen SH (oral AZA, DEX, Dsg1: negativ
Nebenniereninsuffizienz, [gingival]) IA, MMF, Dsg3: 191
Osteoporose PRE, RTX
18 59/W PV NB 36 Erosionen SH (nasal, oral AZA, MMF, Dsg1: negativ
[gingival, PRE Dsg3: 198
palatinal,
bukkal,
lingual,
laryngeal])
19 58/M PV NB 24 Erosionen, Stamm, OE, DAP, PRE Dsg1: negativ
Erytheme, UE, SH (nasal, Dsg3: 1699
Plaques oral [gingival,
palatinal])
1 47/M PF Osteoporose 84 Erosionen, Kopf AZA, DEX, Dsg1: 100
Erytheme IA, PRE,
RTX, TK
2 40/W PF NB 13 Erosionen, Kopf, Stamm AZA, DAP Dsg1: 827
Erytheme
3 41/M PF Arterielle Hypertonie 6 Erosionen, Kopf, Stamm, AZA, CPM, Dsg1: 36
Erytheme, OE, UE PRE
Plaques
4 48/M PF Steroidinduzierter 31 Erosionen, Kopf, Stamm, AZA, DAP, Dsg1: 9170
Diabetes mellitus, Plaques OE, UE DEX, IA,
Nikotinabusus IVIG, PRE,
RTX
5 51/M PF Arterielle Hypertonie, 10 Erosionen, Kopf, Stamm, CSA, PRE, Dsg1: >10.000
Mitralinsuffizienz, Erytheme, OE TK
Hyperhomocysteinämie Krusten
6 55/M PF Diabetes mellitus II 21 Erosionen, Kopf, Stamm MMF, PRE Dsg1: 891
Erytheme
7 61/M PF NB 58 Erosionen, Kopf, Stamm, AZA, PRE Dsg1: 6025
Erytheme, OE, UE
Plaques
17Tabelle 2. Fortsetzung
Patient Alter Diagnose Komorbiditäten Erkrankungsdauer Läsionen Befallene Vortherapien Autoantikörper
(Jahre) / und (Monate) Areale im ELISA
Geschlecht Nikotinstatus* (U/ml)
8 61/M PF Arterielle Hypertonie 3 Blasen, Kopf, Keine Dsg1: 1660
Erosionen, Stamm
Erytheme,
Plaques
9 64/W PF Arterielle Hypertonie, 4 Erytheme, Stamm, UE PRE, MMF Dsg1: 44
Hypothyreose, Asthma Plaques
bronchiale
10 73/M PF Diabetes mellitus II, 89 Erosionen, Kopf, AZA, CPM, Dsg1: 511
M. Parkinson Erytheme, Stamm, OE, DAP, DEX,
Plaques, UE IA, MMF,
Krusten MTX, PRE,
RTX
11 42/W PF Rheumatoide Arthritis, 9 Erytheme, Kopf, Keine Dsg1: 304
allergische Erosionen Stamm
Rhinokonjunktivitis,
Typ-IV-
Sensibilisierung
AZA, Azathioprin; CPM, Cyclophosphamid; CSA, Cyclosporin A; DAP, Dapson; DEX, Dexamethason; Dsg, Desmoglein; ELISA, enzyme-
linked immunosorbent assay; IA, Immunadsorption; IVIG, intravenöse Immunglobuline; M, männlich; MMF, Mycophenolatmofetil; MN,
Mycophenolat-Natrium; MTX, Methotrexat; NB, nicht bekannt/berichtet; OE, obere Extremität; PF, Pemphigus foliaceus; PRE, Prednisolon;
PV, Pemphigus vulgaris; RTX, Rituximab; SH, Schleimhaut; TK, topisches Kortikosteroid; UE, untere Extremität; W, weiblich
*Nikotinstatus nicht bekannt/berichtet, wenn nicht vermerkt
**Positive indirekte IF auf Affenösophagusepithel (Interzellularfluoreszenz)
18Tabelle 3. Baseline-Charakteristika der Pemphigoid-Patienten
Patient Alter Diagnose Komorbiditäten Erkrankungsdauer Läsionen Befallene Vortherapien Autoantikörper
(Jahre) / und (Monate) Areale im ELISA
Geschlecht Nikotinstatus* (U/ml)
1 71/M SP Diabetes mellitus 29 Erosionen SH (oral DAP, TK Negativ
II, koronare [gingival])
Herzerkrankung
2 45/W SP Typ I/IV-Allergie 15 Erosionen SH (nasal, AZA, DEX, BP180: 26
oral PRE
[gingival,
bukkal])
3 72/M SP Arterielle 36 Erosionen, SH (okulär, NB Negativ
Hypertonie, Erytheme, oral
Linksherz- Vernarbungen [gingival,
hypertrophie, (Augen) bukkal,
Prostata- palatinal])
hyperplasie
4 79/W SP Arterielle 24 Erosionen, OE, SH (oral Neotigason BP180: 47
Hypertonie, Erytheme, [gingival,
Asthma Krusten bukkal])
bronchiale,
Herzinsuffizienz,
chronisch
obstruktive
Lungen-
erkrankung
5 73/W SP Arterielle 3 Erosionen, SH (laryn- AZA, DAP, BP180 4575
Hypertonie, Erytheme geal, oral PRE (Immunoblot)
allergische [gingival])
Rhinitis
6 72/M SP NB 62 Erytheme SH (laryn- DAP Negativ
geal, oral
[gingival])
7 24/W SP NB 48 Erosionen, SH (okulär, DEX, MMF, Negativ
Erytheme, oral MN, RTX
Vernarbungen [gingival,
(Augen) bukkal,
labial])
8 67/M SP NB 4 Erosionen, Kopf, Keine BP180: 28
Erytheme, Stamm, SH
Plaques, (nasal, oral
Papeln, [gingival,
Krusten bukkal,
palatinal])
9 46/W SP Arterielle 18 Erosionen Kopf, TK BP180: 79
Hypertonie, Stamm, OE,
Diabetes mellitus UE, SH (oral
II, Nikotinabusus [gingival,
bukkal,
palatinal])
10 69/W SP Osteoporose 9 Erosionen, SH (oral DAP, DEX BP180: 77
Erytheme, [gingival])
Krusten
11 70/W SP NB 7 Erosionen, SH (oral DAP, TK Negativ
Erytheme [gingival])
19Tabelle 3. Fortsetzung
Patient Alter Diagnose Komorbiditäten Erkrankungsdauer Läsionen Befallene Vortherapien Autoantikörper
(Jahre) / und (Monate) Areale im ELISA
Geschlecht Nikotinstatus* (U/ml)
12 76/M SP Hyperthyreose, 6 Erosionen, SH (genital, Keine Negativ**
Aortenaneurysma Erytheme oral
[gingival])
13 92/W SP Arterielle 27 Blasen, Stamm, SH AZA, DAP, BP180: 105
Hypertonie, Erosionen, (genital, MMF, TK
Diabetes mellitus Erytheme, anal, oral
Typ II, Nieren- Krusten [gingival,
insuffizienz, palatinal])
Mitral-
insuffizienz,
Hyper-
lipoproteinämie
14 77/W SP Arterielle 30 Erosionen, SH (oral AZA, Colchicin, LAD-1
Hypertonie, Erytheme [gingival]) CPM, DAP, (Immunoblot)
Hyper- DEX, IVIG,
cholesterinämie Niotinamid,
PRE,
Tetrazyklin
1 62/M BP Arterielle 6 Blasen, Stamm, OE, Keine BP180: 439
Hypertonie, Erosionen, UE
Diabetes mellitus Erytheme,
Typ II, Plaques,
Hypothyreose, Krusten
Herzinsuffizienz,
Herz-
rhythmusstörung
2 66/W BP Arterielle 11 Erosionen, Stamm, OE, AZA, PRE, TK BP180: 1191
Hypertonie, Krusten UE
allergische
Rhinitis,
chronisch
obstruktive
Lungen-
erkrankung
3 64/W BP Arterielle 12 Blasen, Kopf, TK BP180: 601
Hypertonie, Erosionen, Stamm, OE,
Hypothyreose, Erytheme, UE
Nikotinabusus Krusten
4 79/W BP Arterielle 2 Erytheme Stamm, OE, TK BP180: 907
Hypertonie, UE
Osteoporose, Typ
I-Allergie
5 80/M BP Diabetes mellitus 3 Blasen, Kopf, Keine BP180: 865
II Erosionen, Stamm, OE,
Erytheme, UE
Exkoriationen
6 43/M BP NB 24 Blasen Kopf, TK Negativ
Stamm, OE,
UE
20Tabelle 3. Fortsetzung
Patient Alter Diagnose Komorbiditäten Erkrankungsdauer Läsionen Befallene Vortherapien Autoantikörper
(Jahre) / und (Monate) Areale im ELISA
Geschlecht Nikotinstatus* (U/ml)
7 62/M BP Arterielle 0,5 Blasen, Stamm, OE, Keine BP180: 123
Hypertonie, Erosionen, UE
Niereninsuffi- Papeln
zienz, Hypopara-
thyreoidismus
8 56/W BP Arterielle 1 Blasen, Kopf, Keine BP180: 38
Hypertonie, Erosionen Stamm, OE,
monoklonale UE
Gammopathie
9 60/M BP Koronare 1 Blasen, Kopf, Keine BP180: 1119
Herzerkrankung Erosionen Stamm, OE,
Erytheme, UE
Papeln
10 64/M BP Arterielle 2 Blasen, Stamm, OE, Keine BP180: 79
Hypertonie, Erosionen, UE
chronisch Erytheme,
obstruktive Plaques
Lungen-
erkrankung,
Nikotinabusus
11 75/M BP Arterielle 0,5 Blasen, Kopf, Keine LAD-1
Hypertonie, Erosionen Stamm, UE (Immunoblot)
Diabetes mellitus
II
AZA, Azathioprin; BP, bullöses Pemphigoid; CPM, Cyclophosphamid; DAP, Dapson; DEX, Dexamethason; ELISA, enzyme-linked
immunosorbent assay; IVIG, intravenöse Immunglobuline; M, männlich; MMF, Mycophenolatmofetil; MN, Mycophenolat-Natrium; NB,
nicht bekannt/berichtet; OE, obere Extremität; PRE, Prednisolon; RTX, Rituximab; SH, Schleimhaut; SP, Schleimhautpemphigoid; TK,
topisches Kortikosteroid; UE, untere Extremität; W, weiblich
*Nikotinstatus nicht bekannt/berichtet, wenn nicht vermerkt
**Positive indirekte IF auf NaCl-separierter humaner Spalthaut (Blasendachfluoreszenz)
213.1.2 Bestimmung zirkulierender Antikörper
Krankheitsspezifische Pemphigus- und Pemphigoid-IgG-Serumautoantikörper
wurden mittels indirekter IF auf Affenösophagus bzw. 1 M NaCl-gespaltener
humaner Haut, kommerziell erhältlichen ELISAs (Euroimmun bzw. MBL)
und Immunoblot analysiert. Im Gegensatz zu den selbstständig
durchgeführten PG-ELISA-Untersuchungen erfolgte zwar die Auswertung,
nicht aber die Messung dieser Autoantikörper im Rahmen dieser
Dissertationsarbeit.
Die ELISA-Untersuchungen zur Bestimmung der Serumantikörper gegen das
PG spezifische LPS (InvivoGen) erfolgten in Anlehnung an Guo et al., 2000,
mit geringen Modifikationen. Zunächst erfolgte eine Beschichtung von 96-
Loch-Titerplatten (MaxiSorp) mit 50 µl PG-LPS in einer Konzentration von
10 µg/ml in 0.1 M Bikarbonatpuffer bei 4°C über 18 Stunden. Die
Blockierung freier Proteinbindungsstellen auf den Platten erfolgte durch
200 µl 3% bovines Serumalbumin (BSA) und 0.1% Tween-20 (Thermo
Scientific) in phosphatgepufferter Salzlösung (PBS) bei Raumtemperatur über
2 Stunden. Eine Serumtitrierung (Verdünnungen 1:100 - 1:204800) wurde
durchgeführt, um das Verfahren zu optimieren (Abbildung 4), wobei weitere
Analysen in Anlehnung an Guo et al., 2000, mit einer Serumverdünnung von
1:1600 in Doppelbestimmungen erfolgten. Es erfolgte ein dreimaliges
Waschen mit 300 µl PBS + 0.05% Tween-20, daraufhin wurden je 100 µl der
1:1600 in PBS + 0.1% BSA verdünnten Seren bei Zimmertemperatur über 1
Stunde inkubiert. Die Mikrotiterplatten wurden nach dem Waschen mit
1:5000 in PBS + 0.1% BSA verdünnten HRP (horseradish peroxidase)-
konjugierten Anti-humanen IgG- bzw. IgM- Sekundärantikörpern (Sigma) bei
Raumtemperatur über 1 Stunde beschichtet. Eine Visualisierung von HRP-
Enzymreaktionen erfolgte mittels TMB(Tetramethylbenzidine)-Substrat
(Thermo Fisher Scientific). Durch das Hinzufügen von 0.5 M H2SO4 wurde
22die Reaktion gestoppt und die optische Dichte (OD) bei 450 nm mit einem
ELISA-Plattenleser (Perkin Elmer) gemessen.
Abbildung 4
1,000
0,900
0,800
0,700
0,600
OD450
0,500
0,400
0,300
0,200
0,100
0,000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Serumverdünnungsstufen
Abb. 4: Anti-PG-LPS-IgG-Antikörper-Titrierungsergebnisse im ELISA. Gezeigt sind
Mittelwerte mit Standardabweichungen der ELISA-Ergebnisse von untersuchten Seren von
Pemphigus- und Pemphigoid-Patienten (n=6) in unterschiedlichen Verdünnungen
(Verdünnungen 1:100 - 1:204800 entsprechen Verdünnungsstufen 1 - 12). Die gestrichelte
Linie entspricht der durchschnittlichen OD des Hintergrundes, und der rote Pfeil zeigt die
Serumverdünnung an (1:1600), welche (in Anlehnung an Guo et al., 2000) für die Anti-PG-
LPS-ELISA-Hauptuntersuchungen gewählt wurde.
233.1.3 Verbrauchsmaterial
Die in der Dissertationsarbeit angewandten Labormaterialien sind in Tabelle 4
aufgelistet.
Tabelle 4. Verbrauchsmaterial
Lösungen, Chemikalien und Sonstiges
Bikarbonatpuffer (5.3g Na2CO3, 5.04g NaHCO3 in 1L destilliertem
Wasser, pH 9.6)
Bovines Serumalbumin (Sigma-Aldrich)
H2SO4 (Sigma-Aldrich)
Phosphatgepufferte Salzlösung (PBS) (8g/L NaCl, 0.2g/L KCl,
1.44g/L Na2PO4K2HPO4 in destilliertem Wasser, pH 7.2)
Porphyromonas gingivalis-Lipopolysaccharid (InvivoGen)
Tetramethylbenzidine-Substratlösung (Thermo Fisher Scientific)
Tween-20 (Thermo Scientific)
Antikörper
Polyklonales Ziegen-Anti-human IgG-HRP (Sigma-Aldrich)
Polyklonales Ziegen-Anti-human IgM-HRP (Sigma-Aldrich)
Geräte
96-Loch-ELISA-Titerplatten (MaxiSorp)
ELISA-Plattenleser Victor 3 (Perkin Elmer)
3.1.4 Statistik
Es wurden die folgenden statistischen Tests verwendet: (i) Shapiro-Wilk-Test
(Normalverteilungsprüfung), (ii) exakter Fisher-Test, (iii) Wilcoxon-
Vorzeichen-Rang-Test und (iv) Spearman-Rangkorrelationskoeffizienz-Test.
p-Werte < 0.05 entsprechen einer statistischen Signifikanz.
243.2 Analyse publizierter Studien zur Parodontitis beim oralen Pemphigus
und Pemphigoid
3.2.1 Systematische Literaturrecherche
Im Rahmen einer systematischen Literaturrecherche erfolgte die Suche
wissenschaftlicher Publikationen mittels der elektronischen englischsprachigen
Meta-Datenbank „Pubmed“ der nationalen medizinischen Bibliothek der
Vereinigten Staaten. Hierfür wurden die Stichwörter pemphigus bzw.
pemphigoid kombiniert mit periodontitis bzw. periodontal verwendet. Das
Einschlusskriterium waren alle bis Juli 2016 in Pubmed gelisteten
Originalartikel bezogen auf die verwendeten Stichwortkombinationen, wobei
Übersichtsartikel, Einzelfallberichte und mit den kombinierten Stichwörtern
nicht zusammenhängende Literatur ausgeschlossen wurden.
254. Ergebnisse
4.1 Serumantikörper gegen Porphyromonas gingivalis-Lipopolysaccharid
bei Patienten mit Pemphigus vulgaris und Schleimhautpemphigoid mit
desquamativer Gingivitis versus Patienten mit Pemphigus foliaceus und
bullösem Pemphigoid ohne desquamative Gingivitis
Wir untersuchten die Serumspiegel zirkulierender IgG- und IgM-Antikörper
gegen PG-LPS bei 19 Patienten mit PV und 14 Patienten mit SP, die alle eine
DG aufwiesen. Diese Serumspiegel wurden mit der Menge an zirkulierenden
IgG- und IgM-Antikörpern gegen PG-LPS bei 11 Kontrollpatienten mit PF
und 11 Kontrollpatienten mit BP, die keine oralen Läsionen hatten, verglichen.
Als cut-off-Werte für positive Reaktionen wurden konventioneller Weise zwei
Standardabweichungen oberhalb der durchschnittlichen optische Dichte
(OD450)-Werte von PF- und BP-Kontrollseren in den ELISA-Untersuchungen
festgelegt (Sharma und Jain, 2014). Die erzielten Ergebnisse ergaben, dass 5
von 19 PV-Patienten (Patient 6, 12, 14, 15 und 16; Tabelle 2) und 2 von 14
SP-Patienten (Patient 4 und 8; Tabelle 3) positive PG-LPS IgG-Antikörper
aufwiesen. Zudem hatten 1 von 19 PV-Patienten (Patient 5; Tabelle 2) und 3
von 14 SP-Patienten (Patient 2, 8 und 11; Tabelle 3) positive PG-LPS IgM-
Antikörper. Bei den Kontrollen waren insgesamt 2 PF-Patienten positiv für
Anti-PG-LPS IgG (Patient 6; Tabelle 2) bzw. Anti-PG-LPS IgM (Patient 7;
Tabelle 2) und 1 BP-Patient positiv für Anti-PG-LPS IgM (Patient 10; Tabelle
3). Der exakte Fisher-Test ergab, dass die Serumspiegel sowohl von IgG- als
auch von IgM-Antikörpern gegen PG-LPS keinen signifikanten Unterschied zu
den entsprechenden Kontrollseren zeigten (Abbildung 5 und 6).
26Abbildung 5
A
Anti-P. gingivalis LPS IgG
Anti-P. gingivalis LPS IgM
0.8 0.6
0.6
0.4
(OD450 )
(OD450)
0.4
0.2
0.2
0.0 0.0
PV PF PV PF
PV
PF
PV
PF
B
PV PF Zeile gesamt
Anti-PG-LPS
5 1 6
IgG (positiv)
Anti-PG LPS
14 10 24
IgG (negativ)
Spalte gesamt 19 11 p = 0.3717
PV PF Zeile gesamt
Anti-PG-LPS
1 1 2
IgM (positiv)
Anti-PG-LPS
18 10 28
IgM (negativ)
Spalte gesamt 19 11 p = >0.9999
Abb. 5: Serumantikörper gegen PG-LPS bei PV-Patienten mit DG versus PF-
Patienten ohne DG. A, Mittels ELISA gemessene Serumantikörper gegen PG-LPS bei 19
Patienten mit PV und DG sowie entsprechenden Kontrollen ohne orale Läsionen (11
Patienten mit PF). Die Ergebnisse sind dargestellt als optische Dichte (OD450)-Werte. Die
gestrichelten horizontalen Linien zeigen die cut-off-Werte an, die mit zwei
Standardabweichungen oberhalb der durchschnittlichen OD-Werte der jeweiligen
Kontrollseren festgelegt wurden. B, Statistische Auswertung mittels exaktem Fisher-Test. p-
Werte < 0.05 wurden als statistisch signifikant erachtet.
27Abbildung 6
A
Anti-P. gingivalis LPS IgM
0.4
Anti-P. gingivalis LPS IgG
0.6
0.3
0.4
(OD450 )
(OD450 )
0.2
0.2 0.1
0.0 0.0
P
P
SP BP
P
SP BP
B
P
M
B
M
M
M
B
SP BP Zeile gesamt
Anti-PG-LPS
2 0 2
IgG (positiv)
Anti-PG LPS
12 11 23
IgG (negativ)
Spalte gesamt 14 11 p = 0.4867
SP BP Zeile gesamt
Anti-PG-LPS
3 1 4
IgM (positiv)
Anti-PG-LPS
11 10 21
IgM (negativ)
Spalte gesamt 14 11 p = 0.6043
Abb. 6: Serumantikörper gegen PG-LPS bei SP-Patienten mit DG versus BP-Patienten
ohne DG. A, Mittels ELISA gemessene Serumantikörper gegen PG-LPS bei 14 Patienten
mit SP und DG sowie entsprechenden Kontrollen ohne orale Läsionen (11 Patienten mit
BP). Die Ergebnisse sind dargestellt als optische Dichte (OD450)-Werte. Die gestrichelten
horizontalen Linien zeigen die cut-off-Werte an, die mit zwei Standardabweichungen
oberhalb der durchschnittlichen OD-Werte der jeweiligen Kontrollseren festgelegt wurden.
B, Statistische Auswertung mittels exaktem Fisher-Test. p-Werte < 0.05 wurden als
statistisch signifikant erachtet.
284.2 Serumantikörper gegen Porphyromonas gingivalis-Lipopolysaccharid
bei Patienten mit Pemphigus vulgaris und Schleimhautpemphigoid zum
Zeitpunkt der desquamativen Gingivitis und bei Abheilung gingivaler
Läsionen
Des Weiteren untersuchten wir die Serumspiegel zirkulierender IgG- und IgM-
Antikörper gegen PG-LPS bei einer Subgruppe von 12 Patienten mit PV und
10 Patienten mit SP zum Zeitpunkt der DG und bei Abheilung gingivaler
Läsionen. Unsere Untersuchungen ergaben, dass die Serumspiegel von PG-
LPS IgG- und IgM-Antikörpern parallel zur Abheilung der gingivalen
Läsionen und allgemeinen Besserung des klinischen Status bei PV-Patienten
nach durchschnittlich 9.3 Monaten immunsuppressiver Therapie signifikant
abfielen. Dagegen waren die Serumspiegel von PG-LPS IgG- und IgM-
Antikörpern bei Abheilung der gingivalen Läsionen und allgemeinen
Besserung des klinischen Status von SP-Patienten nach durchschnittlich 14.3
Monaten immunsuppressiver Therapie nicht signifikant reduziert (Tabelle 5,
Abbildung 7 und 8).
29Tabelle 5. Charakteristika der PV- und SP-Patienten bei DG und deren
Remission
Patient Diagnose Untersuchungs- Durchgeführte Klinischer Autoantikörper im Autoantikörper im Anti-PG-LPS Anti-PG-LPS
zeitraum Therapien Status ELISA (U/ml) ELISA (U/ml) IgG/IgM im IgG/IgM im
zwischen DG während des bei DG- bei DG bei DG-Remission ELISA (OD450) ELISA (OD450)
und deren Untersuchungs- Remission bei DG bei DG-
Remission zeitraumes Remission
(Monate)
1 PV 24 AZA, DEX, RTX KRm Negativ* Negativ 0,081/0,199 0,067/0,15
2 PV 8 AZA, DEX, IA, PR Negativ* Negativ 0,136/0,187 0,097/0,147
MMF, MN, RTX
3 PV 7 DEX, IA, MMF, KRm Dsg1: negativ Dsg1: negativ 0,155/0,232 0,114/0,216
RTX Dsg3: 820 Dsg3: 44
4 PV 7 AZA, DEX, IA, PR Dsg1: negativ Dsg1: negativ 0,126/0,309 0,088/0,228
MMF, RTX, TK Dsg3: 1031 Dsg3: negativ
5 PV 4 AZA, DEX, IA, KRm Dsg1: negativ Dsg1: negativ 0,148/0,505** 0,121/0,495
PRE, RTX Dsg3: 401 Dsg3: 77
6 PV 7 DEX, IA, MN, PR Dsg1: 285 Dsg1: negativ 0,510**/0,278 0,190/0,226
RTX, TK Dsg3: 1540 Dsg3: 72
7 PV 9 AZA, DEX, IA, KRm Dsg1: NB Dsg1: negativ 0,190/0,189 0,201/0,173
MMF, RTX Dsg3: 6201 Dsg3: 32
8 PV 10 DEX, IA, MMF, PR Dsg1: 125 Dsg1: negativ 0,130/0,193 0,105/0,173
RTX Dsg3: 801 Dsg3: 65
9 PV 8 AZA, DEX, IA, PR Dsg1: 66 Dsg1: negativ 0,101/0,131 0,078/0,107
MMF, RTX, TK Dsg3: 583 Dsg3: negativ
10 PV 11 AZA, DEX, IA, PR Dsg1: >1000 Dsg1: 39 0,098/0,122 0,155/0,117
RTX Dsg3: 214 Dsg3: negativ
11 PV 13 AZA, DEX, PR Dsg1: 82 Dsg1: 31 0,125/0,318 0,117/0,263
MMF, TK Dsg3: 2297 Dsg3: 182
12 PV 4 AZA, DEX, PR Dsg1: 107 Dsg1: negativ 0,348**/0,233 0,129/0,149
MMF, TK Dsg3: 85 Dsg3: negativ
1 SP 6 TK KRo Negativ Negativ 0,172/0,102 0,194/0,102
2 SP 15 AZA, DEX, RTX KRm BP180: 26 BP180: 45 0,211/0,183** 0,207/0,163
3 SP 27 DAP, DEX, MMF KRm Negativ Negativ 0,194/0,162 0,133/0,152
4 SP 32 AZA, DAP, DEX, PR BP180: 47 BP180: 22 0,489**/0,127 0,326/0,104
PRE, TK
5 SP 9 DAP, DEX, MN KRm BP180 4575 Negativ 0,262/0,133 0,347/0,119
(Immunoblot)
6 SP 14 DAP, TK PR Negativ Laminin 332 0,110/0,110 0,148/0,124
(Immunoblot)
7 SP 8 DEX, MN KRm Negativ Negativ 0,098/0,157 0,293/0,147
8 SP 18 DAP, DEX, MN PR BP180: 28 BP180: negativ 0,563**/0,288** 0,352/0,293
30Tabelle 5. Fortsetzung
Patient Diagnose Untersuchungs- Durchgeführte Klinischer Autoantikörper im Autoantikörper im Anti-PG-LPS Anti-PG-LPS
zeitraum Therapien Status ELISA (U/ml) ELISA (U/ml) IgG/IgM im IgG/IgM im
zwischen DG während des bei DG- bei DG bei DG-Remission ELISA (OD450) ELISA (OD450)
und deren Untersuchungs- Remission bei DG bei DG-
Remission zeitraumes Remission
(Monate)
9 SP 4 DAP, DEX, TK KRo BP180: 79 BP180: negativ 0,129/0,122 0,109/0,112
10 SP 10 DAP, DEX, TK KRm BP180:77 BP180: negativ 0,160/0,118 0,156/0,112
AZA, Azathioprin; DAP, Dapson; DEX, Dexamethason; DG, desquamative Gingivitis; Dsg, Desmoglein; ELISA, enzyme-linked
immunosorbent assay; IA, Immunadsorption; IVIG, intravenöse Immunglobuline; KRm, komplette Remission (Abheilung der DG und
aller restlichen Läsionen) mit Erhaltungstherapie; KRo, komplette Remission (Abheilung der DG und aller restlichen Läsionen) ohne
Erhaltungstherapie; LPS, Lipopolysaccharid; M, männlich; MMF, Mycophenolatmofetil; MN, Mycophenolat-Natrium; NB, nicht
bekannt/berichtet; PG; Porphyromonas gingivalis; PR, partielle Remission (Abheilung der DG bei noch fortbestehenden anderen
residuellen Läsionen) unter Therapie; PRE, Prednisolon; PV, Pemphigus vulgaris; RTX, Rituximab; SP, Schleimhautpemphigoid; TK,
topisches Kortikosteroid; W, weiblich
*Positive indirekte Immunfluoreszenz auf Affenösophagusepithel (Interzellularfluoreszenz)
**Positive PG-LPS IgG/IgM-Antikörper
31Abbildung 7
P = 0.021
P = 0.003
Abb. 7: Serumantikörper gegen PG-LPS bei PV-Patienten zum Zeitpunkt der DG und
bei Abheilung gingivaler Läsionen. Mittels ELISA gemessene Serumantikörper gegen
PG-LPS bei einer Subgruppe von 12 Patienten mit PV zum Zeitpunkt einer manifesten DG
sowie bei Abheilung (Remission) gingivaler Läsionen nach durchschnittlich 9.3 Monaten
immunsuppressiver Therapie. Darstellung jeweils als individuelle Werte und Boxplots. p-
Werte < 0.05 wurden als statistisch signifikant erachtet.
32Abbildung 8
P = 0.838
P = 0.084
Abb. 8: Serumantikörper gegen PG-LPS bei SP-Patienten zum Zeitpunkt der DG und
bei Abheilung gingivaler Läsionen. Mittels ELISA gemessene Serumantikörper gegen
PG-LPS bei einer Subgruppe von 10 Patienten mit SP zum Zeitpunkt einer manifesten DG
sowie bei Abheilung (Remission) gingivaler Läsionen nach durchschnittlich 14.3 Monaten
immunsuppressiver Therapie. Darstellung jeweils als individuelle Werte und Boxplots. p-
Werte < 0.05 wurden als statistisch signifikant erachtet.
334.3 Korrelation von Serumantikörpern gegen Desmoglein 3 und
Porphyromonas gingivalis-Lipopolysaccharid bei Patienten mit
Pemphigus vulgaris
Schließlich untersuchten wir einen möglichen Zusammenhang zwischen den
Serumspiegeln zirkulierender IgG-Autoantikörper gegen Desmoglein 3, die
üblicherweise im Gegensatz zu Serumautoantikörpern gegen Desmoglein 1
bzw. Serumautoantikörpern von SP-Patienten mit dem klinischen Befund der
Schleimhautläsionen generell gut korrelieren (Kasperkiewicz et al., 2008;
Hammers et al., 2014), und den Serumspiegeln zirkulierender IgG- bzw. IgM-
Antikörper gegen PG-LPS bei der oben genannten Subgruppe von 12 Patienten
mit PV über den Zeitraum der manifesten und abgeheilten DG. Unsere
Untersuchungen ergaben, dass die Anti-Desmoglein 3-Autoantikörper bei
Abheilung der gingivalen Läsionen nach durchschnittlich 9.3 Monaten
immunsuppressiver Therapie signifikant abfielen und mit den Anti-PG-LPS
IgG- und IgM-Antikörper korrelierten (Tabelle 5, Abbildung 9 und 10).
34Abbildung 9
P = 0.006
Abb. 9: Serumautoantikörper gegen Desmoglein 3 bei PV-Patienten zum Zeitpunkt
der DG und bei Abheilung gingivaler Läsionen. Mittels ELISA gemessene IgG-
Serumautoantikörper gegen Desmoglein 3 (Dsg3) bei einer Subgruppe von 12 Patienten mit
PV zum Zeitpunkt einer manifesten DG sowie bei Abheilung (Remission) gingivaler
Läsionen nach durchschnittlich 9.3 Monaten immunsuppressiver Therapie. Darstellung als
individuelle Werte und Boxplots. p-Werte < 0.05 wurden als statistisch signifikant erachtet.
35Abbildung 10
Abb. 10: Korrelation von Serumantikörpern gegen Desmoglein 3 und PG-LPS bei PV-
Patienten. Analyse einer Korrelation zwischen den mittels ELISA gemessenen
Serumspiegeln zirkulierender IgG-Autoantikörper gegen Desmoglein 3 (Dsg3) und den
Serumspiegeln zirkulierender IgG- bzw. IgM-Antikörper gegen PG-LPS bei einer
Subgruppe von 12 Patienten mit PV während des Untersuchungszeitraumes von
durchschnittlich 9.3 Monaten. p-Werte < 0.05 wurden als statistisch signifikant erachtet.
364.4 Ergebnisse zur systematischen Literaturrecherche über Parodontitis
beim oralen Pemphigus und Pemphigoid
Es ergaben sich insgesamt 44 unterschiedliche Zitate über die elektronische
Literatursuche mit den verwendeten Stichwörtern. Nach genauer Überprüfung
von Titeln, Zusammenfassungen und Volltexten sowie der Ein- und
Ausschlusskriterien fanden wir 10 Originalartikel über Parodontitis, von denen
4 Publikationen PV-Patienten (n=94) und 6 Publikationen SP-Patienten (n=65)
betrafen (Markitziu et al., 1990; Tricamo et al., 2006; Akman et al., 2008;
Schellinck et al., 2009; Lo Russo et al., 2010, 2014; Thorat et al., 2010;
Arduino et al., 2011, 2012; Gambino et al., 2014).
Die Diagnose von PV und SP basierte bis auf eine Studie, die nicht über
diagnostische Kriterien berichtete (Markitziu et al., 1990), auf klinischen
Charakteristika, der Dermatohistopathologie und/oder direkten
Immunfluoreszenz, wobei immunserologische Untersuchungen stets nicht
durchgeführt wurden. Bei den meisten Artikeln (70%) bestanden die Kohorten
vor allem aus Frauen, dieses betraf hauptsächlich SP-Patienten (SP-
Geschlechtsverhältnis: 4 weiblich zu 1 männlich; PV-Geschlechtsverhältnis:
0.88 weiblich zu 1 männlich). Die durchschnittlichen Altersgruppen für PV-
Patienten lagen bei 35-60 Jahren und für SP-Patienten bei 54-76 Jahren. 3
Artikel berichteten über Patienten mit und 3 ohne Nikotinanamnese (Tricamo
et al., 2006; Schellinck et al., 2009; Lo Rusoo et al., 2010, 2014; Thorat et al.,
2010; Arduino et al., 2011), und 4 Artikel gaben keine Informationen zum
Nikotinstatus (Markitziu et al., 1990; Akman et al., 2008; Arduino et al., 2012;
Gambino et al., 2014). Einige Studien nahmen Diabetes mellitus,
kardiovaskuläre Erkrankungen, Infektionskrankheiten und andere
Systemerkrankungen außer PV bzw. SP als Ausschlusskriterien auf (Tricamo
et al., 2006; Schellinck et al., 2009; Thorat et al., 2010; Arduino et al., 2011,
2012; Gambino et al., 2014), wohingegen die anderen Studien auf
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