Rheumatologie Zeitschrift für - Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V.
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Band 78 · Supplement 1 · Dezember 2019
Zeitschrift für
Rheumatologie
LANGFASSUNG ZUR S3LEITLINIE
Axiale
Spondyloarthritis
inklusive Morbus Bechterew
und Frühformen, Update 2019
Evidenzbasierte Leitlinie
der Deutschen Gesellschaft für
Rheumatologie (DGRh)
und der beteiligten medizinisch-
wissenschaftlichen
Fachgesellschaften
und weiterer Organisationen
www.springermedizin.de
So geht CME heute
U. Kiltz · J. Braun · A. Becker · J.-F. Chenot · M. Dreimann · L. Hammel · A. Heiligenhaus ·
K.-G. Hermann · R. Klett · D. Krause · K.-F. Kreitner · U. Lange · A. Lauterbach · W. Mau · R. Mössner ·
U. Oberschelp · S. Philipp · U. Pleyer · M. Rudwaleit · E. Schneider · T. L. Schulte · J. Sieper ·
A. Stallmach · B. Swoboda · M. Winking
Langfassung zur S3- Leitlinie
Axiale Spondyloarthritis
inklusive Morbus Bechterew und Frühformen
Update 2019
AWMF-Leitlinien Register Nummer: 060/003, Entwicklungsstufe: S3
Version: 2018
Evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh)
und der beteiligten medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften und weiterer
Organisationen*
Leitliniensekretariat:
PD Dr. med. Uta Kiltz, Rheumazentrum Ruhrgebiet, Herne
*
Fachgesellschaften:
Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) (federführend), Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (DGOOC), Deutsche
Gesellschaft für orthopädische Rheumatologie (DGORh), Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG), Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und
Familienmedizin (DEGAM), Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), Deutsche Gesellschaft für Manuelle Medizin (DGMM), Deutsche Gesellschaft
für Neurochirurgie (DGNC), Deutsche ophthalmologische Gesellschaft (DOG), Deutsche Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation (DG-
PMR), Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (DGRW), Deutsche Röntgengesellschaft (DRG), Deutsche Wirbelsäulengesellschaft (DWG)
Weitere:
Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew (DVMB), Physio Deutschland
Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 2019
Herau sge b er Zeitschrift für Rheumatologie
Organ der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie
und Rehabilitation, der Schweizerischen Gesellschaft für Rheumatologie, des Berufsverbandes Deutscher
Rheumatologen, der Gesellschaft für Psychosomatik in der Rheumatologie, der Deutschen Gesellschaft für
Orthopädische Rheumatologie und der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin
Schriftleiter / Editor-in-Chief Klinische Studien kurzgefasst / Clinical studies summarized:
Prof. Dr. U. Müller-Ladner, Lehrstuhl für Innere Medizin mit Prof. Dr. C. Fiehn, Baden Baden • Prof. Dr. B. Hellmich, Kirchheim-Teck
Schwerpunkt Rheumatologie der Justus-Liebig Universität Giessen, Abteilung Prof. Dr. I. Kötter, Hamburg • Prof. Dr. K. Krüger, München
Rheumatologie und klinische Immunologie, Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim Labortechniken / Laboratory techniques:
Prof. Dr. T. Dörner, Berlin
Redaktionsteam / Editorial office So behandle ich / How I treat:
Prof. Dr. U. Lange (Stellvertretender Schriftleiter), Prof. Dr. J. Holle, Neumünster, Prof. Dr. F. Moosig, Neumünster
A. Mexia (Redaktionsassistenz), Originalien / Original papers:
Kerckhoff-Klinik GmbH, Abteilung Rheumatologie und Klinische Immunologie, Prof. Dr. U. Müller-Ladner, Bad Nauheim • Prof. Dr. U. Lange, Bad Nauheim
Bad Nauheim Wegbereiter der Rheumatologie / Pathfinders in rheumatology:
Herausgeber / Editors Prof. Dr. W. Keitel, Vogelsang
Versorgung / Health care:
Prof. Dr. G.-R. Burmester, Berlin
Dr. K. Albrecht, Berlin • Dr. E. Edelmann, Bad Aibling
Prof. Dr. W. Graninger, Graz
Prof. Dr. W. Graninger, Graz • Prof. Dr. W. Mau, Halle/Saale
Prof. Dr. B. Hoyer, Kiel
Dr. F. Schuch, Erlangen • Prof. Dr. P. M. Villiger, Bern
Prof. Dr. H.-I. Huppertz, Bremen
Prof. Dr. H.-M. Lorenz, Heidelberg Beirat / Advisory board
Prof. Dr. E. Märker-Hermann, Wiesbaden PD Dr. D. Aletaha, Wien • Prof. Dr. M. Aringer, Dresden
Prof. Dr. A. Radbruch, Berlin Prof. Dr. J. Braun, Bochum/Herne • Prof. Dr. H. Burkhardt, Frankfurt a. M.
Prof. Dr. W. Rüther, Hamburg Prof. Dr. F. Buttgereit, Berlin • Prof. Dr. T. Dörner, Belin
Prof. Dr. G. Schett, Erlangen Prof. Dr. E. Feist, Berlin • PD Dr. R. E. Fischer-Betz, Düsseldorf
Prof. Dr. M. Schneider, Düsseldorf Prof. Dr. D. Föll, Münster • Prof. Dr. J. Freyschmidt, Bremen
Prof. Dr. J. Smolen, Wien Dr. G. Ganser, Sendenhorst • Prof. Dr. S. Gay, Zürich
Prof. Dr. B. Swoboda, Erlangen Prof. Dr. Dr. G. Geisslinger, Frankfurt • Prof. Dr. W. L. Gross, Lübeck
Prof. Dr. P. M. Villiger, Bern Prof. Dr. J. Henes, Tübingen • Prof. Dr. P. Herzer, München
Prof. Dr. A. Zink, Berlin Prof. Dr. G. Horneff, St. Augustin • PD Dr. C. Iking-Konert, Bad Bramstedt
Rubrikherausgeber / Section editors Prof. Dr. T. Kamradt, Jena • Prof. Dr. J. Kekow, Vogelsang-Gommern
Prof. Dr. H. Kellner, München • Prof. Dr. G. Keyßer, Halle
CME Zertifizierte Fortbildung / Continuing medical education:
PD Dr. U. Kiltz, Herne • Prof. Dr. C. Kneitz, Rostock
Prof. Dr. J. Wollenhaupt, Hamburg (Leitung) • Dr. P. M. Aries, Hamburg
Prof. Dr. V. Krenn, Trier • Prof. Dr. J. G. Kuipers, Bremen
Prof. Dr. O. Distler, Zürich • Prof. Dr. M. Fleck, Bad Abbach
Prof. Dr. H.-J. Lakomek, Minden • Prof. Dr. B. Manger, Erlangen
Prof. Dr. J. Grifka, Bad Abbach • Dr. J. Leipe, Mannheim
Prof. Dr. B. A. Michel, Zürich • Dr. R. Mierau, Aachen
Forschung aktuell / Current research:
Prof. Dr. K. Minden, Berlin • PD Dr. E. Neumann, Bad Nauheim
Prof. Dr. B. Hoyer, Kiel • Prof. Dr. A. Radbruch, Berlin
Prof. Dr. G. Pongratz, Düsseldorf • Prof. Dr. Dr. H. H. Raspe, Lübeck
Prof. Dr. R. E. Schmidt, Hannover • Prof. Dr. U. Wagner, Leipzig
Prof Dr. G. Riemekasten, Lübeck • Prof. Dr. A. Rubbert-Roth, St. Gallen
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Prof. Dr. U. Müller-Ladner, Bad Nauheim • Prof. Dr. U. Lange, Bad Nauheim
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Kasuistiken/Case reports • Bild & Fall / Clinical picture & case:
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Dr. M. O. Becker, Zürich • PD Dr. Dr. A. Hueber, Bamberg
Prof. Dr. R. Voll, Freiburg • Prof. Dr. T. Witte, Hannover
PD Dr. P. Hoff, Berlin • Prof. Dr. F. Moosig, Neumünster
Prof. Dr. J. Zacher, Berlin • Prof. Dr. H. Zeidler, Hannover
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Astrid Mexia (Redaktionsassistenz)
Kerckhoff-Klinik GmbH, Abteilung für Rheumatologie und Klinische Immunologie
Benekestr. 2-8, 61231 Bad Nauheim; E-Mail: A.Mexia@kerckhoff-klinik.de
Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 2019
I n h alt Zeitschrift für Rheumatologie · Band 78 · Supplement 1 · Dezember 2019
Editorial
U. Kiltz · J. Braun
S1 Editorial – S3-Leitlinie Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen. Update 2019
Leitlinien
U. Kiltz · J. Braun · A. Becker · J.-F. Chenot · M. Dreimann · L. Hammel · A. Heiligenhaus · K.-G. Hermann · R. Klett ·
D. Krause · K.-F. Kreitner · U. Lange · A. Lauterbach · W. Mau · R. Mössner · U. Oberschelp · S. Philipp · U. Pleyer · M. Rudwaleit ·
E. Schneider · T. L. Schulte · J. Sieper · A. Stallmach · B. Swoboda · M. Winking
Langfassung zur S3-Leitlinie
Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew
und Frühformen, Update 2019
S4 1 Einleitung/Vorbemerkung
1.1 Definition
1.2 Epidemiologie
1.3 Krankheitsverlauf/Prognose
1.4 Begründung der Leitlinie
1.5 Ziel/Adressaten der Leitlinie
S5 2 Präambel
S6 3 Klinische Symptomatik
3.1. Muskuloskeletales System
3.2. Extraskeletale Manifestation
3.3 Komorbidität und Mortalität
S14 4 Klassifikations- und Diagnosekriterien
4.1 ASAS(Assessment of SpondyloArthritis international Society)-Klassifikationskriterien
4.2 Modifizierte New-York-Kriterien
S16 5 Erstdiagnose/Überweisungsstrategie
5.1. Rationale und Ziele für eine verbesserte Frühdiagnostik
5.2. Untersuchte Variablen
S20 6 Diagnostik
6.1. Bildgebung
6.2. Laborparameter
S28 7 Krankheitsaktivität und Prognose der SpA
7.1. Krankheitsaktivität
7.2. Prognosefaktoren
S29 8 Therapien
8.1 Therapieziele
8.2 Therapiestrategie
8.3 Nichtpharmakologische Therapiemaßnahmen
8.4 Medikamentöse Therapie
8.5 Familienplanung vor dem Hintergrund einer medikamentösen Therapie
8.6 Invasive Therapie
8.7 Rehabilitation
Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 2019
I n h alt Zeitschrift für Rheumatologie · Band 78 · Supplement 1 · Dezember 2019
S47 9 Internationale Klassifikation für Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF)
9.1 ICF Core Set für AS
9.2 Aktivitäten und Teilhabe
S51 10 Patienteninformation
10.1 Strukturiertes Schulungsprogramm
10.2 Gesundheitsfördernde Verhaltensweise
10.3 Selbsthilfegruppe
Evidenztabellen
Zusatzmaterial online
Die Online-Version dieses Beitrags
(https://doi.org/10.1007/s00393-019-0670-3)
enthält die Evidenztabellen (Tab. 11, 12, 13, 14).
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S52 Referenzen
Tabellenverzeichnis
S7 Tab. 1: Variablen der verschiedenen Definitionen des entzündlichen Rückenschmerzes
S8 Tab. 2: Diagnostische Testeigenschaften von Anamnese, körperlicher Untersuchung, Labor und Medikation
S10 Tab. 3: Prävalenz der extraartikulären Manifestationen und Komorbiditäten
S15 Tab. 4: Diagnostische Testgütekriterien der einzelnen Klassifikationskriterien
S16 Tab. 5: Klassifikationskriterien für die ankylosierende Spondylitis
S17 Tab. 6: Parameter der Frühdiagnostik der axialen SpA
S18 Tab. 7: Bildgebende Methoden mit Zielparametern
S21 Tab. 8: Scoring der SI-Gelenke, Graduierung nach den modifizierten New-York-Kriterien
S30 Tab. 9: Möglichkeiten der systematischen Erfassung von Therapiezielen
S48 Tab. 10: Häufigkeit der Funktionseinschränkungen anhand der ICF
Abbildungsverzeichnis
S14 Abb. 1: Verlauf der axialen Spondyloarthritis
S15 Abb. 2: ASAS-Klassifikationskriterien für axiale SpA
S29 Abb. 3: ASAS/EULAR-Empfehlung für die Behandlung der axialen Spondyloarthritis
S39 Abb. 4: ASAS-Empfehlungen zur Anwendung einer bDMARD Therapie bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis
S39 Abb. 5: ASAS-EmpfehlungenzurÜberprüfungderbDMARD-Therapie
Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 2019I n h alt Zeitschrift für Rheumatologie · Band 78 · Supplement 1 · Dezember 2019
Abkürzungsverzeichnis
Abkürzungen HWS Halswirbelsaule
AAU Akute anteriore Uveitis ICF Internationale Klassifikation für
Funktionsfahigkeit, Behinderung und Gesundheit
AS Ankylosierende Spondylitis
LR Likelihood-Ratio
ASAS Assessment of SpondyloArthritis International
Society LWS Lendenwirbelsaule
ASDAS Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index MC Morbus Crohn
BASDAI Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity MCID Minimum clinically important difference
Index MRS Mechanischer Ruckenschmerz
BASFI Bath Ankylosing Spondylitis Functioning Index MRT Magnetresonanztomographie
BSG Blutsenkungsgeschwindigkeit MTX Methotrexat
BWS Brustwirbelsaule NNT Number needed to treat
CED Chronisch entzundliche Darmerkrankungen nr-axSpA Nichtrontgenologische axiale SpA
CI Konfidenzintervall NSAR Nicht-steroidale Antirheumatika
CRP C-reaktives Protein OR Odds Ratio
CT Computertomographie RA Rheumatoide Arthritis
CU Colitis ulcerosa SI-Gelenke Sakroiliakalgelenke
DMARD Disease-modyfying antirheumatic drug SMR StandardisierteMorbiditatsrate
DVMB Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew SpA Spondyloarthritiden
EK Expertenkonsens STIR Short-tau inversion recovery
ERS Entzundlicher Ruckenschmerz TB Tuberkulose
ESSG European Spondylarthropathy Study Group TEP Totalendoprothese
EULAR European League against Rheumatism TNF Tumor-Nekrose-Faktor
HR Hazard Ratio uSpA Undifferenzierte SpA
Impressum
Titelbild: © Michaela Illian
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050350Editorial
Z Rheumatol 2019 · 78 (Suppl 1):S1–S2 U. Kiltz · J. Braun
https://doi.org/10.1007/s00393-019-0673-0 Rheumazentrum Ruhrgebiet, Ruhr-Universität Bochum, Herne, Deutschland
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von
Springer Nature 2019
Editorial – S3-Leitlinie Axiale
Spondyloarthritis inklusive
Morbus Bechterew und
Frühformen
Update 2019
Liebe Kolleginnen und Kollegen, verbracht, die Literatur zu sichten und zu ge Diagnoseverzögerung wird das Ziel,
bewerten, allen Beteiligten die relevante strukturelle Läsionen am Achsenskelett
wir freuen uns, Ihnen mit dieser Aus- Literatur zeitnah zur Verfügung zu stel- zu verhindern, bei vielen Patienten noch
gabe das Update 2019 der S3-Leitlinie len, die Treffen der Leitliniengruppe zu nicht erreicht. In kontrollierten Studien
„Axiale Spondyloarthritis inklusive Mor- organisieren, Protokolle zu verfassen und wurde gezeigt, dass Patienten mit kurzem
bus Bechterew und Frühformen“ vorle- die Delphi-Runden zu einem guten Ab- Krankheitsverlaufam bestenvoneineref-
gen zu können. Damit wird ein insgesamt schluss zu bringen. Die administrativen fektive anti-inflammatorischen Therapie
2-jähriger Prozess erfolgreich zum Ab- und organisatorischen Aufgaben wurden profitieren. Um eine frühzeitige Therapie
schluss gebracht. Wir danken den Man- zudem von Frau Weseloh eigenverant- einleiten zu können, ist aber eine richtige
datsträgern in der Leitliniengruppe, den wortlich und zügig bearbeitet, so dass und zeitnahe Diagnosestellung essentiell.
Mitarbeiterinnen in der Geschäftsstelle die Fertigstellung des Leitlinien-Reports Seit der Veröffentlichung der S3 Leitlinie
der Deutschen Gesellschaft für Rheuma- transparent und ohne Reibungsverluste „Axiale Spondyloarthritis inklusive Mor-
tologie (DGRh), vor allem Frau Chris- gelingen konnte. Zuletzt möchten wir uns bus Bechterew und Frühformen“ im Jahr
tiane Weseloh, sowie Frau Styliani Tsia- auch bei allen Kolleg(inn)en bedanken, 2014 hat sich das Wissen diagnostischer
mi und Frau Amini vom Rheumazen- die während des öffentlichen Begutach- und therapeutischer Maßnahmen erwei-
trum Ruhrgebiet, die die methodenkriti- tungsprozesses auf der AWMF Home- tert und in Teilen gewandelt, so dass ein
sche Bewertung sachgerecht und effizient page im März/April 2019 die Langfassung Update der interdisziplinären, evidenz-
vorgenommenhaben. Die Mandatsträger der Leitlinie kommentiert und mit ih- basierten Leitlinie „Axiale Spondyloar-
der Leitliniengruppe haben neben den rer Expertise bereichert haben. Die Vor- thritis inklusive Morbus Bechterew und
Konsensustreffen viel Zeit für die Bewer- schläge haben geholfen, Inkonsistenzen Frühformen“ dringend geboten war. Dies
tung der Literatur sowie die Formulie- zu reduzieren und damit zu einer Ver- sollte ja grundsätzlich nach 5 Jahren oh-
rung der Langfassung aufgewendet und besserung der Leitlinie und zu besserer nehin passieren.
durch die wohl bedachten Kommentare Lesbarkeit beizutragen. Das Ziel des vorliegenden Updates ist,
dazu beigetragen, dass auch die Lang- den aktuellen Status der Diagnostik und
fassung informativ und lesbar gewor- Warum brauchen wir eine Therapie der axialen SpA evidenzbasiert
den ist. Unser ganz besonderer Dank gilt methodisch und inhaltlich darzustellen und damit dazu beizutra-
Frau Dr. Blödt vom Institut für Medizini- anspruchsvolle Evidenz- gen, dass betroffene Patienten früh-
sches Wissensmanagement der AWMF, basierte Leitlinie zur Diagnostik bzw. rechtzeitig diagnostiziert werden
die zwischenzeitlich aufkommende me- und Therapie der axialen und dass eine wirksame entzündungs-
thodische Fragen souverän und zeitnah Spondyloarthritis? hemmende Therapie symptomorientiert
bearbeitet hat. Ganz besonders möch- begonnen werden kann. Die Leitlinie soll
ten wir an dieser Stelle auch all unseren Aufgrund des chronischen Verlaufes und eine Grundlage darstellen, die medizini-
Mitarbeitern danken, ohne deren Un- der Manifestation der Erkrankung in jun- sche Versorgung der Patienten zu verbes-
terstützung Frau PD Dr. Kiltz ihre ver- gen Lebensjahren hat die axiale Spon- sern, indem Schlüsselempfehlungen für
antwortungsvolle Aufgabe als Leitlini- dyloarthritis (SpA) eine erhebliche ge- Diagnostik und Therapie der axialen SpA
enkoordinatorin nicht hätte so gut und sundheitliche und ökonomische Bedeu- unter Berücksichtigung der Kriterien der
auch schnell bewältigen können. In die- tung für betroffene Patienten, Staat und evidenzbasierten Medizin konsentiert
ser Funktion hat sie viele Stunden damit Gesellschaft. Durch die immer noch lan- und festgelegt werden. Insgesamt wird
Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 2019 S1Editorial
Tab. 1 Grad der Empfehlung, AB0-Schema als auch bei Patienten und Angehörigen.
A „Soll“-Empfehlung: Zumindest eine randomisierte, kontrollierte Studie von insgesamt Hierfür sind sowohl die Fachgesellschaf-
guter Qualität und Konsistenz, die sich direkt auf die jeweilige Empfehlung bezieht und ten als auch die Patientenorganisationen
nicht extrapoliert wurde (Evidenzebenen Ia und Ib) in der Pflicht.
B „Sollte“-Empfehlung: Gut durchgeführte klinische Studien, aber keine randomisierten In der Regel bestimmt die Quali-
klinischen Studien, mit direktem Bezug zur Empfehlung (Evidenzebenen II und III) oder tät der Evidenz (Evidenzstärke) den
Extrapolation von Evidenzebene I, falls der Bezug zur spezifischen Fragestellung fehlt
Empfehlungsgrad. Die aufgeführten
0 „Kann“-Empfehlung: Bericht von Expertenkreisen oder Expertenmeinungen und/oder Empfehlungen richten sich nach der
klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten (Evidenzebene IV) oder Extrapolation
von Evidenzebene IIa, IIb oder III. Diese Einstufung zeigt an, dass direkt anwendbare jeweils verfügbaren Evidenz. Empfeh-
klinische Studien von guter Qualität nicht vorhanden oder nicht verfügbar sind lungen mit fehlender oder lückenhafter
Evidenz wurden nach breiter interdiszi-
plinärer Diskussion als Expertenkonsens
eine Optimierung der Versorgung und röntgenologischen Veränderungen als aufgeführt.
im Einzelnen eine Reduktion der Zeit auch Patienten mit bereits vorhande- Die S3-Leitlinie „Axiale Spondyloar-
bis zur Diagnosestellung, die rasche Ein- nen strukturellen Veränderungen. Die thritis inklusive Morbus Bechterew und
leitung einer adäquaten Therapie, eine speziell für Betroffene und deren Ange- Frühformen“ gliedert sich inhaltlich in
Verhinderung struktureller Schäden so- hörige erstellte Patientenleitlinie dient zehn große Kapitel zur klinischen Sym-
wie Verbesserungen der Lebensqualität der Information und Erläuterung der ptomatik, Überweisungsstrategie, Diag-
und die Erhaltung der Arbeitsfähigkeit Empfehlungen der Leitlinie. nostik, medikamentösen Therapie, Pro-
angestrebt. Im Sinne der Patienten wur- Das Update der S3-Leitlinie „Axia- gnose, Teilhabe sowie zu Patienteninfor-
den damit partiell verbundene wichtige le Spondyloarthritis inklusive Morbus mation. Innerhalb der einzelnen Kapitel
Ziele in der Wiederherstellung und Er- Bechterew und Frühformen“ wurde auf werden sog. Schlüsselfragen beantwortet,
haltung der allgemeinen Gesundheit, der der Basis einer systematischen Litera- die bei der ersten Konsensuskonferenz
Lebensqualität sowie der Teilhabe fest- turrecherche und Literaturbewertung nach dem PICO (Patient, Intervention,
gelegt. Zu einer effektiven Behandlung konzipiert und in einem interdiszipli- Control, Outcome) Schema konsentiert
von Patienten mit axialer SpA gehört nären mehrstufigen Konsensus-Prozess worden waren.
auch die kontinuierliche Verbesserung verabschiedet. Grundlage dieses Prozes- In diesem Heft der Zeitschrift für
des interdisziplinären Managements. ses war das Regelwerk der AWMF (http:// Rheumatologie wird nun erstmals das
Die Leitlinie richtet sich an Ärzte, www.awmf-leitlinien.de) sowie die im bereits auf der Homepage der AWMF
insbesondere Rheumatologen, Ortho- Deutschen Instrument zur methodi- online verfügbare Update der Langfas-
päden und orthopädischen Unfallchir- schen Leitlinien-Bewertung von AWMF sung der S3-Leitlinie „Axiale Spondy-
urgen, Allgemeinmediziner, Dermato- und ÄZQ formulierten Anforderungen loarthritis inklusive Morbus Bechterew
logen, Internisten, Gastroenterologen, (DELBI, http://www.delbi.de). Bei der und Frühformen“ publiziert. Neben der
Ophthalmologen, Neurochirurgen, Re- Abfassung wurden neben 7 Quell-Leitli- Langfassung ist die Kurzversion der Leit-
habilitationsmediziner und Fachärzte nien eine Vielzahl von Metaanalysen und linie sowie die Patientenleitlinie auf der
für manuelle Medizin sowie Angehörige randomisierten Studien berücksichtigt. AWMF Homepage publiziert.
nicht-ärztlicher Berufsgruppen, die an Bei der Darstellung der Inhalte wurde Die Leitliniengruppe wünscht sich
der Versorgung dieser Patienten in allen zwischen Empfehlungen (in Tabellen), eine breite Akzeptanz der konsentierten
Sektoren betroffen sind. Die Leitlinie deren Herleitung (Fließtext, Quellenan- Empfehlungen. Es ist zu hoffen, dass die
bezieht sich somit sowohl auf die pri- gaben) und der Darstellung der Primärli- Leitlinie zu einem besseren Verständnis
märärztliche Versorgung als auch auf teratur (Evidenztabellen) unterschieden. der Diagnostik und Therapie der axialen
die fachärztliche Versorgung. Die vor- Bei den Empfehlungen wird zwischen Spondyloarthritis beitragen wird.
liegende Leitlinie betrifft alle Patienten drei Empfehlungsgraden unterschie-
mit axialer SpA inklusive der ankylo- den, deren unterschiedliche Qualität Mit den besten Grüßen
sierenden Spondylitis (AS = M. Bech- bzw. Härte durch die Formulierung Uta Kiltz und Jürgen Braun
terew). Soweit es die Verständlichkeit („soll“, „sollte“, „kann“) ausgedrückt
notwendig macht, werden Aspekte der wird (. Tab. 1). Empfehlungen gegen Korrespondenzadresse
peripheren SpA, die sich auf die Dia- eine Intervention werden entsprechend
PD Dr. med. U. Kiltz
gnostik und Therapie der axialen SpA sprachlich ausgedrückt („soll nicht“,
Rheumazentrum Ruhrgebiet, Ruhr-Universität
beziehen, mitberücksichtigt. In der Leit- „sollte nicht“) bei Verwendung der glei- Bochum
linie wird der Begriff Rheumatologe für chen Symbole. Claudiusstr. 45, 44649 Herne, Deutschland
die Facharztgruppe der internistischen Dernächste Schrittistdie konsequente uta.kiltz@elisabethgruppe.de
Rheumatologen verwendet. Die Patien- Verbreitung und Implementierung der
tenzielgruppe umfasst alle erwachsenen Leitlinie im deutschsprachigen Raum Interessenkonflikt. U. Kiltz und J. Braun geben an,
dass kein Interessenkonflikt besteht.
Patienten mit einer axialen SpA. Dazu und zwar sowohl bei professionellen
gehören sowohl Patienten mit nicht- Anbietern von Gesundheitsleistungen
S2 Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 2019Leitlinien
Z Rheumatol 2019 · 78 (Suppl 1):S3–S64 U. Kiltz1 für DGRh · J. Braun1 für DGRh · A. Becker2 für DEGAM · J.-F. Chenot3 für
https://doi.org/10.1007/s00393-019-0670-3 DEGAM · M. Dreimann4 für DWG · L. Hammel5 für DVMB · A. Heiligenhaus6 für
DOG · K.-G. Hermann7 für DRG · R. Klett8 für DGMM · D. Krause9 für DGRh ·
© Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie
e.V. Published by Springer Medizin Verlag K.-F. Kreitner10 für DRG · U. Lange11 für DGPMR/DGRW · A. Lauterbach12 für Physio
GmbH. All rights reserved 2019 Deutschland · W. Mau13 für DGPMR/DGRW · R. Mössner14 für DDG · U. Oberschelp15
für DGOOC · S. Philipp16 für DDG · U. Pleyer17 für DOG · M. Rudwaleit18 für DGRh ·
E. Schneider19 für DGOOC · T. L. Schulte20 für DWG · J. Sieper21 für DGRh ·
A. Stallmach22 für DGIM · B. Swoboda23 für DGOOC/DGORh · M. Winking24 für DGNC
1
Rheumazentrum Ruhrgebiet, Ruhr-Universität Bochum, Herne, Deutschland; 2 Allgemeinmedizin,
präventive und rehabilitative Medizin, Universität Marburg, Marburg, Deutschland; 3 Universitätsmedizin
Greifswald, Greifswald, Deutschland; 4 Zentrum für Operative Medizin, Klinik und Poliklinik für Unfall-,
Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE), Hamburg,
Deutschland; 5 Geschäftsstelle des Bundesverbandes der DVMB, Schweinfurt, Deutschland;
6
Augenzentrum und Uveitis-Zentrum, St. Franziskus Hospital, Münster, Deutschland; 7 Institut für
Radiologie, Charité Berlin, Berlin, Deutschland; 8 Praxis Manuelle & Osteopathische Medizin, Langgöns,
Deutschland; 9 Gladbeck, Deutschland; 10 Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle
Radiologie, Universitätsmedizin Mainz, Mainz, Deutschland; 11 Kerckhoff-Klinik, Rheumazentrum,
Osteologie & Physikalische Medizin, Bad Nauheim, Deutschland; 12 Schule für Physiotherapie,
Orthopädische Universitätsklinik Friedrichsheim, Frankfurt, Deutschland; 13 Institut für
Rehabilitationsmedizin, Medizinische Fakultät, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle (Saale),
Deutschland; 14 Klinik für Dermatologie, Universitätsmedizin Göttingen, Göttingen, Deutschland; 15 Werne
a.d. L., Deutschland; 16 Praxis für Dermatologie, Oranienburg, Deutschland; 17 Campus Virchow-Klinikum,
Charité Centrum 16, Klinik f. Augenheilkunde, Charité, Berlin, Deutschland; 18 Klinikum Bielefeld, Bielefeld,
Deutschland; 19 Abt. Fachübergreifende Frührehabilitation und Sportmedizin, St. Antonius Hospital,
Eschweiler, Deutschland; 20 Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Orthopädische Universitätsklinik,
Ruhr-Universität Bochum, Bochum, Deutschland; 21 Medizinische Klinik für Gastroenterologie,
Infektiologie und Rheumatologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Deutschland; 22 Klinik für
Innere Medizin IV, Universitätsklinikum Jena, Jena, Deutschland; 23 Abteilung für Orthopädie und
Rheumatologie, Orthopädische Universitätsklinik, Malteser Waldkrankenhaus St. Marien, Erlangen,
Deutschland; 24 Zentrum für Wirbelsäulenchirurgie, Klinikum Osnabrück, Osnabrück, Deutschland
Langfassung zur S3-Leitlinie
Axiale Spondyloarthritis
inklusive Morbus Bechterew und
Frühformen, Update 2019
Evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen
Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh)
und der beteiligten medizinisch-
wissenschaftlichen Fachgesellschaften und
weiterer Organisationen*
U. Kiltz, J. Braun (federführend)
*Fachgesellschaften:
Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) (federführend), Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische
Chirurgie (DGOOC), Deutsche Gesellschaft für orthopädische Rheumatologie (DGORh), Deutsche Dermatologische
Gesellschaft (DDG), Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), Deutsche Gesellschaft für
Innere Medizin (DGIM), Deutsche Gesellschaft für Manuelle Medizin (DGMM), Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie
(DGNC),DeutscheophthalmologischeGesellschaft(DOG),DeutscheGesellschaftfürPhysikalischeMedizinundRehabilitation
(DGPMR), Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (DGRW), Deutsche Röntgengesellschaft (DRG), Deutsche
Wirbelsäulengesellschaft (DWG)
Weitere:
Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew (DVMB), Physio Deutschland
Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 2019 S3Leitlinien
1 Einleitung/Vorbemerkung axSpA) und die klassische AS (= rönt-
Infobox AWMF-Leitlinien
genologische axSpA) unterteilt worden
Register Nummer: 060/003,
1.1 Definition (s. Abschn. 4.1) [2]. Es handelt sich
Entwicklungsstufe: S3
hierbei aber eher um eine arbiträre
Version: 2018 Spondyloarthritiden (SpA) sind ent- Trennung, da es sich um ein einziges
zündlich rheumatische Erkrankungen, Krankheitsbild handelt, d. h. die Un-
Leitliniensekretariat: PD Dr. med. Uta Kiltz,
Rheumazentrum Ruhrgebiet, Herne
die durch Entzündungen im Bereich terschiede zwischen der nr-axSpA und
Methodische Beratung: Frau Dr. S. Blödt, der Wirbelsäule gekennzeichnet sind, der AS bestehen nur hinsichtlich der
AWMF, Frau C. Weseloh, DGRh welche häufig zu Rückenschmerzen füh- Krankheitsdauer und hinsichtlich des
Sie finden Kurzfassung, Langfassung, ren. Die gesamte Gruppe der SpA stellt Ausmaßes der zu einem bestimmten
Patientenleitlinie und den Leitlinienreport auf sich heterogen dar mit einigen klini- Zeitpunkt vorhandenen strukturellen
der Seite der AWMF, unter https://www.awmf.
schen und genetischen Gemeinsamkei- Veränderungen. Dementsprechend wird
org/leitlinien/detail/ll/060-003.html
ten, aber auch mit Überlappungen und mit dem Terminus nr-axSpA diejenige
Übergängen in verwandte entzündlich Patientengruppe beschrieben, bei der
rheumatische Erkrankungen. Die Be- (noch) keine eindeutigen strukturellen
teiligung des Achsenskeletts und der Läsionen in den SI-Gelenken im kon-
Sehnenansätze (Enthesen) sowie die ventionellen Röntgenbild zu sehen sind.
Assoziation mit dem MHC-Klasse-I- Die Gruppe nr-axSpA ist nicht mit der
Antigen HLA-B27 ist charakteristisch früher häufig so genannten Gruppe der
für diese Erkrankungsentität [1]. undifferenzierten SpA (uSpA) identisch.
Die Gesamtgruppe der SpA lässt In dieser Gruppe fanden sich neben
Besonderer Hinweis: sich auf Basis klinischer und z. T. ra- Patienten, die heute als nr-axSpA klassi-
Die Medizin unterliegt einem fortwährenden diologischer Befunde unterteilen in fiziert werden, auch Patienten, die unter
Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben, eine prädominant axiale SpA inklusive einer rein peripheren SpA litten.
insbesondere zu therapeutischen Verfahren, des Morbus Bechterew (M. Bechte-
immer nur dem Wissenstand zur Zeit der
Drucklegung der Leitlinie entsprechen rew = ankylosierende Spondylitis [AS]) 1.2 Epidemiologie
können. Hinsichtlich der angegebenen und eine prädominant periphere Form.
Empfehlungen zur Therapie wurde die BeiderMehrzahlderPatientenüberwiegt Die Prävalenz der gesamten Gruppe der
größtmögliche Sorgfalt beachtet. eine prädominant axiale Manifestation, SpA liegt zwischen 0,4 und 2 % – be-
d. h. bei den Patienten stehen Schmerzen lastbare Untersuchungen zur Prävalenz
Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich
für jede diagnostische und therapeutische und Bewegungseinschränkung des Ach- in verschiedenen SpA-Gruppen außer-
Applikation, Medikation und Dosierung. senskelettes im Vordergrund. Daneben halb der AS existieren nicht [1, 4]. Ein
gibt es aber auch Patienten ohne axiale aktuelles systematisches Review hat ei-
Symptomatik, die unter einer prädomi- ne durchschnittliche AS-Prävalenz pro
Zusatzmaterial online nant peripheren Manifestation wie einer 10.000 für Europa mit 23,8, für Asien
Arthritis, Enthesitis und/oder Daktylitis mit 16,7, für Nordamerika mit 31,9, für
Die Online-Version dieses Beitrags leiden. Patienten mit einer SpA können Lateinamerika mit 10,2 und für Afrika
(https://doi.org/10.1007/s00393-019-0670-3)
enthält die Evidenztabellen (Tab. 11, 12, 13,
zusätzlich unter einer Psoriasis vulgaris, mit 7,4 berechnet [4]. Die Unterschiede
14). einer anterioren Uveitis und/oder einer in der Häufigkeit sind regional bedingt
Beitrag und Zusatzmaterial stehen Ihnen chronisch entzündlichen Darmerkran- und ergeben sich z. T. durch die unter-
auf www.springermedizin.de zur Verfügung. kung (CED) leiden [2, 3]. schiedliche Häufigkeit von HLA-B27 in
Bitte geben Sie dort den Beitragstitel in die Die Bezeichnung Morbus Bechte- der Bevölkerung [1]. Für die AS wird ei-
Suche ein, das Zusatzmaterial finden Sie beim
Beitrag unter „Ergänzende Inhalte“.
rew ist gegenüber der internationalen ne Prävalenz weltweit zwischen 0,1 und
Bezeichnung AS im deutschen Sprach- 1,4 % ermittelt, in Deutschland erscheint
raum gebräuchlicher. Beide Bezeichnun- eine Prävalenz zwischen 0,3 und 0,5 %
gen werden in der Leitlinie parallel für wahrscheinlich [5].
diejenige Form der axialen SpA (axSpA) Bei der SpA geht man heute von ei-
verwendet, bei der schon strukturelle nem Geschlechterverhältnis Männer zu
Läsionen in den Sakroiliakalgelenken Frauen von zumindest 2:1 aus. Daten
(SI-Gelenke) vorhanden bzw. röntge- der Kerndokumentation des Deutschen
nologisch sichtbar sind (röntgenologi- Rheuma Forschungs-Zentrums (DRFZ)
sche axiale SpA). Mit der Einführung von 2016 zeigen, dass ca. 61,5 % der Pa-
der Assessment of SpondyloArthritis tienten mit M. Bechterew männlich ge-
International Society(ASAS)-Klassifika- genüber 38,5 % weiblichen Patientinnen
tionskriterien ist die axiale SpA in die sind. Das Verhältnis beträgt jedoch 1:1
nichtröntgenologische axiale SpA (nr- bei Patienten mit nr-axSpA.
S4 Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 20191.3 Krankheitsverlauf/Prognose wegweisend für die Diagnose ist, sondern 1.5 Ziel/Adressaten der Leitlinie
dass die „richtigen“ Patienten aus der
Die ersten Symptome einer SpA treten großen Gruppe der Patienten mit unspe- Das Ziel der vorliegenden Leitlinie ist,
im Durchschnitt im 2. bis 3. Lebensjahr- zifischen Rückenschmerzen möglichst die evidenzbasierte Diagnostik und The-
zehnt auf [1]. Patienten mit familiärer optimal vorselektiert werden müssen. rapie der axialen SpA darzustellen und
Disposition erkranken früher als Patien- Während bei männlichen Patienten mit damit den Betroffenen die Möglichkeit
ten mit einer sporadischen Manifestation AS/M. Bechterew eine Diagnoseverzöge- einer frühzeitigen Diagnosestellung zu
[6]. Juvenile Manifestationsformen sind rung von 5 bis 10 Jahren ermittelt wurde, eröffnen und die Einleitung einer wis-
mit dem schlechtesten Outcome verge- müssen Frauen mit einer Verzögerung senschaftlich begründeten Therapie zu
sellschaftet [7]. Anhand der US-amerika- von bis zu 14 Jahren rechnen [16, 17]. ermöglichen. Die Leitlinie soll damit hel-
nischen Kohorte PSOAS ist beschrieben Daten aus europäischen Registern (z. B. fen, die medizinische Versorgung die-
worden, dass AS-Patienten mit schwar- DANBIO aus Dänemark) zeigen einen ser Patientengruppe zu verbessern. Da-
zer Hautfarbe ein schlechteres Outcome Rückgang der Diagnoseverzögerung auf zu soll die Zeit bis zur Diagnosestellung
haben als AS-Patienten mit weißer Haut- Monate bis wenige Jahre [18]. Weltwei- reduziert, eine effektive Therapie rasch
farbe [8]. In einer südamerikanischen te Daten zeigen jedoch weiterhin eine eingeleitet, strukturelle Läsionen verhin-
Kohorte wurde ein Drittel der Patienten signifikante Diagnoseverzögerung von dert, die Versorgung optimiert, die Le-
nach dem 50. Lebensjahr symptomatisch mehreren Jahren [19]. bensqualität verbessert und die Arbeits-
und erst im höheren Lebensalter diagnos- Die Ausprägung der klinischen Sym- fähigkeit erhalten werden. Die vorliegen-
tiziert [9]. ptomatik der SpA ist variabel, und es de Leitlinie fokussiert auf die axiale SpA
In den ersten Jahren stehen Schmer- kommen häufig fließende Übergän- inklusive AS/M. Bechterew, und soweit
zen an der Wirbelsäule und eine variable ge zwischen den Subgruppen vor. Bei es die Verständlichkeit notwendig macht,
extraskeletale Beteiligung im Vorder- AS/M. Bechterew-Patienten ist bekannt, werden Aspekte der peripheren SpA, die
grund der Beschwerdesymptomatik. Mit dass ca. ein Drittel der Patienten einen sich auf die Diagnostik und Therapie der
zunehmender Dauer der Erkrankung schwerwiegenden Verlauf erleben wird axialen SpA beziehen, mitberücksichtigt.
entstehen bei vielen, aber nicht allen [20]. Über den natürlichen Verlauf der Die Leitlinie richtet sich an Ärzte so-
Patienten Verknöcherungen am Ach- Gesamtgruppe der axialen SpA ist nur wie Angehörige nichtärztlicher Berufs-
senskelett, die in wenigen Fällen zu der wenig bekannt, die Mehrzahl der Studien gruppen, die an der Versorgung der Pa-
charakteristischen Bambusstabwirbel- konzentriert sich auf die AS. tienten mit axialer SpA in allen Sektoren
säule führen können. Sowohl entzündli- beteiligt sind (primäre, sekundäre und
che als auch strukturelle Veränderungen 1.4 Begründung der Leitlinie tertiäre Versorgungsebene, ambulant als
führen zu einer Einbuße der Funktions- auch stationär unter Berücksichtigung
fähigkeit [10]. Die Einbuße der Funk- Aufgrund des chronischen Verlaufes und der Rehabilitation). Die Leitlinie bezieht
tionsfähigkeit ist nicht allein auf den der Manifestation der Erkrankung in jun- sich somit sowohl auf die primärärztliche
körperlichen Bereich beschränkt, son- gen Lebensjahren hat die axiale SpA eine Versorgung als auch auf die fachärztliche
dern es liegt auch eine Einschränkung erhebliche Bedeutung für die Patienten Versorgung. Die inter- bzw. multidiszi-
der Lebensqualität, Alltagsaktivität und und die Gesellschaft. Durch die oft lan- plinäre Strategie/Bewertung der Leitli-
der Teilhabe (Partizipation) am sozialen ge Diagnoseverzögerung kann das Ziel, nie wird ausdrücklich betont, dies ist ja
Leben vor [11, 12]. Diese Einschränkun- strukturelle Läsionen am Achsenskelett Voraussetzung für eine S3-Leitlinie. Die
gen werden durch Umweltfaktoren oder zu verhindern, nicht erreicht werden. Patientenzielgruppe umfasst alle erwach-
personenbezogene Faktoren beeinflusst Zudem konnte in kontrollierten Studi- senen Patienten mit einer axialen SpA.
(Abschn. 9). Ein Erkrankungsbeginn in en gezeigt werden, dass insbesondere Die Leitlinie richtet sich darüber hinaus
jungen Jahren kann bei den Patienten Patienten mit einem kurzen Krankheits- auch an Angehörige von Patienten mit
erhebliche sozioökonomische Konse- verlauf von der Therapie profitierten axialer SpA. Betroffene und deren Ange-
quenzen haben [13, 14]. (s. Abschn. 8). Um eine frühzeitige hörige werden durch eine speziell für sie
Rückenschmerzen als erstes Früh- Therapie bei den Patienten einleiten zu erstellte Patientenleitlinie angesprochen.
symptom der Erkrankung werden bei können, ist eine richtige und zeitna-
SpA-Patienten häufig fehlgedeutet, und he Diagnosestellung für die Patienten 2 Präambel
es kommt zunächst weder zu einer kla- von essenzieller Bedeutung. Durch den
ren Diagnose noch zu einer effektiven Zuwachs an epidemiologischen Daten Aufgrund der häufig anzutreffenden Un-
Therapie [15]. Unter den rheumatischen sowie neuen Therapieoptionen ergab sicherheit, Erkrankungen aus dem For-
Erkrankungen zeichnet sich die axiale sich die Notwendigkeit eines Updates menkreis der SpA korrekt zu diagnosti-
SpA durch eine lange Zeitdauer (meist der Fassung der Leitlinie von 2013. zieren und eine adäquate Therapie einzu-
von mehreren Jahren) zwischen Sym- leiten, hat sich die Konsensusgruppe ent-
ptombeginn und Diagnosestellung aus. schlossen, eine Präambel zu formulieren.
Dies ist vor allem darauf zurückzufüh- Diese Statements überlappen sich zum
ren, dass nicht ein einzelnes Symptom Teil mit denjenigen Empfehlungen, die in
Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 2019 S5Leitlinien
der internationalen ASAS(Assessment of 2-4 axialer SpA unter einem entzündlichen
Spondyloarthritis international Society)/ Patienten, die immunsuppressiv behan- Rückenschmerz (ERS) leiden, kommt
EULAR(European League Against Rheu- delt werden, sollen gemäß den STIKO- dieser Form des chronischen Rücken-
matism)-Empfehlung zum Management Empfehlungen geimpft werden. schmerzes eine besondere Bedeutung
der axialen SpA getroffen wurden [21]. Empfehlungsgrad: – zu [1, 22]. Populationsbasierte Daten
Aufgrund des vielschichtigen klinischen Evidenz: Expertenkonsens aus Großbritannien legen nahe, dass die
Bildes sei hier insbesondere auf die Not- Prävalenz des ERS in der Primärversor-
wendigkeit eines koordinierten multidis- 2-5 gung zwischen 1,7 und 3,4 % schwankt
ziplinären Vorgehens hingewiesen. Na- Das primäre Ziel in der Behandlung von [23].
tionale Stellungnahmen und Empfehlun- Patienten mit axialer SpA ist die Opti- Als spezifisches Zeichen einer SpA
gen zu übergeordneten Themenkomple- mierung der Lebensqualität durch das finden die Symptome des ERS zum ers-
xen wie Impfempfehlungen und Famili- Erreichen einer weitgehenden Sym- ten Mal 1977 Eingang in die von Calin
enplanung behalten ihre Gültigkeit. ptomfreiheit, die Reduktion der Entzün- entwickelten Screening-Kriterien für AS
dung, Verhinderung von strukturellen [24]. Die Beschreibungen der einzelnen
Empfehlung/Statement Schäden und die Aufrechterhaltung Charakteristika des ERS sind im Folgen-
bzw. Normalisierung von Funktion, Ak- den modifiziert worden [25, 26]. Es gibt
2-1 tivität und sozialer Partizipation ein- keine Einigung international unter den
Unter einer axialen Spondyloarthritis schließlich der Arbeits- und Erwerbsfä- Experten, welche Modifikation zu be-
(SpA) versteht man eine entzündliche higkeit. vorzugen ist. Eine neuere Untersuchung
Wirbelsäulenerkrankung aus dem rheu- Empfehlungsgrad: – zeigt, dass die Calin-Kriterien eine hohe
matischen Formenkreis, die mit ver- Evidenz: Expertenkonsens Sensitivität, die Berlin-Kriterien eine ho-
schiedenen muskuloskelettalen und he Spezifität und die ASAS-Kriterien eine
extraskelettalen Manifestationen verge- 2-6 gleich hohe Sensitivität und Spezifität
sellschaftet sein kann. Die Behandlung der Erkrankung sollte aufweisen [27]. In einer Untersuchung
Empfehlungsgrad: Statement auf die beste Betreuung ausgerichtet anhand Daten der DESIR-Kohorte zeig-
Evidenz: – sein und auf der Grundlage einer par- te sich aber auch, dass eine niedrige
tizipativen Entscheidungsfindung zwi- Übereinstimmung der Kriteriensets mit
2-2 schen Patient und behandelndem Arzt der Meinung des Arztes vorliegt [28].
Die axiale Spondyloarthritis (SpA) ist erfolgen. Der charakteristische ERS zeichnet sich
eine potenziell schwerwiegende Erkran- Empfehlungsgrad: – dadurch aus, dass er bei jungen Patienten
kung mit unterschiedlichen Krankheits- Evidenz: Expertenkonsens auftritt, die Schmerzphasen schleichend
erscheinungen und -verläufen, welche beginnen, die Schmerzen oft in der
vor allem auch unter Berücksichtigung 3 Klinische Symptomatik Nacht auftreten und dass die Schmerzen
von extraartikulären Manifestationen sich durch Bewegung, nicht aber durch
wie Psoriasis, Uveitis und chronisch- Ruhe bessern lassen (. Tab. 1). Keines
entzündlichen Darmerkrankungen und Schlüsselfrage 7 der Charakteristika des ERS eignet sich
Komorbiditäten (z. B. kardiovaskuläre 4 Welche muskuloskeletalen Sympto- als einzelne Variable zur Differenzie-
Erkrankungen) ein koordiniertes multi- me können bei Patienten mit SpA rung zwischen Patienten mit axialer SpA
disziplinäres Vorgehen erfordert. auftreten, und wie sollte das As- und nichtspezifischem Rückenschmerz.
Empfehlungsgrad: Statement sessment aussehen (Häufigkeit und Die Frage nach „Morgensteifigkeit“ und
Evidenz: – welche)? nach dem „nächtlichen Aufwachen in
der 2. Nachthälfte“ scheint in einer Studie
2-3 3.1 Muskuloskeletales System am besten zur Differenzierung geeignet
Die Koordination der Versorgung sowie zu sein, in einer anderen Studie war dies
die Zuständigkeit für Komorbiditäten 3.1.1 Symptome die Frage nach „Besserung durch Bewe-
und deren Risikofaktoren soll zwischen 3.1.1.1 Chronischer Rückenschmerz. gung“ sowie „Gesäßschmerzen“ [25, 27].
dem Rheumatologen und dem Hausarzt Das führende Hauptsymptom bei Pati-
abgesprochen werden. enten mit einer axialen SpA sind chro- Neben dem Rückenschmerz ist die
Empfehlungsgrad: – nische Rückenschmerzen, d. h. dass die zunehmende Steifheit der Wirbelsäule
Evidenz: Expertenkonsens Rückenschmerzen länger als 12 Wochen für die Patienten mit axialer SpA von
bestehen. Prinzipiell kann die gesamte zentraler Bedeutung. Der untersuchende
Wirbelsäule schmerzhaft betroffen sein, Arzt sollte versuchen zu differenzieren,
vorzugsweise sind aber sakroiliakale vor ob die Einschränkung der Wirbelsäulen-
lumbalen und untere thorakale vor zervi- beweglichkeit auf strukturelle Schäden
kalen und oberen thorakalen Strukturen oder auf eine entzündliche Komponen-
betroffen. Da ca. 75 % der Patienten mit te zurückzuführen ist [10, 29], denn
S6 Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 2019Tab. 1 Variablen der verschiedenen Definitionen des entzündlichen Rückenschmerzes bei Patienten mit chronischen Rücken-
Calin: Historische Rudwaleit: Basierend Sieper: Basierend auf schmerzen auf (pos. Likelihood-Ratio
Definition [24] auf Studiendaten [25] Expertenkonsensus [26] [LR] 4,1) (s. Abschn. 5.2.4) [32].
AlterLeitlinien
Tab. 2 Diagnostische Testeigenschaften von Anamnese, körperlicher Untersuchung, Labor und Gemäß einer Registerstudie sind diese
Medikation. (Adaptiert nach [42, 43]) Frakturen zu 82 % in der Brustwirbel-
Parameter Sensi- Spezifität (%) Likelihood- Spezifität Likelihood- säule lokalisiert [52]. Nach adäquatem
tivität (AS vs. MRS- Ratio (LR)a (AS vs. alle Ratio (LR)a Trauma (z. B. Sturz, Verkehrsunfall) sind
(%) Kontrollen) Kontrollen)
bei AS-Patienten in erster Linie die untere
Entzündlicher 77,3 81,6 4,5 89,7 7,5 HWS, gefolgt von der unteren Brust-
Rücken-
wirbelsäule frakturiert (s. Abschn. 8.6.3)
schmerz
[53]. Ursache für diese große Diskre-
Alternierender 39,7 85,8 2,8 96,3 10,9
Gesäßschmerz
panz sind die sehr unterschiedlichen
Erfassungsmethoden und Verletzungs-
Beginn vor 93,7 14,0 1,1 14 1,1
dem 45. Le- grade in der zu bewertenden Literatur.
bensjahr Osteoporosebedingte spontane Keilwir-
Periphere 45,5 96,1 11,7 72,8 1,7 belbildungen durch Impressionen der
Arthritis Deckplatte bei intakt gebliebener dor-
Daktylitis 3,5 x x 96,8 1,1 saler Säule können nicht gleichgestellt
Uveitis 24,7 100 ∞ 99 24,6 werden mit der hochgradigen Instabilität
einer durch adäquates Trauma hervor-
Enthesitis 31,8 92,2 4,1 92,5 4,2
gerufenen Fraktur aller knöchernen
Positive Famili- 22,3 100 ∞ 96,4 6,2
enanamnese Anteile der Wirbelsäule. Bei einem AS-
Patienten frakturieren diese wie ein lan-
Gutes Anspre- 57,9 86 4,1 76,3 2,4
chen auf NSAR ger Röhrenknochen, meist in Form einer
HLA-B27 posi- 88,0 92,6 11,9 93,2 12,6
distrahierenden Verletzung. Daher sind
tiv Letztere hoch instabil und mit einem ho-
AS ankylosierende Spondylitis, MRS mechanischer Rückenschmerz, NSAR nichtsteroidale Antirheu- hen initialen und Spät-Lähmungsrisiko
matika, x keine Daten vorhanden verbunden (persönliche Kommunika-
a
LR = Sensitivität/(Spezifität –1) tion der beteiligten Wirbelsäulenchir-
urgen). AS-Patienten mit einer akuten
Wirbelfraktur sollten in einem speziali-
aktivität (BASDAI) sowie eine stärkere wiesen eine Knochendichte mit einem sierten operativen Wirbelsäulenzentrum
Beeinträchtigung derkörperlichenFunk- Z-Score ≤2 (mindestens einseitig) auf. vorgestellt werden (s. Abschn. 8.6.3). Die
tionsfähigkeit bei allerdings gleichzeitig Folgende Faktoren sind bei AS-Patien- in diesem Kapitel zusammengefassten
geringeren strukturellen Veränderungen ten mit einem erhöhten Risiko für eine Ergebnisse zur Veränderung der Kno-
(Röntgen) angeben [38–40]. In der kör- erniedrigte Knochendichte assoziiert: chendichte bei AS-Patienten sind vor
perlichen Untersuchung wird bei Frau- männliches Geschlecht (OR 3,87 [95 %- allem vor dem Hintergrund interessant,
en häufiger eine Enthesitis bzw. Dakty- CI 1,21–7,36]), hohe Krankheitsaktivität dass zumindest AS-Patienten ein er-
litis als bei Männern diagnostiziert [41]. (OR [ASDAS] 2,83 [95 %-CI 1,36–4,76] höhtes Sturzrisiko aufweisen. In einer
Männliche axSpA-Patienten weisen da- bzw. OR [MRT Sakroiliitis] 2,83 [95 %- türkischen Kohorte berichteten 13,1 %
gegen einen schweren Strukturschaden CI 1,77–6,23]) sowie eine röntgenolo- der Patienten über einen Sturz, der inner-
an der Wirbelsäule auf (s. Abschn. 7.2) gische Sakroiliitis (OR 2,93 [95 %-CI halb der letzten 12 Monate aufgetreten
[39]. 1,82–4,45]) [45, 47]. Patienten mit AS war [54]. Patienten mit Stürzen haben
haben daher ein hohes Frakturrisiko, ins- ein höheres Durchschnittsalter, eine län-
3.1.1.4 Veränderung der Knochendich- besondere der Wirbelsäule (Frakturen gere Krankheitsdauer und eine stärker
te und Frakturrisiko. Neben genannten allgemein OR 1,54 [95%-CI 1,26–1,89]), eingeschränkte Funktionsfähigkeit.
primär entzündlichen muskuloskele- Frakturen der Wirbelsäule 5,42 (95 %- Das Risiko einer peripheren Fraktur
talen Manifestationen findet sich bei CI 2,50–11,70) und Frakturen anderer wie Radiusfraktur oder einer Oberschen-
SpA-Patienten häufig eine verminder- Gelenke 1,39 (95 %-CI 1,12–1,73) [48]. kelhalsfraktur war bei AS-Patienten ge-
te Knochendichte. Die Mehrzahl der Eine erniedrigte Knochenmineraldichte mäß einer umfangreichen Fall-Kontroll-
Patienten mit AS zeigt eine Beeinträch- im Bereich des Femurs korreliert mit Studie nicht signifikant erhöht (OR 1,21
tigung der Knochendichte (Osteope- dem Risiko, eine vertebrale Fraktur zu [95 %-CI 0,87–1,69] bzw. OR 0,77 [95 %-
nie 59 %, Osteoporose 18 %) [44, 45]. erleiden [49]. Patienten unter einer- CI 0,43–1,37]) [50]. Das Risiko einer
Aber auch schon Patienten mit einer TNFi-Therapie zeigen einen signifikan- Fraktur war bei Patienten, die mit nichts-
kurzen Erkrankungsdauer weisen ei- ten Anstieg der Knochendichte an der teroidalen Antirheumatika (NSAR) the-
ne erniedrigte Knochendichte auf [46]; Wirbelsäule, nicht jedoch an der Hüfte rapiertwurden,niedriger(OR0,65 [95 %-
14,7 % der 265 Patienten aus der fran- [46, 50, 51] Dies legt nahe, dass die CI 0,50–0,84]) [50]. Alter, hoher BASFI
zösischen DESIR-Kohorte mit axSpA- erniedrigte Knochendichte zumindest und BASRI (Ausmaß struktureller Läsio-
Patienten und kurzer Erkrankungsdauer teilweise entzündlich bedingt ist.
S8 Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 2019nen in der Wirbelsäule) sind häufiger mit die Messung des Hinterhaupt-Wand- Zur Dokumentation der Hüftgelenk-
Frakturen assoziiert [52]. Abstandes (HWA) durchgeführt wer- beweglichkeit eignet sich die Messung
den [58]. Die Messung des HWA ist des maximalen Intermalleolarabstandes
3.1.2 Untersuchung als zuverlässige Methode in einer longi- am stehenden oder liegenden Patienten
3.1.2.1 Körperliche Untersuchung. Bei tudinalen Studie über 2 Jahre validiert (Norm >100 cm). Neben der peripheren
der körperlichen Untersuchung eines Pa- worden (Intraclass-Korrelation >0,9) Arthritis sollte die Aufmerksamkeit des
tienten mit SpA sollte das Augenmerk des [59]. Die Messung der Thoraxexkursion Untersuchers auch auf die Erfassung von
Untersuchers besonders auf der Erfas- erfolgt vor und nach maximaler In- bzw. möglichen Enthesitiden gerichtet sein.
sung der Wirbelsäulenbeweglichkeit, von Exspiration im 4. ICR mithilfe eines
Haltungsveränderungen, der Beteiligung flexiblen Maßbandes (Norm >5 cm). Die 3.1.2.2 Assessment. Verschiedene As-
peripherer Strukturen und extraskeleta- Untersuchung der Thoraxexkursion gibt sessments werden bei Patienten mit einer
ler Manifestationen (Abschn. 3.2) liegen. Rückschlüsse auf den Befall bzw. die noch axialen SpA sowohl in der klinischen
Zu beachten ist, dass alle unten angege- vorhandene Beweglichkeit der kostoster- Routine als auch in Studien eingesetzt.
benen Maße altersabhängige Normwerte nalen und kostovertebralen Gelenke, die
haben und dass alle unten angegebenen Zuverlässigkeit (Reliabilität) ist jedoch 3.1.2.2.1 Bath-Indizes. Die Bath-Indizes
Indizes lediglich bei Patienten mit AS schlecht [60, 61]. Querschnittstudien sind Kompositionsmessinstrumente, die
untersucht wurden. haben eine gute Korrelation zwischen für Patienten mit AS entwickelt worden
Messungen der Wirbelsäulenbeweglich- sind, um die Krankheitsaktivität (BAS-
3.1.2.1.1 Wirbelsäulenbeweglichkeit. keit und radiologischen Veränderungen DAI) (s. Abschn. 7.1) und die körperliche
Die Überprüfung der Wirbelsäulenbe- bei Patienten mit AS gezeigt [57, 62, Funktionsfähigkeit (BASFI) zu erfassen
weglichkeit soll alle Wirbelsäulenab- 63]. In Fall-Kontroll-Studien konnte die [66, 67]. Der BASMI fasst die Ergebnisse
schnitte und alle Bewegungsrichtungen Diskriminationsfähigkeit der Wirbel- der körperlichen Untersuchung zusam-
der Wirbelsäule einbeziehen. Wie oben säulenvermessung zwischen gesunden men, wird aber überwiegend nur in Stu-
bereits erwähnt, kann die Einschränkung Kontrollen und AS-Patienten gezeigt dien erhoben [65].
der Wirbelsäulenbeweglichkeit sowohl werden [64]. Die Einschränkung der körperli-
durch entzündliche Prozesse als auch Die Auswirkungeneinereingeschränk- chen Funktionsfähigkeit kann mit der
durch strukturelle Veränderungen ver- ten körperlichen Funktionsfähigkeit in Deutschland validierten Version des
ursacht werden. Auch der Einfluss von können durch den Fragebogen BASFI BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis
Veränderungen im SIG auf die Wirbel- erfasst werden (s. Abschn. 3.1.2.2). Die Functioning Index) erhoben werden
säulenbeweglichkeit sollte berücksichtigt diagnostischen Testeigenschaften der [66, 68]. In diesem Fragebogen werden
werden [55]. Es gibt eine Vielzahl von körperlichen Untersuchung weisen eine 10 Alltagsverrichtungen aufgeführt, die
Untersuchungstechniken zur Erfassung breite Spannweite auf [42]. Das Summen- anhand einer numerischen Ratingskala
der Wirbelsäulenbeweglichkeit. In einem maß für die Beweglichkeitseinschrän- von 0–10 eingeschätzt werden müssen.
Review sind die verschiedenen Unter- kung der Wirbelsäule kann mithilfe des Die Summe des BASFI liegt zwischen 0
suchungstechniken hinsichtlich ihrer BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis (keine Einschränkung) und 10 (sehr star-
Validität zusammengefasst worden [56]. Metrology Index) erfasst werden [65]. ke Einschränkung). Die mit dem BASFI
Bei der Lendenwirbelsäule sollen In diesem Score ist die Beurteilung der dokumentierte Einschränkung der kör-
die Anteflexion und die Lateralflexion lumbalen Flexion, der lateralen lumbalen perlichen Funktionsfähigkeit ist Folge
untersucht werden. Dies erfolgt mit- Flexion, des Tragus-Wand-Abstandes, einer erhöhten Entzündungsaktivität,
tels modifizierter Untersuchung nach des maximalen Intermalleolarabstandes bereits bestehender röntgenologischer
Schober. Dabei wird ein definierter Ab- (indirekte Messung der Hüftgelenkbe- Veränderungen und/oder einer Hüftge-
schnitt der unteren Lendenwirbelsäule weglichkeit s. Abschn. 3.1.2.1.2) und des lenkbeteiligung [69]. Zusätzlich zu den
(LWS) (Dornfortsatz 5. Lendenwirbel HWS-Rotationswinkels enthalten. strukturellen Veränderungen sind eine
und 10 cm nach kranial) in Normalhal- längere Krankheitsdauer, eine größere
tung und nach Anteflexion vermessen 3.1.2.1.2 Periphere Manifestation. Im Anzahl an Komorbiditäten und eine
(Norm >4 cm). Das Schober-Maß ist Fokus der Untersuchung sollte die un- körperlich anstrengende Berufstätigkeit
für kurzfristige Verlaufsuntersuchun- tere Extremität stehen, und es sollten mit einem höheren BASFI-Wert assozi-
gen weniger sensitiv als die Messung die Anzahl der druckschmerzhaften und iert [70]. Neben dem BASFI kann die
der Lateralbeweglichkeit der Wirbelsäu- die Anzahl der geschwollenen Gelenke Einschränkung der körperlichen Funk-
le (Norm >10 cm), die Zuverlässigkeit dokumentiert werden. Im Vergleich zur tionsfähigkeit auch mit dem Health As-
(Reliabilität) ist jedoch gut (Intraclass- RA und zum DAS-28 gibt es für die axia- sessment Questionnaire (HAQ) in der
Korrelation >0,9) [56, 57]. Die zervikale le SpA kein validiertes Instrument zur Modifikation für Spondyloarthritiden
Rotation wird am sitzenden Patienten Erfassung der peripheren Gelenkmani- (HAQ-S) beurteilt werden [71]. Der
gemessen (Norm >70°). Zur Beurteilung festation. Zur Erfassung des Bewegungs- BASFI hat sich aufgrund der einfa-
der Kyphosierung können die Messung ausmaßes wird im klinischen Alltag cheren Berechnung in der klinischen
des Tragus-Wand-Abstandes als auch die Neutral-Null-Methode verwendet. Anwendung durchgesetzt.
Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 2019 S9Sie können auch lesen
