DIE UMSTELLUNG AUF TREAT & EXTEND - BEST PRACTICE in der IVOM-Patientenversorgung - VisusVital
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
BEST PRACTICE in der IVOM-Patientenversorgung DIE UMSTELLUNG AUF TREAT & EXTEND
Inhalt
1. Ziel des Kompendiums S. 4
2. Vorstellung der Ergebnisse aus dem Best-Practice-Projekt
zur IVOM-Patientenversorgung: PRN vs. T&E S. 6
3. Neue Wege gehen:
Best Practices bei der Umstellung von PRN auf T&E S. 16
4. Projektplan zur Umstellung von PRN auf T&E S. 24
5. Zusammenfassung S. 26
2 31. Ziel des Kompendiums
Die stetig ansteigenden Patientenzahlen bringen viele IVOM-Zentren mehr und mehr an ihre Kapazi- In der größten deutschen prospektiven ophthalmologischen Versorgungsstudie OCEAN wurde die
tätsgrenzen. Hinzu kommt, dass durch die Corona-bedingten Hygiene- und Abstandsregelungen Behandlung vaskulärer Netzhauterkrankungen mit Ranibizumab im Praxisalltag untersucht. Bei einer
sowohl die Kontaktzeiten in Praxis und OP als auch die Anzahl der Patiententermine möglichst ge- Verzögerung des Therapiestarts von über 28 Tagen war der Visusanstieg signifikant schlechter als mit
ring gehalten werden sollten. Die neue Situation bringt gerade jetzt viele Zentren dazu, ihre Prozesse einem zeitnahen Beginn (< 14 Tage).6
zu überdenken.
Bei einer Therapie nach dem PRN-Schema kann es schwierig sein, eine ausreichende Behandlungs-
Hierbei stellen sich viele auch die Frage: „Kann eine Veränderung des Therapieschemas eine positi- intensität und Kontinuität zu erreichen, denn viele Visiten sorgen für eine hohe Behandlungslast für den
ve Verbesserung herbeiführen?“ Die Ergebnisse aus der Versorgungsforschung zeigen klare Vorteile Patienten und seine Angehörigen7, zudem erfolgt die Weiterbehandlung immer reaktiv, es wird also
bei der Anwendung von Treat & Extend gegenüber PRN (pro re nata) für die Patientenversorgung. immer erst weiterbehandelt, wenn ein Rezidiv aufgetreten ist.
Aber wie stellt man die Praxisabläufe konkret auf T&E um?
Lanzetta et. al haben in ihrer Übersichtsarbeit 4 Prinzipien eines idealen Behandlungsregimes definiert:8
Mit Hilfe von IVOM-Experten wurden konkrete Best Practices zur Umstellung auf T&E erarbeitet und
in diesem Kompendium zusammengefasst. Es bietet Ihnen viele Hilfestellungen und Anleitungen wie • Sehschärfe maximieren und erhalten
die Umstellung von PRN auf T&E gelingen kann und welche konkreten Maßnahmen hierzu erforder- • Vorausplanung der Folgebehandlung statt situativer Behandlungsentscheidung
lich sind.
• Anpassung der Behandlungsintervalle an Patientenbedürfnisse
Das Treat & Extend-Behandlungsprinzip • Behandlung bei jeder Kontrollvisite
Die intravitreale Therapie mit VEGF-Hemmern hat die Behandlungslast exsudativer und neovaskulä- Das proaktive Treat & Extend-Protokoll (T&E) adressiert alle genannten Prinzipen. Durch die Kom-
rer Erkrankungen des Augenhintergrundes wie der neovaskulären altersabhängigen Makuladegene- bination von Kontrolle und Behandlung an einem Tag kann die Behandlungslast für den Patienten
ration (nAMD) grundlegend verändert. reduziert werden.7 Zudem werden die Behandlungsintervalle dabei anhand des funktionellen und/oder
morphologischen Befunds an den individuellen Therapiebedarf des einzelnen Patienten angepasst.
In den Zulassungsstudien der Anti-VEGF-Medikamente wurden mindestens im ersten Behandlungs- Das ermöglicht es, mit möglichst wenig Visiten eine gute Versorgung zu gewährleisten und Rezidive
jahr die Injektionen im fixen Intervall durchgeführt. Diese Behandlung führte in den klinischen Studien zu vermeiden.
zu sehr guten funktionellen Ergebnissen. Allerdings zeigten frühe Real-World-Studien, dass die Er-
gebnisse der Zulassungsstudien in der Praxis nicht erreicht wurden und dass bei der Anti-VEGF- Die 96-Wochen-Ergebnisse der ALTAIR-Studie haben gezeigt, dass mit dem T&E-Schema Visusge-
Therapie eine Unterversorgung in verschiedenen Bereichen der Therapie existiert:1 winne erzielt und über 2 Jahre weitestgehend erhalten werden konnten, die vergleichbar mit den Er-
gebnissen der Zulassungsstudien sind.9,10 Weiterhin erreichte die Mehrheit der Patienten beim letzten
•Z
u wenig Anti-VEGF-Injektionen. Die Ergebnisse mehrerer Studien zeigten, dass Patienten erst Besuch ein geplantes Intervall von ≥ 12 Wochen.11 Auch Real-World-Studien mit Aflibercept7,12-14, in
dann deutlich von einer Visusverbesserung durch die Therapie profitierten, wenn sie mindestens denen die T&E-Dosierung untersucht wurde, zeigten gute Ergebnisse in der praktischen Anwendung.
7 Injektionen im ersten Behandlungsjahr erhielten.2,3 In der retrospektiven, nicht-interventionellen
AURA-Studie bekamen allerdings nur 7,6 % der Patienten im ersten Behandlungsjahr mehr als 7 In-
jektionen verabreicht, so konnte der initial durch die Therapie erzielte Visusgewinn nicht aufrecht-
erhalten werden. Zudem werden Verlaufskontrollen und vor allem weitere Behandlungen nach der
FAZIT
Upload-Phase häufig nur sehr unregelmäßig und in zu großen Zeitabständen durchgeführt.2,3 Auch Für ein gutes Behandlungsergebnis muss eine kontinuierliche Behandlung gewährleistet werden. Das
die 1-Jahres-Daten der jüngeren PERSEUS-Studie weisen auf deutliche Zusammenhänge zwischen T&E-Protokoll erlaubt gute funktionelle Ergebnisse und kann gleichzeitig die Behandlungslast minimie-
unregelmäßiger Behandlung und stärkerem Visusverlust der Patienten hin.4 ren. Durch die individuelle Anpassung der Therapie an den Behandlungsbedarf des Patienten kann
sowohl eine Unter- als auch eine Überbehandlung vermieden werden.
•D
ie Therapieempfehlungen wurden kaum eingehalten. Im Rahmen der PONS-Studie wurde das
Ausmaß von Nicht-Adhärenz und Nicht-Persistenz zu einer Anti-VEGF-Behandlung von P atienten mit
neovaskulärer altersabhängiger Makuladegeneration (nAMD) in der klinischen Routine in Deutsch-
land untersucht. Nicht-Persistenz und Nicht-Adhärenz waren dabei hoch, was nach Ansicht der Au-
toren im Vergleich zu randomisierten klinischen Studien zu einem suboptimalen klinischen Ergebnis
beitragen kann.5
4 52. Vorstellung der Ergebnisse aus dem Best-Practice-Projekt
zur IVOM-Patientenversorgung: PRN vs. T&E
Im Rahmen eines bundesweiten Projekts „Best Practice in der IVOM-Patientenversorgung“ wurden In den Ergebnissen zeigte sich, dass in den Zentren, in denen die Patienten nach dem T&E-Schema
über 40 ophthalmochirurgische Zentren auditiert, Kennzahlen zur IVOM-Patientenversorgung erhoben behandelt worden sind, signifikant mehr Injektionen pro Patient im ersten Behandlungsjahr erfolgten.
und die dort praktizierten IVOM-Prozesse analysiert. Ein Großteil der Ergebnisse wurde bereits in Kapi- Der Mittelwert der PRN-Zentren liegt bei 7,3 IVOM pro Patient im ersten Behandlungsjahr (Abb. 1),
tel 3 des ersten Teils des Kompendiums dargestellt und erläutert (siehe Kompendium Teil 1, Kapitel 3). wohingegen der Mittelwert der T&E-Zentren bei 8,5 IVOM pro Patient im ersten Behandlungsjahr liegt
(Abb. 2). Betrachtet wurden hierbei ausschließlich Patienten mit der Diagnose „nAMD“, die mit VEGF-
Im Folgenden werden die Ergebnisse der Audits in Hinblick auf die Anwendung des Therapieschemas Hemmern behandelt wurden. Auffallend hierbei ist, dass auch das Minimum der T&E-Zentren mit 7,2
(PRN = Pro Re Nata vs. T&E = Treat and Extend) herausgestellt: So zeigten sich in der Analyse der nur knapp unter dem Mittelwert der PRN-Zentren liegt.
Daten in einigen Bereichen klare Unterschiede in Abhängigkeit von dem praktizierten Therapieschema.
Die höhere Anzahl an IVOM pro Patient in den T&E-Zentren könnte sich durch verschiedene Faktoren
bzw. Kennzahlen erklären, die im Folgenden beschrieben und erläutert werden.
Signifikant mehr IVOM pro Patient im ersten Behandlungsjahr bei T&E
IVOM pro Patient pro Jahr
Therapieschema = PRN Soll-Ist-Abweichung in den T&E-Zentren mit 5,1 Tagen deutlich unter dem
12 Mittelwert der PRN-Zentren
11
10 Soll-Ist-Abweichung Injektionstermin
9
7,3
Anzahl IVOM pro Jahr
Therapieschema = PRN
8 16
7 7,3 IVOM / 14
Soll-Ist-Abweichung in Tagen
6 Patient / Jahr
5 12
4
Min: 4,3
Max: 8,8 10 6,8
3 Tage
2 8
6,8 Min: 2,8
1 6 Max: 15,4
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 4
Stichprobennummer (Zentrum) 2
Abbildung 1 0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
IVOM pro Patient pro Jahr Stichprobennummer (Zentrum)
Therapieschema = T&E
12 Abbildung 3
11
10 Soll-Ist-Abweichung Injektionstermin
9
Anzahl IVOM pro Jahr
8,5
8,5
Therapieschema = T&E
8 16
7 IVOM / 14
Soll-Ist-Abweichung in Tagen
6 Patient / Jahr
5 12
4
Min: 7,2
Max: 9,6 10 5,1
3 Tage
2 8
Min: 1,2
1 6 Max: 10,5
0 5,1
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 4
Stichprobennummer (Zentrum) 2
Abbildung 2 0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Stichprobennummer (Zentrum)
Abbildung 4
6 7Soll-Ist-Abweichung Injektionstermin
zwischen Re-Indikation und 1. IVOM der jeweiligen 3er-Serie
150
Soll-Ist-Abweichung in Tagen
125
18,0
Neben der absoluten Anzahl an Injektionen pro Patient im ersten Behandlungsjahr wurden auch die 100 Tage
durchgeführten Behandlungsintervalle näher untersucht: Hierbei erfolgte ein Abgleich zwischen dem
75
ärztlich indizierten Therapieintervall (bei PRN beispielsweise „3 Injektionen im Abstand von 4 Wochen“,
Soll-Ist-Abweichung zwischen
also SOLL = 28 Tage bzw. bei T&E „nächste Injektion in 6 Wochen“, also SOLL = 42 Tage) und dem tat- 50 Re-Indikation und 1. IVOM einer Serie
sächlich durchgeführten Therapie-Intervall (IST). Hierbei zeigte sich eine geringere Soll-Ist-Abweichung
bei den T&E-Zentren (Mittelwert bei 5,1 Tagen Abweichung, Abb. 4) als bei den PRN-Zentren (MW bei 25
18,0
6,8 Tagen Abweichung, Abb. 3). Besonders auffallend zeigte sich die Soll-Ist-Abweichung bei den PRN- 0
Zentren bei näherer Betrachtung der Abweichungen innerhalb einer durchgeführten 3er-Serie. 0 100 200 300 400 500
Stichprobennummer
Deutliche PRN-Lücke nachweisbar
Abbildung 5
Den nebenstehenden Grafiken kann deutlich entnommen werden, dass die Soll-Ist-Abweichung zwi-
schen der Re-Indikation und der ersten Injektion einer jeweiligen 3er-Serie im Durchschnitt bei 18,0
Soll-Ist-Abweichung Injektionstermin
Tagen liegt (Abb. 5). Außerdem wird in der Grafik eine sehr hohe Streuung der Ergebnisse sichtbar. zwischen 1. und 2. IVOM der jeweiligen 3er-Serie
Die Soll-Ist-Abweichung der darauffolgenden Injektionen der jeweiligen 3er-Serie ist dann mit 3,7 Tage 150
Abweichung zwischen 1. und 2. Injektion (Abb. 6) und 3,4 Tage Abweichung zwischen der 2. und 3.
Soll-Ist-Abweichung in Tagen
125
Injektion (Abb. 7) deutlich geringer. Auch ist in den beiden genannten Grafiken die Streuung deutlich 3,7
geringer und es liegen deutlich mehr Punkte auf oder nahe der Null-Linie. 100 Tage
Dieses Phänomen zeigt sich sehr häufig bei der Anwendung eines PRN-Schemas und wird als „PRN- 75
Gap“ bezeichnet. In der Regel wird ein PRN-Schema als 2-Stop-Strategie durchgeführt. Hierbei erfolgt Soll-Ist-Abweichung zwischen
50 1. und 2. IVOM einer Serie
die OCT-Kontrolle an einem anderen Tag als die Injektion selbst. In der Regel soll 4 Wochen nach
der letzten Injektion einer 3er-Serie eine OCT-Kontrolle durchgeführt werden. Ergibt diese nun einen 25
weiterhin aktiven CNV-Befund, wird in den meisten Fällen eine weitere 3er-Serie Injektionen im Ab-
0 3,7
stand von 4 Wochen (Soll 28 Tage) indiziert. Die erste Injektion der neuen 3er-Serie müsste bei einer 0 100 200 300 400 500
1-Stop-Strategie eigentlich am gleichen Tag stattfinden, um das Therapieintervall von 28 Tagen zur Stichprobennummer
letzten Injektion weiter aufrecht zu halten. Dies ist im Praxisalltag aber praktisch kaum möglich. Durch
die Anwendung des reaktiven Therapieschemas kommt es bei den Patienten also immer wieder zu
der Situation, dass der Arzt „spontan“ freie OP-Ressourcen benötigt. Diese stehen den Zentren aber Abbildung 6
oftmals nicht zur Verfügung, weil die kurzfristig verfügbaren OP-Ressourcen ausgeschöpft sind oder
das Medikament erst patientenbezogen bestellt werden muss. Soll-Ist-Abweichung Injektionstermin
zwischen 2. und 3. IVOM der jeweiligen 3er-Serie
Unter Berücksichtigung dieses „PRN-Gaps“ bekommt die Soll-Ist-Abweichung der PRN-Zentren (über 150
alle Injektionen gemittelt 6,8 Tage, Abb. 3) eine völlig neue Bedeutung. Besonders bei Stellung der Re-
Soll-Ist-Abweichung in Tagen
125
Indikation ist ein massiver Therapieverzug und somit eine deutlich messbare Diskontinuität in der Ver- 3,4
sorgung der Patienten zu beobachten. Durch die Soll-Ist-Abweichung von 18 Tagen zwischen der Re- 100 Tage
Indikation und der ersten IVOM einer jeweiligen 3er-Serie kommt es zur Ausweitung des angestrebten
Behandlungsintervalls von über 50 Prozent (Soll beträgt 28 Tage nach vorheriger Behandlung, Ist liegt 75
Soll-Ist-Abweichung zwischen
bei 46 Tagen nach vorheriger Behandlung). Dieser messbare Therapieverzug kann einen deutlichen 50 2. und 3. IVOM einer Serie
negativen Einfluss auf das Therapieergebnis (Visusverlauf, Netzhautdicke) der Patienten nehmen.
25
0 3,4
0 100 200 300 400 500
Stichprobennummer
Abbildung 7
8 9PRN
Aus diesen Ergebnissen lässt sich ein klarer Vorteil des T&E-Schemas ableiten. Bei konsequenter
Umsetzung eines T&E-Schemas kann es lediglich bei der ersten Injektion zu der Situation kommen,
dass kurzfristig OP-Ressourcen benötigt werden. Im weiteren Therapieverlauf werden die Injektionen Prozesszeit
mit einem Minimum-Vorlauf von 4 Wochen (28 Tagen) geplant, sodass auch alle hierfür benötigten Konservativ
Durchlaufzeit
Ressourcen mit dem genannten zeitlichen Vorlauf zur Verfügung gestellt werden können. Nähere Aus- („Makula-Sprechstunde“)
führungen zu diesem logistischen Vorteil folgen in Kapitel 3 dieses Kompendiums. Wartezeit
Gesamt-
Geringere Behandlungslast für Patienten und Angehörige bei T&E Durchlaufzeit
Das T&E-Schema wird in den überwiegenden Zentren als 1-Stop-Strategie umgesetzt. Dies bedeutet,
dass bei den Patienten sowohl die OCT-Kontrolle (zur Festlegung des weiteren Behandlungsintervalls), Prozesszeit
als auch die Injektion am selben Behandlungstag durchgeführt werden. In Folge dessen müssen die OP-Tag Durchlaufzeit
Patienten nur einmal pro Behandlungszyklus in das jeweilige Zentrum kommen und benötigen ggf.
auch nur einmal eine Begleitperson (unberücksichtigt hierbei sind die postoperativen Kontrollen zum Wartezeit
Endophthalmitis-Ausschluss).
Ein PRN-Schema wird in den meisten Zentren als 2-Stop-Strategie umgesetzt. Dies bedeutet, dass
die Durchführung der OCT-Kontrolle und die Durchführung der Injektion bei Re-Indikationsstellung
an zwei unterschiedlichen Behandlungstagen erfolgen und der Patient somit (ggf. mit Begleitperson) 2 Stop
zweimal ins Zentrum kommen muss. Neben der daraus oftmals resultierenden Behandlungsverzöge-
rung (PRN-Gap) kommt also hinzu, dass der Patient bei PRN einen deutlich höheren Gesamtaufwand
für die Therapie aufbringen muss (Abb. 8).
T&E
Prozesszeit
Konservativ
(„Makula-Sprechstunde“)
Durchlaufzeit
Wartezeit
Gesamt-
Durchlaufzeit
Prozesszeit
OP-Tag Durchlaufzeit
Wartezeit
1 Stop
Abbildung 8
10 11Gesamtdurchlaufzeit bei T&E deutlich geringer als bei PRN Im Ergebnis zeigt sich eine deutlich geringere Gesamtdurchlaufzeit bei den T&E-Zentren (MW bei 73
Minuten, Abb. 9) im Vergleich zu den PRN-Zentren (MW bei 120 Minuten, Abb. 10). Die Patienten
Gesamtdurchlauf PRN haben bei der Anwendung von T&E also nicht nur eine geringere Behandlungslast durch die Reduk-
400 tion der Behandlungstermine von zwei Terminen auf einen Termin, sondern an diesem einen Termin
zusätzlich einen messbar geringeren zeitlichen Aufwand als in der zeitlichen Addition von zwei Ter-
Durchlaufzeit PRN (in Min.)
minen, die im Rahmen eines PRN-Schemas entsgehen.
300
2:00 Die deutlich geringere Gesamtdurchlaufzeit bei den T&E-Zentren kann wie folgt begründet werden:
Stunden
200 Durch die Ankopplung des OP-Prozesses (Injektion) an den konservativen Prozessteil (OCT-Kon-
Min: 0:31
Max: 5:38 trolle), müssen beide Praxisbereiche effizient miteinander synchronisiert werden. Sowohl ein Pa-
100 119,6 tientenstau vor dem OP (und hieraus resultierend lange Wartezeiten für die Patienten und überfüllte
Wartezimmer) als auch ein Leerlauf im OP müssen vermieden werden. Um beide Bereiche zeit-
lich aufeinander abzustimmen und die Prozesse effektiv und effizient planen zu können, ist in den
0 meisten Zentren eine sogenannte Spezialsprechstunde eingerichtet worden. Durch diese Spezial-
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
sprechstunde entsteht eine zeitliche, personelle und ggf. räumliche Entkopplung der benötigten
Stichprobennummer (Zentrum)
Ressourcen. Besonders bei den größeren IVOM-Zentren ist ein zunehmender Trend zu beobachten,
Abbildung 9 dass mehr und mehr autarke „Makula-Zentren“ entstehen, in denen dann ausschließlich die Maku-
la-Patienten betreut werden. Die negativen Wechselwirkungen mit anderen, parallel verlaufenden
Gesamtdurchlauf T&E Prozessen, entfallen hierdurch.
400 Übersicht Spezialsprechstunde
für IVOM-Patienten
Durchlaufzeit T&E (in Min.)
300 18
1:13 PRN T&E
Stunden 16
200
Min: 0:41 14
Max: 2:08
100 12
73,3
Anzahl Zentren
10
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
8
Stichprobennummer (Zentrum)
6
Abbildung 10
4
Um beide Therapieschemata hinsichtlich der für den Patienten entstehenden Behandlungslast ver-
gleichbar zu machen, wurden im Projekt bei den PRN-Zentren die Durchlaufzeiten am Tag der 2
Re-Indikationsstellung (OCT-Kontrolle) und die Durchlaufzeit am OP-Tag (Injektion) addiert (= Ge-
samtdurchlaufzeit – s. Abb. 8). Nahezu alle PRN-Zentren haben den Prozess als 2-Stop-Variante 0
durchgeführt. Spezialsprechstunde nein ja nein ja
Abbildung 11
12 13Mittelwert Prozesszeit konservative Sprechstunde
17
In den meisten T&E-Zentren ist daher sowohl die Voruntersuchung als auch das OCT und die Minuten
Zusammenfassend können folgende Aussagen getroffen werden:
ärztliche Ressource für die IVOM-Patienten geblockt und wird in Zeiten der „Makulasprechstun-
de“ ausschließlich durch die IVOM-Patienten in Anspruch genommen. Wie der obenstehenden • Signifikant höhere Anzahl IVOM pro Patient im ersten Behandlungsjahr bei den T&E-Zentren
Grafik entnommen werden kann, existiert in den meisten PRN-Zentren eine solche Spezialsprech- • Konsequentere Definition und Einhaltung der Soll-Intervalle bei den T&E-Zentren. Hierdurch konti-
stunde (und somit keine Separierung der benötigten Ressourcen) nicht (Abb. 11). Oftmals kommt nuierlichere Therapie.
es durch die sehr inhomogene Sprechstundenstruktur mit parallel verlaufenden Prozessen zu
13
Wechselwirkungen und hieraus resultierend zu längeren Wartezeiten für die Patienten und instabi- Minuten • Deutliche PRN-Gap bei den PRN-Zentren nachweisbar Diskontinuität und ggf. Unterversorgung
leren Prozessen (Abb. 12 und 13). in der Therapie
• Geringere Behandlungslast für Patienten und Begleitpersonen im Rahmen eines T&E-Schemas:
Mittelwert Wartezeit konservative Sprechstunde Bei PRN meist zwei Besuche für Diagnostik und Therapie, bei T&E meist nur ein Besuch für
Diagnostik und Therapie. Außerdem: Deutlich geringere Gesamtdurchlaufzeit bei den T&E-Zentren
58 0 2 4 6 8 10 12 14• Spezialsprechstunden
16 18
Minuten oftmals nur in den T&E-Zentren eingerichtet, da hier die zeitliche
Mittelwert Prozesszeit konservative SprechstundeSynchronisierung von Praxis und OP notwendig ist
ohne Spezialsprechstunde • In Zentren mit Spezialsprechstunde ist die Wartezeit geringer und der Prozess verläuft stabiler
33
(und ist17
somit vom Praxismanagement besser planbar)
Minuten mit Spezialsprechstunde Minuten
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Abbildung 12
ohne Spezialsprechstunde 13
Minuten
mit Spezialsprechstunde
Standardabweichung Durchlaufzeit konservativ
27 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Minuten
ohne Spezialsprechstunde
15
Minuten mit Spezialsprechstunde
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
Abbildung 13
ohne Spezialsprechstunde
mit Spezialsprechstunde
14 153. Neue Wege gehen:
Best Practices bei der Umstellung von PRN auf T&E
Für fast alle Situationen im Leben lassen sich mehr oder weniger treffende Redensarten und Sprich- am gleichen Tag injiziert werden. Das ist aufgrund verschiedener Vorgaben des Praxismanagements
wörter finden. „Never change a running system“ argumentieren die Befürworter des Status quo. Aber praktisch aber meist nicht möglich. Nun entsteht ein Termindruck mit schlechter Vorausplanbarkeit und
trifft diese Redensart auch in Hinblick auf die kompromisslose Beibehaltung eines bestimmten Sche- infolgedessen eine Diskontinuität in der Behandlung (siehe Kapitel 2, Abb. 3 und 4).
mas bei der IVOM-Patientenversorgung zu, während sich zahlreiche Rahmenbedingungen für eine op-
timale Patientenversorgung ändern? Läuft das System wirklich so gut, dass ein Blick über den PRN-
Tellerrand nicht zumindest erwägenswert ist? Und gilt inzwischen nicht viel mehr das Zitat von Henry
3. Weniger Termine in der Praxis / Klinik – geringere Behandlungslast
Ford „Wer immer tut, was er schon immer getan hat, bekommt auch immer das, was er schon hat“? In den meisten deutschen augenchirurgischen Zentren wird ein PRN-Schema als „2-Stop-Strategie“
durchgeführt. An einem Tag erfolgt die Ermittlung des bestkorrigierten Visus sowie die OCT-Durchfüh-
Die Treat-and-Extend-Posologie setzt sich in immer mehr opthalmochirurgischen Zentren als Stan-
rung und -Befundung. An einem weiteren Tag findet (bei entsprechender Indikation zur (Re-) Injektion
dard-Therapieschema durch. Die Befürworter von T&E führen hierbei eine Reihe von Gründen auf:
dann die IVOM statt. Dieses „2-Stop-Vorgehen“ bedeutet, dass der Patient (und ggf. seine Begleit-
person) an zwei Tagen einen Zentrumsbesuch planen und durchführen muss. Ein T&E-Schema wird
Vorteile für die Patienten: praktisch immer als „1-Stop-Strategie“ durchgeführt: Der Patient kommt zu Diagnostik und Therapie
nur einmal in das Augenzentrum. Hierdurch entsteht für Patient (und ggf. Begleitperson) eine geringere
Behandlungslast. Neben der Vermeidung eines zweiten Besuchstages zeigen die Ergebnisse des Pro-
Weniger jekts „Best Practices in der IVOM-Patientenversorgung“ (s. Kapitel 2, Grafik 9 und 10) im T&E-Schema
Bessere Besseres Geringerer aber auch eine kürzere Gesamtdurchlaufzeit für Diagnostik und Therapie als in PRN-Regimen. Die
Kontinuier Termine –
Vorausplan Krankheits- und psychologi- Behandlungslast wird hierdurch weiter verringert. Eine möglichst geringe Behandlungslast kann zur
lichere geringere
barkeit Therapie scher Verbesserung der Therapieadhärenz des Patienten beitragen. Daher kann vermutet werden, dass ein
Therapie Behandlungs-
der Termine verständnis Druck T&E-Schema auf diesem Wege auch zu einer besseren Therapietreue des Patienten und damit zu
last
besseren funktionellen Ergebnissen beitragen kann.
4. Besseres Krankheits- und Therapieverständnis
1. Kontinuierlichere Therapie nach Empfehlung der Fachgesellschaften Zahlreiche Augenärzte, die bereits auf ein T&E-Schema umgestellt haben, geben an, dass Krankheit
Die Ergebnisse des Projekts „Best Practices in der IVOM-Patientenversorgung“ (s. Kapitel 2) zeigen, und Therapie dem Patienten gegenüber einfacher vermittelt werden können. Der Patient weiß, dass
dass die Soll-Ist-Abweichung der Injektionstermine innerhalb eines T&E-Schemas geringer ist als in- es sich bei der IVOM-Therapie um eine Dauertherapie handelt. Er weiß, dass zu seinem Termin im
nerhalb eines PRN-Schemas. Innerhalb eines PRN-Regimes kommt es bei 3er-Serien vor allem vor Zentrum in jedem Fall Diagnostik und Therapie durchgeführt werden. Der Sachverhalt „Wenn das OCT
der ersten Injektion einer Serie zu erheblichen zeitlichen Verzögerungen (siehe Kapitel 2, Abb. 5-7). gut ist, können wir das Intervall verlängern und erst später injizieren“ sei den Patienten sehr gut vermit-
Dies resultiert häufig in einer Unterbehandlung (weniger IVOM/Patient im ersten Behandlungsjahr in telbar. Viele Augenärzte geben außerdem an, dass die Therapietreue der Patienten besser sei, wenn
PRN-Schemata im Vergleich zu T&E-Schemata – siehe Kapitel 2, Abb. 1 und 2) sowie zu einer diskon- diese wissen, dass ein Termin zu Diagnostik und Therapie (1-Stop bei T&E) vereinbart wurde, als wenn
tinuierlichen Behandlung. Eine adäquate Therapie hinsichtlich der Anzahl der Injektionen sowie deren „nur ein Termin zur Kontrolle“ (Diagnostik-Tag bei PRN) vereinbart wurde.
kontinuierlicher Gabe ist jedoch ein entscheidender Faktor für die bestmögliche Visusentwicklung.
Legt man die Ergebnisse des Projekts „Best Practices in der IVOM-Patientenversorgung“ zu Grunde, 5. Geringerer psychologischer Druck für Patienten
kann also davon ausgegangen werden, dass die Anwendung eines T&E-Schemas unter Real-Life-Be-
dingungen zu einer besseren Visusentwicklung der Patienten beitragen kann. Zahlreiche Patienten äußern einen erhöhten psychologischen Druck, wenn sie die Befundung des
OCT im Rahmen eines PRN-Schemas abwarten („Ist es noch feucht? Muss wieder gespritzt wer-
den?“). Dieser Druck sei im Rahmen eines T&E-Schemas deutlich geringer. Viele Patienten äußern
2. Bessere Vorausplanbarkeit der Diagnostik-/Injektions-Termine hierzu sinngemäß „Ich weiß ja, dass ich regelmäßig gespritzt werden muss. Wenn sich der Befund
Innerhalb eines T&E-Schemas erhält der Patient am Tag der letzten Upload-Spritze ein OCT. Aus die- verbessert, kann das Intervall verlängert werden. Das ist dann doch eine positive Nachricht.“.
sem ergibt sich bereits am Injektionstag das Intervall bis zur nächsten Injektion. Somit kann der nächste
Kontroll- und Injektionstermin mindestens 4 Wochen im Voraus vergeben werden (bei Verlängerung des
Intervalls sogar entsprechend länger). In einem klassischen PRN-Schema erfolgt die OCT-Kontrolle 4
Wochen nach der letzten Upload-Injektion (bzw. 4 Wochen nach der dritten Injektion einer 3er-Serie).
Zeigt das OCT nun einen weiterhin aktiven, therapiebedürftigen Befund, müsste – strenggenommen –
16 173. Mehr Terminmöglichkeiten / mehr Patienten je Zeiteinheit behandelbar
Vorteile für Mitarbeiter und Unternehmensleitung:
Im Rahmen einer „1-Stop-T&E-Strategie“ erfolgt eine Ressourceneinsparung mindestens an der An-
Über die bereits oben genannten Vorteile für die Patienten, die zweifelsfrei auch Vorteile für die Mit-
meldung und meist auch in der Voruntersuchung. Aufgrund der verkürzten Durchlaufzeiten im Rah-
arbeiter darstellen, ergeben sich im Rahmen eines T&E-Schemas folgende weiteren Vorteile für die
men eines T&E-Prozesses werden im Vergleich zu einem PRN-Prozess außerdem weitere personelle,
Mitarbeiter des ophthalmochirurgischen Zentrums:
räumliche und zeitliche Ressourcen eingespart. Diese können an anderer Stelle (zusätzliche IVOM-Pa-
tienten) gewinnbringend eingesetzt werden.
Eine Prozessgestaltung nach dem T&E-Schema bringt also viele Vorteile mit sich, von denen Patien-
OpImale Standardisierung Vereinfachte Mehr ten, Mitarbeiter und Unternehmensleitung gleichermaßen profitieren.
der Prozesse Ressourcenplanung Terminmöglichkeiten
1. Optimale Standardisierung der Prozesse Umstellungshindernisse bei der Einführung von T&E
(verbesserte Prozesseffizienz und -stabilität) Obwohl viele Augenärztinnen und -ärzte medizinisch-fachlich von der Einführung eines T&E-Schemas
Der gesamte IVOM-Workflow besteht aus einem konservativen Prozessteil (Visus cc, OCT, FdMy, überzeugt sind, werden bei der praktischen Umsetzung oftmals logistische und/oder inhaltliche Nach-
Therapieplanung) und einem chirurgischen Prozessteil (Vorbereitung auf die OP, Desinfektion, IVOM- teile gesehen. Hierbei werden folgende (vermeintlichen) Umstellungshindernisse vermehrt genannt:
Injektion). Im Rahmen eines klassischen PRN-Schemas mit „2-Stop-Strategie“ muss der Prozess auf
zwei Tage (Sprechstunden, Terminarten) aufgeteilt werden. Im Rahmen eines 1-Stop-T&E-Schemas Erschwerte
Räumliche Großer Anteil
werden beide Prozessteile unmittelbar nacheinander an einem Tag durchgeführt. Dies erleichtert die Gefahr der Kommunikation
Trennung von zugewiesener
Prozessplanung deutlich und verringert mögliche, negative Wechselwirkungen mit parallel verlaufen- Überbehandlung gegenüber
Praxis und OP Patienten
den Prozessen und Terminarten. Der IVOM-Prozess kann optimal standardisiert ablaufen. Dies hat Patienten
positive Auswirkungen auf die Prozesseffizienz sowie auf die Prozessstabilität (geringe Standardabwei-
chung der Gesamtdurchlaufzeiten). Eine verbesserte Prozessstabilität hat wiederum zur Folge, dass
die Termin- und Slotplanung einfacher und deutlich verlässlicher für Patienten und Mitarbeiter durch- Im Folgenden wird auf die oben genannten, vermeintlichen Umstellungshindernisse detailliert einge-
geführt werden kann. gangen und aufgezeigt, wie mit diesen umgegangen werden kann.
2. Vereinfachte Ressourcenplanung 1. Räumliche Trennung von Praxis und OP und damit „lange Wege“
für die Patienten
Durch die „1-Stop-Strategie“ bei T&E entfällt (im Gegensatz zu einer „2-Stop-Strategie“ bei PRN-
Schemata) ein zusätzlicher Patientenkontakt an der Anmeldung und ggf. auch in der Voruntersuchung Nicht selten sind Praxis und OP eines Augenzentrums räumlich getrennt. Diese Tatsache wird oft als
(s. Abb. 8). Gerade diese Prozessstationen stellen oftmals ein Nadelöhr im IVOM-Workflow dar. Dem- Umsetzungshindernis für ein T&E-Schema aufgeführt, weil der konservative und der chirurgische Teil
nach bringt ein T&E-Workflow quantitative Vorteile für den Ressourceneinsatz in der Praxis mit sich. des T&E-Prozesses nicht an einem Ort durchgeführt werden könne. Hierdurch würde die Behand-
Da der „1-Stop-T&E-Prozess“ meist im Rahmen einer Spezialsprechstunde durchgeführt wird, werden lungslast der Patienten erhöht.
negative Wechselwirkungen mit parallel verlaufenden Prozessen minimiert. Der Ressourceneinsatz
(Personal, Räume, Zeit) kann sehr exakt kalkuliert und geplant werden, da durch die hohe Standardi- Dem kann jedoch entgegen gehalten werden, dass auch in diesem Fall die Behandlungslast im Rah-
sierung und die verbesserte Prozessstabilität sehr gute Prozessvorhersagen möglich sind. men eines PRN-Prozesses mindestens genauso hoch ist: Da der PRN-Prozess praktisch immer als
2-Stop-Strategie durchgeführt wird (ein Besuchstag für die (Re-)Indikationsstellung, ein weiterer Be-
suchstag für die Injektion), ist die Behandlungslast durch die zweimalige Anreise für Patienten und ggf.
Begleitpersonen mindestens genauso groß.
18 19So könnte ein T&E-Schema auch als 2-Stop-Strategie durchgeführt werden. Hierbei könnte zeitnah T&E als 1-Stop-Strategie an zwei geografischen Orten
vor der geplanten Injektion die Durchführung der OCT-Untersuchung vorgeschaltet werden. Diese er-
mittelt ja erst das Intervall der übernächsten, und nicht das der unmittelbar bevorstehenden Injektion. Nach Durchführung des OCT in der Praxis wechselt der PaIent räumlich zum OP-Zentrum
Verglichen mit der üblicherweise praktizierten 2-Stop-Strategie im Rahmen eines PRN-Schemas ent-
steht somit kein Nachteil in Bezug auf die Behandlungslast, während aber die anderen Vorteile eines
T&E-Schemas voll zum Tragen kommen.
Dies könnte aber auch an einem Tag, jedoch an zwei geografischen Orten durchgeführt werden. Tag 1
Konservativer Teil Chirurgischer Teil
Nachdem der Patient in der Praxis den konservativen Prozessteil durchlaufen hat, wechselt er räum-
lich zur Durchführung der Injektion in das OP-Zentrum. Hierbei ist ein zwischen beiden Standorten und Praxis OP
Prozessteilen gut abgestimmtes Termin- und Slotmanagement nötig. Da der IVOM-Prozess jedoch
sehr gut standardisierbar (und damit zeitlich planbar) ist, stellt diese Abstimmung (auch unter Berück-
sichtigung einer Wechselzeit des Patienten zwischen beiden Standorten) keine allzu große Heraus-
forderung für das Praxismanagement dar. Der räumliche Wechsel zwischen beiden Standorten kann OCT
vom Patienten und ggf. seiner Begleitperson selbständig organisiert und durchgeführt oder durch
entsprechende Service-Angebote des Zentrums unterstützt werden. Hierbei sind z. B. persönliche
Begleitungen und Shuttle-Services denkbar (rechtliche Rahmenbedingungen beachten), wie sie von
vielen Augenzentren bereits sehr erfolgreich durchgeführt werden.
Der IVOM-Prozess ist gut standardisierbar und somit zeitlich ideal planbar!
Bei einer ausreichend hohen Anzahl an IVOM lohnt sich auch die Anschaffung eines weiteren Geräts Zwischen beiden Standorten gut abgestimmtes Termin- und Slotmanagement ist existentiell!
zur Visusbestimmung (i. d. R. Autorefraktor mit integrierter Möglichkeit zur Visusbestimmung) sowie
eines weiteren OCT für den OP-Standort. Auch wenn die Anschaffungskosten für diese Geräte nicht
unerheblich sind, amortisieren sich diese betriebswirtschaftlich (bei einer entsprechend hohen Anzahl
an IVOM) meist relativ schnell. Dann ist die Durchführung des gesamten T&E-Prozesses am OP-
Standort möglich. Hieraus ergeben sich viele Vorteile für die Praxislogistik, die um ein wesentliches 2. Großer Anteil zugewiesener Patienten und eine damit
Patientenaufkommen entlastet wird. erschwerte Workflowplanung
Mit Zuweisern können Wege diskutiert werden, wie das T&E Behandlungsschema gemeinsam um-
T&E als 2-Stop-Strategie setzbar ist. Hierbei ist eine detaillierte Absprache des Workflows zwischen zuweisenden Augenarzt
und chirurgischem Zentrum entscheidend. Oftmals wird seitens des chirurgischen Zentrums einge-
Durchführung des OCTs in der Praxis einige Tage vor der geplanten InjekIon wendet, dass eine individuelle Absprache mit einer so großen Anzahl an Zuweisern in der Realität
nicht möglich sei. Bei der praktischen Umsetzung kann deshalb im ersten Schritt sehr gut das Pareto-
Prinzip (80-20-Regel) angewendet werden: Meist sind 20% der zuweisenden Augenärzte für 80% der
überwiesenen IVOM verantwortlich. Deshalb reicht es im ersten Schritt völlig aus, mit diesen 20% Zu-
Tag 1 Tag 2 weisern für beide Seiten verbindliche Workflow-Absprachen zu treffen. Viele zuweisenden Augenärzte
sind dankbar, wenn das chirurgische Zentrum auf sie zukommt, die medizinischen und logistischen
Konservativer Teil Chirurgischer Teil Vorteile eines T&E-Schemas vorstellt und individuelle Workflow-Vereinbarungen mit den Zuweisern
Praxis OP trifft.
Hierbei gibt es in der Verteilung der Rollen und Aufgaben kein richtig oder falsch, sondern es sind
vielmehr die jeweiligen Bedürfnisse der Patienten, des zuweisenden Augenarztes und des chirurgi-
OCT schen Zentrums aufeinander abzustimmen. Zahlreiche zuweisende Augenärzte möchten das OCT
selbst in ihrer Praxis durchführen und den Befund dann mit dem Operateur besprechen. Dies ist
auch im Rahmen eines T&E-Schemas mit 2-Stop-Strategie problemlos möglich (vergleichbar mit der
2-Stop-Strategie bei räumlicher Trennung von Praxis und OP, die bereits oben beschrieben ist). Der
Patient geht wenige Tage vor der geplanten Injektion zu seinem konservativen Augenarzt. Dort wird
Keine größere Behandlungslast als im PRN-Schema (2-Stop-Strategie) die OCT-Untersuchung durchgeführt. Zur Erinnerung: Das Ergebnis dieser Untersuchung ist nicht für
Vorteile eines T&E-Schemas kommen voll zum Tragen. den Zeitpunkt der wenige Tage später stattfindenden (und bereits lange vorher schon terminierten)
20 21Injektion entscheidend, sondern für die Intervall-Festlegung zur übernächsten Injektion. Das Ergebnis Zahlreiche Augenärzte, die von einem PRN-Schema auf ein T&E-Schema umgestellt haben, erläutern,
der beim Zuweiser durchgeführten OCT-Untersuchung kann zur Abstimmung mit dem OP-Zentrum dass die Kommunikation hinsichtlich der Umstellung gegenüber dem Patienten unproblematisch ver-
auf verschiedenen Wegen dorthin gelangen. Es besteht kein zeitlicher Druck, da das Ergebnis – wie lief. Man habe dem Patienten in laienverständlicher Sprache kommuniziert, dass man das Therapie-
oben beschrieben – erst für die Intervallfestlegung der übernächsten Injektion maßgeblich wichtig ist. Schema anpasse, um nunmehr proaktiv zu handeln. Man wolle „dem Befund nicht mehr hinterherlau-
fen“, sondern wolle „vorausschauend ein individuelles Therapieintervall ermitteln, in dem ein erneutes
Größere IVOM-Zentren arbeiten zum sicheren Datenaustausch über Server-Portale mit zuweisenden Rezidiv mit höherer Wahrscheinlichkeit vermieden werden kann“.
Augenärzten zusammen. So lassen sich professionell Bild- und Textdaten in beide Richtungen aus-
tauschen. Hiervon profitieren OP-Zentrum, zuweisender Augenarzt und Patienten gleichermaßen. Da die Umstellung von einem PRN- auf ein T&E-Schema mit einer besseren terminlichen Planbarkeit
(s. Ausführungen oben) für den Patienten und ggf. seine Begleitperson einhergeht, ist die Akzeptanz
der Umstellung bei Patienten und Angehörigen sehr groß.
3. Gefahr der Überbehandlung
Für einige Augenchirurgen scheint das T&E-Konzept insofern ungewohnt, als dass ggf. auch bei „tro-
ckenem Befund“ (unter gleichzeitiger Intervall-Verlängerung) injiziert wird. In diesem Zusammenhang
wird dann gelegentlich aufgeführt, dass bei Anwendung des T&E-Schemas insbesondere bei aktuell
inaktiven CNV eine Überbehandlung drohe. Befürworter des T&E-Schemas argumentieren hingegen,
dass man im Rahmen eines PRN-Schemas eigentlich immer „hinterherlaufe“, da ja nur dann injiziert
wird, wenn eine CNV mit Aktivitätszeichen vorliege. Wird dann im Rahmen eines 2-Stop-PRN-Sche-
mas bei einer OCT-Kontrolle ein aktiver Befund diagnostiziert und die Indikation zur Re-Injektion ge-
stellt, kommt es meist zu einer weiteren Verzögerung der Therapie (zur „PRN-Lücke s. auch Kapitel 2).
Eine kontinuierliche, bedarfsgerechte Therapie ist spätestens dann nicht mehr sichergestellt.
Dies ist beim T&E-Schema anders: Die OCT-Kontrolle, die in der Regel im Rahmen einer 1-Stop-Stra-
tegie am gleichen Tag wie die Injektion durchgeführt wird, beeinflusst nicht das ob und den Zeitpunkt
der nächsten (i. d. R. am gleichen Tag stattfindenden) Injektion, sondern den Zeitpunkt der übernächs-
ten Injektion. Diese kann dann durch das OP-Zentrum rechtzeitig (mit mindestens 4-wöchigem Vorlauf)
terminiert werden. So kann eine kontinuierliche Therapie sichergestellt werden.
4. Erschwerte Kommunikation gegenüber Patienten bei Umstellung
des Schemas
Einige Augenärzte führen an, dass Sie prinzipiell von den medizinischen und logistischen Vorteilen
eines T&E-Schemas überzeugt seien, aber die Herausforderung besteht, dem Patienten den Wechsel
vom PRN-Schema auf T&E zu erklären. Die Patienten seien es ja gewohnt, dass man das OCT mit
ihnen bespreche und dass nur bei Aktivitätszeichen eine erneute Injektion durchgeführt werde. Nach
Umstellung auf ein T&E-Schema sei dies unter Umständen ja aber anders, da selbst bei Inaktivität der
CNV (unter gleichzeitiger Verlängerung des Intervalls) injiziert würde.
Grundsätzlich gilt: diese Schwierigkeit ergibt sich nur bei Patienten, die sich bereits in einer Therapie
befinden. Bei Neubeginn einer Therapie ergibt sich diese Herausforderung nicht. Bei Erst-Indikationen
zur IVOM-Therapie kann also primär ein T&E-Schema indiziert und dem Patienten gegenüber ent-
sprechend erläutert werden. Hierbei empfiehlt es sich, auch den chronischen Charakter der zugrunde-
liegenden Erkrankung herauszustellen, um ein entsprechendes Therapieverständnis beim Patienten zu
verbessern („Durch die Injektionen möchten wir den Befund stabil halten. Wir wollen verhindern, dass
es wieder zu einem Rezidiv kommt. Wenn die Therapie gut anspricht und der Befund stabil bleibt,
können wir die Intervalle bis zur nächsten Injektion schrittweise verlängern.“).
22 234. Projektplan zur Umstellung von PRN auf T&E
Die Umstellung der Prozesse und Behandlungspfade von PRN auf T&E sollte idealerweise in mehreren 3. OP- und Praxis-Prozess synchronisieren
Schritten erfolgen. Nur so können Zentrum und Patienten von den in Kapitel 3 genannten Vorteilen in
vollem Umfang profitieren. Zusätzlich zur Einrichtung der genannten Spezialsprechstunde für die IVOM-Patienten ist es in einem
weiteren Schritt nötig, den Praxis- und den OP-Prozess miteinander zu synchronisieren. Analog zu
den dann eingerichteten Praxis-Strukturen sollten auch im OP zwischen den Injektionen keine anderen
1. Das Team informieren Operationen durchgeführt werden („IVOMs en bloc“). Da der IVOM-Prozess in hohem Maße standar-
disiert werden kann, können auch die hierzu benötigten OP-Ressourcen zuverlässig geplant werden.
Die Information des Teams und vor allem die Schulung der einzelnen Mitarbeiter stellt den ersten Pro-
Hierbei empfiehlt es sich, die IVOMs und somit den T&E-Prozess direkt morgens durchzuführen, da
jektschritt der Umstellung dar. Hierbei ist es wichtig, dass alle an den Prozessen beteiligten Mitarbeiter
hier sowohl der OP-Start als auch das OP-Ende zuverlässig vorhergesagt und geplant werden kön-
(ärztlich und nichtärztlich) über das neue Behandlungsregime informiert werden. Eine erfolgreiche Um-
nen. Werden morgens z. B. zuerst Cataract-Operationen durchgeführt, ist das tatsächliche OP-Ende
stellung der Prozesse ist in hohem Maße davon abhängig, dass alle Prozessbeteiligten die „Besonder-
oft nur schwer planbar, da hier durchaus mehr ungeplante Ereignisse als im IVOM-Prozess auftreten
heiten“ der Behandlung nach Treat and Extend verstehen und die damit im Zusammenhang stehen-
können. Diese würden dann den geplanten Start der IVOMs nach hinten schieben. Dies hätte zur Fol-
den Prozessveränderungen erkennen und nachvollziehen können. Hierzu ist zu empfehlen, je nach
ge, dass die im Rahmen des One-Stop-T&E-Prozesses bereits diagnostisch untersuchten IVOM-Pa-
Unternehmensgröße, eine Schulung mit dem gesamten Team oder in Kleingruppen durchzuführen.
tienten vor dem OP auf die Durchführung der IVOM warten und es zu verlängerten Warte- und somit
Neben einer mündlichen Schulung kann den einzelnen Mitarbeitern schriftliches Material zur Nach-
verlängerten Durchlaufzeiten kommt.
bereitung der erhaltenen Informationen zur Verfügung gestellt werden. Hierbei sollten die vermittelten
Informationen der Verarbeitungskapazität der einzelnen Mitarbeitergruppen angepasst werden. Für
die nichtärztlichen Mitarbeiter kann hierzu durchaus leichter verständliches Material zusammengestellt 4. Abstimmung mit Zuweisern
werden, wohingegen das Material für das ärztliche Personal umfangreicher und mit ergänzenden Stu-
dienergebnissen angereichert werden sollte. Wichtig ist, dass alle Prozessbeteiligten schlussendlich Im nächsten Schritt sollte die Abstimmung mit den Zuweisern erfolgen (sofern mit Zuweisern gearbeitet
den zukünftigen T&E-Prozess und seine Hintergründe verstehen und im Bedarfsfall, beispielsweise wird). Damit eine erfolgreiche und effiziente Umstellung gelingen kann, empfiehlt es sich, die nach dem
bei Fragen der Patienten, verständlich und kompetent reagieren können. Hier gilt das Motto: Wissen Pareto-Prinzip wichtigsten Zuweiser zuerst anzusprechen (20-/80-Regel: 20 % der Zuweiser machen
schafft Sicherheit! in der Regel 80% der Zuweisungen aus. Die Hauptzuweiser sollten daher mit Priorität angesprochen
werden). Hierbei gilt es dem Zuweiser die medizinischen und logistischen Vorteile des T&E-Schemas
zu verdeutlichen und mit diesem gemeinsam einen intersektoralen Prozess durchzusprechen. Wichtig
2. Spezialsprechstunden einrichten ist, dass die erarbeitete Lösung sowohl die Bedürfnisse der Patienten, als auch die Bedürfnisse des
Zuweisers und des OP-Zentrums berücksichtigt. Detaillierte Ausführungen, wie ein möglicher Prozess
Sowohl im ersten Kompendium „Best Practice in der IVOM-Patientenversorgung“, als auch in Kapitel
gemeinsam mit Zuweisern aussehen kann, finden sich in Kapitel 3 dieses Kompendiums.
2 dieses Kompendiums sind die Vorteile von Spezialsprechstunden umfassend erläutert und mit Zah-
len und Daten der Versorgungsforschung hinterlegt worden. Durch die Separierung von Ressourcen
(personell, räumlich, zeitlich) können im IVOM-Prozess negative Wechselwirkungen mit anderen Pro- 5. Kommunikation mit den Patienten
zessen vermindert oder ganz vermieden werden. Dies wirkt sich messbar positiv auf die Stabilität und
somit Planbarkeit der IVOM-Prozesse aus. Im letzten Schritt der Umstellung erfolgt dann die Aufklärung der Patienten. Mit der Kommunikation
zum Patienten wird auch die praktische Umsetzung der vorher geplanten und abgestimmten Maß-
Um den IVOM-Prozess erfolgreich auf Treat & Extend umzustellen, ist die Einrichtung von Spezial- nahmen eingeleitet. Grundsätzlich kann festgehalten werden, dass die überwiegende Anzahl der Pa-
sprechstunden unbedingt empfehlenswert. In den meisten Zentren erfolgen die OCT-Durchführung tienten auf den medizinischen Rat des Arztes vertraut. Zur Förderung der Patienten-Adhärenz ist es
und die Durchführung der IVOM am selben Tag. Dies hat zur Folge, dass die Prozesse in der Praxis daher entscheidend wichtig, dass die Patienten die Vorteile und die Merkmale des Treat-and-Extend-
und im OP zeitlich ideal aufeinander abgestimmt werden müssen. Andernfalls kann es dazu kommen, Behandlungsregimes verstehen. Das individuell auf den Patienten abgestimmte Therapie-Schema be-
dass entweder der OP auf die IVOM-Patienten warten muss (Leerlauf, weil die Patienten in der Praxis wirkt eine deutlich zuverlässigere Planbarkeit für den Patienten und seine Begleitung und wird daher
„festhängen“) oder dass die Patienten sich vor dem OP aufstauen (verlängerte Wartezeiten für die in den meisten Fällen sehr gut angenommen und verstanden. Detaillierte Informationen zum Thema
Patienten, fehlende Wartekapazitäten vor dem OP-Bereich). Beide Situationen können mit gut ge- „Patientenkommunikation bei T&E“ sind ebenfalls in Kapitel 3 zu finden.
planten Spezialsprechstunden vermieden werden. Hierbei ist zu beachten, dass die im konservativen
Prozessteil benötigten Ressourcen ausschließlich für die IVOM-Patienten „reserviert“ werden. Dies be-
deutet, dass beispielweise das OCT zu diesem Zeitpunkt von keinen anderen Terminarten als denen
des IVOM-Prozesses genutzt werden sollte (Reservierung des OCT für IVOM-Patienten). Die realisierte
Slot-Frequenz in der Praxis sollte hierbei der realisierten Slot-Frequenz im OP entsprechen bzw. auf
diese angepasst werden. Nur so kann ein gleichmäßiger Prozessfluss gewährleistet werden.
24 255. Zusammenfassung
Die IVOM-Therapie hat sich im letzten Jahrzehnt zur Standardtherapie vieler Netzhaut-Erkrankungen In deutschlandweit durchgeführten Befragungen und Workshops mit IVOM-Anwendern konnten fol-
entwickelt. Durch eine adäquate Therapie kann eine ansonsten sehr frustrane Visusprognose nach- gende Vorteile eines T&E-Behandlungsschemas herausgearbeitet werden:
haltig verbessert werden. Um ein bestmögliches Ergebnis für den Patienten und seine zukünftige
Lebensqualität zu erzielen, sind eine ausreichend dosierte, kontinuierliche Therapie sowie regelmäßige • Kontinuierlichere Therapie nach Empfehlung der Fachgesellschaften
Verlaufskontrollen entscheidend für das langfristige Ergebnis. • Bessere Vorausplanbarkeit der Diagnostik-/Injektionstermine
Seit klinischer Etablierung der IVOM werden verschiedene Therapieschemata diskutiert und ange- • Weniger Termine in der Praxis/Klinik – geringere Behandlungslast
wendet. In Deutschland haben sich die Behandlung nach „Pro re nata (PRN)“- sowie nach „Treat and
Extend (T&E)“-Schema durchgesetzt. Die Entwicklung der letzten Jahre zeigt, dass immer mehr An- • Besseres Krankheits- und Therapieverständnis
wender der T&E-Posologie den größeren Patienten-Nutzen zusprechen und diese vorwiegend anwen-
• Geringerer psychologischer Druck für Patienten
den. Das T&E-Behandlungsschema vereinigt dabei überzeugende Visusergebnisse, eine reduzierte
Behandlungslast für Patienten und Angehörige sowie zahlreiche Vorteile für das Praxismanagement in • Optimale Standardisierung der Prozesse (verbesserte Prozesseffizienz und -stabilität)
einem ophthalmochirurgischen Zentrum:
• Vereinfachte Ressourcenplanung für das Praxismanagement
Die 96-Wochen-Ergebnisse der ALTAIR-Studie haben gezeigt, dass mit dem T&E-Schema Visus-
gewinne erzielt und über 2 Jahre weitestgehend erhalten werden konnten, die vergleichbar mit den • Mehr Terminmöglichkeiten/mehr Patienten je Zeiteinheit behandelbar
Zulassungsstudien der IVOM-Medikamente sind9,10. Weiterhin erreichte die Mehrheit der Patienten
beim letzten Besuch ein geplantes Intervall von ≥ 12 Wochen11. Auch Real-World-Studien mit Afliber-
cept7,12-14, in denen die T&E-Dosierung untersucht wurde, zeigten sehr gute Ergebnisse in der prak- In der Praxis sehen sich zahlreiche Anwender bei einer angestrebten Umstellung von PRN auf T&E
tischen Anwendung. Durch die individuelle Anpassung der Therapie an den Behandlungsbedarf des mit mehreren Umstellungshindernissen konfrontiert. So können vor allem folgende Aspekte einer
Patienten kann sowohl eine Unter- als auch eine Überbehandlung vermieden werden. möglichen Umstellung von PRN auf T&E scheinbar widersprechen:
In einer deutschlandweit durchgeführten Versorgungsuntersuchung wurden verschiedene IVOM- 1. Räumliche Trennung von Praxis und OP und damit „lange Wege“ für die Patienten
Versorgungs- und -Prozesskennzahlen erhoben und statistisch ausgewertet. Auch hierbei ergaben
sich zahlreiche Vorteile zugunsten eines T&E-Behandlungsregimes: Die durchschnittliche Anzahl der 2. Großer Anteil zugewiesener Patienten und eine damit einhergehende,
durchgeführten IVOM pro Patient im ersten Behandlungsjahr (welche ein Indikator für die medizinisch erschwerte Workflowplanung
adäquate Anzahl der verabreichten Injektionen ist) sowie die Soll-Ist-Abweichung der Injektionstermine
3. Gefahr der Überbehandlung
(welche ein Indikator für die fachgerechte Kontinuität der Behandlung ist), zeigten bei einem T&E-
Schema bessere Ergebnisse als im Rahmen eines PRN-Behandlungsregimes. Auch hinsichtlich der 4. Erschwerte Kommunikation gegenüber Patienten bei Umstellung des Schemas
Behandlungslast für Patienten und Angehörige konnten deutliche Vorteile zugunsten des T&E-Sche-
mas verifiziert werden: Neben der geringeren Behandlungslast, die sich durch eine One-Stop-Strate-
gie im Rahmen eines T&E-Schemas ergibt, wurde in den Zentren, die nach T&E-Schema therapieren, Vielen dieser Umstellungshindernisse kann einfach und effektiv begegnet werden. Somit steht auch
eine deutlich kürzere Gesamtdurchlaufzeit verzeichnet als in den Zentren, die nicht nach T&E-Schema im täglichen Praxis- und Klinikbetrieb einer vorrangigen Durchführung des T&E-Behandlungsschemas
behandeln. Auch die Wartezeit für die Patienten, war in den Zentren, die eine Spezialsprechstunde nichts entgegen.
durchführen (im Wesentlichen waren dies die T&E-Zentren) deutlich geringer als in den Zentren, die
keine Spezialsprechstunde durchführen. Hieraus können sich wesentliche Vorteile für die Patienten- Bei der Umstellung von einem PRN- auf ein T&E-Schema kann nach folgendem, sequentiell durch
Adhärenz und damit für ein optimiertes Behandlungsergebnis ergeben. zuführenden Projektplan vorgegangen werden:
Spezialsprech- OP- und
Das Team Abstimmung Kommunikation
stunden raxis-Prozess
P
informieren mit Zuweisern mit Patienten
einrichten synchronisieren
26 27Quellen:
1 Sachs HG, Wilke RGH. Real-Life-Daten zur Anti-VEGF-Therapie: Therapieadhärenz bestimmt den
Visuserhalt bei neovaskulärer AMD. Klin Monatsbl Augenheilk 2016; 233: 958–964
2 Ziemssen F, Eter N, Fauser S et al. Retrospektive Untersuchung der Anti-VEGF-Behandlungs
realität und Wirksamkeit bei Patienten mit neovaskulärer altersabhängiger Makuladegeneration
(nAMD) in Deutschland. Ophthalmologe 2015; 112: 246–254
3 Wecker T, Grundel B, Reichl S et al. Anti-VEGF injection frequency correlates with visual acuity
outcomes in pro re nata neovascular AMD treatment Sci Rep 2019; 9: 3301
4 Framme C, Eter N, Hamacher T et al. Aflibercept for Patients with Neovascular Age-Related
Macular Degeneration in Routine Clinical Practice in Germany. Ophtalmol Retina 2017; 2: 539–549
5 Ehlken C, Wilke T, Bauer-Steinhusen U et al. Treatment of Neovascular Age-related macular
Degeneration Patients with vascular endothelial growth factor Inhibitors in everyday practice –
The PONS Study. Retina 2017; 5: 1–11
6 Ziemssen F, Bertelmann T, Hufenbach U et al. Verzögerung des Behandlungsbeginns um mehr
als 2 Wochen. Relevanz für möglichen Visusgewinn nach Anti-VEGF-Therapie unter Real-Life-
Bedingungen. Ophthalmologe 2016; 113: 143–151
7 Hanemoto T, Hikichi Y, Kikuchi N et al. The impact of different anti-vascular endothelial growth
factor treatment regimens on reducing burden for caregivers and patients with wet age-related
macular degeneration in a single center real-world Japanese setting. PLoS One 2017;
12: e0189035
8 Lanzetta P, Loewenstein A. Fundamental principles of an anti-VEGF treatment regimen: optimal
application of intravitreal anti-vascular endothelial growth factor therapy of macular diseases.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2017; 255: 1259–1273
9 Schmidt-Erfurth U, Kaiser PK, Korobelnik JF et al. Intravitreal aflibercept injection for neovascular
age-related macular degeneration: ninety-six-week results of the VIEW studies. Ophthalmology
2014; 121: 193–201
10 Ohji M et al. Adv Ther 2020; 37 (3): 1173–1187
11 Fachinformation EYLEA®, Stand September 2020
12 Barthelmes D, Nguyen V, Daien V et al. Two Year Outcomes of “Treat And Extend” Intravitreal
Therapy Using Aflibercept Preferentially for Neovascular Age-Related Macular Degeneration.
Retina 2017; DOI: doi.org/10.1097/IAE.0000000000001496
13 Hufendiek K, Pielen A, Framme C. Injektionsstrategien bei der Anwendung intravitrealer VEGF-
Inhibitoren: „Pro Re Nata versus Treat and Extend“. Klin Monatsbl Augenheilk 2018; 235: 930–
939
14 Traine PG, Pfister IB, Zandi S et al. Long-term Outcome of Intravitreal Aflibercept Treatment for
Neovascular Age-Related Macular Degeneration Using a “Treat-and-Extend” Regimen. Ophtalmol
Retina 2019; 3: 393–399
28 29Sie können auch lesen
